A.

KONSEP MEDIS KEPERAWATAN

1. Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium
tubeculosis
2. Klasifikasi
Klasifikasi TB Paru dibuat berdasarkan gejala klinik, bakteriologik, radiologik dan
riwayat pengobatan sebelumnya. Klasifikasi ini penting karena merupakan salah satu
faktor determinan untuk menetapkan strategi terapi.
Sesuai dengan program Gerdunas P2TB klasifikasi TB Paru dibagi sebagai berikut:
1. TB Paru BTA Positif dengan kriteria:
- Dengan atau tanpa gejala klinik
- BTA positif: mikroskopik positif 2 kali, mikroskopik positif 1 kali disokong
biakan positif 1 kali atau disokong radiologik positif 1 kali.
- Gambaran radiologik sesuai dengan TB paru.
2. TB Paru BTA Negatif dengan kriteria:
- Gejala klinik dan gambaran radilogik sesuai dengan TB Paru aktif
- BTA negatif, biakan negatif tetapi radiologik positif.
3. Bekas TB Paru dengan kriteria:
- Bakteriologik (mikroskopik dan biakan) negatif
- Gejala klinik tidak ada atau ada gejala sisa akibat kelainan paru.
- Radiologik menunjukkan gambaran lesi TB inaktif, menunjukkan serial foto
yang tidak berubah.
- Ada riwayat pengobatan OAT yang adekuat (lebih mendukung).
3. Etiologi
Jenis kuman berbentuk batang, ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um.
Sebagian besar kuman berupa lemak/lipid sehingga kuman tahan terhadap asam dan
lebih tahan terhadap kimia , fisik. Sifat lain dari kuman ini adalah aerob yang menyukai
daerah yang banyak oksigin, dalam hal ini lebih menyenangi daerah yang tinggi
kandunagn oksiginnya yaitu. daerah apikal paru, daerah ini yang menjadi prediksi pada
penyakit Tuberkulosis
4. Proses Penularan
Tuberkulosis tergolong airborne disease yakni penularan melalui droplet nuclei
yang dikeluarkan ke udara oleh individu terinfeksi dalam fase aktif. Setiapkali penderita
ini batuk dapat mengeluarkan 3000 droplet nuclei. Penularan umumnya terjadi di dalam
ruangan dimana droplet nuclei dapat tinggal di udara dalam waktu lebih lama. Di bawah
sinar matahari langsung basil tuberkel mati dengan cepat tetapi dalam ruang yang gelap
lembab dapat bertahan sampai beberapa jam. Dua faktor penentu keberhasilan
pemaparan Tuberkulosis pada individu baru yakni konsentrasi droplet nuclei dalam udara
 dan panjang waktu individu bernapas dalam udara yang terkontaminasi tersebut di
samping daya tahan tubuh yang bersangkutan.
Di samping penularan melalui saluran pernapasan (paling sering), M.
tuberculosis juga dapat masuk ke dalam tubuh melalui saluran pencernaan dan luka
terbuka pada kulit (lebih jarang)
5. Patofisologi
Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveoli biasanya diinhalasi sebagai suatu
unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil karena gumpalan yang lebih besar cenderung
tertahan di rongga hidung dan dan tidak menyebabkan penyakit (Dannenberg, 1981
dikutip dari Price, 1995). Setelah berada dalam ruang alveolus (biasanya di bagian bawah
lobus atas atau di bagian atas lobus bawah) basil tuberkulosis ini membangkitkan reaksi
peradangan. Lekosit polimorfonuklear tampak pada tempat tersebut dan mefagosit
bakteri tetapi tidak membunuh organisme tersebut. Sesudah hari-hari pertama maka
lekosit diganti oleh makrofag. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan
timbul gejala-gejala pneumonia akut. Pneumonia seluler ini dapat sembuh dengan
sendirinya tanpa menimbulkan kerusakan jaringan paru atau proses dapat berjalan terus
dan bakteri terus difagosit atau berkembang biak di dalam sel. Basil juga menyebar
melalui kelenjar limfe regional. Makrofag yang mengalami infiltrasi menjadi lebih
panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi
oleh limfosit. Reaksi ini biasanya berlangsung selama 10-20 hari.
Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat seperti keju,
lesi nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang mengalami nekrosis kaseosa dan
jaringan granulasi disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblas menimbulkan
