Instrumen Akreditasi Puskesmas Final

BAB IV.
Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar : 4.1. Kebutuhan

Program Puskesmas dianalisis. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
mengidentifikasi kegiatan kegiatan pelayanan program sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria : 4.1.1. Pimpinan

Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang disusun berdasar analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan
dalam rencana kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan-kegiatan dalam setiap Program/Upaya Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran
program.
v Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran program dapat diidentifikasi melalui survey, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
v Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang program kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran program.
v Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Dilakukan identfikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan identifikasi SPO identifikasi kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan Penanggungjawab kebutuhan harapan masyarakat/sasaran program
masyarakat, kelompok masyarakat, Program/Upaya masyarakat/sasaran terhadap program
dan individu yang merupakan Puskesmas, Tokoh
sasaran program masyarakat, Sasaran
program
2. Identifikasi kebutuhan dan Penanggungjawab Proses penyusunan Kerangka acuan, metoda, instrumen
harapan masyarakat, kelompok Program/Upaya kerangka acuan, metoda, analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
masyarakat, dan individu yang Puskesmas instrumen analisis program
merupakan sasaran program kebutuhan
dilengkapi dengan kerangka acuan,
metoda dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggungjawab program
3. Hasil identifikasi dicatat dan Catatan hasil analisis dan identifikasi

dianalisis sebagai masukan untuk kebutuhan program dan rencana
penyusunan kegiatan-kegiatan kegiatan program
program.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan program yang Pedoman-pedoman penyelenggaraan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Penanggungjawab rencana kegiatan ditetapkan oleh kepala Puskesmas program Puskesmas dari Kemenkes
bersama dengan Penanggungjawab Program/Upaya program apakah berdasar
program dengan mengacu pada Puskesmas hasil analisis kebutuhan
pedoman program dan hasil dan pedoman sebagai
acuan
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu sebagai sasaran
program.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan
dikomunikasikan kepada Penanggungjawab kegiatan kepada masyarakat, kelompok
masayarakat, kelompok Program/Upaya masyarakat, dan sasaran
masyarakat, maupun individu yang Puskesmas, pelaksana,
menjadi sasaran program. kelompok masyarakat,
sasaran program
6. Kegiatan-kegiatan tersebut Lintas program, lintas Komunikasi dan SPO koordinasi dan komunikasi lintas Pedoman penyelenggaraan program
dikomunikasikan dan sektor koordinasi lintas program dan lintas sektor dari Kemenkes
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
program dan lintas sector terkait sektor
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.
7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana kegiatan program yang

disusun dalam rencana kegiatan ditetapkan oleh kepala Puskesmas
program.
Kriteria : 4.1.2. Dalam

pelaksanaan kegiatan program dilakukan pembahasan konsultatif oleh pengelola dan pelaksana program dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran
program untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran program.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran program diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran program untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaika
dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan program.
v Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui forum
forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan untuk memeroleh
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab kerangka acuan agar umpan balik (asupan) pelaksanaan
Puskesmas menyusun kerangka Program/Upaya dapat memeroleh umpan program
acuan untuk memperoleh umpan Puskesmas balik (asupan)
balik dari masyarakat dan sasaran pelaksanaan program
program tentang pelaksanaan
kegiatan program.
2. Hasil identifikasi umpan balik Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil identifikasi umpan
didokumentasikan dan dianalisis. Penanggungjawab tindak lanjut hasil balik, analisis dan tindak lanjut
Program/Upaya identifikasi umpan balik terhadap hasil identifikasi umpan
Puskesmas, pelaksana balik
Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan SPO pembahasan umpan balik,

Penanggungjawab balik program dokumentasi pelaksanaan
Program/Upaya pembahasan, hasil pembahasan,
Puskesmas, pelaksana, tindak lanjut pembahasan
lintas program, lintas
sektor
3. Dilakukan pembahasan
terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran
program oleh Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana program,
lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sector terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan Penanggungjawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
untuk perbaikan rencana dan/atau Program/Upaya pembahasan umpan balik program
pelaksanaan kegiatan program. Puskesmas untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan
program
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

5. Dilakukan tindak lanjut dan terhadap perbaikan yang dilakukan
evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
program.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 4.1.3.
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan pelayanan program
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknolgi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk
v Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan program dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat , tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun
lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi masalah, perubahan Regulasi yang terkait dengan program,
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab permasalahan dalam regulasi, dsb pedoman penyelenggaraan program
Puskesmas, dan pelaksana program Program/Upaya pelaksanaan, perubahan dari Kemenkes
mengidentifikasi permasalahan Puskesmas, pelaksana. regulasi, dsb
dalam pelaksanaan kegiatan
program, perubahan regulasi,
pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan
program
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang Hasil identifikasi peluang-peluang
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab inovatif untuk perbaikan perbaikan inovatif
Puskesmas, dan pelaksana program Program/Upaya kegiatan program untuk
melakukan identifikasi peluang- Puskesmas, pelaksana mengatasi masalah dan
peluang inovatif untuk perbaikan program perkembangan
pelaksanaan kegiatan program
untuk mengatasi permasalah
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan program.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pembahasan Bukti pembahasan melalui forum-
perbaikan dibahas melalui forum- Penanggungjawab melalui forum-forum forum komukasi dengan masyarakat,
forum komunikasi atau pertemuan program, lintas program, komunikasi sasaran program, lintas program,
pembahasan dengan masyarakat, lintas sektor lintas sektor
sasaran program, lintas program
dan lintas sector terkait
4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,
kegiatan program direncanakan, Penanggungjawab dan tindak lanjut inovasi dan tindak lanjut thd hasil evaluasi
dilaksanakan, dan dievaluasi. Program/Upaya
Puskesmas, lintas
program, lintas sektor
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi
terhadap inovasi kegiatan sektor, dinas kesehatan inovatif
dikomunikasikan kepada lintas kabupaten/kota
program, lintas sector terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Standar : 4.2. Akses

masyarakat dan sasaran program terhadap kegiatan program
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan pelaksanaan kegiatan program secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan program, kebutuhan dan
harapan masyarakat
Kriteria : 4.2.1. Pelaksanaan

Program dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran program.
Maksud dan Tujuan :

v Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan program dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, dan pelaksana
program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
v Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan jadual kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
v Agar kegiatan program dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan program, dan jadual kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran program.
Telusur Dokumen
1.Jadual pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana program
program ditetapkan sesuai dengan kegiatan
rencana
2. Pelaksanaan kegiatan progam Data kepegawaian pelaksana program

dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
3.Jadual dan pelaksanaan kegiatan Sasaran program Informasi tentang jadual Bukti pelaksanaan sosialisasi
diinformasikan kepada sasaran kegiatan program
program
4. Pelaksanaan kegiatan program Pelaksana, sasaran Pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan program
sesuai dengan jadual yang program program
ditetapkan
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan program
Kriteria : 4.2.2. Masyarakat,

kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan,
tahapan, dan jadual pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :

v Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan dan jadual pelaksanaan, sehingg
dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
v Lintas program dan lintas sector terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program, tujuan, pentahapan, dan jadual kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang
optimal dalam pencapaian tujuan program.
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang kegiatan Tokoh masyarakat, Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi, Bukti
program disampaikan kepada kelompok masyarakat, program pelaksanaan penyampaian informasi
masyarakat, kelompok masyarakat, sasaran program
individu yang menjadi sasaran
program
2. Informasi tentang kegiatan Lintas program terkait Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi, Bukti
program disampaikan kepada lintas program pelaksanaan penyampaian informasi
program terkait
3. Informasi tentang kegiatan Lintas sektor terkait Informasi tentang SPO penyampaian informasi, Bukti
program disampiakan kepada lintas kegiatan program pelaksanaan penyampaian informasi
sector terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran program, lintas Evaluasi terhadap SPO evaluasi, instrumen evaluasi,
kejelasan informasi yang program, lintas sektor kejelasan informasi pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi
disampaikan kepada sasaran terkait
program, lintas program, dan lintas
sector terkait
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan Tindak
terhadap evaluasi penyampaian lanjut hasil evaluasi
informasi.
Kriteria : 4.2.3. Sasaran

Program memperoleh akses yang mudah untuk berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan program tepat waktu
Maksud dan Tujuan :
Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program. Pengelola dan pelaksanan kegiatan program mengupayakan
kemudahan bagi sasaran program untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan program, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan program, dan memberikan
umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan program
Telusur Dokumen
1. Penanggungjawab dan Penanggungjawab Cara memastikan Jadual pelaksanaan kegiatan program
pelaksana program memastikan Program/Upaya ketepatan waktu dan
waktu dan tempat pelaksanaan Puskesmas, pelaksana pelaksanaan program ,
kegiatan program yang mudah program, sasaran kemudahan akses
diakses oleh masyarakat program terhadap kegiatan
program
2. Pelaksanaan kegiatan program Pelaksana kegiatan, Metoda dan tehnologi Rencana kegiatan program, hasil
dilakukan dengan metoda dan sasaran program dalam pelaksanaan evaluasi tentang metoda dan tehnologi
tehnologi yang dikenal oleh kegiatan, cara untuk dalam pelaksanaan program, dan
masyarakat atau sasaran program. mengetahui bahwa tindak lanjutnya
metoda dan tehnologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat
3. Alur atau tahapan kegiatan sasaran program, sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi, daftar hadir,
program dikomunikasi dengan masyarakat tahapan kegiatan notulen dalam mengkomunikasikan
jelas kepada masyarakat program kegiatan program dg masyarakat
4. Dilakukan evaluasi terhadap sasaran program, Evaluasi thd akses Hasil evaluasi terhadap akses
akses masyarakat dan/atau sasaran masyarakat
program terhadap kegiatan
program
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana program, Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses masyarakat sasaran program, tokoh evaluasi akses
dan/atau sasaran program terhadap masyarakat
kegiatan program.
6. Informasi yang jelas kepada Sasaran program, Informasi jika terjadi SPO pengaturan jadual perubahan
masyarakat dan/atau sasaran masyarakat perubahan waktu dan waktu dan tempat pelaksanaan
program dilakukan jika terjadi tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan jadual
perubahan waktu dan tempat kegiatan (jika memang terjadi perubahan
pelaksanaan kegiatan pengelola jadual)
dan pelaksana program
memberikan kemudahan bagi
masyarakat atau sasaran program
untuk memperoleh pelayanan
tersebut.
Kriteria : 4.2.4. Penjadualan

pelaksanaan pelayanan program disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Maksud dan Tujuan :
v Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan program perlu disepakai bersama oleh Penanggungjawab, pelaksana, sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait untuk menjamin
program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik diantara pengelola, pelaksana, sasaran program, lintas program dan lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas menetapkan Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara dan SPO untuk menyepakati bersama
cara untuk menyepakati waktu dan kelompok masyarakat, waktu pelaksanaan tentang cara dan waktu pelaksanaan
tempat pelaksanaan kegiatan sasaran program kegiatan kegiatan dengan sasaran program atau
program dengan masyarakat masyarakat
dan/atau sasaran program
2. Kepala Puskesmas menetapkan Lintas program dan Kesepakatan cara dan SPO kesepakatan cara dan waktu
cara untuk menyepakati waktu dan lintas sektor waktu pelaksanaan pelaksanaan kegiatan dengan lintas
tempat pelaksanaan kegiatan kegiatan program dan lintas sektor
dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Monitoring pelaksanaan SPO monitoring, hasil monitoring

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kegiatan
memonitor pelaksanaan kegiatan Puskesmas, pelaksana
program tepat waktu, tetpat sasaran program
dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan
4. Penanggungjawab program Penanggungjawab Evaluasi pelaksanaan SPO evaluasi, Hasil evaluasi

melakukan evaluasi terhadap Program/Upaya kegiatan program
ketepata waktu, ketepatan sasaran Puskesmas, pelaksana
dan tempat pelaksanaan. program
5. Pengelola dan pelaksana Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
program menindaklanjuti hasil Penanggungjawab evaluasi akses
evalausi. Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
program
Kriteria : 4.2.5. Kepala Puskesma

dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelaksanaan kegiatan program dapat terjadi ketidak tepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab program perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan hambatan Hasil identifikasi masalah dan
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan hambatan pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, dan pelaksana program Program/Upaya program program
mengidentifikasi permasalahan dan Puskesmas, pelaksana
hambatan dalam pelaksanaan program
kegiatan program
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan Bukti pelaksanaan analisis masalah
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab hambatan dan hambatan, rencana tindak lanjut
Puskesmas, dan pelaksana program Program/Upaya
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
permasalahan dan hambatan dalam program
pelaksanaan program
3. Penanggungjawab program dan Penanggungjawab Tindak lanjut thd hasil Rencana tindak lanjut
pelaksana program merencanakan program, pelaksana analisis masalah dan
tindak lanjut untuk mengatasi program hambatan
masalah dan hambatan dalam
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak lanjut

Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya lanjut
pelaksana program melaksanakan Puskesmas dan
tindak lanjut pelaksanan program
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd Evaluasi thd tindak lanjut masalah
Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya rencana mengatasi dan hambatan
pelaksana program mengevaluasi Puskesmas dan masalah dan hambatan
keberhasilan tindak lanjut yang pelaksana
dilakukan.
Kriteria : 4.2.6. Ada umpan balik

dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran program yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
program agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
v Keluhan masyarakat atau sasaran program dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat atau sasaran program menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, atau pelaksana program, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
v Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat atau sasaran program dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran,
pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
v Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
media komunikasi untuk Program/Upaya untuk menangkap komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat Puskesmas dan keluhan menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran program pelaksana program atau sasaran program
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
media komunikasi untuk Program/Upaya untuk memberikan komunikasi yang digunakan untuk
memberikan umpan balik terhadap Puskesmas dan umpan balik keluhan umpan balik terhadap keluhan
keluhan yang disampaikan pelaksana program masyarakat atau sasaran program
3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Penerimaan keluhan Bukti analisis keluhan
Penanggungjawab Program/Upaya Program/Upaya dan analisis keluhan
Puskesmas dan pelaksana program Puskesmas dan
melakukan analisis terhadap pelaksana
keluhan
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab keluhan
Puskesmas, dan pelaksana program Program/Upaya
melakukan tindak lanjut terhadap Puskesmas, pelaksana
keluhan program
5. Kepala Puskesmas, sasaran program, Umpan balik dan SPO penanganan keluhan dan
Penanggungjawab Program/Upaya masyarakat tindak lanjut keluhan umpan balik keluhan, Bukti
Puskesmas, dan pelaksana program pelaksanaan umpan balik dan
memberikan informasi umpan balik tindak lanjut keluhan
kepada masyarakat atau sasaran
program tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan.

Standar : 4.3. Kepala
Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan program dalam mencapai tujuan program dan memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran program
Kriteria : 4.3.1. Kinerja program

dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menilai apakah pelaksanaan program mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program perlu dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan program
v Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
v Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan program.
v Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman program
v Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan dan, analisis data terhadap indikator kinerja program
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas, Penetapan indikator dan Ketetapan Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target dari Dinas
indikator dan target pencapaian Penanggungjawab target pencapaian indikator dan target pencapaian Kesehatan Kabupaten/Kota
program berdasarkan acuan Program/Upaya program program
pedoman progrm, Puskesmas
2. Penanggungjawab Penanggungjawab pengumpulan data Hasil pengumpulan data berdasarkan

Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya bedasarkan indikator indikator yang ditetapkan
pelaksana program mengumpulkan Puskesmas dan yang ditetapkan
data berdasarkan indikator yang pelaksana program
ditetapkan
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian untuk Hasil analisis pencapaian indikator
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab tiap indikator yang pencapaian program
Puskesmas, dan pelaksana program Program/Upaya ditetapkan
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
capaian indikator-indikator yang program
telah ditetapkan
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab analisis pencapaian
Puskesmas, dan pelaksana program Program/Upaya indikator
menindaklanjuti hasil analisis Puskesmas, pelaksana
dalam bentuk upaya-upaya program
perbaikan
5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan tindak
didokumentasikan. lanjut
BS)
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
4.1. Kebutuhan
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
4.1.1. Pimpinan
butuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan
ya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah

utuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran
gan tokoh masyarakat.
vidu yang menjadi sasaran program.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

4.1.2. Dalam
asyarakat maupun individu yang menjadi sasaran
untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan
dividu yang merupakan sasaran program melalui forum-
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

4.1.3.
program
upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki

omunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

4.2. Akses
an sesuai dengan tujuan program, kebutuhan dan
4.2.1. Pelaksanaan
sasaran program.
skesmas, Penanggungjawab program, dan pelaksana

syarakat atau sasaran program.
untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan
asikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

4.2.2. Masyarakat,
g jelas tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan,
ogram, tujuan, tahapan dan jadual pelaksanaan, sehingga
giatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

4.2.3. Sasaran
an pelaksanan kegiatan program mengupayakan

m pelaksanaan kegiatan program, dan memberikan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

4.2.4. Penjadualan
ngan rencana.
program, dan lintas sector terkait untuk menjamin

m dan lintas sector terkait.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

4.2.5. Kepala Puskesmas
rogram.
ang diharapkan, oleh karena itu kepala Puskesmas dan

kukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

4.2.6. Ada umpan balik
kan baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
ng dengan kehendak sendiri kepada kepala Puskesmas,
menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

4.3. Kepala
tujuan program dan memenuhi kebutuhan dan harapan
4.3.1. Kinerja program
arakat atau sasaran program perlu dilakukan evaluasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program/Upaya Puskesmas (KMPP)
Standar : 5.1. Tanggun

jawab Pengelolaan Program/upaya Puskesmas
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap efktivitas dan efisiensi kegiatan program sejalan dengan tujuan program, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Kriteria : 5.1.1. Penanggungjawa

program memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola program sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Maksud dan Tujuan :

v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas harus kompeten untuk mengelola program, agar program dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggungjaw
program harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan program.
v Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggungjawab program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab penetapan SK persyaratan kompetensi acuan
Pedoman penyelenggaraan
persyaratan kompetensi Program/Upaya Penanggungjawab Penanggungjawab program program
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan program
Puskesmas sesuai dengan pedoman pelaksana program
program.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan Penanggungjawab
Penanggungjawab Program/Upaya program
Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan Hasil analisis kompetensi

analisis kompetensi terhadap
Puskesmas
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan kompetensi

menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Puskesmas
Kriteria : 5.1.2. Penanggungjawab

Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan program agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggungjawab dan pelaksana program yang baru ditugaskan agar dapat memahami program yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan
program Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK Kepala Puskesmas tentang
Penanggungjawab Program/Upaya kewajiban mengikuti program
Puskesmas maupun pelaksana orientasi
program yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi
2. Kepala Puskesmas menetapkan Kerangka acuan program orientasi

kerangka acuan kegiatan orientasi yang ditetapkan oleh Kepala
untuk Penanggungjawab maupun Puskesmas
pelaksana program yang baru
ditugaskan
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggungjawab pelaksanaan orientasi SPO dan Bukti pelaksanaan orientasi
Penanggungjawab dan pelaksana Program/Upaya (laporan pelaksanaan orientasi)
program yang baru ditugaskan Puskesmas dan
dilaksanakan sesuai dengan pelaksana program
kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan tindak Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd
evaluasi terhadap pelaksanaan Penanggungjawab lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
kegiatan orientasi Program/Upaya pelaksanaan orientasi
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, pelaksana
Puskesmas dan pelaksana program
yang baru
Kriteria : 5.1.3. Kepala Puskesmas

Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan tujuan program dan tata nilai dalam pelaksanaan program yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
program
Maksud dan Tujuan :

v Agar program dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran program, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan program yang mengacu
pedoman yang ada.
v Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, pelaksana program, dengan memperhatikan tata nilai bu
yang berlaku di masyarakat.
v Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sector terkait agar mereka dapat optimal berperan dalam pelaksanaan keg
program. Pihak terkait adalah sector-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan program.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran Tujuan, sasaran, tata nilai program
program, dan tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka
yang ditetapkan oleh Kepala acuan program
Puskesmas.
2. Tujuan program, sasaran Penanggungjawab Sosialisasi ttg tujuan, Bukti pelaksanaan sosialisasi
program, dan tatanilai dalam Program/Upaya sasaran, tata nilai
pelaksanaan program Puskesmas dan
dikomunikasikan kepada pelaksana pelaksana program,
program, sasaran program, lintas sasaran program, lintas
program, lintas sektor
program dan lintas sector terkait
3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd
penyampaian informasi yang Program/Upaya penyampaian informasi sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
diberikan kepada sasaran program, Puskesmas nilai
pelaksana, lintas program dan
lintas sector terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program, pelaksanaan program, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordina
yang efektif.
Maksud dan Tujuan :

v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana program dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arah
dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan program.
v Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja program antara lain melalui forum minilokakarya, pertemuan koordinasi di
kecamatan, maupun forum yang lain
Telusur Dokumen
acuan
1. Penanggungjawab Pelaksana program Pembinaan oleh SPO dan Bukti pelaksanaan
Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab pembinaan
melakukan pembinaan kepada
pelaksana program dalam
melaksanakan kegiatan program
2. Pembinaan meliputi penjelasan Penanggungjawab Perencanaan, Kerangka acuan pembinaan, dan bukti
tentang tujuan program, tahapan Program/Upaya pelaksanaan pembinaan pembinaan
pelaksanaan kegiatan program, dan Puskesmas kepada pelaksana
tehnis pelaksanaan kegiatan
program berdasarkan pedoman
yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara Pelaksana program Kesesuaian jadual Bukti pelaksanaan pembinaan dan
periodik sesuai dengan jadual yang pelaksanaan pembinaan jadual pelaksanaan pembinaan
disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan.
4. Penanggungjawab program Lintas program, lintas komunikasi ttg tujuan, Kerangka acuan, tahapan, jadual
mengkomunikasikan tujuan, sektor tahapan, jadual kegiatan kegiatan program, dan bukti
tahapan pelaksanaan kegiatan program sosialisasi
program, penjadualan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait
5. Penanggungjawab Lintas program, lintas Pelaksanaan koordinasi SPO koordinasi lintas program dan
Program/Upaya Puskesmas sektor program lintas sektor
melakukan koordinasi dalam
kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas Lintas program, lintas Kejelasan peran masing- Kerangka acuan program memuat
program dan lintas sektor terkait sektor masing program atau peran lintas program dan lintas sektor
yang disepakati bersama dan sesuai sektor terkait
pedoman penyelenggaraan
program
7. Penanggungjawab Penanggungjawab Evaluasi dan tindak SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya lanjut komunikasi dan lanjut pelaksanaan komunikasi dan
melakukan evaluasi dan tindak Puskesmas koordinasi lintas koordinasi lintas program dan lintas
lanjut terhadap pelaksanaan program dan lintas sektor
komunikasi dan koordinasi lintas sektor
program dan lintas sektor

Program/Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan kegiatan program dapat memberikan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggungjawab dan pelaksana program untuk mengupay
langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
v Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampa
infeksius.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifikasi risiko Hasil identifikasi risiko terhadap
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya lingkungan dan masyarakat akibat
melakukan identifikasi Puskesmas pelaksanaan program
kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan program
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Analisis risiko Hasil analisis risiko

Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya
pelaksana program melakukan Puskesmas dan
analisis risiko pelaksana
3. Penanggungjawab program dan Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana pencegahan dan

pelaksana program merencanakan Program/Upaya rencana pencegahan minimalisasi risiko
upaya pencegahan dan Puskesmas dan risiko
minimalisasi risiko pelaksana
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Upaya pencegahan dan Rencana upaya pencegahan risiko dan
Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya minimalisasi risiko minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksana program melakukan Puskesmas dan pelaksanaan
upaya pencegahan dan pelaksana
minimalisasi risiko
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses evaluasi terhadap Hasil evaluasi thd upaya pencegahan
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya upaya pencegahan dan dan minimalisasi risiko
melakukan evaluasi terhadap upaya Puskesmas dan minimalisasi risiko
pencegahan dan minimalisasi pelaksana
risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak Penanggungjawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak lanjut
diharapkan akibat risiko dalam Program/Upaya diharapkan akibat risiko
pelaksanaan kegiatan program, Puskesmas dan
dilakukan minimalisasi akibat pelaksana
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program.
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu
fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan program.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi program.
v Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lemb
balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
vKegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai ac
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan yang mewajibkan kewajiban Penanggungjawab program
Penanggungjawab program dan dan pelaksana untuk memfasilitasi
pelaksana program untuk peran serta masyarakat
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran program
dalam survey mawas diri,
perencanaan program, pelaksanaan
program, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan progam.
2. Penanggungjawab Rencana, kerangka acuan, SPO

Program/Upaya Puskesmas pemberdayaan masyarakat
menyusun rencana, kerangka
acuan, dan prosedur pemberdayaan
masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SMD SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi
dalam survey mawas diri, pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan komunikasi SPO komunikasi dengan masyarakat
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya dengan masyarakat dan dan sasaran program
melakukan komunikasi dengan Puskesmas, pelaksana, sasaran program
masyarakat dan sasaran program, tokoh masyarakat,
melalui media komunikasi yang sasaran program
ditetapkan.
5. Adanya kegiatan program yang Bukti perencanaan dan pelaksanaan

bersumber dari swadaya program kegiatan bersumber dari
masyarakat serta kontribusi swasta. swadaya masyarakat/swasta
Standar :
5.2. Perencanaan Program
Perencanaan program disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman program untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria : 5.2.1. Rencana kegiatan

program terintegrasi dengan rencana program yang lain disusun dalam proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelaksanaan program dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan program, perlu disusun rencana program dengan indikator kinerja yang jelas.
v Perencanaan program dilakukan bersama dengan program yang lain secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tah
anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
v Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
v Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas acuan
1. Rencana program untuk tahun RUK Puskesmas dengan kejelasan
mendatang terintegrasi dalam RUK kegiatan tiap program
Puskesmas
2. Rencana program untuk tahun RPK Puskesmas, dengan kejelasan

berjalan terintegrasi dalam RPK kegiatan tiap program
Puskesmas
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK

pembiayaan program baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan Program Kerangka acuan program

disusun oleh Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas
5. Jadual kegiatan program Jadual kegiatan program

disusun oleh Penanggungjawab
program dan pelaksana program.

