LAPORAN REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU

Kode Puskesmas : Bulan

Puskesmas :
Program Nama Desa / Umur Kasus Metode Uraian
No Tanggal NIK/NKK L/P Topik
Pelaksana Lengkap Kecamatan (Tahun ) B/L (Kode) Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8

Cara Pengisian :

Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan penyuluhan/konseling, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 3 : Cukup jelas
Kolom 4 : Cukup jelas
Kolom 5 : Tuliskan nomor induk kependudukan dan nomor kartu keluarga
Kolom 6 : Nama desa, tetapi kalau diluar wilayah puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7 : Anak <1 tahun ditulis 1 tahun
Kolom 8 : Pilih jenis kelamin L= laki-laki, P= perempuan
Kolom 9 : Lebih spesifik dari program, misal program pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 10 : Status B= baru dal L= lama atau lanjutan dari permasalahan yang sama
Kolom 11 : Pilih P=penyuluhan dan K= Konseling
Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan
Kolom 13 : Nama lokasi gedung puskesmas, balai desa, dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D= dalam gedung dan L=luar gedung
Kolom 14 : Dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 15 : Paraf dan nama terang pelaksana kegiatan promosi kesehatan
 : Tahun :

Nama & Kode Lama Keg. Nama

Lokasi Kegiatan ( Menit ) Pelaksana
13 14 15

r gedung
 LAPORAN REGISTER KUNJUNGAN RUMAH

Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Program Nama Desa / Jumlah Status Metode Uraian Nama & Kode
No Tanggal NIK/NKK Topik Narasumber
Pelaksana KK Kecamatan Angg Keluarga B/L (Kode) Pelaksanaan Lokasi Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan promosi kesehatan, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 3 : Cukup jelas
Kolom 4 : Cukup jelas
Kolom 5 : Tuliskan nomor kartu keluarga
Kolom 6 : Nama desa, tetapi kalau diluar wilayah puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7 : Anak <1 tahun ditulis 1 tahun
Kolom 8 : Lebih spesifik dari program, misal program pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 9 : Status B= baru dal L= lama atau lanjutan dari permasalahan yang sama
Kolom 10 : Pilih P = penyuluhan dan K=konseling
Kolom 11 : Pemberi informasi / konselor
Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan/konseling
Kolom 13 : Nama lokasi pelaksanaan penyuluhan misal gedung puskesmas atau rumah , dan dibalakangnya tuliskan kode lokasi D= dalam gedung dan L=luar gedung
Kolom 14 : Alat bantu penyuluhan/konseling yang digunakan
Kolom 15 : Kesepakatan Hasil Penyuluhan/Konseling
Kolom 16 : Dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 17 : Paraf dan nama terang pelaksana kegiatan
 Bulan : Tahun :

Lama
Media Kesepakatan Pelaksana
Kegiatan
14 15 16 17

=luar gedung
 LAPORAN REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK

Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Nama Jenis Desa
Program Kelompok Kelompok Kelurahan Jumlah Status Metode Uraian Nama & Kode
No Tanggal Topik Narasumber
Pelaksana /UKBM/ /UKBM/ Anggota (B/L) (Kode) Pelaksanaan Lokasi Kegiatan
Kecamatan
Institusi Institusi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan promosi kesehatan, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 3 : Cukup jelas
Kolom 4 : Di isi dengan nama kelompok misalnya posyandu mekarsari, remaja mesjid al falah, dsb
Kolom 5 : Posyandu, posbindu, sekolah, kelompok remaja, dsb
Kolom 6 : Nama desa/kelurahan, tetapi kalau diluar wilayah puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7 : Jumlah anggota yang terlibat dalam penyuluhan ini
Kolom 8 : Lebih spesifik dari program, misal program pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 9 : Status B= baru dal L= lama atau lanjutan dari permasalahan yang sama
Kolom 10 : Pilih P = penyuluhan dan K=konseling
Kolom 11 : Pemberi informasi / konselor
Kolom 12 : Uraian singkat proses promosi kesehatan
Kolom 13 : Nama lokasi pelaksanaan penyuluhan misal gedung puskesmas atau rumah , dan dibalakangnya tuliskan kode lokasi D= dalam gedung dan L=luar gedung
Kolom 14 : Alat bantu penyuluhan/konseling yang digunakan
Kolom 15 : Kesepakatan Hasil Penyuluhan/Konseling
Kolom 16 : Dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 17 : Paraf dan nama terang pelaksana kegiatan
 Bulan : Tahun :

Lama
Media Kesepakatan Pelaksana
Kegiatan

14 15 16 17

=luar gedung
 REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNTUK PENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARAKA
( UKBM ) / KELOMPOK MASYARAKAT

