ILEO BILIAR

INTRODUCCION

El leo biliar es una causa poco frecuente de obstruccin intestinal que afecta a los
adultos mayores, la cual es causada por la impactacin de uno o ms clculos
biliares en el intestino delgado despus de pasar a travs de una fstula
bilioentrica. En muy raras ocasiones el clculo puede entrar al intestino a travs
de una comunicacin fistulosa entre el coldoco y el tracto digestivo. El termino
leo biliar fue primero acuado por Bartolin en 1654. El diagnstico es
frecuentemente tardo puesto que los sntomas suelen ser intermitentes y su
tratamiento es la remocin quirrgica o endoscpica del clculo.

INCIDENCIA

El leo biliar es una rara complicacin de la colelitiasis que ocurre en el 0,3 al 0,4%
de pacientes y es siete veces ms frecuente en mayores de 70 aos; es
responsable del 1 al 4% de casos de obstruccin mecnica y en pacientes
mayores de 65 aos, del 25% de obstrucciones intestinales sin estrangulacin. El
promedio de edad de pacientes con leo biliar es de 70 aos y su incidencia es
mayor en el sexo femenino

PATOGNESIS

La manera como el clculo entra en el intestino es a travs de una fstula

bilioentrica, la cual complica del 2 al 3% de los pacientes con colelitiasis con
episodios asociados de colecistitis. Del 53% al 68% de las fstulas son
colecistoduodenales y menos frecuentemente colecisto-colnicas (5%) y colecisto-
gstricas. Los factores que favorecen la formacin de la fstula son: tamao de los
clculos (2 a 8 cm), una larga historia de enfermedad biliar, episodios repetidos de
colecistitis aguda, el sexo femenino y la edad avanzada. En el leo biliar clsico, el
clculo se impacta con mayor frecuencia en el leon distal 73% a 90% y con
menos frecuencia en el colon, 3% a 25%, o en el duodeno, 3% al 10% donde se
llama sndrome de Bouveret (11). La inflamacin pericolecstica despus de la
colecistitis permite la formacin de adherencias entre la vescula y el intestino; la
necrosis de presin causada por el clculo contra la pared vesicular causa la
erosin y la formacin de la fstula (gangrena vesicular); en otros raros casos, el
leo biliar ha ocurrido despus de una esfinterotoma endoscpica. Una vez en el
tracto digestivo, el clculo puede ser vomitado, puede pasar espontneamente a
travs del recto o puede impactarse y causar una obstruccin intestinal. A medida
que el clculo avanza en el intestino, su dimetro se va aumentando debido a la
acumulacin de detritus y sedimento intestinal en la superficie de este. La gran
mayo lculode los clculos son de ms de 25 mm y el 50% al 70% se impactan en
el leon distal el cual es el segmento ms estrecho del intestino delgado y donde
hay menos peristaltismo. La obstruccin en el colon sucede cuando hay patologa
preexistente como en el caso de estenosis por diverticulitis. Hay que tener en
cuenta que varios clculos pueden ser encontrados a lo largo del intestino. Figura
1. Paciente con sndrome de Bouveret. Visin endoscpica de clculo en el
duodeno y la fstula colecisto-duodenal. Una vez en el lumen intestinal, el clculo
se manifestar de diferentes formas, dependiendo de su tamao, el segmento del
tracto digestivo involucrado en la fstula y la preexistencia de patologa intestinal.
Por lo tanto, el clculo puede ser sintomtico o puede ser eliminado por las heces
o por el vmito. El inicio de los sntomas puede ser de forma aguda, intermitente o
con episodios de dolor crnico. Ocasionalmente, un clculo puede entrar en el
intestino a travs de una comunicacin fistulosa entre la va biliar y el tracto
digestivo (14).

