Novembre 2010 N 12

Publication de la Socit algrienne de neurochirurgie

JOURNAL
de NeUROchiRURgie

ISSN 1112-4962
 Une gamme cervicale complte

FUSION

Implants intersomatiques en PEEK

FIXATION
Plaque antrieure Un systme de
fixation unique
par agrafe
compressive

MOBILITE

Prothse cervicale de
nouvelle gnration

MEDICREA ALGERIE MEDICREA (sige social)

Mme Hind TOUMI-MEBAREK 14 porte du Grand Lyon
Directrice des Oprations Algrie 01700 NEYRON - FRANCE
htoumi-mebarek@medicrea.com Tl. +33 (0)4 72 01 87 87
07 70 33 20 23
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Mr Moussa MIMENE
Directeur Commercial Algrie
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www.medicrea.com
 Journal de Neurochirurgie 2010 N12

Rdacteur en chef
T.benbouzid
t_benbouzid@yahoo.fr
JOURNAL
Comit de Rdaction
a.Tikanouine
dE NEUROChiRURgiE
m.Sahraoui Publication officielle de la Socit algrienne de Neurochirurgie

SOMMAIRE
Comit Scientifique
m.Djennas Articles originaux
K.bouyoucef - abord des tumeurs de ltage antrieur de la base du crne
b.abdennebi
N.ioualalen
et de la rgion sellaire par voie sous frontale mini invasive
H. cH. Deliba, K. bouaita, l. boublata, N. Tighilt, S. Ramdani,
a.Nebbal
m. Sahraoui, N. ioualalen........................................................................ 01
R.Guerbas
- intrt des stimulations lectriques corticales et sous
S.azzal
corticales directes per opratoires dans la chirurgie des
Y.amzar
gliomes proches des zones hautement fonctionnelles
Tikanouine a, benmebarek N.Y, mohamed-Sahnoun O, moulla i,
abdennebi b............................................................................................ 05
- La neuronavigation est elle ncessaire dans la neurochirurgie
moderne ? tude prliminaire propos de 14 patients
L. bencherif, m. boualleg, L. Guenane, K. bouazza, b. abdennebi...... 15
- Rsultats de la chirurgie hypophysaire dans lacromgalie
a propos de 23 cas
a. e. m. Haddam, N. S. Fedala, S. i. Ghezali, S. belaidi, D. meskine... 23

Cas cliniques
Editeur - Rsultat du traitement dun craniopharyngiome kystique
Socit algrienne
par de la blomycine
de Neurochirurgie m. bouaziz, a. a. belhouchet, i. chaouchi............................................ 29
www.sanc-dz.com
- malformation artrioveineuse gante du scalp
a propos de 3 cas et revue de la littrature
m. Sahraoui, N.Tighilt, H.ch Deliba, a.bennadji, N. ioualalen............. 36
Sige
- Fistule dermique occipitale communiquant avec le systme
Service de Neurochirurgie
nerveux central - a propos dun cas et revue de la littrature
cHUbab el Oued F. Lalam, i. Takbou, H. Himeur, a. Sadoun............................................. 41
Tl. : 021.96.40.00
- corps tranger vgtal intra orbitaire
a propos dune observation
b . Yacoubi. L. berchiche. F. Labaci. T. benbouzid................................ 45
- Les mningiomes du cavum de meckel - a propos dun cas
et revue de la littrature
H. ch. Deliba, N. Tighilt, S. Ramdani, N. Harchaoui, N. ioualalen...... 48

Agenda
Page culturelle : La casbah dalger
 Journal de Neurochirurgie Novembre 2010 N12 01

abord des tumeurs de ltage antrIeur de la base

du crne et de la rgIon sellaIre Par voIe sous
frontale mInI InvasIve
h. ch. delIba, K. bouaIta, l. boublata, n. tIghIlt, s. ramdanI, m.
sahraouI, , n. Ioualalen
Service de Neurochirurgie
EHSAli Ait Idir, Alger

rsum: Les auteurs rapportent une srie de 14 patients porteurs dun processus expansif
fronto-basal et oprs travers un abord sous frontal mini invasif, par une incision sus-sourcilire
et un petit volet osseux fronto-orbitaire monobloc. Cliniquement, 13 malades sur les 14 avaient une
importante atteinte visuelle propratoire. Les critres de slection de patients pouvant bnficier de
cette voie sont essentiellement constitus par la situation mdiane et le volume modr de la tumeur
quils prsentent. Ainsi, la rsection tumorale a pu tre complte dans la quasi-totalit des cas.
Lvolution post opratoire a t satisfaisante avec une rcupration ou amlioration visuelle obtenue
chez 13 sur les 14 patients soit 93,3 %. La morbidit sest rsume en un seul cas daggravation de
ltat visuel pr existant. La mortalit est reste nulle. Les auteurs insistent sur le confort que procure
cette voie dabord aux malades au dcours de lintervention chirurgicale. Ils prcisent galement
les limites de cette technique ainsi que les indications de choix qui sont reprsentes par les lsions
situes en arrire du jugum sphnodal ; en effet, les lsions proximales de ltage antrieur savrent
ne pas tre une bonne indication cette technique, langle de vision du champ opratoire ntant plus
adquat.
Mots cls : Tumeur crbrale, Base du crne, Voie mini invasive

abstract: The authors report a series of 14 cases, operated via a minimally invasive subfrontal
approach using a supra eyebrow incision and a small monoblocfronto-orbital craniotomy. 13 patients
presented an important visual impairment before surgery. Selection criteria for the surgical indication of
this approach are the medial location and the medium size of the lesion. Total removal of the tumors has
been achieved in all patients except one. Post operative course was satisfactory with a visual improvement
in 93.3% and only one case of visual visual worsening. No mortality was encountered in our series.The
authors emphasize on the postoperative comfort produced by this approach. They also specify the limit
of this surgical technique and its indications ,including small lesions situated posteriorly to the sphenoidal
jugum. Proximal lesions of the anterior cranial base seem not to be a good indication.
Key words : Brain tumor, Skull base, Minimally invasive approach

IntroductIon unilatrale par incision sus- sourcilire. Cette

Les tumeurs de la rgion sellaire sont
reprsentes par les adnomes de lhypophyse,
les mningiomes du tubercule de la selle et du
diaphragme, ainsi que par les craniopha-
ryngiomes. Leurs abords chirurgicaux
sont bien codifis et sont reprsents par la
voie sous frontale unilatrale, la voie sous
frontale bilatrale, la voie fronto-temporale et
la voie endoscopique endonasale [1, 2, 3, 4].
Les lsions qui restent en situation mdiane et
dont le volume nest pas trs important
peuvent tre abordes par une technique mini
invasive savoir une voie sous frontale
voie savre tre suffisante pour permettre leur
rsection sans difficult et avec des suites
opratoires simples et confortables pour le
patient.
PatIents et mthode
Nous rapportons notre exprience de
lutilisation de cette approche chirurgicale,
base sur une srie compose de 14 patients,
13 de sexe fminin et 1 de sexe masculin, dont
lge varie de 17 50ans, avec un ge moyen
de 55,5 ans. Sur le plan clinique, 13 dentre
eux avaient une atteinte importante de lacuit
 Abord deS TumeurS de LTAge ANTrIeur de LA bASe du CrNe eT de LA rgIoN SeLLAIre
02
PAr voIe SouS froNTALe mINI INvASIve

visuelle. Ces patients ont tous bnfici dune ralis ras de ltage antrieur de la
exploration par Irm et Tdm crbrale, afin de base du crne (fig. 3).
prciser les caractristiques de la tumeur et de
dcider de leur ligibilit cette technique. Les
critres de slection des patients pour
lindication de cet abord chirurgical ont t la
situation mdiane et le volume rduit de la
lsion (fig. 1 et 2).

fig. 3 vue peropratoire : volet osseux

fronto-orbitaire monobloc

l La surface durale expose est environ de

4cm la base est 3 cm de haut (fig. 4).

fig. 1 : tdm en coupe axiale avec injection de

produit de contraste : lsion supra sellaire.

fig. 4 : exposition de la surface durale

Lincision de la dure mre est rectiligne,

fig. 2 : Irm en coupe sagittale, t1 gadolinium : parallle au plan de larcade orbitaire
lsion tumorale cheval sur la clinode avec deux traits de dcharge infrieur,
postrieure, respectant la glande hypophysaire dcouvrant la tumeur (fig. 5).
tumeur granulocytaire.

La Technique opratoire a t applique de la

faon suivante :
lLa position est en dcubitus, dorsal,
tte en position neutre, lintervention
effectue systmatiquement droite, tous
les malades tant droitiers.
lLincision est ralise paralllement et
la limite suprieure du sourcil, allant de
sa partie interne jusqu hauteur du pilier fig. 5 : bonne exposition de la lsion :
externe de lorbite. La partie verticale de mningiome du tubercule de la selle refoulant
los frontal ainsi que larcade orbitaire le nerf optique en haut et en dehors.
sont dgages, la priorbite est dcolle
du toit de lorbite, puis un volet osseux l Lintervention est ensuite ralise de
fronto-orbitaire monobloc est dcoup au manire classique, sous microscope
crniotome partir dun trou de trpan opratoire, aprs rtraction du lobe
Abord deS TumeurS de LTAge ANTrIeur de LA bASe du CrNe eT de LA rgIoN SeLLAIre 03
PAr voIe SouS froNTALe mINI INvASIve

frontal, lexrse tant effectue par Sur les 13 patients prsentant une atteinte
morcellement. visuelle, un cas sest aggrav, mais tous les
l Le temps de fermeture, aprs remise en autres se sont amliors (93,3% des cas).
place du volet osseux, est ensuite ais et Aucun dcs na t dplor.
rapide (fig. 6) et la fermeture cutane est La dure dhospitalisation a t plus courte
effectue par points spars ou surjet et le rsultat esthtique a t jug trs
intra dermique. satisfaisant chez tous ces patients (fig. 8).

fig. 8 : rsultat esthtique satisfaisant 3 mois

post-opratoire.

fig. 6 : radiographie standard de face montrant
labord mini invasif par un petit volet osseux
fronto-orbitaire monobloc respectant le sinus
frontal.
rsultats
La nature histologique des lsions opres a
t assez variables :
l
1 adnome hypophysaire. Il sagissait
dune apoplexie, opr en urgence.
l
12 mningiomes, dont 11 du tubercule de
la selle et 1 olfactif.
l
une tumeur granulocytaires de la rgion
sellaire.
La qualit de lexrse chirurgicale a t trs
satisfaisante (fig. 7) ; pour les mningiomes
du tubercule de la selle et le mningiome
olfactif, lexrse a t complte (Simpson II),
la tumeur granulocytaire de la rgion sellaire a
t extirpe totalement, par contre lexrse
na t que subtotale pour ladnome
hypophysaire.
fig. 7 : tdm post-opratoire : montrant
lemplacement du volet et lexrse totale de la
lsion.
dIscussIon
Cette voie dabord sous frontale mini
invasive est une approche chirurgicale bien
connue par les chirurgiens puisquelle a dj
t dcrite par Paillas [6]. elle a par contre t
insuffisamment rapport dans la littrature [8].
Sa parfaite exposition de ltage antrieur de
la base du crne et de la rgion sellaire le rend
aussi efficace quune voie fronto-temporale
classique. elle apporte un meilleur confort
pour le malade en priode post-opratoire par
rapport aux abords classiques. Cette technique
chirurgicale prsente nanmoins certaines
limites, notamment lorsque le volume de la
tumeur est important et lorsquil existe une
extension latrale de la lsion, surtout du cot
oppos labord. La situation de la tumeur est
aussi un critre de slection prendre en
considration et les meilleures indications
concernent les tumeurs en situation postrieure
au jugum sphnodal ; en effet langle
de vision procur par cette voie a
tendance diminuer vers la partie la plus en
avant de ltage antrieur. Cette difficult a
t constate durant lexrse du mningiome
olfactif o lexposition de la lame crible de
lethmode tait mdiocre. Les rsultats
fonctionnels ne semblent pas diffrer
entre cette technique et les autres
abords classiques [1,2,3,4,5,7,8].
Lanalyse du temps doccupation de la salle
opratoire montre que si le temps dexrse
tumorale est sensiblement le mme que pour
les abords classiques, par contre, le temps
douverture et de fermeture sont sensiblement
rduits.
04 Abord deS TumeurS de LTAge ANTrIeur de LA bASe du CrNe eT de LA rgIoN SeLLAIre
PAr voIe SouS froNTALe mINI INvASIve
conclusIon
Lapproche mini invasive de ltage antrieur
de la base du crne nous a donn entire
satisfaction et il nous semble intressant de
lutiliser chaque fois que cela est possible.
Sa parfaite exposition de ltage antrieur de
la base du crne et de la rgion sellaire la rend
aussi efficace quune voie fronto-temporale
classique, avec en plus un temps opratoire
total moindre.
bIblIograPhIe
1] AL mefTy o, HoLoubI A, rIfAI A,
fox JL : microsurgical removal of supra
sellarmeningiomas. Neurosurgery 1985,
16 : 364-72
2] CHI JH, mCdermoTT mW :
Tuberculum-sellae meningiomas.
Neurosurg focus2003, 14 (6) : Article 6
3] CIrIC I, roSeNbLATT S : Supra sellar
meningiomas (operative nuances).
Neurosurgery 2001, 49 : 1372-77
4] Cook S, SmITH Z, keLLy d :
endonasal Transsphenoidal removal of
lum Sellae meningiomas. Neurosurgery
2004, 55 (1) : 239-246
5] george J, vALLo b : Tuberculum
sellae meningiomas : microsurgical
anatomy and surgical technique.
Neurosurgery 2002, 51 : 1432-40
6] PAILLAS J : nouveau trait de technique
chirurgicale Tome vI, mASSoN 1970.
7] morSLI A, AIT bACHIr m,
ouNNougHeNe m, eT AL : Les
mningiomes du tubercule de la selle
turcique : A propos de 14 cas
Journal de Neurochirurgie, 2004 N01
8] S. SToICA, N. mCAugHLIN, m.
boJANoWSkI. : Approche supra-
orbitaire par incision supra-sourcillire
pour les mningiomes sphnodaux
internes et du tuberculumsellae.
SNCLf, Paris Novembre 2007.
 Journal de Neurochirurgie Novembre 2010 N12 05

InTRT deS STImulATIonS leCTRIqueS CoRTICAleS eT SouS

CoRTICAleS dIReCTeS peR opRAToIReS dAnS lA ChIRuRgIe deS
glIomeS pRoCheS deS zoneS hAuTemenT fonCTIonnelleS
TIkAnouIne A, BenmeBARek n.Y, mohAmed-SAhnoun o,
moullA I, ABdenneBI B.
Service de Neurochirurgie
EHSSalimZmirli, Alger

RSum: La cartographie crbrale des zones hautement fonctionnelles par stimulation corticale
directe est depuis les annes 1980 une mthode fiable et prcise permettant de reconnatre en per
opratoire et en temps rel les zones crbrales prserver tout prix, de sorte raliser une exrse de
gliome maximale, seule garante d'un taux de rcidive limit. Nous rapportons notre exprience des
stimulations corticales et sous corticales directes (SCD) dans le cas de la chirurgie des gliomes proches
des zones loquentes, partir d'une srie conscutive de 69 patients oprs de mai 2006 juin 2010. Ces
69 patients taient rpartis en 50 hommes et 19 femmes, dont lge moyen est de 40,57 ans. Le symptme
rvlateur tait l'pilepsie dans 54 cas (78,26 %), un syndrome d'hypertension intracrnienne isol dans
09 cas (13,04 %) et associ un dficit neurologique dans 06 cas (8,69 %). L'IRM crbrale
morphologique a objectiv l'existence d'une tumeur voquant fortement et dans tous les cas un gliome,
jouxtant une aire loquente motricite, somatosensorielle et/ou du langage, indiquant par consquent
l'utilisation des SCD. Tous les patients ont bnfici d'une chirurgie d'exrse sous SCD, en ralisant une
cartographie sous anesthsie gnrale chez 43 patients (62,31 %) et un protocole veill chez les 26
autres patients (37,68 %). L'exrse a t subtotale chez 49 patients (71,01 %), large dans 13 cas
(18,84 %), partielle dans 05 cas (07,24 %) et simple biopsie dans 02 cas (02,89 %). Un dficit
neurologique transitoire en post opratoire immdiat a t observ chez 43 patients (62,31 %) qui ont
finalement rcupr entre le 7e et le 33e jour post opratoire, alors que pour 06 patients (08,69 %) cette
rcupration a t incomplte voire nulle. On dplore 03 dcs dont 01 durant lintervention. Sur le
plan de l'histopathologie, il s'agissait dans tous les cas de gliomes infiltrants de grade II IV. Ont t
exclus de l'tude les mtastases crbrales (03 cas), les mningiomes transitionnels (02 cas), tuberculome
(01 cas), ce qui porte 75 le nombre total de patients oprs sous SCD.
Mots cls : Gliome, Stimulation corticale, Cartographie crbrale.

