Mdulo Ciruga

UdeC

TRANSCRIPCIONES PRIMER SEMESTRE 2015

NDICE 3) Tumores de mediastino y
cncer pulmonar
I. Ciruga General 4) Valvulopatas
1) Reanimacin, transfusin, 5) Ciruga coronaria
hidratacin y nutricin del VI. Ciruga de Mama
paciente quirrgico 1) Patologa benigna de mama
2) Complicaciones post- 2) Patologa maligna de mama
quirrgicas VII. Ciruga Vascular
3) Manejo del politraumatizado 1) Mtodos diagnsticos en
II. Ciruga Digestiva patologa vascular
1) Hernias abdominales 2) Isquemia aguda
2) Patologa benigna de 3) Enfermedad oclusiva arterial
esfago crnica
3) Cncer de esfago 4) Patologa venosa y
4) lcera pptica enfermedad artica
5) Ciruga baritrica 5) Acceso a hemodilisis y
6) Cncer gstrico arteriopata EESS
7) Obstruccin intestinal 6) Apunte ciruga vascular Dr.
8) Abdomen agudo y Snchez
apendicitis aguda VIII. Ciruga de Cabeza y Cuello
9) Litiasis biliar 1) Infecciones de Cabeza y
10) Colangitis y pancreatitis Cuello, Patologa de
11) Ictericia maligna y cncer de Glndulas Salivales
vescula
12) Tumores hepticos
13) Traumatismo abdominal
III. Coloproctologa
1) Cncer colorrectal
2) Patologa benigna ano-rectal
IV. Ciruga Plstica
1) Tratamiento de Quemaduras
2) Colgajos e injertos
3) lceras por presin
4) Cicatrices viciosas
5) Tumores de partes blandas
6) Neoplasias malignas
cutneas
V. Ciruga Cardiotorcica
1) Trauma torcico
2) Hidatidosis y supuraciones
pleuropulmonares
Ciruga general | Cuarto Ao Medicina Reanimacin, transfusin, hidratacin y nutricin del paciente quirrgico

Control de la hemorragia: shunt arterial.

Control de la contaminacin: resecciones sim-
ples con grapadores lineales.
Packing: compresin con compresas o gasas
Antiguamente, los pacientes politraumatizados gra-
sobre y bajo la lesin de un rgano.
ves eran sometidos a cirugas que pretendan, en un
Cierre temporal: laparostoma contenida.
slo tiempo, controlar la hemorragia y la conta-
minacin, junto con la reparacin completa y UCI
definitiva de todas las lesiones, incluso con cierre de
la piel para evitar nuevas intervenciones. Este Homeostasis trmica

abordaje quirrgico clsico se realizaba en un Correccin de la coagulopata

paciente inestable y se extenda por varias horas, Mejora de la hemodinamia

asocindose a una alta mortalidad intrahospitala- Apoyo ventilatorio

ria a causa de alteraciones metablicas transquirr- Identificacin de lesiones

gicas conocidas en conjunto como la triada de la

Ciruga
muerte (coagulopata, acidosis e hipotermia).
Retiro de packing
Frente a este escenario desalentador, en 1990 se
Tratamiento definitivo
redefini el manejo del politraumatizado grave en
tres fases separadas en el tiempo, denominado Claves de un manejo ptimo de un paciente poli-
ciruga de control de daos. traumatizado grave:

Identificar si el paciente se beneficiara de un

procedimiento quirrgico de urgencia, radiolo-
Enfrentamiento quirrgico en casos de trauma
ga invasiva o un procedimiento endoscpico
extenso, basado en secuencias preestablecidas,
para el control de la hemorragia.
utilizando tcnicas simples para enfrentar la
Manejo de la triada mortal.
urgencia, postergando el tratamiento definitivo hasta
Definir terapia de fluidos y aporte de hemo-
que las condiciones metablicas del paciente lo
derivados de la sangre, previa identificacin de
permitan.
grupo sanguneo.
Las tres fases de la ciruga de control de daos son: Monitorizacin de las metas de reanimacin
propuestas (ej.: en caso de una hemorragia no
Laparotoma inicial, destinada a evitar la controlada se debe definir una meta de presin
triada de la muerte. arterial, ya que si se consiguen presiones

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Ciruga general | Cuarto Ao Medicina Reanimacin, transfusin, hidratacin y nutricin del paciente quirrgico

normales/altas, se pierde mayor volumen de ner la permeabilidad de las venas para la adminis-
sangre). tracin de estos hemoderivados y frmacos.
Planificar la oportunidad de ciruga definitiva.

*La primera prueba de laboratorio que se le debe

Leve (35-32,2C) Moderada Severa (<28C)
hacer a un paciente politraumatizado de urgencia
(32-28C)
es la identificacin de su grupo sanguneo. Calofros que aumentan Confusin Acidosis, coma
el consumo de O2
Aumenta el GC y hay Arritmias, Arritmias ventricula-
una vasoconstriccin pe- bradicardia res, apnea
Reanimacin agresiva con cristaloides: en los rifrica
pacientes traumatizados con hemorragia activa, el Taquipnea, broncorrea, Bradipnea Trombocitopenia, dis-
broncoconstriccin funcin plaquetaria,
protocolo ATLS indica una rpida reanimacin con
inactivacin de facto-
cristaloides (2000 ml) y continuar si es preciso, con
res de la coagulacin.
sangre y plasma hasta conseguir una presin
sistlica correcta. Esto podra provocar mayor A veces se menosprecia la hipotermia, sin embargo,
prdida hemtica, retirada de los cogulos y se debe saber que es muy relevante, como ya se
alteracin de los factores de coagulacin en un foco mencion, forma parte de la triada de la muerte.
hemorrgico no controlado.
Habr acidosis metablica debido a la disociacin
Hipotensin permisiva: Reposicin de fluidos con produccin de hidrogeniones. La trombocito-
moderada que mantiene a un paciente con un valor penia se debe a que se produce agregacin pla-
de presin arterial (no necesariamente quetaria a nivel de la microcirculacin, por lo que
<90/60mmHg) que sea suficiente para la perfusin hay menos plaquetas efectivas o tiles.
de los rganos sin aumentar la gravedad del
sangrado. Al estar en este contexto de hipotermia severa,
aunque se desfibrile al paciente con arritmias o
aunque se le administren hemoderivados, no es
mucho lo que lo beneficiar. Por eso se llama la
triada letal, si se tiene acidosis y se mantiene la
hipotermia sta ltima se perpeta igual.

Hay medidas pasivas que son las que evitan la

prdida de calor, y activas que son las medidas para
recalentar al paciente.

Pasivas.
Tabla. Clasificacin de hemorragia segn ATLS
Nivelar temperatura ambiente (26C)
Se debe usar hemoderivados para mantener el Mantas de aislamiento o reflectivas
correcto transporte de oxgeno y corregir la Mantener al paciente seco
coagulopata. El uso de cristaloides es para mante- Administrar fluidos ev a T >37C (eutrmico)

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Activas:
Calentar el aire inspirado
Lavado de cavidades corporales
Bypass cardiopulmonar
Recalentamiento arteriovenoso continuo
Intentar mantener niveles de hemoglobina entre
7-9 g/dl (evidencia grado 1C) con la idea de que el
paciente tenga una anemia aguda normovolmica
con un hematocrito entre 25-30%, con esto se
asegura un adecuado TO2. Se debe recordar que de
entrada una hemoglobina normal no cambia la
conducta, ya que no refleja lo que realmente tiene el
paciente. En caso de lograr la hemostasia y asegurar
que el paciente no est sangrando, se debera tener
como objetivo mantener la hemoglobina dentro de
los valores descritos.
El tiempo en que la hemoglobina medida en
exmenes de sangre demora para reflejar la
transfusin es aproximadamente 6 horas, y como
dato a considerar, aproximadamente por cada
unidad de transfusin la hemoglobina sube 1 g/dl.
En pacientes con sangrado masivo, o un sangrado
significativo por coagulopata, se recomienda admi-
nistrar plasma fresco congelado, con una dosis inicial
de 10-15 ml/kg (evidencia Grado 1C).
Se recomienda la transfusin de plaquetas para
mantener un recuento >50.000/mm3 plaquetas.
En pacientes con mltiples traumatismos y un
sangrado severo, se recomiendan niveles
100.000/mm3 plaquetas, con una dosis inicial de 4-
8 concentrados de Plaquetas (evidencia grado 2C).
En general, para transfusin de hemoderivados se
considera una relacin 1:1:1, esto es para mantener
la composicin de la sangre en su globalidad. Por
ejemplo: un paciente ingresa por un traumatismo
Reanimacin, transfusin, hidratacin y nutricin del paciente quirrgico
con shock hipovolmico lo suficiente para requerir
transfusin de 6 unidades de GR, entonces se
debiera transfundir 6 unidades de plaquetas y 6 uni-
dades de plasma.
Es importantsimo en pacientes quirrgicos ya que es
muy frecuente que estn en ayuno prolongado. En
general, si se sabe que un paciente ser realimenta-
do adecuadamente dentro de una semana no es
necesario un apoyo nutricional, en tanto si se
planifica ms de una semana sin comer, s lo es.
Dependientes de la edad y la grasa corporal
Porcentaje de agua:
Intracelular (67%)
Extracelular (33%)
Lquido intravascular (8%)
Lquido intersticial (25%)
Volumen circulante efectivo: porcin del volu-
men extracelular que perfunde rganos del
cuerpo y que afecta a baroreceptores.
Parmetros para evaluar la perfusin del paciente
Llene capilar
Estado de conciencia
Diuresis
Lactato: sera ideal pedirlo en los exmenes de
ingreso ya que pacientes, por ejemplo, hiper-
tensos que no adhieren al tratamiento, podran
de enmascarar su compromiso hemodinmico al
tener valores de presin normales (no olvidar el
examen fsico para analizar otros parmetros
fcilmente pesquisables como el llene capilar
que ya se mencion).
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Ciruga general | Cuarto Ao Medicina
Sodio
Consumo promedio de 100-250 mEq/da 6 a
15 gr/da
Requerimientos diarios 1-2 mEq/kg/da
Rin puede excretar 1 a 5000 mEq/da
Potasio
Ingesta diaria 40-120 mEq/da
De esto 10-15% excretados por heces, resto por
orina
Requerimientos diarios 0,5-1 mEq/kg/da
Reemplazar fluidos normalmente perdidos du-
rante el transcurso del da, ya sea por sudor u
orina, etc.
Requerimientos basales son determinados por
prdidas sensibles e insensibles de agua.
Teniendo en cuenta que las prdidas insensibles
de agua son 8-12ml/kg/d y se incrementan en
un 10% por cada grado sobre 37,2C.
Primeros 10 kg 100ml/kg/da
Segundos 10 kg 50ml/kg/da
20ml/kg/da
Sobre 20 kg (15ml/kg/da en
ancianos y cardiopatas)
Ejemplo: Anciano de 50 kg = (100mlx10) +
(50mlx10) + (15mlx30)=1950cc/da
En un paciente con insuficiencia cardaca con edema
pulmonar agudo no hay indicacin de reposicin de
volumen porque no se puede hidratar a un paciente al
que se le quiere sacar lquido de los pulmones.
Reanimacin, transfusin, hidratacin y nutricin del paciente quirrgico
Soluciones Electrolticas: composicin de sal
Suero fisiolgico 0,9%: 1000cc (2 matraz de 500cc
c/uno o matraz de 1 L)
154 meq Na/L
Suero Ringer Lactato: 1000cc (muy utilizado en
reanimacin). La ventaja sobre el suero fisiolgico es
que no se pasa tanta carga de sodio.
130 meq Na/L
Suero Glucosado 5%:1000 cc.
0 meq Na/L
50 gramos de dextrosa
Suero Glucosalino 1000cc: es lo mismo que pasar
500cc de Suero Glucosado y 500cc de SF, por ende
tendr la mitad de sodio.
77 meq Na/L
25 gramos de dextrosa
Suero fisiolgico al (0,45%) 1000cc: es lo
mismo que tomar un matraz de SF y llenarlo de agua
bidestilada. Es utilizado en UCI cuando los pacientes
se encuentran hipernatrmicos, donde el inters est
en reanimarlos pero no aportar tanto sodio, tiene la
misma composicin de sal que el suero Glucosalino.
77 meq Na/L
A un paciente al cual se quiera aportar caloras
conviene ms administrarle suero Glucosalino
antes que SF, pero si se trata de reanimacin y de
volumen hay que dar SF.
Ampolla Cloruro de Sodio 10% 10 ml:
17 meq Na/10ml (1gr NaCl)
Hay ampollas de NaCl al 10% de 20 ml por ende con
ese tipo de ampolla se estaran dando 2g de Na.
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Ciruga general | Cuarto Ao Medicina
Ampolla Cloruro de Potasio 10% 10 ml:
13,4 meq K/10ml (1gr KCl)
Clculo de hidratacin y electrolitos en paciente
de 70 kg:
Hidratacin: (100x10) + (50x 10) + (50x 20) = 2,5L
Electrolitos:
SODIO: 12 meq/kg/da 70-140 meq/da
(dividir por 17 para clculo de ampollas) 4,11
- 8 ampollas/da
POTASIO: 0,51 meq/kg/da 3570 meq/da
(dividir por 13,4) 2,6 - 5,2 ampollas/da
Esta es la razn por la cual si a un paciente se le
indica 2000cc de suero Glucosado (no trae sodio) al
da, por ejemplo, se le tendr que pasar 2g de NaCl
c/500cc o 2 ampollas c/500cc o 1 ampolla de dos
gramos y 1 ampolla de KCl c/500cc o 1g de KCl
c/500cc.
El sodio que viene en el SF es despreciable al
momento de hacer el clculo?
Si se deja a un paciente como hidratacin suero
fisiolgico como el que se deja a los pacientes
quirrgicos con un trauma inicial, por ejemplo, a un
paciente de 70 kg al cual habra que darle 2,5L, se le
estar aportando 385 meq Na al da y en el da
slo requiere entre 70 y 140, por lo tanto, si por
una indicacin mdica al paciente se le va a estar
hidratando con suero fisiolgico, se estara
administrando por sobre los requerimiento del
paciente. Por eso es que muchos indican en la
reanimacin inicial Ringer lactato ya que tiene un
poco menos de sodio. Para simplificar la situacin y
para que la enfermera no parta ampollas, con suero
Glucosalino, como indicacin mdica, considerando
que se tiene que hidratar con 2,5L al da, se estara
aportando 192 meq de Na, es decir, ya con el suero
Glucosalino basta desde el punto de vista de los
Reanimacin, transfusin, hidratacin y nutricin del paciente quirrgico
requerimientos de Na del paciente. Lo que no se
puede hacer es usar suero Glucosado sin
ampollas de Na y K.
En un paciente en etapa de reanimacin inicial lo
que interesa es aumentar el volumen circulante
efectivo, por lo tanto en ese paciente es ms
conveniente darle soluciones con ms carga de
sodio porque son ms eficaces.
Es un problema frecuente en la prctica clnica
habitual, un concepto importante y a ratos menos-
preciado. El 30% de los pacientes en un hospital
tiene algn grado de desnutricin.
En las unidades de cuidados especiales y crticos,
pueden llegar a haber 50-70% de desnutricin,
esencialmente proteica, lo que aumenta considera-
blemente la morbimortalidad.
I. Calrica:
Crnica (semanas, meses, aos)
Aumento crnico del gasto energtico y/o
disminucin crnica de la ingesta (menos
apetito)
Propia de enfermedades crnicas (EPOC, Cncer,
Insuficiencia Heptica Crnica)
Compromete parmetros antropomtricos
No compromete parmetros de laboratorio
Es evidente clnicamente
II. Proteica:
Es la que preocupa en pacientes graves en UCI
porque es oculta, el paciente puede estar incluso
obeso pero desnutrido proteicamente.
Aguda (das a semanas)
Enfermedades Graves (sepsis, quemados, pan-
creatitis grave, politrauma, grandes cirugas)
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Ciruga general | Cuarto Ao Medicina
No compromete parmetros antropomtricos
Compromete los parmetros de laboratorio:
albmina, transferrina y linfocitos.
Es oculta
Cuando hay desnutricin proteica los cirujanos se
preocupan porque hay dehiscencias de suturas, las
heridas no cicatrizan (se sabe que cuando hay una
desnutricin proteica hay dficit de la cicatrizacin) y
en pacientes quirrgicos es importante ya que una
buena nutricin proteica va ir de la mano con una
buena nutricin del paciente.
Por qu disminuyen las protenas
enfermedades graves? Porque hay un nivel de
hipercatabolismo muy importante en los pacientes,
por lo tanto baja el nivel de protenas.
Lo ms habitual que se hace:
IMC (Peso/talla en metros al cuadrado); sin
embargo tambin hay otros parmetros como:
ndice pliegue tricipital
ndice de permetro braquial
Permetro de cintura/cadera
La albmina tiene una vida media de 21 das, por lo
tanto, va a ser la ms lenta en normalizarse, en
cambio los linfocitos tienen una vida media corta
de 2-3 das, por lo tanto si se mide los niveles de
linfocitos en el hemograma y stos se van
recuperando es un indicador precoz de que la
valoracin nutricional est mejorando. Del punto de
vista numrico hay valores de corte:
Albmina Transferrina Linfocitos
Vida media 21 das 8 das 2-3 das
Desnu. Prot. >3,5 <200 mg/dl <1500 cel/cc
Leve
Moderada <3g/dl <150mg/dl <1200
Severa <2,4 <100mg/dl <800
Reanimacin, transfusin, hidratacin y nutricin del paciente quirrgico
Hay valores que pueden estar artefacteados, la
transferrina es un reactante de fase aguda, por lo
tanto, en un paciente sptico estar alta y si se
quiere utilizar como marcador de evaluacin
nutricional puede estar falsamente normal del punto
de vista nutricional. Los linfocitos igual, por ejemplo,
en un paciente con patologa hematolgica no van a
servir.
La albmina tambin puede ser un factor de
distraccin cuando en los grandes quemados se
utiliza albumina humana (sinttica) que viene en
frasco para administracin endovenosa (1amp
en las c/8hrs), ocurre que un gran quemado puede tener
albmina de 3, pero ese valor no significa que el
paciente produjo esa cantidad de albmina entonces
en estas situaciones como parmetro nutricional
proteico no sirve. Por ejemplo: el paciente puede
tener una albmina nativa de 1 y el delta restante
ser la albmina artificial que se le repuso al
paciente, lo cual se realiza ya que una albumina
sobre 2 tiende a disminuir el edema intersticial lo
que en la prctica nos favorecer en ciertas
condiciones, como en un paciente sptico grave con
albumina de 1 que por ms que ese paciente reciba
nutricin enteral tendr tanto edema de mucosa que
no absorber y por ende se perder todo en forma
de diarrea.
En pacientes quemados donde se necesita que los
injertos prendan, con una albumina de 1 no suce-
der, ya que no existir poder onctico que genere
la capacidad de reaccin para generar cicatrizacin
por lo tanto esos pacientes muchas veces se les
administrara albumina artificial que servir para
corregir el numero pero no va a ser una condicin
nativa de que el paciente este mejor y en esos casos
hoy en da se solicita otro examen que se llama
prealbumina, la cual no est artefacteada por la
albumina exgena que le pudo haber administrado
al paciente. En el hospital Regional no se encuentra
disponible este examen.
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Ciruga general | Cuarto Ao Medicina
Existe una adaptacin endocrina:
Disminuye la insulina
Aumenta el glucagn
Disminuyen las catecolaminas (que es un estado
de Down-regulation)
Disminucin de la T3 (activa) y aumento de la T3
reversa (inactiva)
Y tambin existe una adaptacin metablica:
Aumenta la glucogenolisis
Aumenta la neoglucogenesis heptica
Aumenta la lipolisis por lo cual pueden existir
aumento de los ac. Grasos libres, lo que a su vez
aumenta los cuerpos cetnicos circulantes, por
el solo hecho de ayunar.
Por lo tanto hay disminucin del gasto energtico,
del catabolismo proteico, de la utilizacin de la
glucosa y aumento de la utilizacin de grasa.
En el stress quirrgico y el provocado por diversas
patologas se observara:
Aumento de las hormonas contrareguladoras
que favorecen el catabolismo y aumentan el
gasto energtico por lo tanto van a aumentar:
Catecolaminas
Glucagn
Cortisol
Estas hormonas tienen efectos hiperglicemiantes, es
por eso que los pacientes presentan la llamada
Diabetes de stress, que en el fondo es aumento de
la glicemia, no por el hecho de que sean diabticos,
sino que aumenta la resistencia de insulina en los
tejidos (insulinemia 2-3 veces mayor a lo normal),
Reanimacin, transfusin, hidratacin y nutricin del paciente quirrgico
aumentan las citoquinas y tambin se produce un
aumento de los mediadores lipdicos (factores de
activacin de plaquetas, leucotrienos, PGE2)
Entonces esto lleva a que aumenten los requer-
mientos.
Al establecer como una formula el gasto energtico
basal, se deduce que si lo que se consume es ms de
lo que gasta la persona engorda, y si se da al revs,
la persona enflaquece (desde un punto de vista
antropomtrico).
Existen maneras de medir estos gastos lo que se
llama medicin del gasto energtico basal que
requieren la medicin de algn parmetro indirecto
del metabolismo, pero tambin existe la posibilidad
de estimar este gasto.
En este caso tenemos las siguientes formulas.
Calorimetra indirecta (al respirar se mide el
consumo de oxgeno y produccin de CO2)
G.E.B = 144 (3941 x VO2 + 1106 x VCO2)
Ecuacin cardiovascular de Fick
G.E.B = Q x Hb x (SaO2 SvCO2) x 9518
Son frmulas que estimas el gasto energtico sin
medir parmetros del paciente (solo talla, peso, etc).
Existen varias frmulas y una de las mas utilizadas es
la frmula de Harris Benedict que plantea:
El gasto energtico basal en reposo, termorre-
gulado y sin alimentarse es de 20 a 25 kcal/kg
de peso real/da.
G.E.B = 20-35 kcal/kg de peso real/da
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Ciruga general | Cuarto Ao Medicina
Cuando la persona come, esto genera gasto
energtico y por lo tanto el GEB anterior se
multiplica por 1,2 para obtener el Gasto ener-
gtico en reposo, lo cual seria 30-35 kcal/kg
peso real/da.
G.E.R = G.E.B x 1,2 = 30-35 kcal/kg de peso real/da
GEB: es aquel considerado en reposo, termorregu-
lado y sin alimentacin.
GER: es aquel considerado en reposo, termorregu-
lado y con alimentacin.
Esto indica la cantidad que se le requiere aportar en
caloras a un paciente, para que no se produzca
desnutricin, pero eso sera aplicable en un paciente
que se encuentre hospitalizado sin stress (porque
debe realizarse algn examen), en cambio en los
pacientes que se encuentran hospitalizados por
causas quirrgicas presentan un componente
hipercatabolico dado por su patologa quirrgica,
por lo tanto hay varias frmulas que se pueden
implementar o como se ver, modificaciones a la
misma frmula.
La asistencia nutricional en pacientes no desnutridos
debe ser igual al GER, y en los desnutridos debe ser
el GER x factor.
Los factores de correccin van a variar segn el caso
que se presente (se debe multiplicar)
1.1 ciruga electiva
1,2 fracturados, infecciones
1,3 cncer
1,5 spticos, politraumatizados.
1,8 gran quemado
Y existen diversas formas tambin de medir el
catabolismo proteico como lo es evaluar:
Nitrgeno ureico urinario: estima el 95% de las
perdidas nitrogenadas con la medicin de orina
Reanimacin, transfusin, hidratacin y nutricin del paciente quirrgico
en 24hrs. Lo normal es tener menos de 5grs/da.
Los pacientes que se encuentran con un
hipercatabolismo (HC) proteico presentan perdi-
das mayores a 5grs por da, y por esto es que
tambin les disminuye la albumina.
HC leve: 5-10grs/da
HC moderado: 10-15grs/da
HC severo: >15grs/da
A pacientes no desnutridos (en base al GER):
En estado NO HC aportar 1g de Nitrgeno
por cada 200 caloras
En estado HC aportar 1g de Nitrgeno por
cada 150-80 caloras (mas aporte)
A pacientes desnutridos (en base al GER x factor):
En estado NO HC 1g de Nitrgeno por cada
150 caloras
En estado HC (1g de Nitrgeno por cada 150-
80 caloras) x factor correspondiente
1g de nitrgeno = 6,25g de protenas
Requerimiento calrico basal (GEB) 20-25
caloras/kg/da.
Requerimiento en reposo se considera el basal
multiplicado por 1,2 que nos dar entre 30-35
caloras/kg/da y eso multiplicado por el factor
de correccin dependiendo del caso.
Calcular el requerimiento proteico tericamente
es 1gr de nitrgeno por cada 150- 80kcal o sea,
entre 0,2 a 0,3grs de nitrgeno/kg/da.
1g de Nitrgeno es equivalente a 6,25g de
protenas
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Ciruga general | Cuarto Ao Medicina
G.E.R = 70 kg x 30 = 2100 kcal/da
Aporte proteico = 70 kg x 0,2gN = 14grs N
Requiere 2100 kcal/da y 14grs de nitrgeno/da por
ende necesita ingerir al menos 85grs de protenas.
En este caso calculamos el requerimiento energtico
con el G.E.B, porque el paciente no estara alimen-
tndose.
G.E.B = 70kg x 20-25kcal/kg/da = 1400 1750 kcal/da
si se le hidrata con suero glucosado, que es el mejor
escenario de aporte de caloras con respecto de
glucosa, ya que el fisiolgico no aporta caloras, el
glucosalino aporta la mitad y el glucosado es la
mejor opcin a optar, pero el glucosado al 5% puede
aportar 25grs de glucosa en el entendido de que 1gr
de glucosa son 4kcal y como son 500 cc se le estar
aportando 500 caloras
S.G 5% 500cc = 25g de glucosa (1g4Kcal) = 100kcal
y como en el mejor escenario de ese paciente
recibir 2,5lts de suero al da, a lo ms.
Hidratacin = (100x10) + (50x10) + (20x50) = 2,5lts/da =
500 Kcal da
Por lo tanto, si se pretende hidratar a un paciente
con suero glucosado ms los electrolitos correspon-
dientes, se puede optar por aportarle a ese paciente
500 caloras al da.
Lejos la hidratacin no est hecha para nutrir, o sea
eso de dejar a un paciente con suero glucosado al
5% por una semana esperando exmenes, o en
ayuna porque los pabellones se suspenden, se
Reanimacin, transfusin, hidratacin y nutricin del paciente quirrgico
encontrara por lejos de su requerimiento de caloras,
por lo tanto el paciente bajara de peso.
Si en el peor de los casos se le dejase suero
glucosado al 10% se podran alcanzar las 1000
caloras, por lo tanto como concepto los sueros no
estn hechos para nutrir.
Los sueros vienen graduados (5%,10%,20%) y los
sueros glucosados ms all del 10% generan
irritacin de las venas perifricas. Es por esto que
nace el concepto de nutricin parenteral.
Si el paciente va a estar sin rgimen por una semana,
lo puede aguantar, pero si se proyecta a que el
paciente vaya a estar ms all de este periodo de
tiempo sin alimentacin, entonces se le indica
nutricin parenteral va catter venoso central ya
que este aguanta mayores concentraciones y osmo-
laridades de nutrientes.
. Cuando no se logra el
aporte calrico-proteico normal con la alimentacin
normal, se aportan va oral suplementos (como
Ensure).
. Alimentacin por tubo
digestivo con sonda. Pueden darse los mismos
preparados que por boca. Es fundamental:
Que el tubo digestivo est funcionante. Hay
casos en que no lo est, como en leo en post-
operado reciente.
Para que alimentacin por va enteral sea
satisfactoria, debe darse al menos 70% de lo
requerido.
Por sonda (gstrica, nasoyeyunal) u ostomas.
Ejemplo: Paciente requiere 2000 kcal/da, y se le da
un preparado comercial, como Osmolite, que tiene 1
kcal/ml aprox. Entonces se le da 2000 ml/da en un
BIC a 84 ml/h por ejemplo.
9
Ciruga general | Cuarto Ao Medicina
Con esa velocidad muchos pacientes pueden tener
diarrea o vmitos, porque si estn desnutridos y
tienen la albmina al lmite, pueden tener edema
intersticial leve en las mucosas. Por ejemplo, un
paciente con pancreatitis grave, que presenta leo
(aperistalsis), podra tener diarrea.
Si se le diera Nepro, que tiene 2 kcal/ml, 1000ml, se
le aportara menos volumen. Pero tiene osmolaridad
mayor, y tambin pueden provocar diarrea. Por lo
cual no es una solucin.
Es altamente recomendable que s se le da alimen-
tacin por va enteral, aunque sea mnimo, por
ejemplo 10 ml/h, as el sistema digestivo est
funcionando, y adems se le de nutricin parenteral
asociada. Al pasar menos ml/h,
probabilidad de diarrea. Adems es recomendable
en BIC. En lugares sin insumos se pasa la
alimentacin con jeringas, tienen mayor incidencia
de diarrea, por lo que la recomendacin es usar
BIC. Con sonda gstrica depende en gran parte del
vaciamiento gstrico del paciente, por eso, la
enfermera le mide el residuo gstrico, porque si es
alto, significa que se demora mucho en pasar del
ploro hacia distal, por esto no se le puede aumentar
la velocidad del BIC, el paciente podra presentar
neumona aspirativa por broncoaspiracin debido a
la ingurgitacin de alimento.
La alimentacin enteral precoz (36h) es importante
porque
Mantiene el trofismo de las
intestinales
Mantiene la barrera de la mucosa intestinal
Evita la translocacin bacteriana
Frmulas polimricas:
Convencionales: Ensure, Osmolite.
Reanimacin, transfusin, hidratacin y nutricin del paciente quirrgico
Especiales: Glucalbox (DM), Ensure fibra
(constipacin), Nefro (insuficiencia renal, para no
tener problemas con el ndice de protenas en la
nutricin), Pulmocare (menor cantidad de CH
para evitar retencin CO2), Alitrac (con
nutrientes esenciales, entonces es ms
fcilmente digerible, til en pacientes con
trauma, con mucho edema), Reconvan.
Frmulas modulares:
Protenas (caseinato de calcio, proteinex)
Mdulo calrico
Ejemplo: paciente requiere 2000 kcal dejarle
Osmolite a 2000 ml (2L/da).
Pero puede ser que la cantidad de protenas que
hay menos
tiene el Osmolite sea menor a los requerimientos del
paciente. Esa diferencia debe darse en mdulos pro-
teicos y es bueno en pacientes que son muy propen-
sos a la diarrea, porque son ms constipantes.
. Nutricin a travs de la
vena.
Total (100% parenteral) o mixta (enteral +
parenteral): El paciente no es capaz por va
enteral, o no recibe todo el aporte por esa va.
No se puede tener a ms de 20 ml/hora el
Osmolite, eso lo hace insuficiente, hay que
complementarlo.
Perifrica o central (catter venoso central): la
vellosidades diferencia est dada por la capacidad de poder
aumentar la osmolaridad por la vena perifrica,
pero puede provocar irritacin en la pared.
La nutricin parenteral realiza 3 tipos de aporte:
Glucosa: no puede ser >6g/kg/da. En pacientes
spticos se usa < 4g, porque tienen menor
capacidad de oxidar la glucosa.
Lpidos
10
Ciruga general | Cuarto Ao Medicina
Aminocidos: pueden colocarse en una concen-
tracin de 8.5 a 10%.
En general, a los pacientes con plaquetopenia (por
ejemplo, un paciente sptico con plaquetas
disminuidas) no se les aportan lpidos. La interaccin
de las plaquetas con los lpidos puede provocar
desde hipertrigliceridemia a pancreatitis. En pa-
cientes sedados a los que se les da propofol, que es
una emulsin lipdica, hay que pedir triglicridos,
porque puede hacer pancreatitis, una de las
opciones es cambiar la nutricin sin aportar lpidos.
Fluidos de mantencin: son en funcin
requerimiento diario basal (prdidas sensibles +
insensibles de agua).
Fluidos de reposicin: son para reponer volumen
cuando hay prdidas. Reemplazan fluidos perdidos
en el da, extra a los fluidos de mantencin,
ejemplo, en paciente gran quemado, con diarrea,
etc., que cursan con deshidratacin.
A un paciente en UCI, se le hace un balance hdrico,
segn los ingresos y egresos de agua durante el da.
Se mide en los apsitos, orina, etc. En UCI la
reposicin es minuto a minuto.
Si a un gran quemado se le calcula que pierde 2L
agua, se le reponen 2L de agua.
Un trasplantado renal que cursa con necrosis tubular
aguda (luego el rin se recupera), que est con
sonda Foley y que se le mide la orina dando 500
ml/h, hay que reponer 500 ml.
Si se tiene a estos pacientes mencionados anterior-
mente slo con hidratacin de mantencin, seguir
deshidratado en las primeras horas. Se deben dar
fluidos de reposicin aparte de los fluidos de
mantencin.
Reanimacin, transfusin, hidratacin y nutricin del paciente quirrgico
Los grandes quemados, por ejemplo, tienen muchas
prdidas en las primeras horas. Se ha discutido
mucho sobre la frmula para reponer estas prdidas
de volumen, en la UCI no se utiliza frmula (se dejan
para prehospitalario y manejo inicial), sino que se
vigila la diuresis da a da: la meta es la perfusin.
Hay pacientes en los que se puede observar que
estn regularmente perfundidos y una de las expre-
siones de esto es que estn orinando mal, pacientes
a los que hay que utilizar fluidos extra. La frmula
entregada es dentro de un concepto de fluido de
mantencin (paciente estable sin prdidas mayores).
Si el paciente est estable y se puede alimentar por
boca, su hidratacin ser por esta va (agua va oral).
al
Clculo de volemia
Si un paciente est en shock, no tiene un volumen
circulante efectivo.
En teora, se tabula la severidad del shock en virtud
por
de eventos clnicos (FC, PA, etc), se calcula segn
esto la prdida de volumen que podra tener y segn
el resultado se reanima al paciente. En la prctica si
hay shock hipovolmico se pasan 2 litros de entrada
de suero fisiolgico y hemoderivados.
Si una persona es ms gorda, tiene ms sangre?
Hay otros factores en juego: un paciente gordo muy
probablemente va a tener un sndrome metablico,
probablemente sea hipertenso, tendr probable
postcarga aumentada, cardiopata hipertensiva, y si
est en una etapa mayor puede tener insuficiencia
cardiaca, esto puede significar que el gasto cardiaco
del paciente sea ineficiente, que se compensa con
taquicardia y poliglobulia. Por lo anterior lo ms
probable es que hematocrito est elevado (asociado
a otros cuadros, por ejemplo SAHOS), por lo tanto su
capacidad del punto de vista de circulacin de
oxgeno va a estar compensado por adaptacin de
su organismo en el tiempo, la volemia ser la misma,
pero no es lo mismo que hablar del hematocrito.
11
Ciruga general | Cuarto Ao Medicina Reanimacin, transfusin, hidratacin y nutricin del paciente quirrgico

En pacientes graves, politraumatizados, con

shock hipovolmico, etc SIEMPRE PEDIR
GRUPO SANGUNEO Y RH.