Kriteria : 5.2.2. Perencanaan kegia
program disusun berdasarkan kebutuhan sasaran program dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Agar program diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran program, maka rencana pelaksanaan kegiatan program perlu memerhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan har
masyarakat dan/atau sasaran program
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai ac
1. Kajian kebutuhan masyarakat Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian kebutuhan
(community health analysis) Penanggungjawab kebutuhan masyarakat masyarakat
dilakukan Program/Upaya
2. Kajian kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian kebutuhan
sasaran program dilakukan Penanggungjawab, kebutuhan sasaran sasaran
pelaksana
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis pembahasan Hasil analisis

Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab hasil kajian
Puskesmas membahas hasil kajian Program/Upaya
kebutuhan masyarakat, dan hasil Puskesmas, pelaksana
kajian kebutuhan dan harapan
sasaran program dalam penyusunan
RUK
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK RPK Puskesmas
Penanggungjawab program Penanggungjawab dengan
membahas hasil kajian kebutuhan Program/Upaya mempertimbangkan hasil
masyarakat, dan hasil kajian Puskesmas, pelaksana kajian
kebutuhan dan harapan sasaran
program dalam penyusunan RPK
5. Jadual pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan program apakah

program dilaksanakan dengan sesuai dengan usulan
memerhatikan usulan masyarakat masyarakat/sasaran
atau sasaran program.
Kriteria : 5.2.3. Perencanaan kegiat

program yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan
perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor pencapaian program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :

v Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran program, maupun hasil monitoring dan
pencapaian program.
v Perubahan rencana kegiatan dapat memerhatikan usulan-usulan dari pelaksana program, lintas program, dan lintas sektor terkait.
v Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya
melakukan monitoring pelaksanaan Puskesmas
kegiatan program
2. Pelaksanaan monitoring Penanggungjawab Pelaksanaan monitoring SPO monitoring, Jadual dan

dilakukan dengan prosedur yang Program/Upaya pelaksanaan monitoring
jelas Puskesmas dan
pelaksana program
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil SPO pembahasan hasil monitoring,
terhadap hasil monitoring oleh Penanggungjawab monitoring bukti pembahasan, rekomendasi hasil
Kepala Puskesmas, Program/Upaya pembahasan
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, pelaksana
Puskesmas dan pelaksana program.
4. Dilakukan penyesuaian rencana Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian rencana
kegiatan program oleh Kepala Penanggungjawab monitoring untuk
Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya disesuaikan dalam
Program/Upaya Puskesmas, lintas Puskesmas, pelaksana perencanaan kegiatan
program dan lintas sector terkait program
berdasarkan hasil monitoring, dan
jika ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran program.
5. Pembahasan untuk perubahan Kepala Puskesmas, Proses perubahan SPO perubahan rencana kegiatan
rencana kegiatan program Penanggungjawab rencana kegiatan program
dilakukan berdasarkan prosedur Program/Upaya program
yang jelas. Puskesmas, pelaksana
6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil monitoring

monitoring didokumentasikan
7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana pembahasan
kegiatan didokumentasikan.
Standar :
5.3. Pengorganisasian Program
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
Kriteria : 5.3.1. Uraian tugas

Penanggungjawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Penanggungjawab Progam/Upaya Puskesmas dan pelaksana program dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan program, perlu disusun uraian t
yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
v Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
v Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab
Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
2. Ada uraian tugas pelaksana Dokumen uraian tugas pelaksana

program yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian tugas

tanggung jawab, dan kewenangan
4. Uraian tugas meliputi tugas Isi dokumen uraian tugas

pokok dan tugas integrasi
5. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab dan Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
kepada pengemban tugas pelaksana uraian tugas tugas
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas

didistribusikan kepada pengemban
tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan
kepada lintas program terkait Program/Upaya uraian tugas tugas pada lintas program
Puskesmas dan
pelaksana, lintas
program

Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
v Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggungjawab dan pelaksana program
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas melakukan Kepala Puskesmas, Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring pelaksanaan uraian
monitoring terhadap Penanggungjawab uraian tugas tugas
Penanggungjawab Program/Upaya Program/Upaya
Puskesmas dalam melaksanakan Puskesmas
tugas berdasarkan uraian tugas
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya uraian tugas
melakukan monitoring terhadap Puskesmas, pelaksana
pelaksana program dalam program
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Puskesmas Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas monitoring uraian tugas
oleh Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
4. Jika terjadi penyimpangan Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas Program/Upaya monitoring uraian tugas
oleh pelaksana program, Puskesmas
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
Kriteria : 5.3.3. Uraian tugas dikaj

ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggungjawab dan pelaksana program perlu dikaji ula
secara periodik.
Telusur Dokumen
acuan
1. Periode untuk melakukan kajian SK Kepala Puskesmas tentang kajian
ulang terhadap uraian tugas ulang uraian tugas, SPO kajian ulang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas uraian tugas
2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggungjawab Pelaksanaan tinjauan Bukti pelaksanaan kajian ulang dan
terhadap uraian sesuai dengan Program/Upaya ulang Hasil tinjauan ulang
waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas dan
penangung jawab program dan pelaksana
pelaksana program
3. Jika berdasarkan hasil kajian Kepala Puskesmas, Proses dan Pelaksanaan Uraian tugas yang direvisi
perlu dilakukan perubahan Penanggungjawab rivisi uraian tugas
terhadap uraian tugas, maka Program/Upaya
dilakukan revisi terhadap uraian Puskesmas, dan
tugas. pelaksana
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian tugas

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
berdasarkan usulan dari
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Standar : 5.4. Komunikasi dan

Koordinasi
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina komunikasi dan tatahubungan kerja lintas program dan lintas sector untuk pelaksanaan dan keberhasilan program
Kriteria : 5.4.1. Penanggungjawa
Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga
pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
v Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk linta
sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak terkait Hasil identifikasi pihak terkait dan Pedoman penyelenggaraan
dengan Penanggungjawab Penanggungjawab dalam program peran masing-masing program
mengidentifikasi pihak-pihak Puskesmas
terkait baik lintas program maupun
lintas sector untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan dan
2. Penanggungjawab program Penanggungjawab Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas program untuk
bersama dengan lintas program program, lintas program program tiap program Puskesmas
mengidentifikasi peran masing-
masing lintas program terkait
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas sektor untuk tiap
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya sektor program Puskesmas
bersama dengan lintas sektor Puskesmas, lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-
masing lintas sector terkait.
4. Peran lintas program dan lintas Kerangka acuan program memuat

sektor didokumentasikan dalam peran lintas program dan lintas sektor
kerangka acuan program.
5. Komunikasi lintas program dan Lintas program, lintas Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
lintas sector dilakukan melalui sektor program dan lintas program dan lintas sektor
pertemuan lintas program dan sektor
pertemuan lintas sector.
Kriteria : 5.4.2.Dilakukan komunikasi dan

koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Program
Maksud dan Tujuan :
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggungjawab program kepada pelaksana program serta lintas program dan lintas sector terkait agar ada kesamaan persepsi u
efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas dan SPO
kebijakan dan prosedur komunikasi tentang mekanisme komunikasi dan
dan koordinasi program koordinasi program,
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi lintas

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya lintas program dan lintas program dan lintas sektor
melakukan komunikasi kepada Puskesmas, lintas sektor
pelaksana, lintas program terkait, program, lintas sektor
dan lintas sektor terkait
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi

pelaksana program melakukan Puskesmas, pelaksana
koordinasi untuk tiap kegiatan program, lintas program,
program kepada lintas program lintas sektor
terkait, lintas sector terkait, dan
sasaran program.
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi thd Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan koordinasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan
melakukan evaluasi terhadap Puskesmas lintas program dan lintas koordinasi lintas program dan lintas
pelaksanaan koordinasi dalam sektor sektor
pelaksanaan kegiatan program.
Standar : 5.5. Kebijakan dan Prose

Pengelolaan Program:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan program
Kriteria : 5.5.1. Peraturan, Kebija

kerangka acuan, prosedur pengelolaan program yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai
v Peraturan yang dipedomani, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
v Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan program harus ditetapkan
v Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan program harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan program harus dikendalikan.
v Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas dan SPO
peraturan, kebijakan, dan prosedur pengelolaan dan pelaksanaan program
yang menjadi acuan pengelolaan
dan pelaksanaan program
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, Panduan Pengendalian dokumen
dan format-format dokumen yang Kebijakan dan SPO
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan yang menjadi acuan SPO Pengendalian dokumen eksternal

program dikendalikan sebagai dan pelaksanaan pengendalian
dokumen eksternal yang
diberlakukan
4. Catatan atau rekaman yang SPO dan bukti Penyimpanan dan

merupakan hasil pelaksanaan pengendalian arsip perencanaan dan
kegiatan program disimpan dan penyelenggaraan program
dikendalikan.

menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :

v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka pengelola dan pelaksana program perlu mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan
v Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas Monitoring pengelolaan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan monitoring kesesuaian program dan monitoring pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan program pelaksanaan program. Hasil
program terhadap kerangka acuan, sesuai kerangka acuan, monitoring pengelolaan dan
rencana kegiatan program, dan rencana dan prosedur pelaksanaan program.
prosedur pelaksanaan kegiatan
program.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SPO monitoring, Jadual dan

prosedur monitoring. pelaksanaan monitoring
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman terhadap

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kebijakan dan prosedur
memahami kebijakan dan prosedur Puskesmas monitoring
monitoring
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring

melaksanakan monitoring sesuai Puskesmas dan
dengan ketentuan yang berlaku pelaksana
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas Evaluasi thd kebijakan Hasil evaluasi thd kebijakan dan
monitoring program dievaluasi dan prosedur monitoring prosedur monitoring
setiap tahun.

menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program perlu melakukan evaluasi kinerja program
v Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja program
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK evaluasi kinerja program
kebijakan evaluasi kinerja
program,
2. Kepala Puskesmas menetapkan SPO evaluasi kinerja program
prosedur evaluasi kinerja program
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman thd

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kebijakan dan prosedur
memahami kebijakan dan prosedur Puskesmas evaluasi kinerja program
evaluasi kinerja program
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kinerja program, Hasil

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kinerja program evaluasi
melaksanakan evaluasi kinerja Puskesmas
program secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi thd kebijakan dan

evaluasi program dievaluasi setiap prosedur evaluasi program
tahun.

Standar : 5.6. Akuntabilitas pengelo
dan pelaksanaan program
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan monitoring program secara periodik.
Maksud dan Tujuan :

v Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan program perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas untuk menjaga aga
pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran program dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan monitoring SPO monitoring kesesuaian proses
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab pelaksanaan program kegiatan
Puskesmas melakukan monitoring Program/Upaya
sesuai dengan prosedur yang Puskesmas
ditetapkan
2. Hasil monitoring ditindak Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak lanjut Hasil monitoring, rencana tindak
lanjuti untuk perbaikan dalam Penanggungjawab hasil monitoring lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
pengelolaan dan pelaksanaan Program/Upaya monitoring
kegiatan program. Puskesmas
3. Hasil monitoring dan tindak Dokumentasi hasil monitoring dan

lanjut perbaikan tindak lanjut
didokumentasikan.


Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan program, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan tata nilai Program.
Maksud dan Tujuan :

v Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggungjawab Program dalam melaksanakan program kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
v Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator program yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggungjawab
program mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja program kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana program untuk menjamin keberhasilan program.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penanggungjawab Pelaksana program Arahan ttg pelaksanaan SPO pengarahan kepada pelaksana
Program/Upaya Puskesmas kegiatan program
memberikan arahan kepada
pelaksana program untuk
pelaksanaan kegiatan program.
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan kajian

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kinerja
melakukan kajian secara periodik Puskesmas, pelaksana
terhadap pencapaian kinerja
program.
3. Penanggungjawab program Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut
bersama pelaksana program Program/Upaya penilaian kinerja
melakukan tindak lanjut terhadap Puskesmas dan
hasil penilaian kinerja program pelaksana
4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan

didokumentasikan dan dilaporkan pelaksanaan tindak lanjut
kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk Penanggungjawab Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan pertemuan

membahas hasil penilaian kinerja Program/Upaya penilaian kinerja penilaian kinerja
program bersama dengan Kepala Puskesmas, pelaksana
Puskesmas.

Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja program secara periodik
Maksud dan Tujuan :
v Kepala Puskesmas bersama Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja program secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
v Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang
diharapkan.
v Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab program
Puskesmas melakukan penilaian Program/Upaya
kinerja program sesuai dengan Puskesmas
kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja program
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pertemuan Kerangka acuan, SPO pertemuan
penilaian kinerja paling sedikit dua Penanggungjawab penilaian kinerja penilaian kinerja , bukti pelaksanaan
kali setahun Program/Upaya pertemuan
Puskesmas
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas

ditindaklanjuti, didokumentasikan, Kesehatan Kabupaten/kota
dan dilaporkan
Standar : 5.7. Hak dan kewajiban

sasaran program
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran program
Kriteria : 5.7.1. Hak dan kewajiban
sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :

v Program-program di Puskesmas bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran
program pada khususnya.
v Hak dan kewajiban sasaran program harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai den
tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK hak dan kewajiban sasaran
hak dan kewajiban sasaran program
program sesuai dengan kerangka
acuan,
2. Hak dan kewajiban sasaran Sasaran, pelaksana, Sosialisasi hak dan SPO sosialisasi hak dan kewajiban
program dikomunikasikan kepada lintas program, lintas kewajiban sasaran sasaran
sasaran, pelaksana program, lintas sektor
program dan lintas sektor terkait.
Kriteria : 5.7.2. Ada aturan yang jel

yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana program dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencerminkan tat
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program.
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesm
serta tujuan program.
v Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggungjawab program dan pelaksana program dalam memberikan pelayanan kepada sasaran program
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas menentukan Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, budaya SK aturan, tata nilai, budaya dalam
aturan, tata nilai dan budaya dalam Penanggungjawab dalam pelaksanaan pelaksanaan program
pelaksanaan program yang Program/Upaya program
disepakati bersama dengan Puskesmas
Puskesmas dan pelaksana program
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman thd aturan,

Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya tata nilai, dan budaya
pelaksana program memahami Puskesmas dan dalam penyelenggaraan
aturan tersebut pelaksana program
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan aturan, tata

Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya nilai, dan budaya dalam
pelaksana program melaksanakan Puskesmas dan penyelenggaraan
aturan tersebut pelaksana program
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan tidak sesuai
melakukan tindak lanjut jika terjadi Puskesmas dan dengan aturan, tata nilai,
pelaksana program melakukan pelaksana dan budaya
tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
mas (KMPP)
80% terpenuhi

5.1. Tanggung
ujuan program, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
5.1.1. Penanggungjawab
n tujuan yang harus dicapai.
n tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggungjawab

an program.
gungjawab program.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an program agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab
m yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.1.3. Kepala Puskesmas dan
kasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Puskesmas perlu menetapkan tujuan program yang mengacu pada
ram, pelaksana program, dengan memperhatikan tata nilai budaya
t agar mereka dapat optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi
ogram dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan

gram.
melalui forum minilokakarya, pertemuan koordinasi di
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

h Penanggungjawab dan pelaksana program untuk mengupayakan
ayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n, sampai dengan evaluasi Program.
an dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu
dan evaluasi program.
media yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar
dur yang jelas.

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n dan harapan masyarakat.
5.2.1. Rencana kegiatan

jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
n indikator kinerja yang jelas.
yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.2.2. Perencanaan kegiatan
am perlu memerhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.2.3. Perencanaan kegiatan
utuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan
tindak lanjut untuk perbaikan.
akat dan sasaran program, maupun hasil monitoring dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n tugas dan kewenangan yang jelas.
5.3.1. Uraian tugas
n baik dalam mencapai tujuan program, perlu disusun uraian tugas
an tugas integrasi.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

capai hasil kinerja yang diharapkan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.3.3. Uraian tugas dikaji
as Penanggungjawab dan pelaksana program perlu dikaji ulang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.4. Komunikasi dan
elaksanaan dan keberhasilan program

erlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga
untuk lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.4.2.Dilakukan komunikasi dan
program dan lintas sector terkait agar ada kesamaan persepsi untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.5. Kebijakan dan Prosedur
5.5.1. Peraturan, Kebijakan,

dan didokumentasikan.
kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan
sikan.
ikan.
smas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

anaan program
ketentuan yang telah ditetapkan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

.
melakukan evaluasi kinerja program
program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.6. Akuntabilitas pengelolaan
program
nggungjawab Program/Upaya Puskesmas untuk menjaga agar

ang ditetapkan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

epada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
an rencana yang disusun.
m Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggungjawab

ukan tindak lanjut untuk perbaikan.
menjamin keberhasilan program.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

a program secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
rbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang
elaksana program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.7. Hak dan kewajiban
5.7.1. Hak dan kewajiban

aksanaan program.
okus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran
hingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.7.2. Ada aturan yang jelas
sanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencerminkan tata
ram yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas,
ada sasaran program

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
Standar : 6.1. Perbaikan

kinerja program konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan
pelaksana program yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria : 6.1.1. Kepala

Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
Peningkatan mutu dan kinerja Program memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, pelaksana program dan pihak-pihak terkait,
sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran program.
Telusur Dokumen
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Komitmen bersama untuk
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab komitmen meningkatkan kinerja (bukti-bukti
Puskesmas dan pelaksana program Program/Upaya proses pertemuan, maupun
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas, pelaksana dokumen lain yang membuktikan
pengelolaan program dan pelaksanaan adanya kegiatan penggalangan
kegiatan program secara komitmen)
berkesinambungan.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan peningkatan kinerja dalam peningkatan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan
program.
3. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang tata

tata nilai dalam pengelolaan dan nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan program pelaksanaan program
4. Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Pemahaman terhadap

Puskesmas dan pelaksana program Program/Upaya kerbijakan dan tata nilai
memahami upaya perbaikan kinerja Puskesmasdan
program dan tata nilai yang berlaku pelaksana
dalam pelaksanaan kegiatan program.
5. Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja

Puskesmas menyusun rencana Program/Upaya rencana perbaikan program, dan tindak lanjut
perbaikan kinerja program yang Puskesmasdan kinerja
merupakan bagian terintegrasi dari pelaksana
perencanaan mutu Puskesmas
6. Penanggungjawab Program/Upaya Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi program atas
Puskesmas memberikan peluang program, lintas sektor menyampaikan pendapat masukan pelaksana, lintas
inovasi kepada pelaksana program, inovatif untuk perbaiakn program, lintas sektor
lintas program, dan lintas sector program
terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan
program.

Program/Upaya Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :

Upaya perbaikan kinerja program perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Manajemen Mutu
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan
Elemen Penilaian
1. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan pertemuan Bukti pertemuan pembahasan
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pembahasan kinerja dan kinerja dan upaya perbaikan
bersama pelaksana melakukan Puskesmas dan upaya perbaikan
pertemuan membahas kinerja pelaksana
Program dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan,
2. Penilaian kinerja program Penanggungjawab Indikator yang Indikator penilaian kinerja dan
dilakukan berdasaran indikator- Program/Upaya digunakan untuk hasil-hasilnya
indikator kinerja program yang Puskesmasb dan penilaian kinerja, dan
ditetapkan mengacu kepada pelaksana acuan yang digunakan
kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya meningkatan kinerja dan meningkatkan kinerja program
pelaksana program menunjukkan Puskesmas dan wujud kegiatan secara berkesinambungan
komitmen untuk meningkatkan pelaksana
kinerja secara berkesinambungan,
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya rencana perbaikan berdasar hasil monitoring
bersama dengan pelaksanan Puskesmas dan kinerja
program menyusun rencana pelaksana
perbaikan kinerja program
berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja program
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan perbaikan Bukti pelaksanaan perbaikan
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kinerja kinerja
bersama dengan pelaksana Puskesmas dan
melakukan perbaikan kinerja pelaksana
secara berkesinambungan.

Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik
kepada sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya
perbaikan kinerja program. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada program-program kegiatan program, tetapi juga
terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja program.
Telusur Dokumen
1. Keterlibatan lintas program dan Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan
lintas sektor terkait dalam sektor pertemuan monitoring monitoring dan evaluasi kinerja
pertemuan monitoring dan dan evaluasi kienrja yang melibatkan lintas program
evaluasi kinerja program dan lintas terkait
2. Lintas program dan lintas sektor Kepala Puskesmas, Saran-saran inovatif Bukti-bukti saran inovatif dari
terkait memberikan saran-saran Penanggungjawab lintas program dan lintas lintas program dan lintas sektor
inovatif untuk perbaikan kinerja Program/Upaya sektor, dan proses
program Puskesmas, pelaksana menyampaikan saran
3. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
terkait berperan aktif dalam sektor penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan
penyusunan rencana perbaikan perbaikan kinerja kinerja
kinerja program
4. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan dalam
terikait berperan aktif dalam sektor pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan kinerja
pelaksanaan perbaikan kinerja kinerja
program.
Kriteria : 6.1.4. Ada upaya memberdayakan

sasaran program untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja program
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran program dan masyarakat diharapkan berperan
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Program. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada program-
program kegiatan, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei,
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Program dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
1. Dilakukan survey untuk Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen survey,
memperoleh masukan dari tokoh Penanggungjawab survey, metoda, analisis, bukti pelaksanaan survey untuk
masyarakat, lembaga swadaya Program/Upaya hasil-hasil yang memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat dan/atau sasaran Puskesmas, pelaksana diperoleh masyarakat, LSM, dan/atau
program dalam upaya untuk sasaran program
perbaikan kinerja program.
2. Dilakukan pertemuan bersama Tokoh masyarakat, Pelaksanaan pertemuan Bukti pelaksanaan pertemuan
dengan tokoh masyarakat, lembaga LSM, sasaran program untuk memberikan dengan tokoh masyarakat, LSM,
swadaya masyarakat dan/atau masukan untuk sasaran program untuk
sasaran program untuk perbaikan kinerja memperoleh masukan
memberikan masukan perbaikan program
kinerja program.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran program penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan
masyarakat dan/atau sasaran perbaikan kinerja kinerja, rencana (planofaction)
program dalam perencanaan perbaikan program
perbaikan kinerja program.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran program pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan kinerja
masyarakat dan/atau sasaran kinerja
program dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja
program

Kriteria : 6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja

program didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap
kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggungjawab program,
pelaksana program, lintas program dan lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas, SPO
kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja program
2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan perbaikan

program didokumentasikan sesuai kinerja program
prosedur yang ditetapkan
3. Kegiatan perbaikan kinerja Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi kegiatan
program disosialisasikan kepada sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja program ke
pelaksana program, lintas program program lintas program dan lintas sektor
dan lintas sector terkait.