respon berbeda. Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa, membentuk jaringan parut
yang akhirnya membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel.
Lesi primer paru-paru disebut fokus Ghon dan gabungan terserangnya kelenjar
limfe regional dan lesi primer dinamakan kompleks Ghon. Kompleks Gohn yang
mengalami perkapuran ini dapat dilihat pada orang sehat yang kebetulan menjalani
pemeriksaan radiogram rutin.
Respon lain yang terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan dimana bahan cair
lepas ke dalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Materi tuberkular yang dilepaskan
dari dinding kavitas akan masuk ke percabangan trakeobronkial. Proses ini dapat
terulang kembali pada bagian lain dari paru atau basil dapat terbawa ke laring, telinga
tengah atau usus.
Kavitas kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan
jaringan parut fibrosa. Bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan
 tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dekat dengan perbatasan bronkus. Bahan
perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran yang ada dan
lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak terlepas. Keadaan ini dapat tidak
menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus
dan menjadi tempat peradangan aktif.
Penyakit dapat menyebar melalui saluran limfe atau pembuluh darah
(limfohematogen). Organisme yang lolos dari kelenjar limfe akan mencapai aliran darah
dalam jumlah yang lebih kecil yang kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada
berbagai organ lain (ekstrapulmoner). Penyebaran hematogen merupakan suatu
fenomena akut yang biasanya menyebabkan tuberkulosis milier. Ini terjadi bila fokus
nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk ke dalam sistem
vaskuler dan tersebar ke dalam sistem vaskuler ke organ-organ tubuh.
6. Manifestasi Klinik
Tuberkulosis sering dijuluki the great imitator yaitu suatu penyakit yang
mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala umum
seperti lemah dan demam. Pada sejumlah penderita gejala yang timbul tidak jelas
sehingga diabaikan bahkan kadang-kadang asimtomatik.
Gambaran klinik TB paru dapat dibagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan
gejala sistemik:
1. Gejala respiratorik, meliputi:
a. Batuk
Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling sering
dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak bahkan
bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan.
b. Batuk darah
Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak berupa garis
atau bercak-bercak darak, gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat
banyak. Batuk darak terjadi karena pecahnya pembuluh darah. Berat ringannya
batuk darah tergantung dari besar kecilnya pembuluh darah yang pecah.
c. Sesak napas
Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada
hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothorax, anemia dan lain-lain.
d. Nyeri dada
Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Gejala ini timbul
apabila sistem persarafan di pleura terkena.
2. Gejala sistemik, meliputi:
a. Demam
 Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan malam
hari mirip demam influeza, hilang timbul dan makin lama makin panjang
serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek.
b. Gejala sistemik lain
Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan
serta malaise.
Timbulnya gejala biasanya gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan tetapi
penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas walaupun jarang dapat juga
timbul menyerupai gejala pneumonia.
7. Kompilikasi
Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi, baik sebelum pengobatan
atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan.
Beberapa komplikasi yang mungikin timbul adalah :
Batuk darah
Pneumotoraks
Luluh paru
Gagal napas
Gagal jantung
Efusi pleura
8. Pemeriksaan Penunjang
Tes diagnostik yang dilakukan diuraikan pada tabel berikut:

Jenis Pemeriksaan Interpretasi Hasil

Sputum:
-Kultur Mycobacterium tuberculosis positif pada
tahap aktif, penting untuk menetapkan
diagnosa pasti dan melakukan uji kepekaan
terhadap obat.

-Ziehl-Neelsen BTA positif

Tes Kulit (PPD, Mantoux, Vollmer) Reaksi positif (area indurasi 10 mm atau
lebih) menunjukkan infeksi masa lalu dan
adanya antibodi tetapi tidak berarti untuk
menunjukkan keaktivan penyakit.

Foto thorax Dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada

area paru, simpanan kalsium lesi sembuh
 primer, efusi cairan, akumulasi udara, area
cavitas, area fibrosa dan penyimpangan
struktur mediastinal.

Histologi atau kultur jaringan Hasil positif dapat menunjukkan serangan

(termasuk bilasan lambung, urine, ekstrapulmonal
cairan serebrospinal, biopsi kulit)

Biopsi jarum pada jaringan paru Positif untuk gralunoma TB, adanya giant cell
menunjukkan nekrosis.

Darah:
-LED Indikator stabilitas biologik penderita, respon
terhadap pengobatan dan predeksi tingkat
penyembuhan. Sering meningkat pada proses
aktif.

-Limfosit Menggambarakan status imunitas penderita

(normal atau supresi)

-Elektrolit Hiponatremia dapat terjadi akibat retensi

cairan pada TB paru kronis luas.

-Analisa Gas Darah Hasil bervariasi tergantung lokasi dan

beratnya kerusakan paru
Tes faal paru Penurunana kapasitas vital, peningkatan ruang
mati, peningkatan rasio udara residu dan
kapasitas paru total, penurunan saturasi
oksigen sebagai akibat dari infiltrasi
parenkim/fibrosis, kehilangan jaringan paru
dan penyaki pleural

9. Penatalaksaan
a. Penyuluhan
 b. Pencegahan
c. Pemberian obat-obatan :
1) OAT (obat anti tuberkulosa) :
2) Bronchodilatator
3) Expektoran
4) OBH
5) Vitamin
d. Fisioterapi dan rehabilitasi
e. Konsultasi secara teratur

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Pengkajian dasar
1) Anamnesa.
(Identitas pasien dan Identitas penanggung jawab pasien)
2) Keluhan utama.
Keluhan yang dirasakan pasien paling berat. Apabila nyeri kaji dengan P Q R S
T.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu.

Pernah sakit batuk yang lama dan tidak sembuh sembuh.

Pernah berobat, tetapi tidak sembuh.
Pernah berobat tetapi tidak teratur (drop out).
4) Riwayat Kesehatan leluarga
Riwayat penyakit TBC
5) Riwayat lingkungan :
Lingkungan kurang sehat (polusi, limbah), pemukiman padat, ventilasi rumah
yang kurang, jumlah anggauta keluarga yang banyak.
b. Fokus pengkajian
1) Aktivitas / Istirahat
Fatique, Aktivitas berat timbul sesak (nafas pendek), Sulit tidur, Berkeringat
pada malam hari
2) Pola nutrisi
Anorexia, Mual, tidak enak diperut, BB menurun
3) Respirasi :
Batuk produktif (pada tahap lanjut), sesak nafas, Nyeri dada.
 4) integritas ego
Gejala : Stres; tergantung pada orang lain.

Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi.

Tanda : Ansietas, peka rangsang.

5) Aspek Psikososial :
Merasa dikucilkan
Tidak dapat berkomunikasi dengan bebas, menarik diri.
Biasanya pada keluarga yang kurang mampu.
Masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu
yang lama dan biaya yang bayak.
Masalah tentang masa depan/pekerjaan pasien.
Tidak bersemangat, putus harapan.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
4. cemas
5. Gangguan Pertukaran gas
6. Kurang Pengetahuan
7. Hipertermi
8. Nyeri akut

NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1. Bersihan jalan napas tidak NOC: Pastikan kebutuhan oral /

efektif b/d peningkatan NOC: tracheal suctioning.

Berikan O2
produksi sputum. Tidak ada Anjurkan pasien untuk istirahat
1. batuk dan napas dalam
2. Suara napas tambahan Posisikan pasien untuk
3. Perubahan frekuensi
memaksimalkan ventilasi
napas Lakukan fisioterapi dada jika
4. Perubahan irama napas
5. Sianosis perlu
6. Kesulitan berbicara atau Keluarkan sekret dengan batuk
mengeluarkan suara atau suction
7. Penurunan bunyi napas Auskultasi suara nafas, catat
8. Dipsneu
9. Sputum dalam jumlah adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator
yang berlebihan Monitor status hemodinamik
10. Batuk yang tidak
Berikan pelembab udara Kassa
 produktif basah NaCl Lembab
11. Orthopneu Berikan antibiotik :
12. Gelisah Atur intake untuk cairan
13. Mata terbuka lebar
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
sekret
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.