Reanimacin segn ATLS: Cristaloides (2 L de

entrada) y cuando hay hemorragia no controlada
manejar el concepto de hipotensin permisiva.

TRIADA LETAL: Procurar buena temperatura (va a

favorecer que no empeore la coagulopata).

Hematocrito de entrada no va a reflejar realidad

del paciente, as como tampoco lo har una
toma de hematocrito inmediatamente posterior
a una transfusin.

Existen frmulas tradicionalmente utilizadas

como el 1:1:1 respecto de hemoderivados.

En un paciente ya no sangrante, donde se puede

suponer que su hemoglobina refleja su estado
real: manejar hemoglobina entre 7 y 9 mg/dL.

Saliendo de la etapa de shock (paciente

estabilizado) vuelve a pabelln para resolver de
forma definitiva lo que est pendiente.

Manejar concepto de ampollas y sueros y su

contenido: concentracin en mEq, Na, K,
requerimientos diarios, etc.

La hidratacin de un paciente no es sinnimo

del requerimiento nutricional (muy por debajo).

Recordar: gasto energtico basal y de reposo,

frmulas de correccin dependiendo del caso, y
existencia de suplementos orales y enterales.

Recodar conceptos de nutricin mixta, enteral,

central y perifrica.

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Ciruga general | Cuarto Ao Medicina 2015 Complicaciones post-quirrgicas
Ciruga
Ciruga general

Complicaciones Post Quirrgicas

Dr. Alfredo Davanzo. Universidad de Concepcin. Apunte hecho por Cuarto Ao Medicina 2015.

Introduccin 1. Atelectasias: durante el acto quirrgico el

Una complicacin post operatoria es la alteracin del
curso evolutivo esperado de la respuesta sistmica y
local ante la injuria anestsica y quirrgica. En todo
acto quirrgico siempre pueden
complicaciones post operatorias y el riesgo de
complicacin va del 0.05% a un 20 30%
dependiendo del procedimiento.
Las complicaciones van a variar de acuerdo factores
que dependen del paciente (edad, patologa de
base) y el tipo de procedimiento que se realice, y
sern consecuencia de la parte quirrgica o de la
parte anestsica.
De acuerdo al tiempo de aparicin se pueden
clasificar en:
Inmediatas: ocurren dentro de las primeras 24
horas concluida la intervencin.
Mediatas: hasta las 48 horas concluidas la
intervencin.
Tardas: hasta 30 das de post operatorio.
Tambin se clasifican en sistmicas y locales.
Sistmicas se refiere a los distintos sistemas que
pueden estar comprometidos y se detallan a
continuacin:
Complicaciones Respiratorias
paciente es ventilado de forma asistida, ya sea por
mquina o por el anestesista, esto produce zonas
con mala ventilacin que llevan a atelectasias
pudiendo terminar en neumona o abscesos. Es una
haber
de las complicaciones ms frecuentes.
Hay que prevenirla con kinesioterapia respiratoria
precoz en el post operatorio, adems usar analgesia
adecuada para que el paciente no hipoventile,
indicar deambulacin y en algunos casos pudiese
usarse oxigenoterapia y broncodilatadores.
2. Edema pulmonar: generalmente ocurre por una
reposicin hdrica excesiva en el intraoperatorio,
aunque tambin puede ser por presencia de
patologa cardaca descompensada.
3. Edema larngeo: no es muy frecuente, pero
cuando ocurre dificulta la intubacin de estos
pacientes.
4. Obstruccin bronquial: ocurre por secreciones.
5. Neumona: consecuencia final de la atelectasia.
Tratamiento antibitico.
Siempre hay que tratar de prevenir las
complicaciones respiratorias con una buena
ventilacin del paciente, kinesioterapia
respiratoria y movilizacin precoz.

Son una de las causas ms frecuentes de

complicaciones postoperatorias.

1
Ciruga general | Cuarto Ao Medicina 2015
Complicaciones Circulatorias
1. Infarto agudo al miocardio: en caso de pa-
cientes con patologa coronaria.
2. Hipertensin arterial
3. Arritmias: ocurren por cardiopata o alteracin
electroltica (hper o hipokalemia). Pueden manejarse
con medicamentos o ser autolimitadas.
4. Hemorragias
5. TVP y TEP: el TEP ocurrira en alrededor del 30%
de los pacientes operados pero la gran mayora son
subclnicos. Se previene con tratamiento
anticoagulante, uso de mallas elsticas y lo ms
importante: la movilizacin precoz.
6. Embolia grasa: no es frecuente pero tiene gran
mortalidad. Ocurre ms en ciertas cirugas, como por
ejemplo, liposuccin o ciruga de caderas.
El tratamiento anticoagulante puede iniciarse en el
peri-operatorio (una hora antes) y segn
medicamento y la operacin vara el tiempo de su
administracin pudiendo, por ejemplo, ser cada 12
horas o una vez al da.
Complicaciones Gastrointestinales
1. leo postoperatorio: es de poca frecuencia. Todo
paciente con ciruga abdominal tendr un grado de
leo postoperatorio, esto no significa que sea
patolgico. Algunas de las posibles causas son:
irritacin peritoneal, coleccin intraabdominal,
dehiscencia de sutura, drogas como opioides o
anticolinrgicos y obstruccin mecnica. Es de fcil
manejo usando sonda descompresiva
medicamentos como la Eritromicina y resolviendo la
causa primaria. Las complicaciones se presentan
luego de 5 6 das de leo. La profilaxis consiste en
movilizacin precoz, lo que va a favorecer el
movimiento intestinal.
Complicaciones post-quirrgicas
2. Obstruccin intestinal: puede darse por adhe-
rencias, vlvulos o mala tcnica quirrgica.
3. Dilatacin aguda gstrica: no es frecuente, pero
cuando se presenta es bastante compleja, debido a
que el estmago no vuelve a tomar su funcin
habitual y empieza a dilatarse tremendamente,
creando un tercer espacio importante.
4. Dehiscencias y fstulas: son propias de la ciruga
resectiva. Al hacer anastomosis, puede sta hacerse
dehiscente, obligando a observarla y seguirla. Es
comn de ver hoy en da en la ciruga baritrica,
cuando los corchetes no logran dejar bien unidos los
tejidos, es una complicacin esperable, pero tratable,
es decir, no es necesariamente mortal.
La profilaxis de las dehiscencias es una buena
tcnica quirrgica y suturar como corresponde,
plano por plano con los tejidos que corresponden y
con las suturas adecuadas para cada uno.
5. Fecalomas: Se producen en pacientes ms
ancianos por el leo y el reposo, tambin pueden
el
producirse sin ciruga de por medio.
Complicaciones Renales
1. Insuficiencia Renal: puede ser pre-renal por falta
de aporte, renal por falla del rin mismo o post-
renal por alguna obstruccin del sistema evacuador
de orina.
2. Retencin urinaria: depende de la ciruga. Por
ejemplo, un paciente con adenoma de prstata no
diagnosticado probablemente tendr problemas en
el post-operatorio y se tendra que cateterizar la va
urinaria, es decir, colocar una sonda para vaciar la
o vejiga.
3. Infeccin del tracto urinario
2
Ciruga general | Cuarto Ao Medicina 2015 Complicaciones post-quirrgicas

Complicaciones Metablicas Sntomas

Son manifestaciones complejas. Antiguamente lo que se haca era ir a ver a los

1. Acidosis metablica: habitualmente se presenta
por mal manejo o por prdida exagerada de algn
electrolito, por ejemplo, en resecciones intestinales o
en reparacin de fistulas (donde se producen
desordenes cido-base importantes).
2. Descompensacin diabtica: puede ocurrir por
sobretodo en cirugas largas.
pacientes durante su hospitalizacin para pesquisar
las complicaciones, hoy en da eso ya no existe, ya
que los pacientes se operan, por ejemplo, de
apndice, de vescula o de hernias y se van el mismo
da, por ende es importante advertir e informar a los
pacientes para que ellos sean capaces de detectar
sntomas que podran indicar una complicacin.
Se debe considerar lo siguiente:

3. Pancreticas: adems pueden producirse re- 1. Cambios en la orina

acciones pancreticas con cualquier ciruga que 2. Cambio de coloracin de la piel
implique la manipulacin del contenido abdominal e 3. Aumentos de volumen
incluso, a veces, en procedimientos como la CPRE. 4. Dolor que no cede, etc.

Complicaciones Neurolgicas A cualquiera de esas manifestaciones hay que decirle

al paciente que ponga atencin y vaya a consultar al
En el sistema neurolgico no es mucha la prevencin policlnico o la urgencia.
que se puede hacer, pero s hay que tener en
1. Fiebre: ya sea por atelectasia, absceso o infeccin
consideracin:
intrabdominal, deben pasar varios das para que
1. Sndrome confusional: pueden producirse por la aparezca. El tiempo de inicio de la fiebre en relacin
propia condicin del paciente; pacientes ancianos a la ciruga tiene valor diagnstico:
que se despiertan de la anestesia pueden estar
Perioperatoria: infeccin preexistente, rea-
completamente confundidos y la confusin les
ccin transfusional, reaccin a drogas,
puede durar de 2 a 3 das, les cuesta recuperar su
hipertermia maligna.
estado basal y esto es, generalmente, por las
<24 horas: atelectasia, fascetis necrotizante.
condiciones previas a la intervencin quirrgica. Sin
24 a 72 horas: complicaciones respiratorias o
embargo, hay que tener cuidado, porque el
relacionadas a catteres, atelectasia
sndrome confusional tambin se presenta en
persistente, TVP y tambin neumona.
complicaciones de tipo metablica o en el shock
>72 horas: fiebre despus del tercer da en
hipovolmico, que presenta algo que parece ser un
general indica infeccin.
sndrome confusional, pero que tiene un sustrato
distinto bien claro. Algunas causas de fiebre postopeatoria

2. Delirios Infecciosas No infecciosas

Infeccin de la herida Atelectasias
operatoria Tromboflebitis
3. Convulsiones Neumona Reaccin transfusional
ITU Drogas
Tromboflebitis supurativa Pancreatitis
Abscesos Deshidratacin
Peritonitis Embola pulmonar

3
Ciruga general | Cuarto Ao Medicina 2015
2. Dolor atpico (o excesivo)
3. Taquicardia: el paciente no tiene ninguna razn
para estar taquicrdico salvo que est perdiendo
volumen o est haciendo un proceso infeccioso.
4. Cianosis: indica que el paciente est ventilando
mal por alguna razn y por ende se debe buscar la
causa, ya sean atelectasias que no
expandirse, neumonas u otras.
5. Disnea: tambin se deben buscar las causas
respiratorias.
6. Agitacin psicomotora: no es habitual que
suceda pero se puede presentar en algunos
pacientes como efectos adversos a algunos
anestsicos y/o sedantes. No se considera una
complicacin como tal, sino un efecto adverso.
7. Hipotensin: si un paciente la manifiesta y se
mantiene hipotenso, hay que pensar en la prdida
de volumen, como una herida sangrante, por
ejemplo. Si el sangramiento es hacia afuera ser
evidente rpidamente, si sangra hacia alguna
cavidad se debe estar muy atento
manifestaciones y utilizar mtodos diagnsticos de
apoyo.
7. Distensin abdominal: secundaria generalmente
a un leo postoperatorio. Si un paciente permanece
distendido despus de una gran ciruga abdominal,
hay que poner atencin porque algo estara
ocurriendo, si adems se asocia a la disminucin o
ausencia de los ruidos hidroareos, se debe pensar
que existe un leo ms all de lo normal.
8. Dolor y aumento de volumen en una extre-
midad: hacen sospechar TVP.
9. Nuseas y vmitos: Muchos pacientes al
despertar de la anestesia tienen tendencia a vomitar,
lo cual puede ser normal, sin embargo, requiere
evaluarlo si se mantiene en el tiempo.
Complicaciones post-quirrgicas
10. Cefalea: muy frecuente post anestesia, tambin
se debe evaluar si se prolonga en el tiempo.
Cuntos das habra que esperar para que a un
paciente se le quiten las nuseas y/o vmitos? Habra
que esperar horas solamente, 1 2, si continan ms all
de ese perodo de tiempo hay que poner mayor atencin.
lograron Complicaciones postoperatorias locales
Son las complicaciones propias de la herida
operatoria.
1. Hemorragia: es sencilla de ver en el apsito o en
la piel, o pueden ser intracavitarias, las cuales se
pueden detectar con TAC, ecografa, etc.
2. Hematomas: son fciles de diagnosticar clnica-
mente. Un hematoma consiste en un aumento de
volumen precoz de la herida operatoria; sin signos
inflamatorios. La importancia de comprobar la
presencia de esta complicacin, es que hay que
drenarlo en caso de que sean demasiado grandes, y
a contrario, cuando son pequeos se reabsorben
solos. Algunos hematomas pueden ocasionar
a las problemas, por ejemplo, en una hernioplasta, la
presencia de un hematoma condiciona un aumento
de la recidiva, por ende hay que tratar de evitarlos, y
esto se hace sencillamente con una buena
hemostasia.
3. Dehiscencia de la herida: por tensionar
demasiado los puntos, porque estn muy sueltos,
porque se hayan puesto muchos, porque se haya
tomado muy poco tejido al suturar o por material
inapropiado, son ejemplos de causas de dehiscencia.
4. Infeccin: no es inmediata, generalmente se
presenta despus del tercer da y se caracteriza por
presencia de dolor, enrojecimiento de la piel,
secrecin purulenta. Si la infeccin es prematura
(primeras 24 horas) debiese sospecharse una
fascetis necrotizante. Las infecciones pueden ser:
4
Ciruga general | Cuarto Ao Medicina 2015 Complicaciones post-quirrgicas

Superficiales
Profundas (ej: fascetis n.)

5. Colecciones y abscesos intracavidades:

Peritoneal
Pleural
Otras

5
Ciruga general | Manejo del Politraumatizado
Complementar este apunte con el ATLS y Gua GES de trauma
El trauma es la principal causa de muerte en
personas jvenes y una causa importante de
fallecimientos en la poblacin general.
El ao 2000 en Chile, de las 30 mil personas
fallecidas entre 25 y 64 aos 8.000 fueron por
trauma, lo que es equivalente a que un taxibus al da
se cayera al mar.
El trauma guarda relacin con la forma de vida de las
personas (alcohol, drogas, etc.) de tal manera, que
esta se relaciona con la muerte a temprana edad.
el concepto incluye a todo aquel
que presenta lesiones de origen traumtico que
afectan a lo menos dos sistemas, de las cuales al
menos una de ellas puede comprometer la vida.
son aquellos pacientes con
lesin de un solo sistema, pero con riesgo vital o de
secuelas graves.
Esta se refiere a que la muerte como consecuencia
de una lesin traumtica ocurre en uno de tres
perodos.
Cuarto Ao Medicina 2015
Pacientes que mueren de inmediato (primeros
segundos o minutos post-accidente) en general por
lesiones difcilmente tratables tales como: laceracio-
nes cerebrales, seccin de columna cervical, hemato-
mas expansivos intracerebrales, neumotrax hiper-
tensivos bilaterales, lesiones de la aorta y grandes
vasos, etc. El nico manejo posible es la prevencin.
50% de los fallecidos.
Pacientes que fallecen entre los primeros minutos
y algunas horas despus. Lesiones de manejo
quirrgico (Ej: hematoma subdural, neumotrax que
se debe reexpandir rpidamente, ruptura esplnica,
laceraciones hepticas, fracturas plvicas y/o a la
presencia de lesiones mltiples asociadas a prdidas
significativas de sangre). En esta etapa es funda-
mental el ABC del trauma, resucitacin, estabilizar
fracturas de pelvis, etc. 30% de los fallecidos.
Es la instancia donde hay que actuar bajo los
principios de la hora de oro, que se caracteriza
por la necesidad de una evaluacin y reanima-
cin rpidas.
Pacientes que fallecen das o semanas despus
del traumatismo producto de infecciones o FOM. Se
pueden identificar adems pacientes con secuelas,
manejo a nivel terciario de rehabilitacin, cirugas,
etc. 20% de los fallecidos.
1
Ciruga general | Manejo del Politraumatizado
Los pacientes ingresan a los servicios de urgencias
estabilizados, con va area y venosa permeable
gracias a los SAMU.
Cuando ingresan van
con una mascarilla de
recirculacin (esta tie-
ne una bolsa a la que
llega el oxgeno, prime-
ro se infla porque estn
colapsadas antes de
utilizarlas, y lo que hace es que la fraccin inspirada
sea del 100%).
Si la extricacin (rescatar a accidentados desde
el vehculo) fue dificultosa, es decir, hay una
deformidad importante del auto
Uno de los ocupantes del automvil falleci
Eyeccin de personas del vehculo (por no
utilizar el cinturn de seguridad. En el momento
del accidente son tantas las vueltas que dan los
autos que se rompen los vidrios)
Una cada 2 veces mayor a la altura del paciente
Impactos de alta velocidad
Impactos con gran descarga de energa
Presin sistlica <90 mmHg (paciente con
hemorragia grado 3 segn ATLS recin presenta
alteracin de la presin arterial, as que si la
presin est comprometida, algo est sucedien-
do)
Dificultad respiratoria: frecuencia <10 x o >30x
Alteracin de conciencia: Glasgow menor a 8
Cuarto Ao Medicina 2015
Cmo tratar una lesin que pone en peligro la
vida (no preocuparse de lesiones menores).
Corregir su hipotensin con volumen, poner
oxgeno (aunque pueda provocar hipercapnia,
etc), sin saber qu es lo que est sucediendo
pero asumiendo que algo est pasando y puede
ser fatal.
Abordaje del ABCDE del trauma
El ATLS nace por un cirujano que tuvo un accidente de
aviacin menor con su familia donde todos fallecieron
o quedaron secuelados, lo que le permiti darse cuen-
ta de muchas falencias en la atencin que se les dio y
que probablemente tuvieron implicancias en los
resultados. De esta forma comenz a trabajar con el
Colegio Americano de Cirujanos. Se realizan cursos
anuales y en Chile fue el primer pas extranjero que lo
efectu. Los cursos son de 3-4 das con pacientes fic-
ticios, y se hacen pruebas en vivo. Actualmente es un
requisito para trabajar en un servicio de urgencia.
El tratamiento del paciente traumatizado grave re-
quiere de una evaluacin rpida de las lesiones y del
establecimiento de la terapia que salve la vida.
Evaluacin primaria
MANEJO INICIAL
Resucitacin
Evaluacin secundaria
Tratamiento definitivo
A: Va area superior (Airway) Ver si al pacien-
te le llega o no aire.
B: Respiracin (Breathing) Pulmn est funcio-
nando como bomba de intercambio gaseoso o no
(neumotrax, hemotrax, etc).
C: Circulacin (Circulation) Evalua volemia
sangrando o no Reponer volumen.
D: Examen Neurolgico (Deficit) Lesin que
lo deje secuelado.
E: Exposicin (Exposure)
2
Ciruga general | Manejo del Politraumatizado
Todo esto se hace de manera simultnea
Mantener columna cervical inmovilizada manual-
mente mientras se realiza evaluacin
Evaluacin rpida para detectar signos de obs-
truccin de la va area debe incluir: Inspeccin
buscando cuerpos extraos y fracturas faciales,
mandibulares o de la trquea y/o de la laringe
que puedan causar obstruccin.
Se deben realizar las maniobras bsicas para
establecer una va area
permeable, o especficas
en caso de obstruccin
(sacar las prtesis, cuer-
pos extraos, colocar
cnula mayo (para que
lengua no tape va a-
rea, ver imagen) slo en
paciente inconsciente (consciente lo va a
eliminar, vomitar, etc)
Oxigenoterapia con mascarilla de recirculacin
de alto flujo
Va area avanzada (tubo endotraqueal, mscara
larngea, combitubo)
Puncin cricodea (pa-
ciente con gran lesin de
la cara, va area alta,
seccin de trquea). Se
realiza sobre el cartlago
cricoides y bajo el cartlago tiroides, en la
membrana cricotiroidea, ingresando la aguja
en un ngulo de 45 y se da oxgeno a presin,
lo que permite tener vivo al paciente al menos
30 min-1 hora ms.
Cuarto Ao Medicina 2015
Mientras se evala y maneja va area, tener pre-
caucin para evitar movimientos excesivos de la
columna cervical.
Al establecer o mantener la va area se debe evitar
hperextender, hperflexionar o rotar la cabeza y cue-
llo del paciente.
Se debe traccionar, colocar el collar cervical, inmo-
vilizaciones a ambos lados para evitar ms lesiones.
Maniobras que se hacen para que el paciente pueda respirar
mejor:
Fijar la mandbula con ambas manos y levantar, con esto se
levanta la lengua (Subluxacin/traccin mandibular)
Combitubo: se intro-
duce en la va area y
tiene 2 tubos, uno tapa
el esfago y el otro la
va area superior (fa-
ringe) con un globo y
luego se inflan, de esta
forma el aire no puede
escapar y de una u
otra forma ingresa aire
a la trquea (imagen
izquierda). Si es que el tubo quedara en la trquea, igual se
ventila gracias al agujero distal de uno de estos dos tubos
(imagen derecha).
Puncin cricotiroidea
Mantener la columna cervical inmovilizada manualmente
Permeabilizar va area con maniobras bsicas (meter el dedo,
sacar dientes, cuerpo extrao, etc)
Paciente inconsciente: cnula mayo
Oxigenar con mascarilla de alto flujo: 15 lt x min
En caso de falla, asegurar va area superior con una va area
avanzada (tubo endotraqueal, combitubo, mscara larngea)
Por lo tanto, se debe asegurar columna cervical, posicionar para
despejar la va, liberarla de obstrucciones si es posible. Con
paciente consiente, no canular, si el paciente esta inconsciente
usar cnula mayo, si esto no basta usar medidas avanzadas como
combitubo, intubacin endotraqueal, etc.). Pensar en puncin
cricodea si hay trauma facial severo.
3
Ciruga general | Manejo del Politraumatizado Cuarto Ao Medicina 2015

Ensanchamiento Mediastinico:

mirar, escuchar y sentir si el paciente respira. La rx de trax muestra pulmones asimtricos (o

Si el paciente no respira, hay que ventilar: mascarilla
de recirculacin, oxigenacin, etc.
Evaluar la respiracin: frecuencia, movimientos, re-
tracciones, examen fsico, etc.
Si el paciente ventila en forma espontnea y efectiva,
hay que oxigenarlo, porque al paciente le duele, va
a respirar poco, oxigenando menos.
hay mucho aire a un lado o hay un colapso al
otro lado), ngulos costofrnicos libres (cuando
se empieza a llenar de lquido comienza desde
aqu hacia arriba, por lo que el ngulo se pierde),
imgenes anormales o ensanchamientos anor-
males (ej.: ensanchamiento mediastnico, sos-
pechar lesin de grandes vasos: subclavia, aorta,
etc. pedir angioTAC, todo esto en el contexto
de un paciente estable).

La ventilacin necesita una funcin adecuada de los

pulmones, pared torcica y del diafragma.

Para evaluar de forma adecuada los movimien-

tos torcicos durante la ventilacin el trax del
paciente debe estar expuesto.
Se debe auscultar para determinar el flujo de
aire a los pulmones.
Imagen: Paciente con lesin por arma blanca y enfisema
Percusin puede ayudar a detectar la presencia subcutneo y ensanchamiento del mediastino (ms de 8cm).
de aire o sangre en la cavidad pleural.
Neumotrax a tensin: es una de las lesiones
Inspeccin y palpacin puede ayudar a la
que hay que descartar y que requiere descom-
deteccin de lesiones de la pared torcica que
presin inmediata.
comprometen la ventilacin.
Lesiones que pueden alterar la ventilacin de
forma aguda son:
o Neumotrax a tensin.
o Trax inestable con contusin pulmonar.
o Hemotrax masivo.
o Neumotrax abierto.

Mecanismo de vlvula unidireccional. Este meca-

Rx de trax velado:
nismo valvular hace que el aire entre a la cavidad
todo lo que se ve
torcica sin tener va de escape, lo que produce un
velado blanco es
colapso del pulmn afectado. Ms tarde el mediastino
denso, todo lo negro
se desplaza hacia el lado opuesto, reduciendo el re-
es aire. Zona negra
torno venoso y comprimiendo el pulmn contralate-
es aire fuera del ral. Imaginar cortar un globo en su extremo lejano a donde
pulmn, y se observa se sopla, soplar ser fcil (equivale a la entrada de aire por la
pulmn colapsado + lesin) pero aspirar ser imposible, por el colapso del globo
sangre (parte blanca): (equivalente a la salida frustra del aire).
Hemoneumotrax.
4
Ciruga general | Manejo del Politraumatizado
Se debe descomprimir con aguja en un primer
momento y de forma definitiva un drenaje en el
2 espacio intercostal, lnea medioclavicular
(frente a la gravedad se puede hacer en
neumotrax a tension, aunque lo correcto en
trauma es utilizar en el 5 espacio intercostal,
lnea medioaxilar). El objetivo del tratamiento es
que el pulmn se expanda.
Neumotrax abierto: por defectos grandes de
la pared torcica que quedan abiertos. Ocurre un
equilibrio inmediato entre la presin intra-
torcica y la presin atmosfrica.
Para tapar el defecto se puede colocar un apsito
o plstico sellado en 3 de los 4 extremos o puntas de
manera que en inspiracin se selle el defecto de la
pared y en espiracin pueda salir aire desde la
cavidad pleural hacia el exterior para evitar el
neumotrax hipertensivo.
Recordar que signo tpico de este cuadro es la
traumatopnea, que es el sonido provocado por la
movilizacin de aire a travs de la lesin de la pared
torcica.
Despus de un traumatismo, la hipotensin debe
considerarse de origen hipovolmico hasta que se
demuestre lo contrario.
Los aspectos que se deben considerar incluyen el
volumen circulante, gasto cardaco y hemorragia.
Cuarto Ao Medicina 2015
Parmetros que se pueden alterar en un paciente
que empieza a sangrar:
Alteracin del estado de conciencia.
El paciente puede tener episodios de con-
fusin, hasta inconciencia, ansiedad y agresi-
vidad.
Importante en personas ebrias politraumati-
zadas, donde se piensa que su excitacin es
producto de su estado de ebriedad, pero en
realidad su agresividad es producto de su
estado hipovolmico. En ocasiones una
persona ebria puede quedar subatendida
porque su estado de conciencia se le atribu-
ye al alcohol.
Color de la piel: palidez
Pulso: rpido y dbil, importante signo tem-
prano de hipovolemia (puede ser por otras
causas). Frecuencia normal del pulso no ase-
gura una normovolemia. Si el paciente tiene
pulso radial, la presin es por lo menos de
80 mmHg y empieza a desaparecer por la
periferia a medida que disminuye (carotideo
es el ltimo en desaparecer)
Temperatura de la piel: enfriamiento
Disminucin del llene capilar.
Ocurre una vasoconstriccin perifrica que lleva a
un colapso circulatorio perifrico.
Se asume que todo paciente traumatizado que
est hipotenso est sangrando, no hay que pensar
en otras causas (fro, dipirona, etc).
Para identificar el foco hay que inspeccionar a los
pacientes, darlos vuelta, etc. Puesto que hay lesiones
por posterior que pueden generar la muerte.
El primer signo que se altera es la frecuencia
cardiaca, no la presin arterial; por lo tanto, si el
paciente est hipotenso ya est grave.
5
Ciruga general | Manejo del Politraumatizado Cuarto Ao Medicina 2015

El sagrado externo es fcil de identificar tan slo con

mirar al paciente, por ello es importante la expo-
Grado I Grado II sicin completa de ste.
Prdida de Hasta 750 ml 750-1500 ml
sangre Hasta 15% 15-30% El sangrado puede ser venoso o arterial. El sangrado
FC <100 >100 arterial suele verse sobre todo cuando hay lesiones a
PA Normal Normal nivel cervical o a nivel de la zona inguinal y en
FR 14-20 rpm 20-30 rpm
fracturas expuestas que, en realidad, no producen
Gasto urinario >30 ml/hr 20-30 ml/hr
tanto sangrado.
Presin pulso Normal o Disminuida
Estado mental Ligeramente Medianamente Paciente con mar-
ansioso ansioso
ca del cinturn de
Reemplazo de Cristaloides Cristaloides
seguridad: no es
lquidos
Grado III Grado IV tan obvio el sitio
Prdida de 1500-2000 ml >2000 ml de sangrado, pero
sangre 30-40% >40% esta marca sugiere
FC >120 >140 que el paciente
PA Disminuida Disminuida puede tener una
FR 30-40 >35 lesin de columna
Gasto urinario 5-15 ml/hr Mnimo
cervical por efecto
Presin pulso Disminuida Disminuida
de latigazo, algn tipo de lesin en grandes vasos a
Estado mental Ansioso, Confuso,
confuso letrgico nivel torcico alto, fracturas, pero en pacientes de
Reemplazo de Cristaloides y Cristaloides y este tipo se infiere que algo est pasando.
lquidos sangre sangre
Todo sangrado en general cede con la compre-
A continuacin se debe buscar la localizacin del sin ya sea directa, indirecta o ligadura sobre la zona
sangrado, que puede ser en el interior o exterior. (95% de las veces se hace compresin cuando no se
puede detener un sangrado, en pabelln si no se
puede comprimir constantemente se dejan compre-
sas puestas: packing y el paciente deja de sangrar).