Kriteria : 6.1.6.Puskesmas melakukan kaji
banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Program
Maksud dan Tujuan :
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan program dengan Puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan
program dan pelaksanaan program di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kajibanding pelaksanaan
dengan Penanggungjawab Penanggungjawab pelaksanaan kajibanding program
menyusun rencana kajibanding Puskesmas, pelaksana
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Instrumen kajibanding

dengan Penanggungjawab Penanggungjawab instrumen kajibanding
pelaksanan program menyusun Puskesmas, pelaksana
instrumen kajibanding
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan kegiatan Laporan pelaksanaan kajibanding

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kajibanding
bersama dengan pelaksana Puskesmas dan
program melakukan kegiatan pelaksana
kajibanding
4. Penanggungjawab Penanggungjawab dan Identifikasi peluang Rencana perbaikan pelaksanaan
Program/Upaya Puskesmas pelaksana perbaikan, dan proses program berdasar hasil
bersama dengan pelaksana perencanaan perbaikan kajibanding
program mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil
kajibanding yang dituangkan
dalam rencana perbaikan kinerja
program
5. Penanggungjawab Penanggungjawab dan Pelaksanaan perbaikan Laporan pelaksanaan perbaikan

Program/Upaya Puskesmas pelaksana kinerja program berdasar
bersama dengan pelaksana hasil kajibanding
program melakukan perbaikan
kinerja program
6. Penanggungjawab program Penanggungjawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

melakukan evaluasi kegiatan Program/Upaya kajibanding kajibanding
kajibanding Puskesmas dan
pelaksana
7. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi perbaikan kinerja

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding
melakukan evaluasi terhadap Puskesmas dan sesudah kegiatan
perbaikan kinerja program setelah pelaksana kajibanding
dilakukan kajibanding
Kriteria : 6.1.7. Puskesmas menjalankan

program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Maksud dan Tujuan :
Program kesehatan ibu dan anak di Puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi kehamilan dan persalinan. Program KIA perlu
direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah
Telusur Dokumen
1. Ada program KIA yang Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kegiatan program KIA Pedoman program KIA dari Dinas
mengacu pada Pedoman dari Dinas Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kesehatan Kabupaten/Kota program/upaya KIA, program KIA Kesehatan Kabupaten/Kota
dokter, bidan
2. Terdapat indikator-indikator Indikator kinerja program KIA dan

kinerja program KIA dan pencapaiannya
pencapaiannya
3. Program KIA disusun berdasar Kepala Puskesmas, Penyusunan kegiatan Rencana kegiatan program KIA
pencapaian kinerja program KIA Penanggungjawab program KIA berdasar sesuai dengan pedoman dari Dinas
di Puskesmas program/upaya KIA, pencapaian kinerja Kesehatan Kabupaten/Kota dan
dokter, bidan pencapaian kinerja
4. Terdapat kerangka acuan Kerangka acuan pelaksanaan

pelaksanaan program KIA program KIA
5. Program KIA dilaksanakan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan program Laporan pelaksanaan program
sesuai dengan kerangka acuan Penanggungjawab KIA KIA
program/upaya KIA,
dokter, bidan
6. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan Penanggungjawab pelaksanaan program pelaksanaan program KIA
program KIA program/upaya KIA, KIA
dokter, bidan
Kriteria : 6.1.8. Puskesmas melaksanakan

program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan :

Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang didukung dengan mekanisme
rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas rujukan dasar dari bidan di desa dan masyarakat untuk menangani awal kasus-kasus yang
memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan Puskesmas PONED. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat
ditangani di Puskesmas dengan prosedur rujukan yang aman.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Penyusunan program Rencana Pelaksanaan Program Pedoman PONED, SK Kepala Dinas
berpartisipasi dan menyusun PONED di Puskesmas PONED di Puskesmas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
program PONED sesuai acuan dari Penunjukan sebagai Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota PONED
2. Kepala Puskesmas SK, SPO pelaksanaan PONED

berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan mekanisme
pelaksanaan program PONED
3. Ada dukungan Pelaksanaan Dokumen eksternal Kebijakan Dinas
PONED dalam bentuk Kebijakan Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota PONED
4. Terbentuk dan berfungsinya Kepala Puskesmas, Pelaksanaan PONED di Ada tim PONED dengan uraian
tim PONED Puskesmas Penanggungjawab dan Puskesmas tugas, bukti pelaksanaan program
Pelaksana program PONED
PONED
5. Terdapat upaya peningkatan Tim PONED Pelaksanaan peningkatan Analisis kebutuhan peningkatan
kompetensi tim PONED kompetensi tim PONED kompetensi tim PONED,
perencanaan dan pelaksanaan
peningkatan kompetensi tim
PONED dan evaluasinya
6. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Mekanisme dan SPO rujukan Data rujukan ke
PONED pelaksanaan rujukan dalam dan ke luar, ke fasilitas
rujukan yang lebih mampu
7. Tersedia prosedur penanganan SPO penanganan kasus-kasus yang

kasus-kasus emergensi obstetric boleh ditangani Puskemas
dan neonatal yang dapat ditangani
di Puskesmas PONED
8. Ada ketentuan dan prosedur SPO rujukan ke rumahsakit

untuk melakukan rujukan ke PONEK
rumahsakit PONEK
9. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Pelaksanaan rujukan ke Data rujukan ke rumah sakit
dari Puskesmas PONED ke RS rumahsakit PONEK PONEK
PONEK untuk kasus-kasus yang
ditak dapat ditangani di Puskesmas
PONED

penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Maksud dan Tujuan :
Sebagai fasilitas kesehatan dasar, Puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS. Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dilakukan
sesuai dengan kewenangan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Upaya-upaya di Puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas Proses penyusunan Perencanaan Program Pedoman penyusunan program
aktif dalam menyusun program program penanggulangan HIV/AIDS di penanggulangan HIV/AIDS di
penanggulangan HIV/AIDS di penanggulangan Puskesmas Puskesmas
Puskesmas HIV/AIDS
2. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas Proses penyusunan dan SK Kepala Puskesmas tentang
aktif dalam menetapkan pelaksanaan program pembentukan tim
keseluruhan proses pelaksanaan Penanggulanggan HIV/AIDS,
program penanggulan HIV/AIDS SPO pelaksanaan program
di Puskesmas sebagai fasilitas penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas
pelayanan kesehatan dasar
3. Adanya tim penanggulangan Tim HIV/AIDS Proses pembentukan tim Tim Penanggulangan HIV/AIDS
HIV/AIDS di Puskesmas dengan di Puskesmas dengan uraian tugas
program kerja tim yang jelas
4. Dilaksanakannya program Tim HIV/AIDS Proses pelaksanaan Program kerja tim, laporan
penanggulangan HIV/AIDS kegiatan, kesesuaian kegiatan tim
sesudai dengan program kerja tim dengan program kerja
tim
5. Dilakukan evaluasi dan tindak Tim HIV/AIDS Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim
program

program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Maksud dan Tujuan :
v Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di Puskesmas yang merupakan penagamatan jangka pendek pelayanan secara langsung pada
penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di masyarakat.
Telusur Dokumen
1. Adanya ketentuan di Puskesmas SK Ketentuan menerapkan DOTS Pedoman pelaksanaan DOTS di
untuk menerapkan strategi DOTS di Puskesmas Puskesmas
dalam penanganan kasus TB
2. Dilaksanakannya strategi DOTS Pengelola program tb, Pelaksanaan strategi Bukti pelaksanaan DOTS di
dalam penanganan kasus TB dokter, perawat DOTS di Puskesmas Puskesmas: rekam medis pasien
TB, Laporan kegiatan
3. Terdapat prosedur penanganan SPO penangangan TB dengan

TB dengan strategi DOTS strategi DOTS
4. Pelaksanaan penanganan kasus Dokter, perawat Observasi pelaksanaan Laporan pelaksanaan strategi
TB sesuai dengan prosedur penangangan kasus tb DOTS
5. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan strategi DOTS di dokter, perawat penanganan tb dengan penanganan tb dengan strategi
Puskesmas strategi DOTS DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap Tindak lanjut terhadap hasil
terhadap pelaksanaan strategi dokter, perawat hasil evaluasi evaluasi
DOTS di Puskesmas
80% terpenuhi

6.1. Perbaikan
anggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan
6.1.1. Kepala
an kinerja secara berkesinambungan, konsisten
smas, pelaksana program dan pihak-pihak terkait,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

program
ang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik
harapkan berperan serta dalam upaya

gram kegiatan program, tetapi juga
diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
alam pelaksanaan kegiatan perbaikan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

6.1.4. Ada upaya memberdayakan
m dan masyarakat diharapkan berperan

at tidak hanya terbatas pada program-
erikan masukan yang diperoleh dari survei,
rbaikan mutu dan kinerja
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja
kan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap

a pembelajaran bagi Penanggungjawab program,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

6.1.6.Puskesmas melakukan kaji
kan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan

naan program.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

6.1.7. Puskesmas menjalankan
ehamilan dan persalinan. Program KIA perlu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

6.1.8. Puskesmas melaksanakan
tenaga kesehatan yang didukung dengan mekanisme

masyarakat untuk menangani awal kasus-kasus yang
NEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

nanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dilakukan

motif, preventif dan deteksi dini
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

atan jangka pendek pelayanan secara langsung pada
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Standar : 1.1. Analisi

Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan
dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
Kriteria : 1.1.1. Di Pusk

ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan P
yang dituangkan dalam perencanaan.
Maksud dan Tujuan :

v Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalah
kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
v Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait dan kegiatan survei mawas diri, serta memerhatikan data
surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) yang menjadi bahan untuk penyusunan rencana Puskesmas.
v Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan K
untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
v Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan memperhatik
potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
v Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan tentang P
BLUD.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan
yang disediakan berdasarkan yang disediakan. Brosur, flyer, papan
prioritas pemberitahuan, poster
2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer, papan pemberitahuan,

pelayanan dan jadwal pelayanan. poster
3. Ada upaya untuk menjalin Tokoh masyarakat, Komunikasi Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SPO
komunikasi dengan masyarakat. Kepala Puskesmas, dg masyarakat menjalin komunikasi dengan
Petugas masyarakat
4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey, bukti

kebutuhan dan harapan masyarakat pelaksanaan survey atau mekanisme
yang dikumpulkan melalui survey memperoleh informasi kebutuhan
atau kegiatan lainnya. masyarakat, hasil-hasil survey, hasil
kegiatan lain untuk memperoleh
informaasi kebutuhan dari masyarakat
5. Ada perencanaan Puskesmas Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas, apakah
yang disusun berdasarkan analisis pengelola program, perencanaan Puskesmas dlm penyusunan mempertimbangkan
kebutuhan masyarakat dengan lintas sektor, tokoh informasi kebutuhan masyarakat
melibatkan masyarakat dan sektor masyarakat
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
Penanggungjawab, dan Pelaksana Penanggungjawab perencanaan Puskesmas: perencanaan Puskesmas: keselarasan
Kegiatan menyelaraskan antara Program/Upaya keselarasan antara rencana dengan informasi kebutuhan
kebutuhan dan harapan masyarakat Puskesmas, pelaksana rencana, kebutuhan dan harapan masyarakat, serta visi, misi,
dengan visi, misi, fungsi dan tugas kegiatan harapan masyarakat, visi, tupoksi Puskesmas
misi, tupoksi
pokok Puskesmas
Kriteria : 1.1.2. Dilakukan pe

bersama masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap p
pelaksanaan program dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas secara
diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
v Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemua
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Pengguna pelayanan diikut Tokoh masyarakat, umpan balik pelayanan SPO tentang cara mendapatkan
sertakan secara aktif untuk sasaran program, umpan balik, pembahasan dan tindak
memberikan umpan balik tentang pasien/keluarga pasien lanjut terhadap umpan balik
mutu dan kinerja pelayanan dan masyarakat ttg mutu dan kepuasan
kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
2. Ada proses identifikasi terhadap Kepala Puskesmas, Proses identifikasi dan Hasil identifikasi dan analisis umpan
tanggapan masyarakat tentang Penanggungjawab analisis umpan balik balik masyarakat
mutu pelayanan program, pelaksana masyarakat
kegiatan
3. Ada upaya untuk menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang telah Dokumen bukti respons terhadap
harapan masyarakat terhadap mutu Penanggungjawab dilakukan untuk umpan balik masyarakat
pelayanan dalam rangka Program/Upaya menanggapi umpan balik
memberikan kepuasan bagi Puskesmas, pelaksana
pengguna pelayanan. kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien

Kriteria : 1.1.3. Peluang
pengembangan dalam penyelenggaraan program dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Maksud dan Tujuan :
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu un
mengembangkan pelayanan yang diselenggarakan oleh Puskesmas perlu diidentifikasi peluang-peluang pengembangan program/kegiatan maupun perbaikan mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, identifikasi dan respons SPO ttg pengembangan pelayanan
penyelenggaraan program dan Penanggungjawab peluang pengembangan
pelayanan diidentifikasi dan Program/Upaya pelayanan
ditanggapi untuk perbaikan Puskesmas, pelaksana
kegiatan
2. Didorong adanya inovasi dalam Penanggungjawab Motivasi dari Kepala Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan
pengembangan pelayanan, dan Program/Upaya Puskesmas untuk program maupun pelayanan di
diupayakan pemenuhan kebutuhan Puskesmas, pelaksana melakukan inovasi Puskesmas
sumber daya kegiatan
3. Mekanisme kerja dan teknologi Penanggungjawab Perbaikan dalam Perencanaan upaya perbaikan,
diterapkan dalam pelayanan untuk program, pelaksana mekanisme kerja dan pelaksanaan, dan hasil-hasil yang
memperbaiki mutu pelayanan kegiatan teknologi sebagai hasil dicapai dalam perbaikan mutu
dalam rangka untuk memberikan inovasi perbaikan pelayanan
kepuasan terhadap pengguna
pelayanan
Kriteria :
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan stratejik Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Maksud dan Tujuan :

v Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masayarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (r
strategik). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode
yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedi
tahun tersebut.
v Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam musrenbangdes dan mu
kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan RUK Puskesmas SPM Kesehatan Kabupaten dan
(RUK) disusun berdasarkan rencana pencapaian SPM Kabupaten
Rencana Lima Tahunan yang menjadi dasar penyusunan
Puskesmas, melalui analisis rencana lima tahunan Puskesmas
kebutuhan masayarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan Puskesmas

Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai (Kementerian Kesehatan Republik
dengan anggaran yang ditetapkan Indonesia)
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK Notulen rapat penyusunan
dilakukan secara lintas program Penanggungjawab dan RPK perencanaan Puskesmas: keselarasan
dan lintas sektoral. Program/Upaya rencana dengan informasi kebutuhan
Puskesmas dan lintas harapan masyarakat, serta visi, misi,
sektor tupoksi Puskesmas
4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas merupakan

rencana terintegrasi dari berbagai rencana terintegrasi
Program/Upaya pokok Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas merupakan
Rencanaan Pelaksanaan Kegiatan rencana terintegrasi, dan rencana lima
(RPK) dengan Rencana Usulan tahunan pencapaian SPM Puskesmas
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
Kriteria :
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Program/
Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/ perbaikan rencana bila diperlukan
Maksud dan Tujuan :
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang program kegiatan Puskesmas maupun dari hasil monitoring dan pencapaian progra
kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme monitoring yang SK Kepala Puskesmas dan SPO
dilakukan oleh Pimpinan monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan
Puskesmas dan Penanggungjawab monitoring oleh pimpinan Puskesmas
Program/Upaya Puskesmas untuk dan Penanggungjawab program
menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas Kesehatan
untuk monitoring dan menilai penetapan indikator prioritas untuk Kabupaten/Kota tentang indikatot-
proses pelaksanaan dan pencapaian monitoing dan menilai kinerja indikator prioritas dalam pelayanan
hasil pelayanan. kesehatan di Kabupaten/Kota
3. Ada mekanisme untuk Penanggungjawab Pelaksanaan monitoring SPO monitoring, analisis thd hasil
melaksanakan monitoring Program/Upaya oleh Kepala Puskesmas, monitoring, dan tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas, pelaksana Pelaksanaan monitoring monitoring
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan kegiatan oleh Penanggungjawab
Puskesmas maupun Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
Puskesmas. pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program kegiatan,
melakukan revisi terhadap Penanggungjawab berdasarkan hasil pelaksanaan program berdasar hasil
perencanaan operasional jika Program/Upaya monitoring monitoring
diperlukan berdasarkan hasil Puskesmas dan
monitoring pencapaian kegiatan Penanggungjawab
pelayanan
dan bila ada perubahan kebijakan
pemerintah.
Standar : 1.2. Akses d

Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, ser
Puskesmas.
Kriteria : 1.2.1. Jenis-je

pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan dasar wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memerhatikan kebutuhan
harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis
sesuai dengan Pedoman dari pelayanan yang disediakan oleh
Kementerian Kesehatan untuk Puskesmas
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan mengetahui Sasaran program, pemahaman ttg jenis
jenis-jenis pelayanan yang pasien, keluarga pasien pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas dan disediakan
pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas.
Kriteria :
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan dan oleh lintas program dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama d
memberi dukungan dalam penyelenggaraan program kesehatan dan yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan yang berwawasan kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Masyarakat dan pihak terkait Sasaran program, informasi ttg tujuan, SK Kepala Puskesmas tentang
baik lintas program maupun lintas masyarakat, pasien, sasaran, tupoksi, dan pemberian informasi kepada
sektoral mendapat informasi yang keluarga pasien, lintas kegiatan Puskesmas masyarakat, lintas sektor, lintas
memadai tentang tujuan, sasaran, program, lintas sektor program ttg tujuan, sasaran, tupoksi
tugas pokok, fungsi dan kegiatan dan kegiatan Puskesmas. SPO
penyampaian informasi
Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan Sasaran program, kejelasan dan ketepatan Hasil evaluasi dan tindaklanjut
sosialisasi yang jelas dan tepat masyarakat, pasien, pemberian informasi terhadap penyampain informasi
berkaitan dengan program keluarga pasien, lintas kepada masyarakat, sasaran program,
kesehatan dan pelayanan yang program, lintas sektor lintas program, lintas sektor
disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
Kriteria :
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik an
pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhka
untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Puskesmas mudah dijangkau Sasaran program, Kemudahan menjangkau Hasil evaluasi ttg akses thd petugas
oleh pengguna pelayanan pasien, keluarga pasien Puskesmas yang melayani program, dan akses thd
Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan memperoleh Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk
pelayanan memberi kemudahan pasien, keluarga pasien pelayanan Puskesmas memperoleh pelayanan yang
bagi pelanggan untuk memperoleh dibutuhkan
pelayanan
3. Tersedia pelayanan sesuai jadual Petugas pelaksana Pelaksanaan jadual Jadual pelayanan dan bukti
yang ditentukan. program, pelayanan di pelayanan pelaksanaan
Puskesmas
4. Teknologi dan mekanisme Petugas pelaksana Mekanisme

penyelenggaraan pelayanan program, pelayanan di penyelenggaraan
memudahkan akses terhadap Puskesmas pelayanan
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi untuk Petugas pelaksana Strategi komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
memfasilitasi kemudahan akses program, pelayanan di dengan masyarakat masyarakat untuk memfasilitasi
masyarakat terhadap pelayanan. Puskesmas untuk memfasilitasi kemudahan akses
kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan
6. Tersedia akses komunikasi SK Kepala Puskesmas tentang akses

dengan pengelola dan pelaksana masyarakat, sasaran program, pasien
untuk membantu pengguna untuk berkomunikasi dengan Kepala
pelayanan dalam memperoleh Puskesmas, Penanggungjawab
pelayanan sesuai kebutuhan program, dan pelaksana
spesifik pengguna
pelayanan/masyarakat.
Kriteria :
1.2.4. Penjadualan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Maksud dan Tujuan :
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadualkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadual yang direncanakan dalam rangka mewujudkan ef
dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan jadual Jadual pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas. Puskesmas
2. Jadual pelaksanaan kegiatan Penanggungjawab Proses penyusunan

disepakati bersama. Program/Upaya jadual
kegiatan
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana program dan Pelaksanaan program Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
dengan jadual dan rencana yang pelayanan di Puskesmas sesuai dengan jadual kegiatan apakah sesuai dengan jadual
disusun
Kriteria :
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanaka
efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkat
efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
v Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyele
proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif.
v Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme loka karya mini Puskesmas baik seca
program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
1. Ada koordinasi dan integrasi Lintas program, lintas Koordinasi dan integrasi SK Kepala Puskesmas dan SPO Pedoman Minilokakarya Puskesmas
dalam penyelenggaraan pelayanan sektor dalam penyelenggaraan koordinasi dan integrasi (Kementerian Kesehatan Republik
dan upaya Puskesmas dengan program dan pelayanan penyelenggaraan program dan Indonesia)
pihak terkait, sehingga terjadi di Puskesmas penyelenggaraan pelayanan
efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pelaksana program dan Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SPO
pelaksanaan kegiatan pelayanan di Puskesmas pendokumentasian dokumentasi prosedur dan pencatatan
didokumentasikan prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman
kegiatan pendokumentasian prosedur dan
rekaman kegiatan. SPO, Formulir
yang digunakan dlm penyelenggaraan
program dan pelayanan
3. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan tindak lanjut
masalah-masalah spesifik yang ada Penanggungjawab kajian, tindaklanjut thd masalah-masalah spesifik dalam
dalam proses penyelenggaraan Program/Upaya masalah-masalah penyelenggaraan program dan
pelayanandan upaya Puskesmas, Puskesmas, pelaksana spesifik yang terkait dg pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian
untuk kemudian dilakukan koreksi penyelenggaraan terhadap masalah-masalah spesifik
program dan pelayanan dalam penyelenggaraan program dan
dan pencegahan agar tidak terulang
Puskesmas pelayanan di Puskesmas
kembali
4. Dilakukan kajian terhadap kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan tindak lanjut
masalah-masalah yang potensial Penanggungjawab kajian, tindaklanjut terhadap masalah-masalah yang
terjadi dalam proses Program/Upaya masalah-masalah potensial terjadai dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas, pelaksana potensial yang mungkin peneyelnggaraan pelayanan. Hasil
dilakukan upaya pencegahan. terjadi dalam kajian dan tindak lanjut thd masalah-
penyelenggaraan masalah yang potensial terjadi dalam
program dan pelayanan penyelenggaran pelayanan
Puskesmas
5. Penyelenggara pelayanan secara Pelaksana program dan Monitoring kegiatan SPO tentang monitoring pelaksanaan
konsisten mengupayakan agar pelayanan di Puskesmas program dan pelayanan kegiatan program dan pelayanan.
pelaksanaan kegiatan dilakukan Bukti pelaksanaan kegiatan
dengan tertib dan akurat agar monitoring dan tindak lanjut
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan Tokoh masyarakat, Pemberian informasi ttg SK Kepala Puskesmas dan SPO
konsisten diberikan kepada sasaran program, kegiatan program dan tentang pemberian informasi kepada
pengguna pelayanan dan pihak pasien/keluarga pasien pelayanan Puskesmas masyarakat kegiatan program dan
terkait pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten
7. Dilakukan perbaikan proses alur Bukti-bukti perbaikan alur kerja
kerja untuk meningkatkan efisiensi dalam pelaksanaan program dan
agar dapat memenuhi kebutuhan pelayanan Puskesmas
dan harapan pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi pelaksana Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi SPO tentang konsultasi antara
pelayanan untuk memperoleh pelayanan di Puskesmas dalam pelaksanaan pelaksana dengan Penanggungjawab
bantuan konsultatif jika program dan pelayanan dan dengan kepala Puskesmas
membutuhkan
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program dan koordinasi dalam SPO koordinasi dalam pelaksanaan
mendukung koordinasi dalam pelayanan di Puskesmas pelaksanaan program program
pelaksanaan kegiatan pelayanan dan pelayanan
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggungjawab Pelaksanaan SPO, tertib SK Kepala Puskesmas tentang
kejelasan tertib administrasi, dan Program/Upaya administrasi, dan penerapan manajemen risiko baik
dukungan tehnologi sehingga Puskesmas, pelaksana pengembangan teknologi dalam pelaksanaan program maupun
pelaksanaan pelayanan minimal kegiatan pelayanan di PuskesmasSPO tentang
dari kesalahan, tidak terjadi penyelenggaran program, SPO
tentang penyelenggaraan pelayanan,
penyimpangan maupun
SPO tentang tertib administratif,
keterlambatan. Pengembangan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan
11. Pelaksana kegiatan mendapat Penanggungjawab Dukungan kepala
dukungan dari pimpinan Program/Upaya puskemas dalam
Puskesmas Puskesmas, pelaksana pelaksanaan kegiatan
kegiatan program dan pelayanan
di Puskesmas
Kriteria :
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidak sesuaian pelaksanaa
dimonitor, dibahas dan ditindak lanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :

v Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan d
penyelenggaraan program di Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
v Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme yang jelas SPO keluhan dan umpan balik dari
untuk menerima keluhan dan masyarakat, pengguna pelayanan,
umpan balik dari pengguna media komunikasi yang disediakan
pelayanan, maupun pihak terkait untuk menyampaikan umpan balik
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik Pelaksana program dan jenis-jenis keluhan Hasil analisis dan rencana tindak
direspons, diidentifikasi dan pelayanan di Puskesmas lanjut keluhan dan umpan balik
dianalisa
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program dan tindak lanjut keluhan Bukti tindak lanjut terhadap keluhan
tanggapan terhadap keluhan dan pelayanan di Puskesmas dan umpan balik
umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak Bukti evaluasi thd tindak lanjut

lanjut keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik
Standar : 1.3. Evaluasi

Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria : 1.3.1. Kinerja

Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindak lanjuti.
Maksud dan Tujuan :

v Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
v Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan program kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan
Telusur Dokumen
1. Ada indikator yang jelas untuk SK Kepala Puskesmas tentang
penilaian kinerja Puskesmas penilaian kinerja Puskesmas.
Kebijakan ttg pemilihan infikator
kinerja. SPO penilaian kinerja
2. Kinerja dinilai secara periodik Kepala Puskesmas, Proses penilaian kinerja Rencana penilaian kinerja, instrumen
berdasarkan indikator yang Penanggungjawab penilaian kinerja, dan hasil penilaian
ditetapkan Program/Upaya kinerja
Puskesmas dan
pelayanan
3. Hasil penilaian dianalisis dan Kepala Puskesmas, Proses analisis hasil Hasil analisis penilaian kinerja.
diumpan balikkan pada pihak Penanggungjawab penilaian kinerja
terkait Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Proses perbaikan kinerja Tindak lanjut penilaian kinerja untuk
digunakan untuk memperbaiki Penanggungjawab sebagai tindak lanjut perbaikan kinerja
kinerja pelaksanaan kegiatan Program/Upaya hasil penilaian kinerja
Puskesmas Puskesmas dan
pelayanan
5. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan penilaian RUK disusun berdasar penilaian
digunakan untuk perencanaan Penanggungjawab kinerja untuk kinerja
periode berikutnya Program/Upaya penyusunan RUK
Puskesmas dan
pelayanan

Kriteria :
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metoda evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif
kuantitatif.
Telusur Dokumen
1. Data kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
dikumpulkan secara periodik pengumpulan data kinerja
sesuai ketentuan yang berlaku
2. Kinerja Puskesmas dianalisis Hasil analisis periodik penilaian

secara periodik. kinerja
3. Ditetapkan acuan yang jelas Pedoman/kerangka acuan penilaian

tentang indikator dan standar untuk kinerja dengan menggunakan
mengukur kinerja Puskesmas. indikator dan standar yang jelas
4. Hasil analisis data kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan penilaian SPO penilaian kinerja, SPO
dibandingkan dengan acuan Penanggungjawab kinerja sesuai pedoman, kajibanding. Rencana kajibanding,
standar atau jika dimungkinkan Program/Upaya dan pelaksanaan instrumen kajibanding, laporan
dilakukan juga kajibanding Puskesmas, pelaksana kajibanding kajibanding
(benchmarking) dengan Puskesmas kegiatan
yang lain.
5. Ada bukti yang menunjukan Laporan tindak lanjut perbaikan
bahwa evaluasi kinerja pelayanan kinerja berdasarkan hasil evaluasi
digunakan untuk perbaikan kinerja dan kajibanding. Bukti
penyelenggaraan dan pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja pasca
kegiatan pelayanan. analisis kinerja dan pasca kajibanding
)
80% terpenuhi