ABSTRACT: Applied since the early eighties, cerebral mapping of highly functionnal areas with
Direct Cortical Stimulation (DCS) is a reliable and a precise method in determining, per operatively and
on real time, cerebral areas to be preserved.Thus, the gliomas removal is maximal, resulting in a reduced
rate of recurrence. We report our experience of DCS in surgery of gliomas close to eloquent areas, from
a consecutive series of 69 patients, operated from May 2006 to June 2010. Among the 69 patients, there
were 50 men, 19 women, with a mean age 40,57 years.The revealing symptom was epilepsy in 54 cases
(78,26 %), a syndrome of isolated intra cranial hyperpressure (ICH) in 09 cases (13,04 %), a syndrome
of ICH with neurological deficit in 06 cases (8,69 %). The morphological brain MRI shows the existence
of a tumor highly suggestive of a glioma close to eloquent motor, somatosensorial or language areas
and thus indicating the use of DCS. In terms of histopathology, all cases were invasive gliomas grade II
to IV. Were excluded from the study brain metastasis (03 cases) transitional meningiomas (02 cases),
tuberculoma (01 case), bringing the number to 75. All patients underwent resective surgery, using the
DCS in making a mapping under general anesthesia, in 43 patients (62,31 %) and an awake patient
protocol in 26 cases (37,68 %). The removal was subtotal in 49 patients (71,01 %), large in 13 cases
(18,84 %), partial in 05 cases (07,24 %) and simple biopsy in 02 cases (02,89 %). A transient neurological
deficit immediately after surgery was observed in 43 patients (62,31 %) who recovered between 7 and
33 days postoperatively, whereas for 06 patients (08,69 %) recovery was incomplete or a absent. We
deplore 03 deaths, including 01 during the gesture.
Key words : Glioma, Cortical stimulation, Brain mapping
 INTRT DES STIMULATIONS LECTRIqUES CORTICALES ET SOUS CORTICALES DIRECTES PER
06 OPRATOIRES DANS LA CHIRURGIE DES GLIOMES PROCHES DES zONES HAUTEMENT FONCTIONNELLES
InTRoduCTIon
Les indications neurochirurgicales des
gliomes proches des zones loquentes
dpendent directement du risque d'engendrer
un dficit neurologique dfinitif, rapport au
bnfice de l'exrse. L'exrse chirurgicale - Les patients prsentant un indice de
incomplte des gliomes infiltrants est
considre de nos jours comme le facteur le
plus dcisif influenant le taux de rcidives et
par consquent terme le pronostic vital. Pour
que cette chirurgie soit rellement bnfique,
nous partons du postulat qu'elle doit tre
extensive, savoir englobant la tumeur et aller
jusqu'aux limites des structures neurologiques
fonctionnelles et vitales. Pour cela, plusieurs
mthodes de cartographie crbrales se
sont dveloppes, la fois non invasives via
l'imagerie, mais galement en per opratoire
via l'utilisation des stimulations lectriques
directes cortico sous corticales (SCD).
Outre la dure de vie, c'est surtout la
qualit de vie de ces patients qui constitue
aux yeux de tous les auteurs une condition
ncessaire une chirurgie extensive. Ainsi,
le pralable indispensable est le reprage
en per opratoire de la lsion ainsi que
ses rapports avec les zones hautement
fonctionnelles. Il est prouv que ces zones,
bien que dfinies depuis plusieurs dcennies
par Brodman, subissent des adaptations chez
un individu porteur d'un processus mais
aussi qu'il existe une grande variabilit
anatomo-fonctionnelle inter individuelle.
Nous rapportons notre exprience dans la
pratique des SCD dans la chirurgie des
gliomes infiltrants partir d'une srie de 69
patients. A noter que 02 patients ont t
oprs l'hpital Ibn Rochd d'Annaba et que
03 autres l'ont t l'hpital Frantz Fanon
de Blida.
pATIenTS eT mThode
CRITReS de SleCTIon deS pATIenTS
Ont t retenus les patients qui prsentaient
une lsion crbrale jouxtant une aire de la
motricit, de la sensibilit et/ou du langage
ainsi que les aires dites associatives frontale
antrieure ou du carrefour parito temporal.
CRITReS d'exCluSIon
ont t carts de cette tude : protocole de patient veill et ce avec un
- Les enfants de moins de 15 ans car d'une
part les rponses motrices peuvent tre
alatoires chez ceux de moins de 02 ans et
que d'autre part aucune adhsion ne peut
tre espre dans le cas o le geste doit se
faire en protocole vigile. En pratique, cette
limite a t repousse jusqu' 20 ans dans
notre tude.
Karnofsky infrieur 90, et ceux ayant un
dficit total surtout s'il ne s'amliore par sous
traitement notamment corticode.
TeChnIque de CARTogRAphIe
Cette mthode consiste appliquer direc-
tement sur le cortex crbral mais aussi en
sous cortical sur les faisceaux de conduction
une sonde bipolaire dlivrant un courant
rectangulaire impulsion biphasique et
des intensits non dltres. La dure de
l'impulsion est de 01 ms (modulable).
La frquence de l'impulsion de 50 Hz
(modulable) et l'intensit de la stimulation
varie de 01 18 mA. La dure de la stimu-
lation est de 01 sec pour obtenir une action,
elle sera de 04 secondes pour arrter ou
supprimer une action.
Cette technique peut tre effectue soit
sous anesthsie gnrale, soit protocole
malade veille. Elle impose des prcautions
et des impratifs :
- Les SCD peuvent tre raliss sous AG
pour le reprage des aires motrices primaires
et prmotrices condition de ne pas utiliser
de curare pendant l'intubation ou bien, si
cela est indispensable, tre en mesure de
dcurariser le patient avant toute stimulation
et de raliser un contrle EMG du nerf
mdian controlatral la lsion afin de
s'assurer que la motricit est parfaitement
rtablie. Sous AG, l'intensit de la
stimulation dbute au minimum 04 mA et
doit augmenter par paliers de 01 mA
progressivement jusqu' obtenir une rponse
motrice controlatrale. La rponse se fait
par contraction d'un groupe musculaire
au membre suprieur, au membre infrieur
et la face (difficult parfois due
lintubation). Il peut survenir des crises
tonicocloniques (13 % dans notre srie) qui
dans tous les cas rgressent sous irrigation
du cortex par du srum sal froid. Il a t
rapport la ncessit d'utiliser parfois du
Rivotril voire d'interrompre le protocole en
recurarisant le patient.
- Les SCD peuvent tre ralises en
premier temps de prmdication au Propofol
et anesthsie locale du scalp afin de raliser
l'exposition jusqu' la dure-mre qui elle
 INTRT DES STIMULATIONS LECTRIqUES CORTICALES ET SOUS CORTICALES DIRECTES PER
OPRATOIRES DANS LA CHIRURGIE DES GLIOMES PROCHES DES zONES HAUTEMENT FONCTIONNELLES
aussi est infiltre avant son ouverture
permettant l'exposition du cortex. Le patient,
n'tant pas sous intubation orotrachale,
se rveille au bout de 01 07 minutes
aprs arrt du propofol et pourra, aprs
une courte priode d'adaptation marque
par une certaine dsorientation, parfaitement
cooprer, parler et raliser toutes les tches
verbales et mentales pralablement testes
avant lintervention. Au mieux, l'AIVOC
est utilise. Pour un protocole vigile, les
stimulations lectriques seront de moindre
intensit au dpart, 01 mA, et augmen-
teront de paliers de 0,5 01 mA selon
les possibilits du gnrateur. Enfin, ce
protocole ncessite la prsence d'un
orthophoniste aguerri ainsi que d'un
psychologue.
- Dans les deux protocoles, outre les crises
comitiales, il faut craindre essentiellement
les faux ngatifs. En effet, la hantise est
de dclarer une zone non fonctionnelle,
donc rscable, alors qu'elle possde une
fonction ; ainsi il a t rapport des zones
dites muettes surtout quand le protocole est
trop rapidement ralis, que les paliers
d'augmentation d'intensit ne sont pas
respects ou que le patient est fatigu. En
outre, il ne faut jamais dclarer une zone non
fonctionnelle avant d'avoir obtenu une
rponse positive dans une zone qui lui est
contige prouvant ainsi la bonne conduite
de la mthode.
- Dans le protocole vigile il faut savoir qu'il
est possible d'administrer du mannitol afin
d'obtenir une bonne dpltion crbrale.
Dans notre srie nous avons eu 02 cas de
turgescence crbrale qui ont pu tre
contrls sans annuler la suite du protocole.
- Le processus doit tre parfaitement repr
et dlimit en per opratoire et ce, afin de
connatre ses rapports avec les zones
hautement fonctionnelles qui lui sont
proches, cela aussi bien en zone corticale
quen sous corticale. Cette dlimitation peut
s'effectuer l'aide de la neuronavigation
et ce grce aux donnes recueillies avant
lintervention. L'chographie crbrale
per opratoire est cependant celle qui est la
plus rpandue et utilise, car cest elle qui
donne les limites tumorales en temps rel
et qui permet en outre de suivre l'exrse pas
pas, bien que souffrant de quelques
imprcisions.
07
AnAlYSe de lA SRIe
ChoIx deS pATIenTS
La srie comporte 69 patients ayant tous
subi un examen neurologique minutieux
avec tests adapts pour la fonction tudier,
ainsi quune exploration EEG et une IRM
morphologique. Nous n'avons retenu pour
l'tude que les patients qui a posteriori
prsentaient l'examen histopathologique
un processus de nature gliale de diffrent
grading, et ont t exclus les mtastases,
les mningiomes et certaines infections
spcifiques du systme nerveux central.
De mai 2006 mars 2009, seules les
cartographies sous AG ont pu tre ralises
et ce pour insuffisance technique. A partir de
mars 2009, le protocole patient veill a t
mis en place totalisant 26 patients traits.
Concernant la notion de dominance, de nos
jours c'est l'IRM fonctionnelle qui permet de
montrer les aires du langage, leur rapport
avec le processus et dterminer l'hmisphre
majeur. Pour notre srie, cette examen
n'tant pas de pratique courante, nous
considrons que les droitiers sont
dominance gauche, que les gauchers sont
prdominance droite dans 80 % des cas
et que les 20 % restants sont dominance
gauche.
AnAlYSe de lA ClInIque
54 patients (78,26 %) ont vu leur tumeur
se manifester par de l'pilepsie, ce qui est
admissible pour un gliome infiltrant. Le
syndrome d'hypertension intra-crnienne
isole retrouve dans 09 cas (13,04 %)
et aussi un mode d'expression frquent pour
ce type de tumeurs. Le dficit neurologique
observ unique-ment chez 06 patients
(08,69 %) tient au fait que de notre tude ont
t exclus les patients ayant dj un trouble
irrcuprable car dans ce cas les SCD
perdent de leur intrt.
IndICATIon deS SCd
En dbut d'exprience, pour poser
l'indication d'une intervention sous
protocole vigile, il fallait que la lsion soit
gauche chez un droitier et proche d'une zone
du langage suppose. Par la suite nous ne
faisions plus la distinction et mme l'tude
de la motricit se fait en protocole vigile
car plus fine et plus facile obtenir,
particulirement pour la face (opercule
rolandique). D'aprs notre exprience, ce qui
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08 OPRATOIRES DANS LA CHIRURGIE DES GLIOMES PROCHES DES zONES HAUTEMENT FONCTIONNELLES

est important est l'aptitude du patient
participer au protocole vigile plutt que cette
notion de dominance. La littrature fait
ressortir la ncessit dun certain niveau
intellectuel pour mener bien un protocole
vigile or dans notre srie, cela ne sest pas
vrifi puisquun chec au protocole avec
conversion a t le fait dun patient cadre
suprieur, dune tudiante et dun dentiste.
Le reste des patients qui ont parfaitement
particip ont un niveau scolaire modeste,
voire primaire. Ce qui importe donc nos
yeux est la prparation du patient et la
confiance qu'il porte au mdecin.
eTude pIdmIologIque eT RpARTITIon
Sur le plan pidmiologique, il s'agissait
dans notre srie de 50 hommes et 19 femmes
avec un ge moyen de 40,57 ans et des
extrmes allant de 18 65 ans. Tous taient
porteurs d'un gliome proche d'une zone
loquente (Tab. 1) :

Sige nbre
- Aire motrice primaire droite, 15 cas droitiers.
- Aire motrice primaire gauche, 15 cas droitiers.
- Aire sensitive primaire droite, 09 cas droitiers.
- Aire sensitive primaire gauche, 03 cas droitiers.
- Opercule rolandique gauche, 09 cas droitiers.
- Temporo insulaire droit, 03 cas, 2 droitiers et 1 ambidextre.
- Temporo insulaire gauche, 03 cas droitiers.
- Temporo fronto insulaire droit, 02 cas droitiers.
- Temporo fronto insulaire gauche, 03 cas, 1 gaucher et 2 droitiers.
- Temporo frontal gauche, 01 cas droitier.
- Temporal gauche, 01 cas droitier.
- Frontocalleux gauche, 01 cas droitier.
- Carrefour parito temporal droit, 01 cas droitier.
- Carrefour paritotemporal gauche, 01 cas droitier.
- Central droit cheval sur l'aire motrice primaire, 01 cas droitier.
- Central gauche cheval sur l'aire primaire, 01 cas droitier.
Tab. 1 : localisation tumorale

RSulTATS volume, alors que 13 patients ont eu une

Les SCD ont permis une identification
prcise des zones fonctionnelles chez 66
patients sur 69 oprs, alors que chez les 03
restants aucune rponse n'a pu tre obtenue.
Le protocole vigile a t ralis chez 26
patients alors que 45 ont t raliss sous
anesthsie gnrale.
Lors de la ralisation des stimulations de
contrle en fin dintervention aprs l'exrse
tumorale, 06 patients ne prsentaient plus de
rponse alors que tous les autres conti-
nuaient avoir une rponse normale. Ce
sont ces 06 patients qui ont prsent une
aggravation de leur tat neurologique initial
et qui n'ont pas rcupr. Ces checs sont
dus des faux ngatifs ayant entrain
l'exrse de zones corticales ou sous
corticales fonctionnelles.
Chez 49 patients une exrse totale a t
constate sur l'IRM de contrle, n'objec-
tivant que des reliquats infrieurs 10cc de
exrse large avec un rsidu tumoral
suprieur 10cc.
Les 05 patients qui ont eu une exrse
partielle, voire une biopsie dans 02 cas,
avaient des rponses positives dans le
primtre tumoral lui mme, ceci pouvant
tre expliqu soit par l'existence de fonction
dans la tumeur ou plus probablement par des
intensits de courant trop fortes et une
inadaptation des paramtres du courant. Il
est important de souligner que dans notre
srie, chaque fois que l'exrse a t
subtotale, sculptant la zone loquente, un
dficit post opratoire immdiat s'est install
mais a toujours fini par rgresser dans un
dlai allant de 07 33 jours.
Nous avons eu dplorer 03 dcs :
- Un patient de 50 ans, droitier porteur d'un
gliome infiltrant, fronto temporo insulaire
gauche, opr sous protocole vigile et qui en
fin de geste, tant sur la rgion insulaire, a
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OPRATOIRES DANS LA CHIRURGIE DES GLIOMES PROCHES DES zONES HAUTEMENT FONCTIONNELLES
prsent un trouble de la conscience
rapidement progressif. Le protocole a t
arrt, le patient intub et la TDM de
contrle montra une large plage ischmique.
- Une patiente de 19 ans, droitire, opre
sous AG d'un gliome anaplasique fronto
temporo insulaire droit dont la rsection a
entrain une lsion de la branche temporale
de l'artre sylvienne, lorigine d'un coma
par ischmie tendue et dcs au 13e jour
post opratoire.
- Un patient de 48 ans, droitier, porteur d'un
gliome de grade III central gauche, opr en
protocole vigile, et chez lequel une lsion
corticale l'ouverture durale a entrain une
aphasie totale avant tout geste d'exrse. Le
protocole a t interrompu ne permettant
qu'une exrse partielle. Son tat de
conscience sest progressivement altr,
avec la TDM une large plage d'ischmie.
Ainsi, les tumeurs les plus difficiles
oprer sont celles sigeant au niveau de la
rgion temporo insulaire ou fronto temporo
insulaire car le geste est lent et le risque de
blessure vasculaire rel.
Lanalyse des rsultats histopathologiques
des gliomes de notre srie peut prter
quivoque. En effet, les sries dans la
littrature ayant recours aux stimulations
corticales directes concernent essentiellement
les gliomes infiltrants de grade II dits de
bas grade.
fig. 1. Coupe IRm crbrale propratoire : lsion frontale
gauche en hyposignal T1 avec rehaussement central voquant
un gliome infiltrant de bas grade. Cette lsion refoule la
circonvolution frontale ascendante (fA), aire motrice
primaire (Amp), en arrire et efface le sillon de Rolando,
bien reconnu droite sa forme en omga.
09
Dans notre srie nous retrouvons :
- 07 cas (10,44%) de gliomes de grade II
avec calcul du MIB 1 < 04%.
- 33 cas (47,82%) de gliomes de grade II
mais avec un MIB 1 > 04 %, donc tumeurs
multiplication rapide et par consquent
considres comme grade III.
- 12 cas (17,39 %) sont des gliomes avec
signes d'anaplasie vidents. 02 cas ont un
MIB 1 > 10 % considrs comme grade IV.
- Enfin, les 17 cas restants (27,6 %) sont des
glioblastomes polymorphes.
L'immunohistologie apparat donc comme
une technique dcisive dans la connaissance
du grading histologique mais surtout dans
l'histopronostic de la tumeur gliale.
IlluSTRATIon ClInIque
oBSeRvATIon n1
Il s'agissait d'une jeune homme de 28 ans,
footballeur, droitier, chez qui le bilan d'une
comitialit a objectiv un processus frontal
gauche (Fig. 1) avec un examen neurolo-gique
normal. Le patient est opr en protocole
veill avec exrse totale, sans
troubles neurologiques induits (Fig. 2).
L'histopathologie a conclu un oligo-
astrocytome de grade II, un MIB 1 > 04 %
le faisant considrer comme tant un grade III
ncessitant une radiothrapie. L volution
moyen terme est trs satisfaisante (Fig. 3).
fig. 2. photographie per opratoire : la rsection
tumorale est indique par les lettres A, B, C
indiquant les contours tumoraux sur le cortex.
les chiffres 4, 6, 7 et 8 indiquent les aires
fonctionnelles motrices du bras, de l'avant-bras
et de la face. le chiffre 24 indique le passage en
sous cortical du faisceau pyramidal.
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10 OPRATOIRES DANS LA CHIRURGIE DES GLIOMES PROCHES DES zONES HAUTEMENT FONCTIONNELLES

oBSeRvATIon n 2 aprs tests psychologiques est reconnue apte

Il s'agissait d'une dame de 62 ans, droitire,
ayant un niveau scolaire moyen et qui, dans
le bilan de troubles mnsiques avec
ralentissements sans comitialit, on retrouve
un volumineux processus fronto temporo
insulaire infiltrant le cortex. La patiente
subir un geste en protocole veill (Fig. 4).
Elle a t opre, bnficiant dune exrse
large avec reliquat > 10 cc sans troubles
neurologiques induits (Fig. 5 et 6).
Il s'agissait d'un astrocytome de grade III
qui a eu une radiothrapie complmentaire.