La concepcin sobre nunca utilizar torniquete ha

Hacia el exterior el paciente tiene una grave lesin
ido cambiando en el ltimo tiempo, pues se ha visto
traumtica Ejemplo: Pacientes amputados por
que bajo ciertas circunstancias puede ser ocupado.
trenes, que en realidad no sangran tanto pues las
Con el acontecer de las guerras tambin han apare-
arterias se retraen y colapsan, no causando mayor
cido nuevos apsitos que tienen un gel que ingresa
sangrado. Tambin lesiones en el cuero cabelludo
a los vasos sanguneos y producen coagulacin.
son importantes, pues aunque sangran lentamente
pueden hacerlo hasta 1-2 litros, por esto tener
especial atencin en pacientes ebrios que han sido
encontrados en la va pblica ya que pueden llevar Paciente que se presenta hipotenso, taquicrdico,
horas en esas condiciones sin saberlo. (Se han visto buscar dnde est sangrando: a nivel del tronco o
pacientes anmicos con slo una lesin de este tipo). extremidades.

6
Ciruga general | Manejo del Politraumatizado Cuarto Ao Medicina 2015

Observando al paciente y segn la lesin que tenga

se pueden suponer ciertos escenarios: Sangra mucho, puede rete-
ner la volemia entera y lle-
gar albergar con facilidad 5
Fmur (fcil de ver,
litros, por ende el paciente
aumento de volumen,
se puede hipovolemizar, ca-
hematoma alrededor
er en shock y fallecer slo
de la fractura): implica
por una fractura de pelvis.
que puede tener 1 o
Evaluar simetra de la pelvis con la lnea de Shenton
2 litros de sangre
la cual si se pierde muestra nivel en esa zona, y si no.
asociados al foco de Imagen. Extremidad infe- debe haber otro foco en el paciente que justifique su
fractura, es decir, entre rior en abduccin, tpico en
hipotensin. Si la pelvis es la causa, lo que se debe
el 20-30% de la volemia fractura de cuello de fmur
hacer es inmovilizar: reduccin ortopdica externa.
Hmero: puede juntar 1-1,5 litros al igual que
En un lugar alejado se puede inmovilizar con tablas y
la tibia.
sbanas el traslado debe ser con la pelvis inmvil.

Se divide a su vez en intraperitoneal y retrope-

Se produce lesin del peritoneo, pero no implica
ritoneal (o extraperitoneal).
necesariamente lesin de vsceras. Puede ser por

El retroperitoneo alberga los grandes vasos traumatismos, arma blanca (que producen lesin a

(aorta, vena cava), riones, duodeno (2-3 nivel de los vasos mesentricos, intestino delgado,

porcin) lo que puede etc), arma de fuego, etc. Como lo indica la gua GES,

sangrar y resultar en si hay un paciente con herida penetrante abdominal

hematomas retroperi- lo primero es ver si est estable o inestable. Si est

toneales estable se debe observar y si est hipotenso tiene

indicacin de laparotoma.
El retroperitoneo tiene 3 es-
pacios, y por ende, existen
3 tipos de hematomas:
La velocidad de infusin de volumen tiene que ver
Central (grandes vasos) con el dimetro del catter, no con el dimetro de la
Lateral (rin) vena. Entonces, hay que ponerle al paciente 2 vas
Pelvis venosas de grueso calibre perifricas.

Cualquier estructura del retroperitoneo puede san-
grar resultando en hematoma. Un paciente puede
tener una gran lesin de la vena cava inferior, por
ejemplo, pudiendo albergar 3 litros de sangre
dentro del abdomen que no se vern en la ecografa
rpida (eco-fast, focused abdominal sonography for
trauma), porque el retroperitoneo no se visualiza
ecogrficamente, a diferencia de la cavidad intrape-
ritoneal, la que si puede ser evaluada.
Se reanima con suero fisiolgico 2000ml inicial
(no con suero glucosado u otros), es efectivo y
econmico.
Considerar criterios de hipotensin permisiva
(nunca en lesiones cerebrales, porque aumenta
la mortalidad): un paciente anciano, con TEC, hay
que ser cuidadoso con la reposicin de volumen
porque se puede hacer sangrar ms.
Controlar hemorragias externas por compresin
directa.

7
Ciruga general | Manejo del Politraumatizado
Ante sospecha de taponamiento cardiaco consi-
derar pericardiocentesis slo como medida de
salvataje y en paciente agnico
No utilizar soluciones hipotnicas, ringer
lactato isotnico o glucosada. ATLS habla de
usar ringer lactato, pero el Ministerio dice que
no se utilice. Es una gran discusin, ya que el
ringer lactato puede provocar acidosis lctica,
acidosis hiperclormica, etc.
Coloides: Cuestan 4-6 veces ms que suero
fisiolgico y est demostrado que no hay mayor
diferencia en su efectividad comparado con el
suero fisiolgico.
Se usan vas venosas perifricas, teflones 14G o
16G (los ms gruesos)
ATLS: Ringer Lactato / GES: Suero fisiolgico:
2.000cc. Algunos dicen que hay que reponer 3 veces
la cantidad perdida: si se perdi 1 litro de sangre,
reponer con 3 litros, pero sabiendo que esos 3 litros
que se repondrn, en media hora estarn en el
lquido extravascular (por supuesto que luego hacen
edema 4-6 horas despus, lo que eso se ajustar en
una segunda instancia; se debe primar mantener una
buena cantidad de LIV). Por eso lo ideal es que sea
una cosa mantenida, persistente. Por supuesto
tambin hay que controlar el sitio de la hemorragia,
pero se debe mantener al paciente con una presin
adecuada mientras llega a pabelln.
El tiempo de reevaluacin depende. Con un catter
14 se infunden 315 ml por minuto, por lo que si se
ponen dos catteres se pueden pasar ms de 600 ml
por minuto, por lo tanto sern 2.000 ml en aprox. 3
minutos y ah se va a evaluar. Si sigue hipotenso y se
sospecha alguna lesin abdominal, se debe llevar
directo a pabelln. Si tiene adems algo en el trax
se le pondrn drenes pleurales, etc. Todo es un
proceso simultneo.
Catter 16G: 210 ml/min
Catter 14G: 315 ml/min
Cuarto Ao Medicina 2015
La reevaluacin ser midiendo la presin arterial.
Buena evaluacin/objetivo logrado: aparece pulso
en paciente que est shockeado, la frecuencia va a
disminuir un poco.
Si se puede poner sonda Foley (contraindicacin:
uretrorragia, fractura de pelvis, prstata desplazada,
equimosis escrotal) para cuantificar la orina. Si el
paciente est orinando, los riones estn funcio-
nando bien, lo que implica buena perfusin.
No sirve poner vas venosas centrales. Por supues-
to que si no se encuentran vas perifricas se pone
un catter grueso va yugular externa, pero lo ideal
es ponerlo por va venosa perifrica (la velocidad de
infusin no depende del dimetro de la vena,
depende del dimetro del catter). Las vas venosas
centrales generalmente son con catteres blan-
dos, delgados, por lo que no se puede infundir
volumen a presin. Por va central no se pueden
infundir 2.000 cc en 3 minutos como se puede hacer
por va perifrica. Adems es ms fcil encontrar las
vas perifricas.
Esta evaluacin pretende establecer el nivel de
conciencia, as como el tamao y la reaccin de las
pupilas del paciente.
Glasgow y la evolucin del Glasgow: si el
paciente inicialmente tena un Glasgow 14 y
lleg a urgencia con un Glasgow 11 algo est
sucediendo.
Tamao y respuesta pupilar que nos va a
indicar si hay lesin expansiva a nivel de algn
hemisferio cerebral.
Se debe prevenir la isquemia por aumento de la
presin: cuando se ventila a un paciente se hace
hiperventilar muy rpido, as que la presin intra-
craneana aumenta. Por esto mismo no utilizar
8
Ciruga general | Manejo del Politraumatizado
soluciones con glucosa ni hipotnicas porque ha-
cen que se eleve la PIC.
Hay que dar vuelta al paciente movindolo en
bloque y buscar lesiones en la columna y el resto
del cuerpo. Remover prendas que estn fras y
prevenir la hipotermia no poner soluciones
endovenosas fras, tapar con prenda limpia.
Instalacin de sonda nasogstrica (vaciar estomago)
y sonda Foley (permitir vaciar vejiga, medir diuresis,
etc.), previa realizacin de examen rectal y vaginal si
procede, para descartar lesin urinaria que contra-
indique la instalacin de Foley.
Adems deben instalarse otros tubos necesarios
segn el caso, como los endopleurales, etc.
Signos sugerentes de trauma uretral (contraindica-
ciones de sonda Foley) serian:
Fractura de pelvis inestable (presionar desde
Hay 4 imgenes que siempre se deben pedir en un
espinas iliacas para evaluar estabilidad)
paciente politraumatizado:
Equimosis perineal
Hematoma escrotal
Sangre en el meato urinario
Prstata ausente o flotante en el tacto rectal
(hombres obviamente)
Las lesiones urinarias pueden ser evaluadas con
uretrocistografias, pero eso es manejo avanzado y
no es el caso revisarlo en este apunte.
Dedos y tubos por todos los orificios
Inspeccin: ver si hay presencia de herida
evidente, movimientos anormales, aumentos de
Cuarto Ao Medicina 2015
volumen, lesiones de 2 o ms costillas, respi-
racin paradojal.
Auscultacin: MP (+) o (-), percusin para bus-
car matidez que implica ocupacin o timpanis-
mo que implica presencia de aire.
Palpacin: buscar dolor, asimetra, enfisema
subcutneo (significa que aire del pulmn se
est yendo al tejido subcutneo)
Inspeccin: prdida de continuidad, marcas de
aplastamiento, hematomas, equimosis.
Palpacin: evaluar estabilidad pelviana tocando
espinas iliacas anterosuperiores y aplastndolas.
Buscar deformidades que impliquen fracturas
Radiografa cervical lateral (fractura cervical,
que de no ser inmovilizada puede generar una
lesin de columna). Se deben ver las 7 vrtebras
cervicales.
Radiografa de trax (pacientes hacen hemo-
trax y neumotrax que sin el manejo adecuado
pueden causar la muerte)
Radiografa de pelvis (determinar la existencia
de fractura de pelvis que puede justificar la
hipotensin de un paciente)
Eco FAST (FAST: Focused Abdominal Sonogra-
phy in Trauma). Sirve para determinar presencia
de lquido libre intraperitoneal y si existen o no
lesiones a nivel de los rganos intraperitoneales)
9
Ciruga general | Manejo del Politraumatizado
La radiografa de crneo no es fundamental porque
dir slo si hay fractura de crneo, es ms impor-
tante en estos casos ver si el paciente tiene simetra
en las pupilas y evaluar con escala de Glasgow que
indicar alguna lesin enceflica.
Con estos recursos se puede encontrar dnde est el
sangrado y cules son las lesiones potenciales que
pueden dejar secuelado al paciente
Oxgeno al 100% por mascarilla de recircu-
lacin.
Control de hemorragias e inmovilizacin.
2 vas venosas gruesas 14G o 16G + 2.000 cc
suero fisiolgico a chorro, luego bolo de
1.000 cc en 10 minutos. En pediatra son 200
cc/kg en bolo. Tambin se pueden dar coloides
(se puede prolongar un poco la hipotensin,
abrigar al paciente e inmovilizarlo, derivndolo
Cuarto Ao Medicina 2015
lo antes posible. No hay que demorarse
suturando en dos planos las heridas del cuero
cabelludo, por ejemplo. Hay que comprimir la
herida o poner dos puntos gruesos y rpidos,
estabilizar sangrado y derivar). Lo excelente es
enemigo de lo bueno.
Derivar: Se debe derivar al paciente lo ms
estable posible, se avisa a la red SAMU, eventual
traslado con mdico, inmovilizado con tabla
larga, collar cervical, fijar pelvis a la tabla
empaquetado con telas correspondientes, y por
supuesto, evitar que el paciente siga sangrando
Mientras se hace el estudio preoperatorio (ex-
menes de laboratorio, muestra de grupo
sanguneo), se pueden solicitar unidades de
glbulos rojos para transfusin, pero esto
ocurrir despus de que fue trasladado a un
centro de atencin (no se tendrn en el lugar del
accidente). Primero es necesario estabilizar con
cristaloides/coloides.
10
Ciruga general | Cuarto Ao Medicina 2015 Hernias abdominales externas

Hernia es un desplazamiento del contenido de una

Una hernia abdominal externa es la protrusin
cavidad fuera de la cavidad que normalmente lo
anormal de contenido intraabdominal o vscera a
contiene
travs de un orificio o zona dbil de la pared abdo-
minal.

Hernias abdominales externas

Hernias abdominales internas (paraduodenal,
Orificio o anillo
por agujero de Winslow, pericecal, intersigmo-
Saco
dea, transmesentrica y transmesoclica, retro-
Contenido: puede ser epipln, grasa y/o
anastomticas). Pueden tener saco herniario o
cualquier tipo de vscera.
no tenerlo.
Hiatales (por deslizamiento, por rodamiento,
mixta, tipo IV)
Diafragmticas (congnitas Morgagni y Boch-
dalek y adquiridas por trauma)

Hernias anteromediales (epigstrica, umbilical)

Hernias posterolaterales (J.L petit, Grynfelt)
Inguinales (Inguinales y crurales)
Incisionales (antes llamadas eventraciones)
Diafragmticas y hiatales
Pelvianas
Internas
Hernia inguino-crural: la inguinal y crural (fe-
Tambin se considera a la Hernia de Spiegel como moral) se consideran juntas y son las ms
Hernia Anterolateral importantes en cuanto a incidencia.
Incisional: hernias debido a secuelas de cirugas
anteriores, con falla de la consolidacin de la
aponeurosis. Son tan importantes como las
Congnitas (hernia umbilical o la inguinal indirecta)
inguinocrurales en cuanto a frecuencia e inci-
o adquiridas (hernia inguinal directa)
dencia. En la literatura se pueden encontrar

1
Ciruga general | Cuarto Ao Medicina 2015
como eventraciones. Evisceracin se denomi-
na a cuando esta hernia no tiene saco herniario
(solo la piel contiene las vsceras), si se sospecha
esto ltimo, no hay que retirar puntos de la piel
porque podra salir todo el contenido de la evis-
ceracin, obligando una operacin de urgencia.
Epigstricas
Umbilical
Spiegel: considerada de pared Anterolateral
Hernia de Petit: se ubica en el tringulo lumbar
inferior.
Hernia de Grynfelt: ubicada en el tringulo
lumbar superior.
Hernia de Petit. Estas hernias son rarsimas
Hernia de Richter: en el saco se encuentra slo
una parte del borde
antimesentrico del in-
testino, es decir, si hay
estrangulacin, no se
ver comprometido el
total de la circunferen-
cia intestinal.
Hernia de Littre: muy infrecuente y definida
como la presencia nica del divertculo de
Meckel en cualquier saco herniario.
Hernias abdominales externas
Complicada: toda hernia dolorosa importante
es una hernia complicada mientras no se demues-
tre lo contrario y se debe pensar que est estrangu-
lada. Se deben operar a la brevedad, ojal antes de
las 6 horas de iniciado el dolor.
Estrangulada: cuando una hernia ve compro-
metida su vascularizacin, lo que puede terminar
en necrosis. Muy grave.
Atascada: hernia se hace irreductible, puede ser
evento agudo que cursa con dolor, o crnico y
asintomtico, pero no sera considerada compli-
cada en este ltimo caso. (tambin llamada irre-
ductible o incarcelada)
Obstruccin: no hay estrangulacin pero se
produjo una obstruccin intestinal. Tambin se
puede producir una obstruccin intestinal in-
completa en la llamada hernia de Richter, donde
hay slo una porcin del borde del intestino
estrangulada (que se puede necrosar y perforar).
Esto ocurre en hernias con orificios pequeos
como la hernia crural y la hernia del obturador
(extremadamente rara).
No complicada.
Reductible: aquella donde la vscera contenida
en el saco puede devolverse a su regin normal.
Factor constitucional previo o gentico: hay pa-
cientes que tienen tejidos ms dbiles
Aumento de la presin intraabdominal
Prostatismo en el hombre: importante hacer tac-
to rectal para evaluar la prstata
Constipacin crnica: puede estar enmascarando
un cncer, por lo tanto, es importante hacer tac-
to rectal para descartarlo
Tos crnica: en EPOC, por ejemplo
Obesidad
Embarazo
2
Ciruga general | Cuarto Ao Medicina 2015 Hernias abdominales externas

Trabajos pesados unos 5 cm y es constituido por fascias que se reflejan

Ascitis formando una especia de tnel.
Tumores abdominales
En esta zona se encuentra tambin la arteria y vena
Tabaco: altera la formacin de colgeno y hace
epigstrica, que delimita dos fosillas inguinales: ex-
que la pared sea ms dbil.
terna, y media, tambin llamada tringulo de Has-
selbach. La fosilla interna solo se ve por dentro del
abdomen, delimitada por el uraco hacia medial y la
Aumento de volumen que puede apa-
arteria umbilical hacia lateral.
recer: con maniobra de valsalva, la tos, en bipedes-
tacin, al pujar, todas estas pueden hacer aparecer la
hernia. En muchas ocasiones, si es que la hernia no
se ve, el mismo paciente dice que se nota mejor de
pie. Puede ser un aumento de volumen irreductible,
lo que no significa que est complicada, un paciente
puede tener una hernia irreductible por muchos
aos, con leve dolor y nada ms.

Signos cutneos: Signos trficos crnicos, ulcera-

ciones, cambio de coloracin de la piel, signos infla-
matorios agudos por infeccin de la piel, en algunos
casos puede haber algo dentro (como el apndice)
que genera a la larga una apendicitis aguda que La hernia inguinal directa es adquirida, lo cual
produzca lesin de la piel que cubre la hernia. implica una falla o defecto de la pared posterior (o
fatiga de materiales), ocurriendo su protrusin por la
No forzar hernias, la palpacin debe ser
fosilla media.
muy suave, no presionar demasiado porque puede
tratarse de una hernia complicndose y se puede
romper. Se evala si se puede reducir o no.

Se puede encontrar borborigmos au-

dibles a distancia o al auscultarlos (el movimiento de
lquido dentro de un asa produce sonido, ya que
adems hay aire lo que hace que aumente la inten-
sidad del sonido).

El ligamento inguinal (de Poupart) une la

EIAS y la espina del pubis. Superior a ste se en-
La hernia inguinal indirecta es congnita. Se pre-
cuentra el orificio inguinal superficial hacia medial y
senta en el nacimiento por la persistencia del
el orificio inguinal profundo hacia lateral, que estn
conducto peritoneo-vaginal, el cual normalmente se
comunicados por el conducto inguinal el cual mide
oblitera luego de la migracin del testculo al escro-
to. Tambin, esta hernia podra desarrollarse en el

3
Ciruga general | Cuarto Ao Medicina 2015 Hernias abdominales externas

tiempo cuando queda semiabierta, al realizar gran-

des esfuerzos, etc. La protrusin se produce a travs
del conducto inguinal, el cual se extiende desde la
fosilla lateral de la zona inguinal hasta el orificio
inguinal superficial hacia medial. Es ms frecuente en
hombres.

nico tratamiento es la ciruga: reducir contenido y

cerrar orificio.

Las hernias inguinocrurales son las ms frecuentes

(75%), de las inguinales, la mayora son indirectas
(54%), predominantemente a la derecha y en hom-
bres. Un 10% se presenta como hernias bilaterales.
Se denominan inguinoescrotales cuando descienden
hacia el escroto. Hernia crural es mucho ms frecuente en la mujer.

Por debajo del ligamento inguinal, hacia abajo y por
el borde medial del muslo sigue su trayecto el VAN
femoral, medial al cual podra protruir una hernia
crural.
La hernia crural se puede manifestar con vmitos
porque se produce una obstruccin intestinal, o
tambin puede ser por una hernia de tipo Richter
(obstruccin intestinal parcial), y se puede confundir
con una gastroenteritis. Se complica con ms fre-
cuencia y ocurre en pacientes de edad avanzada.

Ambas hernias protruyen por el orificio inguinal
superficial, en relacin a la espina del pubis, pero al
introducir el dedo ndice por orificio inguinal superfi-
cial y realizar valsalva la:
Hernia inguinal directa chocara con la punta del
dedo.
Hernia inguinal indirecta chocara con el pulpejo
del dedo.
Por eso hay que dejar el pudor a un lado y examinar
completamente al paciente, ya que se puede encon-
trar un aumento de volumen crural que es suscepti-
ble de operar.
Es un diagnstico diferencial, por la ubicacin, con la
adenitis de la zona, hidrocele y testculo ectpico
(ecografa es til para el diagnstico diferencial).
Lateral al ligamento de Gimbernat corresponde a
Hernia crural (femoral).
Si al examinar a un paciente con aumento de volu-
men no se tiene claro si es una hernia inguinal o
crural, se puede poner la mano y marcar una lnea
entre la EIAS y la espina del pubis: todo lo que salga
por abajo y por fuera es hernia crural, y todo lo que
salga por arriba y por dentro es hernia inguinal.
Segundas en frecuencia, un 10% aproximadamente
(75% son inguinocrurales), tambin se les conoce
como eventraciones y tienen que cumplir con las
mismas caractersticas de las otras hernias: orificio,
saco peritoneal y contenido. Es diferente de la evis-
ceracin, porque en esta ltima no hay saco.
Del paciente: desnutricin, protenas bajas, en-
fermedades pulmonares, corticoides, neoplasias,
aumento presin intraabdominal (obesidad).

4
Ciruga general | Cuarto Ao Medicina 2015
Del cirujano: poca acuciosidad, errores tcnicos
de suturas, instalacin de dren por herida ope-
ratoria y utilizar material de sutura inadecuado.
De la ciruga: seroma, hemorragia y aquellos
que aumentan el riesgo de infeccin y esto a la
vez, aumenta el riesgo de hernia incisional.
La complicacin ms grave que puede suceder en el
postoperatorio inmediato de una hernia incisional es
una insuficiencia respiratoria aguda causada por un
sndrome compartimental abdominal: se conjuga
la compresin pulmonar con la falla de retorno de
los vasos sanguneos por aumento de la presin
abdominal (producido por devolver a la cavidad lo
que estaba fuera de ella). Es por eso que en pacien-
tes con obesidad y hernia incisional queda la pre-
gunta de cmo introducir 1,5 litros de una hernia
en una cavidad que slo soportar 500 cc? Y aqu
viene la decisin en casos extremos de realizar re-
secciones intestinales extensas y reducir al mnimo el
volumen a reintroducir en la cavidad abdominal.
Imgenes. Hernia con alteraciones cutneas y con una especie de
braguero para sujetar la hernia.
Hernias abdominales externas
Tiene los mismos predisponentes de las anteriores.
Cuando uno va a operar una hernia umbilical pe-
quea asegurarse que no tenga una colelitiasis: si es
que la hay, aprovechar de realizar ambas cirugas.
Tienen tendencia a atascarse y se pueden complicar.
Un recin nacido hay que operarlo de urgencia. Si se
observa fstula se debe sospechar resto del conducto
onfalomesenterico.
Se puede ver en un TAC. En algunos casos (como en
obesos) puede encontrarse como hallazgo secunda-
rio. No es algo que se deba pedir de rutina para el
diagnstico, pero puede ayudar. Se encuentra una
zona de debilidad y de falta de coalescencia (unin
entre dos superficies) a la imagen. Esto es para her-
nias pequeas, porque si es una hernia grande no
hay necesidad de pedir un TAC.
Es til para asegurar que debajo de esa hernia umbi-
lical no hay otra patologa que est produciendo el
aumento de volumen, como por ejemplo, ascitis a
presin. Ejemplo de esto seran los cirrticos que
producen hernias umbilicales y existe la duda clnica
de que esto no es a causa de una ascitis pura o que
exista compromiso intestinal debajo de eso o un
cncer gstrico que est produciendo un sndrome
asctico (descartar una carcinomatosis).
Puede estar ubicada: supra umbilical, zona media,
zona alta. En relacin a la lnea blanca (aponeurosis
de unin de los rectos anteriores). Generalmente
entre los 20 a 40 aos, 5 a 6 veces ms frecuente en
hombres. Pequeo ndulo sensible a la palpacin, se
confunde con lcera. No confundir con las diastasis
de la lnea media (separaciones de los rectos anterio-
res, que se dan con el tiempo por debilitamiento de
la aponeurosis, se pueden corregir con plicatura de
la lnea media).
5
Ciruga general | Cuarto Ao Medicina 2015 Hernias abdominales externas

Est ubicada casi en el punto del Mc Burney, por

debajo del arco de Douglas (recto anterior va hasta
el pubis, arriba del ombligo va mentido entre dos
vainas, de repente hay una falla en el cruce de vaina
y queda una vaina por la cara anterior), y entre los
senos de las aponeurosis de los oblicuos menor y
mayor hay zona de deficiencia, generalmente son
hernias que no se ven por fuera, pero cuando se
complican producen dolor y se confunden con las
apendicitis. Ms frecuentes en mujeres

Por debajo cresta iliaca, el oblicuo mayor por

delante, dorsal ancho por detrs y al fondo el
oblicuo interno.

Es la ciruga ms frecuente realizada en Chile, por

sobre la colecistectoma y apendicitis aguda. Cabe
destacar que la apendicectoma es la ciruga ms
frecuente en urgencias, pero la hernioplasta es la
ciruga electiva ms frecuente.

Es muy infrecuente, por arriba estn ubicados la 12
costilla y serrato postero-inferior, oblicuo menor
abajo y erectores de la columna a medial, atra-
vesando este espacio hay ramas nerviosas que no
hay que tocar para no producir alteracin de la
musculatura de esa zona
Hospitalizacin de urgencia
Instalar sonda nasogstrica
Restituir electrolitos: porque ha estado
obstruido mucho rato
Corregir trastornos acido-base,
Operar de emergencia (dentro de las pri-
meras 6hrs). Sangrados y hernias son de
emergencia.
Ciruga electiva: hay tiempo para hacer
estudio preoperatorio adecuado, las posibi-
lidades de complicarse son bajas

6
Ciruga general | Cuarto Ao Medicina 2015
Operacin igual debe ser a la brevedad para
evitar complicaciones como ictericia obs-
tructiva, pancreatitis.
hacer una reduccin del contenido y
una hernioplasta con malla.
sacar el saco, reducir el contenido,
reseccin intestinal si corresponde, y en general hay
que hacer una hernioplastia comn, cerrando los
planos quirrgicos, si hay necrosis hay posibilidad de
que eso ya est contaminado y no se puede usar
malla, a lo ms se podra usar vicryl que es reabsor-
bible y sirve por los primeros 3-6 meses, luego se
debilita la pared y reaparece, pero no se podra usar
malla de polipropileno que son las que duran toda la
vida. La malla vicryl es transitoria, porque tolera la
infeccin, no as el resto de las mallas.
En el acto quirrgico se establece si hay necrosis.
Toda hernia molesta, pero las que duelen mucho
son estranguladas mientras no se demuestre lo
contrario y la demostracin es en el pabelln. No
hay que retrasar la ciruga.
En una hernia estrangulada, a simple vista se ve el
intestino necrtico, a veces se ve isqumico (un poco
negro), se produce sangrado y hematoma en la
pared del intestino, entonces se abre el saco, para
ver si recupera el peristaltismo, si esta necrtico no
lo recupera; el hematoma no cambia color, pero si
recupera el peristaltismo. Ante la duda hay que
esperar 15-20 minutos. Si est necrtico se reseca y
se unen los extremos, si es colon se puede hacer una
colostoma.
Hay que estudiar enfermedades concomitantes,
tratar factores predisponentes (obesidad), descartar
colelitiasis. Toda la tcnica es meticulosa, evitando
Hernias abdominales externas
sangrado, hematoma, seroma, materiales adecuados
y uso de prtesis. Tcnica ms habitual en la hernia
inguinal es la tcnica de Lichtenstein.
En EEUU se usa mucho la ciruga con anestesia local
y se operan abiertas o laparoscpicas. Se pone una
malla a travs del orificio herniario, se despliega la
parte de atrs y tapa por dentro y por arriba, se
ponen puntos de fijacin tapando el orificio.
Porque el usar
malla permite liberar tensin. Las sin mallas son
cierres a tensin (es la sutura y el tejido la que debe
soportar la presin). Se disminuye la posibilidad de
una recidiva. La malla permite una cicatrizacin
ms firme.
Por lo anterior, se ponen mallas
parcialmente reabsorbibles, si se ponen 70 gr de
malla, 40g se van a reabsorber. Son mixtas de vicryl
o polipropileno, el polipropileno queda y se integra.
Son porosas, permiten que el tejido de granulacin
pase y forma un sndwich. Es importante que las
mallas no queden en contacto con el intestino ya
que pueden causar fistulas y perforacin.
La hernia incisional grande se puede operar por
dentro, el problema es que la malla tiene que ser
una especial que se llama Proceed, que tiene una
parte de celulosa que evita el rechazo a cuerpo
extrao y vale como 1,5 milln de pesos.
En las hernias es en casos
excepcionales. Por ejemplo; una insuficiencia cardia-
ca o respiratoria con una hernia pequea se puede
operar con anestesia local, pero con hernias grandes
no queda otra opcin que tratar de contener la
hernia.
Se acepta que tenga sobrepeso,
pero que no sea obeso, IMC entre 25-30, ya que el
riesgo de una persona que va aumentando su IMC
no es lineal, sino que exponencial.
7
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
Son lesiones saculares del esfago (tambin existen
gstricos, duodenales y de colon) que se forman en
diferentes porciones del esfago.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, se forman
por dos mecanismos en zonas dbiles de la pared:
Por pulsin: aumento de la presin interna.
Por traccin: elemento externo vecino tracciona
el esfago.
Dependiendo de las paredes comprometidas se
clasifican en divertculos verdaderos y falsos.
Verdaderos: protrusin de todos
componentes de la pared.
Falsos: protrusin de la mucosa a travs del
msculo. No hay que olvidar que el esfago no
tiene serosa (pared externa), tiene adventicia
pero no se considera dentro de sus paredes.
Segn su ubicacin se clasifican en divertculos:
Del tercio superior: tambin llamado divertculo
de Zenker.
Del tercio medio
Del tercio inferior: paraesofgicos o epifrnicos.
Es un divertculo falso, en el cual hay propulsin de
la mucosa a travs de un orificio en la pared
muscular, ubicado por encima del
Patologa benigna de esfago
cricofarngeo. Se produce por un aumento de la
presin del esfnter cricofarngeo al deglutir. Es el
divertculo ms frecuente (2/3 de los divertculos
esofgicos) y ms importante ya que da la mayor
parte de la sintomatologa esofgica referente a los
divertculos. Generalmente ubicados posterior y a la
izquierda.
los
Dependern del tamao del divertculo y no siempre
estarn todos presentes.
Halitosis por acumulacin de alimentos
Disfagia alta por compresin
Sntomas respiratorios, cuando hay
broncoaspiracin del contenido del saco
Regurgitacin
Alteraciones de la voz por compromiso del
nervio larngeo recurrente izquierdo
Sensacin de cuerpo extrao
La ciruga resectiva est indicada en aquellos
pacientes sintomticos, y puede ser abierta o por
esfnter videolaparoscopa.
1
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
Estn asociados a procesos del mediastino medio,
por ejemplo en TBC, en que ganglios se adhieren a
la pared traccionndola y formando el divertculo
verdadero. Habitualmente son asintomticos, slo
se operan cuando son muy grandes y producen
sntomas como disfagia por compresin ante el paso
de alimentos, y cuando producen fistulizacin a
rganos vecinos.
La ciruga es excepcional al ser la mayora
asintomticos y se puede hacer por toracotoma o
videotoracoscopa.
Son los menos frecuentes y son asintomticos en su
mayora. Pueden estar asociados a hernias hiatales y
trastornos motores como:
Acalasia
Espasmo difuso del esfago
Contraccin prematura del esfnter inferior
Esofagitis estenosante
Reflujo gastroesofgico
La mayora de las veces el paciente consulta por
disfagia.
Normalmente, cuando se estudia una disfagia, se
tiende a pedir endoscopa, el problema es que si hay
un divertculo, el endoscopista podra introducir el
endoscopio dentro del saco y perforarlo. Por lo
tanto, si se tiene la sospecha de un divertculo, se
debiera preferir una radiografa con contraste de
esfago, estomago y duodeno para
posibilidad de perforacin.
Patologa benigna de esfago
P. La ciruga est indicada basndose en cunto
mide el divertculo?
R. No. Ms bien por la sintomatologa, pero en
general, un divertculo de ms de 2cm da sntomas.
Pueden haberlos de 8-10 centmetros, algunos son
tan grandes que se pueden apreciar los movimientos
peristlticos en el cuello tratando de movilizar el
alimento, aunque esto es poco frecuente en la poca
moderna. Antiguamente estos casos se observaban
ms a menudo, por la poca accesibilidad al servicio
de salud, pero ahora los pacientes consultan
precozmente, porque ante una disfagia, lo primero
que piensan es que podra tratarse de un cncer.
Antiguamente se usaba la tcnica de tomar el
divertculo, subirlo y fijarlo a nivel mandibular con un
par de puntos, para tratar de permitir un buen
vaciamiento, ya que el divertculo grande tiende a
caer (se denomina diverticulopexia)
Falta de relajacin del esfnter esofgico inferior, lo
que provoca una gran dilatacin del esfago y
estrechez distal (dimetro esofgico normal 2,5cm).
Es importante saber las tres caractersticas
fisiopatolgicas y manomtricas de la acalasia:
Aperistalsis del esfago
Aumento de la presin del esfnter esofgico
inferior
Falla en la relajacin del esfnter esofgico
inferior
La acalasia se produce por una ausencia o
disminucin de plexos mientricos o de Auerbach y
de Meissner. Puede ser congnita (que se nazca con
evitar pocos plexos) o adquirida, a travs de la enfermedad
de Chagas, la cual es producida por el parsito
Tripanosoma cruzi y transmitida por la vinchuca, y
que tambin puede dar megacolon chagsico, entre
2
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Patologa benigna de esfago

otras afecciones. La enfermedad de Chagas es ms en el caso de cncer, el endoscopio no pasa

frecuente en el norte del pas. fcilmente al estmago, en cambio en la acalasia,
una pequea presin dilata el esfnter y se entra
fcilmente a l. Tambin puede haber friabilidad y
erosiones de la mucosa. Es bueno tomar una biopsia
Disfagia ilgica: que se exacerba con lquidos
y en algunos casos, es necesario usar tinciones
fros y estrs
especiales como lugol y yodo para evaluar la
Regurgitacin
posibilidad de un cncer de esfago oculto.
Pirosis
Dolor torcico Manometra: pilar del diagnstico demostrativo,
Prdida de peso
se encuentra una presin del esfnter muy elevada
Broncoaspiracin permanente
mayor a 35mmHg cuando lo normal ronda los
La acumulacin de alimentos en el esfago es un 18mmHg.
factor de riesgo para desarrollar un cncer a
Gammagrafa del vaciamiento gstrico: se da
futuro, ya que los alimentos producen irritacin. En
alimento marcado con radioistopo y se ve el
pacientes con acalasia de larga data hay mayor
tiempo de vaciamiento y avance a travs del esfago
frecuencia de cncer que en pacientes sin esta
(que est alterado por la aperistalsis).
patologa.