MANIFESTACIONES CLNICAS

La clsica presentacin del leo biliar es en un paciente adulto mayor, de sexo

femenino con episodios de obstruccin intestinal subaguda. La impactacin
transitoria del clculo produce dolor abdominal y vmito los cuales alivian al des
impactarse el clculo y volver a recurrir de nuevo con el avance distal del clculo,
lo que resulta en sntomas vagos e intermitentes que pueden estar presentes
desde varios das antes de la valoracin en urgencias. En el sndrome de Bouveret
el principal sntoma es el vmito y se acompaa de dolor epigstrico o en el
hipocondrio derecho. Otros sntomas como la hemorragia digestiva secundaria a
erosin duodenal, la expulsin de un clculo biliar durante un vmito o la
presencia de lesiones esofgicas asociadas a emesis intensa son infrecuentes.
Muy raramente el leo biliar puede desencadenar una perforacin yeyunal . Al
examen fsico el paciente puede tener fiebre, deshidratacin, distensin y dolor
abdominal y aumento del peristaltismo. La ictericia es rara y ocurre en menos del
15% de pacientes as como menos del 20% de pacientes tiene colecistitis aguda.
El estudio de laboratorio puede mostrar leucocitosis y alteraciones
hidroelectrolticas cido base y de la funcin renal. La magnitud de ellas
depender de las enfermedades asociadas, el grado de respuesta inflamatoria y
de los mecanismos compensatorios de cada individuo. Con menor frecuencia
puede haber alteraciones de las pruebas hepticas y elevacin de la amilasa
plasmtica (16)

DIAGNSTICO

Generalmente el diagnstico es tardo, pues ms de la mitad de los pacientes no

tienen historia de enfermedad vesicular y las alteraciones bioqumicas del leo son
inespecficas; el paciente puede cursar con leucocitosis, desequilibrio
hidroelectroltico y elevacin de las aminotransferasas. El diagnstico de leo biliar
suele ser difcil, generalmente dependiendo de los hallazgos radiolgicos. En 50%
de casos, el diagnstico se hace durante una laparotoma (17). De gran valor es
una placa simple de abdomen en la cual, en 35% de los pacientes, se presenta la
triada de Rigler: Obstruccin intestinal parcial o completa, aire en la va biliar y
visualizacin directa del clculo (18). Otros signos radiolgicos son cambios en la
posicin de un clculo previamente localizado, dos niveles hidroareos
adyacentes en el hipocondrio derecho. Dos de los primeros tres hallazgos son
encontrados en ms del 50% de pacientes con leo biliar. La neumobilia ocurre
hasta en el 60% de pacientes pero esta no es especfica puesto que tambin
puede ocurrir en pacientes con incompetencia del esfnter de Oddi o despus de
una esfinterotoma endoscpica. Menos del 15% de clculos son visibles en la
placa simple de abdomen pues la mayora son radiolcidos. Estudios con medio
de contraste barritado son tiles para identificar el nivel de la obstruccin intestinal
y para localizar la fstula bilioentrica. El TAC abdominal es el ms importante test
diagnstico debido a su mejor resolucin e identifi ca el clculo hasta en un 78%
de los pacientes; adems de que muestra la neumobilia, la obstruccin intestinal y
el grosor de la pared de la vescula biliar, aunque hay que tener en cuenta que en
15% a 25% de los pacientes estudiados con TAC no observar el clculo.
Lassandro y colaboradores compararon el valor clnico de la placa simple de
abdomen, la ecografa abdominal y el TAC abdominal en el diagnstico de 27
casos de leo biliar, y encontraron que la triada de Rigler est presente en 14,81%
en la placa simple de abdomen, 11,11% en la ecografa abdominal, y en 77,78%
en el TAC abdominal (20-23). Como se nota, otros estudios radiolgicos como la
ecografa presenta limitaciones dadas las alteraciones anatmicas, la distensin
abdominal y el aire o el colapso de la vescula. Igualmente, la gama grafa es de
escasa utilidad debido a sus mltiples limitaciones tcnicas

La endoscopia es tambin de valor relativo pues raramente demuestra un clculo

impactado en el duodeno y la CPER puede mostrar una fstula, si se puede llenar
la vescula con medio de contraste al tiempo del examen.

