San Fernando 09 de Marzo de 2017.

Bachiller: Carlos Elas Grau Guevara. C.I. V- 24.200.353.

Motivo de Consulta:
Interrogatorio Mixto.

Annimo, estudiante masculino de 19 aos de edad que acude

acompaado de su madre, el paciente refiere tener miedo desde hace 3 meses
al baarse por sentir la presencia de una mujer en el bao al abrir la regadera,
considera que esto no puede ser real. La madre informa observar cambios
desde hace una semana en el comportamiento de su hijo como aislamiento
social, preocupacin, falta de higiene, su hijo le informa de ese temor a la
madre motivo por el cual acude a consulta.

PADECIMIENTO ACTUAL:

El paciente informa que desde hace un mes al abrir la regadera, baarse,

senta la presencia de una mujer que le observaba y lo ignoro al considerarlo
una tontera y ver que no haba nadie ms que el en el bao.

Dos das despus el paciente informa volver a entrar al bao y sentir la

presencia de esa mujer, quien esperaba que el piso estuviera mojado para as
empujarlo y verlo morir. Informa que en este mes, este temor venia
aumentando al entrar al bao por lo que evitaba baarse, llegando a lavarse
solamente la cara y no usar la regadera. La madre informa que hace un mes ve
a su hijo raro . aislado, preocupado, poco aseo personal, intenta conversar
con el hijo quien la evita y se encierra en su cuarto diciendo que no le pasa
nada, el 7 de febrero del 2017 por la maana el hijo sale corriendo del cuarto a
la cocina, llorando diciendo que dos personas estn en su cuarto planeando en
susurro como matarlo, hecho que preocupaba a la madre y conversa con l,
despus de tranquilizar y mostrarle que no hay nadie en su cuarto, el hijo
informa a la madre sobre la mujer del bao y le pide a su madre que lo lleve al
mdico.

EXAMEN MENTAL:

Sexo masculino, edad aparente a la cronolgica, color de piel blanca,

talla: 1.80 m. Ectomorfico, vestido de acuerdo a la edad y sexo aunque con
mala higiene, constitucin corporal integra, sin lesiones, fascia preocupada,
marcha normal, actitud libremente escogida con las manos entre las piernas,
alerta, orientado en tiempo espacio y persona, hipervigilancia, comprensin
presente, discurso coherente en cuanto a la relacin de los hechos y con vuelta
a la realidad a pesar de la alucinaciones e ideas delirantes que comenta, voz
temerosa, temblorosa, ecolalia, pensamiento con bloqueos por segunda,
rigidez del pensamiento, pensamiento con ideas delirantes de dao (MUERTE),
alucinaciones auditivas (SUSURROS), juicios desviados (AFECTADO DE MANERA
PARCIAL EN LA CONVERSACION), memoria conservada, conciencia de
enfermedad presente.

IDX:

1. PRODROMO ESQUIZOFRENIA (sndrome de atenuacin de los sntomas:

edad, ideas, juicio conservado (NO HAY PSICOSIS), no aplanamiento
afectivo.
2. TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME: Duracin > 1 mes pero < 6 meses,
no aplanamiento afectivo.
3. TRASTORNO DELIRANTE O PARANOIDE: Edad de inicio posterior a
esquizofrenia, no hay alucinaciones, ideas delirantes no extraas.