Frmacos: pueden usarse en etapa inicial y su

Radiografa de trax: imagen hidroarea, gran
mecanismo de accin consiste en la disminucin de
ensanchamiento y zona distal en pico de pjaro.
la presin del cardias. Se pueden usar bloqueadores
Sobre los 7cms de dimetro se denomina
de calcio (nifedipino), nitratos, etc.
megaesfago. Tambin a raz de la acalasia se
podran apreciar divertculos, por aumento de la Hay pacientes que consultan por dolor torcico y son
presin. tratados como si tuvieran espasmo coronario, pero
que en realidad es acalasia, y a pesar del error en el
diagnstico, el dolor torcico cede, porque los
frmacos utilizados, como los nitratos, sirven para
ambas patologas.

Toxina botulnica: produce parlisis del msculo

y el efecto es corto, de 6 a 8 meses. Hay que estar
inyectando la toxina de forma permanente
endoesofgicamente.

Dilatacin neumtica con baln o con

dilatadores especiales: procedimiento endoscpico
cuyo objetivo es romper la musculatura del extremo
Endoscopa digestiva alta: se observa esfago
distal del esfago, fundamentalmente la capa
dilatado y extremo distal como un embudo, lo cual
circular. A raz de la gran presin que se ejerce se
se puede confundir con cncer, la diferencia es que
puede producir una perforacin, que muchas veces

3
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Patologa benigna de esfago

termina en ciruga. Tambin pueden producirse El parche de la funduplicatura de Dor:

roturas sin llegar a la perforacin y producir
1. Sirve para tapar una perforacin que no se haya
finalmente estenosis al cicatrizar.
visto durante la ciruga.
2. Sirve para que los bordes de la incisin no se
vuelvan a juntar (evita recidiva de la acalasia).
Heller, en 1908, cre una tcnica que consista en
3. Al subir el estomago, forma vlvula
romper todas las fibras musculares de la cara hidroneumtica que ayuda a evitar el RGE.
anterior y posterior del esfago en su extremo distal.
El problema es que al cortar ambas caras, el paciente P. La funduplicatura de Dor es muy similar a la de
quedaba con reflujo permanente, se cambiaba una Nissen?
enfermedad por otra. Entonces, Zaaijer,
R. No. Si se hace una de funduplicatura de Nissen, se
aproximadamente ocho aos despus, modific la
vuelve a producir la acalasia, porque en la
tcnica, eliminando la miotoma posterior. sta es la
funduplicatura de Nissen se rodea el esfago con el
tcnica que se usa actualmente, la miocardiotoma
fin de aumentar la presin del esfnter que est
de Heller modificada.
alterada en ERGE.
Se hace una incisin de la musculatura del esfago
P. En general, Se prefiere la ciruga antes que la
abdominal en ambas capas, de alrededor de 5
dilatacin endoscpica?
centmetros, por su cara anterior y se agrega un
parche derivado del fondo gstrico (funduplicatura R. Se prefiere la ciruga inmediatamente (Dr. Funke)
de Dor). La incisin se extiende hacia la musculatura ya que es menos peligrosa que la dilatacin, donde
del estmago en 1,5cms aproximadamente. puede ocurrir perforacin (2-3%), la cual tiene
elevada mortalidad. La perforacin significara
desconectar esfago, gastrostoma, yeyunostoma y
drenes, y si se perforo hacia el trax habr que dejar
drenaje pleural.

P. Puede reproducirse la acalasia luego de la

dilatacin?

R. Claro que s, ya que luego de los desgarros que se

realizan en el msculo, podra producirse una
fibrosis y nuevamente la acalasia. Adems el
paciente podra quedar con un RGE permanente.

P. La recomendacin para todo paciente con

acalasia sera siempre la ciruga?

R. Dr. Funke prefiere la ciruga. Los dos

La ciruga puede ser abierta o por va laparoscpica,
procedimientos que estn en la balanza son la
que es la que se prefiere actualmente, y no dura ms
dilatacin neumtica y la ciruga (hay ms tcnicas
all de una hora.
aparte de la de Heller modificada). Las otras terapias
tienen efecto transitorio.

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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Patologa benigna de esfago

Al tener un megaesfago (>7cm) se tendr un

El largo total del esfago es de 25 centmetros (al
esfago con forma muy similar a la del colon
igual que el duodeno y la curvatura mayor del
(esfago sigmoideo). En estos casos se recomienda
estmago). El esfago cruza hacia el abdomen a
la esofagectoma.
travs del hiato esofgico o crura diafragmatica. La
Hay pases como Brasil, donde hay Chagas endmico hernia es una anomala en que una parte del
y se hace el stripping esofgico (esofagectoma sin estmago asciende hacia el trax a travs del hiato.
toracotoma) y despus se reconstituye el trnsito
con segmento de estmago o colon, dependiendo
de la edad del paciente. >50 aos
Tabaquismo: produce alteracin del colgeno
Embarazo
Obesidad
Aumento de la presin intraabdominal (Vmitos,
enfermedades respiratorias crnicas que
producen tos, constipacin crnica, prostatismo
en hombres, etc)

Imagen. Esfago dilatado con forma sigmodea.

P. En un paciente de 80 aos con megaesfago se

usa la tcnica de stripping?

Un escenario como este es un problema, ya que la

reseccin completa del esfago tiene una alta
morbi-mortalidad. El tejido adyacente al esfago
est muy adherido a l, se produce algo similar a un
plastrn por lo que cuesta mucho soltarlo. En este Por desplazamiento: el esfnter esofgico inferior
tipo de esofagectoma se hace una incisin a nivel se desliza hacia el trax.
del cuello y si hay una fstula se complica mucho el
cuadro. Lo ms indicado sera no hacerla y practicar Por rodamiento: el esfnter permanece en el
una cardiomiotoma de Heller, aunque generalmente abdomen y el fondo del estmago se desplaza hacia
pacientes como estos se discuten en grupo. el trax.

P. Hay una clasificacin de la acalasia segn si tiene Mixta: el esfnter se desliza y adems se agrega el
peristalsis o no, Se usa? rodamiento.

R. No. Hay una clasificacin en funcin del dimetro, Hay tambin una hernia tipo cuatro que adems
grado I, II y III, pero ms importante es saber que un est compuesta de intestino delgado o colon.
esfago mayor a 7cm es denominado megaesfago
y que tiene posibilidad de ciruga resectiva.

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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Patologa benigna de esfago

P. En el rodamiento el estmago pasa con diafragma
hacia arriba?
R. No, el estmago se introduce por el lado
aprovechando el orificio, que generalmente es
grande.
puede avanzar porque el estmago est torcido
dentro del trax. Normalmente el cardias est a
40cm, si est a 32 o 34cm indicara hernia hiatal.
Manometra y pHmetra: a utilizar en hernias
tipo I con RGE patolgico.

Tipo I: generalmente son asintomticas, pero

un % de ellas puede dar reflujo, porque al estar
el esfnter esofgico inferior dentro del trax,
donde hay presiones negativas, se puede alterar
su funcin. En ese caso entonces habra clnica
de ERGE. Por lo general, cuando no hay reflujo Imagen 1. Radiografa donde se aprecia nivel hidroareo.
son asintomticas.

Sntomas de hernias de cualquier tipo:

Disfagia
Disnea: cuando hay gran parte del estmago en
el trax que comprime el pulmn izquierdo.
Anemia: por ejemplo, cuando el estmago
sangra dentro de la hernia.
Imagen 2. TAC de trax y abdomen con contraste en paciente con
Dolor abdominal crnico
hernia gigante, se observa el estmago intratorcico (C).
Dolor abdominal agudo en caso de compli-
cacin como en la hernia estrangulada. La radiografa simple da tanta informacin como la
radiografa de esfago-estmago baritada.
Estrangulacin no es sinnimo de necrosis. En una
hernia estrangulada se produce disminucin del flujo
sanguneo, y si es que se deja pasar tiempo se
producir la necrosis. Los vasos sanguneos que van
por las curvaturas del estmago se pueden ocluir ante
Tipo I: no hay tratamiento quirrgico a no ser que se
la estrechez del orificio (y producir isquemia y
tenga RGE severo, el que debe estudiarse con
eventual necrosis). El paciente que se encuentre en
endoscopa, manometra y pHmetra. El RGE leve
esta situacin debe ser operado rpidamente para no
podra tratarse mdicamente.
llegar a perforacin ni sepsis.
Tipo II, III y IV: ciruga con reduccin anatmica. Se
puede hacer la funduplicatura de Nissen, reduciendo
Radiografa simple: niveles hidroareos el saco (con lo que se podra pasar a romper la
Radiografa con contraste (bario) pleura, ante esto se deja dren para eliminar el aire) y
TAC cerrando los pilares del diafragma. Adems,
Endoscopa: se ver el desplazamiento del habitualmente, se coloca una malla reabsorbible
cardias. Hay veces en que el endoscopio no para potenciar la calidad de cicatrizacin.

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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Patologa benigna de esfago

La presin del esfnter esofgico normal en

promedio es de 16-18mmHg, considerndose una
presin <8mmHg un reflujo gastroesofgico
patolgico.

Cul es el dao que produce en el esfago?

Dao del cido en el esfago produce esofagitis de

Imagen 1. Reparacin de la hernia con puntos en los pilares del diferentes intensidades, desde un simple eritema
diafragma por detrs del esfago (cruroplasta) ms una malla.
hasta la ulceracin y estenosis (por cicatrizacin de
Imagen 2. La funduplicatura de Nissen consiste en rodear el
esfago con el fondo del estmago por detrs, suturando por las lceras).
delante.

P. Los pilares slo se suturan, no se desinsertan?

Pirosis
R. No se desinsertan, los pilares estn dilatados y Disfagia
slo se suturan. Si es que estuvieran demasiado Regurgitacin
dilatados, siendo imposible juntarlos, habr que Salivacin excesiva
poner una malla y suturar sus bordes a los pilares. El Dolor torcico intenso
problema en la malla es que es un cuerpo extrao, y Ronquera crnica
si quedara en contacto con una vscera como el Ahogamiento nocturno
esfago o intestino delgado, podra producirse una Asma
perforacin y fstula esofgica por reaccin a cuerpo Tos crnica
extrao, lo que es gravsimo.

P. Cmo est formado el saco herniario?

Radiografa de esfago, estmago y duodeno.
R. El saco est formado por el peritoneo, no se Endoscopa alta
puede hablar de hernia si no hay un saco formado Manometra
por el peritoneo. La hernia est formada por tres pHmetra esofgica
elementos; un orificio, el saco peritoneal y un Gammagrafa esofgica
contenido que puede ser intestino, epipln y/o Bilitec: registro de reflujo biliar
alguna otra vscera. Manometra axial computarizada

En general, se usa la endoscopa digestiva alta para

evaluar el dao en el esfago (erosiones, lceras) y
tomar biopsia para verificar si hay displasia o
Existe un reflujo fisiolgico en todas las personas, esfago de Barrett. La manometra o pHmetra se
pero cuando la frecuencia, cantidad, tiempo de usan para confirmar el diagnstico. Hay que
permanencia (clearance) y pH exceden valores considerar que estos exmenes son muy caros
normales constituyen un reflujo patolgico. (bordean los $200.000), a un paciente con ilimitados
Generalmente, al tener ms de cuarenta reflujos recursos podra intentar hacrsele uno de estos
diarios, se habla de ERGE. exmenes, siendo el de mayor utilidad la pHmetra
que aporta informacin acerca del nmero y

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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Patologa benigna de esfago

volumen de reflujos, pH y clearance, en cambio la Otras tcnicas:

manometra mide el peristaltismo, lo cual tambin se
Funduplicatura de Nissen Rossetti (180)
podra medir por gammagrafa esofgica que es ms
Funduplicatura de Tupet (parcial)
barata. Adems con la manometra, se encuentran
Funduplicatura de Dor
pacientes que tienen presin del esfnter normal,
Funduplicatura de Mark IV o Belsey (por
pero que tienen reflujo clnico o al revs, pacientes
toracotoma)
con presin esofgica disminuida que no tienen
Gastropexia de Hill (el estmago se fija al
sntomas.
diafragma)

P. La ciruga se acompaa de vagotoma?

Casi el 80% de los reflujos patolgicos son de
R. No, el vago no se debe tocar porque se alterara
tratamiento mdico ms medidas higinico-
el vaciamiento del estmago, facilitando el reflujo. La
dietticas como no recostarse inmediatamente
vagotoma supraselectiva usa para tratar la lcera.
despus de comer, evitar el chocolate, caf, grasas,
elevar la cama en la noche, entre otras. P. Por qu se usa la funduplicatura de Nisssen y no
otras tcnicas?
Frmacos
R. Porque tiene mejores resultados internacionales
Inhibidores de la bomba de protones, anticidos.
a dos/tres aos. Las otras tcnicas slo se realizan
Proquinticos: Peryn (metoclopramida), Idn
por preferencia del cirujano.
(domperidona)
Ansiolticos: en pacientes en que el reflujo est P. Cundo se elije la ciruga por sobre el tratamiento
relacionado con los estados emocionales mdico?

El tratamiento quirrgico es excepcional y R. Cuando el paciente no responde a tratamiento

consiste en realizar una funduplicatura de Nissen mdico bien llevado luego de un ao, cuando hay
en 360 (Gold Standard), aunque hay ms tcnicas. progresin de las lesiones esofgicas, cuando el
paciente ya no puede dormir de noche porque se
ahoga, son algunos ejemplos donde est indicada la
ciruga. En general, se parte con el tratamiento
Al ao, el 90% de los
mdico y cuando fracasa se sigue con la ciruga. La
pacientes andan
bien y el 80% a los tcnica quirrgica actual es una muy buena tcnica,
dos aos. Con esta se hace por laparoscpica y el paciente queda
ciruga no debiera hospitalizados dos das y puede realimentarse al da
haber mortalidad.
siguiente.

Se libera el primer tercio de la curvatura mayor del P. Cules son las indicaciones de reoperacin?
estmago para poder movilizar el fondo gstrico y
R. Si la funduplicatura qued muy suelta y se
que rodee el esfago por detrs, suturando por
reproduce la enfermedad por reflujo patolgico, o
delante al mismo esfago para que quede fijo. Para
que quede muy oprimida produciendo acalasia
poder hacer este estrechamiento se coloca un baln
quirrgica.
graduado por dentro, con el fin de que no quede
muy apretado o muy suelto. .

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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
La incidencia del cncer esofgico es variable en la
poblacin.
Las zonas rojas son las que tienen ms porcentaje, el
cono sur est en rea intermedia, por sobre
Norteamrica, mientras que los pases asiticos
tienen elevada prevalencia de cncer esofgico.
La incidencia general en la unin europea es 4,5 por
cada 100.000 habitantes y la mortalidad es de 3,5
por cada 100.000 habitantes al ao.
En Chile la incidencia es mayor en hombres que en
mujeres, siendo 8,1 casos en hombres y 6.5 en
mujeres. Esto es mayor que la incidencia de la Unin
Europea, los cambios de hbitos dietticos influyen
en la diferencia de incidencia.
EEUU y Chile comparten los dos tipos histolgicos,
en EEUU el adenocarcinoma y el carcinoma escamo-
so prevalecen casi en partes iguales, a diferencia de
Cncer de esfago
Chile donde el carcinoma escamoso es el ms
frecuente, por esto es que cuando se refieren al
cncer en EEUU se refieren a ambos tipos histol-
gicos por igual: en un estudio con 5000 pacientes
evaluados, se ve que la relacin se mantiene en 3:1
(hombre/mujer), la edad de diagnstico es en perso-
nas mayores y preferentemente en blancos no hispa-
nos (anglosajones). Como se mencion previamente,
en este estudio, no hablan de cada tipo de cncer
por separado.
En EEUU, el cncer es ms frecuente en el tercio
inferior, porque hay alta incidencia de enfermedad
de Barret la que se encuentra en el tercio inferior, y
se relaciona con el cncer de esfago. En Chile, el
tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma
escamoso, que es aproximadamente el 50% de los
cnceres de esfago y ocurre en el tercio medio.
Cada zona del mundo tiene incidencia de cnceres
distintos.
Es una metaplasia de tipo intestinal, sobre la cual se
asientan neoplasias, especficamente el adenocar-
cinoma. Los reflujos gastroesofgicos cidos produ-
cen epitelio gstrico el cual va ascendiendo, esto
corresponde a una metaplasia gstrica. El esfago de
Barret, en cambio, es de intestino delgado y tiene
otro tipo de mecanismo y evolucin, es producto del
reflujo gastroesofgico alcalino y tiene relacin ade-
ms con la gentica.
1
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
Para definir el adenocarcinoma de la unin gastro-
esofgica, que es donde est el Barret, existe la
clasificacin de Siewert, que lo define en tres tipos
segn la ubicacin del centro del tumor:
Tipo I: 1 cm sobre el cardias y hasta 5 cm en
sentido oral. Corresponde al adenocarcinoma de
esofgico distal.
Tipo II: 1 cm por sobre la unin gastroesofgica
hasta 2 cm bajo sta. Corresponde al cncer
cardial.
Tipo III: 2cm por debajo de la lnea Z hasta 5 cm
en sentido caudal. Tambin se denomina cncer
subcardial. (Anatomical cardia = Lnea Z)
Se determina en base a donde est el mayor
volumen del cncer pero tienen que comprometer
la unin GE. Un cncer aislado, como los escamosos
que no tocan la unin, o los gstricos subcardiales,
no estn dentro de la clasificacin.
Debe haber compromiso de la unin para que se
pueda clasificar segn la clasificacin de Siewert.
El esfago mide 25 cm, al igual que la
curvatura mayor del estmago (la menor mide 10 cm
menos, es decir, 15cm), va tras la va respiratoria, sale
en la zona cervical por posterior y a la izquierda,
hasta cruzar el hiato esofgico para llegar al
abdomen donde ocupa aproximadamente 5 cm.
Cncer de esfago
El Esfago comienza a 15 cm de la arcada dentaria
(en el esfnter cricoesfagico) y desde la arcada hasta
el cardias hay 40 cm. En las endoscopas, se cuentan
los centmetros desde la arcada dentaria.
Por lo tanto, en una endoscopia una lesin infor-
mada a 18cm, est en el 3cm del esfago.
Consta de tres estrechamientos: Cricoesfagico,
bronquial y diafragmtico. El esfago no tiene
serosa (tiene adventicia) en su segmento intrator-
cico, solo el corto segmento intraperitoneal est
cubierto por serosa.
La primaria activa la deglucin, la
secundaria el paso del alimento y la terciaria es de
barrido, para los restos alimenticios.
Es el ms relevante, aunque tam-
bin se encuentra en tumores de mediastino, timo-
mas, etc. Los cnceres de la unin gastroesofgica
tambin producen disfagia, por lo tanto, no es
exclusiva del cncer de esfago, pero s es el sntoma
ms predominante.
Salivacin excesiva, cuando hay estenosis
alta.
Por compromiso del larngeo recurrente
Por disfagia y deterioro funcional.
Estos cuatro sntomas se presentan en los cnceres
ms avanzados.
Inespecfico en los tumores ms pequeos, en los de
mayor tamao se encuentra:
2
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
Por algn grado de anemia.
Supraclavicular izquierda o de Vir-
chow, es signo de metstasis a distancia y cervicales.
Hay que asegurarse con biopsia, ya que solo el 30%
corresponde a metstasis, el resto es de tipo infla-
matorio.
El principal en Chile es el carcinoma epidermoide.
Segn un estudio realizado, la incidencia en la
regin del Biobo de esfago de Barret es de 18%
(relacionado a adenocarcinoma), pero contina
predominando el carcinoma epidermoide, no obs-
tante, la incidencia del Barret est aumentando, an-
tes era 6% y ahora 18%, la mezcla de la raza y tipo
de alimentacin van cambiando con el tiempo e
influye en la incidencia de ciertos tipos de cnceres
sobre otros.
Otros tipos son el tumor del estroma gastrointestinal
(GIST), sarcomas, linfomas, melanomas, pero con
poco porcentaje.
Buen nivel socioeconmico
Buen estado nutricional
Metaplasia en enfermedad de Barret
Influye el alcohol y obesidad, que favorecen el
RGE, tambin comer sustancias carcinognicas
Relacionado a mal estado nutricional
Mal nivel socioeconmico
En Chile, la esofagitis crnica va produciendo
atrofia, metaplasia, displasia y cncer epider-
moide
Es importante el tabaquismo como productor de
Cncer de esfago
atrofia displsica, el alcohol y el ambiente, en el
sentido de la mala condicin nutricional
Generalmente el adenocarcinoma es distal, pudiendo
afectar el cardias, y la incidencia de ste en Chile
aumenta progresivamente.
En el carcinoma epidermoide, el cardias est libre y
su incidencia est en descenso (al contrario que el
adenocarcinoma), pero sigue siendo el de mayor
prevalencia, por lo tanto en Chile, el cncer de es-
fago est ubicado generalmente en el tercio medio
Lesiones custicas: producen quemadura y se
transforman en metaplasia, que tiene alta inci-
dencia de cncer de esfago a 20-30 aos.
Acalasia: por acumulacin de alimentos y efecto
irritativo permanente.
Tilosis: engrosamiento de la piel de la palma
manos y planta de pies. El epitelio del esfago es
igual que la piel, slo que no tiene el estrato
crneo, le falta la queratina, por lo tanto,
enfermedades de la piel tienen expresin en el
esfago. Es una enfermedad gentica.
Sndrome de Plummer Vinson: asociado a ane-
mia de tipo crnica, a factores genticos funda-
mentalmente y de alteracin de elementos nutri-
cionales. Se forman membranas en zona alta del
esfago que producen dao y alteracin en la
deglucin. Trada clsica de Disfagia, anemia
ferropnica y membranas esofgicas, adems
puede asociarse queilitis.
Estas dos ltimas condiciones en conjunto produ-
cen mayor frecuencia de cncer de esfago.
3
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Cncer de esfago

Asociado en tercio distal al esfago de Barret.

El proceso de etapificacin del cncer es un proceso

mltiple:

Hay que determinar el TNM, para lo que hay

que evaluar profundidad, nmero de ganglios
Esquema. Clasificacin TNM para el cncer esofgico
comprometidos y metstasis.

Adems evaluar el estado general y estatus un-

tritivo para ver si es tratado medicamente u Es el primer examen a realizar, permite
operado. tomar biopsia con o sin ayuda de tincin (tincin
con lugol, que tie las clulas normales). Sirve para
Hacer la evaluacin preoperatoria. Se necesita
lesiones pequeas o avanzadas.
evaluacin cardiorrespiratoria, ver si hay insufi-
ciencia heptica, renal, etc. para despus, ver qu Es muy inexacto, no sirve para
tipo de terapia ofrecer. lesiones pequeas o tempranas, pero es til para
determinar el nivel, la extensin y estenosis, en lo
que no es tan til la en-
No se puede evaluar el tumor primario
doscopa, pero no per-
No hay prueba de tumor primario
mite tomar biopsia.
Displasia de alto grado Adems, sirve para ver
Invade la lmina propia, la muscular de la fstulas bronquiales
mucosa o submucosa (flecha en la imagen),
Invade la lmina propia o la muscular de la porque si est comuni-
mucosa cado con bronquios,
Invade la submucosa est fuera de alcance
Invade la muscular propia quirrgico y de radio-
Invade la adventicia terapia. Sirve tambin para ver alteraciones del eje
Invade estructuras adyacentes esofgico que son los signos de Akiyama, que
Resecable, invade la pleura, pericardio o pueden ser laterales o anteroposteriores y significan
diafragma fstula al mediastino, que est angulando el esfago.
Irresecable, invade otras estructuras adya-
centes como la Aorta, cuerpo vertebral o No se puede hacer trnsito antes de endoscopa,
trquea. porque queda bario detenido, y daa el
endoscopio. Se prefiere primero hacer endos-
copa.

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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Cncer de esfago

por lo que son tratados con quimio y radioterapia ex-

clusivamente.
Fstulas. Son observables con trnsito esofgico.
Signos de Akiyama. Son resultado del compro- Se ha incorporado la quimioterapia y radioterapia
miso tumoral, lo que genera traccin del esfa-
preoperatoria, disminuyendo as la cantidad de
go y estos son:
pacientes que se operan en Chile, porque hay un
Angulacin
Desviacin porcentaje del 30 % que mejora, dependiendo del
Tortuosidad del eje tamao.
Modificacin del espacio prevertebral
Tumor mayor a 6cm Actualmente, se operan 1 a 2 cnceres de esfago al
Tumor del 1/3 superior ao en los grandes centros del pas por la entrada de
la quimioterapia y radioterapia preoperatoria.
Si hay lesiones pequeas o media-
namente avanzadas, adems se hace una endosono-
grafa para determinar la profundidad y extensin,
y se puede complementar con determinacin de Primero se clasifican en resecables o irresecables.
ganglios en vecindad. Una buena endosonografa
invade hasta mucosa y el tratamiento es una
permite ver ganglios en un permetro de hasta 8 a
reseccin endoscpica.
10 cm.

Se debe determinar el tamao, ganglios y pro-

Ya realizada la biopsia, radiografa EED, se termina la
fundidad con la endosonografa, pero existe trata-
etapificacin con TAC de abdomen (o TAP), que sirve
miento endoscpico para estos cnceres incipientes.
para ver tamao, ubicacin, compromiso de ganglios,
metstasis a distancia y fstulas, como las traqueo-
Cuando compromete la submucosa y
bronquiales.
hasta la muscular propia el tratamiento es la esofa-
gectoma + linfadenectoma.

Avanzados, con invasin adventicia, pueden ser

Son al cuello, tronco celaco y pulmonares, son
raras en el hgado. Si hay en el tronco celaco, son resecables an con ganglios positivos, pero el pro-
metstasis a distancia, porque estn en el abdomen. nstico es muy malo, y se realiza terapia multimo-
dal con quimioterapia y radioterapia y despus
Se puede usar el PET/CT para ver metstasis a valorar posibilidad de ciruga *ver condiciones abajo.
distancia y fundamentalmente, despus de neo-
La quimioterapia y radioterapia siempre se usan
adyuvancia, para ver si reaparecen tumores en el
en Chile como tratamiento estndar, despus se
tiempo, es bueno para el estadiaje, pero da falsos
re-etapifica el paciente con endoscopa, TAC y se
positivos, ya que los procesos inflamatorios tambin
evala hacer una ciruga resectiva, la que cada da
se marcan generando el problema de no saber qu
se realiza menos.
son (inflamacin/neoplasia).

Paliativo, ciruga no tiene labor importante,

quimioterapia y radioterapia tienen mayor impacto.
Este depende de las caractersticas del tumor. A (Actualmente el T4a igual tiene posibilidades de
modo general, los de esfago cervical son irresecables reseccin, T4b es irresecable).

