MENINGITES NA INFNCIA

MARCOS FELIPE RONDON

MARIANA CAMILO BUZZO
TAIS GAVIRA
 DEFINIO
A meningite um processo inflamatrio das
meninges, dos tecidos que envolvem o
encfalo e da medula espinhal.

Pode ser causada por: vrus, fungos,

bactrias, protozorios e doenas
neoplsicas e imunolgicas.
 EPIDEMIOLOGIA
Meningite um problema de sade pblica no Brasil e no mundo:
*Mortalidade hoje 5 a 10%
*Crianas (1ms-5 anos): 90% casos na pop. geral
*200.000 novos casos anuais principalmente em crianas menores de 2
anos de idade
*Seqelas 5 a 30 % : Principal dficit auditivo

Decrscimo de casos aps incio da vacinao Haemophilus

influenzae tipo B, contra pneumococo e meningoco.
 TRANSMISSO
Geralmente de pessoa a pessoa, atravs das vias
respiratrias, por gotculas de secrees da
nasofaringe.
Transmisso fecal-oral: Enterovrus.
Perodo de transmissibilidade: Varivel
Perodo de incubao: Mdia 3-4 dias.
MENINGITE BACTERIANA
ETIOLOGIA
PATOGNESE
O foco infeccioso a nasofaringe, a bactria adere
ao epitlio local e atravessa a barreira mucosa, cai na
corrente sangnea, atravessa a barreira
hematoenceflica e cai no espao subaracnideo,
local onde se multiplica, devido baixa
concentrao de anticorpos e ausncia de
complemento e estabelece a doena com seu
respectivo quadro sintomatolgico.
 QUADRO CLNICO

Instalao sbita.
Trade clssica: FEBRE + CEFALIA + RIGIDEZ
DE NUCA
Rebaixamento da conscincia; nuseas, vmitos,
fotofobia; convulses (quando tardias- pior
prognstico).
Purpras so caractersticas da meningococcemia (sepse
por meningoco).
SINAIS MENNGEOS
BRUDZINSKI
Flexo involuntria das pernas e coxas aps
movimentao passiva de exo da cabea


 KERNIG

Paciente em decbito dorsal, realiza a exo

passiva da perna e da coxa sobre o quadril. Paciente
refere dor em regio de nuca e/ou coluna e
impossibilidade de extenso da perna.

 RIGIDEZ DE NUCA
Paciente em decbito dorsal realiza flexo passiva
sbita da cabea, observando restrio no
movimento.

 DIAGNSTICO
Quimiocitolgico e Cultura do LCR.
- fundamental diante da suspeita clnica.

- no descarta infeco do SNC, principalmente nos casos

iniciais. Repetir exame em 12-24h.

Hemocultura antes de iniciar tratamento emprico.

Outros exames: HMG, PCR e RNM ou TC.

 EXAME LCR:
Resultado LCR RN LCR > 28dias M. Viral M. Bacteriana
normal normal

Celularidade At 20 At 4 At 500 Predomnio >500

(leuccitos/mm3) de linfcitos/ predomnio
moncitos de neutrfilos

Proteina (mg/dl) < ou = 100 < ou = 40 Normal ou pouco >100

aumentada

Glicose (mg/dl) 2/3 glicemia 2/3 glicemia Normal ou pouco Muito

diminudo diminuda
 OUTROS EXAMES LABORATORIAIS

- Hemograma leucocitose (>15.000/mm) com desvio

esquerda e neutrofilia (>10.000/mm);
- PCR maior que 60 mg/dL;
- cido ltico valores elevados, indicativo de leso no SNC;
- Desidrogenase Ltica valores mais elevados na meningite
bacteriana;
- Hemocultura.

CRITRIOS DIAGNSTICOS
1. Cultura do LCR positiva;
2. Outro exame bacteriolgico positivo no LCR;
3. Hemocultura positiva para bactria, com
quimiocitolgico do LCR alterado;
4. Q.C. com presena de petquias e/ ou sufuses
hemorrgicas disseminas e quimiocitolgico
alterado;
5. Exames bacteriolgicos negativos e LCR com mais
que 500 leuccitos/mm3, com predomnio de PMN
ou glicorraquia menor que 2/3 da glicemia.
6. Exames bacteriolgicos negativos e LCR com
mais que 500 leuccitos/mm3, com predomnio de
PMN, independente da proteinorraquia e
glicorraquia, quando o paciente apresenta toxemia
e m perfuso perifrica.