fig. 3 : IRm crbrale en T1 avec contraste, 14 mois post opratoire

a: Coupe axiale objectivant une cavit porencphalique frontale gauche sans expansivit.
Rapparition gauche du sillon de Rolando reconnu sa forme en omga.
b: Coupe sagittale montrant l'absence d'atteinte du corps calleux en profondeur.

fig. 4 : Cartographie crbrale per opratoire

a. Reprage en 5, 6, 7, 8 et 9 les aires motrices primaires de la main, de l'avant-bras , du bras
et de la face, en 18 l'aire de Broca, en 11 et 12 les aires dont la stimulation a entrain une
anomie, en 29 et 30 les aires ayant entrain une jargonophasie.
b. exrse tumorale dbutant par le sillon circulaire frontal et temporal puis par dissection sous
piale a concern une partie de l'insula tout en prservant le faisceau pyramidal.

fig. 5. IRm crbrale T1 en coupes axiale objectivant en (a) un volumineux

processus fronto temporo insulaire gauche et en (b) lexrse large sans tre totale.
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OPRATOIRES DANS LA CHIRURGIE DES GLIOMES PROCHES DES zONES HAUTEMENT FONCTIONNELLES
fig. 6. Spectroscopie avec calcul de l'AdC permettant de faire la distinction entre une cavit
rsiduelle avec saignement et un reliquat tumoral de densit tissulaire.
dISCuSSIon
A la lumire de cette srie, il apparat que
les SCD dans la chirurgie des gliomes
infiltrants proches des zones loquentes est
un appoint trs intressant permettant des
exrses carcinologiquement acceptables,
tout en prservant une bonne qualit de vie.
Il est important de considrer que le
moment d'oprer un gliome infiltrant de
grade II, doit tre considr comme dcisif
dans le pronostic de ces tumeurs. Ainsi de
nos jours attendre qu'un lment clinique
(pilepsie incontrlable, dficit) ou
l'imagerie (prise de contraste) viennent
prdire d'un passage imminent l'anaplasie
pour poser l'indication opratoire est une
attitude reconsidrer. Seul le Pet Scan
montrant un foyer d'hypermtabolisme
apporte la certitude que la lsion est en
phase active devant tre opre mme en
l'absence de prise de contraste l'IRM.
Pour notre part, tout gliome infiltrant de
bas grade fini par dgnrer tt ou tard et il
doit par consquent tre opr ds le
diagnostic tabli, sauf dans le cas o
d'emble l'imagerie montre une localisation
qui ne permettra pas une exrse subtotale.
Dans ce cas de figure, une tude
immunohistochimique de biopsie, associe
une tude gntique des dltions 1p19q,
peuvent prdire une ventuelle bonne
rponse la chimiothrapie, qui sera alors
institue pour obtenir une diminution de la
taille de la tumeur, qui va ainsi scarter de
la zone fonctionnelle et devenir par
consquent susceptible de bnficier d'une
exrse extensive.
11
ConCluSIon
Les gliomes ont de tout temps t oprs
avec des rsultats variables en fonction de
leur sige et de leur volume.
Les stimulations corticales directes
reprsentent une arme supplmentaire,
fiable, facilement reproductible, permettant
d'tendre les indications chirurgicales
des gliomes rputs inoprables car
susceptibles dinduire inluctablement un
dficit neurologique inacceptable.
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of the parietal cortex.
Brain 112 : 1599-1625, 1989
 Journal de Neurochirurgie Novembre 2010 N12 15

LA nEuronAVIGAtIon ESt ELLE nEcESSAIrE

dAnS LA nEurocHIrurGIE modErnE ?
EtudE PrELImInAIrE A ProPoS dE 14 PAtIEntS
L. BEncHErIf, m. BouALLEG, L. GuEnAnE, K. BouAzzA, B. ABdEnnEBI.
Service de Neurochirurgie
E.H.S SALIM ZEMIRLI, El Harrach, Alger.

rSum: La neuronavigation, chirurgie guide par limagerie, est une technique qui permet,
partir dune IRM crbrale, dassister le chirurgien dans la prparation et la ralisation de son acte
chirurgical. Elle permet de raliser une planification du trajet opratoire le plus appropri par rapport
une zone anatomique donne. Lintrt de la Neuronavigation est de limiter le geste chirurgical
en rduisant la voie dabord, dassurer un acte chirurgical plus prcis surtout pour les lsions petites
et/ou profondes et dassurer des suites opratoires plus simples, en vitant les complications post
opratoires. Notre exprience a port sur 14 patients qui ont bnfici de la Neuronavigation pour
des pathologies diffrentes, domines par les cavernomes de petite taille et situs en zones
loquentes, sans combinaison avec dautre imagerie per opratoire type chographie ou IRM.
Exceptionnellement, pour un cas de mtastase crbrale rolandique gauche, la neuronavigation a t
combine a la stimulation corticale. Nous talons dans cet article nos rsultats, les indications, les
inconvnients, voir les limites de la neuronavigation, ainsi que lintrt de lutilisation de cet outil
dans des endroits prcis du cerveau.
mots cls : Neuronavigation, Tumeurs crbrales, Chirurgie guide

ABStrAct: Neuronavigation, imaging guided surgery, is a technique, which assists the

surgeon in preparing and realizing the surgery, with the help of MRI. It permits to plan the most
appropriate surgical way according to some anatomical areas. The interest of neuronavigation is to
restrict the surgical gesture by reducing the approach, to ensure a more precise surgery especially for
small lesions and those located deeply, in order to avoid postoperative complications. Our experience
was on about 14 patients, who benefited from neuronavigation for different lesions, dominated by
small cavernomas situated in eloquent area, without the help of other peroperative imaging, such
as ultrasonography or MRI. Except in one case of left rolandic metastasis, neuronavigation was
associated to cortical stimulation. In this article,we expose our results, the indications, disadvantages,
limits of neuronavigation, also, the interest of using this device in precise regions of the brain.
Keywords : Neuronavigation, Brain tumors, Image guided surgery

IntroductIon Le taux de morbidit et de mortalit

Le couplage de la Neuronavigation la
chirurgie nous procure toute la garantie
technique pour aborder les lsions
crbrales profondes et/ou de petite taille,
avec une approche prcise, et ceci avec une
taille du volet opratoire moindre et donc
une exposition et un traumatisme minime du
parenchyme crbral sain.
post opratoire avec lutilisation de la
Neuronavigation est bas, surtout celui
des squelles neurologiques, sans omettre
lavantage de la rduction de la dure
de lintervention et de la dure de
lhospitalisation.
Lintrt de notre article est de montrer
notre dbut dexprience concernant 14
16 LA NEURONAVIGATION EST ELLE NECESSAIRE DANS LA NEUROCHIRURGIE MODERNE ?

patients oprs sous Neuronavigation com- mAtErIELS Et mEtHodES

bine la Microchirurgie, sans quelle nait
t couple dautre type dimagerie
per opratoire. Exceptionnellement pour un
cas de mtastase rolandique, la stimulation
corticale y a t associe.
Nos critres de slection et nos rsultats
sont rapports, aprs un recul de 05 ans.
Ensuite, une illustration des diffrentes
tapes de la technique de Neuronavigation
utilise est fournie, tout en prcisant les
avantages et les inconvnients.
Il sagira, en fin de compte, de rpondre
la question la Neuronavigation est-elle
ncessaire la Neurochirurgie moderne ? ,
malgr les contraintes lies au poids de la
machine, son encombrement, son prix et
surtout leffet shift, ainsi que quand faut-
il la combiner la microchirurgie et/ou
limagerie per opratoire.
La Neuronavigation, dans la prise en
charge chirurgicale de nos patients, a t
introduite au sein de notre service en janvier
2005. Cet outil a t particulirement investi
dans les calculs de la cible opratoire
chez les malades parkinsoniens (Deep
Brain stimulation).
En dehors de de cette indication, 14
patients, oprs partir de cette date, ont t
rtrospectivement slectionns pour tre
inclus dans cette tude. Nos critres
dinclusion sont les lsions crbrales
profondes, les lsions sigeant en zone
hautement fonctionnelle, et les lsions de
petite taille, infrieures 2 cm de diamtre.
Celui-ci variaient entre 8 et 20 mm.
Le sige des lsions opres est assez
variable (Tab. 1) :

- Pr frontale droit (Aire 6 AMS).......................................................................... 2 cas.

- Pr frontale gauche (Aire 6 AMS)....................................................................... 2 cas.
- Temporale au niveau de la rgion hypocampique et sur la face inferieure
droite (T3, T4)......................................................................................................4 cas
- Rolandique (dont 2 droite et 1 gauche........................................................... 3 cas
- Parito-occipitale gauche..................................................................................... 2 cas
- Rgion pinale......................................................................................................1 cas
tab. 1 : Le sige de diffrentes lsions opres

La tranche dge dans notre srie varie
entre 13 et 53 ans, avec un ge moyen de
31 ans. Une lgre prdominance masculine
est note, avec 8 hommes pour 6 femmes.
La symptomatologie clinique est, bien sr,
fonction du sige de la lsion, avec des
crises dpilepsie de type partiel dans 4 cas,
des crises gnralises dans 10 cas, des
signes neurologiques en foyer prsents
dans 02 cas. Le syndrome dhypertension
intracrnienne a t retrouv seulement dans
un cas. La nature des lsions opres varient
entre cavernome, gliome, mtastase et kyste
arachnodien.
LES rESuLtAtS
Les rsultats sont analyss en fonction de
la qualit dexrse, de la disparition des
signes cliniques, de la morbidit et la
mortalit, ainsi que sur la dure du pr-
planning du trajet opratoire et la dure de
lintervention.
La dure de prparation (pr planning)
laide de la station de Neuronavigation
varie entre 40 min et 1h30 mn, alors que la
dure de lintervention varie entre 2h et 3h
20min, avec une taille du volet rduite. La
dure dhospitalisation dans le service se
situe entre 6 et 8 jours.
Lexrse a t totale dans 11 cas et large
dans 3 cas, ces derniers concernant des
gliomes de stade II ou III (Fig. 1, 2, 3 et 4).
Les crises dpilepsies ont disparu dans 06
cas et ont vu leur frquence rduite dans 08
cas. Le dficit moteur propratoire sest
amlior chez 2 patients. Il ny a pas eu de
morbidit post opratoire ni de dcs.
Leffet shift de la station a t rencontr
dans 03 cas.
LA NEURONAVIGATION EST ELLE NECESSAIRE DANS LA NEUROCHIRURGIE MODERNE ? 17

Irm Propratoire en t1 coupe axiale (a) et sagittale (b) :

cavernome prfrontal droit

Irm Post opratoire en t1 coupe axiale (a) et sagittale (b) :

Exrse totale du cavernome sous neuronavigation

fig. 01

Irm Pr opratoire en coupe axiale en t1(a) et coupe sagittale en t1 (b) :

mtastase crbrale, ses 2/3 postrieure occupe la zone rolandique

Irm Post opratoire en coupe axiale (a) et sagittale en t1 (b) :

Exrse totale de la mtastase rolandique.

fig. 2
18 LA NEURONAVIGATION EST ELLE NECESSAIRE DANS LA NEUROCHIRURGIE MODERNE ?

Irm Pre operatoire en coupe axiale en t1 (a) et en coupe sagittale en t2 (b) :

Astrocytome kystique au niveau temporal, t5 etendu vers t4.

Irm Post operatoire en coupe axiale t1 (a), et en coupe axiale t1 (b)

cavite panencephalique post operatoire exerese est totale

fig. 3

Irm Pr opratoire en coupe axiale t1 (a) et en coupe axiale t2 (b) :

cavernome prefrontale droit de petite taille

Irm Post opratoire en coupe axiale (a) et sagittale en t1 (b) :

Exrse totale de la mtastase rolandique

fig. 4
 LA NEURONAVIGATION EST ELLE NECESSAIRE DANS LA NEUROCHIRURGIE MODERNE ?
dIScuSSIon
La Neuronavigation parat tre un moyen
simple pour minimiser labord chirurgical,
tout en optimisant le positionnement du
volet.
SES IndIcAtIonS :
Cette technique trouve sont intrt dans les
localisations loquentes et/ou profondes, ces
dernires sous entendant capsule interne,
ganglions de la base, lsion intra ventri-
culaire, Corps calleux et tronc crbral,
ainsi que linsula, qui selon Tirakotain [16],
est une localisation profonde, malgr sa
situation corticale. Les lsions profondes
peuvent tres abordes soit par une voie
inter hmisphrique, ventuellement
travers le corps calleux, soit en empruntant
une rgion parenchymateuse peu loquente
et lutilisation de la Neuronavigation
donnera alors plus de prcision au trajet
opratoire.
Concernant nos cas, lindication opratoire
a t retenue devant les localisations
profondes et surtout les localisations en
zones loquentes, hautement fonctionnelles.
La pathologie la plus frquente tait
reprsente par les cavernomes, qui taient
symptomatiques, bien que nayant pas
saign.
Selon la littrature, Les cavernomes
endocrniens sus tentoriels reprsentent
plus de 75 % des cas [8], alors que les
cavernomes localiss au niveau de la fosse
crbrale postrieure et dont la majorit est
situe au niveau du tronc crbral reprsente
20 25 %.
Les localisations au niveau du tronc
crbral saignent plus que les locali-
sations hmisphriques corticales ou sous
corticales. II faut se rappeler que les petites
lsions crbrale peuvent tre bruyantes
au niveau des zones loquentes. La
Neuronavigation trouve sa place dans ces
zones, surtout pour les petites lsions,
telles que les cavernomes qui nont pas
saigns [2], et cest le cas de 8 patients de
notre srie. Les lsions situes en zones
rolandique sont plus exposes une
morbidit que certaines lsions profondes
mais qui peuvent tres abordes par
voie inter hmisphrique ou travers un
parenchyme moins loquent. Les lsions des
noyaux gris centraux, ceux de la tte du
noyau caud ou au niveau du ventricule
19
latrale, peuvent par exemple tre abordes
par voie inter hmisphrique transcalleuse
selon la technique dcrite par lquipe de
Spetzler [4]. Les localisations de la capsule
interne et du noyau lenticulaire sont
de mauvais pronostic car se retrouvent
distance dune surface piale ou pendymaire
et leur accs chirurgical se fait par voie trans
parenchymateuse traversant des zones
loquentes. Les indications chirurgicales a
ce niveau sont rares et ne se discutent que
lorsque le pronostic vitale est en jeu.
La slection des patients dpend aussi
dune bonne analyse des images radio-
logique, en particulier dans les cavernomes.
Selon Brown , le T2 est plus fiable pour le
diagnostic dun cavernome, alors que pour
planifier lacte chirurgical le T1 est meilleur
car il ne montre pas damplification comme
le T2, qui donne limpression que le
cavernome est en contact avec la surface
piale ou pendymaire si il est de localisation
intra ventriculaire [4]. Il fausse par
consquent la mthode des deux points
dentres la lsion, le premier point devant
tre situ au centre du cavernome et le
second l o la lsion est le plus proximit
de la surface piale ou pendymaire mme si
elle est guide par la Neuro-navigation serait
plus risque [1].
En conclusion, si les indications de la
Neuronavigation sont bien codifies, il faut
se rappeler que la Neuronavigation elle-
mme nest quun outil, qui conduit
simplement au point o la lsion est la plus
proche de la surface piale ou ependymaire,
ce qui ne dispense pas le chirurgien
davoir une bonne connaissance de
lanatomie chirurgicale et fondamentale et
deffectuer une bonne analyse radiologique.
En outre, la Neuronavigation est devenue
une pratique neurochirurgicale courante
dans les indications des biopsies en
condition strotaxiques qui sont devenues
maintenant possibles sans cadre. Cette
technique est une mthode sre et fiable
pour une grande majorit des lsions
intracrniennes. La prcision millimtrique
na pas encore t prouve par rapport la
strotaxie classique, mais elle permet
deffectuer, par le mme orifice, plusieurs
trajets diffrents, sans cadre. [3]
Les indications de la Neuronavigation se
sont largies grce des quipes expri-
20 LA NEURONAVIGATION EST ELLE NECESSAIRE DANS LA NEUROCHIRURGIE MODERNE ?

