Konsep Asuhan Kebidanan Masa Nifas Hari Ke-4

Metode SOAP
Hari/Tanggal :
Jam Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Pengkaji :

Identitas :
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

S Ibu mengatakan sudah hari ke-4 dari masa nifasnya.

Ibu mengatakan merasa semakin membaik.

Ibu mungkin mengatakan luka jahitan pada daerah perinuem sudah mulai
mengering, tapi masih merasa nyeri pada daerah luka jahitan.
Ibu mengatakan darah nifas yang keluar berwarna merah kuning dan bukan
darah merah segar lagi.
Ibu mungkin mengatakan ASI sudah mulai lancar keluar, dan bayi nya sudah
mulai menyusui dengan baik
Ibu mungkin mengatakan nyeri pada payudara dan bagian perut ibu
Ibu mungkin mengatakan sudah bisa buang air kecil tapi masih merasa
terganggu saat buang air kecil.
Ibu mungkin mengatakan sudah BAB kembali.
Ibu mungkin mengatakan semakin berusaha memegang perannya.

Riwayat persalinan :
Ibu mungkin mengatakan ini adalah persalinan pertama, anak lahir spontan,
sehat dan selamat, pada hari/ tanggal : , jam: WIB, jenis kelamin: pr/lk, BB:
gram, PB: cm, LK: cm, LD: cm. Persalinan mungkin ditolong oleh bidan,
plasenta lahir spontan lengkap.

Riwayat KB :
Ibu mungkin mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.
Jika ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi, misalnya ibu pernah
mengggunakan alat kontrasepsi pil atau suntik, maka ibu pernah
mengeluhkan efek samping dari alat kontrasepsi tersebut, seperti timbulnya
jerawat pada bagian wajah ibu, dan ibu merasa dirinya semakin gemuk
setelah menggunakan alat kontrasepsi tersebut.

Riwayat kesehatan lalu:

ibu mungkin mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti
TBC, hepatitis, HIV/AIDS, DBD, dll. Penyakit menurun seperti hipertensi
dan diabetes melitus.

Riwayat kesehatan keluarga:

Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti TBC, hepatitis, HIV/AIDS, DBD, dll. Penyakit menurun
seperti hipertensi dan diabetes melitus.

Riwayat psiko-sosial:
Ibu mungkin mengatakan bahwa ibu mendapat dukungan dari suami dan
keluarga. Respon keluarga terhadap kelahiran bayi baik. Keluarga sangat
senang dan menerima kehadiran bayi.

Pola kebiasaan sehari-hari:

Nutrisi:
Ibu mungkin mengatakan biasa makan nasi 3x sehari di waktu pagi, siang,
dan malam, dengan lauk pauk seperti sayuran, ikan, telur, dan buah-buahan
setiap selesai makan. Ibu mungkin mengatakan biasa minum sedikitnya 6
gelas setiap hari, dan minum susu di pagi dan malam hari.

Istirahat:
Ibu mungkin mengatakan biasa tidur 6-7 jam di malam hari, dan 1-2 jam di
sang hari.

Perilaku kesehatan:
Ibu mungkin mengatakan tidak pernah merokok, atau mengkonsumsi alcohol
dan obat-obatan terlarang seperti narkoba. PP 4 hari ibu biasa ganti pembalut
3-4x sehari

Kepercayaan dan adat istiadat:

Ibu mungkin mengatakan tidak ada pantangan dalam mengkonsumsi
makanan ataupun pantangan terhadap suatu tindakan tertentu. Ibu tidak
menganut atau mempercayai kepercayaan-kepercayaan dari suatu adat
tertentu.

Riw
Menyusui : bayi menyusui dengan baik dan kuat. Bayi menyusu 10-
12 kali dalam 24 jam.
Buang air besar : baik, bayi sudah mulai buang air besar, konsistensi feses :
berbiji kecil-kecil, warna feses : cokelat sampai hijau
(karena adanya mekonium)
Buang air kecil : baik, bayi juga sudah mulai buang air kecil 6 kali dalam 24
jam, warna air kencing : jernh sampai kuning muda.
Tidur : bayi tidur selama 16 jam sehari, bayi tidur nyenyak. Bayi
sering terbangun di malam hari.

O Pemeriksaan umum ibu:

K/U : baik
Kesadaran : Compos mentis
TTV :
TD : 110/70 mmHg - 130/90 mmHg
Temp : 36.5C - 37.5C
RR : 16 - 24 x/menit
Polse : 60 - 80 x/menit
Berat badan ibu :