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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
El cncer esofgico avanzado, al cual se puede
ofrecer ciruga despus de radioterapia y quimio-
terapia es aquel en que ha habido:
Reduccin
No avance del TNM
Las tcnicas utilizables son: esofagectoma trans-
torcica o transhiatal.
. Se
realiza la reseccin subtotal del esfago, se corta a
nivel de la zona cervical, dejando parte del esfago
cervical.
Se retira la zona de la curvatura mayor gstrica,
hasta el tercer vaso corto (se corta cuando empieza
el cuarto).
Ese trozo de estmago se sube al cuello y se
anastomosa posteriormente, tambin se puede subir
el colon, pero en los tumores pequeos, el ascenso
es principalmente de la base del estmago.
Con el paciente en decbito, se realiza incisin
abdominal y cervical y desde el trax se va
soltando el esfago de todas sus adherencias
vasculares, empujando con los dedos hasta que
se juntan en la zona media del trax.
Se abre el hiato desde el abdomen para poder
meter la mano
Se corta el esfago arriba y se mete una gasa
larga que se tira hacia abajo para que quede en
el mediastino y poder subir el resto del est-
mago, y cuando se tiene la pieza en el abdomen,
el primer vaso corto se sube al cuello y
posteriormente se sutura a puntos separados a
nivel del cuello, de tal manera que la anasto-
mosis queda cervical, si hay una fuga o
dehiscencia se infecta slo la zona alta, no se
produce mediastinitis.
Cncer de esfago
El reflujo biliar est contenido por ploro, el reflujo
gastroesofgico disminuye por la seccin de los
vagos y por disminucin de clulas parietales, que
producen la secrecin de cido al seccionar parte
del fondo gstrico.
. Se realiza una
incisin abdominal y se abre el trax en el 5 espacio
intercostal derecho.
Se diseca el esfago abdominal y se corta por sobre
el cayado de la aorta, y se anastomosa por dentro
del trax a la zona alta, no se abre el cuello, permite
mejor diseccin de ganglios de la zona, pero cuando
se hace conteo de la transhiatal y transtorcica, el
nmero de ganglios no es significativo y la sobrevida
a 5 aos en grandes series es exactamente igual,
mientras que la transtorcica no abre el trax y toda
la morbilidad respiratoria es mucho menor.
Otro problema es que si hay una fuga, la tcnica de
Ivor Lewis tiene mucha ms incidencia de medias-
tinitis porque la anastomosis es a nivel torcico.
Algunos abren el ploro, porque piensan que puede
haber estenosis, una falla en el vaciamiento del
estmago por falla del ploro, pero se ha compro-
bado que no es necesario porque cuando se sube el
ploro hacia el trax, se pierde el efecto de
contraccin y permite una vlvula anti-reflujo.
*Respecto a la incisin cervical: Hay otra tcnica por
el lado derecho pero es ms fcil por el izquierdo.
*Entre la va de abordaje transhiatal y transtorcica
no hay una predominante.
se puede hacer la misma tcnica,
y cuando se diseca la parte intratorcica se puede
ayudar desde el abdomen con apoyo laparoscpico,
lo que se llama laparoscopa videoasistida.
La ciruga va laparoscpica se puede usar
exactamente igual.
6
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Cncer de esfago

Cuando se hace un ascenso de colon, principalmente irresecables). Ejercen mecanismo de presin al ir

se utiliza el derecho con el leon distal, porque as no dilatando lentamente y disminuyendo las posi-
se comprime estmago, el transverso tambin se bilidades de perforacin.
puede utilizar, el izquierdo no porque tiene ms
La ciruga para la disfagia es lo ltimo que se tiene
patologas, muchos divertculos, puede tener tumo-
que usar, se pueden hacer yeyunostoma de alimen-
res, por lo que antes hay que evaluar cmo est el
tacin o gastrectomas de alimentacin, se emplea
colon e incluso se puede agregar una arteriografa
cuando no hay otro mtodo, pero actualmente, la
para ver su irrigacin. Tiene elevada morbilidad y
prtesis que se usa en el tratamiento endoscpico
mortalidad y el beneficio de la sobrevida no existe.
vale 600-800 mil pesos, por lo que es ms barato el
tratamiento endoscpico que someter a un paciente
El duodeno se sutura al mismo duodeno o al yeyuno
a un acto quirrgico. Adems sirven para tratar a
proximal.
pacientes con fstulas, traqueo-bronquiales porque
tapan el orificio.

En el cncer irresecable de esfago, lo que ms

afecta la calidad de vida del paciente es la disfagia,
adems hay que palear la broncoaspiracin y el
dolor. Para esto hay varias tcnicas.

Se puede tratar con:

Dilatacin esofgica: con baln. La dilatacin

Imagen Izquierda. Se observa una fstula en endoscopa. Imagen
hay que hacerla cada 6 semanas aprox. Tiene Derecha. Un stent expandible que la est cubriendo.
riesgo de perforacin por lo que suele usarse
como paliacin temporal.

Tambin hay procedimientos con lser (Nd:YAG),

que requieren mltiples sesiones para quemar
el tejido maligno para restablecer el lumen
esofgico.

Se puede usar la radioterapia para disminuir el

tamao (si es que responde a sta) y puede
ayudar a palear la disfagia con o sin dilatacin
de apoyo. La quimioterapia ha tenido respues-
tas parciales y se puede usar en pacientes que
incluso tienen metstasis, no se ofrece sobrevida,
sino que calidad de vida.

Terapia fotodinmica

Manejo endoscpico: tiene mucha ms utilidad

que los otros, se ponen prtesis o stent, que se
pueden retirar o quedar fijos (como en tumores

7
 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE ULCERA PPTICA

Dr. Alfredo Davanzo

A medida que pasa el tiempo, cada vez se hace menos frecuente el tratamiento
quirrgico de la lcera pptica, y lo ms probable es que se abandone por completo en
los prximos aos. La mayor parte de las intervenciones efectuadas hoy en da son a
causa de complicaciones de las lceras.
Objetivos:
a.- Reconocer cundo una lcera pptica requiere tratamiento quirrgico.
b.- Saber y conocer alternativas de tratamiento quirrgico, de acuerdo al tipo de lcera
o a la complicacin que presente.
c.- Plantar tratamiento adecuado a cada paciente ulceroso.
Tratamiento mdico: Hoy en da el tratamiento mdico (farmacolgico,
principalmente con ranitidina y omeprazole) de la lcera duodenal (UD) tiene 90% de
curacin o incluso ms, agregando a este tratamiento el uso de antibiticos cuando
corresponda. La lcera gstrica (UG) tiene un 45% de curacin con
tratamiento mdico. En este caso baja el rendimiento del tratamiento puesto que la
fisiopatologa de esta enfermedad es diferente: es el caso de lceras Johnson 1, que
es una lcera subcardial, que no tiene, relacin con una hipersecrecin cida y cuyo
mecanismo de produccin es diferente y no completamente conocido.

Recidivas tras el tratamiento mdico: Las lceras duodenales tienen un 80%

de recidivas despus de un ao de finalizado el tratamiento con omeprazole, no
obstante son susceptibles a un nuevo tratamiento mdico no requiriendo
necesariamente ciruga: por ejemplo hay muchos pacientes que requieren tratarse de 2
a 3 veces en su vida o que requieren un prolongado tratamiento de mantencin.
Del un 2 a un 4% de las lceras duodenales requieren una terapia de
mantencin; lo importante en estos casos es que las recidivas se pueden tratar de la
manera habitual mientras no se complique, hasta que alcance un rango de necesidad
quirrgica.
En la UG, cuando hay recidivas es muy importante agotar los esfuerzos hasta
descartar una patologa neoplsica. Por esto toda UG debera ser biopsiada como
rutina. Esto es muy importante, ya que un cncer gstrico puede simular una lcera
incluso con cicatrizacin. Se han visto incluso pacientes que llevan 10 aos tratndose
una lcera gstrica hasta que se les diagnostica un cncer gstrico avanzado, etapa
en la que ya no es mucho lo que se le puede ofrecer, desde el punto de vista curativo.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

I Fracaso del tratamiento mdico bien indicado y por tiempo suficiente.

II Ulcera gigante.
III Factor socioeconmico
IV Complicaciones:
1)hemorragia:
a)persistente
b)ms de tres episodios en dos aos
c)masiva
d)paciente mayor de 50 aos
e)paciente con patologa concomitante
2)perforacin
3)penetracin
4)obstruccin

Complicaciones:
A.-HEMORRAGIA: No toda hemorragia es indicacin de ciruga. Despus de la
gastritis erosiva, la lcera pptica es la segunda causa ms frecuente de HDA pero no
todas estas hemorragias necesitan ciruga; incluso la gran mayora son hemorragias
leves que ni siquiera llegan al hospital. La hemorragia que puede llegar a necesitar
ciruga es aquella persistente, refractaria al tratamiento mdico o terapia esclerosante
(tratamiento endoscpico que consiste en la esclerosis inducida del vaso responsable
de la hemorragia mediante la aplicacin tpica de reactivos o la cauterizacin),
generalmente moderada o severa, y en ocasiones leve, factor este ltimo, que al
tratarse de una hemorragia persistente, no juega rol alguno. La hemorragia que se
presenta ms de tres veces en dos aos tambin tiene indicacin quirrgica pues la
probabilidad de recidiva de HDA relacionada a lcera pptica aumenta con cada
episodio. La hemorragia masiva siempre se opera, y a diferencia de las anteriores, la

2
intervencin es obligatoria y de urgencia puesto que ha sobrepasado toda posibilidad
del organismo para compensar la prdida de sangre. La hemorragia en pacientes
mayores de 50 aos se debe operar porque tiene mucho mayor posibilidad de
descompensarse. Los pacientes con patologas asociadas y hemorragia tambin son
candidatos a la ciruga ms precoz por su mayor riesgo vital ante esta complicacin.
Lo importante al tomar la decisin de intervenir a un paciente con una
hemorragia es no regirse por parmetros estticos sino tomar como parmetros la
evolucin de sta y estado del paciente, el que debe estar constantemente vigilado y
evaluado. Un control ineficiente puede inducir a errores tales como una ciruga
innecesaria o por el contrario, un exceso de transfusiones con los consiguientes
trastornos metablicos que esto conlleva.

B.-PERFORACION: Existen dos tipos de perforacin:

Perforacin abierta: hacia el espacio peritoneal con salida de contenido gstrico hacia
este espacio lo que conduce a una peritonitis, inicialmente qumica, posteriormente
bacteriana, de acuerdo a las horas de evolucin.
Perforacin cubierta por el epipln, la mayora de las cuales pasa desapercibida y que
se descubren accidentalmente al encontrar adherencias en la serosa duodenal o
gstrica cuando se explora la cavidad peritoneal por otra causa.

;
C.-PENETRACION: Hacer el diagnstico preoperatorio de penetracin es muy difcil;
quizs la nica forma de encontrarlo es en ocasiones en que toman prestadas
sintomatologas de los sistemas que penetran, presentndose un sndrome ulceroso
atpico. Las penetraciones ms comunes son hepticas o pancreticas.

D.-OBSTRUCCION: Hay dos tipos de obstrucciones:

Obstruccin aguda: En lceras que se localizan en la regin prepilrica que son
grandes y con un gran componente inflamatorio, se puede producir una obstruccin por
edema, pero al tratar esta lcera mdicamente, lo ms probable es que esta
inflamacin ceda y pase la obstruccin sin requerir de ciruga.

3
Obstruccin crnica: Casi siempre requiere una intervencin quirrgica. Esta
obstruccin ocurre al haber un proceso cicatricial, es decir, por la retraccin que implica
la cicatrizacin de una lcera.

TRATAMIENTOS PARA LA ENFERMEDAD ULCEROSA:

Se divide en un tratamiento para enfermedad ulcerosa duodenal y gstrica.

a) Tratamiento para la UD: Se dividen en dos grupos:

Aquella que no presenta obstruccin, no hay dificultad en el vaciamiento gstrico
ni alteracin del bulbo duodenal. Esto se evala con una radiografa esfago-
estmago-duodeno (EED), o mediante una exploracin endoscpica. El otro grupo, con
algn grado de obstruccin, desde una obstruccin parcial a una total, o sndrome de
retencin gstrica. El grado de retencin gstrica se mide clnicamente mediante el
test de Goldstein o de sobrecarga salina que consiste en que a un paciente se le
coloca una sonda nasogstrica (para saber la medida aproximada de la sonda NG se
toma la distancia entre la punta de la nariz y el lbulo de la oreja y se le suma la
distancia de este ltimo hasta el apndice xifoide) en posicin semisentado para evitar
la posibilidad de aspiracin si se presenta el reflejo de vmito, se aspira el mximo de
contenido gstrico que se pueda se introducen por la SNG 750 cc de suero fisiolgico y
se pinza la sonda durante 45 min. tras los cuales si se recuperan ms de 400 cc de
contenido gstrico estamos ante un sndrome de retencin gstrica completo; entre
200-400 se est ante un sndrome de retencin gstrica parcial; y si se aspira menos
de 200 cc no existe retencin gstrica.

Ante una UD sin ningn grado de obstruccin: la primera posibilidad de

tratamiento es la vagotoma supraselectiva que consiste en denervar el estmago para
disminuir el estmulo para la secrecin cida por va neuronal, conservando el nervio de
Latarjet conservando la inervacin del ploro. Si uno realizara una vagotoma troncular
(figura 1) no existira el estmulo relajador del ploro e imposibilitaramos el vaciamiento
gstrico adems seccionar la rama heptica y entrica del vago. La vagotoma
supraselectiva (figura 2) consiste en disecar todos los filetes nerviosos que comunican
el tronco gstrico del vago con la pared gstrica sin privar al ploro de la inervacin
vagal de la pata de cuervo.

4
 La principal ventaja de la vagotoma supraselectiva es que su morbimortalidad
es muy baja (menos de un 1%),y que no requiere reseccin ni anastomosis, pero la
recidiva llega a un 15% .
Evidentemente, si existe una obstruccin al vaciamiento gstrico no tiene utilidad
alguna la vagotoma supraselectiva porque en este caso aumentarimos el problema.
En un paciente con UD sin obstruccin tambin se puede hacer una vagotoma
troncular ms una antrectoma, para eliminar una importante fuente de estmulo de
secrecin cida (gastrina).La reseccin antral va desde la mitad de la curvatura menor
hasta la unin de los dos tercios superiores con el tercio inferior de la curvatura mayor
gstrica , uniendo despus el mun proximal (estmago), con el duodeno. A esta
intervencin se le conoce con el nombre de Billroth.I (duodeno - gastroanastomosis
figura 3) La ventaja de este procedimiento sobre el anterior es que las recidivas
disminuyen a un 8% ,pero la morbimortalidad aumenta a un 3%.

5
 Una tercera posibilidad es una vagotoma troncular con una piloroplasta que
corresponde a una seccin sero-muscular del ploro quedando as un ploro amplio
cuya contraccin deja de ser obstculo para el vaciamiento gstrico. Esta intervencin
tiene una morbimortalidad menor al Billroth.I pero las recidivas son mayores, siendo
esta una tcnica reservada para pacientes de alto riesgo quirrgico (inmunodeprimidos
, de edad avanzada o patologa asociada) En un paciente con UD con algn grado
de alteracin del vaciamiento gstrico existen dos posibilidades de tratamiento:1) una
vagotoma troncular ms antrectoma o 2)una vagotoma troncular ms
gastroenteroanastomosis , reservado esta ltima para paciente en muy malas
condiciones, con enfermedades agregadas,, con riesgo quirrgico alto en los que es
urgente solucionar el problema de retencin que probablemente tenga al paciente en
un mal estado de nutricin.

Clasificacin de Johnson:

1) Tipo I son supra angulares, subcardiales (sobre el ngulo

gstrico)
2) Tipo II que son asociadas a una lcera duodenal
3) Tipo III de localizacin antral o prepilrica

6
 El tratamiento en las Johnson II y III , que son las relacionadas con la secrecin
cida, es la vagotoma troncular ms una antrectoma que pase por la reseccin de la
lcera. En las Johnson.I , que son independientes de la secrecin cida y que se cree
son causadas por un desequilibrio entre los mecanismos defensivos de la mucosa y los
agresivos, no se hace vagotoma sino que se hace una reseccin de la lesin, es decir,
una gastrectoma parcial distal, usualmente subtotal. Es importante recordar los tipos
de gastrectomas que existen:
-gastrectoma total
-hemigastrectoma
-gastrectoma subtotal (se extrae ms del 50%)
-antrectoma

Las tres ltimas nombradas son gastrectomas parciales distales.

Existe una alternativa de tratamiento quirrgico paliativo para la enfermedad
ulcerosa complicada, un paciente que llega de urgencia con una perforacin y
abdomen agudo (dolor intenso y abdomen en tabla), inicialmente sin fiebre ni
compromiso txico, puesto que la peritonitis es qumica, pero que por una paresia
intestinal con reflujo de contenido intestinal altamente contaminado, por la perforacin
hacia la cavidad peritoneal se convierte en bacteriana al transcurrir el tiempo. Si la
evolucin de la sintomatologa del paciente es menos de seis horas es prcticamente
seguro que se trata de una peritonitis qumica cuya solucin es la ciruga anti-ulcerosa
definitiva si existen las condiciones para efectuarla, ms el lavado peritoneal. Para
esto ltimo, no obstante, se necesita de un equipo especializado, de una condicin
estable del paciente etc. En el caso que el paciente llegue en muy malas condiciones,
con algn dficit previo , como la desnutricin y con una peritonitis bacteriana, una
reseccin gstrica es muy peligrosa con una altsima morbimortalidad por lo tanto el
objetivo es salvar la vida del paciente. En este caso slo se trata la complicacin
suturando el orificio de la perforacin cubriendo la lesin con epipln (epiploplasta)
haciendo un lavado peritoneal con el objetivo de disminuir la concentracin de
grmenes por centmetro cbico de tal modo que el tratamiento antibitico asociado
sea efectivo , sin olvidar la administracin de bloqueadores H-2 pues la enfermedad
ulcerosa no se ha solucionado. Al 50% de estos pacientes se les deber
intervenir quirrgicamente por su enfermedad ulcerosa posteriormente en forma

7
electiva.

Es importante recordar que el 25% de los pacientes ulcerosos debutan con una
complicacin y sin tratamiento previo.
Otra situacin paliativa es ante los pacientes con hemorragia masiva que no
resistiran una ciruga anti-ulcerosa es realizar una duodeno o gastrotoma, buscar el
vaso sangrante, ligarlo y cerrar la gastrotoma sin olvidar que deber hacerse el
tratamiento de la enfermedad ulcerosa con medicamentos.

BIBLIOGRAFIA:

- Principios de Ciruga Schwartz Sabinston

- Patologa Gstrica Benigna A. Csendes
- Clnicas Quirrgicas de Norteamerica Junio 1974, Diciembre 1976.
Octubre1982. Abril 1992

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Ciruga
Ciruga digestiva

Ciruga baritrica
Dr. Hctor Molina. Universidad de Concepcin. Apunte hecho por Cuarto Ao Medicina 2015.

Obesidad
3. Encuesta Nacional de Salud 2003:
Definicin
1.3% de obesidad mrbida
Aumento de las reservas de energa en forma de grasa
4. El 2010 se realiz un estudio en la ENS y mostr
por encima de los niveles considerados normales, lo
que:
que eleva el riesgo de enfermedades y de muerte
La obesidad mrbida del 2003 al 2010 subi de un
prematura. La obesidad es una epidemia mundial.
1.3% a un 2.3%, es decir se duplic, este porcentaje es
altsimo. Tambin se pudo ver que aumentaron los
Clasificacin. La OMS la divide segn el IMC.
niveles de obesidad y sobrepeso, y que en el hombre
IMC entre 19 y 25: peso normal hay mayor incidencia de sobrepeso y en la mujer
IMC entre 25 y 30: sobrepeso mayor incidencia de obesidad mrbida.
IMC >30: obesidad
IMC >40: obesidad mrbida Enfermedades asociadas a la obesidad

Prevalencia. La prevalencia del sobrepeso en el Insuficiencia Cardaca

adulto ha aumentado de forma importante, los pases Hipoventilacin
desarrollados tienen alta prevalencia de sobrepeso. SAOS
En chile es de un 35%. lceras venosas
ERGE
Prevalencia en Chile. Estudios en Chile mostraron: Incontinencia urinaria
1. Estudio CARMEN, el primero que se hizo en el Hernias
pas, muestra una prevalencia de: Pseudotumor cerebral
HTA
Obesidad mujeres: 23%
Cncer
Obesidad hombres: 15.7%
Sndrome metablico
2. Estudio Berros 1992 prevalencia de: Resistencia a insulina
DM
Obesidad mujeres: 24.4% Dislipidemias
Obesidad hombres: 10.9% Gota
SOP
Trombognesis
Hgado graso

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Eventual progresin a cirrosis
Por lo tanto no es un problema slo cosmtico, sino
que tambin es mdico.
Mortalidad por obesidad. El riesgo de morta-
lidad comienza a aumentar de forma exponencial a
medida que aumenta el IMC. Un paciente que tiene
un IMC normal tiene un riesgo bajo.
En general los obesos y obesos mrbidos tienen:
Aumento de la mortalidad en un 55%
Aumento de la Enfermedad coronaria en un 70%
Aumento de AVE en 75%
Aumento de la diabetes en un 400%
La posibilidad de un obeso mrbido de vivir hasta los
65 aos es un tercio de un sujeto con peso normal, en
general estos pacientes viven 15 aos menos de los
que viven los dems.
Tratamiento. Se ha enfocado de dos formas.
1. Tratamiento mdico: Consta de un equipo mul-
tidisciplinario, nutricionista, nutrilogo, siclogo, y
manejo con dieta, medicamentos, ejercicios y control
permanente. Esto tiene un xito de un 5%.
Se realiz un estudio con 900 pacientes y mostr que
con todo con este manejo multidisciplinario el:
53.7%: subi de peso
24.5%: mantuvo su peso
4.6%: tuvo una baja de peso mantenida
2. Tratamiento quirgico: si agregamos la ciruga a
este manejo mdico, el xito llega a un 85%.
Ciruga baritrica
Del griego baros= peso y de iat rein= tratamiento.
Ciruga baritrica
La ciruga baritrica es uno de los mtodos ms
efectivos para reducir peso en pacientes obesos
mrbidos con respuesta insuficiente a terapias
convencionales, con el objetivo de disminuir el riesgo
de morbimortalidad.
Objetivos
El objetivo es lograr una prdida permanente del
exceso de peso corporal, para conseguir un mayor
impacto en la salud, solucionar o aminorar gran parte
de las comorbilidades y mejorar la calidad de vida.
Reducir el IMC por debajo de 30, u obtener una
prdida superior al 50% del exceso de peso.
Mantener la baja de peso a largo plazo.
Resolucin o mejora de las comorbilidades
relacionadas a obesidad y calidad de vida.
Con un bajo y razonable riesgo de
complicaciones, tanto perioperatorias como a
largo plazo.
Criterios de inclusin para ciruga baritrica
de la IPSO
Edad entre 18 y 65 aos.
Fracaso del tratamiento mdico multidisciplinario
IMC > 40
IMC entre 33 y 40, con patologa asociada
ASA I II compensada
ASA: Sistema de clasificacin que utiliza la American Society
of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea
la anestesia para los distintos estados del paciente.
I. Paciente sin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica y
psiquitrica
II. Paciente con una alteracin sistmica leve o moderada
que puede o no estar relacionada con la patologa que
requiere ciruga (diabetes, hipertensin, obesidad mrbida).
III. Paciente con una grave alteracin sistmica que puede o
no estar relacionada con la patologa que requiere ciruga
(angina, infarto miocrdico en los ltimos meses, diabetes
con secuelas vasculares, etc.)
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IV. Paciente con una alteracin sistmica que es 2. Malabsortivas: buscan disminuir absorcin del
imprescindible tratar independiente de la ciruga. alimento con asas no funcionales.
(Insuficiencia cardaca descompensada, insuficiencia
respiratoria)
3. Mixtas: mezcla de ambas anteriores.
V. Paciente moribundo con baja opcin de sobrevida
(embolia pulmonar masiva).
Restrictivas
Contraindicaciones para ciruga baritrica
Baln Gstrico
Banda gstrica
1. Alcoholismo y/o dependencia a drogas, por mal
Manga gstrica
adherencia al tratamiento.
Plicatura Gstrica
2. Incapacidad de comprender y/o adscribirse a un
programa de por vida.
3. Dao heptico crnico (cirrosis) Baln Intra Gstrico

4. Alteraciones severas de la coagulacin y/o trata-

miento anticoagulante
5. Cardiopata coronaria
6. Insuficiencia cardiaca
7. EPOC
8. Antecedentes de hipertermia maligna
9. Diagnstico de cncer con menos de 5 aos de
remisin.
10. Insuficiencia renal terminal.

Evaluacin Preoperatoria Mtodo no invasivo

Se instala por endoscopa (se introduce
Objetivos: desinflado y se infla dentro de la cavidad gstrica)
La baja de peso es limitada
Predecir complicaciones peri-operatorias
Duracin de aproximadamente 6 meses
Detectar enfermedades asintomticas (la
>90% recidiva al ao
obesidad se relaciona a insulino-resistencia,
Est indicado para el sobrepeso
hgado graso, etc.)
Tener un nivel basal previo a ciruga el cual servir El mecanismo de accin es que al tener este baln en
para el control post-operatorio el estmago, que ms o menos hace unos 900cc, el
Definir el tratamiento adecuado al paciente paciente tiene una saciedad precoz. Es decir, el
Proteccin mdico-legal paciente come, el estmago se distiende y produce
una estimulacin del fondo gstrico que manda el
Tcnicas Quirrgicas estmulo al hipotlamo, disminuyendo as la
sensacin de hambre. Para esto se requiere que el
Se clasifican en:
paciente est con manejo nutricional, psicolgico,
1. Restrictivas: buscan slo disminuir el volumen o mdico internista, cirujano y kinesilogo, de modo
tamao del estmago. que durante los 6 meses que el paciente tiene el baln

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cambie su mtodo de alimentacin y mejore su estilo semi-slidos, entonces toman lquidos hiperca-
de vida. Esto es lo que no ocurre generalmente y por lricos. Por ejemplo una barra de chocolate
eso la alta recidiva. disuelta en leche.
Complicaciones mayores a largo plazo, por
ejemplo, la banda puede migrar a proximal y
Banda Gstrica
producir una pseudo-acalasia, o tambin puede
Puerto lesionar la pared gstrica.

Estmago nuevo
(reservorio gstrico)
Manga Gstrica
Fondoplicatura

Lo que busca es tener un efecto de reloj de arena,

se hace un tnel transretrogstrico y se coloca una
banda alrededor del estmago, esta banda se
introduce desinflada y tiene cojines que se inflan con
suero o aire, de esta manera se va estrechando el
lumen del estmago. Se fija con un broche y adems
Con la gastrectoma subtotal o gastrectoma en
se hace una fondoplicatura para que no se desplace.
manga, se mantiene el trnsito por el duodeno y
La banda tiene un puerto que se instala subcutneo o
adems se tiene una buena respuesta metablica. En
sub-aponeurtico en la pared abdominal (a travs de
resumen, el paciente queda slo con 1/10 de la
ste puerto es que se puede insuflar aire o suero).
capacidad de su estmago.
Mecanismo de accin: se infla el cojn con suero y el
Restriccin permanente 150 a 200cc (Capacidad
estmago adquiere una forma de reloj de arena,
de estmago de persona normal: 1,5-2L).
producindose un reservorio gstrico o estmago
Prdida del 85% del exceso de peso a 2 aos.
nuevo donde se acumula alimento (espacio
Disminuye la secrecin de la hormona Grelina
subcardial) que pasa ms lentamente hacia distal,
(apetito), sta hormona se produce en el fondo
retardando el vaciado y produciendo saciedad precoz.
gstrico, los primeros 6-8 meses los pacientes no
Despus de que han pasado 2 meses y el paciente ha
tienen hambre y comen slo por indicacin.
bajado de peso la banda se suelta y entonces
Buena respuesta mecnica.
nuevamente se puede inflar ms.
Mantiene trnsito por duodeno.
Ciruga de baja complejidad
Permite regular restriccin
Plicatura Gstrica
Prdida de 60% sobrepeso a los 2 aos
Tasa de recidiva alta, porque los pacientes saben Es una tcnica que surgi como alternativa a la manga
que la restriccin es para alimentos slidos o gstrica debido a su costo. Lo que se hace es liberar

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el estmago (reseccionando el epipln mayor) y y se realiza una entero-entero anastomosis. Por lo

despus la curvatura mayor se introduce dentro del tanto va a quedar esa distancia de intestino sin
estmago, logrando el efecto restrictivo. absorcin.

Considerado Gold standard

Prdida de 90% exceso de peso a 2 aos
Mayor efecto metablico
>90% de mejora en diabetes
Requiere suplementacin de Calcio, Fe y Vitamina
de por vida. Se requiere vitamina porque no hay
factor intrnseco que permita la absorcin de
vitamina B12, de esta manera se estara
Sin reseccin de tejido gstrico previniendo anemia megaloblstica.
Prdida del 60% de exceso de peso a 2 aos Reservorio
Menor costo, por no uso de corchetes, ya que usa subcardial
Stapler (cada carga de corchetes cuesta alrededor
de $250.000, y se usan aproximadamente 5
cargas en una manga gstrica)
Menor efecto metablico
Similar tasa de complicaciones que la manga 1,5-1,8 m

Adems se ha visto que en la plicatura, a diferen- Entero-entero

cia de la manga, el estmago crece. Gastroyeyuno anastomosis
anastomosis
Otro punto en contra es que queda mucha pared
estomacal doblada y no se sabe qu pasa con esa 1-1,5 m
mucosa y en Chile, considerando la incidencia de
cncer gstrico, no conviene tener tanta mucosa
sin posiblidad de explorarla.

Procedimientos Mixtos

Bypass gstrico Tcnica de Santoro (o Biparticin Duodenal)

Tcnica de Santoro
Combina gastrectoma en manga y bypass. Primero se
hace una manga, el resto del estmago se retira y
Bypass Gstrico despus se hace una biparticin donde el segmento
que corresponde a la manga mide 1,5 metros y el
Se corta transversalmente el estmago, quedando un segmento correspondiente a bypass mide 1,3 metros.
pequeo reservorio subcardial que hace entre 35-
50cc. Despus se mide aproximadamente 1 metro o Resultados similares al bypass
1,5 metro desde el ngulo de Treitz y se corta el La ventaja es que tiene dos vas vaciamiento: por
intestino. Luego el asa distal se asciende y se realiza va duodenal y por va gastro-yeyuno
una gastro-yeyuno anastomosis termino-lateral. anastomosis. Por lo tanto disminuye la necesidad
Despus se mide desde la anastomosis 1,5-1,8 metros de suplementar Ca y vitaminas de por vida al

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haber paso por el duodeno (a diferencia del
bypass).
Otras ventajas sobre todo a nivel nacional:
Tiene un acceso de estmago a va biliar
por va endoscpica, entonces existe la
posibilidad de explorar la va biliar.
Saca el estmago remanente
disminuyendo la posibilidad de dejar un
estmago ciego y de producirse cncer
gstrico. Por lo tanto es una muy buena
tcnica para nuestro pas.
2. Hay clulas que estn a nivel del yeyuno y del leon
que producen efectos incretnicos a travs de GLP-1
y otras hormonas que son enzimas que mejoran la
respuesta a la insulina.
Entonces en un bypass o en una biparticin duodenal
se excluyen aquellas clulas que estaban expuestas al
alimento y estimulan aquellas clulas con efecto
incretnico aumentando el GLP-1 y otras hormonas
mejorando la respuesta a la insulina, normalizando
los niveles plasmticos de glucosa y de insulina por lo
que mejora la diabetes en los pacientes.

Hay esteatorrea secundaria? No ocurre ya que se

tienen segmentos de 1,5 y 1,3 m.

Remisin de Diabetes

Desde un punto de vista metablico en la diabetes

mellitus tipo II lo que se produce es un desequilibrio
entre 2 factores a nivel hormonal entrico:

1. Aumento de los factores antiincretnicos que

producen una disminucin de la respuesta a la
insulina y prdida de su accin. Las clulas que
estn a nivel del duodeno se estimulan por el
alimento y se produce este efecto antiincretnico.