mentes ; en effet, cette technique est
maintenant utilise pour les diffrentes
sortes dinterventions telle que la chirurgie
des adnomes hypophysaires par voie
transsphnoidale, pour linsertion de
cathter ventriculaire, justifie dans le cas
de ventricules fentes, de dviation des
structures mdianes ou de trajectoires
inhabituelles [13], ainsi que pour limplan-
tation dlectrodes pour une lectro
encphalographie invasive EEGi dans
lpilepsie rfractaire [7].
La Neuronavigation a galement t
introduite dans les pathologies rachi-
diennes, que ce soit pour la mise en place de
matriel dostosynthse ou pour le reprage
percutan et micro invasif de la zone
chirurgicale concerne : articulation, tumeur,
hernie discale, dplacement vertbral.
Son PrIncIPE :
La ralisation dune chirurgie guide par
Neuronavigation se fait en plusieurs tapes.
La veille de lintervention, des plots sont
placs selon des repres anatomiques au
niveau de la tte du patient a fin de raliser
une IRM crbrale. Les images dIRM sont
transfres du service dimagerie vers la
station de Neuronavigation afin de planifier
le trajet opratoire. Le lendemain, le jour de
lintervention, on fait le Calibrage de larc
rfrentiel et du probe avec la camera de la
station, ces correspondances permettront
davoir une superposition de limage rel
avec limage IRM du patient en 3D (Fig. 5).
A partir de la, on planifie notre trajectoire
opratoire en vitant les zones loquentes et
en cherchant le point corticale le plus court
qui nous amne a la cible.
SES InconVnIEntS :
Le problme majeur reste leffet shift, qui
est d un glissement des structures
crbrales aprs ouverture de la dure mre
et major par une vidange du LCR, altrant
donc la prcision du geste chirurgical [12].
Nous avons t confronts 03 cas
derreur shift, mais la connaissance de
lanatomie chirurgicale nous a permis de
continuer lintervention, il faut seulement
savoir dtecter le dcalage entre laspect
lIRM et limage rel pour se mfier de la
guidance.
La principale faiblesse de la
Neuronavigation est donc lie son
incapacit prendre en compte les
dformations crbrales per opratoires
(dtection quantification correction),
perturbant ainsi les trajectoires et
lvaluation de lexrse lsionnelle.
Lchographie per opratoire pourrait
rsoudre ce problme du Brain shift , ou
encore mieux lIRM per opratoire, si ce
ntait son cot exorbitant.
LA nEuronAVIGAtIon couPLE :
La stimulation corticale couple la
Neuronavigation a t ralise chez un de
nos patients qui prsentait une mtastase
Rolandique gauche, bien limite, de 20mm
de diamtre, cette combinaison ayant permis

Planification :Superposition limage de lIIrm avec limage 3d

reel (a) et tude de la trajectoire (b).

fig. 5
 LA NEURONAVIGATION EST ELLE NECESSAIRE DANS LA NEUROCHIRURGIE MODERNE ?
une bonne qualit dexrse et un bon
rsultat sur le plan fonctionnel [10].
Concernant la chirurgie en zones
fonctionnelles cortico sous corticales,
comme dans le cas de mtastases ou de
cavernomes, qui sont des lsions bien
limites, le couplage de la Neuronavigation
avec la Microchirurgie suffit gnralement
la russite de la chirurgie, lchographie
ntant utile que dans les gliomes infiltrants
et profonds [14].
concLuSIon
Lavnement de la Neuronavigation a
considrablement amlior la chirurgie des
lsions crbrales profondes.
Lutilisation de lchographie ou de lIRM
per opratoire, ainsi que le contrle de lacte
chirurgical par les potentiels somatosensitifs
et auditifs, reprsentent des progrs techno-
logiques apprciables. Cependant, la place
de la Microchirurgie reste importante, ainsi
que la bonne slection des malades, sans de
mme, ngliger la matrise de lanatomie
crbrale fondamentale et chirurgicale et la
bonne analyse radiologique des lsions, afin
de rester toujours matre de ses gestes
opratoires.
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22 LA NEURONAVIGATION EST ELLE NECESSAIRE DANS LA NEUROCHIRURGIE MODERNE ?
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 Journal de Neurochirurgie Novembre 2010 N12 23

rSuLtAtS dE LA cHIrurgIE HypopHySAIrE dAnS

LAcroMgALIE - A propoS dE 23 cAS
A. E. M. HAddAM, n. S. FEdALA, S. I. gHEZALI, S. bELAIdI, d. MESKInE
Service Endocrinologie
Etablissement Public Hospitalier Bologhine Ibn Ziri

rSuM: Lacromgalie est une maladie rare, lie un trouble de la production de lhormone
de croissance (GH). Les troubles mtaboliques engendrs, cardiovasculaires et viscraux sont
responsables dune morbimortalit importante. La surmortalit est contrle lorsque la maladie est
bien contrle par la combinaison de plusieurs armes thrapeutiques. A travers une srie de 23
patients acromgales oprs, nous avons valu les rsultats de la chirurgie dans cette affection.
Ainsi, la gurison a t obtenue chez 35 % des patients, 13 % ont vu leur hypertension samliorer,
5 % de mme pour le diabte sucr et 21 % pour les complications ophtalmologiques.La mortalit
tait nulle.
Mots cls : Acromgalie, Adnome hypophysaire, Hormone de croissance (GH), Chirurgie
transphnoidale.

AbStrAct: Acromegalia is a rare disease.It is related to an alteration of the Growing Hormone

production (GH).It may be affected by complications such as cardiac alteration or mellitus diabetes which
would result in a high degree of morbidity and mortality.We studied series of 23 patients with acromegalia
and evaluated the results of pituitary surgery.The post operative rate of GH was normalized in 35 %
of patients, blood hyperpressure improved in 13 %, diabetes in 5 % and ophtalmic anomalies in 21 %.
No patient died.
Key words : Acromegalia, Pituitary adenoma, Growth hormone (GH), Pituitary surgery.

IntroductIon efficaces sur le contrle hormonal dans 64

Lacromgalie est une pathologie rare, dont
lincidence est de 3 4 cas/million/an. Elle
est cependant lorigine dune surmortalit
lie aux complications cardiovasculaires
et respiratoires [10]. Un traitement efficace
est indispensable. Lefficacit de la chirurgie
transphnoidale dans les microadnomes et
les macro adnomes nest pas remise en cause.
Lintrt de la chirurgie de premire ligne des
macroadnomes invasifs est de plus en plus
discute [20, 7]. La radiothrapie hypo-
thalamohypophysaire
est indique en cas dvolutivit de la maladie
avec reliquat tumoral. Elle permet la gurison
biologique chez 5 38 % des patients aprs un
suivi mdian de 7 ans [5, 6] mais leffet est
retard et une insuffisance anthypophysaire
sinstalle dans 100 % des cas aprs 10 15 ans
; le risque daccident vasculaire crbral nest
pas ngligeable [1, 6]. Dans lattente des effets
de la radiothrapie, le recours au traitement
mdical par analogues de la somatostatine
simpose le plus souvent. Ces analogues sont
74 % des cas et un effet antitumoral chez
50 % des patients.
A travers une srie de 23 patients
acromgales oprs, nous avons valu
les rsultats de la chirurgie sur la tumeur
hypophysaire, les niveaux de GH, les
complications neuro-ophtalmologiques
endocriniennes, cardiovasculaires et
mtaboliques.
MAtErIELS Et MEtHodES
Notre tude est rtrospective et concerne 23
patients acromgales, repartis en 13 hommes
et 10 femmes, gs entre 25 et 60 ans avec un
ge moyen 42 17,5 ces patients ont t
diagnostiqus et traits au niveau du service
dEndocrinologie de lhpital Bologhine Ibn
Ziri Alger.
Sur le plan clinique, tous les patients
prsentaient un syndrome dysmorphique
typique dacromgalie (Fig. 1), associ ou non
des complications cardio-mtaboliques type
diabte, hypertension artrielle, dyslipidmie.
24 RSULTATS DE LA CHIRURGIE HypopHySAIRE DANS LACRomGALIE

Tous les patients ont bnfici dun bilan

hormonal de base (FT4, TSH, FSH,
LH, Testostrone, oestradiol, pRL, GH,
Cortisol, ACTH) ainsi que dun test
dynamique (HGpo/GH) afin de poser
le diagnostic dacromgalie et apprcier
le retentissement sur les autres axes
endocriniens.
Au terme de ce bilan, les patients ont t
oprs dans les diffrents services de
neurochirurgie dAlger essentiellement par
voie transphnoidale (22 cas, soit 96 %) et
seul 01 patient par voie transfrontale (04 %).
Lvaluation a t juge sur le niveau de
lhormone de crossance (GH) :
- Gurison si GH < 2 ng/ml (6 mUI/l).
- Stabilisation si GH entre 2 et 5 ng/ml
(6- 15 mUI/ml).
- Evolutivit si GH > 5 ng/ml (> 15 mUI/l).
1. LgE :
Fig 01 : Le syndrome acromgalode prdomine Ltude des facteurs pidmiologiques fait
au visage qui est lourd et massif avec prognathisme ressortir que sur les 23 patients slectionns,
du maxillaire infrieur 60 % taient entre 36 et 51 ans avec un ge
moyen de 43 ans (Tab 1).
Sur le plan radiologique : 1 patient avait
un micro adnome qui tait infrieur Age (ans) nombre pourcentage
10 mm et les 22 autres (98 %) un macro 25-35 06 26 %
adnome suprieur 10 mm (Fig. 2). 36-51 14 60 %
52-60 03 14 %
total 23 100
tab. 1 : Age

2. LES coMpLIcAtIonS :
* Les complications gnrales sont
reprsentes par lhypertension artrielle,
le diabte sucr et la dyslipidmie,
cette dernire concernant lhypertriglycmie
et surtout lhypercholestrolmie (02 cas
dhypertriglycmie et 04 cas dhyper-
cholestrolmie (Tab.2).
nbre pourcentage
HTA 03 13 %
Intolrance au glucose 02 10 %
Diabte 08 34 %
Dyslipidmie :
- Hypertriglycmie 02
- Hypercholestrolmie 04

tab. 2 : complications gnrales

Fig. 2 : IrM en coupe coronale : Macro
adnome somatotrope comblant le rcessus * Le Retentissement endocrinien est
antrieur. Le chiasma est refoul mais reste
visible. Expansion intra caverneuse bilatrale
net : Laxe corticotrope tait atteint dans
et infrasellaire avec comblement sphnodal. 39 % des cas, laxe thyrotrope dans 52 %
 RSULTATS DE LA CHIRURGIE HypopHySAIRE DANS LACRomGALIE 25

des cas et laxe gonadotrope dans 65 %. Le doss que chez 02 patients chez lesquels ils
taux de prolactine tait dans 26 % des cas, sont rests levs.
lev dont 17 % dallure tumorale et 09 % Les dficits endocriniens qui taient
par dconnexion. prsents en pr opratoire ont totalement
* Le Retentissement ophtalmologique disparu chez 30 % des malades.
est galement important avec des anomalies
retrouves dans 44 % des cas : Hyper- ng/ml nbre %
thermie papillaire (03 cas), atrophie < 02 08 35 %
papillaire (03 cas), pleur papillaire (03 cas) 02-05 05 22 %
et syndrome chiasmatique (01 cas). 06-10 04 17 %
* Le Risque noplasique est par contre > 10 06 26 %
ngligeable, puisquune colonoscopie a t tab. 5 : rsultats de gH post opratoire
faite chez 14 patients et est revenue sans
anomalie dans tous les cas.
2. rSuLtAtS nEurorAdIoLogIquES :
3. LExpLorAtIon bIoLogIquE :
Les explorations de contrle ont constat
Lexploration biologique de lhormone de
la persistance trs frquente dun reliquat
croissance : le taux de GH propratoire a
tumoral, mais parfois, par contre, une selle
t assez variable, mais dans la majorit des
totalement vide (Tab. 6).
cas, il a t suprieur 6 ng/ ml (Tab. 3).
nbre pourcentage
gH (nadir) ng/ml nbre % Reliquat hypertrophie 18 78 %
< 2,5 01 4% de lhmiglande
2,5-5 02 8%
Selle turcique vide 05 22 %
6-25 16 70 %
> 25 04 18 % tab. 6 : rsultats neuroradiologiques
tab. 3 : gH pr opratoire 3. dEvEnIr dES coMpLIcAtIonS InItIALES :
parmi les patients atteints dhypertension
4. LExpLorAtIon nEurorAdIoLogIquE : artrielle, 33 % ont prsent une bonne
La taille de la tumeur au moment amlioration, alors que seuls 5 % de ceux
du diagnostic tait assez importante atteints de diabte sucr se sont amliors.
puisque les macroadnomes taient Lvolution des complications visuelles a t
prdominants (Tab. 4). favorable dans 21 % des cas, mais une
taille en mm nbre % aggravation post opratoire a t note dans
< 10 01 04 % 17 %, ce qui peut tre expliqu aussi bien par
10 20 06 26 % le geste chirurgical, que par les remaniements
20-30 12 52 % inflammatoires, ou une augmentation du
> 30 04 18 % reliquat tumoral.
tab. 4 : taille des adnomes par ailleurs, ltat dinfiltration et lhyper-
sudation ont disparu dans 40 % des cas.
5. prISE En cHArgE cHIrurgIcALE : 4. rSuLtAtS tHrApEutIquES :
Tous les patients excepts un, ont t Finalement, la gurison a pu tre obtenue
oprs par voie basse transphnodale et chez 35 % des patients, alors que 22 %
lexrse a t complte dans 60 % des cas. taient stabiliss et que chez les 43 %
Nanmoins, 26 % dentre eux ont prsent restants, la maladie est reste volutive. Une
des complications de nature diverse : rintervention chirurgicale sest impos dans
rhinorrhe avec parfois mningite, diabte 2 cas (Tab. 7).
insipide transitoire et ulcre de stress.
nbre pourcentage
rESuLtAtS Gurison 08 35 %
1. rSuLtAtS bIoLogIquES : Stabilisation 05 22 %
Ces rsultats sont bass sur les taux de GH Evolutivit (chec)
post opratoires (Tab. 5).Un taux de GH - Taux diminus de moiti 03 13 %
lev a persist chez 43 % des malades - Taux franchement levs 07 30 %
tandis que 22 % avaient un taux stabilis.
Les taux dIGF1 post opratoire nont t tab. 7 : rsultats thrapeutiques
26 RSULTATS DE LA CHIRURGIE HypopHySAIRE DANS LACRomGALIE
12 malades (80 %) ont bnfici dune
radiothrapie complmentaire. 26 malades
non guris ont bnfici dun traitement
mdical complmentaire par analogues de la
somatostatine.
dIScuSSIon
Lacromgalie est secondaire, dans plus de
90 % des cas, au dveloppement dun
adnome hypophysaire somatotrope. Une
bonne prise en charge amliore les
symptmes de la maladie et tend baisser la
mortalit [6, 19]. La chirurgie reste le
traitement de choix et de premire intention.
Elle a comme objectif lablation maximale
de la tumeur. Lefficacit de la chirurgie
transphnoidale dans les microadnomes
et les macroadnomes est respectivement
de 80 et 60 % des cas [11]. Environ 50 %
des patients sont tiquets comme
contrls par le traitement chirurgical selon
les critres de gurison utiliss
actuellement : Nadir de GH lors de
lhyperglycmie orale provoque < 1 g/l
(1 ng/ml) en post opratoire et taux dIGF1
normal pour lage et le sexe) [6, 7, 12].
Nos rsultats sont en de de ceux
rapports par la littrature, car dans notre
tude nous navons obtenu de gurison que
chez 35 % des patients avec GH < 2 ng/ml.
malheureusement aucun des patients na
bnfici dun dosage dIGF1. Nos rsultats
sont par contre compatibles avec ceux
retrouvs dans une tude marseillaise de
1999, propos dun suivi de 104 patients,
ralise par Jaquet et al [14] et dans laquelle
le taux de gurison tait de 39 % aprs un
traitement chirurgical de premire intention
avec un GH < 2 ng/ml.
Un prtraitement par les analogues de la
somatostatine ne semble pas amliorer les
taux de rmission post opratoire des
macaroadnomes non enclos bien quune
tude publie en 2008 [4] a soulign
lintrt de ce prtraitement. Nanmoins une
amlioration de la fonction cardiaque et la
diminution des risques de complications
post opratoire a t rapporte [8]. par
ailleurs une chirurgie de rduction tumorale
des macroadnomes volumineux et invasifs
augmente le taux de rmission sous
analogues de la somatostatine dont la
sensibilit est amliore en cas de rsistance
pralable [8, 13, 15, 21]
LHTA est prsente chez 20 50 % des
patients. Elle est dautant plus frquente que la
maladie est ancienne, la GH plus leve et les
patients plus gs. LHTA est en rapport avec
une hypervolmie chronique : le volume
plasmatique devient suprieur de 10 40 %
aux valeurs normales, par augmentation de
la rabsorption du sodium au niveau du
tube contourn distal) ; elle est galement
en rapport avec un dysfonctionnement
endothlial. Il existe au niveau humral une
augmentation des rsistances artrielles [17].
Un taux dhypertension persistante de 20
30 % est rvl chez les patients considrs
comme guris aprs chirurgie ou traitement
mdical par analogues de la somatostatine.
Dans notre travail, 13 % des patients avaient
une HTA et dont seul un tiers sest amlior
aprs chirurgie hypophysaire. Cette
hypertension persistante qui volue pour son
propre compte, pourrait tre la consquence
des lsions vasculaires irrversibles produites
par lacromgalie ou bien une HTA essentielle
sous jacente [9, 16].
La prvalence du diabte sucr va de 20
56 % et lintolrance au glucose de 16
46 % [8]. physiologiquement la GH est
hyperglycmiante : lexcs de GH produit une
insulinorsistance. Quand linsulino-scrtion
saltre apparat une intolrance au glucose
puis un diabte. Seulement un tiers des patients
gurissent de leur diabte aprs chirurgie
hypophysaire. Dans notre srie le diabte sucr
tait prsent chez 34 % des patients et 10 %
avait une tolrance glucose affaiblie. Cinq
pour cent seulement des malades ont vu leur
diabte samliorer aprs chirurgie. Les
facteurs de risque de dvelopper un diabte ou
une intolrance au glucose identifis sont
lge, la dure de lacromgalie, la
concentration en GH et les antcdents
familiaux de diabte.
Enfin, aucun de nos patients nest dcd ni
en post opratoire ni au dcours de lvolution
de la maladie. Il est connu que des
concentrations leves de GH/IGF1 mais
aussi une HTA ou une cardiomyopathie
constituent des dterminants ngatifs majeurs
de lacromgalie. La dure des symptmes, le
diabte, la dyslipidmie et le cancer colique
comptent moins pour la mortalit (18, 22).
 RSULTATS DE LA CHIRURGIE HypopHySAIRE DANS LACRomGALIE
concLuSIon
Lexrse par voie transphnoidale
constitue le moyen le plus rapide de rduire
les concentrations de GH et dIGF1. Une
normalisation nest obtenue que dans 40 %
70 % des cas environ [2]. Les rsultats
obtenus dpendent de la taille initiale de la
tumeur ; ainsi lorsquelle est suprieure
15mm avec extension supra ou infrasellaire,
ou dans le cas dun adnome invasif, la
rsection nest le plus souvent pas totale [3].
Les rsultats dpendent galement des taux
de GH propratoires, le taux de succs
tant dautant meilleur que les
concentrations de GH sont basses,
infrieures 10 g/l soit 30 mUI/l.Ils
dpendent galement de lexprience du
chirurgien.
Nos rsultats peuvent sexpliquer par le
retard au diagnostic : dans notre pays lge
de dcouverte de la maladie reste lev avec
un ge moyen de 43 ans traduisant un
problme de dpistage. Le retard au
diagnostic dpasse les 10 ans alors que dans
les pays dvelopps il est de 07 ans en
moyenne. Ce retard est responsable en
grande partie des checs thrapeutiques du
fait quil est directement responsable de la
frquence leve des complications et de
laugmentation de la taille des adnomes.
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 Journal de Neurochirurgie Novembre 2010 N12 29