TRATAMIENTO

De vital importancia es la compensacin hidroelectroltica del paciente. Hay que

tener en cuenta el estado general del paciente (enfermedades asociadas) y el
grado de su compromiso hemodinmica pues en ocasiones es preferible hacer
ciruga en dos tiempos; es decir, inicialmente solo la enterotoma y extraccin del
clculo y dejar para un segundo tiempo quirrgico la colecistectoma y reseccin
de la fstula biliodigestiva. El principal objetivo del tratamiento es la extraccin del
clculo para superar la obstruccin intestinal, lo que se puede realizar por va
endoscpica en caso de clculo impactado en el duodeno (sndrome de Bouveret),
por va quirrgica clsica o por laparoscopia. La extraccin endoscpica tiene un
importante papel en esta patologa porque es menos invasiva y se asocia a menos
complicaciones, pero es difcil y requiere de endoscopistas entrenados en
procedimientos teraputicos. Esta podra ser ms exitosa en pacientes
seleccionados con clculos de tamao intermedio, y relativamente mviles. Los
pacientes con clculos grandes o firmemente impactados, probablemente sern
mejores candidatos a una resolucin quirrgica. En general, la estrategia
teraputica es elegida teniendo en consideracin varios aspectos: La edad del
paciente y su comorbilidad, el efecto de la obstruccin sobre el estado general del
paciente, el tamao de los clculos y la fstula, los cambios inflamatorios locales y
la localizacin de la obstruccin. Ha sido demostrado que la duracin de la
intervencin quirrgica no infl uencia la subsiguiente evolucin, pero esta s puede
ser afectada por la demora en establecer la ciruga en un solo tiempo
(enterolitotoma, cierre de la fstula y colecistectoma) es de mucha controversia.
Los proponentes de ciruga en un solo tiempo creen que esto previene futuras
complicaciones como ms episodios de colecistitis aguda, colangitis e leo biliar
recurrente. Algunos autores han reportado buenas experiencias con este
procedimiento y han sugerido que la enterolitotoma sola debe ser reservada
solamente para pacientes inestables correcto diagnstico y un injustificado retraso
en la intervencin y casos difciles; sin embargo, otros estudios han mostrado que
las complicaciones ocurren hasta en un 66% de pacientes con la ciruga en un
solo tiempo quirrgico y han sugerido que el procedimiento debe ser reservado
para pacientes seleccionados y de bajo riesgo. Se ha argumentado que la ciruga
en un solo tiempo reduce significativamente la morbimortalidad debido a que la
remocin de la vescula biliar y el cierre de la fstula bilioentrica previenen la
futura recurrencia de leo biliar y sntomas biliares recurrentes con su asociada
morbilidad y mortalidad y obvia la necesidad de una segunda operacin. La
preferencia de algunos cirujanos de nicamente hacer enterolitotoma para extraer
los clculos no debe ser generalizada y solo debe dejarse para pacientes en
condiciones crticas o en casos en donde los cambios infl amatorios locales hagan
la intervencin extremadamente difcil y predisponga a complicaciones
intraoperioperatorias. Los que defienden solamente hacer la enterolitotoma
justifican su decisin por el incremento en la mortalidad debido a que la
colecistectoma y el cierre de la fstula son asociados a un 20% a 30% comparado
a 12% en los casos de solo enterolitotoma y tambin por el hecho que en el caso
de una fstula colecistoduodenal puede funcionar como una anastomosis
biliodigestiva si el conducto cstico est permeable. Adems de que es segura en
pacientes de bajo y alto riesgo, requiere menor tiempo quirrgico y es
tcnicamente menos demandante y puede ser combinada con una colecistectoma
electiva ms adelante si los sntomas biliares persisten; pero en la mayora de los
casos la enterolitotoma sola es el tratamiento adecuado en pacientes de
avanzada edad y la colecistectoma subsiguiente

Enterolitotoma

Por medio de una laparoscopia o una laparotoma, una enterolitotoma longitudinal

es hecha a lo largo del borde antimesentrico proximal (de 10 a 15 cm) al punto de
impactacin del clculo, y no sobre el sitio, y este es orde- ado y removido. Un
cuidadoso cierre transversal de la enterotoma es requerido para evitar estenosis
residual intestinal. La manipulacin del clculo en la lucha por avanzarlo hacia el
ciego ha sido asociada con lesiones de la mucosa o desgarros y rupturas de la
serosa por lo cual no debe realizarse de rutina a menos que sea una maniobra
fcil y expedita. La reseccin intestinal puede ser requerida cuando hay
perforacin, isquemia signifi cativa o cuando un clculo no puede ser removido.
Todo el intestino delgado debe ser revisado en busca de ms clculos pues hasta
en el 16% de los casos se encuentran clculos mltiples en el intestino. En el caso
de un sndrome de Bouveret, el clculo del duodeno, si es posible se debe
desplazar al estmago, para luego realizar la extraccin a travs de una
gastrostoma y efectuar el cierre o la reparacin sobre un tejido sano. En los
pacientes en los que esta maniobra no es posible, se deber realizar una
duodenotoma, poniendo especial nfasis en el cierre para evitar la estenosis.