2. Pola Nafas tidak efektif NOC : Airway Management :

Respiratory status :
1. Buka jalan nafas, guanakan
Ventilation
teknik chin lift atau jaw thrust
Respiratory status :
bila perlu
Airway patency
2. Posisikan pasien untuk
Vital sign Status
memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil 3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
1. Mendemonstrasikan
buatan
batuk efektif dan suara
4. Pasang mayo bila perlu
nafas yang bersih, tidak 5. Lakukan fisioterapi dada jika
ada sianosis dan perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
dyspneu (mampu
atau suction
mengeluarkan sputum,
7. Auskultasi suara nafas, catat
mampu bernafas dengan
adanya suara tambahan
mudah, tidak ada pursed 8. Lakukan suction pada mayo
9. Monitor respirasi dan status O2
lips)
2. Menunjukkan jalan Terapi oksigen
nafas yang paten(klien 1. Bersihkan mulut, hidung dan
tidak merasa tercekik, secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang
irama nafas, frekuensi
paten
pernafasan dalam
3. Atur peralatan oksigenasi
rentang normal, tidak 4. Monitor aliran oksigen
 ada suara nafas 5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda
abnormal)
hipoventilasi
Tanda Tanda vital dalam
7. Monitor adanya kecemasan
rentang normal (tekanan
pasien terhadap oksigenasi
darah, nadi, pernafasan)
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan
abnormal
3. Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari Nutritional Status : food Nutrition Management
kebutuhan tubuh and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
- Nutritional Status : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
nutrient Intake untuk menentukan jumlah

Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang

Adanya peningkatan dibutuhkan pasien.

3. Anjurkan pasien untuk
berat badan sesuai
meningkatkan intake Fe
dengan tujuan 4. Anjurkan pasien untuk
Beratbadan ideal sesuai
meningkatkan protein dan
dengan tinggi badan
vitamin C
Mampumengidentifikasi 5. Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi 6. Yakinkan diet yang dimakan
Tidk ada tanda tanda mengandung tinggi serat untuk
malnutrisi mencegah konstipasi
 Menunjukkan 7. Berikan makanan yang terpilih (
peningkatan fungsi sudah dikonsultasikan dengan
pengecapan dari ahli gizi)
menelan
Tidak terjadi penurunan Nutrition Monitoring
berat badan yang berarti 1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan
berat badan\
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama
makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva

4. Cemas NOC : NIC :
Ditandai dengan : Anxiety control 1. Anxiety Reduction (penurunan
Gelisah Coping kecemasan)
2. Gunakan pendekatan yang
Insomnia Impulse control
menenangkan
Resah Kriteria Hasil :
3. Nyatakan dengan jelas harapan
Ketakutan Klien mampu terhadap pelaku pasien
 Sedih mengidentifikasi dan 4. Jelaskan semua prosedur dan
Fokus pada diri mengungkapkan gejala apa yang dirasakan selama
Kekhawatiran cemas prosedur
Cemas Mengidentifikasi, 5. Pahami prespektif pasien
mengungkapkan dan terhdap situasi stres
6. Temani pasien untuk
menunjukkan tehnik
memberikan keamanan dan
untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas mengurangi takut
7. Berikan informasi faktual
normal
Postur tubuh, ekspresi mengenai diagnosis, tindakan

wajah, bahasa tubuh dan prognosis

8. Dorong keluarga untuk
tingkat aktivitas
menemani anak
menunjukkan 9. Lakukan back / neck rub
berkurangnya 10. Dengarkan dengan penuh

kecemasan perhatian
11. Identifikasi tingkat kecemasan
12. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
13. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
14. Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
15. Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

5. Kurang pengetahuan NOC : NIC :

Kowlwdge : disease Teaching : disease Proces:
Batasan karakteristik:
process 9. Berikan penilaian tentang
memverbalisasikan
Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
adanya masalah,
Behavior tentang proses penyakit yang
ketidakakuratan
Kriteria Hasil : spesifik
mengikuti instruksi, 10. Jelaskan patofisiologi dari
Pasien dan keluarga
perilaku tidak sesuai. penyakit dan bagaimana hal ini
menyatakan
Faktor yang berhubungan berhubungan dengan anatomi
pemahaman tentang
dan fisiologi, dengan cara yang
keterbatasan kognitif, penyakit, kondisi,
 interpretasi terhadap prognosis dan program tepat.
11. Gambarkan tanda dan gejala
informasi yang salah, pengobatan
Pasien dan keluarga yang biasa muncul pada
kurangnya keinginan
mampu melaksanakan penyakit, dengan cara yang tepat
untuk mencari 12. Gambarkan proses penyakit,
prosedur yang
informasi, tidak dengan cara yang tepat
dijelaskan secara benar 13. Identifikasi kemungkinan
mengetahui sumber- Pasien dan keluarga
sumber informasi. penyebab, dengna cara yang
mampu menjelaskan
tepat
kembali apa yang 14. Sediakan informasi pada pasien
dijelaskan perawat/tim tentang kondisi, dengan cara
kesehatan lainnya yang tepat
15. Hindari jaminan yang kosong
16. Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
17. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
18. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
19. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
20. Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara
yang tepat
21. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat

6. Gangguan Pertukaran NOC : Airway Management:

gas Respiratory Status : Gas 1. Buka jalan nafas, guanakan

 exchange teknik chin lift atau jaw thrust
Respiratory Status : bila perlu
ventilation 2. Posisikan pasien untuk
Vital Sign Status memaksimalkan ventilas
Kriteria Hasil : 3. Identifikasi pasien perlunya

1. Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas

peningkatan ventilasi buatan

4. Pasang mayo bila perlu
dan oksigenasi yang 5. Lakukan fisioterapi dada jika
adekuat perlu
2. Memelihara kebersihan 6. Keluarkan sekret dengan batuk
paru paru dan bebas atau suction
dari tanda tanda distress 7. Auskultasi suara nafas, catat

pernafasan adanya suara tambahan

3. Mendemonstrasikan 8. Lakukan suction pada mayo
9. Berika bronkodilator bial perlu
batuk efektif dan suara 10. Atur intake untuk cairan
nafas yang bersih, tidak mengoptimalkan keseimbangan.
ada sianosis dan 11. Monitor respirasi dan status O2

dyspneu (mampu
Respiratory Monitoring
mengeluarkan sputum,
1. Monitor rata rata, kedalaman,
mampu bernafas
irama dan usaha respirasi
dengan mudah, tidak 2. Catat pergerakan dada,amati
ada pursed lips) kesimetrisan, penggunaan otot
4. Tanda tanda vital dalam
tambahan, retraksi otot
rentang normal
supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti
dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
 ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
9. auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
7. Hipertermi b.d NIC: Pengaturan Panas

peningkatan metabolisme, Termoregulasi : 1. Monitor suhu sesuai

proses inflamasi Suhu kulit normal kebutuhan

Suhu badan 2. Monitor tekanan darah, nadi

35,9C- 37,3 dan respirasi

Tidak ada sakit kepala 3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor dan laporkan tanda
Tidak ada nyeri otot
Tidak ada perubahan dan gejala hipertermi
5. Anjurkan intake cairan dan
war-na kulit
Nadi, respirasi nutrisi yang adekuat
6. Ajarkan klien bagaimana
dalam batas normal
Hidrasi adequate mencegah panas yang tinggi
7. Berikan obat antipiretik
Klien
8. Berikan obat untuk mencegah
menyatakan nyaman atau mengontrol menggigil
Tidak menggigil
Tidak iritabel / gragapan
/ kejang Pengobatan Panas
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
2. Monitor IWL
3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi
dan respirasi
5. Monitor derajat penurunan
kesadaran
6. Monitor kemampuan aktivitas
7. Monitor leukosit, hematokrit
8. Monitor intake dan output
9. Monitor adanya aritmia
jantung
10. Dorong peningkatan intake
cairan
11. Berikan cairan intravena
 12. Tingkatkan sirkulasi udara
dengan kipas angin

8. Nyeri akut NOC: NIC:

Pain level Pain Management
Pain control lakukan pengkajian nyeri secara
Comfort level
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil
kualitas dan faktor presipitasi
Mampu mengontrol nyeri observasi reaksi non verbal dari
Melaporkan bahwa nyeri
ketidaknyamanan
berkurang dengan gunakan teknik komunikasi
menggunakan terapeutik untuk mengetahui
manajemen nyeri pengalaman nyeri pasien
Mampu mengenali nyeri kaji kultur yang mempengaruhi
Menyatakan rasa nyaman
respon nyeri
setelah nyeri berkurang evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan
dukungan
kontrol lingkungan yang dapat
mempe ngaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
kurangi faktor presipitasi
pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi ajarkan
tentang teknik non farmakologi
 berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri

3. Implementasi
Impementasi di sesuaikan dengan intervensi
4. Evaluasi
1. Bersihan Jalan Nafas Efektif
2. Pola Nafas efektif
3. Tidak terjadi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
4. Tidak terjadi cemas
5. Pengetahuan pasien meningkat
6. Tidak terjadi Gangguan Pertukaran gas
7. Tidak terjadi Hipertermi
8. Nyeri teratasi atau hilang.