rSultAt du trAItement dun crAnIophAryngIome

kyStIque pAr de lA BlomycIne
m. BouAZIZ, A. A. Belhouchet, I. chAouchI
Service de Neurochirurgie,
Hpital Ibn Rochd, CHU Annaba, Algrie

rSum: Le craniopharyngiome est une tumeur bnigne qui provient de nids pithliaux ou de
zones de mtaplasies squameuses lies lembryogense hypophysaire. Touchant surtout lenfant, elle
peut tre potentiellement agressive et caractrise par un taux lev de rcidive aprs traitement
chirurgical. La blomycine reprsente une des molcules de chimiothrapie utilise souvent dans le
traitement in situ dans le cranio-pharyngiome kystique. Notre cas est celui dune fillette ge de 11 ans,
qui prsente un craniopharyngiome kystique intra et supra sellaire extension frontale, trait par chimio-
thrapie intra tumorale (blomycine), durant la priode allant de 2003 2004 et suivi jusqu prsent au
service de neurochirurgie du CHU de Annaba- Algrie. Cette patiente prsentait son admission une
hypertension intracrnienne et une somnolence installes depuis 24 heures, ce qui a justifi une ponction
en urgence travers le rservoir dOmmaya, dj plac auparavant dans un autre service de neurochirurgie.
Par la suite, la patiente a bnfici dun cycle de chimiothrapie tal sur une priode de 20 jours, la dose
totale de blomycine tant de 51,5 mg soit 2 3 mg par dose avec un espacement de 24 72 heures. Le
volume de la tumeur avant la chimiothrapie tait de 46 mm dans son grand axe. Aprs le traitement une
calcification totale du kyste a t constate sur les contrles scannographiques.
Mots cls : Crniopharyngiome, Rservoir dOmmaya, Blomycine.

ABStrAct: Craniopharyngioma is a benign tumor, which arises from epithelial nest or squamous
metaplasic area, linked to the pituitary embryogenesis. It occurs commonly in children, it can be
potentially agressive and is characterized by a high rate of recurrence after surgical treatment. Bleomycin
represents a chemotherapy drug oftenly used in the insitu treatment of cystic craniopharyngioma. We
report a case of a 11-year-old girl, harboring an intra and suprasellar cystic craniopharyngioma, treated
with intratumoral chemotherapy, using Bleomycin, during a period ranged from 2003 to 2004. the patient
is being followed up until now. At the admission, this patient presented an increased intracranial pressure
and altered consciousness for 24 hours, this led us to realize, in emergency, a puncture through the
ommayas reservoir, already placed in an other department of neurosurgery. Thereafter, a 20 days cycle
of chemotherapy was undertaken with a total dose of bleomycin of 51.5 mg, or 2 to 3 mg per dose, spaced
by 24 to 72 hours periods. The size of the tumor before chemotherapy was 46 mm and after treatment
we observed a shrinkage and a complete calcification of the cyst on CT Scan.
Keywords : Craniopharyngioma, Ommayas reservoir, Bleomycin.

IntroductIon miques avec les structures de la base, les

Les craniopharyngiomes reprsentent entre
3 et 4% des tumeurs intracrniennes, tous
ges confondus. Chez lenfant elle
reprsente entre 8 13% de lensemble des
tumeurs crbrales, 17 % des tumeurs
sustentorielles et 54% des tumeurs de la
rgion sellaire et chiasmatique [1].
Sa nature histologique bnigne, sa
localisation profonde, ses rapports anato-
atteintes visuelles, endocriniennes, neuro-
intellectuelles et le risque lev de rcidive
aprs chirurgie, ont conduit rechercher
dautres alternatives thrapeutiques la
chirurgie. De trs grands progrs ont t
raliss dans la chimiothrapie et la
radiothrapie. Linstillation in situ de
produits radioactifs dans les craniopha-
ryngiomes se fait depuis plusieurs annes
30 RSULTAT DU TRAITeMeNT DUN CRANIOPHARyNgIOMe kySTIqUe PAR De LA BLOMyCINe
dans les formes kystiques. La blomycine et
un produit qui fait partie de cet arsenal
thrapeutique depuis plus de vingt ans [2].
Le premier rapport sur le traitement des
craniopharyngiomes par la blomycine in
situ a t publi en 1985 par Takahashi, qui
a trait une srie de sept patients avec de
bons rsultats [2, 3].
oBServAtIon
La patiente, ge de 11 ans, originaire et
demeurant Souk Ahras, premire dune
fratrie de trois enfants, colire, a t admise
au service de neurochirurgie le 22 fvrier
2003 pour prise en charge dun syndrome
dhypertension intracrnienne fait, de
cphales en casque, de vomissements et
des troubles visuels type de diminution de
lacuit visuelle avec flou de la vision. La
patiente tait somnolente depuis 24 heures.
Ses troubles remontent en fait deux ans,
marqus par linstallation progressive de
cphales en casque, rebelles au traitement
Fig. 1 : Irm en coupes coronales montrant la tumeur
en hyposignal en t1, de sige intra et supra sellaire.
Une ponction de 20 cc du liquide kystique
travers le rservoir dOmmaya a entrain
un soulagement immdiat avec reprise de
ltat de conscience. Le liquide retir tait
noirtre type huile de moteur, puis ltude
cytologique a confirm le diagnostic de
craniopharyngiome.
Les bilans endocriniens explorant laxe
hypothalomo-hypophysaire et biologique
sont normaux.
Devant ces donnes cliniques et les
rsultats de lIRM qui montraient un
craniopharyngiome uniquement kystique, la
antalgique, aggraves par les mouvements
de la tte et soulages par les vomissements
et la position couche. Ces symptmes ont
pouss la patiente consulter, ce qui a abouti
son hospitalisation dans un service de
neurochirurgie o le diagnostic a t pos et
o un rservoir dOmmaya a t plac dans
la cavit kystique. elle nous a ensuite t
confie pour la poursuite du traitement.
LIRM crbrale objectivait une lsion
expansive bien limite, faisant plus de 46
mm de grand axe, de sige sellaire avec une
extension suprasellaire infiltrant le troisime
ventricule, le rostrum du corps calleux, le
gyrus subcalleux droit et tendue aux
noyaux gris centraux et au bras antrieur de
la capsule interne droite. Le processus est
responsable dun discret effet de masse sur
la ligne mdiane. Cette dernire est
discrtement dplac vers le cot
controlatrale ainsi quune hydrocphalie
sus jacente. Le chiasma optique est soulev
et refoul vers larrire (Fig. 1).
dcision de traiter par la blomycine in situ,
a t prfre la chirurgie et retenue. Un
protocole thrapeutique a t institu :
n Vrification de ltanchit du kyste
avant ladministration de la bleomycine.
n Avant chaque administration de
blomycine, 2 cc de liquide tumoral sont
retirs et un dosage de LDH est effectu
pour le suivi biochimique.
n La dose de blomycine dlivre tait de
3 mg dans presque toutes les cures sauf
pour la premire o elle tait de 1,5 mg
et pour la dernire, de 0,5 mg (Tab 1).
 RSULTAT DU TRAITeMeNT DUN CRANIOPHARyNgIOMe kySTIqUe PAR De LA BLOMyCINe 31

n Lintervalle entre chaque injection tait de
24 72h, pour une dure totale de 20 jrs.
n La dose totale de blomycine dlivre
pendant toute la cure tait de 51,5 mg.
n
Des contrles scannographique ont t
raliss de faon rpte pour apprcier
lvolution du kyste (fig. 2). Ils ont montr
sa transformation progressive, aboutissant
sa calcification totale en quelques
annes.

Fig. 02 : evolution tdm du kyste et des ventricules

a b
Anne 2000 Irm en squence t2 : pr thrapeutique montrant une lsion
kystique supra sellaire (a) avec hydrocphalie (b)

c d
Anne 2004 tdm montrant une calcification des parois du kyste (c)
et diminution de la taille des ventricules (d).

e f
Anne 2006 tdm montrant une calcification totale du kyste (e)
et rgression de lhydrocphalie (f)
32 RSULTAT DU TRAITeMeNT DUN CRANIOPHARyNgIOMe kySTIqUe PAR De LA BLOMyCINe

date dose de quantit dosage observation

blomycine (mg) de liquide kystique (cc) de ldh (uI/l)
17/06/2003 2 1,5 716 Hypersomnie
19/06/2003 3 3 716 Cphale
22/06/2003 3 1 681 -
25/06/2003 3 1 577 -
26/06/2003 / 1 580 -
28/06/2003 3 2 580 -
01/07/2003 3 1 611 -
06/07/2003 3 1 589 -
09/07/2003 3 1,5 619 -
12/07/2003 3 1 771 -
15/07/2003 3 / 707 -
19/07/2003 3 1 731 -
21/07/2003 3 1,5 584 -
23/07/2003 3 1 511 -
26/07/2003 3 1,5 547 -
28/07/2003 3 1,5 675 -
30/07/2003 3 1,5 634 -
02/08/2003 3 1,5 638 -
15/02/2004 1,5 0,5 816 -

tableau 1. rpartition des doses de blomycine dlivre, de la quantit de liquide

kystique prlev, du dosage de ldh et des incidents nots

dIScuSSIon Latteinte visuelle a t rapport comme

Le craniopharyngiome est une tumeur qui
se voit essentiellement chez lenfant. Sa
distribution est bimodale avec un pic
dincidence 5-14 ans et un autre chez
ladulte entre 65 et 74 ans [4,5]. La prdo-
minance est masculine avec un pourcentage
de 54,55 % soit un ratio hommes / femmes
de 55/45 [6,7].
Les signes cliniques sont domins par des
cphales et des troubles de la conscience.
Dans la srie de Simonin [6], ils sont
prsents dans 50% des cas, et ont reprsent
le seul symptme rvlateur dans 20% des
cas. Lobnubilation, prsente chez notre
patiente, est rarement note dans la litt-
rature, elle est rapporte par Simonin avec
une frquence de 1% [6].
Lhypertension intracrnienne a une
frquence comprise entre 14 et 75% des cas
et lhydrocphalie est retrouve dans 32
66 % des cas [3, 6, 7, 8, 9].
signe rvlateur dans 48 68% des cas
et prsente dans 20 30 % des cas [3, 5, 6, 8].
Les perturbations endocriniennes sont
prsentes dans 20 59% des cas. Linsuf-
fisance anthypophysaire a t observe dans
86,3 90 % des cas. Le retard de croissance, le
diabte insipide et lobsit sont souvent
rapports [6, 8, 9, 10, 11, 12].
en 1966, Umezawa [12] a rapport lintrt
de lutilisation de la blomycine, qui au
dpart,ntait quun antibiotique. Ce mdi-
cament est connu comme tant trs actif dans
le traitement du carcinome pidermoide de la
peau. Comme ces deux types de tumeurs
partagent la mme origine embryologique et
en raison de cette similitude, la blomycine a
t utilise pour traiter les formes kystiques
des cranio-pharyngiomes [14]. Le premier
rapport sur cette procdure thrapeutique a t
publi en 1985 par Takahashi et al. [2], qui a
rapport une srie de sept patients avec de
bons rsultats.
 RSULTAT DU TRAITeMeNT DUN CRANIOPHARyNgIOMe kySTIqUe PAR De LA BLOMyCINe 33

La dose de blomycine rgulirement
instille chez notre patiente tait de 3 mg, sauf
pour la premire dose 2 mg et la dernire 1,5
mg, la dose totale rpartit sur 20 jrs tant de
51,5 mg (Tab. 1). Dans lexprience de Lyon
[3], la dose utilise variait de 30 mg un
maximum de 150 mg, avec une dose moyenne
de 60 mg. Lintervalle des injections tait de
24 72 h, alors que dans lexprience sud
corenne [1, 8] lintervalle tait de 2 7 jours.
Les diffrents dosages rapports dans la
littrature sont rsums dans le tableau 2.

Auteur dosage dosage Intervalle

par jour (mg) maximum (mg)
Takahashi, 1985 1-5 95 1 jour sur 2
Broggi, 1994 3-5 42 1 jour sur 2
Cavalheiro, 1996 10 80 Chaque jour
Zanon, 1998 2-10 60 1 jour sur 2
Hader, 2000 2-5 115 1 jour sur 2
Savas, 2000 7 56 Chaque jour
Mottolese, 2001 3 150 1 jour sur 2
Alen, 2002 5 75 1 jour sur 2
Park, 2002 2-5 180 2 7 jours
Jiang, 2002 5 120 Chaque jour
Hernandez, 2002 5 84 2 fois par semaine
Caceres, 2005 2 60 Chaque semaine
Auteurs 3 51,5 1 jour sur 2
tableau 2 : dosages de la blomycine utiliss dans les craniopharyngiomes kystiques.

Buckell a dmontr que la LDH tait trs
lev (2000 3000 units/mml) dans les
liquides kystiques et surtout la fraction la
plus lente des LDH iso-enzymes (L5) qui est
le tmoin de la glycolyse anarobie et qui est
particulirement augmente [6, 16].
Lvolution est parfois grave sur le plan
endocrinien. Lquipe de Marseille
rapport que 11 patients sur les 24 traits,
ont prsent une insuffisance du systme
endocrinien : 06 patients ont prsent un
dficit en hormone de croissance, 02 on eu
une hypothyrodie, 03 ont prsent une
carence corticale des surrnales et 04
patients ont prsent un diabte insipide [8].
Laction de la blomycine sur le kyste est
nanmoins efficace puisque, lI.R.M de
contrle un an, 03 enfants avaient une
disparition complte du kyste et quelques
annes plus tard, il avait disparu chez 12
patients et a t rduit de 30 % de son
volume initial chez 06 autres [8].
Tout au long de son suivi, notre patiente
na prsent aucune rcidive kystique, ce
qui a t confirm par les TDM crbrales
successives (Fig. 2, 3). Les rsultats con-
cernant notre cas sont comparables ceux
de la patiente de 11 ans, rapporte par
Takahashi [2], qui a bnfici du mme
protocole thrapeutique et chez laquelle la
taille de la composante kystique a t
diminue dau moins 80 % un an.
Takahashi a not une rduction de la portion
kystique chez 04 des 07 patients avec
craniopharyngiome prdominance kys-
tique et 03 dcs chez les porteurs dun
craniopharyngiome solide ou mixte [2].
Mottolese [3] a rapport que sur 24
patients, dont 16 craniopharyngiomes
kystiques ou mixtes et 08 rcidives
kystiques, ayant subis un traitement base
de blomycine intrakystique, il a not la
disparition de 09 kystes et la diminution de
la taille des 15 autres aprs un recul de 2
10 ans.
Les rsultats obtenus semblent tre
dfinitifs car, jusqu prsent, nous navons
pas enregistr chez notre patiente une
quelconque augmentation du volume du
craniopharyngiome, ni de perturbation sur le
plan clinique [8]. Linvolution progressive
du kyste a pu se faire jusqu sa calcification
totale et rduction importante de sa
taille (Fig. 2).
34 RSULTAT DU TRAITeMeNT DUN CRANIOPHARyNgIOMe kySTIqUe PAR De LA BLOMyCINe

Notre patiente a repris sa scolarit Lvolution et la survie des patients

normalement. Parmi les 18 cas traits par traits par blomycine sont trs variables
lquipe de Marseille, 16 taient en ge travers la littrature (Tab. 3)
scolaire et parmi ces derniers, 14 suivaient
un programme denseignement normal et
02 un programme daide [8].

Auteur nbre recul Survie

de patients (ans) (%)
Takahashi, 1985 7 5 57
Broggi, 1994 19 7 43
Frank, 1995 6 1 00
Cavalheiro, 1996 1 1 100
Sagoh, 1997 1 19 00
Zanon, 1998 21 1-6 61
Hader, 2000 7 2,5 57
Mottolese, 2001 18 1-6 94
Alen, 2002 1 1,5 100
Park, 2002 10 2,8 60
Hermandez, 2002 4 3,2 50
Jiang, 2002 9 0.5-2 80-100
Caceres, 2005 2 8 100
Auteurs 1 7 100
tableau 3 : le suivie et la survie des patients traits par la blomycine
dans les craniopharyngiomes kystiques selon la littrature

concluSIon [4] VAN eFFeNTeRRe R, BOCH AL.