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Indicado en pacientes mega-obesos o hiper-

mega-obesos con un IMC de 60 80, pacientes
de 230 kg.
Mayor tasa de complicaciones quirrgicas.

Endobarrier

Procedimientos Malabsortivos
Procedimiento endoscpico donde se introduce una
Switch duodenal manga plstica por dentro del intestino que tiene
Endobarrier unos ganchitos que se fijan a nivel post-pilrico en el
duodeno. Se obtiene un trayecto sin absorber donde
Switch Duodenal
el alimento pasa a travs del intestino sin estar en
contacto con la mucosa.

Transitorio: 9 a 12 meses
Complicaciones asociadas
Puede producir obstruccin intestinal por
migracin
Hemorragia intestinal cuando ocurre un desgarro
por lo ganchitos
Alta tasa de recidiva
Alto costo
En etapa de investigacin
Estos mtodos endoscpicos transitorios
requieren de un buen adosamiento del paciente
al manejo por equipo multidisciplinario

Tcnica malabsortiva pura, sin restriccin. Ventajas de la Ciruga Baritrica Laparoscpica

Anastomosis muy baja, 1 m hasta 60 cm de la
vlvula leocecal. Mejora en los mecanismos respiratorios y en la
Produce dficits nutricionales frecuentes y funcin pulmonar.
esteatorrea. Menor trauma e injuria tisular, con menor
Deposiciones frecuentes. respuesta sistmica al estrs quirrgico.
Prdida muy importante de protenas y los Menor dolor postoperatorio.
pacientes caen en desnutricin severa. Disminuye estada hospitalaria y perodo de
recuperacin.

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Menos complicaciones de la herida operatoria Complicaciones asociadas a toda ciruga

(infeccin y hernias), con mejor resultado baritrica
cosmtico.
Filtracin (principal complicacin de manga
gstrica, a nivel de la zona del corchete, en el
Resultados de la ciruga baritrica
bypass tambin puede haber filtracin a nivel de
Cada de peso en bypass gstrico a los 24 meses: la anastomosis) con peritonitis y/o abscesos (1-
partiendo con un IMC de 45 y a los 2 aos de 3% en literatura, en Chile es de un 1,3%).
operacin llega hasta 27. TEP: 0.2 - 4%. Chile es de un 1%
Insulina plasmtica preoperatoria de 53 y post- Hemorragias peri-operatorias
operatoria (6 meses) de 17. Hernias internas (Bypass 1-2 %). Chile muy bajo %
Niveles de colesterol post operatorios tambin Estenosis de la anastomosis gastroyeyunal
caen de forma importante. (Bypass), generalmente ocurre cuando se hace la
Disminucin de los triglicridos con anastomosis con Stapler. Cuando se hace manual
normalizacin del 80%. Preoperatorio: 535 mg/dl es menos probable que ocurra una estenosis
y post-operatorio: 186 mg/dl. Conversin a ciruga abierta
Mejora la calidad de vida. Infeccin de herida operatoria
Evolucin de comorbilidades: en general la HTA, Dumping (Bypass): sensacin de bochorno y
la DM y la resistencia a la insulina que son las despus mareo pudiendo incluso llegar a
principales patologas del sndrome metablico desmayo por la llegada rpida del alimento desde
que est asociado a la obesidad, tienen una el estmago hacia el intestino lo que produce un
mejora del 100%. robo sanguneo. En pacientes gastrectomizados
totales por cncer gstrico cuando el asa queda
Complicaciones Curacin Mejora muy amplia pasa muy rpido el alimento. En los
HTA 71% 100% pacientes obesos que estn operados cuando
DM 85% 100%
Resistencia insulnica 94% 100% comen mucha azcar (el paciente come dulces,
Dislipidemia 98% 100% llega muy rpido al intestino y estimula secrecin
Apnea sueo 82% 100%
de insulina, los pacientes hacen hipoglicemia
Hay una curacin de un 85% de la DM, lo cual es post-ingesta con la consecuente sensacin de
bastante bueno, tomando en cuenta el costo en mareo) tambien hacen dumping
salud que significan estos pacientes. Colelitiasis: un tercio de los pacientes antes de los
6 meses
Riesgos de la ciruga baritrica Mortalidad perioperatoria (0,5-1%)

Mortalidad: 0,5-1,5%. El ltimo consenso a nivel Estudio del Dr. Christou

nacional realizado en Chile, la mortalidad a nivel
nacional es de 0,4%. Asociacin entre ciruga y obesos en relacin a
Complicaciones mayores (1-6%): filtracin morbimortalidad:
(1,3%), peritonitis, TEP, isquemia mesentrica (1-
4%). Reduccin de riesgo de desarrollar cncer,
enfermedades cardiovasculares, endocrinol-
Complicaciones menores (5-6%): infeccin de
gicas, infecciosas, msculo-esquelticas y respi-
herida operatoria, hernias de pared abdominal.
ratorias en el grupo sometido a ciruga.
Bajo % en Chile.

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El riesgo de mortalidad a 5 aos se reduce en un

89 % en el grupo tratado con ciruga.
La reduccin del riesgo cardiovascular a 2 aos y
reduccin de riesgo de diabetes an 8 aos
despus de ciruga.
Reduccin significativa de: mortalidad, desarrollo
de nuevas comorbilidades y del uso de los
sistemas de salud en el grupo sometido a ciruga
baritrica vs controles.
Reduccin de un 45% de los costos directos en
salud en el grupo sometido a ciruga baritrica vs
controles.

Resumen

La ciruga por s sola no basta, debe ir asociada a un

manejo multidisciplinario, si no se asocia, las
posibilidades de fracaso son altas. La baja de peso es
mantenida en el tiempo. Hay mejora de
enfermedades asociadas a la obesidad, los pacientes
viven ms y mejor y hay reduccin importante de
costos asociados en salud.

Cundo se utilizan las restrictivas? Hay una serie

de parmetros que se tienen que tomar en cuenta:
edad, IMC, actividad del paciente, factores
metablicos asociados, DM, hbitos de alimentacin.
Todo esto determina qu tcnica usar.
En paciente con IMC sobre 45 se prefiere usar tcnicas
mixtas. En paciente con IMC entre 35 y 45 y que no es
metablicamente activo se prefiere hacer restrictiva o
manga gstrica. Si el paciente tiene un bypass se
prefiere hacer una biparticin o un bypass.

Hay alguna asociacin entre ciruga baritrica y

cncer gstrico? No existe ningn estudio donde
haya una asociacin. En el Regional no se ha visto
ningn paciente obeso mrbido, operado, con cncer
gstrico despus de la ciruga (considerar que hay
ms de 3.500 pacientes operados). La PUC que lleva
ms de 10.000 operados no tiene ningn reporte de
cncer gstrico.

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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Cncer gstrico
Ciruga
Ciruga digestiva

Cncer gstrico
Dr. Hctor Molina. Universidad de Concepcin. Apunte hecho por Cuarto Ao Medicina 2015.

Introduccin Factores asociados a la produccin de

Cncer Gstrico en Chile
El 95% corresponde a adenocarcinoma
Gastritis atrfica, la que puede derivar en una
Es el segundo cncer ms prevalente en el
displasia y as seguir la ruta hacia un cncer
mundo con 935.000 casos al ao
Anemia perniciosa
Chile, Japn y Singapur son de los pases con
Condiciones socio-econmicas bajas
ms frecuencia
Exposicin a nitratos
La tasa de mortalidad en Chile es de 20 por
Consumo de tabaco, sal y alimentos ahumados
100.000 habitantes
Sobrepeso y obesidad
Helicobacter Pylori: gastritis crnica atrfica,
Caractersticas epidemiolgicas
metaplasia intestinal, displasia y adenocarcinoma
Mortalidad en Chile: 3000 personas, esta tasa de de tipo intestinal

mortalidad ha disminuido.
Zonas de alta mortalidad: Regin del Bo-Bo y
Manifestaciones clnicas
Araucana (Ciudad de Molina en 7 regin es la
Los sntomas son inespecficos, los pacientes
que tiene ms altos ndices de Ca Gstrico, y se
presentan epigastralgia o dispepsia, referida por
debe a un factor gentico sumado al ambiente).
ellos mismos como gastritis, y puede asociarse a
Relacin hombre/mujer es 2,6:1.
nuseas, disfagia, o presentarse como sndrome
Afecta sptima y octava dcada de la vida,
ulceroso, en distintos grados. El objetivo es
aunque ltimamente este cncer ha aumentado
diagnosticarlo precozmente cuando tiene slo
en pacientes ms jvenes.
epigastralgia, para evitar que avance el cuadro.
Mayor riesgo en zonas agrcolas, se relaciona
Cuando el paciente tiene baja de peso, epigastralgia
con el cultivo de trigo y centeno.
y hemorragia digestiva alta, lo ms probable es que
Pareciera que la sobrevida ha aumentado.
se trate de un cncer avanzado.
En resumen en Chile estn ocurriendo 3 procesos en
relacin a este cncer: Ha aumentado en pacientes Cncer gstrico
ms jvenes, han aumentado los del tercio
superior y los de tipo indiferenciado. Por lo tanto, Cncer gstrico incipiente
estas caractersticas indican que se ha hecho ms
Lesin tumoral que compromete mucosa y/o
maligno.
submucosa, independientemente de si hay o no
compromiso ganglionar.

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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Cncer gstrico

Cncer gstrico avanzado neoplsicas. Es distinto al estudio de cncer de

esfago en el cual se tie con Lugol y este se fija
Es aquel que compromete ms all de la submucosa, a las clulas normales.
independiente del compromiso ganglionar. Permite diagnosticar patologa asociada

Cncer gstrico in situ Si se realiza en pacientes con sntomas de

alarma permite el diagnstico en etapas
Es aquel que compromete slo mucosa sin compro- precoces
miso ganglionar. Se obtiene tejido y localizacin para el diagns-
tico
Estudio del paciente Permite diagnosticar patologa asociada

*Desventajas: es invasiva y costosa.

Endoscopa Digestiva Alta. Se observa el
tumor y se toma la Biopsia (Bp) la cual es una
Clasificacin endoscpica del cncer
muestra slo de mucosa.
incipiente
Ecotomografa Abdominal. Para etapificar.
Tipo I solevantado. Aquel tumor que tiene el
Rx EED. Esfago, estmago y duodeno, tambin doble del espesor de la pared gstrica, polipoide.
llamado Transito esofgico, sirve para la ubicacin
Tipo II superficial
de la lesin y tambin para ver el tipo de lesin.
A: elevado
TAC. Para etapificar. B: plano

Endosonografa. sta permite ver la profun- C: deprimido

didad del cncer gstrico (si llega hasta submucosa,

Tipo III ulcerado.
muscular o serosa).

Videolaparoscopa.

Endoscopa digestiva alta

Es el mtodo de eleccin para el estudio, porque:

Permite: tomar Bp, definir la localizacin, el

tamao tumoral, el aspecto macroscpico y la
posible extensin a esfago, ploro o duodeno.
Toda lcera gstrica debe ser biopsiada: por el
riesgo de ser cncer.
Una biopsia: Sensibilidad 70% Clasificacin de Bormann para cncer
Si se aumenta a siete biopsias: sen- avanzado.
sibilidad del 95%
La citologa aumenta la sensibilidad, la biopsia Tipo I: Lesin polipodea de base ancha y bien de-
para cncer gstrico puede ser teida con Azul marcada de la mucosa alrededor, con superficie
de Metileno el cual se adhiere a clulas

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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
sucia y que puede mostrar nodulaciones, lo que es
poco frecuente.
Tipo II: Ulcerado de bordes netos, fondo sucio
irregular y convergencia de pliegues.
Tipo III: Ulcerado de bordes anfractuosos o irregu-
lares, borde destruido parcialmente, tiene rodete
pero se pierde.
Tipo IV: Difusamente infiltrante o Linitis plstica,
generalmente compromiso de extensin amplia,
ulceraciones superficiales y pequeos solevan-
tamientos. Linitis plstica. Linitis viene de los
tiempos de la les, de la sfilis, cuando aumentaba de
forma grotesca en pacientes sin tratamiento,
aparecan lesiones drmicas, tenan engrosamiento de
la piel, haba un verdadero acartonamiento, se
formaba una coraza, algo similar ocurre con el
estmago, al ver el estmago se puede asimilar como
una verdadera cantimplora, son estmagos duros,
firmes, rgidos. Bormann 4 es sinnimo de linitis
plstica, es decir, un estmago duro, rgido con
infiltracin difusa.
Tipo V: No asimilable a los anteriores. Coexisten
zonas ulceradas e infiltrativas.
Cncer gstrico
Estas lesiones evolucionan con el tiempo, es decir, un
Bormann II puede evolucionar a un III.
Radiografa baritada de EED
Aporta la siguiente informacin: localizacin y
tamao del tumor.
Un signo de irresecabilidad en la radiografa de
EED en cncer gstrico es la prdida de la curvatura
menor normal, habiendo una angulacin en ngulo
recto de sta, porque es seguro que con ese ngulo
hay infiltracin hacia el pncreas en pacientes
irresecables.
Se puede usar con doble contraste, a todos se les
da bario, pero tambin se puede usar bario y
despus dar aire (doble contaste) lo que permite
ver mucho mejor las anomalas de la pared.
En general es poco probable que el diagnstico de
lesiones precoces salga del estudio baritado.
La sensibilidad en lesiones incipientes es de 14% y es
mayor para linitis plstica. Por lo tanto, es mejor
para ver cncer avanzado y linitis plstica.
Ecotomografa abdominal
Buen mtodo diagnstico para metstasis hepticas,
peritoneales (ascitis) y adenopatas regionales,
porque no es invasiva y es econmica, pero
algunas veces puede ser poco sensible a ellas. En
general, mide metstasis hepticas mayores a 1
cm, en cambio el TAC detecta lesiones de 0,5 cm
(de 0,5 cm a 1 cm pasan 2 meses aproximadamente),
entonces el TAC es ms sensible en el diagnstico de
las metstasis, por lo que se prefiere este ltimo.
TAC
Tiene mejor definicin de la extensin locorregional
y a distancia. Tiene una sensibilidad de 80% para
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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
evaluar infiltracin a la serosa y de un 70% para
evaluar adenopatas regionales.
Imagen. TAC mostrando enfermedad metastsica heptica
PET/CT
Aumenta el rendimiento y puede dar mayor
informacin de lesiones no determinadas. 1/3 de las
metstasis gstricas son PET negativas. En metstasis
hepticas tiene ventajas.
Etapificacin
Para la etapificacin de un cncer gstrico se utiliza
TAC, Eco o endosonografa, buscando la profun-
didad del tumor (T), metstasis a nivel linftico
(N) y metstasis a distancia (M). Todos son simila-
res en resultados, pero el TAC sigue siendo el ms
utilizado.
Endosonografa. Permite evaluar el compromiso
de la pared (80-90%) y presencia de adenopatas
regionales (70-80%). Es el nico mtodo
preoperatorio que sirve para saber si un cncer es
incipiente o avanzado y adems permite hacer el
diagnstico de linitis plstica. Diferenciar entre T3 y
T4 es difcil, pero la endosonografa puede ayudar.
En la prctica no se les hace endosonografa a todos
los pacientes, debido la poca disponibilidad de este
Cncer gstrico
mtodo. Actualmente se dispone de l, pero se
demora aproximadamente 3 semanas en realizarse.
Marcadores tumorales. En estos momentos no
existen marcadores tumorales para el cncer gs-
trico y se mantiene en estudio este punto.
Laparoscopa. En casos en que el estudio de
etapaficacin indique cncer avanzado, cuando haya
sopecha de carcinomatosis peritoneal (por ascitis) y
tumores gstricos extensos (linitis plstica) sin
metstasis demostrables a priori. Detecta adenopa-
tas, metstasis hepticas y peritoneales. Evita
laparotomas innecesarias.
Si la eco, TAC o endosonografa detectan
metstasis peritoneal o compromisos ms all de
N3, no se debera operar al paciente. Si el estudio
resulta negativo se opera (primero se realiza una
laparoscopa).
Factores pronsticos
Localizacin: el peor pronstico est en el tercio
proximal, el mejor pronstico en el tercio medio.
Aspecto macroscpico: mejor pronstico en
Bormann I y II.
Segn clasificacin de Lauren: es de mejor
pronstico el de tipo intestinal.
Clasificacin de Lauren: Tipo intestinal: que tiende a
formar glndulas similares a las intestinales, son mejor
diferenciados, mejor delimitados, mas compactos, etc. Tipo
difuso: clulas poco cohesionadas, limite pocos definidos y
de diseminacin linftica.
Los factores pronstico de mayor importancia son el
T y N, esos determinan la sobrevida del paciente.
Un cncer gstrico incipiente con compromiso
de la mucosa (Tis), tiene una sobrevida a 5 aos
de un 98%.
Con compromiso de la submucosa (T1): 90-95%
Afecta muscular o subserosa (T2): 70%.
4
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Cncer gstrico

Cuando hay compromiso de serosa, muscular o 1. Reconstruccin tipo Billroth 2 (gastroyeyuno-

subserosa (T3-T4): 30% aprox.
En estos porcentajes radica la importancia del
diagnstico cuando el cncer an es incipiente.
Ciruga
Margen de seguridad
El margen de seguridad en el cncer incipiente
hacia proximal es de 3 cm.
El margen de seguridad para un cncer avan-
zado hacia proximal es de 5 cm.
anastomosis terminolateral): en esta operacin se
produce reflujo alcalino.
2. Reconstruccin en Y de Roux (gastroyeyuno
terminolateral en Y de Roux): la ventaja es que da
menos reflujo porque el asa que se anastomosar
mide 60 cm aproximadamente, y no habr reflujo
alcalino, entonces habr menos posibilidad de tener
una gastritis alcalina, lcera en neoboca (boca de la
anastomosis) o Barret.

El margen hacia distal no existe, porque siempre se

va a sacar todo hasta 1-2 cm por debajo del ploro,
porque si se seccionara el estmago a la mitad,
igualmente se cortan vasos y nervios vagos y el
estmago queda denervado, por lo tanto, esa bolsa
remanente no tiene ninguna utilidad.
Billroth II Y de Roux
Tcnicas quirrgicas
II. Gastrectoma total
Varan segn ubicacin del cncer en el estmago, el
que se divide en zona A (antro), zona M (cuerpo) y Se prefiere gastrectoma total para:
zona C (cardias y fondo).
Tumores incipientes del fondo
I. Gastrectoma subtotal Tumores incipientes multicntricos
Tumores avanzados del cuerpo y fondo
La gastrectoma subtotal est indicada en: Tumores grandes de la zona antral
Tumores difusos mayores a 3 cm
Tumores incipientes de la zona A y la zona M:
porque siempre habrn sobre 3 cm de margen La gastrectoma total ampliada se puede reconstituir
de seguridad hacia proximal. de varias formas:
Tumores avanzados slo de la zona A y que sean
de tipo intestinal de Lauren porque si est en la 1.Esfago-yeyuno-

zona M no se alcanzan los 5 cm de seguridad anastomosis termino-

hacia proximal. lateral en Y de Roux: es la

Tumores de tipo difuso en zona A, pero siempre que usa el equipo del
y cuando sean menores a 3 cm. HGGB.

Cuando se realiza una gastrectoma subtotal hay dos

formas de reconstituir el trnsito:

5
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
2. Esofagoyeyuno-yeyunoduodeno anastomosis
(interposicin de yeyuno) y yeyunoyeyuno
anastomosis o interposicin de
Longmire: sta busca hacer ms fisiolgico el
trnsito, haciendo que un segmento de yeyuno haga
de estmago, el problema es que involucra ms
cirugas y muchas veces los pedculos se necrosan o
se giran.
3. Asa de Tomoga: que es muy parecida a la Y de
Roux con anastomosis simple, pero es ms largo,
entonces tendra un mejor vaciamiento porque
tendra dos zonas por donde vaciar, pero puede
haber un mecanismo en que este loop puede darse
vuelta y producir una esofagitis, por lo tanto, se usa
menos.
III. Gastrectoma total ampliada
Es la reseccin de todo el estmago (con 2-3cms de
esfago hacia proximal y 3-4cms de duodeno a
distal), epipln menor, epipln
linfadectoma que por lo menos debe incluir D2,
es decir, con compromiso de la segunda barrera, o
por lo menos de una barrera ms de la que est
Cncer gstrico
comprometida, incluyendo todo el tejido graso del
nivel.
asa tipo
IV. Gastrectoma extendida
Es lo mismo que la D2 pero con reseccin de los
rganos comprometidos (por ejemplo: mesocolon,
lbulo izquierdo heptico, etc.).
Siempre que se hacen estas intervenciones
quirrgicas es con intencin curativa.
Un cncer gstrico con metstasis va a tratamiento
paliativo, en uno sin metstasis se debe ver el
compromiso en profundidad para elegir la mejor
terapia para l.
Cuando se dice "gastrectoma total" es porque se
sac el estmago solamente, si se dice "gastrectoma
total ampliada" es estomago ms lo que diga el
comit oncolgico, y la "gastrectoma total exten-
dida" es la "ampliada" ms un pedazo de rgano que
est comprometido. Se aplica lo mismo para la sub-
total, subtotal sola, subtotal ampliada y subtotal
extendida.
Algoritmo de manejo
Se puede tratar va endoscpica cuando cumple los
siguientes requisitos:
El compromiso es incipiente T1
No hay compromiso ganglionar
Compromiso slo de la mucosa
La lesin no es ulcerada y mide menos de dos
centmetros o la lesin es ulcerada pero menor a
un centmetro.
Si no se cumplen estos requisitos, se hace
gastrectoma subtotal.
T1 con compromiso ganglionar: gastrectoma total
mayor y
Paciente con cualquier T y con compromiso
ganglionar, sin comprometer ms all del
estmago: gastrectoma ampliada.
6
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Cncer gstrico

Cuando el cncer compromete ms all del El trmino modificada no es para resecciones

estmago (hgado, pncreas, etc): gastrectoma curativas, solo para paliativas (no incluye
total extendida. linfadectoma ni reseccin de otras estructuras.
D1+ es cuando uno reseca los ganglios de la primera
Terapia complementaria barrera y dos ganglios de la segunda. No se utiliza
mucho
Neoadyuvancia (preoperatorio): tiene como objeti-
Recordar: Rx (presencia de tumor residual no puede
vo disminuir la lesin.
ser evaluada); R0 (no se identifica tumor residual); R1
Adyuvancia (postoperatorio): una vez resecado el (Tu residual microscpico; R2 (Tu residual
cncer, se enva a anatoma patolgica y si quedaron macroscpico). El objetivo siempre es dejar al paciente
restos de lesin, se realiza radio y/o quimioterapia. R0.
Como se saca hasta D2 generalmente, si estos salen
positivos, se utiliza adyuvancia. Linfadenectoma

La primera barrera es del 1 al 6, los perigstricos:

Resumen
Grupo 1: Cardial Derecho.
Zona Cncer precoz Cncer avanzado
Gastrectoma subtotal Grupo 2: Cardial Izquierdo.
Gastrectoma ampliada (intestinal o Grupo 3: Curvatura Menor
A
subtotal ampliada difuso prepilrico menor a Grupo 4: Curvatura Mayor
3cm) Grupo 5: Suprapilrico.
Gastrectoma Gastrectoma total
M Grupo 6: Infrapilrico.
subtotal ampliada ampliada
Gastrectoma total La segunda barrera va del 7 al 11, los de los vasos de
C Gastrectoma total
ampliada
irrigacin del estmago:

El cncer gstrico es ms frecuente en hombre Grupo 7: Coronaria Estomquica.

El tipo histolgico ms comn es el intestinal Grupo 8: Arteria Heptica.
La regin ms frecuente es el tercio medio Grupo 9: Tronco Celiaco.
La causa ms frecuente de irresecabilidad son las Grupo 10: Hilio Esplnico.
metstasis hepticas Grupo 11: Arteria Esplnica.
Los sntomas ms frecuentes son la epigastralgia
y la baja de peso
El de mejor pronstico es el del tercio inferior en
la regin antral

G.T extendida: slo en los que invadan rganos

vecinos.
La G.ST ampliada es una la que incluye los epiplones
y linfadectoma (que siempre es como mnimo hasta
D2, no menos, la diferencia es solo la cantidad de
estmago que se saca), es la utilizada en cncer
(reseccin oncolgica).

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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Cncer gstrico

Cncer Gstrico en Chile estmago se puede ascender por va retroesternal o

por el mediastino posterior.
El cncer gstrico en Chile ha tenido 5 cambios:
Tipo II: desde 1 cm sobre la unin a 2 cm bajo
1. Aumento a nivel de cncer proximal: antes se sta. Es el cardial puro propiamente tal.
vea que alrededor del 42% de los tumores eran
Tratamiento. Gastroesofagectoma total, mediante
a nivel inferior, ahora el 70% de los cnceres son
laparotoma media y cervicotoma izquierda (se
a nivel superior.
diseca el esfago por va cervical y por va
2. Aumento en el tipo difuso (indiferenciado): Ha
abdominal), se saca completamente el cncer de la
ido aumentando en forma proporcional el
unin gastroesofgica, y despus se asciende el
cncer indiferenciado en los pacientes.
colon reconstituyndose el trnsito con interposicin
3. Aumento de gastrectomas totales de los pa-
de colon.
cientes: como son de nivel superior hay que
hacer gastrectoma total ampliada.
4. Aumento en la resecabilidad: porque hay un
mejor estudio preoperatorio, han aumentado
gastrectomas paliativas, sobretodo la
gastrectoma extendida, se hacen gastrectomas
mucho ms extendidas que antes.
5. Cambio en la sobrevida a largo plazo: de 25-
En este caso es el colon derecho que se est
30% a 5 aos, en el ao 93, a un 30-40 % en el
llevando hacia superior y se ve como se mantiene la
ao 2010.
irrigacin por la arteria y el arco de Riolano. Una vez

Cncer de la unin gastroesofgica que se ha visto acaso hay una buena irrigacin, lo
que se hace es ascender el colon a nivel cervical, y se
Antes sola tratarse como un cncer gstrico de hace una Esofago-coloanastomosis, una Colo-
regin superior, pero se ha visto que es una entidad duodenoanastomosis y una Colo-coloanastomosis.
completamente diferente y tiene sus propias
Tipo III: ms all de 2 cm hasta los 5 cm de la lnea
indicaciones. Siewert, lo clasific en tres tipos (todos
Z.
comprometen a la unin gastroesofgica, slo que la
masa o centro del tumor est en diferentes partes) Tratamiento. Se trata como un cncer subcardial,
donde se hace una gastrectoma total ampliada igual
Clasificacin de Siewert
como se vio anteriormente en los cnceres gstricos.
Tipo I: 1 cm por encima de la unin
gastroesofgica. Se trata como si fuera un cncer de
esfago distal.

Tratamiento. Esofagectoma subtotal, se saca todo

desde la unin cervical, luego se realiza un ascenso
del tubo gstrico, en el cual se conserva la irrigacin
por la arteria pilrica y la gastroepiploica derecha. El

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Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
Detencin del trnsito o de la progresin del conte-
nido intestinal por debajo del ngulo de Treitz y que
puede ser causada por obstruccin mecnica o
neurognica.
Es una urgencia quirrgica por ser es un cuadro
txico, sptico y que puede comprometer la
vasculatura del asa intestinal. Requiere:
Diagnostico precoz
Manejo hidroelectroltico adecuado
Tratamiento quirrgico oportuno
Corresponden al 20% de las cirugas de urgencia.
Causas luminales
Causas parietales
Causas extraparietales
Causas luminales
Bezoares: bola de material extrao que se acumula
Cuerpos extraos
Parsitos
Fecalomas
leo biliar
Obstruccin Intestinal
Migracin de un clculo biliar hacia la luz
intestinal.
Condiciones:
Fstula colecisto-entrica, generalmente colecis-
toduodenal. Recordar que hay 4 tipos de fistulas.
Colecisto-coledociona o sndrome de Mirizzi:
es la ms frecuente.
Colecisto-colnica
Colecisto-gstrica la ms infrecuente
Colecisto-duodenal: pasa el clculo al duodeno
(desde la 2 porcin, en la 1 causara sndrome
de Bouveret principalmente, no siempre), pero
Tamao del clculo: dimetro mayor a 2,2 a 2,5
cm. No todo clculo va a producir un leo biliar, tiene
que ser un clculo que, como se dijo anteriormente,
por lo menos tenga ms de 2,2-2,5 cm de dimetro
para que obstruya el lumen, los calculo pequeos
van a pasar todos, ya que 2.2-2.5cm es el dimetro
del leon distal que es donde se impacta y obstruye.
Impactacin del clculo en leon distal.
Antecedentes. Paciente de sexo femenino, mayor
de 60 aos, con antecedentes de clicos biliares y
obstrucciones recurrentes (que es una caracterstica
de este cuadro clnico, por obstruccin intestinal
intermitente).
El paciente tiene sntomas de obstruccin y se le pa-
san de forma espontnea a los dos das nuevamente
sntomas de obstruccin y despus se le pasa de
forma espontnea esto pasa porque a medida que el
clculo va pasando por el intestino va obstruyendo, el
1
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
clculo se desimpacta y sigue avanzando y al pacien-
te se le paso el dolor y a los dos das vuelve el dolor.
Son pacientes que consultan y se van, consultan nue-
vamente y se van hacindolo consultar reiteradas
veces hasta que el clculo se impacta en el leon distal
y de ah ya no sale.
Causas parietales
Congnitas: atresia intestinal, ano imperforado,
en el RN, divertculo de Meckel.
Inflamatorias: cada vez ms infrecuente:
Enfermedad inflamatoria intestinal por
inflamacin de la pared
Diverticulitis que puede producir
abscesos
TBC intestinal (ya casi no se ve).
Traumticas: por hematomas y estrechez
isqumica.
Neoplsicas: pueden ser primarias o metstasis.
De las primarias en intestino grueso son
frecuentes los adenocarcinomas
De las primarias en intestino delgado los
linfomas, leiomiomas y leiomiosarcomas.
Miscelneas: La invaginacin o intususcepcin
en los lactantes cuando pasan de leche materna
a comida.
Causas extraparietales
Por lejos las causas ms frecuentes de obstruccin
intestinal son las extraparietales.
Bridas y Adherencias: stas pueden congnitas
o adquiridas, las ms frecuentes son las
adquiridas post quirrgicas.
Una brida es una banda cicatricial que tiene
un trayecto que puede ser entre dos asas, o
un asa y la pared, que va comprimir por va
externa. Generalmente son secundarias a
cirugas.
Una adherencia en cambio, es un proceso
fibrtico entre un segmento de asa y pared, o
Obstruccin Intestinal
entre dos asas, no hay un trayecto. General-
mente son secundarias a procesos infecciosos
e inflamatorios del abdomen.
Hernias externas: principalmente externas
(umbilical, inguinal, epigstrica, crural) aunque
tambin pueden ser hernias internas. Hay
prdida del domicilio con salida de intestino o
vscera a travs de un orificio herniario y eso
puede producir una obstruccin intestinal.
Mientras ms pequeo el anillo ms posibilidad
de que la hernia se complique, ya que el
contenido sale y le cuesta volver quedando
atascado y se obstruye. En esta situacin hay
que operar de urgencia. Una hernia incisional
gigante tiene menos posibilidad de complica-
cin, porque el contenido entra y sale fcil-
mente.
Neoplasias de otros lugares: carcinomatosis
peritoneal y Ca extra-intestinales son causas
poco frecuentes, pueden producir obstruccin
extra-parietal.
Vlvulo del sigmoides: bastante frecuente en
pacientes aosos por una rotacin anti-horaria
del meso. Para que haya un vlvulo se requiere:
Una condicin que se llama dolicomega-
sigma, dolico (en sentido antero-posterior)
significa que est alargado y mega (lumen)
significa que es ms dilatado, entonces signi-
fica colon dilatado y alargado. El sigmoides
queda como un verdadero abanico
Meso estrecho y corto
Ambas condiciones dejan al colon tendiendo a
girar mucho ms. Anatmicamente, una persona
normal, tiene un meso que es ms o menos
homogneo con respecto a la longitud del asa,
por lo tanto, que se forme un vlvulo es muy
poco probable, pero si el asa crece ms que el
meso tiende a ser como un abanico, entonces se
va a rotar y producir el vlvulo. Siempre es una
rotacin anti-horaria del asa en su eje mesen-
trico, no en el eje del asa, es el mesenterio el
2
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
que gira (no el asa). El dlicomegasigma se
produce porque hay una hipoplasia de los plexos
mientrico de Auerbach y Meissner y eso pro-
duce una dilatacin del asa que puede ser
congnita o adquirida, como al igual que en la
acalasia por la enfermedad de Chagas.
Causa inflamatoria: se puede producir compre-
sin extrnseca por abscesos intraabdominales,
adenopatas gigantes, peritonitis y esplenosis.
Se produce por una inhibicin de la motilidad
intestinal.
Principalmente se produce en el leo postopera-
torio, donde no hay obstruccin mecnica sino que
el asa est ms lenta, an no funcionan los movi-
mientos intestinales que normalmente permiten el
avance del contenido en forma adecuada.
Traumatismo raquimedular: donde queda de-
nervada el asa y hay prdida de la motilidad
Isquemia mesentrica
Causas mdicas: hipokalemia con prdida de la
funcin intestinal, DM descompensada, hipoti-
roidismo por mixedema, farmacolgico que es
menos frecuente
Bridas y adherencias 30-33%
Hernias externas 20%
Vlvulos 15%
Tumores 10%
leo biliar 2-5%
Intususcepcin 1-2%
Obstruccin Intestinal
En concepcin, la causa ms frecuente de obs-
truccin es la hernia externa.
Recin nacido: congnitas
Lactantes: intususcepcin, por cambio de rgi-
men y hernias externas.
Escolar: hernias externas, cuerpos extraos y
parsitos.
Adultos: hernias, bridas y adherencias.
Ancianos: tumores, vlvulo sigmoides, hernias,
bridas y adherencias, leo biliar, fecaloma.
Segn su compromiso vascular:
Simple
Complicada
Importante:
Siempre!
Obstruccin simple Obstruccin complicada
Slo depende del tiempo transcurrido desde el
inicio de la obstruccin y no de las caractersticas
propias de esta (6, 8, 12, x horas).
Lo que se tiene que evitar es que termine en un
cuadro sptico, lo que se debera operar es una
obstruccin intestinal, no una peritonitis. La
peritonitis se produce por compromiso vascular, y
este determina si la obstruccin va a ser simple, es
decir, sin compromiso vascular, o complicada con
compromiso vascular que puede llegar a necrosis.
Siempre la evolucin va a ser de simple a
complicada, esto se produce porque al igual que la
hernia atascada que no se reduce, se va a compro-
meter primero la circulacin venosa produ-
cindose congestin venosa, y luego esta lleva a
edema e inflamacin del tejido, obstruyndose la
circulacin arterial y producindose necrosis, gan-
grena y sepsis, que es lo que se debe evitar. En
3
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Obstruccin Intestinal

general, pasan de seis a ocho horas para que un
cuadro simple evolucione a uno complicado con
compromiso vascular.
Generalmente en el tubo digestivo existe una gran
produccin de lquido (saliva, bilis y jugo pan-
cretico) que suma de ocho a doce litros. En la
obstruccin este lquido no se va a poder absorber
como normalmente se absorbe y se va a acumular
en la parte proximal a la obstruccin, agregando al
gas formado por la fermentacin bacteriana, la
neutralizacin del bicarbonato y el aire deglutido,
entonces se producir una gran distencin intestinal
hacia proximal.
Tambin se produce prdida de agua y de
electrolitos.
hacia distal aumentando su secrecin de forma
proximal.
Tercer espacio: formado en el lumen y en la
cavidad peritoneal, se pierde la impermeabilidad
de la pared del intestino pasando lquido y
produciendo translocacin bacteriana.
El paciente va estar hemoconcentrado e hipo-
volmico, por perdida de lquidos entonces va a
presentar:
Oliguria: renal o pre-renal por falta de perfusin
renal
Taquicardia
Disminucin del gasto cardiaco
Hipotensin
Y eso va a llevar a que haya un shock hipovolmico,
con disminucin de la irrigacin de los tejidos
producindose una acidosis metablica.