Pemeriksaan Fisik :
1. Kepala Tonjolan pada telinga :
Kulit kepala : bersih (-/+)
Rambut : tidak rontok 6. Leher
2. Muka:tidak pucat Simetris
Oedema : (-/+), Pembesaran kelenjar tiroid : (-/+)
Pigmentasi : (-/+), Pembesaran kelenjar limfe : (-/+)
7. Mamae
gravidarum Payudara : simetris, puting susu
3. Mata menonjol,
Conjungtiva : merah cerah Mungkin puting susu ibu lecet,
Sklera : putih bening Konsistensi payudara : lembek
4. Hidung ASI: (+/-),
Keadaan hidung : bersih, tidak ada Jahitan luka bekas episiotomi sudah
secret, Polip : (-/+) mulai mongering,
5. Telinga Lochea sanguinolenta:
Mukosa lembab Warna : merah kuning
Benjolan pada payudara: Bau : khas
(-/+) 10. Anus
8. Abdomen Hemoroid : (-/+)
Luka bekas operasi: (-/+), 11. Ekstremitas
TFU : 3 jari dibawah pusat, a. Atas: simetris, Oedema: (-/+),
Kontraksi teraba keras,
Varises : (-/+), reflex (+/-)
Nyeri tekan supra simfisi:
b. Bawah: simetris, Oedema: (-/+),
(-/+),
nyeri tekan abdomen: (-/+) Varise : (-/+), reflex patela:
9. Alat genitalia
(+/-)
Keadaan umum genetalia : bersih
Varises : (-/+)

2. Pemeriksaan umum bayi:

K/U: baik,
warna kulit bayi merah

Pemeriksaan fisik :
1. Denyut jantung bayi : 120 - 160 x/menit
2. Panjang badan : 48 - 52 cm
3. Berat badan : 2.500 - 4.000 gram
4. Suhu : 36,5 37,2 C
5. Mata : tanda-tanda infeksi : (-), reflek : (+)
6. Tali pusat : penonjolan disekitar tali pusat : (-), perdarahan tali pusat
: (-)
7. Kulit : kemerahan, pembengkakan pada kulit : (-), tanda lahir : (-)
8. Reflex :
a. Reflex glabelar : (+/-)
b. Reflex rooting : (+/-)
c. Reflex sucking : (+/-)
d. Tonick neck reflex : (+/-)
 e. Grasping reflex : (+/-)
f. Reflex moro : (+/-)
g. Walking reflex : (+/-)
h. Babinski reflex : (+/-)
9. Skrining untuk ketidaknormalan : tidak dilakukan

A Ny X , x tahun, GxPxAx postpartum hari ke 4

P
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu.
Keadaan ibu baik, TFU normal, yaitu 3 jari di bawah pusat, ASI sudah
keluar dan bayi sudah mulai menyusui
2. Menganjurkan pada ibu agar tidak terlalu cemas karena hal-hal yang
dialami ibu merupakan hal normal dan biasa dialami ibu setelah
melahirkan
3. Memberitahukan kepada ibu bahwa nyeri dan kram pada perut ibu
merupakan proses kembalinya rahim ke bentuk semula. Menganjurkan
pada ibu untuk sering buang air kecil. Menganjurkan ibu untuk
melakukan latihan relaksasi nafas panjang saat latihan duduk atau jalan
untuk mengatasi apabila rasa kram atau nyeri itu muncul.
4. Mendiskusikan kepada ibu pentingnya mengembalikan otot-otot dan
panggul ke bentuk semula. Ibu akan merasa lebih kuat dan hal ini
menyebabkan otot perutnya menjadi kuat sehingga dapat mengurangi
rasa sakit pada punggung.
Latihan-latihan tertentu beberapa menit setiap hari yang dapat
membantu ibu, seperti:
a. Tidur terlentang dengan lengan di samping, menarik otot perut
selagi menarik nafas, tahan nafas ke dalam dan angkat dagu ke
dada. Tahan 1 hitungan sampai 5. Rileks dan ulangi sebanyak 10
kali
b. Untuk memperkuat tonus otot jalan lahir, dan dasar panggul dengan
latihan kegel
Berdiri dengan tungkai dirapatkan. Kencangkan otot-otot, pantat,
dan pinggul dan tahan sampai 5 hitungan. Kendurkan dan ulangi
latihan sebanyak 5 kali.
5. Menganjurkan ibu untuk :
a. Menjaga payudara tetap bersih dan kering, terutama putting susu
b. Menggunakan BH yang menyokong payudara
c. Apabila putting susu lecet, oleskan kolostrum atau ASI yang keluar
pada sekitar putting susu setiap kali selesai menyusui. Menyusui
tetap dilakukan dimulai dari putting susu yang tidak lecet
d. Apabila lecet sangat berat dapat diistirahatkan selama 24 jam. ASI
dikeluarkan dan diminumkan dengan menggunakan sendok
e. Apabila payudara bengkak akbat pembendungan ASI,dapat
dilakukan :
Pengompresan payudara dengan menggunakan kain basah dan
hangat selama 5 menit
Urut payudara dari arah pangkal menuju putting atau gunakan
sisiruntuk mengurut payudara dengan arah Z menuju puting
Keluarkan ASI sebagian dari bagian depan payudara sehingga
putting susu menjadi lunak
Letakkan kain dingin pada payudara setelah menyusui
6. Menganjurkan ibu uuntuk menjaga kebersihan diri :
a. Menganjurkan menjaga kebersihan diri
b. Mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah kelamin dengan
sabun dan air. Pastikan bahwa ibub mengerti untuk membersihkan
daerah sekitar vulva terlebh dahulu, dari depan ke belakang baru
kemudian membersihkan daerha sekitar anus. Nasehatkan kepada
ibu untuk membershkan vulva setiap kali selesai buang air kecil
atau besar
c. Sarankan ibu untuk mengganti pembalut atau kan pembalut
setidaknya 2 kali sehari. Kain dapat digunakan ulang jika telah
dicuci dengan baik dan dikeringkan di bawah matahari atau
disetrika
d. Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum
dan sesudah membersihkan daerah kelaminnya
e. Jika ibu memiliki luka episiotomy atau laserasi, sarankan kepada
ibu untuk menghindari daerah luka
7. Menganjurkan pada ibu agar istirahat yang cukup untuk mencegah
kelelahan yang berlebihan. Sarankan pada ibu untuk kembali
 melakukan kegiatan-kegiatan rumah tangga secara pelan-pelan, serta
untuk tidur siang atau beristirahat selagi bayi tidur.
Apabila ibu kekurangan istirahat, hal ini dapat mempengaruhi keadaan
ibu, seperti:
a. Mengurangi jumlah ASI yang diproduksi
b. Memperlambat proses involusi uterus dan memperbanyak
perdarahan
c. Menyebabkan depress dan ketidakmampuan untuk merawat bayi
dan dirinya sendiri
8. Mengingatkan ibu untuk memenuhi kebutuhan gizi dan nutrisi ibu,
yaitu dengan cara:
a. Mengkonsumsi tambahan 500 kalori setiap hari
b. Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein,
mineral, dan vitamin yang cukup
c. Minum sedikiknya 3 liter air setiap hari (anjurkan ibu untuk minum
setiap kali menyusui)
d. Pil zat besi harus diminum untuk menambah zat gizi, setidaknya
selama 40 hari pasca persalinan
e. Minum kapsul vitamin A (200.000 unit) agar bisa memberikan
vitamin A kepada bayi nya