Le traitement du craniopharyngiome
kystique par la blomycine donne des
rsultats satisfaisants long terme. Chaque
cas de craniopharyngiome doit tre gr
individuellement selon les donnes cliniques
et radiologiques.
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36 Journal de Neurochirurgie Novembre 2010 N12

maLFormaTIon arTErIoVEInEuSE GEanTE du SCaLP

a ProPoS dE 3 CaS ET rEVuE dE La LITTraTurE
m. SahraouI, n.TIGhILT, h.Ch dELIba, a.bEnnadjI, n. IouaLaLEn
Service de Neurochirurgie
EHS Ali Ait Idir, Alger

rSum: Les malformations artrio-veineuses du scalp sont rares et dvolution imprvisible.

Nous rapportons 3 cas de MAV du cuir chevelu que nous avons eu prendre en charge dans des conditions
particulires. Le premier concerne un enfant g de 10 ans, qui a prsent une MAV sous cutane gante
de stade III Schobinger et chez lequel une ligature de lartre carotide externe avait t ralise une anne
auparavant. Il a t admis pour un saignement massif du scalp et opr en urgence. Une exrse de la MAV
a t ralise avec succs et les suites opratoires ont t favorables avec bonne cicatrisation, sans rcidive
sur un recul de 30 mois. Le second patient, g de 34 ans, qui prsentait une MAV tendue du scalp de
stade III Schobinger avait eu une embolisation partielle, ralise 6 mois auparavant. Il a t opr dans
le cadre de lurgence suite la survenue dun saignement local important. Une excision complte de la
lsion a t ralise, sans complication postopratoire, lvolution ayant t satisfaisante sur un recul de
2 ans. Le troisime cas est un homme g de 24 ans, qui a prsent une MAV occipitale, de stade II
Schobinger, qui a t rsque compltement avec des suites opratoires simples, sans rcidive. Nous
discutons dans ce travail la pathognie ainsi que les difficults de la gestion chirurgicale de cette affection
auxquelles le chirurgien peut tre confront dans le cadre de lurgence.
Mots cls : Malformation artrio-veineuse du cuir chevelu, Grades de Schobinger, Embolisation.

abSTraCT: We report three cases of scalp arterioveinous malformation. A 10-year-old boy who
presented a giant subcutaneous AVM (stage III Schobinger). A ligature of the external carotid artery was
done one year ago. He was admitted with an important hemorrhage of the scalp and operated in
emergency. The patient underwent a successful excision of the arteriovenous malformation. The healing
of the scalp was good, and no reccurence was observed on a follow-up of 30 months. The second patient,
34 years-old, presented a large scalp AVM (stage III Schobinger). A partial embolization was performed
6 months before. A massive bleeding occured and operated in emergency. A complete excision of the
AVM was achieved. No postoperative conplications occured and no reccurence observed on a follow-up
of 2 years. The third patient, 24-year-old, presented an occipital AVM (stage II Schobinger) pulstil,
operated and a complete excision was done. No reccurence and a good scalp healing was observed. The
scalp arterioveinous malformations are rare. The evolution is unpredictable, it can be stable, or an
important hemorrhage can occur. We discuss the pathogeny and the difficulties of the surgery that we can
face in emergency.
Key words : Scalp Arterioveinous Malformation, Schobinger staging, Embolization

InTroduCTIon Quatre stades de svrite croissante

Les malformations artrio-veineuses
(MAV) du scalp sont des lsions vasculaires
peu frquentes. La prsentation clinique
varie de la masse inesthtique du scalp aux
hmorragies dvastatrices (Tab. 1). Elles
peuvent tre dorigine congnitale ou
traumatique. Le diagnostic des MAV est
voqu lexamen clinique et confirm par
langiographie. De nos jours, lintervention
chirurgicale est le traitement cl, mais,
lapproche endovasculaire gagne du terrain,
dans le but de rduire les pertes sanguines,
comme traitement propratoire ou comme
traitement unique.
Stade I (quiescent) : Tache rose, bleute,
chaude et shunt A-V objectiv par duplex
doppler.
Stade II (expansion) : identique au stade I,
avec augmentation de la lsion, pulsations,
Thill bruit; veines de drainage tendues et
tortueuses.
Stade III (destruction) : identique au stade II
mais apparition de signes cutans
dystrophiques, ncrose tissulaire, infections,
saignements frquents, abondants, lis la
fragilit tissulaire ; douleurs persistantes.
Stade IV (dcompensation) : identique au
stade III avec dcompensation cardiaque.
Tab. 1 : Classification de Schobinger
 MALFORMATION ARTERIOVEINEUSE GEANTE DU SCALP 37

observation n 01 malformation artrio-veineuse de la rgion

Cest un garon g de 10 ans, qui
prsentait une tumfaction du scalp
temporo-parito-occipital droit, voluant
de faon lentement progressive depuis
4 ans. Une ligature de lartre carotide
externe droite a t ralise une anne
auparavant. Il a t admis dans le cadre de
lurgence pour un saignement massif du cuir
chevelu, un stade III de Schobinger, sans
notion de traumatisme crnien. Lexamen
na pas rvl de dficit sensitivo-moteur ou
de troubles visuels. Une Tomodensitomtrie
crbrale a mis en vidence une tumfaction
en regard de los temporo-parito-occipital
droit (Fig.1). LAngioMR et lAngiographie
numrise (Fig.2) ont objectiv une
temporo-parito-occipitale droite, alimente
par de multiples artres largies : lartre
temporale superficielle, lartre auriculaire
postrieure et lartre occipitale.
Lintervention chirurgicale a t ralise
selon une incision arciforme contournant la
MAV, puis exposition et ligature en premier
de lartre temporale superficielle
proximit de la MAV pour minimiser les
pertes sanguines au moment o le scalp est
relev. Lexrse complte de la MAV est
ensuite ralise, comportant le scalp, les
artres nourricires et les veines de drainage.
Lvolution postopratoire a t favorable,
sans complication locale, avec un suivi sur
une priode de 3 ans (Fig. 3).

Fig. 1: Tdm en 3d (a) et en coupe axiale (b) : Tumfaction des parties molles
temporo-parito-occipitale droite.

Fig. 2 : arm dmontrant de multiples artres largies.

Fig. 3 : angiographie rvlant une maV sous cutane gante de la rgion

temporo-parito-occipital droite.
38 MALFORMATION ARTERIOVEINEUSE GEANTE DU SCALP
obSErVaTIon n2:
Il sagit dun homme g de 34 ans, qui
a prsent un saignement massif itratif
dune MAV du scalp, situe en rgion
parito-occipitale droite. Une embolisation
partielle a t ralise 6 mois auparavant. Il
a t admis notre service lors du second
pisode hmorragique, stade III de
Schobinger, sans notion de traumatisme
crnien. Une tomodensitomtrie crbrale a
retrouv une tumfaction en regard de los
parito-occipital droit (Fig.4) et une
angiographie slective de lartre carotide
externe (Fig.5) a rvl un largissement des
Fig. 4 : Tdm 3d dmontrant
une maV parito-occipitale.
Fig. 6 : le scalp a t excis avec la maV.
obSErVaTIon n3 :
Cest le cas dun homme g de 24 ans,
prsentant une tumfaction occipitale du
cuir chevelu, rnitente, molle, indolore et
non pulsatile, voluant depuis 3 ans.
Fig. 8 : angio Scanner : Important
rseau vasculaire aliment par lartre
occipitale droite.
branches de lartre occipitale, une
occlusion de cette artre dans sa portion
distale, associe une dilatation de lartre
temporale superficielle gauche, nourricire
de langiome.
Le patient a t opr en urgence avec
exposition et ligature de lartre
temporale superficielle en premier, dans
le but de rduire la perte sanguine,
suivie de lexcision complte de la MAV
et de ses vaisseaux (Fig. 6). Les suites
opratoires ont t sans complication, et
le suivi sur une priode de 2 ans na
constat aucune rcidive (Fig.7).
Fig. 5 : angiographie de la carotide externe :
branches artrielles dilates et tortueuses.
Fig 7 : bonne cicatrisation du scalp.
Langioscanner (Fig. 08) et lAngio RM
(Fig. 09) rvlent une MAV sous cutane
occipitale droite, sabouchant une branche
de division de la veine jugulaire interne
homolatrale, partiellement thrombose.
Fig. 9 : angio-Irm : malformation
artrioveineuse sous cutane
occipitale droite
 MALFORMATION ARTERIOVEINEUSE GEANTE DU SCALP
La MAV est excise de faon radicale,
emportant le nidus, les artres nourricires
et les veines de drainage. La cicatrisation a
t bonne sans observer de rcidive.
dISCuSSIon
Les MAV du scalp sont rares. Plusieurs
cas ont t rapports dans la littrature
(Tab. 2) et rpertoris par Mastsushige [6].
Dcrits en premier par Hunte en 1757, puis
Brecht en 1833 les a tiquetes comme tant
des connexions cirsodes entre les artres
nourricires et les veines de drainage sans
interposition de lit capillaire.
Diffrentes appellations leur ont t
donnes : anvrysme cirsoide, anvrysme
serpenticum, anvrysme racemosum,
angiome plexiforme, fistule artrio-
veineuse, anvrysme artrio-veineux et
malformation artrio-veineuse.
Les malformations artrio-veineuses du
cuir chevelu sont habituellement observes
en fin dado-lescence ou lge adulte
jeune, loccasion dune importante
perturbation esthtique, ou aprs des
stimulis varis tel que le trauma-tisme, la
grossesse ou la pubert. Une masse pulsatile
lentement progressive, le thrill et les
cphales sont les signes les plus fr-
quemment rapportes par les patients.
Une controverse persiste concernant la
pathognie des MAV du scalp. Il est gnra-
lement admis que ces lsions peuvent tre
dorigine traumatique ou congnitale, cette
dernire tant la varit la plus rencontre.
LAngiographie reste la modalit
diagnostique de choix pour comprendre
Tab 1 : revue de la littrature par matsushige
39
langioarchitecture de ces lsions et exclure
toutes ses composantes vasculaires
intracrniennes.
Le traitement de ces malformations artrio-
veineuses du cuir chevelu reste assez
difficile pour diffrentes raisons : flux haut
dbit, anatomie vasculaire complexe
et problmes esthtiques. Lattitude thra-
peutique dpend du stade clinique auquel le
diagnostic est tabli : ainsi, une MAV
quiescente (stade I), ne doit pas tre opre,
la chirurgie reste indique dans les formes
volutives ou compliques (stades II IV)
ainsi que devant une difformit inesthtique,
un bruit gnant, des cphales intenses, ou
hmorragie et ncrose du scalp. Il existe
diffrentes techniques et mthodes de
traitement de ces MAV du scalp, incluant
lexcision chirurgicale, la ligature des
vaisseaux nourriciers, lembolisation intra
artrielle et veineuse, injection de matriel
sclrosant dans le nidus et lelctro-
thrombose. Lexcision chirurgicale est la
mthode la plus commune et la plus
efficace. Elle doit tre complte pour
pouvoir obtenir une gurison. Lexrse
incomplte est presque toujours suivie de
rcidive, du fait dun recrutement des
vaisseaux de supplances collatrales.
Lablation des composantes pri crniennes
est donc importante pour la prvention de
ces rcidives.
La perte dune importante quantit de
sang en per opratoire est invitable en
labsence dune embolisation des vaisseaux
nourriciers en propratoire.
40 MALFORMATION ARTERIOVEINEUSE GEANTE DU SCALP
ConCLuSIon
Les MAV du scalp sont des lsions rares,
pouvant tre redoutables et dvolution
imprvisible. Le pronostic nest pas
forcment mauvais ; elles peuvent rester
stables pendant des annes ou en revanche,
prsenter une pousse volutive, une
hmorragie massive ou une ischmie
secondaire un geste chirurgical mal
conduit, pouvant engager le pronostic vital.
Ce sont des lsions parmi les plus difficiles
traiter lapproche multidisciplinaire tant
imprative afin de contourner ces difficults.
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 Journal de Neurochirurgie Novembre 2010 N12 41

FIstuLe dermIQue occIPItaLe communIQuant

avec Le sYsteme nerveuX centraL
a ProPos dun cas et revue de La LItterature
F. LaLam, I. taKbou, H. HImeur, a. sadoun
Service Neurochirurgie
C.H.U. Nedir Mohamed - Tizi-Ouzou

rsum: Nous rapportons le cas dun patient g de 39ans, sans aucun antcdent, admis au
pavillon des urgences de mdecine pour syndrome infectieux. Une ponction lombaire a t pratique
mais le liquide cphalo-rachidien tait daspect et de composition ordinaires. Une hmoculture a
t ralise et a retrouv la prsence dun streptocoque. Lexamen clinique na retrouv ni porte
dentre, ni autre anomalie notable. Une exploration comportant une tomodensitomtrie ainsi quune
IRM crbrales a t effectue et a mis en vidence un lipomningocle occipital infect. Le patient
a alors bnfici dune triple antibiothrapie puis transfr notre niveau pour un geste chirurgical.
Lintervention a confirm la prsence du lipomningocle infect, associ un sinus dermique.
Lvolution post opratoire a t favorable.
Mots cls : Sinus dermique, Lipomningocle, Mningite.

abstract: We report the case of a 39-year-old man, without medical history who was admitted
in the emergencies with an infectious syndrome. A lumbar puncture was performed, but didnt find any
meningitis. The Blood culture was positive, revealing a streptococci. The clinical examination didnt find
any source of infection, except a renitent, painless occipital swelling. The neuro-imaging studies, including
CT Scan and MRI, showed an occipital infected lipo-meningocele. First, a triple antibiotic therapy was
administred to the patient, who was thereafter referred to our department for a surgical treatment.
The operation confirmed the infected lipomeningocele, associated to a dermic sinus. The patient didnt
experience any postoperative complications.
Key words : Dermal sinus, Lipomeningocele, Meningitis.

IntroductIon A ladmission, il prsentait un tat

Les sinus dermiques congnitaux sont
des malformations rares, caractrises par
une oblitration incomplte des lments
dermiques durant la fermeture du tube
neural au cours du dveloppement ftal.
La plupart des cas rapports ont t
dcrits dans une population pdiatrique
et sont frquemment localiss la rgion
lombo-sacre [12]. Nous rapportons un cas
rare de sinus dermique congnital occipital
communiquant avec le systme nerveux
central, rvl par une mningite, chez un
patient adulte.
observatIon
Cest un homme g de 39 ans sans aucun
antcdent pathologique admis dans le
service des maladies infectieuses dans un
contexte fbrile.
dagitation, avec des propos incohrents,
agressivit, associs une hyperthermie
41, frissons intenses et une tension
artrielle effondre, imprenable. Aucune
porte dentre na t retrouve hormis une
tumfaction occipitale, rnitente, indolore.
Dans le LCR, les lments sont infrieurs
5 lments et la culture est ngative.
Une triple antibiothrapie associant
Claforan, Vancomycine et Flagyl a t
instaure et a permis dobtenir une bonne
amlioration clinique. Lhmoculture est
revenue positive au 7e jour, le germe
retrouv tant un streptocoque SP.
Une Tomodensitomtrie crbrale a t
pratique (Fig. 1) et a retrouv une
formation graisseuse occupant la grande
citerne avec une fente osseuse occipitale
mdiane en regard ; cette formation
42 FISTULE DERMIQUE OCCIPITALE COMMUNIQUANT AVEC LE SYSTEME NERVEUX CENTRAL

communiquait avec une structure des parties

molles occipitales, de densit liquidienne
mal limite, en rapport avec un lipo-
mningocle surinfect.

Fig.3 : Irm en coupe sagittale visualisant

formation faisant saillie travers une fente
osseuse et voquant un lipomningocle
de la grande citerne.

Lintervention chirurgicale a confirm la

prsence dun lipomningocle infect mais
Fig.1 : tdm crbrale, fentre osseuse associ un sinus dermique lorigine du
visualisant la lacune osseuse mdiane syndrome infectieux. Elle a permis lexrse
de la protubrance occipitale externe.
de la masse lipomateuse, lexploration
chirurgicale du tractus son extrmit et son
A lIRM (Fig. 2 et 3), la fosse crbrale excision (Fig. 4 et 5).
postrieure est le sige dune formation
occupant lespace de la grande citerne, de
3x2 cm, montrant un signal htrogne
hypointense pour le liquide et hyperintense
pour la graisse sur la squence Fat Sat. Cette
formation fait saillie vers les parties molles
sous cutanes travers une fente osseuse et
voque galement un lipomningocle de la
grande citerne infect.

Fig. 4 : vue opratoire du sinus

dermique et du lipomningocle.