1.1. Analisis
bangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan
1.1.1. Di Puskesmas
n kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas
at sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan
an kegiatan survei mawas diri, serta memerhatikan data

sunan rencana Puskesmas.
tuk anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

if, kuratif dan rehabilitatif.
bang desa, kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan
uai dengan ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

1.1.2. Dilakukan pembahasan
untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan,
masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif
masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

1.1.3. Peluang
esehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu untuk

egiatan maupun perbaikan mutu dan kinerja
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

smas, dan perencanaan stratejik Dinas Kesehatan
dan masayarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana

dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun
ntuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk
PTP), yang akan dibahas dalam musrenbangdes dan musrenbang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Program/Upaya
as maupun dari hasil monitoring dan pencapaian program

ari kinerja Puskesmas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

1.2. Akses dan
dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan
1.2.1. Jenis-jenis
ementerian Kesehatan dengan memerhatikan kebutuhan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun
am dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama dan saling

gunan yang berwawasan kesehatan.
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara
iakses oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

rencanakan
adual yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

butuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara
atu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan
ga tidak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan

esmas, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif.
elalui mekanisme loka karya mini Puskesmas baik secara lintas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n pelayanan. Keluhan dan ketidak sesuaian pelaksanaan

n penyelenggaraan pelayanan.
masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan

Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
da pengguna pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

1.3. Evaluasi
nuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
1.3.1. Kinerja
asil evaluasi dibahas dan ditindak lanjuti.
anan dan perencanaan pada periode berikutnya.
periodik sebagai bahan untuk perbaikan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

esmas.
metoda evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :
sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama. Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaa
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
harus sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan :
v Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memerhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan
penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
v Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategik atau
Telusur Dokumen
Bukti analisis kebutuhan pendirian

Puskesmas
1. Dilakukan analisis terhadap

pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Bukti pertimbangan tata ruang
2. Pendirian Puskesmas
daerah dalam pendirian puskesmas
mempertimbangkan tata ruang
daerah
Bukti pertimbangan ratio jumlah
penduduk dan ketersediaan
3. Pendirian Puskesmas pelayanan
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
4. Puskesmas memiliki perijinan Bukti ijin operasional puskesmas
yang berlaku
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria :
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyar
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas per
permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
v Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
Bangunan fisik puskesmas Apakah bangunan

puskesmas adalah
bangunan permanen
1. Puskesmas diselenggarakan di
atas bangunan yang permanen.
Bangunan fisik puskesmas Tidak bergabung
dengan tempat tinggal
2. Puskesmas tidak bergabung dan unit kerja lain
dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain.
Bangunan fisik puskesmas Persyaratan bangunan
3. Bangunan Puskesmas
puskesmas
memenuhi persyaratan lingkungan
yang sehat.
Kriteria :
2.1.3. Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesua
disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
v Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang tin
mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
v Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien
memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam me
Telusur Dokumen
Pelayanan puskesmas Ketersediaan

pelayananan dan
1. Ketersediaan memenuhi kemudahan akses
persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan
Tata ruang Kemudahan akses, Denah puskesmas
pertimbangan
keamanan dan
kenyamanan
2. Tata ruang memperhatikan
akses, keamanan, dan kenyamanan.
Pengaturan ruang Apakah
mengakomodasi
kepentingan
penyandang cacat,
3. Pengaturan ruang anak-anak, dan usia
mengakomodasi kepentingan lanjut
penyandang cacat, anak-anak, dan
orang usia lanjut
Persyaratan Prasarana Puskesmas

Kriteria :
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayan
disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang dipersya
v Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan
Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
v Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Prasarana puskesmas pemenuhan kebutuhan

sesuai pada maksud
dan tujuan
1. Tersedia prasarana
Puskesmas sesuai kebutuhan
Pelaksana pemeliharaan Jadual dan Jadual pemeliharaan dan bukti
Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
2. Dilakukan pemeliharaan yang pemeliharaan
terjadual terhadap prasarana
Puskesmas
Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring,
Pelaksana pemeliharaan pelaksanaan hasil monitoring
3. Dilakukan monitoring pemeliharaan
terhadap pemeliharaan prasarana
Puskesmas
Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring
Pelaksana pemeliharaan prasarana yang ada
4. Dilakukan monitoring
terhadap fungsi prasana Puskesmas
yang ada
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut monitoring
Pelaksana pemeliharaan monitoring
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
Persyaratan Peralatan Puskesmas

Kriteria :
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberika
disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non
pelayanan yang disediakan
v Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi unt
dengan peraturan perundangan yang berlaku
v Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku
Telusur Dokumen
Kepala Puskesmas, Ketersediaan peralatan Daftar inventaris peralatan medis

penanggung jawab medis dan non medis dan non medis
1. Tersedia peralatan medis dan logistik
non medis sesuai jenis pelayanan
yang disediakan
Kepala Puskesmas, Jadual dan Jadual pemeliharaan dan bukti
penanggung jawab Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
peralatan medis dan pemeliharaan
2. Dilakukan pemeliharaan yang penanggung jawab
terjadual terhadap peralatan medis peralatan non medis
dan non medis
Kepala Puskesmas, Monitroing Bukti pelaksanaan monitoring,
penanggung jawab pemeliharaan peralatan hasil monitoring
peralatan medis dan
3. Dilakukan monitoring penanggung jawab
terhadap pemeliharaan peralatan peralatan non medis
medis dan non medis
Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan monitoring,
penanggung jawab peralatan medis dan hasil monitoring
peralatan medis dan non medis
4. Dilakukan monitoring penanggung jawab
terhadap fungsi peralatan medis peralatan non medis
dan non medis
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
penanggung jawab monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab
5. Dilakukan tindak lanjut peralatan non medis
terhadap hasil monitoring
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kalibraisi Daftar peralatan yang perlu
penanggung jawab dikalibrasi, jadual, dan bukti
peralatan medis dan pelaksanaan kalibrasi
6. Dilakukan kalibrasi untuk penanggung jawab
peralatan medis dan non medis peralatan non medis
yang perlu dikalibrasi
Penanggung jawab Perijinan alat-alat yang Bukti ijin peralatan
peralatan medis dan non memerlukan ijin
7. Peralatan medis dan non medis
medis yang memerlukan ijin
memiliki ijin yang berlaku
Ketenagaan Puskesmas
Standar :
Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas adalah Profil kepegawaian Kepala
tenaga kesehatan Puskesmas
2. Ada kejelasan persyaratan Persyaratan kompetensi Kepala

Kepala Puskesmas Puskesmas.
3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas
4. Terdapat bukti pemenuhan Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil kepegawaian dan
persyaratan penanggung jawab kepegawaian Kepala persyaratan Kepala Puskesmas
sesuai dengan yang ditetapkan. Puskesmas dengan
persyaratan
Kriteria :
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga d
ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
vTenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-u
Telusur Dokumen
Kepala Puskesmas Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan tenagan

tenaga
1. Dilakukan analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan
Persyaratan kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada
2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
Kesesuaian kebutuhan Hasil evaluasi pemenuhan
tenaga kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan
3. Dilakukan upaya untuk kebutuhan, dan tindak lanjut
pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang dipersyaratkan
Uraian tugas untuk tiap tenaga
yang ada
4. Ada kejelasan uraian tugas
untuk setiap tenaga yang bekerja di
Puskesmas
Bukti berupa surat ijin sesuai yang
dipersyaratkan
5. Persyaratan perijinan untuk
tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi

Standar :
Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fu
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria :
pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain
Maksud dan Tujuan :

v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik
pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi Puskesmas yang

Puskesmas yang ditetapkan oleh ditetapkan oleh Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kabupaten. Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang

menetapkan Penanggungjawab penetapan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas program Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi dan Kepala Puskesmas, Alur komunikasi dan SPO komunikasi dan koordinasi
koordinasi pada posisi-posisi yang Penanggungjawab koordinasi
ada pada struktur. Program/Upaya
Puskesmas
Kriteria :
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiata
pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
1. Ada uraian tugas, tanggung Uraian tugas Kepala Puskesmas,

jawab dan kewenangan yang Penanggungjawab program dan
berkait dengan struktur organisasi pelaksana kegiatan
Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman terhadap Uraian tugas Kepala Puskesams,
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab uraian tugas masing- Penanggungjawab program dan
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya masing pelaksana kegiatan
memahami tugas, tanggung jawab Puskesmas
dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Evaluasi pelaksanaan Bukti evaluasi pelaksanaan uraian
pelaksanaan uraian tugas Penanggungjawab uraian tugas tugas
Program/Upaya
Puskesmas
Kriteria :
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap struktur
struktur organisasi Puskesmas Penanggungjawab struktur organisasi organisasi Puskesmas
secara periodik Program/Upaya Puskesmas
Puskesmas
2. Hasil kajian ditindak lanjuti Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian struktur
dengan perubahan/ penyempurnaan Penanggungjawab kajian struktur organisasi
struktur Program/Upaya organisasi
Puskesmas
Kriteria :
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan s
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggungjawab program maupun pelaksa
perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Kepala

persyaratan/standar kompetensi Puskesmas, Penanggungjawab
sebagai Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana kegiatan
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
2. Ada rencana pengembangan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan, pemetaan
pengelola Puskesmas dan Penanggungjawab rencana kompetensi, Rencana
karyawan sesuai dengan standar Program/Upaya pengembangan pengembangan kompetensi Kepala
kompetensi. Puskesmas kompetensi Puskesmas, Penanggungjawab
program, dan pelaksana kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas Pola ketenagaan, pemetaan
yang disusun berdasarkan kompetensi,
kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file kepegawaian

dokumen sesuai dengan untuk semua pegawai di
kompetensi, pendidikan, pelatihan, Puskesmas yang update
keterampilan dan pengalaman
5. Ada dokumen bukti kompetensi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana
dan hasil pengembangan pengelola Penanggungjawab pengembangan pengembangan kompetensi
dan pelaksana pelayanan Program/Upaya kompetensi melalui (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Puskesmas, pelaksana pendidikan dan
pelatihan
6. Ada evaluasi penerapan hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Kebijakan tentang kewajiban
pelatihan terhadap pengelola dan Penanggungjawab penerapan hasil menerapkan hasil pelatihan bagi
pelaksana pelayanan Program/Upaya pelatihan petugas yang selesai mengikuti
Puskesmas, pelaksana pelatihan.Bukti evaluasi penerapan
hasil pelatihan

Kriteria :
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengik
dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Program/Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya P
harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
1. Ada ketetapan persyaratan bagi SK Kepala Puskesmas tentang

Pimpinan Puskesmas, kewajiban mengikuti program
Penanggungjawab Program/Upaya orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan Penanggungjawab program dan
yang baru untuk mengikuti pelaksana kegiatan yang baru
orientasi dan pelatihan.
2. Ada kegiatan orientasi atau Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Kerangka acuan program orientasi,
pelatihan bagi karyawan baru baik Penanggungjawab orientasi bukti pelaksanaan kegiatan
Pimpinan Puskesmas, Program/Upaya orientasi
Penanggungjawab program, Puskesmas, pelaksana
maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum sesuai program.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti SPO untuk mengikuti seminar,
Puskesmas, Penanggungjawab Penanggungjawab kegiatan seminar pendidikan dan pelatihan
Program/Upaya Puskesmas, Program/Upaya
maupun Pelaksana kegiatan untuk Puskesmas, pelaksana
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pih
pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas tentang visi,
dan tata nilai Puskesmas yang penyusunan misi, tujuan dan tata nilai
menjadi acuan penyelenggara Puskesmas
pelayanan, program dan kegiatan
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran komunikasi ttg visi, SPO tentang Komunikasi visi,
mengkomunikasikan tata nilai dan program, tokoh misi, tata nilai misi, tujuan dan tata nilai
tujuan Puskesmas kepada masyarakat Puskesmas
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
3. Ada mekanisme untuk meninjau Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang tata SPO ttg peninjauan kembali tata
ulang tata nilai dan tujuan , serta program, tokoh nilai dan tujuan dalam nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti
menjamin bahwa tata nilai dan masyarakat penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan ulang tata
tujuan relevan dengan kebutuhan program dan nilai dan tujuan penyelenggaraan
dan harapan pengguna pelayanan pelayanan program dan pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai Pelaksana, sasaran Pelaksanaan penilaian Kebijakan, SPO ttg penilaian
apakah kinerja Puskesmas sejalan program, tokoh kinjera untuk kinerja apakah sesuai dengan visi,
dengan visi, misi, tujuan dan tata masyarakat disesuaikan dengan misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
nilai Puskesmas. visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas

Kriteria :
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, program dan kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap
terhadap penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukun
kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme yang jelas Pelaksana program dan Pelaksanaan SPO pengarahan oleh Kepala
bahwa Pimpinan Puskesmas kegiatan Pengarahan dan Puskesmas maupun oleh
mengarahkan dan mendukung dukungan pimpinan Penanggungjawab program dalam
Penanggungjawab program dan pelaksanaan tugas dan tanggung
pelaksana dalam menjalankan jawab. Bukti-bukti pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab mereka. pengarahan.
2. Ada mekanisme penelusuran Pelaksana program dan Pelaksanan penilaian SPO penilaian kinerja, bukti
kinerja pelayanan untuk mencapai kegiatan kinerja penilaian kinerja
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap program
Penanggungjawab program yang
efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan dan SPO pencatatan dan pelaporan.

pelaporan yang dibakukan. Dokumen pencatatan dan
pelaporan
Kriteria :
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja P
pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Maksud dan Tujuan :

v Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat k
tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan program Puskesmas.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi program kegi
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan tanggung-jawab Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab Program/Upaya pelaksana kegiatan yang
Puskesmas dan pelaksana kegiatan menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwasaran pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari masyarakat
perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi,
2. Ada mekanisme yang jelas Penanggungjawab Pelaksanaan SPO SPO pemberdayaan masyarakat
untuk memfasilitasi peran serta Program/Upaya pemberdayaan dalam perencanaan maupun
masyarakat dalam pembangunan Puskesmas dan pelayanan masyarakat pelaksanaan program Puskesmas
berwawasan kesehatan dan dan pelaksana kegiatan
Program/Upaya Puskesmas, program
3. Ada komunikasi yang efektif Sasaran program, tokoh Pelaksanaan SPO komunikasi dengan sasaran
dengan masyarakat dalam masyarakat komunikasi dg sasaran program dan masyarakat ttg
penyelenggaraan Program/Upaya program dan penyelenggaraan program dan
Puskesmas masyarakat ttg kegiatan Puskesmas
program dan kegiatan
Puskesmas

Kriteria :
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasik
dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan program dan kegiatan Puskesmas sesuai dengan rencana yang d
pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untu
kinerja Program/Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan
Telusur Dokumen
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan penilaian Kerangka acuan, SPO, instrumen
periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab akuntabilitas tentang penilaian akuntabilitas
Penanggungjawab Program/Upaya Program/Upaya Penanggungjawab Penanggungjawab program dan
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas/pelayanan Penanggungjawab pelayanan.
Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan,
2. Ada kriteria yang jelas dalam Penanggungjawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan SPO
pendelagasian wewenang dari Program/Upaya wewenang pendelegasian wewenang
Pimpinan dan/atau Puskesmas dan pelayanan
Penanggungjawab Program/Upaya dan pelaksana kegiatan
Puskesmas kepada Pelaksana program
Kegiatan apabila meninggalkan
tugas,
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan balik SPO umpan balik (pelaporan) dari
memperoleh umpan balik dari Penanggungjawab pelaksanaan program pelaksana kepada
pelaksana kegiatan kepada Program/Upaya kepada pimpinan Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pimpinan Puskesmas untuk
Puskesmas dan Pimpinan Penanggungjawab perbaikan kinerja
Puskesmas untuk perbaikan kinerja pelayanan
program untuk ditindak lanjuti,
Kriteria :
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pih
lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar
berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
v Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas

penyelenggaraan Program/Upaya program dan lintas sektor tentang
Puskesmas dan kegiatan pelayanan identifikasi pihak-pihak terkait
Puskesmas diidentifikasi dalam penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
2. Peran dari masing-masing pihak Uraian tugas dari masing-masing

ditetapkan pihak terkait
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan lintas Pelaksanaan SPO komunikasi dan koordinasi dg
komunikasi dan koordinasi dengan sektor komunikasi dan pihak-pihak tekait
pihak-pihak terkait koordinasi
4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi peran pihak terkait.
peran serta pihak terkait dalam Penanggungjawab peran pihak terkait Hasil evaluasi peran pihak terkait
penyelenggaraan Program/Upaya Program/Upaya dan tindak lanjut
Puskesmas Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Kriteria :
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan
Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja da
penyelenggaraan program tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan
Telusur Dokumen
1. Ada panduan (manual) mutu Panduan (manual) mutu

dan/atau panduan mutu dan kinerja Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan Program
2. Ada pedoman atau panduan Pedoman dan panduan kerja
kerja penyelenggaraan tiap penyelenggaraan program
Program/Upaya Puskesmas dan Puskesmas
kegiatan pelayanan Puskesmas
3. Ada prosedur pelaksanaan SPO pelaksanaan program dan

program kegiatan Puskesmas pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan
4. Ada prosedur yang jelas untuk SPO pengendalian dokumen dan

pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman
pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
5. Ada mekanisme yang jelas Panduan penyusunan pedoman,

untuk menyusun pedoman dan panduan, kerangka acuan, dan SPO
prosedur
Kriteria :
2.3.12. Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan Pelaksana Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesm
kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk melaksanakan program kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggun
internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehn
Telusur Dokumen
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas tentang

pelaksanaan komunikasi internal di komunikasi internal
semua tingkat manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi SPO komunikasi internal

internal.
3. Komunikasi internal dilakukan Penanggungjawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

untuk koordinasi dan membahas Program/Upaya komunikasi internal komunikasi internal
pelaksanaan dan permasalahan Puskesmas dan
dalam pelaksanaan program/ Penanggungjawab
kegiatan Puskesmas pelayanan dan pelaksana
kegiatan program
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi internal
didokumentasikan
5. Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut rekomendasi

terhadap rekomendasi hasil hasil komunikasi internal
komunikasi internal.

Kriteria :
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan..
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai s
terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, p
gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
1. Ada kajian dampak kegiatan SPO tentang kajian dampak

Puskesmas terhadap negatif kegiatan Puskesmas
gangguan/dampak negatif terhadap terhadap lingkungan.
lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggungjawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang

pengelolaan risiko akibat program Program/Upaya manajemen risiko penerapan manajemen risiko.
dan kegiatan Puskesmas. Puskesmas dan Panduan manajemen risiko. Hasil
Penanggungjawab pelaksanaan manajemen risiko:
pelayanan dan pelaksana identifikasi risiko, analisis risiko
kegiatan program pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap gangguan/dampak Program/Upaya lanjut hasil kajian terhadap ganggung/dampak negatif
negatif terhadap lingkungan, untuk Puskesmas dan dampak negatif thd thd lingkungan dan pencegahannya
mencegah terjadinya dampak Penanggungjawab lingkungan
tersebut. pelayanan dan pelaksana
kegiatan program
Kriteria :
Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan P
Maksud dan Tujuan :

Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaia
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan SPO

melakukan penilaian kinerja yang tentang penilaian kinerja oleh
dilakukan oleh Pimpinan kepala puskesma dan
Puskesmas dan Penanggungjawab Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
2. Penilaian kinerjadifokuskan Kepala Puskesmas, Pemanfaatan penilaian Hasil penilaian kinerja dan tindak
untuk meningkatkan kinerja Penanggungjawab kinerja untuk lanjut penilaian dalam bentuk
pelaksanaan program dan kegiatan. Program/Upaya meningkatkan kinerja perbaikan kinerja
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
3. Pimpinan Puskesmas Panduan pentahapan pencapain

menetapkan tahapan cakupan kinerja yang ditetapkan oleh
program untuk mencapai indikator Kepala Puskesmas
untuk mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kinerja. Hasil dan
Kinerja dilakukan oleh Pimpinan Penanggungjawab monitoring kinerja dan tindak lanjut monitoring kinerja
Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya tindaklanjut
Program/Upaya Puskesmas untuk Puskesmas dan monitoring kinerja
mengetahui kemajuan pelaksanaan Penanggungjawab
program/kegiatan. pelayanan, dan pelaksana
5. Ada tindak lanjut terhadap hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
penilaian kinerja Puskesmas. Penanggungjawab lanjut hasil monitoring terhadap monitoring kinerja
Program/Upaya kinerja
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan, dan pelaksana
Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria :
Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan program kegiatan Puskesmas perlu dik
efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam SK Kepala Puskesmas dan

mengikutsertakan Penanggungjawab perencanaan, panduan pengelolaan anggaran
Penanggungjawab Program/Upaya Program/Upaya penggunaan, yang melibatkan Penanggungjawab
Puskesmas dan pelaksana dalam Puskesmas dan monitoring program dan pelaksana
pengelolaan anggaran Puskesmas Penanggungjawab penggunaan anggaran
mulai dari perencanaan anggaran, pelayanan, dan pelaksana
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung-jawab SK dan uraian tugas dan tanggung

pengelola keuangan Puskesmas jawab pengelola keuangan
3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan anggaran
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program kegiatan
4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan anggaran
5. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SPO audit penilaian

melakukan audit penilaian kinerja kinerja pengelola keuangan
pengelola keuangan Puskesmas
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Proses audit kinerja Hasil audit kinerja pengelola
pengelola keuangan pengelola keuangan pengelola keuangan keuangan
Kriteria :
keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan
v Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar Aku
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan Petugas Pengelola SK dan uraian tugas dan tanggung
Keuangan jawab pengelola keuangan
2. Ada uraian tugas dan tanggung SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan. jawab pengelola keuangan
3. Pengelolaan keuangan sesuai Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan keuangan,

dengan standar, peraturan yang pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran,
berlaku dan rencana anggaran yang dan penyusunan dokumen proses pengelolaan
disusun sesuai dengan rencana rencana anggaran keuangan
operasional Puskesmas
4. Laporan dan Pertanggung Dokumen laporan dan pertanggung

jawaban keuangan dilaksanakan jawaban keuangan
sesuai ketentuan yang berlaku
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Puskesmas, Proses audit dan tindak Bukti pelaksanaan dan tindak
pengelolaan keuangan dan hasilnya pengelola keuangan lanjut audit keuangan lanjut audit keuangan
ditindak lanjuti
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria :
menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayan
pengambilan keputusan di tingkat kabupaten
Maksud dan Tujuan :

v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi te
keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun peng
di Dinas Kesehatan.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyaki
evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupa
(sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi data dan SK Kepala Puskesmas tenatang

informasi yang harus tersedia di ketersediaan data dan informasi di
Puskesmas Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab
2. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pengumpulan, SPO pengumpulan, penyimpanan,

pengumpulan, penyimpanan, dan Program/Upaya penyimpanan, retriving dan retriving (pencarian kembali)
retriving (pencarian kembali) data Puskesmas dan data data
Penanggungjawab
pelayanan dan pelaksana
kegiatan program
3. Tersedia prosedur analisis data Penanggungjawab analisis data dan SPO analisis data
untuk diproses menjadi informasi Program/Upaya informasi
Puskesmas dan
Penanggungjawab
kegiatan program
4. Tersedia prosedur pelaporan dan Penanggungjawab Pelaksanaan pelaporan SPO pelaporan dan distribusi
distribusi informasi kepada pihak- Program/Upaya dan distribusi informasi
pihak yang membutuhkan dan Puskesmas dan informasi
berhak memperoleh informasi Penanggungjawab
kegiatan program
5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut

lanjut terhadap pengelolaan data pengelolaann data dan informasi
dan informasi
Standar :
Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria :
Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Pusk
Maksud dan Tujuan :

v Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksan
memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Program Kegiatan.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas tentang hak
kewajiban pengguna Puskesmas. dan kewajiban sasaran program
dan pasien pengguna pelayana
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, tokoh hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
masyarakat dan pihak-pihak yang masyarakat sasaran program dan kewajiban sasaran program dan
terkait tentang hak dan kewajiban pasien/pengguna jasa pasien/pengguna jasa Puskesmas
mereka. Puskesmas
3. Ada kebijakan dan prosedur Penanggungjawab Sikap dan perilaku SK Kepala Puskesmas dan SPO
pemyelenggaraan Puskesmas Program/Upaya pelayanan untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan Puskesmas dan kewajiban pengguna
terhadap hak dan kewajiban Penanggungjawab
pengguna. pelayanan dan pelaksana
kegiatan program

Kriteria :
(code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penye
Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Maksud dan Tujuan :

Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan Pelaksana program/keg
misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada aturan yang disepakati Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas dan
bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab main kesepakatan tentang aturan main
Penanggungjawab urogram/upaya Program/Upaya dalam pelaksanaan program dan
Puskesmas dan Pelaksana dalam Puskesmas dan pelayanan di Puskesmas
melaksanakan program kegiatan Penanggungjawab
Puskesmas, pelayanan, pelaksana
2. Aturan tersebut sesuai dengan Aturan main sesuai dengan visi,

visi, misi, tata nilai, dan tujuan misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas. Puskesmas (cek kesesuaian aturan
main)
Standar :
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria :
yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlak
Maksud dan Tujuan :

v Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka pengelola Puskesmas proses kontrak ha
berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan y
Telusur Dokumen
1. Ada penunjukkan secara jelas SK Kepala Puskesmas tentang

petugas pengelola kontrak kerja penyelenggaraan kontrak pihak
(Perjanjian Kerja Sama) ketiga, SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
2. Ada dokumen kontrak yang Dokumen kontrak (MOU) dengan

jelas dan sesuai dengan peraturan pihak ketiga
yang berlaku
3. Dalam dokumen kontrak ada Dokumen kontrak (MOU) dengan
kejelasan, kegiatan yang harus pihak ketiga
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
kontrak, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja
Kriteria :
ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikat
harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan indikator dan Kejelasan indikator dan standar
standar kinerja pada pihak ketiga kinerja pada dokumen kontrak
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja Kebijakan dan SPO monitoring
evaluasi oleh pengelola pelayanan Penanggungjawab pihak ketiga kinerja pihak ketiga. Instrumen
terhadap pihak ketiga berdasarkan Program/Upaya monitoring dan evaluasi, dan hasil
indikator dan standar kinerja, Puskesmas dan monitoring kinerja pihak ketiga
Penanggungjawab
pelayanan
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil

monitoring dan evaluasi monitoring

Standar :
prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pak
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standa
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan Puskesm
hambatan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan yang siap pakai
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan Penanggungjawab SK dan uraian tugas dan tanggung
barang inventaris Puskesmas jawab pengelola barang
2. Ada daftar inventaris sarana dan Daftar inventaris

peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
program.
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan program Program pemeliharaan dan bukti
pemeliharaan sarana dan peralatan pengelola barang kerja pelaksanaan program pemeliharaan
Puskesmas
4. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggungjawab Pelaksanaan program
sarana dan peralatan sesuai pengelola barang kerja
program kerja
5. Ada tempat Penanggungjawab Ketersediaan tempat, Kebijakan dan SPO tentang

penyimpanan/gudang sarana dan pengelola barang, Gudang dan pemenuhan penyimpanan barang termasuk
peralatan yang memenuhi tempat penyimpanan persyaratan bahan berbahaya
persyaratan. penyimpanan
6. Ada program kerja kebersihan Penanggungjawab Penyusunan program SK Penanggungjawab kebersihan

lingkungan Puskesmas kebersihan kerja Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggungjawab Pelaksanaan program

lingkungan Puskesmas sesuai kebersihan kerja
dengan program kerja.
8. Ada program kerja perawatan Penanggungjawab Bukti pelaksanaan SK Penanggungjawab kendaraan
kendaraan, baik roda empat kendaraan kegiatan pemeliharaan Program kerja perawatan
maupun roda dua. kendaraan
9. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggungjawab Pelaksanaan program

kendaraan sesuai program kerja pemeliharaan kendaraan kerja
10. Pencatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan

inventaris pelaporan barang inventaris
uskesmas (KMP)
80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian

2.1 Persyaratan Puskesmas

ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas
utuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah
uk dituangkan dalam rencana strategik atau rencana pembangunan Puskesmas
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi 10

ng lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat
ingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang
yanan kesehatan.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

sehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang
mas.
meriksaan, ruang konsultasi doker, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar
untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk

nan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang
dilengkapi dengan prasarana yang dipersyaratkan
dara, sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan
Dokumen
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

s, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang
dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis
berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

2.2 Persyaratan Ketenagaan
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah
eten untuk mengelola fasilitas tersebut.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Permenkes tentang Puskesmas
0
5
10
80% terpenuhi

pelayanan yang disediakan.
perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi
Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

2.3 Kegiatan Pengelolaan
nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas,
2.3.1. Struktur organisasi

dan keterkaitan dengan pengelola yang lain
iap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, Penanggungjawab maupun
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

m/Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

dengan perkembangan dan kebutuhan.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

da rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Penanggungjawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas
Dokumen
Skor
Pedoman tentang standar dan
kompetensi tenaga kesehatan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

erikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
esmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

as yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna
mpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
garaan Puskesmas.
Dokumen
Skor

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

skesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan
gas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

alam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan,
smas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut
atan, monitoring dan evaluasi program kegiatan Puskesmas
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas
n Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam

ya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapain
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

s membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun
n pelayanan.
sehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan
ui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

susun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan
kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk
aksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai acuan Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dilaksanakan agar program dan

an komunikasi internal dengan Penanggungjawab, Pelaksana kegiatan. Komunikasi
butuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.3.13.
gan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin
perti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

2.3.14. Pimpinan
an dan pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas.
onitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program kegiatan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

2.3.15. Pimpinan
gan pelayanan.
aan program kegiatan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
Pedoman Pengelolaan Keuangan
(sesuai dengan dana yang tersedia 0
di Puskesmas, misalnya BOK, 5
Jamkesmas, dsb) 10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

2.3.16. Pengelolaan
paran, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
angan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
Pedoman pengelolaan keuangan
program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 0
5
10
Pedoman pengelolaan keuangan

program dari Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota 5
10
0
5
10
80% terpenuhi

2.3.17. Dalam
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk
n data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan
engan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan
ya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi,

g ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Provinsi dan Kementerian Kesehatan.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

2.4. Hak dan Kewajiban
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna

bijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas
s pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan

m Kegiatan.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

2.4.2. Adanya aturan
esmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas.
aya Puskesmas dan Pelaksana program/kegiatan yang sesuai dengan tata nilai, visi,
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

2.5. Kontrak pihak ketiga
tiga memenuhi standar yang ditetapkan
2.5.1. Adanya dokumen kontrak
ng jelas dan memenuhi standar yang berlaku
ka pengelola Puskesmas proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang

cana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen
Skor
0
5
10
Peraturan Presiden No 70/2012

0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

2.5.2. Kinerja pihak
ndak-lanjuti.
ng ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
N
2.6. Pemeliharaan sarana dan
erlaku
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan
sediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.
penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Peraturan tentang pengelolaan

barang dan bahan berbahaya
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar : 3.1. Perbaikan mutu da

kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, penanggung jawab program dan pelaksana.
Kriteria : 3.1.1.Pimpinan Puskesma

menetapkan penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan
perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Agar mutu dapat dikelola dengan baik, maka perlu ditetapkan adanya Penanggungjawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertanggung jawab untuk koordinasi, monitoring, da
membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
v Penanggungjawab anajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi
Pimpinan, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelakasana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas SK wakil manajemen mutu
menetapkan penanggung jawab
manajemen mutu
2. Ada kejelasan tugas, wewenang Uraian tugas,wewenang dan tanggung
dan tanggung jawab jawab wakil manajemen mutu
Penanggungjawab manajemen
mutu
3. Ada Pedoman Peningkatan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu dan
Mutu dan Kinerja disusun bersama Penanggungjawab pedoman kinerja puskesmas
oleh penanggung jawab Manajemen Mutu
manajemen mutu dengan pimpinan
dan penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tatanilai Kepala Puskesmas, proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
disusun bersama dan dituangkan Penanggung jawab kebijakan mutu Kebijakan mutu
dalam manual/pedoman Manajemen Mutu
Peningkatan Mutu dan Kinerja
sesuai dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Bukti yang menunjukkan adanya
Penanggungjawab Program, dan Penanggung jawab komitmen bersama Komitmen bersama seluruh jajaran
Pelaksana Kegiatan Puskesmas Manajemen Mutu puskesmas untuk meningkatkan mutu
berkomitmen untuk meningkatkan dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)
mutu dan kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.

Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dala
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Maksud dan Tujuan :

v Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan
manajemen untuk membahas hasil-hasil
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada rencana kegiatan perbaikan Rencana tahunan perbaikan mutu dan
mutu dan kinerja Puskesmas. kinerja puskesmas
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
kinerja Puskesmas dilakukan Penanggungjawab perbaikan mutu dan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
sesuai dengan rencana kegiatan Manajemen Mutu kinerja manajemen
yang tersusun dan di lakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja pelayanan
dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pertemuan SPO pertemuan tinjauan manajemen.
membahas hasil analisis Penanggung jawab tinjauan manajemen Hasil-hasil pertemuan dan
kebutuhan, analisis kepuasan, hasil Manajemen Mutu rekomendasi
audit kinerja, pertemuan tinjauan
yang lalu, dan rekomendasi, serta
tindak lanjut pertemuan .
4. Rekomendasi hasil pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana tindak lanjut terhadap
tinjauan manajemen ditindaklanjuti Penanggungjawab rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen, bukti
dan dievaluasi. Manajemen Mutu temuan tinjauan dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
manajemen

Puskesmas, penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas, dan Pelaksana kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Maksud dan Tujuan :

v Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait,
sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna puskesmas
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan puskesmas, Pemahaman peran Uraian tugas,wewenang dan tanggung
Penanggungjawab Program/Upaya penanggung jawab masing-masing dalam jawab wakil manajemen mutu
Puskesmas dan pelaksana kegiatan Program/Upaya peningkatan mutu
memahami tugas dan kewajiban Puskesmas, pelaksana
mereka untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Pimpinan puskesmas, Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak terkait dan
berperan aktif dalam peningkatan Penanggungjawab terkait dalam peran masing-masing
mutu dan kinerja Puskesmas Program/Upaya peningkatan mutu dan
Puskesmas, pelaksana kinerja puskesmas
3. Ide-ide yang disampaikan oleh Pimpinan puskesmas, Tindak lanjut ide-ide Notulen rapat atau catatan yang
pihak-pihak terkait untuk penanggung jawab peningkatan mutu menunjukkan adanya penjaringan
meningkatkan mutu dan kinerja Program/Upaya aspirasi atau inovasi dari pihak
Puskesmas ditindaklanjuti. Puskesmas, pelaksana, terkait. Rencana program perbaikan
penanggung jawab mutu mutu, dan bukti pelaksanaan

Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
Maksud dan Tujuan :

v Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, Analisis data kinerja
dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit SPO audit internal. Pembentukan tim
periodik terhadap upaya perbaikan Penanggungjawab internal audit internal. Pelatihan tim audit
mutu dan kinerja dalam upaya Manajemen Mutu internal. Program kerja audit internal
mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan
3. Ada laporan dan umpan balik Laporan hasil audit internal

hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan
penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut temuan audit
terhadap temuan dan rekomendasi internal
dari hasil audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk Kepala Puskesmas, Rujukan masalah yang SPO rujukan jika tidak dapat
menyelesaikan masalah dari hasil Penanggungjawab tidak dapat diselesaikan menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi jika tidak dapat Manajemen Mutu rekomendasi audit internal
diselesaikan sendiri oleh
puskesmas.
Kriteria : 3.1.5. Adanya upaya

memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada program-program kegiatan puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat
dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan
mutu dan kinerja.
v Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
v (Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarak
yang ada).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada mekanisme untuk SPO untuk mendapatkan asupan
mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja puskesmas
pengguna tentang kinerja
Puskesmas,
2. Dilakukan survei atau masukan Bukti pelaksanaan survei atau

melalui forum-forum kegiatan forum-forum pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat untuk masyarakat
mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi
3. Asupan dan hasil survei muapun Analisis dan tindak lanjut terhadap
forum-forum pemberdayaraan asupan
masyarakat dianalisis dan ditindak
lanjuti.
Kriteria : 3.1.6. Peningkatan

kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil program dan kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi,
tindakan korektif maupun tindakan preventif
Maksud dan Tujuan :
v Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
v Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindakan korektif.
v Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
v Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan indikator mutu dan SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas Kesehatan
kinerja yang dikumpulkan secara penetapan indikator mutu dan kinerja Kabupaten/Kota tentang indikator mutu
periodik untuk menilai peningkatan Puskesmas, data hasil pengumpulan dan kinerja puskesmas, SK Kepala
kinerja pelayanan, indikator mutu dan kinerja yang Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dikumpulkan secara periodik tentang SPM
2. Peningkatan kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan perbaikan

tersebut sebagai akibat adanya Penanggung jawab mutu dan kinerja
upaya perbaikan mutu dan kinerja Manajemen Mutu,
penyelenggaraan pelayanan pelaksana
3. Ada prosedur tindakan korektif. Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan korektif
Penanggungjawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana korektif
4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan preventif
preventif. Penanggung jawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana preventif
5. Hasil pelayanan/program dan Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut
kegiatan yang tidak sesuai Penanggungjawab terhadap hasil yang tidak terhadap hasil yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk Manajemen Mutu, sesuai
koreksi, tindakan korektif, dan pelaksana
tindakan preventif.
Kriteria : 3.1.7. Dilakukan

kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas dengan puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupakan kesempatan untuk belajar dari
pengelolaan program dan pelaksanaan program di puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan rencana Rencana kajibanding (kerangka acuan
dengan Penanggung jawab Penanggungjawab kajibanding kajibanding)
menyusun rencana kajibanding Puskesmas
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan instrumen Instrumen kajibanding
dengan Penanggung jawab Penanggungjawab kajibanding
pelaksana menyusun instrumen Puskesmas
kajibanding
3. Kegiatan kajibanding dilakukan Kepala puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Dokumen pelaksanaan kajibanding
sesuai dengan rencana kajibanding Penanggung jawab kajibanding
Program/Upaya
Puskesmas
4. Hasil kajibanding dianalisis Kepala puskesmas, Analisis hasil kajibaning Analisis hasil kajibanding
untuk mengidentifikasi peluang Penanggungjawab
perbaikan Program/Upaya
5. Disusun rencana tindak lanjut Kepala puskesmas, Penyusunan rencana Rencana tindak lanjut kajibanding
kajibanding Penanggung jawab tindak lanjut kajibanding
Program/Upaya
6. Dilakukan pelaksanaan tindak Kepala puskesmas, pelaksanaan tindak Laporan tindak lanjut kajibanding
lanjut kajibanding dalam bentuk Penanggung jawab lanjut kajibanding
perbaikan baik dalam pelayanan Program/Upaya
maupun dalam pelaksanaan Puskesmas, pelaksana
program
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kajibanding,tindak Penanggung jawab terhadap terhadap penyelenggaraan kegiatan
lanjut dan manfaatnya. Program/Upaya penyelenggaraan kajibanding
Puskesmas, pelaksana kegiatan kajibanding
80% terpenuhi

3.1. Perbaikan mutu dan
nggung jawab program dan pelaksana.
3.1.1.Pimpinan Puskesmas
utu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan
ng bertanggung jawab untuk koordinasi, monitoring, dan

kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

3.1.2. Pimpinan
n kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam
n Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

3.1.3. Pimpinan
m memperbaiki mutu dan kinerja.
Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

3.1.4. Pimpinan
dilaksnakan secara periodik.
n audit internal disampaikan kepada Pimpinan

uk melakukan perbaikan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

3.1.5. Adanya upaya
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja

a terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat
g dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan
m upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
awasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

3.1.6. Peningkatan
maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

3.1.7. Dilakukan
banding merupakan kesempatan untuk belajar dari

n pelaksanaan program.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar : 7.1. Proses Pendafta

Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria : 7.1.1. Prosedur pendafta

dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
vPuskesmas perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapa
diperoleh pada saat pendaftaran. Jika puskesmas tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah
harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien dan petugas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Tersedia prosedur pendaftaran. SPO pendaftaran
2. Tersedia bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran

3. Petugas mengetahui dan Petugas pendaftaran Pemahaman prosedur, SPO pendaftaran
mengikuti prosedur tersebut pelaksanaan prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien Pemahaman alur

mengikuti alur yang ditetapkan pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan
bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan atau pelanggan, form survei pasien
proses pendaftaran mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut jika Hasil survei dan tindak lanjut

pelanggan tidak puas survei
7. Keselamatan pelanggan Petugas pendaftaran Pelaksanaan SPO identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
menunjukkan upaya
menjamin
keselamatan/mencegah
terjadinya kesalahan

Kriteria : 7.1.2. Informasi tentan

pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Maksud dan Tujuan :

v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh
pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd penyampaian
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran memperoleh informasi pendaftaran
sesuai dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian informasi,
informasi lain tentang sarana pendaftaran informasi di tempat ketersediaan informasi lain
pelayanan, antara lain: tarif, jenis pendaftaran
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas Proses pemberian

sesuai yang dibutuhkan ketika pendaftaran informasi di tempat
meminta informasi kepada petugas pendaftaran
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU dengan
lain pendaftaran tempat rujukan
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat rujukan

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
Kriteria : 7.1.3. Hak dan kewajib

pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan
keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas
bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab
mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di puskesmas, yang melibatkan petugas, puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan
prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka
melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd hak- Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang kesehatan,
pasien/keluarga diinformasikan hak dan kewajiban kewajiban pasien/keluarga UU No 44/2009 tentang rumah sakit
selama proses pendaftaran dengan pasien
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas pendaftaran Proses pendaftaran

pasien/keluarga diperhatikan oleh pasien, apakah
petugas selama proses pendaftaran memerhatikan hak-hak
pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian hak
pasien/keluarga dan petugas pendaftaran penyampaian dan kewajiban pasien kepada
memahami hak dan kewajiban informasi ttg hak dan pasien dan petugas, bukti-bukti
masing-masing kewajiban pasien pelaksanaan penyampaian
informasi
4. Pendaftaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi petugas,

petugas yang terlatih dengan pola ketenagaan, dan kesesuaian
memperhatikan hak-hak pasien/ thd persyaratan kompetensi dan
keluarga pasien pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi petugas

bertugas di ruang pendaftaran pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
efisien, ramah, dan responsif pendaftaran pasien
terhadap kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran Proses koordinasi dan SPO koordinasi dan komunikasi
petugas di ruang pendaftaran dan petugas terkait komunikasi, antara pendaftaran dengan unit-
dengan unit lain/ unit terkait agar pelaksanaan unit penunjang terkait (misal
pasien/keluarga pasien komunikasi dan SPO rapat antar unit kerja, SPO
memperoleh pelayanan koordinasi antar unit transfer pasien).
termasuk transfer
pasien
8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
memenuhi hak dan kewajiban pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik kepada
pasien/keluarga, dan petugas dalam hak dan kewajiban pasien (misal brosur, leaflet,
proses pemberian pelayanan di pasien/keluarga poster) maupun karyawan (misal
Puskesmas melalui rapat)
Kriteria : 7.1.4. Tahapan pelayan

klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :

Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yan
ada di puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam
upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di
rumah jika diperlukan
Telusur Dokumen
1. Tersedia tahapan dan prosedur SPO alur pelayanan pasien
pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan petugas Pemberian informasi SPO alur pelayanan pasien
memperoleh informasi dan paham pendaftaran ttg alur pelayanan
terhadap tahapan dan prosedur klinis
pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan Brosur, papan pengumuman ttg

di puskesmas berserta jadual jenis dan jadual pelayanan
pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana kesehatan
sarana kesehatan lain untuk klinis sarana kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan
menjamin kelangsungan pelayanan diganostik, dan rujukan
klinis (rujukan klinis, rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan
diagnostik, dan rujuakn rujukan
konsultatif)
Kriteria : 7.1.5. Kendala fisik,

bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya
yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk
mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan dan staf puskesmas Pimpinan puskesmas, Proses identifikasi SK Kepala Puskesmas tentang
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas hambatan kewajiban mengidentifikasi
budaya, kebiasaan, dan penghalang hambatan budaya, bahasa,
yang paling sering terjadi pada kebiasaan dan hambatan lain
masyarakat yang dilayani dalam pelayanan. SPO untuk
mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk memberikan
angket untuk mengidentifikasi
hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi hambatan
dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien dan
petugas
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas pendaftaran Pelaksanaan prosedur Bukti adanya upaya tindak lanjut
mengatasi atau membatasi dan pemberi untuk mengatasi untuk mengatasi hambatan dalam
hambatan pada waktu pasien pelayanan hambatan pelayanan.
membutuhkan pelayanan di
puskesmas.
3. Tindak lanjut tersebut telah Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya
dilaksanakan dan pemberi untuk mengatasi
pelayanan hambatan dalam
pelayanan
Standar : 7.2. Pengkajian

Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria : 7.2.1. Proses kajian awal

dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di
puskesmas. Pada tahap ini, puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, puskesmas menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh
setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap
formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur pengkajian SPO pengkajian awal klinis
awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, pola
tenaga yang kompeten untuk pelayanan medis dan kajian awal ketenagaan, dan kondisi
melakukan kajian klinis:dokter dan keperawatan ketenagaan yang memberikan
perawat pelayanan klinis
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO Standar profesi pelayanan medis,
mengacu pada standar profesi dan rekam medis penegakan diagnosis asuhan keperawatan Standar asuhan keperawatan
standar asuhan dan pemberian asuhan,
mencocokkan proses
penegakan diagnosis
4. Prosedur pengkajian yang ada Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
menjamin tidak terjadi pengulangan yang
pengulangan yang tidak perlu tidak perlu
Kriteria : 7.2.2. Hasil kajian dicat

dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam
medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kaji
penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medi
atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang memuat Peraturan tentang Rekam Medis
apa saja yang dibutuhkan dalam klinis, rekam medis kelengkapan catatan informasi apa saja yang harus
pengkajian dan harus dicatat dalam dalam rekam medis diperoleh selama proses
rekam medis pasien pengkajian (tim pelayanan klinis
perlu menetapkan informasi apa
saja yang perlu dicantumkan
dalam rekam medis pasien)
Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang memuat
klinis, rekam medis informasi apa saja yang harus
2. Informasi tersebut meliputi diperoleh selama proses
informasi yang dibutuhkan untuk pengkajian
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
Petugas pelayanan Pelaksanaan

klinis, rekam medis koordinasi dan
3. Dilakukan koordinasi dengan komunikasi ttg
petugas kesehatan yang lain untuk informasi kajian
menjamin perolehan dan kepada petugas/unit
pemanfaatan informasi tersebut terkait
secara tepat waktu
Kriteria : 7.2.3. Pasien dengan

kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendes
atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain
mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila puskesmas tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke
pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase Pedoman Triase
Puskesmas melaksanakan proses gawat darurat triase di unit gawat
triase untuk memprioritaskan darurat
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan pelatihan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat petugas unit gawat darurat, bukti
pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan
urgensi kebutuhan. gawat darurat triase di unit gawat
darurat dan pemilahan
pasien berdasar triase
4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien emergensi
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat pasien sebelum (yang memuat proses stabilisasi,
kemampuan puskesmas sebelum dirujuk. Proses dan memastikan kesiapan tempat
dirujuk ke pelayanan yang komunikasi ke fasilitas rujukan untuk menerima rujukan)
mempunyai kemampuan lebih rujukan yang menjadi
tinggi tujuan rujukan

Standar : 7.3. Keputusan Layana
Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis
Kriteria : 7.3.1. Tenaga kesehatan dan/a

tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :

v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang
terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, pola
kesehatan yang profesional dan kajian oleh tenaga ketenagaan, dan kondisi
kompeten profesional sesuai ketenagaan yang memberikan
persyaratan pelayanan klinis
2. Tersedia tim kesehatan antar Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian dan SPO pembentukan tim
profesi yang profesional untuk pasien, petugas penanganan pasien interprofesi bila dibutuhkan
melakukan kajian jika diperlukan secara tim bila (termasuk pelaksanaan perawatan
penanganan secara tim diperlukan kesehatan masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang secara pelayanan pelayanan klinis sesuai
tertulis (apabila petugas tidak klinis:dokter dan pendelegasian
sesuai kewenangannya) perawat wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang harus

kewenangan telah mengikuti diikuti dan pemenuhannya untuk
pelatihan yang memadai, apabila tenaga profesional yang belum
tidak tersedia tenaga kesehatan memenuhi persyaratan
profesional yang memenuhi kompetensi, bukti mengikuti
persyaratan pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
Kriteria : 7.3.2. Terdapat peralata

dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan
dan memberikan hasil yang akurat.
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan dan tempat Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di puskesmas
pemeriksaan yang memadai untuk puskesmas, Daftar inventaris
melakukan pengkajian awal pasien peralatan klinis di puskesmas
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap Petugas pemeliharaan, pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan SPO
peralatan di tempat pelayanan Petugas sterilisasi pemeliharaan sesuai sterilisasi peralatan yang perlu
SPO dan jadual disterilisasi, jadual pemeliharaan
alat
3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana
yang digunakan menjamin sarana Petugas pemeliharaan sarana. (gedung), jadual pelaksanaan
keamanan pasien dan petugas. sterilisasi Pelaksanaan sterilisasi SPO sterilisasi peralatan yang
sesuai dengan SPO perlu disterilkan

Standar : 7.4. Rencana Layanan
Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
pasien/keluarga
Kriteria : 7.4.1. Terdapat prosedur yang

efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesu
dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasi
dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO penyusunan
prosedur yang jelas untuk rencana layanan medis. SPO
menyusun rencanalayanan medis penyusunan rencana layanan
dan rencana layanan terpadu jika terpadu jika diperlukan
diperlukan penanganan secara tim. penanganan secara tim
2. Setiap petugas yang terkait Petugas pemberi Pemahaman tentang

dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan kebijakan dan prosedur
kebijakan dan prosedur tersebut klinis:dokter dan penyusunan rencana
serta menerapkan dalam perawat layanan medis, dan
penyusunan rencana terapi dan/atau layanan terpadu
rencana layananterpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian layanan
pelaksanaan rencana terapi pelayanan layanan klinis klinis dengan rencana
dan/atau rencana asuhan dengan klinis:dokter dan terapi/rencana asuhan (SPO audit
kebijakan dan prosedur perawat klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
terjadi ketidaksesuaian antara pelayanan lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
rencana layanan dengan kebijakan klinis:dokter dan
dan prosedur perawat
5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria : 7.4.2. Rencana layanan

klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :

Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang ak
dilakukan. Dalam menyusun rencana layanantersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
kesehatan melibatkan pasien dalam pemberi layanan klinis rencana layanan: ketetapan untuk melibatkan
menyusun rencana layanan apakah melibatkan pasien dalam menyusun rencana
pasien, menjelaskan, layanan, dan SPO melibatkan
menerima reaksi pasien dalam penyusunan
pasien, memutuskan rencana layanan
bersama pasien
2. Rencana layanandisusun untuk Rekam medis Rencana layanan

setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, Pasien, Rencana layanan,

tersebut mempertimbangkan petugas pemberi proses penyusunan
kebutuhan biologis, psikologis, pelayanan rencana layanan
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas tentang
tersedia, pasien/keluarga pasien pemberi layanan klinis layanan hak pasien untuk memilih tenaga
diperbolehkan untuk memilih kesehatan
tenaga/ profesi kesehatan

Kriteria : 7.4.3. Rencana layanan

terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pas
dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
paripurna untuk mencapai hasil pemberi layanan terpadu
yang diinginkan oleh tenaga klinis, rekam medis
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
disusun dengan tahapan waktu pemberi layanan terpadu
yang jelas klinis, rekam medis
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
dilaksanakan dengan pemberi layanan terpadu
mempertimbangkan efisiensi klinis, rekam medis
pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan terpadu
pada pasien dipertimbangkan sejak pemberi layanan identifikasi risiko
awal dalam menyusun rencana klinis, rekam medis
layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang efek SPO pemberian informasi ttg
pengobatan diinformasikan pemberi layanan samping dan risiko efek samping dan risiko
klinis, rekam medis pengobatan pengobatan
6. Rencana layanan tersebut rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

didokumentasikan dalam rekam rencana layanan
medis terpadu
7. Rencana layanan yang disusun Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan
juga memuat pemberi layanan pasien
pendidikan/penyuluhan pasien. klinis, rekam medis
Kriteria : 7.4.4. Persetujuan tindak

medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :

v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informedconsent/informedchoice. Untuk
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetuju
v lnformedconsentdapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlak
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberik
secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana
Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian informasi SPO informed consent
memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk ttg tindakan
tindakan medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan dilakukan yang berisiko
2. Tersedia formulir persetujuan Form informed consent

tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent

memperoleh persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent Pasien, Petugas, Pelaksanaan informed Dokumen bukti pelaksanaan
didokumentasikan. rekam medis consent informed consent pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan tindak SPO evaluasi informed consent,

lanjut terhadap pelaksanaan hasil evaluasi, tindak lanjut
informed consent.
Standar : 7.5. Rencana rujukan.

Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria : 7.5.1. Terdapat prosedur rujuka

yang jelas
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses
rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur rujukan yang SPO rujukan
jelas serta jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan

berdasarkan kebutuhan pasien pemberi layanan sarana kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan prosedur SPO persiapan pasien rujukan
mempersiapkan pasien/ keluarga pemberi layanan persiapan paisen
pasien untuk dirujuk rujukan
4. Dilakukan komunikasi dengan petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
fasilitas kesehatan yang menjadi layanan fasilitas kesehatan
tujuan rujukan untuk memastikan sasaran rujukan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Kriteria : 7.5.2. Rencana rujukan d

kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pas
meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, se
kapan rujukan harus dilakukan
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang rujukan pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
disampaikan dengan cara yang pemberi layanan pemberian informasi
mudah dipahami oleh ttg rujukan pada pasien
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup pasien, petugas isi informasi rujukan SPO rujukan
alasan rujukan, sarana tujuan pemberi layanan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan MOU dengan fasilitas kesehatan
fasilitas kesehatan lain untuk rujukan
menjamin kelangsungan asuhan
Kriteria : 7.5.3. Fasilitas rujukan

penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
1. Informasi klinis pasien atau Pasien, Petugas Resume klinis pasien SPO rujukan, sample resume
resume klinis pasien dikirim ke kesehatan yang dirujuk klinis pasien yang dirujuk
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat kondisi Pasien, petugas Isi resume klinis

pasien. kesehatan
3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas Isi resume klinis

dan tindakan-tindakan lain yang kesehatan
telah dilakukan
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan
lebih lanjut
Kriteria : 7.5.4. Selama proses ruju

pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhk
pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang
mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
langsung semua pasien selalu pemberi pelayanan selama proses rujukan
dimonitornoleh staf yang kompeten
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi petugas

melakukan monitor sesuai dengan yang melakukan monitoring dan
kondisi pasien. bukti pelaksanaannya
Standar : 7.6. Pelaksanaan layanan

Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria : 7.6.1. Pedoman pelayanan dipa

sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberika
dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informedconsent/informedchoice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di puskesmas, sesuai dengan
kemampuan puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh: tatalaksana balita sakit dengan pendekatan
MTBS.
Telusur Dokumen
1. Tersedia pedoman dan prosedur SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari
pelayanan klinis organisasi profesi
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas Proses penyusunan dan

rencana layanan mengacu pada pemberi layanan penerapan rencana
pedoman dan prosedur yang layanan
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan
dengan pedoman dan prosedur pemberi layanan layanan
yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan

dengan rencana layanan pemberi layanan layanan
5. Layanan yang diberikan kepada Rekam medis

pasien didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan Rekam medis

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis

dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas Pelaksanaan informed Rekam medis
pasien/keluarga pasien pemberi layanan consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria : 7.6.2. Pelaksanaan layana

bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian
Kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
dan/atau berisiko tinggi yang biasa darurat/berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi ditangani
2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, Petugas Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO penanganan
penanganan pasien gawat darurat pemberi layanan pasien gawat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, Petugas Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO penanganan
penanganan pasien berisiko tinggi pemberi layanan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama

sarana kesehatan yang lain, apabila pemberi layanan
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan Universal
(kewaspadaan universal) terhadap layanan kewaspadaan universal universal
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria : 7.6.3. Penanganan,

penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO
pemberian darah dan produk darah penanganan, penggunaan dan
diarahkan oleh kebijakan dan pemberian darah dan produk
prosedur yang baku darah
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, bidan Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
diberikan sesuai kebijakan dan pemberian darah dan mendapat transfusi atau produk
prosedur produk darah darah
Kriteria : 7.6.4. Hasil pemantauan

pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
Untuk mengetahui mutu layananyang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indicator-indikator klinis yang ditetapkan. Ha
dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator
klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan Indikator untuk Daftar indikator klinis yang
memantau dan menilai pelaksanaan digunakan untuk pemantauan dan
layanan klinis. evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan

terhadap layanan klinis dilakukan layanan pemantauan dan
secara kuantitatif maupun kualitatif penilaian dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang dibutuhkan Data hasil monitoring dan

untuk mengetahui pencapaian evaluasi
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
indikator yang dikumpulkan layanan pencapaian indikator monitoring dan evaluasi
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis tersebut layanan monitoring dan
untuk perbaikan layanan klinis. evaluasi
Kriteria : 7.6.5. Seluruh petugas

kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :

v Selama proses pelaksanaan layananpasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama prose
pelaksanaan layanan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi
tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan penanganan
mengidentifikasi keluhan keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan penanganan
menangani dan menindaklanjuti keluhan
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, Petugas Tindak lanjut keluhan Hasil identifikasi keluhan,
ditindak lanjuti pemberi layanan pasein/keluarga analisis dan tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi tentang Dokumentasi hasil identifikasi,

keluhan dan tindak lanjut keluhan analisis, dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien. keluhan
Kriteria : 7.6.6. Pelaksanaan layana

dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan nya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya
pendukung yang sesuai dengan kemampuan puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas dan SPO
untuk menghindari pengulangan untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam yang tidak perlu
pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas dan SPO
untuk menjamin kesinambungan layanan klinis yang menjamin
pelayanan kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Petugas Pelaksanaan layanan

penunjang yang dibutuhkan pemberi layanan yang menjamin
dipadukan dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Kriteria : 7.6.7. Pasien dan keluarga

pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :

v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkena
dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SPO
memberitahukan pasien dan pemberi pelayanan pemberian informasi tentang hak menolak atau tidak
keluarganya tentang hak mereka ttg hak menolak dan melanjutkan pengobatan
untuk menolak atau tidak tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan
2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan

memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
keluarganya tentang konsekuensi ttg konsekuensi
dari keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petuas Pelaksanaan

keluarganya tentang tanggung ttg tanggung jawab
jawab mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan
keluarganya tentang tersedianya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan
Standar : 7.7. Pelayanan Anestesi Lo

sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria : 7.7.1. Pelayanan anestesi lokal

sedasi di puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah mino
yang membutuhkan sedasi. Pelaksanaan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di puskesmas.
v Kebijakan dan prosedur memuat:

Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
Persyaratan persetujuan khusus
Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
v Persyaratan kompetensi: Tehnik melakukan sedasi
Monitoring yang tepat
Respons terhadap komplikasi
Penggunaan zat-zat reversal
Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang jenis-jenis sedasi
lokal dan sedasi sesuai kebutuhan yang dapat dilakukan di
di puskesmas puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal dan SK tentang tenaga kesehatan

sedasi dilakukan oleh tenaga yang mempunyai kewenangan
kesehatan yang kompeten melakukan sedasi
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi lokal
sedasi dipandu dengan kebijakan layanan lokal dan sedasi dan sedasi di puskesmas
dan prosedur yang jelas
4. Selama pemberian anestesi Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring status
lokal dan sedasi petugas layanan selama pemberian fisiologi pasien selama
melakukan monitoring status anestesi lokal dan pemberian anestesi lokal dan
fisiologi pasien sedasi sedasi
5. Anestesi lokal, sedasi dan Rekam medis Pencatatan pemberdian
tehnik anestesi lokal dan sedasi anestesi lokal dan
ditulis dalam rekam medis pasien sedasi dan tehnik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi dalam
rekam medis
Kriteria : 7.7.2. Pelayanan bedah di

puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah mino
yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum SK tentang jenis-jenis
akan melakukan pembedahan gigi melakukan tindakan pembedahan minor yang dapat
minor melakukan kajian sebelum pembedahan dilakukan di puskesmas. SPO
melaksanakan pembedahan tindakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana SPO tindakan pembedahan
akan melakukan pembedahan gigi asuhan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil kajian
3. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada pasien SPO tindakan pembedahan
akan melakukan pembedahan gigi sebelum melakukan
minor menjelaskan risiko, manfaat, pembedahan
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed SPO informed consent
harus mendapatkan persetujuan gigi consent
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan SPO tindakan pembedahan

berdasarkan prosedur yang gigi pembedahan
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam medis operasi
7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter Monitoring status SPO tindakan pembedahan
terus menerus selama dan segera gigi fisiologis pasien
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Standar : 7.8. Penyuluhan/pendidikan

kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
Kriteria : 7.8.1. Pasien/keluarga
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukas
yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kep
pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, petugas Pendidikan/penyuluha SK dan SPO
layanan mencakup aspek pemberi layanan, n pada pasien, Catatan pendidikan/penyuluhan pada
penyuluhan kesehatan rekam medis pendidikan/penyuluha pasien
pasien/keluarga pasien n pada pasien pada
rekam medis
2. Pedoman/materi penyuluhan Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada pasien
kesehatan mencakup informasi pemberi layanan, pendidikan/penyuluha
mengenai penyakit, penggunaan rekam medis n pada pasien, Catatan
obat, peralatan medik, aspek etika pendidikan/penyuluha
di puskesmas dan PHBS. n pada pasien pada
rekam medis
3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada pasien
penyuluhan/pendidikan kesehatan pemberi layanan, pendidikan/penyuluha
bagi pasien dan keluarga dengan rekam medis n pada pasien, Catatan
memperhatikan kondisi pendidikan/penyuluha
sasaran/penerima informasi (misal n pada pasien pada
bagi yang tidak bisa membaca rekam medis
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas Penilaian efektivitas

efektivitas penyampaian informasi pemberi layanan, pendidikan/penyuluha
kepada pasien/keluarga pasien agar rekam medis n pada pasien, Catatan
mereka dapat berperan aktif dalam pendidikan/penyuluha
proses layanan dan memahami n pada pasien pada
konsekuensi layanan yang rekam medis
diberikan

Standar : 7.9. Makanan dan Terapi Nu
*)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria : 7.9.1. Pilihan berbagai variasi

makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan :
v Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan preferensi diet, rencana
pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsis
dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan at
nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status giziny
Telusur Dokumen
1. Makanan atau nurtisi yang Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
sesuai untuk pasien, tersedia secara pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
reguler secara reguler
2. Sebelum memberi makan Petugas pemberi Pemesanan makanan SPO pemberian nutrisi pada
pasien, telah dipesan makanan nutrisi untuk pasien rawat pasien rawat inap
untuk semua pasien rawat inap dan inap
dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas status Petugas gizi Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada
gizi dan kebutuhan pasien asuhan gizi pasien pasien rawat inap
rawat inap
4. Ada bermacam variasi pilihan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
makanan bagi pasien konsisten pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
dengan kondisi dan kebutuhan pilihan makanan pada pasien.
Daftar menu
5. Bila keluarga menyediakan Pasien, keluarga, Edukasi pada keluarga SPO pemberian edukasi bila
makanan, mereka diberikan petugas pemberi tentang pembatasan keluarga menyediakan makanan
edukasi tentang pembatasan diet nutrisi diit pasien
pasien
Kriteria : 7.9.2. Penyiapan, penanga

penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima.
Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutris
termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas pemberi Proses penyiapan dan SPO penyiapan makanan dan
mengurangi risiko kontaminasi dan nutrisi distribusi makanan distribusi makanan yang aman
pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara Petugas pemberi Proses penyimpanan SPO penyimpanan makanan dan
mengurangi risiko kontaminasi dan nutrisi makanan dan bahan bahan makanan
pembusukan makanan
3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan
waktu, dan memenuhi permintaan pemberi nutrisi
khusus
Kriteria : 7.9.3. Pasien yang berisiko

nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

v Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko
nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter, perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama
merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
1. Pasien yang pada asesmen Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi
berada pada risiko nutrisi, pemberi nutrisi, ahli gizi pada pasien
mendapat terapi gizi. gizi dengan risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
untuk merencanakan, memberikan perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
dan memonitor terapi gizi petugas pemberi pemberian nutrisi pada
nutrisi pasien dengan risiko
nutrisi
3. Respon pasien terhadap terapi Dokter, perawat, ahli Monitoring respon
gizi dimonitor gizi pasien terhadap terapi
gizi
4. Respon pasien terhadap terapi Rekam medis Pencatatan respon

gizi dicatat dalam rekam medisnya pasien terhadap terapi
gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar : 7.10. Pemulangan dan tinda

lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria : 7.10.1. Pemulangan dan/tindak

lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulang
Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, puskesmas
menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses
keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur pemulangan Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan
dan/tindak lanjut pasien perawat pemulangan pasien tindak lanjut pasien
dan tindak lanjut
2. Ada penanggungjawab dalam Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan
pelaksanaan proses pemulangan pemulangan pasien penanggung jawab dalam
dan/tindak lanjut tersebut pemulangan pasien
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien dan
digunakan untuk menetapkan saat pemulangan pasien tindak lanjut
pemulangan dan/tindak lanjut dan tindak lanjut
pasien sesuai dengan kriteria
4. Tersedia umpan balik dari Bukti umpan balik dari sarana

sarana kesehatan lain yang kesehatan lain
menerima pasien, apabila
dilakukan pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter, Pelaksanaan prosedur SPO alternatif penanganan
penanganan bagi pasien yang perawat pasien yang memerlukan rujukan
memerlukan tindak lanjut rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk puskesmas dengan rawat inap
Kriteria : 7.10.2. Pasien/ keluarga pa

memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :
v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, Pemberian informasi SPO pemulangan pasien dan
mengenai tindak lanjut layanan perawat tentang tindak lanjut tindak lanjut pasien, SPO rujukan
diberikan oleh petugas kepada layanan pada saat
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
pemulangan atau jika dilakukan rujukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, perawat Cara mengetahui

informasi yang disampaikan bahwa informasi yang
dipahami oleh pasien/ keluarga diberikan dipahami
pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap prosedur
terhadap prosedur pelaksanaan prosedur penyampaian penyampaian informasi, bukti
penyampaian informasi tersebut informasi evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria : 7.10.3. Pelaksanaan rujukan

dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, puskesmas wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepasti
mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pasien pemberi layanan rujukan
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas Pemberian informasi SPO rujukan
sarana yang dapat menyediakan pemberi layanan tentang alternatif
pelayanan rujukan tersebut, sarana tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien diberi peluang bagi pasien
informasi yang memadai dan diberi dan keluarga untuk
kesempatan untuk memilih sarana memilih tujuan
pelayanan yang diinginkan rujukan
3. Kriteria rujukan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan rujukan SPO rujukan, Kriteria pasien-
sesuai dengan SPO rujukan, perawat sesuai kriteria rujukan pasien yang perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan rujukan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form persetujuan
dari pasien/ keluarga pasien layanan, rekam medis persetujuan rujukan rujukan
80% terpenuhi

7.1. Proses Pendaftaran
7.1.1. Prosedur pendaftaran
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat

ng lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah
pan upaya keselamatan pasien dan petugas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.1.2. Informasi tentang
ang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.1.3. Hak dan kewajiban
i dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan
ngarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas
bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab
aksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
as, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan

spon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka
u pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.1.4. Tahapan pelayanan
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang

asien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam
an meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.1.5. Kendala fisik,
isik, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya
tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk
lkan dalam memberikan pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.2. Pengkajian
7.2.1. Proses kajian awal
an kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di

han pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
mentasikan.
eh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh

eten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.2.2. Hasil kajian dicatat
kam medis harus mudah diakses oleh petugas yang

njamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam
rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
nOleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian

epat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.2.3. Pasien dengan
asi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak,

didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain,
ndisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.3. Keputusan Layanan
usun keputusan layanan klinis
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau
u jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang

mberikan informasi untuk :
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.3.2. Terdapat peralatan
kan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian
uskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.4. Rencana Layanan
ngan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
7.4.1. Terdapat prosedur yang

sehatan yang terkoordinasi.
lu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai

unan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.4.2. Rencana layanan
asama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan

erhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.4.3. Rencana layanan
a.
an yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien

dalam melaksanakan layanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.4.4. Persetujuan tindakan
n informedconsent/informedchoice. Untuk
kan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
sien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau

gacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
ereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan
mberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana
but
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.5. Rencana rujukan.
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan
kan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses

at rujukan pada saat yang tepat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.5.2. Rencana rujukan dan
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh

ayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien
dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.5.3. Fasilitas rujukan
asien
t diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan

pasien lebih lanjut.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.5.4. Selama proses rujukan
berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan

g melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.6. Pelaksanaan layanan
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai
ersetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan,

d pelayanan yang berlaku di puskesmas, sesuai dengan
utcome klinis yang optimal. Untuk menjamin
, contoh: tatalaksana balita sakit dengan pendekatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.6.2. Pelaksanaan layanan
am pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.6.3. Penanganan,
kebijakan dan prosedur yang jelas.
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.6.4. Hasil pemantauan
terhadap indicator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil

layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator
persepsi pasien terhadap pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

7.6.5. Seluruh petugas
butuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses

asien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.6.6. Pelaksanaan layanan
angan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya

anan klinis bagi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.6.7. Pasien dan keluarga
tan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas
an yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.7. Pelayanan Anestesi Lokal,
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan

i sesuai dengan kebutuhan pasien
cana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor

dur yang berlaku di puskesmas.

Tehnik melakukan sedasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.7.2. Pelayanan bedah di
ar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
cana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor

n prosedur yang berlaku di puskesmas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.8. Penyuluhan/pendidikan
an.
7.8.1. Pasien/keluarga
a perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi

alam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada
maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi
7.9.1. Pilihan berbagai variasi
pasien, budaya pasien dan preferensi diet, rencana

uai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten
elayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau
g makanan yang dilarang / kontra indikasi dengan
ai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.9.2. Penyiapan, penanganan,
eraturan dan praktek terkini yang dapat diterima.

aktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.9.3. Pasien yang berisiko
s untuk asesmen lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko

dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.10. Pemulangan dan tindak
7.10.1. Pemulangan dan/tindak
upun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan.

yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, puskesmas
dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.10.2. Pasien/ keluarga pasien
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.10.3. Pelaksanaan rujukan
han dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian

jakan dan prosedur pelaksanaan rujukan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Pelayanan Laboratorium.
Standar : 8.1. Pelayanan
laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria : 8.1.1. Pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah
dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Puskesmas perlu
menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di puskesmas
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium yang laboratorium yang tersedia, SPO
dapat dilakukan dipuskesmas pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan lab
2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan , persyaratan
petugas kesehatan yang kompeten laboratorium ketersediaan pelayanan, kompetensi, ketentuan jam buka
sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan laboratorium pelayanan
pelayanan oleh petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan laboratorium Petugas lab Pemenuhan persyaratan Persyaratan kompetensi

dilakukan oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas lab
terlatih dan berpengalaman
4. Interpertasi hasil pemeriksaan Petugas lab Pelaksanaan interpertasi Persyartan kompetensi petugas yang
laboratorium dilakukan oleh hasil pemeriksaan lab melakukan interpertasi hasil
petugas yang terlatih dan pemeriksaan lab
berpengalaman.
Kriteria : 8.1.2. Terdapat kebijaka

dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan,
pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO permintaan pemeriksaan,
untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen,
penerimaan spesimen, pengambilan pengambilan dan penyimpanan
dan penyimpan spesimen spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab
laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara Kepala puskesmas, Pemantauan berkala SPO pemantauan pelaksanaan
berkala terhadap pelaksanaan penanggung pelaksanaan prosedur prosedur pemeriksaan lab, hasil
prosedur tersebut jawab/koordinator pemantauan, tindak lanjut
layanan klinis pemantauan
4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan waktu
ketepatan waktu penyerahan hasil penanggung lanjut pemantauan penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator ketepatan waktu tindak lanjut hasil evaluasi
layanan klinis penyerahan hasil lab
5. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar jam SPO pelayanan di luar jam kerja
pemeriksaan di luar jam kerja Petugas lab kerja
(pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, perawat, Pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab yang berisiko
untuk pemeriksaan yang berisiko petugas lab tinggi
tinggi (misalnya specimen sputum,
darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO kesehatan dan keselamatan
keselamatan kerja, dan alat kerja bagi petugas
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap Petugas lab Pelaksanaan prosedur, SPO penggunaan alat pelindung
penggunaan alat pelindung diri dan pemantauan terhadap diri, SPO pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur kesehatan pelaksanaan prosedur penggunaan alat pelindung diri
dan keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan bahan berbahaya
bahan berbahaya dan beracun, dan dan beracun, SPO pengelolaan
limbah medis hasil pemeriksaan limbah hasil pemeriksaan lab
laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan reagen
reagen di laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan limbah
tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur.

Kriteria : 8.1.3. Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien,
pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil
pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil
pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu SK tentang waktu penyampaian
menetapkan waktu yang Petugas lab penyampaian hasil laporan hasil pemeriksaan lab, SK
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan lab tentang waktu penyampaian laporan
pemeriksaan. hasil pem lab untuk pasien urgen
(cito)
2. Ketepatan waktu melaporkan Pasien, dokter, perawat, Pemantauan pelaksanaan SPO pemantauan waktu
hasil pemeriksaan yang Petugas lab pelaporan hasil penyampaian hasil pem lab untuk
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil
pasien urgen/gawat pemantauan
darurat
3. Hasil laboratorium dilaporkan Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan hasil
dalam kerangka waktu guna Petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
memenuhi kebutuhan pasien pemeriksaan lab
Kriteria : 8.1.4. Ada prosedur

melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :

v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko
tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi
kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat
Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang
memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
1. Metode kolaboratif digunakan Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil pemeriksaan
untuk mengembangkan prosedur petugas lab penyampaian hasil lab lab yang kritis, Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang kritis yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan SPO pelaporan hasil pemeriksaan

nilai ambang kritis untuk setiap tes lab yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan Dokter, perawat, Pelaksanaan prosedur: SPO pelaporan hasil pemeriksaan
oleh siapa dan kepada siapa hasil petugas lab aiapa dan kepada siapa lab yang kritis, Rekam medis
yang kritis dari pemeriksaan hasil pemeriksaan kritis
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan Rekam medis Pencatatan hasil lab yang

apa yang dicatat didalam rekam kritis
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring pelaksanaan SPO monitoring, hasil montiroing,
memenuhi ketentuan dan penanggung prosedur penyampaian tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
dimodifikasi berdasarkan hasil jawab/koordinator hasil lab yang kritis mengenai monitoring pelaksanaan
monitoring layanan klinis pelayanan lab
Kriteria : 8.1.5. Reagensia esensial

dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan :

v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjam
ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen

1. Ditetapkan reagensia esensial SK tentang jenis reagensia esensial
dan bahan lain yang harus tersedia dan bahan lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan Petugas lab Ketersediaan reagensia, SK tentang menyatakan kapan
lain tersedia, dan ada proses untuk buffer stock reagen di reagensia tidak tersedia (batas
menyatakan jika reagen tidak lab buffer stock untuk melakukan order)
tersedia.
3. Semua reagensia disimpan dan Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan distribusi
didistribusi sesuai pedoman dari distribusi reagensia reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
4. Laboratorium telah memiliki Petugas lab Pelaksanaan panduan Panduan tertulis untuk evaluasi
pedoman tertulis dan mengikutinya reagensi, bukti evaluasi dan tindak
untuk mengevaluasi semua lanjut
reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi.
5. Semua reagensia dan larutan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan
diberi label secara lengkap dan pelabelan
akurat.