Esto tambin va a depender del nivel de la

obstruccin:

1. Obstruccin proximal

Ms vmitos
Menos distensin intestinal.
Mayor prdida de agua
+
Entonces se tendr un paciente con compromiso Na : hiponatremia
-
vascular, que va a acumular gas y lquido dentro del Cl : hipocloremia,
+
intestino, y esto va producir deshidratacin por K : hipopotasemia
+
prdida de agua y electrolitos a travs de: H : alcalosis metablica

Vmitos: cuando la obstruccin es muy alta. 2. Obstruccin distal

Sonda nasogstrica
Disminucin de la absorcin hacia distal de la Vmitos ms tardos

obstruccin Al lumen del intestino delgado entran grandes

Aumento de la secrecin intestinal: esto se cantidades de lquido.

produce porque hay una disminucin de la Deshidratacin

absorcin intestinal hacia distal y adems el Alteracin de ELP puede ser menos espectacular.

intestino estimulado por la alimentacin siente

Mientras ms proximal, mayor prdida hidro-
que no hay una cantidad de lquido que llegue
electroltica habr porque hay mayor posibilidad de
vmitos y mayor prdida de agua y de HCL lo que

4
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Obstruccin Intestinal

puede producir una hipocloremia, hipokalemia, o corren entre la mucosa y subserosa, la irrigacin
una hiponatramia, llevando a una alcalosis metab- tolera mucho mejor la distensin abdominal.
lica por perdida de H+.
Los vasos vienen por mesenterio, se dividen en l y
Hacia distal del coln bajo, los vmitos son ms abrazan el asa como una verdadera mano. La
tardos, pero hay ms acumulacin de lquidos irrigacin terminal est siempre en el borde
dentro del lumen por lo cual hay ms des- antimesentrico, que es la parte menos irrigada del
hidratacin y la alteracin de ELP puede ser menos asa intestinal y ah se producen perforaciones.
frecuente. Y su vez habr mayor concentracin
bacteriana, todo el tubo digestivo tiene bacterias
que van aumentando hacia distal, si hay una
obstruccin, hay acumulacin de lquido y de gas, se
produce el cultivo ideal para haya proliferacin
bacteriana. Es como tener agua estancada, la
proliferacin bacteriana va a ser mucho mayor,
puede aumentar a diez elevado a nueve o diez,
con E.coli y Klebsiella, y de anaerobios como
Clostridium y Bacteriodes fragilis. Se tendr una
gran carga bacteriana en ese lquido que est
acumulado dentro del intestino e incluso despus
dentro la cavidad peritoneal.

Resumiendo, de una obstruccin simple se pasa a una

complicada porque hay lquido y gas dentro del
lumen, esto aumenta la presin dentro de l
distendiendo el asa, comprometiendo primero la
circulacin linftica y venosa. Al aumentar la presin
venosa y disminuir el retorno venoso, se produce
edema de la pared intestinal y eso va a comprimir los
vasos arteriales llevando a la isquemia y necrosis, las
que a su vez llevan a perforacin del asa con salida de
contenido (translocacin bacteriana y de toxinas) a la
cavidad peritoneal (tambin contribuye el aumento de
El diagnstico es eminentemente clnico.
permeabilidad en las asas), y finalmente se produce
peritonitis y sepsis (bacterias adems llegan a la Principalmente existen tres sntomas que orientan:
sangre contribuyendo a Sepsis/SIRS y pudiendo
producir falla cardaca, pulmonar). Dolor tipo clico: tipo retorcijn, producido por
las contracciones del intestino para vencer la obs-
En general la irrigacin arterial se ve mucho ms
truccin. Van disminuyendo con el tiempo, se hace
comprometida en asas del intestino delgado, porque
cada vez menos clico y ms permanente (por
en l los vasos corren por la mucosa y submucosa, lo
proceso isqumico, irritacin, sepsis). En general, en
que los hace ms fciles de comprimir por el edema,
ID el dolor es ms periumbilical y en IG es ms hacia
estn mucho ms expuestos. En el intestino grueso
los flancos e hipogastrio.

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Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Obstruccin Intestinal

Vmitos: ms frecuentes y abundantes en obs- I.

trucciones altas, de contenido biliar o mucoso;
mientras ms bajos son, ms tardos pero ms Buscar presencia de hernias (como causa de
contaminados en contenido, fecalodeos tienen alta obstruccin) cicatrices quirrgicas (orienta a bridas o
carga bacteriana y son de mal olor. En el IG para que adherencias)
se produzcan vmitos tiene que haber una vlvula
Distensin abdominal simtrica o asimtrica
ileocecal no competente, ya que si lo fuese se
Simpatosis (visualizacin de los movimientos
acumulara todo entre el nivel de la vlvula y la
intestinales: comn en nios y pacientes
obstruccin. En este caso los vmitos son franca-
mente fecalodeos, y mucho ms tardos). delgados).

Constipacin/Ausencia de eliminacin de gases II.

y deposiciones: An puede tener estando obstrudo,
por ej: un asa que se meti dentro de una hernia y se
obstruy. An quedan deposiciones de ah hacia
distal que puede eliminar, teniendo el resto de la
sintomatologa. El hecho de que el paciente tenga
un poco de movimiento GI no descarta el cuadro de
obstruccin.
Distensin abdominal: por acumulacin de aire y
de lquido. La distensin va a ser mayor mientras
ms baja sea la obstruccin
OI alta: a nivel yeyunal por ejemplo: no va a
haber mucha distensin y ms bien habr un
abdomen excavado.
OI leon distal: a nivel distal ya es mayor y
generalmente es central/periumbilical,
OI de colon: generalmente se ve ms en los
flancos si la vlvula est competente, y en el
vlvulo sigmoides la distensin es asimtrica: se
ver el lado izquierdo distendido y el derecho
normal.
Abdomen timpnico, sobre todo en obstrucciones
de IG por la gran acumulacin de aire y lquido.
III.
Al inicio (durante etapa de dolor clico) los RHA
estn aumentados en tonalidad, lo que se denomina
timbre metlico o en pila de moneda: el intestino
de lucha. Esto lo diferencia de cuadros donde slo
estn aumentados los ruidos, como la gastro-
enteritis.
Posteriormente el intestino se agota y se produce
silencio abdominal, con RHA (-).
Bazuqueo: signo de chapoteo frente a fase
aire/lquido que se produce cuando hay acumulacin
dentro del asa. Se escucha con el fonendo al mismo
tiempo que se mueve el abdomen.
(El borborigmo es similar pero distinto, son audibles
pero pueden ser slo por aumento del trnsito. Se
acompaan de RHA, corresponde a su componente
mecnico).

IV. Signos de complicacin del

Se debe realizar una exploracin fsica completa, abdomen.
pero sabiendo que hay que prestarle atencin
particular a ciertos aspectos. Permite buscar signos de irritacin peritoneal,
Blumberg, presencia de masas (hernia complicada,
Disminucin de los RHA
tumores).
Signos de deshidratacin (formacin de tercer
espacio) Tacto rectal: Si ampolla est ocupada puede haber
: un fecaloma e inmediatamente hacer el diagnstico,

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Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Obstruccin Intestinal

o a veces se pueden encontrar masas o tumores a Diagnstico radiolgico de leo mecnico

nivel rectal bajo. Si la ampolla est vaca puede
Asas proximales distendidas
haber un vlvulo u una obstruccin alta.
Niveles hidroareos
Si bien el diagnstico es netamente clnico, se puede Reduccin o ausencia de gas y materia fecal en
apoyar de imagenologa (Radiografa, Ecografa, colon.
TAC) y exmenes de laboratorio. El hallazgo de gas en colon descarta la
existencia de una obstruccin de
Radiografa de abdomen simple de pie: si no
intestino delgado.
se pide explcitamente de pie, se le tomar
Lquido en la cavidad peritoneal.
acostado y ser intil. Lo que se busca es ver
asas dilatadas con interfase aire lquido lo que
slo se logra con el efecto de la gravedad.
Tambin puede servir en decbito lateral. Lo que
se observar sern asas proximales distendidas,
niveles hidroareos, ausencia o disminucin de
gases o material fecal en el colon (o ms
proximal dependiendo del nivel de obstruccin).

Imagen. No se ve colon, slo intestino delgado, porque lo

que se observa son vlvulas conniventes, que atraviesan
todo el espesor del lumen. Las haustras del colon son
incompletas y a distancias discontinuas.

Imagen 1. Nivel hidroareo visto en decbito lateral

Imagen. Signo de la escalera, niveles hidroaereos por asas

Imagen 2. Nivel hidroareo en hipocondrio izquierdo. intestinales que se superponen

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Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Obstruccin Intestinal

Diagnstico radiolgico de leo biliar

Aerobilia (presencia de aire en va biliar): antes

era patognomnico pero hoy en da puede
haber aerobilia post CPRE.

Visualizacin del clculo enclavado en la luz

intestinal: es poco frecuente, ya que la mayora
de los clculos son de colesterol y slo los de
calcio podran visualizarse en la radiografa.

Imagen. Signo del grano de caf

Vlvulo cecal:

Ciego muy distendido.

Imagen. Aerobilia. Requiere enema opaco

*Una infeccin no puede llegar a producir aerobilia.

Diagnstico radiolgico de leo paraltico
Diagnstico radiolgico de obstruccin colnica
Gran cantidad de gas y lquido en los dos
Si hay una vlvula competente va a haber una intestinos (ID+IG)
dilatacin de todo el colon, especialmente del ciego Asas uniformemente dilatadas
con ausencia de gas en intestino delgado. Es caracterstico la presencia de dilatacin
gstrica
Si hay una vlvula incompetente va a haber disten-
sin de colon e intestino delgado (aire hasta intesti-
no delgado) con escasa dilatacin cecal.

Las haustras de trayecto incompleto y a interva-

los irregulares indican colon, en cambio cuando se
ve un trayecto completo y a intervalos regulares es
un asa de intestino delgado.

Diagnstico radiolgico de vlvulos

Vlvulo de sigmoides:

Imagen en grano de caf o en omega

Siempre est por encima de la pelvis y Imagen. Aire en todo el tubo digestivo, hay haustras que revelan
generalmente al lado izquierdo. colon, tambin hay compromiso de intestino delgado, est todo
distendido, no se ven niveles hidroareos, hay aire en todo el
intestino y estmago por lo tanto es un leo paralitico.

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Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Obstruccin Intestinal

excepcionalmente
enemas opacos.
Rol diagnstico de obstruccin de Colon y recto.
Rol teraputico en vlvulo sigmoides ya que
permite destorcer el vlvulo.

Imagen. Endoscopia de un vlvulo: en rueda de carreta.

Imagen. Enema baritado que muestra imagen en pico de
ave: vlvulo de sigmoides.
para evaluar si el paciente tiene obs-
truccin y permite determinar la causa de ella:
tumores, diverticulitis, intususcepcin.
Hay que fijarse en la mucosa, si sta est rosada se podra
intentar descomprimir, pero cuando la mucosa est violcea
por isquemia no se intenta la descompresin porque se
puede perforar con el endoscopio.

Mecnicamente, se va metiendo el endoscopio y se

va enhebrando para destorcer el vlvulo.

Imagen. Se ve una sonda

para mantener el asa
destorcida y para que no se
vuelva a producir el vlvulo.
Este sigmoides es largo,
inmenso, abundante, los
pacientes tienen historia de
constipaciones crnicas,
tienen muchos problemas
Imagen. TAC que demuestra intususcepcin (asa se antes.
introduce dentro de otra asa)

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Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Obstruccin Intestinal

Aporte de lquidos ev
Aporte de electrolitos ev: Ya que hay
El tratamiento es quirrgico siempre y en general prdidas de lquido y electrolitos, y hay que
de Urgencia. intentar que el paciente llegue en mejores
condiciones a pabelln.
Cuando no se opera y se hace tratamiento mdico, Antibiticos: Terapia o profilaxis:
es porque el cuadro no corresponde a obstruccin 1. Indicacin teraputica:
intestinal, no son obstrucciones, tampoco existe la Compromiso vascular: tratamiento por 10 das
subobstruccin intestinal, el paciente est obstru- Gangrena intestinal
do o no obstruido. 2. Indicacin profilctica:
Obstruccin simple que va a ciruga: 1 dosis
Lo que ocurre es un cuadro de constipacin, que es
peroperatoria y 2 dosis postoperatorias.
una cosa distinta y eso se trata medicamente. Puede
*Grmenes a cubrir: Gram (-) y anaerobios.
haber un paciente que perfectamente presente un
*Antibiticos:
cuadro inflamatorio abdominal y que se le produzca
Gram (-): Aminoglicsidos,
una gran distensin, y mucho dolor y resulta que el
Cefalosporinas, Quinolonas.
paciente no est obstruido sino que tiene un pro-
Anaerobios: Metronidazol,
blema neurognico por irritacin y eso es lo que
Lincosamidas (Clindamicina).
finalmente produce la distensin, pero cuando pasa
el cuadro inflamatorio se acaba la obstruccin. En
realidad nunca hubo obstruccin, hubo un cuadro
de constipacin que es muy distinto. Objetivos:

La parte del manejo mdico de la obstruccin tiene 1. Descompresin del asa

que ver con la preparacin del paciente para 2. Evaluar viabilidad del asa liberada, para resecar o
operarse. no

El momento de operar depende de:

Reposo Intestinal Duracin de la obstruccin

Sonda nasogstrica, objetivos: Mejorar la funcin orgnica
Peligro de estrangulacin
1. Descompresin del tubo digestivo alto porque
estar lleno de gas y aire. En general, no hay forma de saber si el paciente est
2. Evitar los vmitos en la induccin anestsica con gangrena o compromiso vascular (por
para impedir broncoaspiracin. El paciente puede estrangulacin), por lo tanto, el tratamiento
broncoaspirar durante la induccin y en el quirrgico debe ejecutarse tan pronto el paciente
postoperatorio hacer una neumona (Sndrome de est en condiciones de llevarse a pabelln, por eso
Mendelson) por irritacin qumica lo que tiene una es una urgencia quirrgica.
mortalidad altsima.
Lo que se hace en pabelln depende de la causa que
La sonda se deja hasta que no haya drenaje
se encuentre, por eso a veces es mejor pedir un TAC
significativo y el paciente se encuentra sin vmitos.

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Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
para que el cirujano vaya con la idea de lo que se va
a encontrar en la ciruga y tenga listo su esquema de
lo que va a realizar, por ejemplo, en una brida y
adherencia en que no hay compromiso vascular, la
ciruga dura 10 minutos, se corta la brida y se acaba
la ciruga.
El manejo quirrgico depender de la causa.
Simple: seccin o liberacin de la brida ms re-
acomodacin de asas.
Compleja: abdomen lleno de adherencias, pudiendo
ser laboriosa e incluso riesgosa. A un paciente con
compromiso vascular y gangrena intestinal se le
hace seccin o liberacin de la brida ms reseccin
del segmento comprometido, anastomosis y aseo
peritoneal.
Complicada (compromiso vascular, isqumico-
gangrenado): reseccin y reparacin de orificio
herniario.
No complicada: reduccin del asa (volverla a la
cavidad intestinal) y correccin orificio herniario.
Destorsin endoscpica:
Evaluar viabilidad del asa (si es inviable no se
intenta la destorsin, porque se puede perforar,
si es inviable se observa la mucosa violcea, no
rosada)
Dilatacin de la zona estrechada eliminacin
de gases y deposiciones Sonda por 48hrs a
pabelln para reseccin de sigmoides ms
anastomosis termino-terminal.
Hay que tratar de operar el vlvulo del sigmoi-
des en la misma hospitalizacin.
Obstruccin Intestinal
Se hace la destorsin, el sigmoides queda distendido
y dilatado, entonces lo ms probable es que haya
una recidiva volviendo a volvularse porque est la
condicin fisiopatolgica dada para torcerse.
Si no se pudo destorcer por va endoscpica:
Con colon viable: si se realiza destorsin
solamente hay una alta probabilidad de recidiva,
por lo tanto hay que realizar reseccin y
anastomosis primaria. Siempre que el colon est
preparado
Con colon no preparado: Operacin de
Hartmann. Queda con colostoma por aprox. 3
meses. Para despus realizar la reconstitucin.
Colon preparado: colon limpio, en cirugas progra-
madas se limpia con enemas para que el colon est lo
ms asptico posible. Mientras ms contaminacin
hay, ms posibilidades de filtracin entonces por eso
cuando no est preparado se reseca y se abandona,
sin hacer la unin inmediatamente, porque el
paciente puede filtrar y hacer peritonitis y el paciente
puede morir.
Operacin de Hartmann: Colostoma proximal +
Cabo distal abandonado y cerrado. Mientras ms
largo el cabo distal ms fcil ser la reconstitucin
posterior.
Cncer de Intestino delgado: reseccin en
forma inmediata y anastomosis primaria
Cncer de colon derecho: Hemicolectoma
derecha + ileotransversoanastomosis
Cncer de colon izquierdo:
Operacin de Hartmann
En paciente muy comprometido, en malas
condiciones para reseccin: abocar
intestino para descomprimir incluyendo el
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Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Obstruccin Intestinal

tumor, mejorar condiciones generales y Si es necesario (por ejemplo en compromiso

resecar en un segundo tiempo. isqumico) se realiza reseccin y anastomosis
Endoprtesis y posterior reseccin. trmino-terminal
Reseccin y anastomosis primaria con
preparacin intraoperatoria: es bien en-
gorrosa porque hay que estar lavando el
colon dentro de la operacin, echando agua
y aspirando.

Cuando son muy bajos (sigmoides) o si el manejo no

es de urgencias sino que el paciente ingresa para una
reseccin de colon izquierdo y ah se hace una
reseccin anastomosis primaria con colostoma en asa
de proteccin, la idea es que el contenido salga por la
ostoma y la anastomosis queda ojal no funcionante
por algn tiempo para que no haya carga bacteriana
y no se infecte.

En primera instancia:

Enterotoma, se abre el intestino

Extraccin del clculo

En segunda instancia: no necesariamente durante la

misma hospitalizacin.

Resolucin patologa biliar

Resolucin de la fstula
Colecistectoma

Se debe reducir el asa que se invagin dentro de

otra, posteriormente ver su estado.

Generalmente no vuelven a recurrir las intususcep-

ciones salvo que la causa sea, por ejemplo un diver-
tculo, en este caso, el mismo sirve de eje, entonces el
divertculo tracciona y hace que se meta dentro del
otro.

12
Ciruga digestiva
No existe una definicin clara o nica para este
cuadro.
Definicin 1. Cuadro clnico de inicio brusco
comandado por dolor abdominal. Requiere un
enfoque sistemtico para establecer
aproximacin diagnstica, y es potencialmente
quirrgico.
Definicin 2. Todo dolor abdominal persistente, en
un paciente que estaba previamente sano, es
quirrgico hasta que se demuestre lo contrario.
Definicin 3. Situacin crtica que cursa con sntomas
abdominales graves y que requiere tratamiento
mdico o quirrgico urgente. Las manifestaciones
ms frecuentes son:
Dolor abdominal agudo
Alteraciones GI
Repercusin sobre el estado general
Las vsceras darn dolor al haber un proceso
inflamatorio, lo que hace que la musculatura del
abdomen se contraiga de forma involuntaria.
No siempre ser referido en la zona inflamada.
Ejemplo: un proceso inflamatorio que se est
produciendo en el colon izquierdo, podra dar dolor
en el hipogastrio sin ningn problema.
Cuarto Ao Medicina 2015
Abdomen agudo y apendicitis aguda
Otro ejemplo es el clsico de la apendicitis, donde el
dolor comienza en el epigastrio y la inflamacin est
producindose en el apndice.
La inflamacin comienza en la mucosa, lo que da un
dolor inespecfico, que puede estar ubicado lejano al
rgano afectado (por que la mucosa tiene inervacin
una visceral, la que va por vas aferentes). Posteriormente
la inflamacin alcanza la serosa (la que tiene
inervacin somtica) y el dolor se ubica en el lugar
del rgano afectado.
Se entiende por tumor a un aumento de volumen.
Ejemplo: hernia umbilical de larga data que se
complica y produce una obstruccin intestinal.
Un abdomen inmvil no se encontrar en otras
patologas como la gastroenteritis, por ejemplo.
Cuando hay un proceso inflamatorio abdominal, el
intestino evoluciona con una disminucin de sus
movimientos aperistalsis.
En un paciente con peritonitis, las asas inflamadas
disminuyen su movimiento. La falta de peristaltismo
lleva a distencin abdominal.
La percusin aparte de ser dolorosa, tambin podra
determinar zonas en que normalmente no debera
1
Ciruga digestiva Abdomen agudo y apendicitis aguda

haber timpanismo, como en la perforacin de vscera

hueca, donde se pierde la matidez heptica.

Blumberg positivo.
Es grave? Observar la actitud del paciente en el
box.
Lo envo a domicilio? Lo hospitalizo?
Qu exmenes solicito?
Incluso a la palpacin leve. Lo opero?
Cundo lo opero? Ejemplo. Qu puede
Todos estos signos contribuirn a la posibilidad de
esperar? Colecistitis aguda, se puede operar al
que el paciente tenga un cuadro de abdomen
otro da perfectamente.
agudo. Para construir el diagnstico se debe unir la
Estoy capacitado para operar?
historia clnica ms el examen fsico.
Lo derivo? Cundo?
El 90% de los abdomen agudo corresponde a
A veces, se enva al paciente a domicilio para darle
colecistitis agudas, colangitis menos frecuentemente,
tiempo a la enfermedad para que progrese.
hepatitis (especialmente en nios), apendicitis
Ejemplo: apendicitis. Si el paciente consulta muy
aguda, salpingitis aguda, diverticulitis, etc.
tempranamente puede que se le diagnostique
Con el tiempo han ido apareciendo ms casos de gastroenteritis, por la sintomatologa inespecfica.
hombres jvenes con diverticulitis. Antes era una Entonces el tiempo es un excelente diagnosticador,
patologa que afectaba mayormente a ancianos y no es la idea operar a los pacientes tan
mujeres constipadas. apresuradamente.

La mayora de los pacientes que llegan con

diagnstico de abdomen agudo no se operarn. Se
har historia clnica detallada y junto con los
exmenes darn cuenta de un IAM de pared inferior
o un clico ureteral, entre otros.
Es un rgano vestigial sin funcin conocida aunque
en algn momento la tuvo ya que tiene tejido
linfoide y secreta inmunoglobulinas.

Retrocecal 65%
Historia clnica detallada
Pelviano 31%
Examen fsico meticuloso
Subcecal 2%
Exmenes complementarios
Pre-ileal 1%
Se ve cada vez ms mdicos que empiezan con Paraclico derecho
exmenes complementarios, TAC, sin haber 0,4%
examinado al paciente, lo que es un error. Post-ileal 0,4%

Cuarto Ao Medicina 2015 2

Ciruga digestiva Abdomen agudo y apendicitis aguda

Es la inflamacin aguda del revestimiento interno del 1. El dolor fue el sntoma principal
apndice que se extiende al resto de las estructuras. 99,7%
Migracin tpica 56%
Se produce por una obstruccin del lumen del 2. Promedio de horas de evolucin: 48
apndice. 3. Vmitos: 58%
4. Anorexia: 15%
5. Diarrea: 11,9%
60% hiperplasia folicular mucosa 6. Pacientes con apendicitis aguda que tenan
(especialmente en nios con cuadros virales) diferencia de T axilo-rectal > 1 grado: 43,1%. La
35% por impactacin fecal fecalito fiebre en apendicitis no es muy alta.
4% cuerpos extraos Temperaturas de 40C deberan orientar a otras
1% tumores. patologas como pielonefritis, colangitis,
salpingitis, etc.
Etiologa y Patogenia
Otros sntomas
Obstruccion lleva a acumulacin de mucus, lo que aumenta
la presin intraluminal, generando distensin de la pared (la Un paciente con cuadro inflamatorio, que tenga el
que causa el dolor visceral ya descrito) el aumento de
apndice ubicado sobre el psoas, puede tener
presin genera oclusin de los capilares y vnulas, lo que
sintomatologa hacia la pierna y Signo del psoas
genera edema y congestin (lo que a su vez favorece la
positivo.
proliferacin y translocacin bacteriana) la presin
ascendente causa reduccin del flujo arterial la que lleva
Un paciente con el apndice pegado a la vejiga
a isquemia infarto Gangrena y perforacin.
podra tener sintomatologa urinaria como tenesmo,
poliaquiuria y disuria.

Unidad de emergencia Hospital Las Higueras,

Talcahuano
Un paciente joven comienza con dolor inespecfico
Casos tomados desde el 1 de enero de 1998
en epigastrio o en zona peri-umbilical, el que migra
hasta el 32 de diciembre de 2001
a fosa ilaca derecha. Cuando pasa el dolor difuso
1999 pacientes apendicectomizados
generalmente se acaban las nuseas. Adems podra
500 pacientes al ao
presentar fiebre baja.

Leucocitosis >10.000 81,5%

1. Promedio de edad: 21,7 aos
PCR se solicit al 60% de los pacientes y
2. Rango: 1 a 78 aos
estaba elevada en el 80,8% en ms de 1 mg/L.
3. 40 < aos: 88%
4. Mujeres: 56% * La presencia de leucocitosis > 10.000 aument la
probabilidad de sufrir una apendicitis al doble,

Cuarto Ao Medicina 2015 3

Ciruga digestiva Abdomen agudo y apendicitis aguda

mientras que su ausencia, la redujo a una quinta

parte.
* La PCR por sobre 17 25 mg/L tambin present
un buen nivel discriminante.
Apndices normales
Hiperplasia folicular linfoide
Apendicitis aguda
Apendicitis aguda supurada
Apendicitis aguda necrtica
Apendicitis aguda perforada
Ecotomografa. Est disponible en casi todos los
hospitales y clnica. Limitante es operador y
equipo dependiente. Este examen ayuda a descartar
otras causas de abdomen agudo, principalmente
ginecolgicas. Tiene una especificidad no mayor al
75% y una sensibilidad entre 75-96%. Reduce las
8,3%
laparotomas negativas.
27,5%
* Se dice que un apndice de ms de 7-8 mm de
dimetro ms la clnica debera ser operado.
64,2%
Se consideran criterios diagnsticos tambin:

*Aumento del flujo vascular

*Apndice no compresible o fijo
*Signos de inflamacin periapendicular
*Signos de Perforacin (Flegmon, absceso)
Se piden una vez que se examin el paciente y se
*Se considera NO CONCLUYENTE si no se observa el
tiene la historia clnica. Hay dos tipos:
apndice o si no hay liquido o cambios pericecales.
1. Exmenes que permiten acercar al
diagnstico
2. Exmenes pre-operatorios (para evaluar si el
paciente se puede operar o no)

Recuento globular: recuento elevado de

blancos apoya el diagnstico de apendicitis
aguda.
Glicemia: un diabtico podra descompensarse
o un diabtico no conocido podra debutar con Imagen. Ecotomografa
descompensacin (debido a la apendicitis
aguda) TAC. No se encuentra disponible de rutina. El TAC es
Creatininemia: una elevacin de la crea + til para definir masas apendiculares como los
leucocitosis de 20.000 + PCR de 100 podra abscesos y plastrones e innecesario cuando ya se
indicar cuadro sptico con consiguiente FOM hizo el diagnstico. Presenta menor error que la
Tiempo de protrombina - TTPK ecotomografa, pero tiene mayor costo. Tambin es
PCR til para diferenciar de otros posibles diagnsticos.
Examen orina: si hay alteraciones urinarias.
ECG > 45 aos

No hay examen especfico que diagnostique la Considera sntomas, signos y laboratorio. No es muy
apendicitis. utilizado.