Em casos duvidosos valoriza-se :

Hemograma com leucocitose > 15.000/mm
Neutrofilia > 10.000 mm e desvio a esquerda
PCR >60 mg/dL associado ao caso clnico.

 TRATAMENTO
Uma vez que foi feita a hiptese de meningite
bacteriana, deve ser iniciada a
antibioticoterapia emprica imediatamente.

Uma vez encontrado o agente etiolgico, o ATB

pode ser modificado.
 MEDIDAS DE SUPORTE
1) Garantir oxigenao adequada.
2) Controlar hipertenso intracraniana: decbito elevado a 30,
com cabea em posio neutra.
3) Monitorizao rigorosa de parmetros vitais: (FC, FR, PA,
PVC quando possvel).
4) Coletar exames laboratoriais gerais: HMG, gasometria,
eletrlitos, uria, creatinina e hemocultura.
 C o r r e o d a v o l e m i a s e n e c e s s r i o
( I M E D I ATA ) c o n c o m i t a n t e a o s
antimicrobianos, SF 20ml/Kg EV infuso
rpida. Se no responder considerar albumina.

Se crises epilpticas: anticonvulsivantes

imediatamente.

NO mais recomenda a restrio hdrica.

 EMPRICO
Perodo neonatal: Ampicilina + Cefalosporina de 3
gerao (Cefotaxima).

29 dias a 3 meses de idade: Ampicilina (300 mg/kg/

dia de 4/4h ou de 6/6h) + Ceftriaxone 100 mg/kg/
dia de 12/12h.

3 meses a 18 anos: Ceftriaxone 100 mg/kg/dia de

12/12h.
 Bactria Antibitico de Dose
escolha
Penicilina cristalina ou 300.000-400000 Ul/Kg/dia
Meningococo 4/4 h mx 24 milhes dia;
Ampicilina
200-400mg/kg/dia 4/4
horas
Cefotaxime ou 200mg/kg/dia 6/6h mx
Hib 12g/dia; 100mg/kg/dia
Ceftriaxone
12/12h mx 4/dia

Pneumococo Penicilina Cristalina

Oxacilina 200mg/kg/dia 4-4h ou 6-6h

Staphylococcus
aureus
Ampicilina + Gentamicina: 7,5mg/kg/
Listeria dia mx 3g dia
gentamicina
monocytogenes
Enterobactrias Cefotaxime ou
Ceftriaxone
 DURAO DA
ANTIBIOTICOTERAPIA:
Meningococo : 5 -7 dias.
Pneumococo: 10-14 dias.
Hib: 7 -10 dias.
Listeria monocytogenes: 14-21 dias.
Bacilos Gram negativos: 21 dias.
Agente desconhecido ou criana com mais de 28 dias de
vida: 10 -14 dias.
 CORTICOTERAPIA
Assunto de debate na literatura.
Consenso: meningites por Hib, por sua atuao na inibio da
cascata inflamatria desencadeada pela infeco no SNC.
No est indicado em crianas com menos de 6 semanas de vida
e em meningites virais.
- Dexametasona 0,6 mg/kg/dia de 6/6h por 4 dias ou
de 12/12 por 2 dias, em meningites purulentas ou
com quimicitolgico sugestivo de meningite
bacteriana, de preferncia antes da 1 dose do ATB.
 EXAMES DE IMAGEM APS
INCIO DO TTO
- Indicaes de exames de imagem (TC ou RNM de crnio)
em crianas com diagnstico de meningite:
1) Sinais neurolgicos focais, aumento do PC, obnubilao
prolongada, manuteno de crises convulsivas aps 72h do
incio do ATB.
2) Persistncia de cultura de lquor positiva, apesar de ATB
apropriado.
3) Persistncia de elevao de neutrfilos no lquor (mais que
30% ou 40%) ao trmino do ATB habitual, em casos
selecionados em que a coleta tenha sido realizada.
4) Meningite por bacilo Gram negativo.
5) Meningite recorrente.
 LQUOR DE CONTROLE
No colhido em casos com boa evoluo.
Necessrio se:

1) Criana com m resposta clnica, apesar de 48h a 72h

de ATB apropriado.
2) Persistncia de febre (aps 5 a 6 dias do incio do
ATB), ou recorrncia da febre.
3) Aps 2 a 3 dias do incio do tto de meningites por
bacilos Gram negativos, para definir durao do tto.
 COMPLICAES
Esto relacionadas com idade, fatores de risco, agente etiolgico e demora
no incio da teraputica adequada:

- Relacionadas com SNC: colees ou empiemas subdurais, acometimento de

pares cranianos, necrose cortical, vasculite do SNC, hidrocefalia, abscessos
cerebrais ou ventriculites.
- Circulatrias (principalmente na meningococcemia): colapso da circulao
perifrica, CIVD e gangrena de extremidades.
- Alteraes articulares: artrite sptica (particularmente associada com Hib),
artrite reativa deposio de complexos antgeno anticorpo (associao
com meningococo).
PROFILAXIA EM COMUNICANTES
Pessoas que coabitam no mesmo domicilio ou mesma
instituio.
Permanncia ao redor de 4 horas dirias, na ltima semana
antes do inicio dos sintomas do paciente, e condio de
contato com secrees respiratrias.
Permanncia de 8 horas em um nico dia, na ultima semana
antes do inicio dos sintomas do pacientes, e condio de
contato com secrees respiratrias.
Ex: Familiares, crianas de creche/escola at 6 anos de idade;
indivduos que compartilham instituies ou domiclios;
Para comunicantes ntimos intradomiciliares de pacientes
com doena invasiva por Hib, recomenda-se,
quimioprofilaxia quando houver outra criana de com 4
anos ou menos na residncia.

Em creches, recomenda a quimioprofilaxia quando ocorra

um segundo caso de meningite. Neste caso, indicado a
quimioprofilaxia para crianas comunicantes com 2 anos
ou menos e adultos comunicantes.




 PREVENO
Vacinao:

- Vacinas contra Hib;

- Vacina contra Pneumococo 10 valente conjugada.;
- Vacina contra meningococo C conjugada.
 SEGMENTO
AMBULATORIAL
Preconiza-se seguimento ambulatorial dos casos, no intuito de
diagnostico precoce de seqelas, com intervenes necessrias
caso necessrio.

Estas crianas devem realizar avaliao auditiva de rotina, uma

vez que a deficincia auditiva muito comum.
 PROGNSTICO
Extremos da vida h os maiores ndices de letalidade.
Os agentes etiolgicos com pior evoluo so o
Streptococcus agalactiae, bacilos entricos (Gram
negativos) e pneumococo.
Em crianas, as principais seqelas neurolgicas so as
perdas auditiva neuro-sensorial, convulses, alteraes
motoras, hidrocefalia e retardo mental.
So descritas tambm , alteraes cognitivas, acadmicas
e alteraes de comportamento.
MENINGITE VIRAL
 A meningite viral definida como uma
doena febril associada a sinais de
irritao menngea que evolui de forma
benigna na maioria dos casos.
Mais frequente em < 5 anos de idade (80% dos
casos).
Predominam os Enterovrus, sendo mais
frequente:
Echovrus
Coxsackie-vrus A e B
Comportamento sazonal: primavera e vero;
Evoluo benigna;
Se o componente da encefalite predominar, o
Q.C. assemelha-se ao da encefalite herptica,
inclusive com sequelas.
 QUADRO CLNICO
H 3 sndromes clnicas:
Sd. infecciosa: febre ou hipotermia, anorexia, sintomas
gerais infecciosos;
Sd. de irritao radicular com sinais menngeos:
rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinsk;
Sd. encefaltica: sonolncia ou agitao, delrio, crise
convulsiva, torpor e coma.
A gravidade depende do agente etiolgico, diagnstico
precoce, faixa etria e estado imunolgico.
Podem ocorrer sequelas: retardo mental, surdez,
convulso, perdas motoras e sensoriais.
EXAMES PARA DIAGNSTICO
LCR:
da celularidade (<500 cls/mm) com
predomnio linfomonocitrio;