Kriteria : 8.1.6. Ditetapkan nilai
normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksnakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum
dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila
pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK rentang nilai yang menjadi
nilai/rentang nilai rujukan untuk rujukan hasil pemeriksaan lab
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan lab
disertakan dalam catatan klinis petugas lab pemeriksaan lab
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang dilakukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan lab
oleh laboratorium luar harus petugas lab pemeriksaan lab luar
mencantumkan rentang-nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi dan Dokter, Petugas lab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi terhadap rentang nilai,
direvisi berkala seperlunya. terhadap rentang nilai hasil evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria : 8.1.7. Pengendalian mutu

dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan
ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian mutu
pengendalian mutu pelayanan pengendalian mutu laboratorium
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan kalibrasi SPO kalibrasi dan validasi
validasi instrumen/alat ukur tepat dan validasi instrumen
waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi

dilakukannya kalibrasi atau atau validasi
validasi, dan masih berlaku,
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan perbaikan SPO perbaikan, bukti pelaksanaan
penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan
perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu SK tentang PME, Hasil PME

eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten.
6. Terdapat mekanisme rujukan Petugas lab Pelaksanaan rujukan SPO rujukan laboratorium
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di puskesmas, dan
puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti dokumentasi Petugas lab Pelaksanaan PMI dan SPO PMI dan PME, Bukti
dilakukannya pemantapan mutu PME pelaksanaan PMI dan PME
internal dan eksternal
Kriteria : 8.1.8. Program keselamatan

(safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktek keamanan dan langka
langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di
puskesmas.
v Program keselamatan di laboratorium termasuk : Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru
Telusur Dokumen
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan program Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko laboratorium laboratorium, Bukti pelaksanaan
keselamatan yang potensial di program
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari Kerangka acuan program

program keselamatan di puskesmas keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan Program
Keselamatan Pasien di Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan pelaporan insidens,
program keselamatan kepada Bukti laporan
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insidens keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas Proses Penanganan dan SK dan SPO tentang penanganan
tertulis tentang penanganan dan Petugas laboratorium pembuangan bahan dan pembuangan bahan berbahaya
pembuangan bahan berbahaya berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis Petugas lab Pelaksanaan manajemen SPO penerapan manajemen risiko
dan tindak lanjut risiko risiko di laboratorium lab, bukti pelaksanaan manajemen
keselamatan di laboratorium risiko:identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko
6. Staf laboratorium diberikan Petugas lab Pelaksanaan orientasi SPO orientasi prosedur dan praktik
orientasi untuk prosedur dan keselamatan/keamanan kerja, bukti
praktek keselamatan/keamanan pelaksanaan program orientasi
kerja
7. Staf laboratorium mendapat Petugas lab PelaKsanaan pendidikan SPO pelatihan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk dan pelatihan prosedur baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan penggunaan peralatan b aru, bukti pelaksanaan
bahan berbahaya yang baru, pendidikan dan pelatihan
maupun peralatan yang baru.
Pelayanan obat
Standar : 8.2. Obat yang tersedia
dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria : 8.2.1. Berbagai jenis obat

yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi puskesmas, kebutuhan
pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Puskesmas mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasu
undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuha
dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi
dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian, pengendalian,
digunakan untuk menilai dan pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan
penggunaan obat penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur SPO penyediaan dan penggunaan
penyediaan dan penggunaan obat obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab pelayanan

bertanggungjawab obat
4. Ada kebijakan dan prosedur Kepala puskesmas, Bagaimana menjamin SK dan SPO tentang penyediaan
yang menjamin ketersediaan obat- penanggung jawab ketersediaan obat di obat yang menjamin ketersediaan
obat yang seharusnya ada farmasi, pelaksana puskesmas obat
5. Tersedia pelayanan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK tentang pelayanan obat 24 jam
selama tujuh hari dalam seminggu pelayanan obat 24 jam
dan 24 jam pada puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat
darurat
6. Tersedia daftar formularium Formularium obat

obat puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi ketersediaan obat
lanjut ketersediaan obat ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi
dibandingkan dengan formularium dan tindak lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian peresepan
lanjut kesesuaian peresepan dengan kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
formularium. dengan formularium dan tindak lanjut
Kriteria : 8.2.2. Peresepan, pemesanan

dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :

v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan
pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, puskesm
perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa,
maka puskesmas perlu menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan
dan pelaporan.
v Untuk puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di puskesmas, diketahui dan dicatat dalam
status pasien. Puskesmas harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas
berhak memberikan resep yang berhak memberi resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas
menyediakan obat dengan yang berhak menyediakan obat
persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang pelatihan bagi petugas
yang diberi kewenangan dalam yang diberi kewenangan
penyediaan obat tidak dapat menyediakan obat tetapi belum
dipenuhi, petugas tersebut sesuai persyaratan
mendapat pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan proses Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan, pemesanan,
peresepan, pemesanan, dan dan pengelolaan obat
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan prosedur SPO menjaga tidak terjadinya
menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa,
pemberian obat yang kedaluwarsa pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
kepada pasien stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan terhadap Petugas farmasi Pelaksanaan pengawasan Bukti pelaksanaan pengawasan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO peresepan psikotropika
berhak menuliskan resep untuk dan SPO dan narkotika
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO penggunaan obat yang
penggunaan obat-obatan pasien dan SPO dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SPO pengawasan dan pengendalian Pedoman penggunaan psikotropika dan
psikotropika/narkotika dan obat- dan SPO penggunaan psikotropika dan narkotika
obatan lain yang berbahaya diawasi narkotika
dan dikendalikan secara ketat
Kriteria : 8.2.3. Ada jaminan kebersiha

dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami
indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
Telusur Dokumen
1. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan obat
penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai Petugas farmasi Pelaksanaan SPO
dengan persyaratan penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang dan pelabelan
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
informasi penggunaan obat yang penggunaan obat
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien?
5. Petugas memberikan penjelasan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi ttg efek
tentang kemungkinan terjadi efek (lakukan juga observasi samping obat atau efek yang tidak
samping obat atau efek yang tidak dalam pemberian diharapkan
diharapkan informasi)
6. Petugas menjelaskan petunjuk Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk penyimpanan obat
tentang penyimpanan obat di (lakukan juga observasi di rumah
rumah dalam pemberian
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SPO penanganan obat

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan obat
dikelola sesuai kebijakan dan kedaluwarsa/rusak
prosedur.
Kriteria : 8.2.4. Efek samping yang terja

akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan
terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru
diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risi
bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
v Puskesmas mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas
membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur pelaporan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek samping obat
efek samping obat
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian efek

didokumentasikan dalam rekam samping obat
medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan, pemantauan,
untuk mencatat, memantau, dan pelaporan efek samping obat, KTD,
melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut efeksamping obat
KTD ditindaklanjuti dan medis lanjut, pencatatan dan KTD
didokumentasikan kejadian efek samping
obat, KTD dan
tindaklanjut
Kriteria : 8.2.5. Kesalahan obat (medicatio

errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan nearmissKejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat d
KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses
kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di
puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan pelaporan
mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
kesalahan pemberian obat dan
KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan Petugas farmasi Pelaksanaan pelaporan Laporan kesalahan pemberian obat
KNC dilaporkan tepat waktu kesalahan pemberian dan KNC
menggunakan prosedur baku obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas kesehatan Penanggung jawab Penanggung jawab untuk SK Penanggung jawab tindak lanjut
yang bertanggungjawab farmasi, petugas farmasi mengambil tindak lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab Pemanfaatan pelaporan Laporan, dan bukti perbaikan
pemberian obat dan KNC farmasi, petugas farmasi untuk perbaikan
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria : 8.2.6. Obat-obatan emergensi

tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :

v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap puskesmas merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang harus
disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat
dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi puskesmas memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempa
penyimpanan obat emergensi.
Telusur Dokumen
1. Obat emergensi tersedia pada Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan obat-obat
unit-unit dimana akan diperlukan petugas farmasi emergensi di unit emergensi di unit kerja. Daftar obat
atau dapat terakses segera untuk pelayanan emergensi di unit pelayanan
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat emergensi
bagaimana obat emergensi petugas farmasi penyimpanan obat di unit pelayanan
disimpan, dijaga dan dilindungi emergensi di unit
dari kehilangan atau pencurian pelayanan
3. Obat emergensi dimonitor dan Dokter, perawat, Pelaksanaan monitoring SPO monitoring penyediaan obat
diganti secara tepat waktu sesuai petugas farmasi penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil
kebijakan puskesmas setelah emergensi di unit kerja monitoring dan tindak lanjut
digunakan atau bila kadaluwarsa
atau rusak
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar : 8.3. Pelayanan

radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria : 8.3.`1. Pelayanan

radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis puskesmas dapat menyediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya
untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan radiodiagnostik Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO tentang jenis dan Peraturan perundangan ttg pelayanan
memenuhi standar nasional, dan SPO pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
undang-undang dan peraturan yang radiodiagnostik
berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik Petugas radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan SPO pelayanan radiodiagnostik

dilakukan secara adekuat, teratur, (lakukan observasi dan SPO
dan nyaman untuk memenuhi pelaksanaan pelayanan)
kebutuhan pasien.
Kriteria : 8.3.2. Ada program pengamanan

radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko d
bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program
keselamatan puskesmas.
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
1. Terdapat program keamanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program Kerangka acuan program dan SPO
radiasi yang mengatur risiko dan SPO pengamanan radiasi
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan merupakan Kerangka acuan program dan

bagian dari program keselamatan Dokumen Program keselamatan di
di puskesmas, dan wajib Puskesmas
dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada
kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan Peraturan perundangan ttg pelayanan
yang mengatur dan memenuhi penanggung jawab dan SPO standar dan peraturan perundangan radiodiagnostik
standar terkait, undang-undang dan pelayanan penggunaan peralatan
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur tertulis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO penangan dan
yang mengatur penanganan dan penanggung jawab dan SPO pembuangan bahan infeksius dan
pembuangan bahan infeksius dan pelayanan berbahaya
berbahaya. radiodiagnostik
5. Risiko keamanan radiasi yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan manajemen SPO manajemen risiko pelayanan
diidentifikasi diimbangi dengan risiko, dan penggunaan radiodiagnostik, SPO penggunaan
prosedur atau peralatan khusus peralatan khusus untuk peralatan khusus untuk mengurangi
untuk mengurangi risiko (seperti mengurangi risiko risiko radiasi
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SPO program orientasi, pelaksanaan
radiodiagnostik diberi orientasi evaluasi program orientasi, evaluasi dan
tentang prosedur dan praktek tindak lanjut program evaluasi.
keselamatan Bukti pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut
7. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SPO pendidikan untuk prosedur
radiodiagnostik mendapat pendidikan jika ada baru dan bahan berbahaya, bukti
pendidikan untuk prosedur baru prosedur baru atau[pun pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
dan bahan berbahaya bahan berbahaya lanjut
Kriteria : 8.3.3. Staf yang kompeten dengan

pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi da
membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan petugas
melakukan pemeriksaan diagnostik pemeriksaan radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan penanggung
dan pengalaman yang memadai farmasi, petugas persyaratan jawab dan petugas pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik radiodiagnostik, Pola ketenagaan,
radiodiagnostik. profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang
pengalaman yang memadai menginterpertasi hasil pemeriksaan
menginterpretasi hasil radio diagnostik
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang
memadai, memverifikasi dan memverifikasi dan membuat laporan
membuat laporan hasil hasil pemeriksaan radio diagnostik
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan, pemenuhan thd
adekuat untuk memenuhi radiodiagnostik ketenagaan dan tindak pola ketenagaan, tindak lanjut jika
kebutuhan pasien lanjut tidak sesuai

Kriteria : 8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi

tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :

v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan
dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan denga
kontrak pelayanan oleh pihak diluar puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan puskesmas atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK tentang waktu pelaporan hasil
tentang harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan Penanggung jawab Monitoring ketepatan SPO monitoring ketepatan waktu,
hasil pemeriksaan diukur, radiodiagnostik waktu hasil monitoring, dan tindak lanjut
dimonitor, dan ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan radiologi Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu
dilaporkan dalam kerangka waktu penyampaian laporan
untuk memenuhi kebutuhan pasien hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria : 8.3.5. Semua peralatan yang

digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :

v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan
radiologi meliputi : Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada program pemeliharaan Penanggung jawab, Pelaksanaan program Kerangka acuan atau panduan
peralatan radiologi dan Petugas radiodiagnostik pemeliharaan program pemeliharan peralatan
dilaksanakan radiologi
2. Program termasuk inventarisasi Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, Daftar inventaris
peralatan Petugas radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program termasuk inspeksi dan Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, jadual inspeksi
testing peralatan Petugas radiodiagnostik pemeliharaan dan testing, bukti inspeksi dan
testing
4. Program termasuk kalibrasi dan Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan Petugas radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan
5. Program termasuk monitoring Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan monitoring dan tindak
dan tindak lanjut Petugas radiodiagnostik pemeliharaan lanjut, bukti monitoring, bukti
tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat Dokumen hasil testing, perawatan,

untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
dan kalibrasi peralatan

Kriteria : 8.3.6. Film X-ray dan perbekalan la

tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau
menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi
pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film, reagensi, dan
perbekalan penting ditetapkan perbekalan yang harus disediakan
2. X-ray film, reagensia dan Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film,

perbekalan penting lain tersedia. reagensia, dan
perbekalan
3. Semua perbekalan di simpan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan distribusi
dan didistribusi sesuai dengan perbekalan
pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi Penanggung jawab Monitoring ketersediaan SPO monitoring ketersediaan
secara periodik untuk akurasi dan radiodiagnostik perbekalan perbekalan, hasil monitoring, dan
hasilnya. tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi label Pemberian label pada semua
secara lengkap dan akurat perbekalan
Kriteria : 8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola,

dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang
dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan
oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
Pengawasan administrasi
Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
1. Pelayanan radiologi dibawah Kepala Puskesmas, Kesesuai thd persyaratan SK tentang persyaratan penanggung
pimpinan seorang yang kompeten penanggung jawab jawab pelayanan radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian thd SK tentang persyaratan pelaksana
dilaksanakan oleh petugas yang Petugas radiodiagnostik persyaratan pelayanan
kompeten
3. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan kebijakan dan
radiologi mengembangkan, radiodiagnostik kebijakan prosedur, prosedur, pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, mempertahankan monitoring pelaksanaan hasil monitoring dan tindak lanjut
kebijakan dan prosedur ditetapkan pelayanan
dan dilaksanakan. radiodiagnostik
4. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab monitoring admistrasi SPO monitoring administrasi

radiologi melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan pengendalian mutu
radiologi mempertahankan radiodiagnostik pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
program kontrol mutu ditetapkan pelaksanaan pengendalian,
dan dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut
6. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab, Pelaksanaan pemantauan Hasil pemantauan dan review
memantau dan mereview Petugas radiodiagnostik dan review serta tindak pelayanan radiologi, tindak lanjut
pelayanan radiologi yang lanjut hasil pemantauan dan review
disediakan
Kriteria : 8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu,

dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
Pengetesan reagensia dan larutan
Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
untuk pelayanan radiodiagnostik, petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
dan dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
validasi metode tes. petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
pengawasan harian hasil petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
pemeriksaan.
perbaikan cepat bila ditemukan petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
kekurangan.
pendokumentasian hasil dan petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
langkah-langkah perbaikan.
Manajemen informasi rekam medis

Standar : 8.4. Kebutuhan data dan
informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria : 8.4.1. Ada pembakuan kod

klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar puskesmas
(fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan
nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Terdapat standardisasi kode SK tentang standardiasi kode Klasifikasi diagnosis
klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten terminologi yang digunakan
dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis

klasifikasi diagnosis dan diagnosis dan terminologi di
terminology yang disusun oleh puskesmas
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis

singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standard nasional atau
local.
Kriteria : 8.4.2. Petugas memiliki akses informa

sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini
berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan puskesmas
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO tentang akses thd
prosedur akses petugas terhadap rekam medis
informasi medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd

informasi yang dibutuhkan rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab,
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd

informasi dilaksanakan sesuai rekam medis
dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi Kepala Puskesmas, Pertimbangan pemberian

tersebut mempertimbangkan penanggung jawab hak akses
tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi

Kriteria : 8.4.3. Adanya sistem yang memandu

penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, sert
data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen
dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Puskesmas mempunyai rekam Rekam medis Pelaksanaan kebijakan SK pelayanan rekam medis dan
medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi
metoda identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam medis Pelaksanaan Kebijakan SK tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi penyimpanan, dokumentasi rekam
memudahkan petugas untuk medis
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur Petugas rekam medis Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan rekam
penyimpanan berkas rekam medis penyimpanan rekam medis
dengan kejelasan masa retensi medis
sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Kriteria : 8.4.4. Rekam berisi informasi yang

memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan.Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v Puskesmas wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Puskesmas menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk
kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
1. Isi rekam medis mencakup Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan SPO penilaian kelengkapan dan
lanjut kelengkapan dan ketepatan Petugas rekam medis dan ketepatan isis rekam ketepatan isi rekam medis, bukti
isi rekam medis medis pelaksanaan penilaian, hasil dan
tindak lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur menjaga Petugas rekam medis Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam medis
kerahasiaan rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar : 8.5. Lingkungan pelayanan
mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria : 8.5.1. Lingkungan fisik
puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan
Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petuga
yang kompeten.
Telusur Dokumen
1. Kondisi fisik lingkungan petugas pemeliharaan pelaksanaan kebijakan, SK dan SPO pemantauan
puskesmas dipantau secara rutin. lingkungan SPO dan pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual
lingkungan pelaksanaan, bukti pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas air, petugas pemeliharaan pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan pemantauan
ventilasi, gas dan sistem lain yang lingkungan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
digunakan dipantau secara periodic dan sistem lain, bukti pemantauan
oleh petugas yang diberi tanggung dan tindak lanjut
jawab
3. Tersedia sarana untuk petugas pemeliharaan Pelaksanaan pelatihan SPO jika terjadi kebakaran,
menangani masalah listrik/api lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan APAR, pelatihan
apabila terjadi kebakaran simulasi jika terjadi penggunaan APAR, pelatihan jika
kebakaran terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SPO pemantauan,
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana
pemeliharaan dan perbaikan dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO

pemeliharaan, dan perbaikan alat lingkungan
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadual yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut pemantauan, pemeliharaan, dan
inspeksi, pemantauan, perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
Kriteria : 8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan kimia, bahaN, gas dan uap berbahaya se
limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Puskesmas harus menyusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
pembuangan limbah berbahaya yang benar;
peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas farmasi, petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
prosedur inventarisasi, radiodiagnostik, petugas pengelolaan, penyimpanan dan
pengelolaan, penyimpanan dan pemeliharaan penggunaan bahan berbahaya
penggunaan bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian dan
prosedur pengendalian dan lingkungan pembuangan limbah berbahaya
pembuangan limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan pemantauan SPO pemantauan pelaksanaan
dan tindak lanjut terhadap farmasi, penanggung kebijakan dan prosedur penanganan
pelaksanaan kebijakan dan jawab radiodiagnostik, bahan berbahaya, bukti pemantauan,
prosedur penanganan bahan penganggung jawab dan tindak lanjut
berbahaya pemeliharaan
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan pemantauan SPO pemantauan pelaksanaan
dan tindak lanjut terhadap farmasi, penanggung kebijakan dan prosedur penanganan
pelaksanaan kebijakan dan jawab radiodiagnostik, limbah berbahaya, bukti
prosedur penanganan limbah penanggung jawab pemantauan, dan tindak lanjut
berbahaya. pelayanan klinis
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
Kriteria : 8.5.3.
Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Puskesmas menyusunrencana tahunan yang meliputi:
a).
Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung
Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-dateyang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan puskesmas. Ada proses untuk mereview dan meng-update
Telusur Dokumen
1. Ada rencana program untuk Panduan program keamanan
menjamin lingkungan fisik yang lingkungan fisik puaskesmas
aman
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab pengelolaan

bertanggungjawab dalam keamanan lingkungan fisik
perencanaan dan pelaksanaan puskesmas
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup Penanggung jawab Pelaksanaan program. Panduan program keamanan
perencanaan, pelaksanaan, program lingkungan fisik puaskesmas
pendidikan dan pelatihan petugas, memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan monitoring, Bukti pelaksanaan program,
dan tindak lanjut terhadap program evaluasi dan tindaklanjut evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan program tersebut. pelaksanaan program
Manajemen Peralatan
Standar : 8.6. Peralatan dikelola deng
tepat.
Kriteria : 8.6.1. Peralatan ditempatkan
di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang per
disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan alat yang
prosedur untuk memisahkan alat instrumen bersih dan alat yang kotor, alat yang
yang bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat yang
alat yang memerlukan sterilisasi, membutuhkan perawatan lebih
alat yang membutuhkan perawatan lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
khusus untuk peletakannya
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi

alat-alat yang perlu disterilkan instrumen
3. Dilakukan pemantauan terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pemantauan SPO pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur secara Petugas pemantau pelaksanaan prosedur pemeliharaan
berkala pengelola instrumen dan sterilisasi instrumen, SK
petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4. Apabila memperoleh bantuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang bantuan
peralatan, persyaratan-persyaratan bendaharawan barang, peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas yang petugas pengelola
berkaitan dengan operasionalisasi instumen
alat tersebut dapat dipenuhi.
Kriteria : 8.6.2.
Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, puskesmas : melakukan
inventarisasi peralatan medis;
melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
melaksanakan pemeliharaan
melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan
penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan penanggung-jawab SK penanggung jawab pengelolaan
pengelola alat ukur dan dilakukan peralatan dan kalibrasi
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
2. Ada sistem untuk kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan, testing, dan
peralatan, testing, dan perawatan pengelolaan peralatan perawatan secara rutin untuk
secara rutin peralatan klinis yang digunakan
3. Hasil pemantauan tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan pemantauan Dokumentasi hasil pemantauan
didokumentasikan. pengelolaan peralatan
4. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung jawab Pelaksanaan penggantian SPO penggantian dan perbaikan alat
prosedur penggantian dan pengelolaan peralatan dan perbaikan alat yang yang rusak
perbaikan alat yang rusak agar rusak
tidak mengganggu pelayanan.
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar : 8.7. Terdapat proses rekrutmen,

retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria : 8.7.1. Penilaian dan evaluasi

kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klin
termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
1. Ada penghitungan kebutuhan Kepala puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan persyaratan
tenaga klinis di puskesmas dengan penanggung jawab ketenagaan kompetensi tenaga yang memberi
persyaratan kompetensi dan pelayanan klinis pelayanan klinis
kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi Kepala puskesmas, Penilaian kualifikasi SPO penilaian kualifikasi tenaga
tenaga untuk memberikan penanggung jawab tenaga dan penetapan kewenangan
pelayanan yang sesuai dengan pelayanan klinis
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial Kepala puskesmas, Pelaksanaan kredensial SPO kredensial, tim kredensial,
yang mencakup sertifikasi dan penanggung jawab bukti bukti sertifikasi dan lisensi
lisensi pelayanan klinis
4. Ada upaya untuk meningkatkan Kepala puskesmas, Peningkatan kompetensi SPO peningkatan kompetensi,
kompetensi tenaga klinis agar penanggung jawab petugas pemberi pemetaan kompetensi, rencana
sesuai persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis pelayanan klinis peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan
Kriteria : 8.7.2. Adan

proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan
keterampilan yang dibutuhkan.Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam
memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi kinerja Kepala puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SPO penilaian kinerja petugas
tenaga kesehatan yang memberikan penanggung jawab kinerja pemberi pelayanan klinis, proses
pelayanan klinis secara berkala pelayanan klinis evaluasi, hasil evaluasi dan tindk
lanjut
2. Dilakukan analisis dan tindak Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak lanjut
lanjut terhadap hasil evaluasi penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut
pelayanan klinis
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan petugas
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis peningkatan mutu pemberi pelayanan klinis dalam
berperan aktif dalam meningkatkan pelayanan klinis peningkatan mutu klinis
mutu pelayanan klinis

Kriteria : 8.7.3. Setiap
tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, puskesmas perlu merencanakan, dan memberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatka
kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan informasi ttg
peluang pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Petugas pemberi dukungan pendidikan Bentuk-bentuk dukungan
puskesmas bagi tenaga kesehatan pelayanan klinis dan pelatihan manajemen untuk pendidikan dan
untuk memanfaatkan peluang pelatihan
tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang kepala puskesmas, SPO evaluasi hasil mengikuti
mengikuti pendidikan atau penanggung jawab pendidikan dan pelatihan, bukti
pelatihan, dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan pendidikan dan pelatihan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
Kriteria : 8.7.4.
Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan
asuhan klinis di puskesmas.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan
untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis dan kewenangan
mempunyai uraian tugas dan klinis
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas.
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian kewenangan
kesehatan yang memenuhi jika tidak tersedia tenaga kesehatan
persyaratan untuk menjalankan yang memenuhai persyaratan, Bukti
kewenangan dalam pelayanan pemberian kewenangan khusus pada
klinis, ditetapkan petugas petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Puskesmas, Penilaian kompetensi Penilaian oleh tim kredensial ttg
tersebut diberi kewenangan Penanggungjawab petugas yang diberi kompetensi petugas yang diberi
khusus, dilakukan penilaian pelayanan klinis kewenangan khusus kewenangan khusus, bukti penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian tugas dan
lanjut terhadap pelaksanaan uraian Penanggungjawab lanjut thd uraian tugas pemberian kewenangan pada
tugas dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis dan kewenangan petugas pemberi pelayanan klinis,
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak lanjut
80% terpenuhi

8.1. Pelayanan
laku.
8.1.1. Pemeriksaan
n
galaman, punya keterampilan dan

dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah
k gawat darurat. Puskesmas perlu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.1.2. Terdapat kebijakan
laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan,
butuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.1.3. Hasil pemeriksaan
m kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien,

pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil
kukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.1.4. Ada prosedur
uar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko

rmal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi
nta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat.

s dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.1.5. Reagensia esensial
uatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin

apkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk
a dan larutan yang digunakan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.1.6. Ditetapkan nilai
es yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum

pala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila
bah.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.1.7. Pengendalian mutu
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.1.8. Program keselamatan
m. Program ini mengatur praktek keamanan dan langkah-

gram yang terintegrasi dengan program keselamatan di
Kebijakan dan prosedur tertulis yang
peralatan yang baru
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.2. Obat yang tersedia
8.2.1. Berbagai jenis obat

an ini didasarkan pada misi puskesmas, kebutuhan
u sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus,
ma/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan
a stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi
but dan saran untuk penggantinya.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.2.2. Peresepan, pemesanan
awab untuk mengidentifikasi petugas dengan

tuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, puskesmas
alam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa,
aan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan
atau dipesan di puskesmas, diketahui dan dicatat dalam

undangan yang berlaku.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.2.3. Ada jaminan kebersihan
s pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan

nyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.2.4. Efek samping yang terjadi
s pasien
antauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan

ons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru
raksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko
a Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.2.5. Kesalahan obat (medication
Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan

dan proses-proses dikembangkan melalui proses
rogram mutu dan program keselamatan pasien di
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.2.6. Obat-obatan emergensi
anakan lokasi obat emergensi dan obat yang harus
nyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat
bangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.3. Pelayanan
ng berlaku
8.3.`1. Pelayanan
berlaku.
enyediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya

ga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.3.2. Ada program pengamanan
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan

pasien. Program ini dikoordinasi dengan program
peraturan yang berlaku.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.3.3. Staf yang kompeten dengan
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi
kan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan,

termasuk dalam ketentuan ini.
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.3.5. Semua peralatan yang
adai yang dipelihara dengan baik.
bagi para operator. Program pengelolaan peralatan

dan inventarisasi peralatan.
galan.
t.
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain
han dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau
Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola,
tasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang
radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.4. Kebutuhan data dan
8.4.1. Ada pembakuan kode
si di dalam maupun di luar puskesmas

ung pengumpulan dan analisis data.
sebut konsisten dengan standar lokal dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.4.2. Petugas memiliki akses informasi
kan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini

erta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
n pasien tersebut.Kebijakan puskesmas
menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.4.3. Adanya sistem yang memandu
formasi lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta

ng berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen,
amanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang
estinya.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.4.4. Rekam berisi informasi yang
uhan yang diberikan.Puskesmas menetapkan kebijakan

data dan informasi yang sensitif.
vasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.5. Lingkungan pelayanan

8.5.1. Lingkungan fisik
lu
n perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan

leh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan,
n yang memadai
meliputi bahan kimia, bahaN, gas dan uap berbahaya serta
netapkan proses untuk :
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.5.3.
a tahunan yang meliputi:
a).
kan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung.
bahan berbahaya dibuang secara aman.
oses untuk mereview dan meng-update
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.6. Peralatan dikelola dengan
8.6.1. Peralatan ditempatkan
an prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.6.2.
melakukan
ejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan

mentasikan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.7. Terdapat proses rekrutmen,
8.7.1. Penilaian dan evaluasi
ensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis,

n kebutuhan tenaga klinis.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.7.2. Adanya
ng kompeten sesuai dengan pengetahuan dan
peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam
atan dan mutu pelayanan klinis.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.7.3. Setiap
mberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.7.4.
ang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan

an tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Tanggung jawab tenaga klinis.