CIRUGIA BILIAR

La ciruga biliar (colecistectoma y reseccin de fstula biliodigestiva) defi nitiva

reduce la incidencia de leo biliar recurrente el cual se presenta hasta en un 17%
de pacientes tratados con enterolitotoma sola y previene la aparicin de
colecistitis aguda, colangitis y el carcinoma de vescula, el cual ocurre en hasta el
15% de pacientes con fstulas bilioentricas comparado con el 0,3% de pacientes
con vesculas removidas por otras razones. Las fstulas persistentes que pueden
causar prdida de peso y malabsorcin pueden tambin ser prevenidas con la
ciruga en un solo tiempo. La ms grande revisin a la fecha de leo biliar con
1.001 casos, hecha por Reisner y colaboradores report que la ciruga en un solo
tiempo conlleva una mortalidad asociada de 16,9% comparada a 11,7% para la
enterolitotoma sola y adems mostr que la recurrencia de leo biliar fue de 4,7%
y solo 10% de pacientes requiri reoperacin por continuar presentando sntomas
relacionados al tracto biliar; 57% de las recurrencias ocurri dentro de los seis
primeros meses de la ciruga inicial. La colecistectoma sola no protege a todos los
pacientes de leo biliar recurrente por dos razones: Clculos del coldoco pueden
migrar distalmente y producir obstruccin intestinal; y sobre todo, clculos ya
dentro del intestino y no detectados en la ciruga previa pueden producir una
obstruccin o leo biliar recurrente.La coledocolitiasis ocurre en 15% de pacientes
cuyas vesculas no fueron removidas.

Las fstulas bilioentricas pueden cerrar espontneamente, especialmente si el

conducto cstico est permeable o no hay clculos residuales.

Es muy importante tener en cuenta que la extensa diseccin y un mayor tiempo de

anestesia requerida para el procedimiento en un solo tiempo puede comprometer
an ms a un paciente ya crticamente enfermo. El ndice de mortalidad oscila
entre 4,5 y 25% general-mente debido a la demora en eldiagnstico y las enferme-
dades concomitantes como problemas cardiopulmonares, obesidad, diabetes
mellitus y es hasta diez veces mayor que por cualquier otra causa de obstruccin
intestinal de etio-loga no maligna. Por lo tanto, el procedimiento quirrgico en un
solo tiempo debe realizarse solamente en pacientes muy seleccionados y cuyo
riesgo sea bajo. En un estudio ms reciente, se report similar porcentaje de
mortalidad y se concluy que el reparo urgente de la fs-tula es asociado con un
porcentaje alto de complicaciones y el porcentaje de mortalidad para el
procedimiento en un solo tiempo es dos veces mayor que para la enterolitotoma A
pesar de los grandes avances en el cuidado perioperato-rio, la mortalidad del leo
biliar permanece alta (15%-18%), a lo cual contribuye que la poblacin objeto de
esta patolo-ga est en el extremo de la vida y concomita con mltiples problemas
de orden mdico, siendo la gran mayora de los pacientes ASA III a IV.
Actualmente, han aparecido reportes de enterolitotoma por laparoscopia y de
resolucin laparoscpica en un solo tiempo quirrgico por laparoscopia como
ocurri en el caso descrito por nosotros.

TERAPIAS QUIRURGICAS

Se deben realizar en aquellos pacientes cuyo riesgo qui-rrgico es muy alto. La

litotripsia extracorprea y la lito-tripsia electrohidrulica y lser para clculos
impactados en el estmago y duodeno han sido reportados, as como la remocin
endoscpica de clculos en el colon y el duodeno; sin embargo, la ciruga es la
principal terapia recomendada.

CONCLUSIONES

El leo biliar es una importante aunque infrecuente causa de obstruccin intestinal

mecnica que afecta a personas mayores con enfermedades asociadas; es
causada por el impacto de un clculo en el leon distal despus de pasar a travs
de una fstula bilioentrica.
El sndrome de Bouveret es un leo biliar que ocurre en el duodeno o el ploro.El
cuadro clnico de leo biliar se caracteriza por obstruc-cin intestinal subaguda en
una mujer de edad avanzada. La impactacin transitoria del clculo produce dolor
abdomi-nal y vmito, el cual alivia cuando el clculo se desimpacta, solo para
recurrir de nuevo cuando se reimpacta ms dis-cfi cos que se pueden presentar
por varios das antes de su diagnstico defi nitivo. El diagnstico puede ser
sugerido por una placa simple de abdomen aunque una TAC puede visualizar
mejor el clculo impactado.El diagnstico y la resolucin de la obstruccin intesti-
nal despus de una adecuada replecin de lquidos en el paciente son esenciales
en el tratamiento del leo biliar.Si las condiciones del paciente lo permiten se debe
hacer tratamiento en un solo tiempo quirrgico (colecistectoma, resolucin de la
fstula colecisto-duodenal y enterolitoto-ma).Si se trata de un paciente en estado
muy crtico se debe hacer solamente la enterolitotoma. Actualmente cualquiera de
las dos pato

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IMGENES DE ILEO BILEAR

IMGENES DE ILEO FUNCIONAL