9. Memberitahukan ibu tanda-tanda bayi cukup ASI, yaitu :

a. Bayi kencing setidaknya 6 kali dalam 24 jam dan warnanya jernih
sampai kuning muda
b. Bayi sering buang air besar berwarna kekuningan berbiji
c. Bayi tampak puas, sewaktu-waktu merasa lapar, bangun dan tidur
cukup. Bayi yang selalu tidur bukan pertanda baik
d. Bayi setidaknya menyusu 10-12 kali dalam 24 jam
Jika bayi dibiarkan tidur lebih dari 3-4 jam, atau bayi diberi jenis
makanan lain, atau payudara tidak dikosongkan dengan baik setiap
kali menyusui, maka pesan hormonal yang dterima otak ibu
adalah untuk menghasilkan ASI lebih sedikit
e. Payudara ibu terasa lembut dan kosong setiap kali selesai menyusui
f. Ibu dapat merasakan rasa geli karena aliran ASI setap kali bayi
mulai menyusu
g. Bayi bertambah berat badannya
10. Mengingatkan ibu cara menyusui yang baik
 a. Menyusui bayi setiap 2 jam, siang dan malam hari dengan lama
menyusui 10-15 menit disetiap payudara
b. Bangunkan bayi, lepaskan baju yang digunakan yang menyebabkan
rasa gerah dan duduklah selama menyusui
c. Pastikan bayi menyusu dengan posisi menempel yang baik dan
dengarkan suara menelan yang aktif
d. Susui bayi di tempat yang tenang dan nyaman dan minumlah setiap
kali menyusui
e. Tidurlah bersebelahan dengan bayi
11. Mengingatkan ibu cara merawat bayi yang benar
a. Beri ASI sesuai dengan kebutuhan setiap 2-3 jam (paling sedikit
setiap 4 jam), dimulai dari hari pertama
b. Pertahankan bayi agar selalu dengan ibu
c. Jaga bayi dalam keadaan bersih, hangat dan kering, dengan cara
mengganti popok dan selimut sesuai dengan keperluan. Pastikan
bayi tidak terlalu panas dan terlalu dingin (dapat menyebabkan
dehidrasi karena pengaturan suhu bayi masih dalam
perkembangan). Apa saja yang dimasukkan ke dalam mulut bayi
harus bersih
d. Jaga tali pusat dalam keadaan bersih dan kering
Apabila tali pusat tekena kotoran atau tinja, cuci dengan sabun dan
air bersih, dan keringkan betul-betul.
Lipatlah popok di bawah sisa tali pusat
Pertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka agar terkena
udara dan tutupi dengan kain bersih secara longgar
e. Peganglah, sayangi dan nikmati kehidupan bersama bayi
f. Awasi masalah dan kesulitan pada bayi dan mintalah bantuan jika
perlu
g. Jaga keamanan bayi terhadap trauma dan penyakit/infeksi
h. Ukur suhu tubuh bayi jika tampak sakit atau menyusu kurang baik
12. Menganjurkan kepada suami dan untuk tetap memberikan dukungan
kepada ibu agar ibu tidak mengalami stres dan dapat melewati masa
nifas dengan baik.
13. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang, yaitu 2 minggu
kemudian