Kode Puskesmas :
Puskesmas :

Nama Jenis Desa

Kelompok Kelompok Kelurahan Metode Uraian
No Tanggal
/UKBM/ /UKBM/ Pembinaan Kegiatan
Kecamatan
Institusi Institusi
1 2 3 4 5 6 7

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Di isi dengan nama kelompok misalnya posyandu mekarsari, remaja mesjid, dsb
Kolom 3 : Posyandu, posbindu, pos UKK, kelompok remaja, dsb
Kolom 4 : Nama desa/kelurahan, tetapi kalau diluar wilayah puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 5 : Cukup jelas
Kolom 6 : Jenis Kegiatan pembinaan misalnya pembinaan teknis, pendamping perencanaan kegiatan, dll
Kolom 7 : Uraian pelaksanaan pembinaan
Kolom 8 : Hasil dari pembinaan, misalnya rencana kegiatan, masalah kesehatan prioritas desa, dll
Kolom 9 : Paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
ERBASIS MASYARAKAT

Bulan
Tahun

Petugas
Keluaran
Pelaksana

8 9
 REGISTER UKBM YANG DI BINA OLEH PUSKESMAS

Kode Puskesmas : Bulan

Puskesmas : Tahun

Alamat Sumber Kegiatan Jumlah Kader

No Jenis UKBM Nama UKBM Jumlah Kader
UKBM Pembiayaan UKBM yg Dilatih
1 2 3 4 5 6 7 8

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Di isi dengan jenis UKBM beserta tahapannya (apabila ada) misalnya posyandu mandiri, posbindu, poskesdes, pos UKK Pratama, dll
Kolom 3 : Di isi dengan nama UKBM misalnya posyandu melati, poskesdes sehat selalu, dll
Kolom 4 : Alamat UKBM yang terdiri dari jalan, nomor, desa/kelurahan
Kolom 5 : Sumber anggaran untuk pelaksanaan kegiatan UKBM, misalnya dana desa, dana sehat, dll
Kolom 6 : Jenis kegiatan yang dilakukan oleh UKBM, misalnya survei mawas diri, penyuluhan, kunjungan rumah, dll
Kolom 7 : Jumlah kader aktif yang ada di UKBM
Kolom 8 : Jumlah kader yang telah dilatih atau di orientasi tentang pemberdayaan masyarakat dalam semua topik kesehatan
 REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN

Kode Puskesmas :
Puskesmas :

No. Topik Uraian Topik Tanggal Sasaran Advokasi Desa/Kelurahan

1 2 3 4 5 6

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Di isi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan advokasi
Kolom 3 : Uraian kegiatan advokasi yang dilakukan, misalnya menyiapkan bahan advokasi, melaksanakan advokasi, dll
Kolom 4 : Cukup jelas
Kolom 5 : Di isi dengan jabatan atau institusi yang di advokasi
Kolom 6 : Di isi nama desa atau kelurahan tempat dilaksanakannya advokasi kesehatan
Kolom 7 : Hasil dari advokasi, misalnya anggaran, rencana kegiatan, peraturan desa, dll
Kolom 8 : Paraf dan nama terang pelaksana advokasi
ESEHATAN

Bulan
Tahun

Keluaran Petugas Pelaksana

7 8

asi, melaksanakan advokasi, dll

 REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

Kode Puskesmas :
Puskesmas :

No. Topik Uraian Topik Tanggal Sasaran Kemitraan Desa/Kelurahan

1 2 3 4 5 6

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Di isi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan kerjasama kemitraan
Kolom 3 : Uraian kegiatan kemitraan yang dilakukan, misalnya pertemuan dengan dunia usaha potensial, penyusunan
penyusunan PKS dengan mitra sudah bekerjasama, dll
Kolom 4 : Cukup jelas
Kolom 5 : Di isi dengan nama dunia usaha atau atau lintas sektor yang menjadi mitra
Kolom 6 : Di isi nama desa atau kelurahan tempat dilaksanakannya penggalangan kemitraan
Kolom 7 : Hasil perjanjian dari penggalangan kemitraan, misalnya MoU dan atau PKS
Kolom 8 : Paraf dan nama terang pelaksana kemitraan/pembinaan
BIDANG KESEHATAN

Bulan :
Tahun :

Keluaran Petugas Pelaksana

7 8

a usaha potensial, penyusunan MUO dengan mitra potensial,

 REGISTER KELUARAN KEMITRAAN

Kode Puskesmas : Bulan : Tahun :

Puskesmas :