Proteinorraquia normal ou com glicorraquia

normal;

Meningite por enterovrus: >1000 cls/mm

com predomnio de polimorfonucleares.
Dosagem de eletrlitos: hiponatremia devido sd. da
secreo inapropriada do hormnio antidiurtico;
PCR: pesquisa de vrus; quase 100% especfico e
sensvel;
Cultura de vrus e sorologia;
TC de crnio: diagnstico diferencial e casos de do
nvel de conscincia e sinais focais antes da coleta do ;
RNM: sinal precoce de comprometimento enceflico pelo
vrus; importante no diagnstico diferencial;
EEG: alterado 80% nas meningoencefalites por HSV;
descargas PLEDs pode ser sugestivo de herpes, porm
no patognomnico.
TRATAMENTO
Tratamento de suporte:
Restaurar hidratao;
Uso de antitrmicos;
Controle das crises convulsivas: difenilhidantona ou
fenobarbital;
Controle e monitorizao da hipertenso intracraniana;
Pacientes com do nvel de conscincia e crises
convulsivas de difcil controle: monitorar em UTI;
Meningoencefalite por HSV: usar antiviral;
Uso de corticosteroide e gamaglobulina ainda
controverso.
 MENINGOENCEFALITE
POR HERPES SIMPLEX
Elevada taxas de morbidade e mortalidade;

H 2 formas distintas:

Crianas > 3 meses e adultos: infeco localizada

nos lobos temporais e frontal; causada pelo HSV-1.
Neonatos: envolvimento cerebral difuso; causado
pelo HSV-2.
 FISIOPATOLOGIA
Stio perifrico Nervo olfatrio e trigmeo
infeco do SNC

2/3 tem evidncia sorolgica de infeco

prvia pelo HSV.
 MANIFESTAES
CLNICAS
Instalao aguda ou subaguda;

Sinais de acometimento focal ou difuso;

Sintomas frequentes:
Febre (90%), cefaleia (81%), confuso mental
(71%), crises convulsivas (67%), vmitos
(46%).

Disfagia, ataxia, hemiparesias, alteraes de

pares cranianos, papiledema.
 EXAMES
LABORATORIAIS
LCR:
da celularidade, de proteinorraquia (>40mg/dL em LCR
por puno lombar).
5-10% dos pacientes podem ter LCR inicial normal.
PCR
Alta sensibilidade (94-98%) e especificidade (98-100%);
RNM
Alteraes em localizao de regio temporal so altamente
sugestivas de leso por herpes; confirmao depende do PCR
positivo.
TC
Menos sensvel que RNM. Mostra alteraes no lobo
temporal.
EEG
Alteraes focais e PLEDs. Alta sensibilidade e baixa
especificidade.
 DIAGNSTICO
O diagnstico de meningoencefalite por HSV deve
ser suspeitado se:
Deteriorao do nvel de conscincia;
Febre;
Alteraes do LCR;
Alteraes neurolgicas focais.
***Na ausncia de outras causas.
 TRATAMENTO
TTO emprico at confirmao ou descarte do
diagnstico;
Incio precoce de Aciclovir primordial
Suporte, hidratao
Aciclovir:
RN : 15mg/Kg/dose........8/8h.........21 dias.

at 12 anos de idade: 60mg/kg/dia;

> 12 anos : 45mg/kg/dia
EV 8/8h, infuso em 1 hora, por 14-21 dias.

Corticosterides em casos graves: reduz edema cerebral.

 BIBLIOGRAFIA
Pediatria Geral USP Neonatologia, pediatria clnica e terapia intensiva. A. Gilio; A. Escobar; S. Grise.
Editora Atheneu.

Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria - 2 Ed 2010.

J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1): S46-S56: meningite bacteriana.

J. Pediatr. (Rio J.) vol.78 no.1 Porto Alegre Jan./Feb. 2002 Etiologia e evoluo das meningites bacterianas
em centro de pediatria.