Fig.2 : Irm en coupe axiale, visualisant

une formation occupant la grande
citerne avec un signal htrogne hypo
intense pour le Lcr et hypo intense
pour la graisse. Fig. 5 : Pice opratoire :
 FISTULE DERMIQUE OCCIPITALE COMMUNIQUANT AVEC LE SYSTEME NERVEUX CENTRAL
Le pronostic de cette fistule dermique
congnitale communiquant avec le systme
nerveux centrale aurait pu tre redoutable.
Les suites opratoires immdiates ont
nanmoins t favorables et terme,
le patient est guri sans squelles. Une
TDM de contrle a confirm lexrse de congnitaux est estime 1 pour 2 500
la lsion (Fig. 6).
Fig. 6 : tdm de contrle visualisant
lexrse de la lsion.
dIscussIon
Les sinus dermiques sont une forme de
dysraphie [4]. Ces lsions rsultent de
labsence de fusion normale de la ligne
mdiane entre la 3e et 5e semaine de
gestation et semblent reflter des adhsions
anormales entre lectoderme destin
former le tube neural, du derme avec des
lments de ce dernier. Selon le degr de
sparation incomplte, le sinus dermique
peut se terminer dans le tissu sous cutan ou
peut stendre lintrieur, nimporte ou plusieurs kystes dermoides ou des
quelle distance et qui serait le 4e ventricule
pour ceux de la rgion occipitale [6].
Un sinus dermique passe souvent inaperu
jusqu ce que le patient se prsente avec
une infection type de mningite ou abcs
extra ou intra dural. La fistule comprend un
orifice cutan, un tractus plus ou moins long
qui peut se renfler au cours de son trajet ou
son extrmit profonde en kyste dermoide.
Dans la rgion occipitale, lorifice externe
est toujours au niveau de la protubrance
occipitale externe. Aprs avoir travers le
crne par une lacune ou canal osseux, le
trajet se dirige obliquement vers le bas au
fur et mesure quil pntre en profondeur
et aboutit toujours ltage sous tentoriel
dans la fosse postrieure.
43
Les fistules compltes communiquant avec
le systme nerveux central sont rares [4].
Notre patient a prsent un lipo-
mningocle infect associ un sinus
dermique occipital rvl par une mningite.
Lincidence actuelle des sinus dermiques
naissances avec comme sites les plus
frquents la rgion lombaire 41 % puis la
rgion sacre 23 % [7].
La plupart des sinus dermiques sont
diagnostiqus un ge prcoce dans
lenfance avant quils ne deviennent
symptomatiques dune infection ou dun
effet de masse. Des stigmates cutans
concomittants sont trs souvent prsents et
peuvent inclure angiomes, anomalies de
pigmentation, hypertrichose, lipome sous
cutan [6].
Sur les radiographies du crne, il existe
presque toujours une lacune osseuse. Cette
lacune est mdiane, elle sige au dessus ou
au niveau de la protubrance occipitale
externe. Les radios du crne peuvent tre
normales et en cas dexplorations radio-
logiques ngatives, une fistule crnienne
peut tre retrouve pntrante lexplo-
ration chirurgicale [4].
TDM et IRM ont normment avanc
la capacit dimagerie de ces lsions.
Mais le diagnostic de fistule dermique
est clinique, les tudes dimagerie
lappuient seulement [6]. Une tude
dimagerie ngative nexclut pas la ncessit
dexplorer le sinus son extrmit. Elle
peut aider tablir si la fistule dermique
congnitale crnienne est associe un
anomalies supplmentaires telles une masse
lipomateuse comme ce fut le cas de notre
patient.
Le traitement dune fistule dermique
communicante est chirurgical. Il consiste
explorer chirurgicalement le tractus son
extrmit et lexciser tout au long
avec nimporte quel kyste dermoide associ.
En prsence dune mningite, il est
prfrable de retarder lintervention chirur-
gicale jusqu ce que le patient reoive la
dose dantibiothrapie approprie et que son
tat clinique se stabilise [4].
44 FISTULE DERMIQUE OCCIPITALE COMMUNIQUANT AVEC LE SYSTEME NERVEUX CENTRAL
concLusIon
Les sinus dermiques congnitaux crniens
sont des lsions rares, retrouves surtout
chez lenfant. La plupart de ces lsions
peuvent pntrer la dure mre et conduire
des complications graves si elles ne sont pas
identifies et traites de faon convenable et
temps.
La dcouverte dun orifice cutan dans
la ligne mdiane ou au milieu de la protu-
brance occipitale externe doit faire
pratiquer des examens radiologiques afin de
mettre en vidence des signes de pntration
de la fistule dans le canal rachidien ou dans
la cavit crnienne. Le pronostic des fistules
occipitales est excellent quand le patient est
pris temps [1].
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 Journal de Neurochirurgie Novembre 2010 N12 45

cORpS TRANgER VgTAl INTRA ORBITAIRE

A pROpOS duNE OBSERVATION
B . YAcOuBI. l. BERchIchE. F. lABAcI. T. BENBOuzId
Service de Neurochirurgie
C.H.U. Bab El Oued, Alger Algrie

RSum: Les corps trangers vgtaux intra orbitaires sont rarement observs et peuvent tre
mconnus. Ils entranent gnralement la formation dun granulome inflammatoire local et peuvent
poser le problme de diagnostic diffrentiel avec un processus expansif intra orbitaire. Nous
rapportons lobservation dun enfant de 16 ans, victime dun traumatisme orbitaire gauche suite
la chute dun arbre et qui a t par la suite nglig. Il consulte 4 ans plus tard pour une fistule cutane
palpbrale. La tomodensitomtrie et limagerie par rsonance magntique ont montr la prsence
dun processus expansif intra orbitaire daspect tumoral. Lintervention chirurgicale a retrouv
les fragments du corps tranger qui ont t extraits et a permis dobtenir une amlioration clinique
avec rcupration de la motilit oculaire. La notion de traumatisme orbitaire associe un syndrome
inflammatoire secondaire doivent faire suspecter la prsence dun corps tranger nglig et motiver
la ralisation dexplorations en urgence pour une prise en charge optimale.
Mots cls : Orbite, Corps tranger intra orbitaire, Tumeur orbitaire.

ABSTRAcT: Intra-orbital foreign bodies are rare and may remain undiagnosed. Generally, they
tend to create an inflammatory granuloma that may resemble an intra-orbital tumor. We report the
case of a 16year old boy, victim of an orbital trauma following a fall from an olive tree. The patient
neglected his accident and did not seek medical attention. 4 years later, the patient presented a
palpebral cutaneous fistula for which he consulted. CT and MRI scans revealed the presence of an
expanding lesion tumor-like appearing. The boy underwent surgery which revealed the presence of
multiple wooden fragments, surrounded by an inflammatory reaction. Following excision and
removal of all fragments, the patient improved significantly both clinically and oculo-motor motility.
The history of orbital trauma associated with a secondary inflammation should raise the possibility
of intra-orbital foreign body. This necessitate further exploration and urgent optimum management.
Key words : Orbit, Intra-orbital foreign body, Orbital tumor.

OBSERVATION Les traitements itratifs nont pu tarir la fistule

Nous rapportons le cas dun patient de 16 ans,
qui a prsent un traumatisme orbitaire
gauche, suite une chute dun arbre. Quelques
jours plus tard, le patient a consult son
mdecin pour une collection purulente sous
palpbrale, laquelle avait ncessit une
incision cutane de la paupire, complte
dun traitement antibiotique. Un mois aprs
le traumatisme il y a eu apparition dune
exophtalmie gauche avec fistule cutane au
niveau de lincision pratique.
et le patient fini par arriver notre consultation
trois annes aprs le traumatisme.
Lexamen clinique est domin par une
exophtalmie gauche non axile, douloureuse et
de type inflammatoire. Le globe oculaire est
dvi en bas et en dehors, avec une limitation
de la motilit oculaire vers le haut par paralyse
du muscle droit suprieur. On note un ptsis
incomplet et la prsence dune fistule cutane
mdio palpbrale suprieure gauche. La
palpation retrouve une masse dure, sigeant
sous le rebord orbitaire gauche.
46 CORPs TRaNGeR vGTaL INTRa ORbITaIRe

Lexamen ophtalmologique montre une bonne rsonance magntique montrent un processus

acuit visuelle, avec 10/10 droite et 09/10 expansif intra orbitaire intra conique gauche
gauche et un fond dil normal des deux cts. voquant un hmangiome ou une pseudo
La tomodensitomtrie et limagerie par tumeur inflammatoire (Fig. 1, 2).

Fig. 1 : Tomodensitomtrie en coupe Axiale, coronale et Sagittale montrant un processus

expansif spontanment hyper dense intra orbitaire extra conique gauche.

Fig. 2 : IRm en coupe Axiale, coronale et Sagittale montrant le processus expansif

en hypo signal en T1 et T2 intra orbitaire extra conique gauche.

Le diagnostique diffrentiel sest pos avec dIScuSSION

tous les processus expansifs intra orbitaires
possibles compliqus dune surinfection
dorigine traumatique.
Lintervention chirurgicale mene travers
un abord fronto orbitaire gauche, a permis
de retrouver, au lieu de la tumeur suppose,
un granulome inflammatoire renfermant
de petits corps trangers, qui se sont
avrs tre des morceaux de branches
doliviers (Fig. 3).
Fig. 3 : Fragments de branche
dolivier extraits
Lablation totale de ces corps trangers a
eu des suites opratoires trs favorables avec
disparition de lexophtalmie, de la paralysie
du muscle droit suprieur et tarissement de
la fistule cutane. Le bilan ophtalmologique
post opratoire est rest normal.
Plusieurs varits de corps trangers post
traumatiques peuvent tre rencontrs dans
lorbite [4], pouvant menacer la vision [5],
dune part par leur volume et dautre part
par la formation dun tissu fibro-
inflammatoire leur contact. Le diagnostic
est souvent tardif, suspect devant des
complications infectieuses [3, 6].
Linterrogatoire est fondamental et il faut
rechercher la notion de traumatisme, ses
circonstances de survenues et lventualit
dun corps tranger connu. Lexamen de la
face va permettre de rechercher la prsence
dune plaie suintante ou cicatrise, qui peut
parfois ntre que punctiforme [4]. La
palpation douce du cadre osseux orbitaire
recherche lexistence dune petite masse
dure ou fluctuante.
Limagerie a un rle diagnostic majeur ; la
tomodensitomtrie en coupe axiales,
sagittales et coronales explore la cavit
orbitaire et crnienne. Limagerie par
rsonance magntique est plus performante
que la tomodensitomtrie pour les petits
corps trangers vgtaux [4]. Il faut se
rappeler que la tomodensitomtrie et
 CORPs TRaNGeR vGTaL INTRa ORbITaIRe
limagerie par rsonance magntique
peuvent tre mises dfaut. en effet, le
corps tranger en bois donne une intensit
de signal variable selon ltat dhydratation
allant de (+) 110 UH pour le bois sec,
(-) 446 UH pour le bois humide. Il
peut tre isodense lair ou la
graisse orbitaire en tomodensitomtrie. La
survenue dune raction inflammatoire avec
formation dun granulome va alors modifier
limagerie : aprs la premire semaine, la
tomodensitomtrie montre une hypodensit
correspondant au corps tranger, avec une
prise de contraste autour de celui-ci
correspondant au tissu inflammatoire ; aprs
un mois, limage est inverse, le corps
tranger central apparat en hyper densit,
alors que le granulome inflammatoire au
pourtour du corps tranger apparat en hypo
densit.
La voie dabord chirurgicale est choisie
selon la taille du corps tranger vgtal, elle
peut tre soit au niveau de la plaie initiale
soit distance ; il faut choisir celle qui
donne le meilleur accs.
cONcluSION
Les corps trangers vgtaux intra
orbitaires sont frquemment mconnus,
surviennent le plus souvent aprs un
traumatisme orbitaire et sont source de
complications infectieuses. Linterrogatoire
minutieux permet habituellement dvoquer
le diagnostic. La notion de traumatisme
orbitaire et la prsence dun syndrome
inflammatoire orbitaire secondaire au
traumatisme, doivent faire suspecter
lexistence du corps tranger et motiver
la ralisation dexamens radiologiques en
urgence pour une prise en charge optimale.
47
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48 Journal de Neurochirurgie Novembre 2010 N12

LES MnIngIoMES du cAvuM dE MEckEL

A propoS dun cAS Et rEvuE dE LA LIttrAturE

H. cH. dELIbA, n. tIgHILt, S. rAMdAnI, n. HArcHAouI, n. IouALALEn.

Service de neurochirurgie
Hopital Ali Ait Idir Alger

rSuM: Les auteurs rapportent le cas dune patiente age de 54 ans prsentant un large
mningiome du cavum de Meckel du ct droit, tendu la fosse temporale, au sinus caverneux
et langle ponto-crbelleux (type IV selon la classification de Samii). Le mode de manifestation
a t une nvralgie faciale droite, avec une atteinte sensitive de lhmiface et lexamen a retrouv
une atteinte du trijumeau et une parsie du nerf oculaire commun. La TDM et lIRM crbrales sont
en faveur dun mningiome du cavum de Meckel. La patiente a t opre par voie sous temporale
intra durale droite avec ouverture large de la tente, qui a permis daboutir une exrse sub totale.
Les suites opratoires ont t simples en dehors dune aggravation de latteinte du III, qui a
finalement rgress au bout de quelques jours. Les auteurs discutent les diffrentes voies dabord
chirurgicales du cavum de Meckel et prcisent lintrt que garde de nos jours la voie sous temporale
classique pour certains types de lsions.
Mots cls : Cavum de Meckel, mningiomes, voies transptreuses, voie sous temporale.

AbStrAct: Meckels cave meningiomas are rare entity, 0.5-1% of all intracranial meningiomas.
The location in the meckels cave can be primitive or secondary to an extension of a meningioma
from the neighborhood. We report a case of a 54-year-old woman, presented with a eight-month
history of a right trijeminal neuralgia, hypoesthesia of the hemiface, an abolition of the corneal reflex
and a paresis of third cranial nerve. CT scan and MRI showed a lesion situated in the right meckels
cave and the cavernous sinus with an extension to the temporal fossa and the cerebellopontine angle
(grade IV Samii classification of Meckels Cave Meningioma). We operated the patient via a
subtemporal transtentorial approach, the removal of the meningioma was subtotal, and there was no
postoperatory complication. The indication of the approach depended on the size of the tumor, the
extension to the temporal fossa, the cavernous sinus and the cerebellopontine angle. We prefered to
operate our patient via a subtemporal transtentorial approach because of the limited extension to the
CPA, that we could remove by opening the free border of the tentorium. The morbidity is weak.
Key words : Meckels cave, meningiomas, anterior petrosal approach, infratemporal appoach.

IntroductIon type Kawase ou rtrosigmoidienne supra

Les mningiomes du cavum de Meckel
sont une entit rare, ils constituent en effet
0,5 1 % de lensemble des mningiomes
intra cranien [3].
Il existe deux types de mningiomes du
cavum : les mningiomes qui prennent
naissance dans le cavum lui-mme et les
mningiomes qui infiltrent le cavum
secondairement.
Plusieurs approches chirurgicales sont
rapportes dans la littrature : les voies
extras durales type Dolenc, les voies intra
durales sous temporale classiques , les voies
transptreuses quelles soient antrieures
matale [4, 6, 8, 10] et enfin la voie
endoscopique endonasale [7]. Le choix de la
voie dabord va dependre de lextension de
la tumeur, vers le sinus caverneux, la fosse
temporale et langre ponto cerebelleux.
MAtErIELS Et MEtHodES
Nous rapportons le cas dune femme de
54 ans, qui a prsent une nvralgie faciale
droite ainsi quun engourdissement de
lhmiface, qui se sont installs un an
avant son admission.
Lexamen neurologique retrouve une
atteinte sensitive du V droite ainsi quune
parsie du III du mme ct.
 LeS MNINgIoMeS Du CAVuM De MeCKeL 49

La patiente a t explore par une Louverture du bord libre de la tente aprs

tomodensitomtrie crbrale (Fig. 1) qui exrse de la portion temporale permet
retrouve une lsion isodense prenant lextirpation de la partie tumorale situe
intensment le contraste, ainsi que par une dans langle ponto-crbelleux.
IRM (Fig. 2) o elle est en iso signal en T1,
fortement rausse aprs injection de
gadolinium.Cette lsion est situe la
partie interne de la fosse temporale droite en
regard du cavum de Meckel, avec une
extension au sinus caverneux et dans langle
pontocrbelleux.

Fig. 3 : vue per opratoire aprs abord

sous temporal droit. La tumeur occupe
le cavum et la partie postrieure du sinus
caverneux (flche)

Fig. 1 : tdM en coupe axiale : lsion
en regard du cavum de Meckel
rSuLtAtS
Lexrse a t subtotale (Fig 4 et 5).
Aucune complication na t observe
en priode post opratoire, excepte une
parsie du III droite qui a finalement
rgress en trois jours.