Lokasi Kemitraan
No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup
Desa/Kelurahan
1 2 3 4 5 6

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Di isi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang bekerjasama, misalnya CV. Maju terus, Kepala dinas PU, dll
Kolom 3 : Di isi alamat mitra seperti jalan, nomor, desa/kelurahan
Kolom 4 : Di isi bentuk perjanjian MoU dan atau PKS
Kolom 5 : Di isi dengan rauang lingkup pelaksanaan pekerjaan, tujuan, anggaran, dan mekanisme pelaporan
Kolom 6 : Di isi dengan lokasi desa/kelurahan lokasi kemitraan di lakukan
 REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI

Kode Puskesmas :
Puskesmas :

No Jenis Media Tema Pesan Sasaran

1 2 3 4

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Di isi dengan topik atau masalah kesehatan yang dijadikan bahan
Kolom 3 : Jenis media yang digunakan beserta dengan rinciannya, misalnya media cetak: leafleat, lembar balik
spot radio, video animasi, dll
Kolom 4 : sasaran penerima pesan, misalnya masyarakat luas, anak sekolah, dll
Kolom 5 : di isi dengan jumlah media yang di cetak/ditayangkan/disebarluaskan
Kolom 6 : Di isi nama desa/kelurahan tempat penyebarluasan informasi
ASAN INFORMASI

Bulan : Tahun :

Jumlah Desa/Kelurahan
5 6

a sampai akhir bulan

dikan bahan
ya, misalnya media cetak: leafleat, lembar balik, media elektronik,

anak sekolah, dll

n/disebarluaskan
 REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK UKBM

Kode Puskesmas :
Puskesmas :

Rincian Kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
No Nama Desa Total Dana Desa
di UKBM yang didanai dari
dana Desa
1 2 3 4

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Total dana desa yang di terima dalam satu tahun
Kolom 4 : Rincian kegiatan pemberdayaan masyarakat yang dilakukan di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa
Kolom 5 : Jumlah anggaran kegiatan pemberdayaan masyarakat di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa
Kolom 6 : Persentase dana desa yang di gunakan untuk pemberdayaan masyarakat di UKBM, merupakan hasil dari jumlah anggaran
kegiatan pemberdayaan masyarakat di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa dibagi total dana desa kali 100
A DESA UNTUK UKBM

Bulan : Tahun :

Jumlah Anggaran kegiatan

pemberdayaan Masyarakat
Persentase
di UKBM

5 6=(5/3)x100

g sumber pendanaannya dari dana desa

ber pendanaannya dari dana desa
di UKBM, merupakan hasil dari jumlah anggaran
a dari dana desa dibagi total dana desa kali 100
 REKAPITULASI PHBS RUMAH TANGGA
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
INDIKATOR PHBS

JUMLAH JUMLAH RT DI MAKAN

SURVEY JLH RT YG JLH RT YG PERSALINAN TIMBANG JAMBAN BEBAS
NO KEL. RUMAH ASI EKSLUSIF AIR BERSIH CUCI TANGAN SAYUR DAN
PUNYA BALITA PUNYA BAYI NAKES BALITA SEHAT JENTIK
TANGGA BUAH
DISURVEY DISURVEY
N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH
Mengetahui
Kepala Puskesmas

..
NIP.
 BULAN :
TAHUN :

KUMULATIF
TIDAK JUMLAH RT
AKTIFITAS s/d BULAN
MEROKOK SEHAT
FISIK LALU
DLM RUMAH

N % N % N % N %

.., 2016
Petugas Promkes

..
NIP.
 LAPORAN SEKOLAH YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN

PUSKESMAS : BULAN :
KECAMATAN : TAHUN :
JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SEKOLAH DIPANTAU JUMLAH SEKOLAH BER PHBS
NO. DESA/KELURAHAN SD/MI SMP/MTs SMU/MA SD/MI SMP/MTs SMU/MA
SD/MI SMP/MTs SMU/MA
N % N % N % N % N % N %

JUMLAH

Mengetahui ..., 2016

Kepala Puskesmas Petugas Promkes

.. ..
NIP. NIP.
 KET

2016
 LAPORAN PENYELENGGARAAN DESA SIAGA

PUSKESMAS : BULAN :
KECAMATAN : TAHUN :
JUMLAH DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF DESA SIAGA DGN JUMLAH JUMLAH YG DILATIH
NO. DESA/KELURAHAN
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI FORUM MASY (YA/TDK) KADER TOMA KADER
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11

JUMLAH

Mengetahui . , 2016
Kepala Puskesmas Petugas Promkes

.. ..
NIP. NIP.
H YG DILATIH
TOMA
12

2016

..