Standar : 9.1. Perencanaan, monitorin
dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria : 9.1.1. Tenaga klinis (dokter, pe

bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari
identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadi
risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh puskesmas dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Adanya peran aktif tenaga klinis Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban tenaga klinis Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah
(dokter, perawat atau tenaga klinis peningkatan mutu dan dalam peningkatan mutu klinis dan Sakit)
profesi kesehatan yang lain) dalam keselamatan pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan prioritas
standard mutu klinis untuk indikator mutu klinis di puskesmas
monitoring dan penilaian mutu menurut kriteria puskesmas
klinis berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia, dan standar
pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data, bukti
analisis, dan pelaporan mutu klinis Penanggungjawab analisis, pelaporan analisis, dan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala pelayanan klinis, pencapaian indikator indikator mutu klinis
Penanggungjawab mutu klinis
manajemen mutu klinis
puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti evaluasi,
tenaga klinis melakukan evaluasi Penanggungjawab lanjut hasil monitoring bukti analisis, bukti tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap hasil pelayanan klinis, dan penilaian mutu klinis
monitoring dan penilaian mutu Penanggungjawab
klinis. manajemen mutu klinis
puskesmas
5. Dilakukan identifikasi dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan identifikasi, SK tentang keharusan melakukan
dokumentasi terhadap Kejadian Penanggungjawab dokumentasi dan identifikasi, dokumentasi dan
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian pelayanan klinis, pelaporan KTD, KPC, pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
Potensial Cedera (KPC) maupun Penanggungjawab KNC
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) manajemen mutu
puskesmas
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penanganan KTD,

prosedur penanganan KTD, KPC, KPC, KNC.
KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis
7. Jika terjadi KTD dan KNC Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak lanjut
dilakukan analisis dan tindak Penanggungjawab lanjut jika terjadi KTD, KTD, KPC, KNC
lanjut. pelayanan klinis, KPC, KNC
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas
8. Risiko-risiko yang mungkin Kepala puskesmas, Pelaksanaan manajemen SK tentang penerapan manajemen
terjadi dalam pelayanan klinis Penanggungjawab risiko klinis di risiko klinis, Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis dan pelayanan klinis, puskesmas risiko klinis, bukti identifikasi
ditindaklanjuti. Penanggungjawab risiko, analisis, dan tindak lanjut
manajemen mutu risiko pelayanan klinis (minimal
puskesmas dilakukan FMEA untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko dan Kepala puskesmas, Analisis risiko dan upaya Bukti analisis dan upaya
upaya-upaya untuk meminimalkan Penanggungjawab meminimalkan risiko meminimalkan risiko
risiko pelayanan klinis pelayanan klinis,
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas
10. Berdasarkan hasil analisis Kepala puskesmas, Pelaksanaan program Kerangka acuan, Perencanaan
risiko, adanya kejadian KTD, KPC, Penanggungjawab keselamatan pasien Program keselamatan pasien, Bukti
dan KNC, upaya peningkatan pelayanan klinis, Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
keselamatan pasien direncanakan, Penanggungjawab tindak lanjut
dilaksanakan, dievaluasi, dan manajemen mutu
puskesmas
ditindaklanjuti.

Kriteria : 9.1.2. Tenaga kli
berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :

Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemb
pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelan
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi SK tentang evaluasi dan perbaikan Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, dan perbaikan perilaku perilaku pelayanan klinis. SK dan rekan (self evaluation, peer review)
pelayanan klinis oleh tenaga klinis Penanggungjawab pelayanan klinis tentang Penanggungjawab mutu klinis
dalam pelayanan klinis yang evaluasi perilaku pelaksanaan evaluasi perilaku
mencerminkan budaya keselamatan pelayanan petugas dalam pelayanan klinis,
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
dan budaya perbaikan yang
tindak lanjut
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala puskesmas, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
pasien diterapkan dalam pelayanan Penanggungjawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam pelayanan
klinis pelayanan klinis, klinis di puskesmas, bukti
Penanggungjawab sosialisasi, evaluasi terhadap budaya
manajemen mutu klinis mutu dan keselamatan pasien, serta
puskesmas pemberi tindak lanjutnya
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang penyusunan
dalam kegiatan peningkatan mutu Penanggungjawab penyusunan indikator indikator klinis dan indikator
yang ditunjukkan dalam pelayanan klinis, mutu klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penyusunan indikator untuk Penanggungjawab perilaku pemberi penilaiannya
menilai perilaku dalam pemberian peningkatan mutu klinis, pelayanan klinis, serta
dokter, perawat peningkatan mutu dan
pelayanan klinis dan ide-ide
keselamatan pasien
perbaikan
Kriteria : 9.1.3. Sumber day

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :

v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien.Pimpinan puskesmas perlu memfasi
mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber day
yang ada di puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Dialokasikan sumber daya yang Kepala puskesmas, Alokasi dan ketersediaan Rencana peningkatan mutu dan
cukup untuk kegiatan perbaikan Penanggungjawab sumber daya untuk keselamatan pasien dengan
mutu layanan klinis dan upaya pelayanan klinis, peningkatan mutu klinis kejelasan alokasi dan kepastian
keselamatan pasien penangung jawab dan keselamatan pasien ketersediaan sumber daya
peningkatan mutu
pelayanan klinis
2. Ada program/kegiatan Kepala puskesmas, Perencanaan program Kerangka acuan, Perencanaan

peningkatan mutu layanan klinis Penanggungjawab peningkatan mutu klinis Program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien yang pelayanan klinis, dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien, Bukti
disusun dan direncanakan oleh Penanggungjawab Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tenaga klinis peningkatan mutu tindak lanjut
pelayanan klinis
3. Program/kegiatan tersebut Kepala puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana peningkatan mutu dan
dilaksanakan sesuai rencana, Penanggungjawab tindaklanjut program keselamatan pasien, bukti
dievaluasi, dan ditindak lanjuti pelayanan klinis, peningkatan mutu klinis pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
Penanggungjawab dan keselamatan pasien evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar : 9.2. Mutu layanan klinis dan
Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria : 9.2.1. Fungsi dan proses layanan
klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan :

Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola puskesm
menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderunga
terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi fungsi Kepala puskesmas, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi dan
dan proses pelayanan yang Penanggungjawab prioritas, kriteria, proses proses pelayanan yang prioritas
prioritas untuk diperbaiki dengan peningkatan mutu klinis identifikasi, siapa saja untuk diperbaiki, kriteria
kriteria yang ditetapkan dan keselamatan pasien yang terlibat menetapkan proses prioritas, bukti
identfikasi proses prioritas
2. Terdapat dokumentasi tentang Penanggungjawab Penggalangan komitmen Dokumentasi penggalangan

komitmen dan pemahaman pelayanan klinis, dan sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
terhadap peningkatan mutu dan Penanggungjawab klinis dan keselamatan pelaksanaan sosialisasi tentang
keselamatan secara peningkatan mutu klinis pasien mutu klinis dan keselamatan pasien
berkesinambungan ditingkatkan dan keselamatan pasien, yang dilaksanakan secara periodik
petugas pemberi
dalam organisasi
pelayanan
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi layanan Pemahaman ttg

manajemen memahami pentingnya klinis peningkatan mutu klinis
peningkatan mutu dan keselamatan dan keselamatan pasien
dalam layanan klinis ,
4. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala puskesmas
dengan tenaga klinis menetapkan Penanggungjawab menetapkan prioritas dan tenaga klinis dalam menetapkan
pelayanan prioritas yang akan pelayanan klinis, prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki. petugas pemberi layanan diperbaiki
klinis
5. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan pelayanan klinis
dengan tenaga klinis menyusun Penanggungjawab penyusunan rencana yang prioritas, bukti keterlibatan
rencana perbaikan pelayanan pelayanan klinis, perbaikan pelayanan dalam penyusun rencanan
prioritas yang ditetapkan dengan petugas pemberi layanan klinis yang prioritas
sasaran yang jelas. klinis
6. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Pelaksanaan perbaikan Rencana perbaikan pelayanan klinis
dengan tenaga klinis melaksanakan Penanggungjawab pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan pelayanan layanan klinis, dan dalam pelaksanaan
klinis sesuai dengan rencana petugas pemberi layanan
klinis
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan perbaikan Penanggungjawab lanjut peningkatan mutu perbaikan
pelayanan klinis. pelayanan klinis, layanan klinis
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis

Kriteria : 9.2.2. Ada pembaku
standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan ya
jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
1. Standar/prosedur layanan klinis Kepala puskesmas, Pelaksanaan penyusunan SK tentang standar dan SPO
disusun dan dibakukan didasarkan Penanggungjawab Standar/SPO pelayanan layanan klinis, bukti monitoring
atas prioritas fungsi dan proses layanan klinis, pemberi klinis berdasarkan pelaksanaan standar dan SPO, hasil
pelayanan layanan klinis prioritas fungsi dan monitoring dan tindak lanjut
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala puskesmas, Adanya laporan SK tentang penyusunan standar dan Acuan yang digunakan untuk menyusun
berdasarkan acuan yang jelas Penanggungjawab pembahasan SPO SPO klinis mengacu pada acuan standar dan SPO layanan klinis
layanan klinis, pemberi layanan klinis di yang jelas
layanan klinis puskesmas
3. Tersedia dokumen yang menjadi SK tentang penetapan dokumen Acuan yang digunakan untuk menyusun
acuan dalam penyusunan standar eksternal yang menjadi acuan dalam standar dan SPO layanan klinis
penyusunan standar pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua pihak SPO tentang prosedur penyusunan
penyusunan standar/prosedur puskesmas,Penanggungj yang terlibat dalam layanan klinis
layanan klinis awab layanan klinis, penyusunan SPO tentang
pemberi layanan klinis prosedur penyusunan
SPO layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur Kepala puskesmas, Proses penyusunan Dokumen SPO layanan klinis di
layanan klinis sesuai dengan Penanggungjawab standar dan SPO layanan puskesmas
prosedur layanan klinis, pemberi klinis, mengacu pada
layanan klinis prosedur penyusunan
yang disepakati
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.

Standar : 9.3. Mutu layanan klinis dan sa
keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria : 9.3.1. Pengukuran menggunakan

instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien pe
dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan
pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
1. Disusun dan ditetapkan Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang indikator mutu layanan
indikator mutu layanan klinis yang Penanggungjawab penetapanan indikator klinis
telah disepakati bersama layanan klinis, pemberi mutu layanan klinis
layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran-sasaran Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran

keselamatan pasien sebagaiman Penanggungjawab penetapanan sasaran keselamatan pasien
tertulis dalam maksud dan tujuan. layanan klinis, pemberi keselamatan pasien
layanan klinis
3. Dilakukan pengukuran mutu Kepala puskesmas, Pelaksanaan pengukuran Bukti pengukuran mutu layanan Dokumen/Panduan sebagai acuan
layanan klinis mencakup aspek Penanggungjawab mutu layanan klinis, klinis yang mencakup aspek berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik
penilaian pasien, pelayanan layanan klinis, pemberi monitoring, dan tindak penilaian pasien, pelayanan diagnositik, (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang diagnosis, penggunaan layanan klinis lanjut penunjang diagnosis, penggunaan penunjang medik, (3) Pedoman
obat antibiotika, dan pengendalian obat antibiotika, dan pengendalian pengobatan dasar, (4) Pedoman
infeksi nosokomial, bukti Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP
infeksi nosokomial
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran terhadap Kepala puskesmas, Pelaksanaan pengukuran Bukti pengukuran sasaran
indikator-indikator keselamatan Penanggungjawab sasaran keselamatan keselamatan pasien, bukti
pasien sebagaimana tertulis dalam layanan klinis, pemberi pasien, monitoring, dan monitoring dan tindak lanjut
maksud dan tujuan layanan klinis tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Kriteria : 9.3.2. Target mutu

layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indicator yang dipilih de
acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Ada penetapan target mutu Kepala puskesmas, Proses penetapan target Penetapan target yang akan dicapai
layanan klinis dan keselamatan Penanggungjawab yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
pasien yang akan dicapai layanan keselamatan pasien
klinis,Penanggungjawab
peningkatan mutu
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
2. Target tersebut ditetapkan Kepala puskesmas, Proses penetapan target Adanya target pencapaian mutu
dengan mempertimbangkan Penanggungjawab yang akan klinis yang rasional di puskesmas
pencapaian mutu klinis layanan dicapai:pertimbangan berdasarkan berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian optimal klinis,Penanggungjawab dalam menetapkan target
pada sarana kesehatan yang serupa, peningkatan mutu
dan sumber daya yang dimiliki
layanan klinis
3. Proses penetapann target Kepala puskesmas, Proses penetapan target Bukti keterlibatan tenaga-tenaga
tersebut melibatkan tenaga profesi Penanggungjawab yang akan pemberi layanan klinis dalam
kesehatan yang terkait layanan dicapai:keterlibatan menetapkan tingkat pencapaian
klinis,Penanggungjawab tenaga klinis dalam mutu klinis untuk pelayanan yang
peningkatan mutu menetapkan target prioritas akan diperbaiki
layanan klinis
Kriteria : 9.3.3. Data mutu lay

klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan st
dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan klinis, Proses pengumpulan Bukti pengumpulan data mutu
keselamatan pasien dikumpulkan Penanggungjawab data layanan klinis dan keselamatan
secara periodik peningkatan mutu klinis pasien secara periodik
dan keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan klinis, Prosed dokumentasi data Bukti dokumentasi pengumpulan
keselamatan pasien Penanggungjawab mutu layanan klinis data layanan klinis
didokumentasikan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisis, Bukti analisis, penyusunan strategi
keselamatan pasien dianalisis Penanggungjawab penetapan strategi, dan dan rencana peningkatan mutu
untuk menentukan rencana dan peningkatan mutu klinis penyusunan rencana layanan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan layanan dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis pasien
klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar : 9.4. Perbaikan mutu layanan kli
dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria : 9.4.1. Upaya peningkatan mutu lay

klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggungjawab pelaksanaan
dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala puskesmas, Tanggung jawab dan SK semua pihak yang terlibat dalam
bertanggung jawab untuk Penanggungjawab uraian tugas, pihak- upaya peningkatan mutu pelayanan
peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu klinis pihak terlibat dalam klinis dan keselamatan pasien,
dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien peningkatan mutu dengan uraian tugas berdasarkan
layanan klinis dan peran dan fungsi masing-masing
keselamatan pasien dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan mutu Tim peningkatan mutu Pembentukan tim, SK pembentukan tim peningkatan
layanan klinis dan keselamatan layanan klinis dan penyusunan program mutu layanan klinis dan
pasien yang berfungsi dengan baik keselamatan pasien kerja, pelakasanaan keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja program kerja tim
3. Ada kejelasan uraian tugas dan Tim peningkatan mutu Pemahaman terhadap Uraian tugas dan tanggung jawab
tanggung jawab tim layanan klinis dan uraian tugas tim masing-masing anggota tim
keselamatan pasien
4. Ada rencana dan program Tim peningkatan mutu Pelaksanaan peningkatan Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan klinis layanan klinis dan mutu pelayananklinis peningkatan mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien yang keselamatan pasien dan keselamtan pasien keselamatan pasien, bukti
dilaksanakan sesuai dengan yang mengacu pada pelaksanaan program kerja,
rencana yang disusun. rencana yang disusun monitoring, dan evaluasi
oleh tim

Kriteria : 9.4.2. Rencana pening
mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mut
layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
1. Data monitoring mutu layanan Laporan hasil monitoring mutu
klinis dan keselamatan layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur, pasien yang disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan diambil Kepala Puskesmas, Analisis dan pembahsan Hasil analisis, kesimpulan, dan
kesimpulan untuk menetapkan Penanggungjawab berkala hasil monitoring rekomendasi hasil monitoring mutu
masalah mutu layanan klinis dan layanan klinis, dan evaluasi program layanan klinis dan keselamatan
masalah keselamatan pasien Penanggungjawab mutu peningkatan mutu pasien
layanan klinis dan pelayanan klinis,
keselamatan pasien kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis penyebab Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis

masalah Penanggungjawab penyebab masalah dan
layanan klinis, hambatan peningkatan
Penanggungjawab mutu mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
4. Ditetapkan program-program Kepala Puskesmas, Penyusunan program Rencana program perbaikan mutu
perbaikan mutu yang dituangkan Penanggungjawab perbaikan mutu layanan layanan klinis dan keselamatan
dalam rencana perbaikan mutu layanan klinis, klinis dan keselamatan pasien
Penanggungjawab mutu pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Puskesmas, Pertimbangan dalam Rencana program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan Penanggungjawab menyusun rencana layanan klinis dan keselamatan
pasien disusun dengan layanan klinis, pasien
mempertimbangkan peluang Penanggungjawab mutu
keberhasilan, dan ketersediaan layanan klinis dan
keselamatan pasien
sumber daya
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas yang

Penanggungjawab untuk bertanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan yang
yang direncanakan direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

Penanggungjawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan kegiatan pemantauan pelaksanaan kegiatan
perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Kepala puskesmas, Pelaksanaan program, Bukti pelaksanaan, bukti
pemantauan upaya peningkatan Penanggungjawab monitoring program, monitoring, bukti analisis dan
mutu layanan klinis dan pelaksanaan kegiatan, analisis dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap monitoring
keselamatan pasien. Penanggungjawab monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
pemantau kegiatan layanan klinis dan keselamatan
pasien
Kriteria : 9.4.3. Upaya peningk

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari
evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Petugas mencatat peningkatan Bukti pencatatan pelaksanaan
setelah pelaksanaan kegiatan kegiatan peningkatan mutu layanan
peningkatan mutu layanan klinis klinis dan keselamatan pasien
dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi penilaian dengan
hasil penilaian dengan Penanggungjawab dengan menggunakan menggunakan indikator mutu
menggunakan indikator-indikator layanan klinis, indikator mutu layanan layanan klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis dan Penanggungjawab mutu klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien untuk menilai layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien
adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti Kepala Puskesmas, Tindak lanjut perbaikan Bukti tindak lanjut, buktri
untuk perubahan standar/prosedur Penanggungjawab dan perubahan SPO perubahan prosedur jika diperlukan
pelayanan. layanan klinis, untuk perbaikan layanan klinis
Penanggungjawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi keseluruhan upaya

terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis keselamatan pasien
dan keselamatan pasien.
Kriteria : 9.4.4. Hasil evaluasi up

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :

v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penyampai informasi
prosedur distribusi informasi dan hasil peningkatan mutu layanan
komunikasi hasil-hasil peningkatan klinis dan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Puskesmas, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis Penanggungjawab komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan
dan keselamatan pasien layanan klinis, peningkatan mutu keselamatan pasien, laporan
disosialisasikan dan Penanggungjawab mutu layanan klinis dan pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dikomunikasikan kepada semua layanan klinis dan keselamatan pasien dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
keselamatan pasien mutu klinis dan keselamatan pasien
petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan sosialisasi dan peningkatan mutu sosialisasi dan
komunikasi tersebut. layanan klinis komunikasi
4. Dilakukan pelaporan hasil Dokumen pelaporan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien ke Dinas keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Kesehatan Kabupaten/Kota
P)
80% terpenuhi

9.1. Perencanaan, monitoring,
9.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat,

an klinis dan upaya keselamatan pasien
pasien.Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari

ikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.1.2. Tenaga klinis
erlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian

n, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.1.3. Sumber daya
en tersebut dilaksanakan
inis kepada pasien.Pimpinan puskesmas perlu memfasilitasi,

n sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.2. Mutu layanan klinis dan
9.2.1. Fungsi dan proses layanan

ena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola puskesmas
a: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.2.2. Ada pembakuan
n prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang

ce).
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran
9.3.1. Pengukuran menggunakan

anan klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu
alahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan
an tidak terjadinya pasien jatuh.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.3.2. Target mutu
g harus dicapai untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.3.3. Data mutu layanan
apkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.4. Perbaikan mutu layanan klinis
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan
dalam upaya tersebut. Penanggungjawab pelaksanaan dapat

ang jelas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.4.2. Rencana peningkatan
ncanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.4.3. Upaya peningkatan
n mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.4.4. Hasil evaluasi upaya
vasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Instrumen Akreditasi Puskesmas Final

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Instrumen Akreditasi Puskesmas Final

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB IV.

Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar : 4.1. Kebutuhan

Kriteria : 4.1.1. Pimpinan

3. Hasil identifikasi dicatat dan Catatan hasil analisis dan identifikasi

7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana kegiatan program yang

Kriteria : 4.1.2. Dalam

Maksud dan Tujuan :

Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan SPO pembahasan umpan balik,

Bukti tindak lanjut dan evaluasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar : 4.2. Akses

Kriteria : 4.2.1. Pelaksanaan

Maksud dan Tujuan :

2. Pelaksanaan kegiatan progam Data kepegawaian pelaksana program

5. Dilakukan evaluasi, dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 4.2.2. Masyarakat,

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 4.2.3. Sasaran

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 4.2.4. Penjadualan

Maksud dan Tujuan :

3. Penanggungjawab Penanggungjawab Monitoring pelaksanaan SPO monitoring, hasil monitoring

4. Penanggungjawab program Penanggungjawab Evaluasi pelaksanaan SPO evaluasi, Hasil evaluasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 4.2.5. Kepala Puskesma

Maksud dan Tujuan :

4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak lanjut

Kriteria : 4.2.6. Ada umpan balik

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 4.3.1. Kinerja program

2. Penanggungjawab Penanggungjawab pengumpulan data Hasil pengumpulan data berdasarkan

20% - 79% terpenuhi sebagian

ya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah

gan tokoh masyarakat.

vidu yang menjadi sasaran program.

20% - 79% terpenuhi sebagian

untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan

dividu yang merupakan sasaran program melalui forum-

20% - 79% terpenuhi sebagian

upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki

20% - 79% terpenuhi sebagian

an sesuai dengan tujuan program, kebutuhan dan

skesmas, Penanggungjawab program, dan pelaksana

untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan

asikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,

20% - 79% terpenuhi sebagian

giatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang

20% - 79% terpenuhi sebagian

an pelaksanan kegiatan program mengupayakan

20% - 79% terpenuhi sebagian

program, dan lintas sector terkait untuk menjamin

20% - 79% terpenuhi sebagian

ang diharapkan, oleh karena itu kepala Puskesmas dan

20% - 79% terpenuhi sebagian

kan baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan

ng dengan kehendak sendiri kepada kepala Puskesmas,

menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran,

20% - 79% terpenuhi sebagian

4.3.1. Kinerja program