Fig. 2 : IrM en coupe axiale t1

gadolinium : lsion du cavum, tendue Fig. 4 : vue per opratoire :
Exrse sub-totale, cavum vide

La malade a t opre par un abord sous

temporal droit (Fig 3). Le soulvement et
lcartement du lobe temporal permet alors
la visualisation dune tumeur issue du
cavum de Meckel, en sablier. Louverture de
la dure mre du toit du cavum laisse
apparatre la tumeur qui sexteriorise sous
tension. Lexrse se fait par morcellement,
dabord au niveau de la fosse temporale,
puis dans le cavum de Meckel.La lsion
infilre le trijumeau, ce qui rend la
prservation de la fonction nerveuse
Fig. 5 : tdM post opratoire :
alatoire. petit reliquat tumoral.
50 LeS MNINgIoMeS Du CAVuM De MeCKeL
dIScuSSIon
Les mningiomes du cavum de Meckel
sont une entit rare, moins de 1% des
mningiomes intracraniens [3].
Les mningiomes issus du cavum de
Meckel sont moins frquents que les
mningiomes de voisinage qui infiltrent le
cavum secondairement.
Samii et al [11] propose une classification
des mningiomes du Cavum de Meckel en
quatre types :
type I : tumeur entierement situe dans
le cavum.
type II : extension dans la fosse
temporale.
type III : extension dans lAPC, ce type
prte confusion avec les
mningiomes ptroclivaux.
type Iv : extension dans la fosse
temporale et lAPC (cas de notre
malade).
La symptomatologie clinique dbute par une
nvralgie du trijumeau, associe ou non une
hypoesthsie dans le territoir du V.
Le dlai diagnostic varie de quelques mois
plusieurs annes, il a t de quelques mois
pour notre malade.
Les signes neurologiques prsents au
moment du diagnostic sont domins par
latteinte du nerf trijumeau. Lhypoesthsie
dans lun ou tous les territoires du V, ainsi que
labolition du refle cornen sont retrouves
dans 80 90% des cas [5], ainsi que chez notre
patiente. Par contre, latteinte motrice,
concernant les muscles masticateurs, nest
retrouve que chez 30 40 % des cas [5].
Latteinte des nerfs oculomoteurs peut se
voir en cas dextension de la tumeur au sinus
caverneux, ce qui tait le cas de notre
malade qui presentait une atteinte partielle
du III.
Le meilleur moyen dexploration reste
lIRM, mais il reste difficile daffirmer, en cas
de mningiome tendu au voisinage, si le
cavum a et infiltr secondairement ou si, au
contraire, il a t le point de dpart de la
tumeur.
Le choix de la voie dabord repose sur la
taille de la tumeur et son extension. un
mningiome de petite taille qui reste limit au
cavum peut tre abord par voie sous
temporale extra durale ou par voie
endoscopique [5, 7, 8]. Lextension dans
lAPC, lorsquelle est importante, ncessite
soit un abord combin sous temporal et
retrosigmoidien, soit un abord transptreux
antrieur, Samii et col proposant pour ce
type un abord retrosigmoidien supra matal
par fraisage de lapex ptreux [10]. La voie
sous temporale intra durale reste dactualit
[1, 5], et lorsquelle est bien conduite, sa
morbidit nest pas suprieure aux autres
approches chirurgicales.
Notre malade a t opre par cette voie
dabord qui nous a donn une grande
satisfaction, mais qui reste limite en cas
dextension importante vers lAPC, ce qui
necessiterait alors une combinaison avec
une voie retrosigmoidienne, ou une voie
trans petreuse antrieure [4, 6].
Lexrse des mningiomes du cavum de
Meckel est greve dune morbidit qui reste
suprieure aux autres types de lsions
(neurinomes, kyste epidermoides) cause
du caractre infiltrant du mningiome,
notamment au niveau du sinus caverneux et
dans lAPC (infiltration du canal de Dorello
[8, 11]. en cas de lsions trs infilrante,
notamment le type IV de Samii [11],
lexrse complte est souvent difficile
obtenir, sauf au prix dune atteinte
permanente des nerfs crniens, nerfs
occulomoteurs surtout, do lintrt de
combiner la chirurgie avec une radio-
chirurgie sur le reliquat restant [11]
concLuSIon
Les mningiomes du cavum de Meckel
sont certe une pathologie rare, mais
leur traitement ncessite une connaissance
anatomique prcise de cette rgion.
La voie sous temporale intra durale garde
sa place parmi les diffrentes voies dabord
chirurgicales extra durales et transptreuses
antrieures.
en cas de volumineuse lsion, et lorsquil
existe une infiltration du sinus caverneux, il
est prfrable de ne pas sacharner
effectuer une exrse radicale au prix dune
morbidit suplementaire, lindication dune
radiochirurgie complmentaire tant dans
ces cas plus approprie.
 LeS MNINgIoMeS Du CAVuM De MeCKeL 51

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Aug ; 43 (2) : 197-202
petroclival junction and anterior
10] SAMII M, TATAgIBA M,
cerebellopontine angle.
CARVALHo gA : Retrosigmoid
otol Neurotol. 2004 Sep ; 25 (5) :
intradural suprameatal approach to
762-8.
Meckel's cave and the middle fossa:
5] DeLFINI R, INNoCeNzI g,
surgical technique and outcome.
CIAPPeTTA P, DoMeNICuCCI M,
J. Neurosurg. 2000 Feb ; 92 (2) :
CANToRe g: Meningiomas of
235-41.
Meckel's cave.
11] SAMII M, CARVALHo gA,
Neurosurgery. 1992 Dec ; 31 (6) :
TATAgIBA M, MATTHIeS C:
1000 - 6 ; discussion 1006-7.
Surgical management of
6] ICHIMuRA S, KAWASe T,
meningiomas originating in Meckel's
oNozuKA S, YoSHIDA K,
cave.
oHIRA T : Four subtypes of
Neurosurgery. 1997 oct ; 41 (4) :
petroclival meningiomas: differences
767-74 ; discussion 774-5.
in symptoms and operative findings
using the anterior transpetrosal
approach. Acta Neurochir (Wien).
2008 Jul ; 150 (7) : 637-45.
epub 2008 Jun 12
52 Journal de Neurochirurgie 2010 N12

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And Pituitary Fossa, Pittsburgh - USA.
Website: http://neurosurgery.pitt.edu/training/endoscopic_course.html

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Website: http://www.eits.fr/courses/other/neurosurgery.php

3rd International Meeting Lumbar canal stenosis Mar 4-5, 2011

State of the art From diagnosis to surgical treatment
Lecce, Italy
Website: http://www.sinch.it/eventi_files/Y08%20cartolina.jpg

Endoscopic Treatment of Craniosynostosis March 10 - 11, 2011

Department of Neurosurgery
UT Health Science Center San Antonio - USA

Global Spine Congress Mar 24-26, 2011

Barcelona, Spain
Website: http://www.aospine.org/eventdetails.aspx?id=1121

II congress of the African Federation Neurosurgical 25 - 29 March 2011

Societies ( AFNS ) With The IVth WFNS Course
for African Neurosurgeons Mohammed VI
Foundation Conference Center RABAT

Congrs NEUROCHIRURGIE 2011 6 , 7 et 8 Avril 2011

Palais des congrs de DIJON - France

AANS Annual Scientific Meeting April 9-13, 2011

Colorado Convention Center
Denver Colorado

The 10th Biennial Congress Of The International May 8-12, 2011

Stereotactic Radiosurgery Society, Paris, France
Website: www.ISRScongress.org
 Journal de Neurochirurgie 2010 N 12

LA CASBAH DALGER
EL-DJEZAR "BENI-MEZGHENNA"
SITE CLASSE PAR LUNESCO
PATRIMOINE MONDIAL DE LHUMANITE EN 1992

Nadjib Ferhat
Archologue - Prhistorien
CNRPAH - Alger

Photo 1 : Gravue du XVIIIe sicle montrant un panorama dAlger

avec les remparts autour de la Casbah

El Djezar Beni Mezghena, ou Casbah La ville est constitue dun ensemble de

dAlger, domine la mer dans un bel crin aux belles demeures mauresques essentiellement
formes damphithtre. peintes de chaux blanche et bleue.
Elle est situe au coeur dAlger, formant
un ilt dagglomrations compactes, autour
duquel sest dveloppe la ville actuelle
(Photo 1).
La Casbah1 a t rige sur le flanc nord
du massif de la Bouzarah, puis sest
dveloppe par un enchevtrement de rues
troites et descaliers en pente (Photo 2)
jusqu atteindre la mer et souvrir sur une
magnifique baie ferme. Sa configuration est
en forme de triangle dune superficie de 35
hectares dont le sommet situ 118 m
daltitude, est occup par la citadelle1. . La
cit tait ceinte dune muraille de 2 500 m de
long renforce par un foss de 11,50 m de
large sur 8 m de profondeur qui en faisaient Photo 2 : ruelles troites, en pente
le tour : cest El-Djezar El Mahroussa.
 LA CASBAH DALGER
EL-DJEZAR "BENI-MEZGHENNA"
Les maisons sont embellies par divers
encorbellements et des trames de rondins de
thuya qui forme des passages privs reliant
les terrasses entre elles, itinraires rservs
aux femmes.
Les promenades dans ses rues sont trs
agrables. Elles sont troites et les murs des
maisons se touchent comme pour se soutenir
mutuellement et garder toute la fracheur de
lair.
Laccs la ville est permis par cinq
portes : au Nord ouest Bab-El-Oued, lEst
Bab Azzoun passage prfr des caravanes
commerantes, au Sud Bab-El-Jadid au
sommet du triangle, au Nord Bab-Dzira3 fait
face au port et Bab-El-Bahr qui donne accs
la mer.
Lanciennet du site se retrouve dans laxe
Bab-El-Oued Bab-Azzoun qui occupe le
trac du Dcumanus romain4 avec une
importante place centrale5, lieu dactivits
commerciales situ aux abords de la grande
mosque constituant ainsi le noyau principal
de la ville.
Celle-ci comptait une centaine de
mosques ainsi que de nombreuses fontaines
publiques rparties sur tout le tissu urbain, on
en dnombrait plus de 160, bien que toutes
les maisons avaient un puit et des rserves
deau de pluie sur les terrasses.
El-Djezar, ville multiethnique et multi-
culturelle, avait des espaces rservs pour
chacune des communauts quelle abritait.
On y retrouvait le quartier andalous, le quartier
juif, celui de teinturiers, celui des biskri6, avec
pour chacun leurs lieux de culte,
mosque, synagogue, chapelle ainsi
que les commodits qui accompagnent la
particularit de chaque groupe social comme
le derb7 et la fontaine.
HISTOIRE
Le site dEl-Djazar, fut un lieu de
prdilection pour lhomme depuis les temps
prhistoriques, il y a laiss de nombreux
outils remontants plusieurs dizaines
de milliers dannes8. La fondation de la cit
est attribue par le grammairien Solin au
hros grec Hercule qui y fut
abandonn par ses compagnons et qui
eut construisit les premiers lments
dhabitation.
Les phniciens puis carthaginois
lappelrent Ikosim et en firent un comptoir
pour leur troc de pourpre dtain et de plomb
avec la pninsule ibrique. On y a trouv un
important trsor de monnaies ainsi que
des stles dont celle de Tanit9.
Les romains lappelrent plus
tard Icosium. Leurs vestiges continuent
aujourdhui tre mis en vidence dont une
basilique, des mosaques, le thtre,
des stles, et beaucoup dlments
architectoniques.
La cit connue linvasion vandale ainsi
que les byzantins dont on na pas beaucoup
de tmoignages.
Ce nest quau 10e sicle avec la venue de
Bologhin Ibn Ziri, un mir sanhadji que
la ville prendra son appellation
contemporaine El Djazar. Il lappela
El Djezar Beni Mezghenna la rapportant au
nom de sa tribu qui vivait dans les environs
de la ville et qui vint plus tard sy installer10.
Il fit de son port la porte conomique de la
ville dAchir11, qui tait larrive dfinitive
des caravanes du Soudan qui commeraient
entre autres produits prcieux de lor et des
esclaves12. Pour dfendre la ville, lmir
construisit deux agglomrations, lune au
Sud, Mda et lautre lOuest, Miliana et
la dota dune Casbah.
La prpondrance stratgique du port
dEl-Djezar fut confirme par la suite par les
Hammadites, et les Almoravides, qui y
construisirent une grande mosque prs du
port.
Jusquau 15e sicle la ville fut un lieu
dchange dobjets prcieux, darmes,
de tissus, dor, et de bl. Grce aux taxes que
la ville recevait El-Djezar, devient une
des villes les plus riches du pourtour
mditerranen.
A la "Reconquista" espagnole, au 16e
sicle, o les espagnols sont venus menacer la
ville et les activits du port ; les habitants de
la ville sollicitrent les frres Barberousse,
corsaires13 de renoms, pour les dlivrer, ce
quils russirent avec lappui de "La Porte
Sublime"14.
Cest ce moment que la ville prit son
ampleur. Aprs quelle soit consacre
par Kheir-Eddine comme capitale, on y
construisit de nombreux difices militaires et
publics et ses remparts furent consolids.
 LA CASBAH DALGER
EL-DJEZAR "BENI-MEZGHENNA"
Elle rsista une nouvelle tentative
dinvasion, celle de Charles Quint en 1541.
Les remparts sont souvent doubls
ou tripls, couronns de pyramidions, de
bastions.
Ce systme dfensif tait renforc par des
forts situs lextrieur de la ville, comme
"Fort lEmpereur" pour exemple.
Les grandes nations de lpoque ne
tardrent pas nouer des relations
diplomatiques avec Alger en y installant des
consulats, en payant des redevances et en
ratifiant des traits de paix et de commerce.
PALAIS ET MONUMENTS
Les extrieurs des demeures naffichent
aucun dcor particulier. Mais leurs intrieurs
sont plutt cossus. Ce sont trs souvent des
demeures de deux niveaux dhabitation
autour dun Shin15. Les tages sont entours
de balustrades en bois ajour et torsad en
forme de fuseaux (Photo 3).
Photo 3 : vue de lintrieur
dune demeure traditionnelle
Le Shin est entour de colonnes de
marbre de Carrare et les murs recouverts
de carreaux de faence ramens dItalie,
dEspagne, de Delft et dailleurs.
LA GRANDE MOSQUE DALGER (XIe SICLE)
La grande mosque dAlger dune
superficie de 2000 m a t btie en 1097
par les Almoravides. Elle fut difie sur
lemplacement des ruines dune basilique
chrtienne dont un des murs servait de Qibla.
Son minaret, haut de 15 mtres, est orn en
son sommet de 24 merlons. Il a t lev
en 1324 par le roi de Tlemcen Abu Tashfin.
LE MAUSOLE DE SIDI ABDERRAHMANE
(XVe SICLE)
Sidi Abderrahmane, n en 1387 de la tribu
Thaliba, est le Saint patron dAlger. Mort en
1471, il est enterr dans une belle mosque,
sur les hauteurs de la ville, au minaret
colonnettes difie en 1696.
LA CITADELLE (CASBAH)
Elle est le symbole de la Djezar -
El-Mahroussa, caractre militaire.
Ses structures initiales de caserne ne
furent ramnages en palais quaprs 1817
quand le Dey Ali Khodja quitta la Djenina
pour sy sinstaller. Cest le dey Hussein qui
apporta la majeure partie des transformations
durant ses 12 ans de rgne interrompus en
1830 par linvasion franaise16.
Conu lexemple des belles maisons
mauresques, ce palais est compos de
plusieurs difices dont les rsidences des
Beys de Constantine, dOran et du Titteri,
le palais du dey avec toutes ses dpendances
et les appartements du Dey, avait aussi une
poudrire et de nombreux difices religieux,
ainsi quun atelier de frappe de monnaies.
DAR HASSAN PACHA
Il serait difficile dtablir une description
dtaille de cet important monument, tant il a
t modifi. Ce fut une grande btisse difie
en 1791 et qui porte le nom du dey Hassan, le
gendre du Dey Hussein pacha.
Le palais comportait plusieurs units dont
un ensemble rserv la suite du souverain.
DAR AZIZA
Cest une belle demeure princire parmi
les plus anciens palais dAlger qui donne sur
la place Ben-Badis. Elle aurait t btie au
XVIe sicle en face de la mosque Ketchawa
Un Dey aurait construite pour sa fille
appele Aziza qui pousa le bey de
Constantine en 1719.
DAR KHDAOUEJ EL-AMIA
Cest un palais priv situ en pleine
Casbah. Il est bti sur une ancienne zawiya
datant du XVe sicle. En 1789, le ministre des
finances du dey Mohammed ben Othman
lacheta pour le compte de sa fille Khdaouej
 LA CASBAH DALGER
EL-DJEZAR "BENI-MEZGHENNA"

(la petite Khadija) qui tait aveugle. Ce palais

devint Muse National des arts et traditions
populaires en 1961.

LE PALAIS DES RAS

Construit au XVIe sicle par Ramdan
et Mustapha Pacha, il sagit dun ensemble
de palais situs sur le front de mer juste
lOuest du Penon. Ce complexe dhabitation
a t restaur au dbut des annes quatre
vingt dix (Photo 4).
Aujourdhui El Djezar Bni Mezghanna,
El Mahroussa, dite aujourdhui la Casbah, est
un site class Patrimoine mondial, conserve
les difices de ce legs ancestral qui
raconte lhistoire de la Mditerrane et dont
Photo4 : Palais des Ras Bastion 23
la prservation et la conservation sont
la charge de tous.

Rfrences
01 C'est le nom arabe de la forteresse (la citadelle) qui domine la ville et par extension, le nom a t attribu
toute la cit d'El-Djezar.
02 D'aprs l'inscription arabe qui se trouve sur la porte d'entre droite clbrant l'dification de cette forteresse,
elle a t acheve en 1000 de l'hgire donc 1591 de l're chrtienne.
03 Dit aussi Bab Djazira (porte de l'le) car il fait face au port, l'actuelle amiraut.
04 Dcumanus : grande voie romaine qui traversait lessentiel de lAfrique du nord dest en ouest.
05 Aujourd'hui, place des martyres
06 Gens de Biskra et par extension les gens du Sud au teint brun
07 Impasse
08 Aux Allobroges, l'emplacement de l'actuelle "cit Malki", a t dcouvert un site de la civilisation atrienne ;
de nombreux dolmens ont t galement mis en vidence Beni Messous.
09 Deesse de la fertilit du panthon carthaginois.
10 Rcits rapports par Ibn Khaldoun
11 Cit mdivale qui se trouve au sud est de lactuelle ville de Mda
12 Rcits rapports par le gographe arabe Ibn Hawqal
13 Nom donn aux marins qui font la course en mer pour le compte du Marhzen. A ne pas confondre avec les pirates
qui taient des hors la loi.
14 Qualification ancienne de la turquie ottomane
15 Patio
16 Date de l'invasion franaise. C'est l qu'eut lieu le fameux coup de l'ventail, prtexte pour le dbarquement
franais de 1830. C'est dans ce palais que le Gnral de Bourmont s'installa dans les appartements du Dey avec
son l'Etat Major, et son administration.

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Journal de Neurochirurgie Novembre 2010 N 12
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