Cuarto Ao Medicina 2015 4

Ciruga digestiva Abdomen agudo y apendicitis aguda

Anexitis derecha
Enfermedad inflamatoria plvica
Folculo de Graaf roto. Difcil en una mujer que
toma anticonceptivos, lo ms probable es que
no tenga esto, ya que no est ovulando. Esto da
cuenta de lo importantsimo que es la historia
clnica.
Quistes o tumores ovricos accidentados
Endometriosis
Embarazo ectpico
Otras

En nios el cuadro clnico que ms confunde el

diagnstico de apendicitis aguda es la
gastroenteritis aguda. Ayuda mucho la ecografa, Evaluacin y exmenes preoperatorios (Pruebas
ya que generalmente la gastroenteritis aguda de coagulacin, fx renal, recuento de plaquetas,
se acompaa de linfonodos grandes a nivel del ECG en mayores de 40)
mesenterio. Manejo general previo:
Adenitis mesentrica aguda o Reposo digestivo (Rgimen cero)
Colecistitis aguda o Hidratacin ev
Enteritis regional o Analgesia y antiemeticos
ITU Decidir va de abordaje
Apendicitis epiploica Anestesia
Diverticulitis de meckel Antibitico-profilaxis
lcera pptica perforada
Diverticulitis La ciruga de eleccin en la mayora de los casos es
Cncer perforado del ciego la apendicectoma abierta.
Pancreatitis aguda
Se debe tener un equipo quirrgico adecuado, lo
Hepatitis
que significa que no se debe tener slo becados de
Absceso pelvirectal
primer ao, porque podra resultar no ser una
Accidente vascular mesentrico
apendicitis. Lo ideal sera que hubiera al menos
Clico ureteral
algn cirujano con ms experiencia.
Peritonitis primaria
Purpura de schonlein henoch Siempre habr un % de pacientes operados en los
Vlvulo del ciego cuales se encontrar un apndice normal. Este
Otras disminuir si se opera ms tardamente, aunque con
esto se corre el riesgo de que se presenten ms
casos de peritonitis.

Cuarto Ao Medicina 2015 5

Ciruga digestiva Abdomen agudo y apendicitis aguda

. Es mdico.

Un estudio compar la apendicectoma - Hospitalizacin

laparoscpica vs apendicectoma abierta y mostr
que en la primera se producan ms abscesos intra-
abdominales, lo que se consider como efecto
clnico mnimo y de poca relevancia clnica.
- Hidratacin parenteral y evaluacin diaria
- ATB por 10-14 das, terapia biasociada para cubrir
gram y anaerobios

Gram - : Aminoglucsidos (Gentamicina,

Amikacina), Ceftriaxona o Ciprofloxacino
Anaerobios: Clindamicina o Metronidazol
Las complicaciones pueden surgir ante dos
escenarios. - Control clnico e imgenes en 10-15 das o segn
evolucin
1. Apendicitis no operada por retraso en el
diagnstico o por no consulta o consulta tarda * El tratamiento no incluye resolucin quirrgica, ya
2. Complicaciones post-operatorias que se produce ms dao al operar que al no
hacerlo y superado el episodio, estos pacientes
tienen la misma posibilidad tener una Apendicitis
Aguda que la poblacin general (7%)

Plastrn apendicular
Absceso apendicular
Peritonitis generalizada
Pileflebitis Abscesos hepticos Es una coleccin de pus entre las asas y epipln, que
Sepsis puede tener distintas localizaciones (retrocecal,
FOM subcecal, etc), de 7-10 das de evolucin y es difcil
Resolucin espontanea de diferenciar del plastrn.

La fiebre puede ser ms elevada, con

espculas
Leucocitosis
Es un conglomerado de asas intestinales y epipln Masa dolorosa en FID
cubriendo el apndice inflamado con el objetivo de
contener el proceso inflamatorio para que no se . Ecografa o TAC
generalice. No se encuentran colecciones purulentas
. El tratamiento depende del tamao y
visibles en las imgenes.
estado general del paciente.
7-10 das de evolucin
- Si el absceso es pequeo Drenaje percutneo
Fiebre y leucocitosis
bajo visin ecogrfica o TAC
Masa palpable dolorosa en FID
No hay signos de peritonitis generalizada - Si el absceso es grande Drenaje quirrgico y
apendicectoma slo si es posible.
. Ecotomografa o TAC

Cuarto Ao Medicina 2015 6

Ciruga digestiva Abdomen agudo y apendicitis aguda

- Reposo digestivo

- Hidratacin parenteral
Infeccin de herida operatoria
- ATB similar a plastrn
Fascetis necrotizante de pared abdominal
Abscesos intra-abdominales
Fstula estercorcea o fecal
Obstruccin intestinal
Existe controversia en torno a este punto.
Anteriormente se deca que a los tres meses de un
episodio de masa apendicular, se deba operar. Esto
ya no se hace. Exista un porcentaje importante de
casos en que no se lograba identificar el apndice. Es la complicacin ms frecuente.

Ms importante es confirmar que la masa palpable . Abrir la herida, lavarla, 3-4 das de
en FID no corresponda a cncer de colon curaciones y luego se cierra. Generalmente no
enmascarado. requiere ATB

En mayores de 35-40 aos y en aquellos en que no

remita ecogrficamente la masa, se debe hacer Deposiciones por herida operatoria.
seguimiento con colonoscopa.
. Drenaje. Generalmente en una
semana 10 das cierran solas.

La peritonitis generalizada es la complicacin ms

frecuente en un paciente que no se oper.
Nios. No saben describir sntomas y las
peritonitis en ellos son ms rpidas.

Ancianos. Generalmente no se piensa en

apendicitis por la edad. La irrigacin es
Es la trombosis sptica de la vena porta,
deficiente porque los vasos se estenosan, esto
generalmente secundaria a infecciones en su rea de
hace que se necrose ms rpido el apndice.
drenaje. A la porta irn las bacterias y se producir
una trombosis. Es un cuadro grave que dar ictericia,
Embarazadas. El cuadro quirrgico ms
dolor, leucocitosis, fiebre, etc., y que puede llevar a
frecuente de la embarazada es la apendicitis y se
sepsis y FOM.
opera ya que no hay otra opcin. Hay que
. Apendicectoma ms ATB y considerar que el tero empuja el apndice
anticoagulantes. hacia arriba, por lo tanto el dolor dar lugares
infrecuentes. Se debe hacer ecotomografa.

Cuarto Ao Medicina 2015 7

Ciruga digestiva Abdomen agudo y apendicitis aguda

Generalmente, en apendicitis aguda, se dan

antibiticos como profilaxis y dependiendo de cmo
se encuentre el apndice en el intraoperatorio, se
decide si se mantiene el tratamiento.

Apendicitis congestiva o edematosa: Hiperemia

de la pared y congestin vascular de predominio
venoso
Apendicitis flegmonosa o supurativa: Pared
apendicular tensa, con exudado fibrinopurulento
y proliferacin bacteriana.
Apendicitis gangrenosa o necrtica: El
compromiso sanguneo y linftico llevan a
necrosis
Apendicitis perforada: Isquemia lleva a infarto y
perforacin con liberacin de material purulento
y fecal a la cavidad abdominal, pudiendo causar
peritonitis local o generalizada.

Apendicitis aguda no perforada o simple incluye

las dos primeras fases, tiene menor tasa de
complicaciones y mortalidad de <0,1%. Profilaxis
antibitica.

Apendicitis aguda perforada o complicada incluye

las dos ltimas fases, tiene mayor tasa de
complicaciones y mortalidad llega a 0,6%. Terapia
antibitica por 5-7 das si el paciente evoluciona
bien.

Los antibiticos usados son los mismos antibiticos

mencionados en complicaciones para cubrir gram
y anaerobios.

Cuarto Ao Medicina 2015 8

 Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
La colelitiasis posee una gran prevalencia en chile,
sobretodo en mujeres. El 80% de las hospital-
lizaciones quirrgicas por causa digestiva son por
colelitiasis o alguna de sus complicaciones. Por lo
anterior es de vital importancia conocer bien la
definicin, complicaciones, diagnstico y manejo de
la colelitiasis, permitiendo de esta forma manejar el
70% a 80% de la patologa quirrgica femenina
como mdico general.
La vescula Biliar se encuentra adherida al lecho
heptico, entre el segmento IV y V. Vaca la bilis a
travs del conducto cstico, luego se comunica con el
conducto heptico comn para llamarse coldoco, el
cual es la va biliar principal. Posee una porcin
extra pancretica, despus se introduce en la cabeza
del pncreas y ah forma su porcin intrapancretica,
para luego junto al conducto de Wirsung desem-
bocar en la papila de vter, donde su salida estar
regulada por el esfnter de oddi. La produccin diaria
de Bilis es de 500 1000 cc
La vescula Biliar posee 3 partes: fondo, cuerpo y
bacinete. El conducto cstico posee unas vlvulas de
mucosa, llamadas vlvulas de Heister. Es irrigada por
la Arteria cstica (Punto de referencia importante:
Triangulo de Calot es atravesado por la A. cstica)
Va Biliar proximal: 1/3 arriba de la unin con el
cstico
Va Biliar Distal: 1/3 intrapancretico del coldoco
Litiasis Biliar
Va Biliar Media 1/3 entre las dos anteriores.
Bilis est compuesta por agua, electrolitos, pig-
mentos biliares, protenas, lpidos y sales biliares,
siendo el compuesto activo las sales biliares, las que
se forman a partir de colesterol en el hgado y
conjugadas para actuar como aniones o cidos en la
bilis. Las sales emulsionan las grases, ayudando en
su digestin, permitiendo as la accin de las
enzimas pancreticas. Luego de su accin las sales
biliares son reabsorbidas en un 80% por el leon
terminal y el otro 15% en el colon, donde vuelven al
hgado mediante la circulacin portal, a travs de la
vena porta, esto se llama circulacin entero-
heptica. Solo el 5% es excretado en las depo-
siciones.
Los principales lpidos de la bilis son: el colesterol y
los fosfolpidos, el color de la bilis est dado por la
Bilirrubina que es producto de la degradacin de
los hemates, y su concentracin en la bilis es mayor
100 veces la del plasma, lo que le proporciona a la
bilis su color verde. Luego las bacterias en el
intestino degradan la bilirrubina en urobilinogeno,
el que en parte es reabsorbido y otra es excretado
en las deposiciones, dndoles su color caracterstico,
sin bilis (como sucede en la colestasia) las depo-
siciones seran blanquecinas (acolia).
La vescula, los conductos biliares y el esfnter de
oddi, actan juntos para almacenar y regular el flujo
de la bilis. La principal funcin de la vescula es
almacenar y concentrar la bilis producida por el
hgado y vaciarla al duodeno en respuesta a las
comidas, en ayunas la vescula almacena el 80% de la
1
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
bilis producida gracias a su capacidad de concen-
tracin, su mucosa tiene la ms alta capacidad
absortiva por unidad de rea en el cuerpo humano, y
por esto es que cuando hay una obstruccin de la
va biliar, el hgado continua produciendo bilis y la
vescula no explota. Por ejemplo, si hay presencia de
un clculo en la ampolla de vter, la bilis regurgita
hacia la vescula biliar, la que puede absorber
durante semanas o meses la bilis acumulada, gracias
a su alta capacidad de absorcin.
La contraccin de la vescula biliar est regulada por
neurohormonas:
Motilina, colecistoquinina (la ms importante,
se libera por estimulo en el antro y duodeno,
produciendo la contraccin de la vescula y la
liberacin de su bilis) y nervio vago
Favorecen la contraccin.
Nervios esplacnicos, somatostatina y VIP
Inhiben la contraccin.
Es una enfermedad metablica, crnica, carac-
terizada por la formacin de clculos o barros en la
vescula biliar.
Es la patologa ms frecuente del aparato digestivo.
En EEUU solo el 10 15% de la poblacin es
portadora de la colelitiasis, a diferencia de Chile en
que la mitad de la poblacin femenina sobre 40 aos
es portadora de colelitiasis, ese porcentaje aumenta
con la edad, la prevalencia es mayor en mujeres que
hombres, ms frecuente en multparas debido a las
alteraciones hormonales, ms frecuente en obesos y
pacientes con perdida abrupta de peso. Por ej.:
pacientes con ciruga baritrica, los que eliminan el
colesterol a travs de la bilis, en la que se
sobresatura de colesterol, provocando la colelitiasis.
Litiasis Biliar
Factor independiente de riesgo de litiasis vesicular es
el ancestro indoamericano, Prevalencia de Colelitiasis
en Chile: entre 40 50 aos un 50% tiene colelitiasis,
mientras que en EEUU solo un 12%, En Chile 2/3 de
la poblacin femenina tiene colelitiasis, en EEUU solo
un 27%. Hay una diferencia gentica, por los
ancestros americanos
De las distintas Etnias: Los mapuches tienen una
prevalencia altsima, los nicos que los superan son
los indios Pimas de EEUU
Edad: Aumento de la secrecin de colesterol y
disminucin de la secrecin de sales biliares.
Sexo Femenino: hormonal, aumenta secrecin
de colesterol
Obesidad
Nutricin parenteral: genera una hipomotilidad
de la vescula, lo que causa un estasis biliar
produciendo colelitiasis
Perdida brusca de peso
Embarazo y Anticonceptivos
Estrgenos, progestgenos, octretido (anlo-
go de somatostatina): producen una disminucin
de la motilidad de la vescula
Ceftriaxona: es un efecto in vitro, poco visto
clnicamente, en algunos pacientes puede pro-
ducir microclculos en tratamiento crnico.
Predisposicin gentica
Patologas del leon terminal: EII como la
Enfermedad de Crohn, en la cual disminuye la
absorcin de sales biliares debido a la infla-
macin de la mucosa.
Porcentaje de moles de colesterol
Porcentaje de lecitina
Porcentaje de sales biliares
2
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
Existe un equilibrio entre los 3 componentes para
que la bilis sea soluble, al alterarse alguno de los
tres, sobretodo la concentracin de colesterol, se
produce una precipitacin de la bilis formando micro
cristales, los que se empiezan a agregar y eso
asociado a la hipomotilidad de la vescula forman los
clculos.
Esquema. rea achurada indica zona de mayor precipitacin de
sales (concentracin que favorece la formacin de clculos)
1. Supersaturacin del colesterol en la bilis.
2. Nucleacin acelerada
3. Hipomotilidad vesicular (estasis)
90% de los clculos son de colesterol en Chile,
algunos puros y otros mixtos, solo un 10% son
pigmentarios, a diferencia de los pases asiticos
donde la mayora de los clculos son pigmentarios,
los que tienen sales de Calcio y son visibles a los
rayos X, a diferencia de los clculos de colesterol que
no son visibles en las radiografas. Los clculos
pigmentarios traducen una infeccin crnica en los
conductos biliares o en la vescula, que hace que se
agreguen sales de calcio.
Litiasis Biliar
Estas son cifras de EEUU, las que no son muy
aplicables en Chile: De 100 pacientes
El 35% de los pacientes son asintomticos,
2/3 sern sintomticos cuyo sntoma cardinal
ser el clico Biliar a eso se le llama colecistitis
crnica, que es diferente de la histopatologa de
la colecistitis crnica que es una inflamacin
crnica, cuando uno habla de colecistitis crnica
se refiere al paciente que es sintomtico con
clicos biliares a repeticin (o sea, lo que se
describe en esta figura en realidad son los
pacientes con Clico Biliar a repeticin y no los
que tienen necesariamente alteraciones histo-
patolgicas de colecistitis crnica como vescula
en porcelana, etc.)
Algunos de estos pacientes avanzarn hacia una
colecistitis Aguda, tanto de los asintomticos
como los sintomticos que tienen una colecistitis
crnica.
La colecistitis aguda posee sus propias complica-
ciones como: perforacin, empiema vesicular,
etc.
1 paciente tendr ilio biliar.
2 harn fistulas Colecistoentricas.
3
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
En el resto del mundo no es indicacin quirrgica
para todos, a diferencia de Chile donde se realiza
colecistectoma a todos pacientes con colelitiasis
asintomtica, debido a la alta prevalencia de cncer
de vescula, debido a que el primer factor
predisponente para este es la colelitiasis.
En EEUU debe cumplir alguna de las siguientes
indicaciones: expectativa de vida de ms de 20 aos,
calculo mayor a 2 cm, calculo menor a 3 mm (por
ser pequeo tiene mayor riesgo de coledo-
colitiasis), calculo radiopaco (calculo pigmentario
sales de Ca), plipo > 1cm (por riesgo a que se pue-
da convertir en un adenoma displasia cncer),
vescula calcificada (aumenta el riesgo de Cncer) o
mujer menor de 60 aos. Esto no es vlido en Chile
Puede tener 4 grandes caminos
1. y todas las complicaciones
derivadas de esta como empiema, colecistitis
enfisematosa, plastrn vesicular, peritonitis biliar,
hidrops vesicular, etc.
2. , pacientes sintomticos
que adems cursaran con las complicaciones de
tpicas de este cuadro como lo es la inflamacin
crnica, vescula en porcelana, vescula esclero-
atrfica, colecistitis xantogranulomatosa, hidrops
vesicular, cncer vesicular que tambin pudiese
ser tomado como una complicacin
3. , en general se comunica la
vescula con alguna parte del tubo digestivo,
tenemos dentro de estas las colecistoduodenal,
colecistocolnica, colecistogastrica (la ms rara)
colecistocoledociana (la ms frecuente, con el
mismo coldoco) lo que se denomina Sndrome
de Mirizzi que consiste en la obliteracin del
Litiasis Biliar
bacinete de la vescula biliar por un clculo que
causa una obstruccin mecnica extrnseca de
la va biliar; que se puede presentar con fstula
colecistocoledociana o sin ella, cuando existe
comunicacin entre el bacinete y el coldoco, el
clculo que estaba en el bacinete se impacta
dentro del coldoco. El Sndrome de Mirizzi se
divide en cuatro tipos (segn A. Csendes):
Tipo I: Compresin extrnseca de la va biliar
causada por un clculo impactado en el
bacinete o en el cstico.
Tipo II: La fistula compromete menos de 1/3
de la circunferencia del heptico comn.
Tipo III: Compromete ms de 1/3 pero
menos de 2/3 de la pared.
Tipo IV: Destruccin completa de la pared
del heptico comn. (ver anexo al final del
apunte)*
4. que es el camino a seguir de
la colelitiasis, son la misma enfermedad (en ms
del 90% de los casos) y todas las complicaciones
derivadas de esta patologa como colangitis,
pancreatitis biliar, estenosis de la va biliar por
inflamacin, cirrosis biliar secundaria que es en
un cuadro terminal, cuando un paciente pre-
senta una obstruccin biliar durante muchos
meses o aos.
El sntoma cardinal ser el clico biliar.
Es el dolor producido por la obstruccin del
conducto cstico por un clculo (contraccin).
Comienza bruscamente y puede durar desde
uno pocos minutos hasta algunas horas.
Usualmente el dolor es constante y no
intermitente (a pesar de su nombre) en el HD y
epigastrio irradiado a regin dorsal derecha.
4
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Litiasis Biliar

Puede aparecer luego de una ingesta alimentaria

pero en algunos pacientes no tiene relacin con
las comidas. Dentro de estos tendremos a cualquier patologa

Puede estar asociado a nauseas o vmitos, en aguda intraabdominal:

general no hay un alivio del dolor con el vmito.

1. lcera gastroduodenal
Durante el episodio de dolor, puede haber
2. Reflujo gastroesofgico
sensibilidad en el cuadrante superior derecho
3. Clculo renal
abdominal al examen fsico.
4. Pielonefritis aguda
5. Dolor pleurtico (derrames, neumonas basa-
les)
6. Hepatitis
7. Pancreatitis aguda
8. Absceso heptico
9. Sndrome intestino irritable
10. Apendicitis
11. Dolor miocrdico
12. Enfermedad diverticular
13. Hernias
14. Herpes zoster (previo a la aparicin de las
lesiones).
Este es un estudio donde se rescataron los datos de varios
Hasta la mitad de los pacientes pueden no tener
pacientes que presentaron clico biliar y las zonas donde
refirieron ellos el dolor inicialmente. Vemos que mayoritariamente sntomas tpicos de una colecistitis, por lo tanto
lo refirieron en el Epigastrio y en el HD, pero tambin siempre hay que preguntar por sntomas asociados y
observamos que puede ser referido a cualquier regin del pensar en los posibles diagnsticos diferenciales, ya
abdomen e incluso a la regin torcica y el dorso.
que no todo dolor en el HD es un clico biliar.

Esta imagen refleja las zonas donde los pacientes sintieron
la irradiacin del dolor, y en general la mayora de estos lo
referan a la regin dorsal.
Es el Gold Standard.
La ecografa abdominal es la tcnica de primera
eleccin para el diagnstico.
La ecografa permite ver clculos mayores de 5
mm de dimetro con una alta sensibilidad y
especificidad (>95%), hablando de los clculos
que se encuentren ubicados dentro de la
vescula.
Los clculos pueden ser nicos (30%) o ms
frecuentemente mltiples (70%)
Sin embargo, la ecografa tiene una baja
sensibilidad para detectar clculos en la va biliar

5
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Litiasis Biliar

principal (<40%), pero puede medir con biliar y podemos visualizarlo posteriormente con la
precisin el dimetro de la va biliar (signo ayuda de la radioscopia. Ya no se usa.
indirecto de coldocolitiasis cuando es mayor
de 6mm). En este caso se indicara otro estudio,
la Colangioresonancia. Examen que mediante el uso de un medio de
contraste especial que se da a tomar por va oral y se
excreta por la bilis es capaz de dibujar la vescula
biliar y las vas biliares pero que es captado por una
gamma-cmara de medicina nuclear.

De eleccin en sospecha de cncer vesicular (ideal

para ver tumores hepatobiliares en general), pero es
malo para ver clculos, ya que el scanner en resumen
son rayos x, y estos solo ven los clculos que poseen
calcio.
Imagen. Ecografa. Observamos aqu la vescula, lo negro es el
lumen y lo blanco que se encuentra dentro de este son los clculos, Entonces es de eleccin en sospecha de Cncer
mientras que lo negro que se observa debajo de los clculos es lo vesicular ya que permite apreciar masas asociadas,
que se llama sombra acstica (interferencia del ultrasonido). metstasis hepticas, agrega otro tipo de
informacin.

Slo se ven los clculos que contiene calcio

(pigmentarios) que corresponden < del 10%, por lo Alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar
tanto no es muy til. clculos en la vescula biliar y va biliar, pero existe
poca disponibilidad y es mucha ms costosa (de
eleccin en sospecha de coledocolitiasis)

Como primera medida hay que descartar una cole-

docolitiasis.

Una vez que hemos descartado una posible

coledocolitiasis procedemos a realizar una colecis-
tectoma.

El tratamiento mdico tiene una alta tasa de fracaso

y recidiva por lo que no es de eleccin.

Examen que mediante el uso de un medio de

contraste especial que se da a tomar por va oral y se
No pedimos una Colangioresonancia como primera
excreta por la bilis es capaz de dibujar la vescula
medida. Valoramos primero los factores de riesgo.

6
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
1.
aumento de bilirrubina a expensas
de la directa, fosfatasas alcalinas y GGT
elevadas.
2. mayor 6mm
de dimetro.
3.
con cualquiera de estos tres
parmetros que est presente, se debe sospe-
char que el paciente tiene coledocolitiasis. Y por
lo tanto debera realizarse una CRM.
A pesar de tener estos factores negativos, el paciente
puede tener entre un 5 a 10% de probabilidades de
tener coledocolitiasis si es portador de colelitiasis
sintomtica.
Es el tratamiento de eleccin porque: Evita recidiva
de la enfermedad y previene el cncer de vescula
biliar.
Va de abordaje laparoscpica es la de eleccin
porque disminuye:
Dolor postoperatorio
Estada hospitalaria
Complicaciones respiratorias
Tiempo de convalecencia
Infeccin de herida operatoria
La nica desventaja comparada con colecistectoma
abierta es el aumento de lesiones iatrognicas de
la va biliar (0,3 a 0,8% de la laparoscpica vs 0,1 a
0,2% de la abierta), lo cual no es algo menor ya que
cuando ocurre puede llegar a ser catastrfico, por
ejemplo, una seccin del coldoco puede incluso
derivar en un trasplante heptico.
Litiasis Biliar
Realizada por primera vez en Francia en 1987 por
Philippe Mouret, rpidamente revolucion el trata-
miento de la colelitiasis y del resto de la ciruga
abdominal.
Coagulopata no controlable
Cirrosis heptica en etapa terminal (Child C)
(tambin por la coagulopata).
Estas primeras dos son contraindicaciones generales
para toda ciruga, mientras que las que siguen son
contraindicaciones propias de la laparoscopia oca-
sionadas por el neumoperitoneo, ya que este se
realiza con CO2:
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
con retencin de CO2 (se puede producir un
aumento de la PCO2 con consecuencias como
una acidosis).
Insuficiencia cardiaca congestiva con fraccin
de eyeccin < al 20% (compresin de la vena
cava inferior con disminucin del retorno venoso
y mayor disminucin de la FE)
1.
(gas inocuo, altamente difusible y soluble en
sangre, se metaboliza rpidamente por va
respiratoria, no es muy irritante para el peritoneo
y no favorece la combustin).
2.
3. (Medial:
Conducto heptico comn, Lateral: Conducto
cstico, Superior: Borde inferior del Hgado)
para aislar, ligar y seccionar arteria cstica y
conducto cstico.
4.
Cuidado con conductos de Luschka.
7
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Litiasis Biliar

5. siempre en bolsa que es por donde ingresaran la cmara y los

para proteger la pared abdominal de implantes instrumentos.
de clulas neoplsicas, en caso de cncer
vesicular no diagnosticado preoperatoriamente
(segn regin, sexo y edad entre 1 a 10% en
Chile pueden tener un cncer de vescula no
diagnosticado y se operan por colelitiasis sinto-
mticas y posteriormente la biopsia demuestra
la existencia de cncer y se corre el riesgo de
producir metstasis a distancia).
6.
Por ejemplo observar durante la ope-
racin un conducto cstico muy ancho lo que
puede traducir muchas veces que por ah pas
Podemos ver aqu como se est clipando el
un clculo y ser un indicio de una coledo-
conducto cstico, tambin podemos ver la arteria
colitiasis. Existen entonces muchas alternativas a
cstica la cual es rama de la arteria heptica derecha
realizar en el intraoperatorio para salir de la
para poder hacer la colecistectoma. En la imagen
duda:
intraoperatoria (abajo a la derecha) se observa la va
Colangiografa trancstica intraoperaotria: biliar y el conducto cstico, este ltimo hay que
a travs del conducto cstico se inyecta un seccionar y clipar.
medio de contraste y en conjunto con el
En los pacientes que se har una colangiografa
equipo adecuado de radioscopia se realiza
trancstica intraoperatoria se clipa la vescula hacia
una colangiografia a travs del cstico.
arriba, se abre parcialmente el cstico y por ah se
Ultrasonografa intraoperaotria: o endo-
introduce un catter, se inyecta el medio de
sonografia intraoperatoria, es muy poco
contraste y bajo radioscopia se visualiza la va biliar
disponible.
(Imagen de arriba a la derecha).
Colangiografia intraoperaotria (Rendez-
Vous) Despus se termina la colecistectoma separando la
Exploracin laparoscpica o abierta de va vescula del lecho heptico. (Imagen E)
biliar

La idea siempre es descartar esta complicacin

antes de entrar a pabelln.

con uso de una

aguja especial, Aguja de Veress, que se inserta en
general a travs del ombligo u al lado de este y por
ah se insufla el CO2.

Una vez que la cavidad abdominal est comple-

tamente insuflada se inserta el resto de los trocares

8
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
Luego se saca la vescula en bolsa debido a la alta
incidencia de Ca. Vescula biliar en Chile (el que
puede haber pasado desapercibido en el preopera-
torio), para que no haya metstasis intraoperatoria.
A travs del csti-
co con un catter se inyecta un medio de contraste y
bajo radioscopia se pinta la va biliar, tanto intra-
heptica como extraheptica.
no hay coledocolitiasis.
Colangiografa intraoperatoria en que se
ve un defecto de llenamiento (imgenes claras) de la
va biliar distal, por lo que se concluye que este
paciente tiene coledocolitiasis (en la CRM se
observan negros, ya que el medio de contraste es la
bilis).
En general tiene una mortalidad muy
baja (igual o menor a 0,1% si es ciruga electiva).
es cuando se tuvo que hacer una inci-
sin y convertir a ciruga abierta. En ciruga electiva
es del 2-5% y en ciruga de urgencia, es decir en
colecistitis aguda, es entre un 10-15%. No debe ser
considerada una complicacin, sino que solo es
un cambio de la tcnica de abordaje porque era muy
difcil la operacin, porque hubo sangrado o porque
la videolaparoscpica no pudo ver bien.
0,3-0,8% lesiones leves,
lesiones graves entre 0,1-0,5% (pueden terminar en
trasplantes hepticos).
Litiasis Biliar
las siguientes son de la
colecistectoma tanto en ciruga abierta como lapa-
roscpica:
Abscesos
Biliomas
Sangrado
Colecciones (seromas)
Lesiones de vscera hueca: con un trcar, pinza
o electrobistur se podra cortar y quemar
duodeno o intestino sin darse cuenta
Coledocolitiasis residual: 5-10%, aunque ten-
gan todas las pruebas pre e intraoperatorias
negativas pueden tener coledocolitiasis.
Infeccin de herida operatoria: muy poco
frecuente en laparoscopa.
Hernias: muy poco frecuente en laparoscopa.
: Son un comodn, ya que
cualquier paciente que se opera puede tener estas
complicaciones:
TVP
TEP
Atelectasia
Neumona
IAM
AVE
Descompensacin de la patologa cardaca o
respiratoria crnica.
Es la inflamacin aguda de la vescula por obs-
truccin del conducto cstico, por un clculo en el
95% de las veces, aunque algunas veces existe
colecistitis aguda sin clculo (alitisica).
Algunos estudios con animales de experimentacin
muestran que la inflamacin se produce cuando
coexiste una bilis concentrada y sobresaturada de
colesterol, es decir a los pacientes que tienen obs-
9
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
truccin del conducto cstico pero no tienen bilis
sobresaturada no producen una colecistitis aguda.
El trauma del clculo que est impactado en la
mucosa de la vescula libera fosfolipasas que actan
sobre la lecitina de la bilis, transformndola en
isolecitina la que es txica y causa mayor infla-
macin an. Adems entre el 20-50% ocurre sobre-
infeccin bacteriana.
En este caso el clculo est impactado en el cstico, a
diferencia de lo que ocurre en el clico biliar donde
el clculo se desimpacta y deja de doler. Entonces, al
quedar impactado el clculo, se produce toda la
cascada de inflamacin de la vescula y la liberacin
de la isolecitina que es txica, adems de la infeccin
de la bilis. Todo esto porque el clculo no se
desimpacta. El dolor en este caso no es por la con-
traccin del musculo liso, es por la inflamacin (is-
quemia segn Funke) de la vescula biliar inflamada.
Las colecistitis agudas si no son tratadas, en su
mayora cursan hacia la remisin espontanea (90%).
Cuando ocurre una sobreinfeccin de la bilis, se
puede producir una complicacin que se llama
colecistitis enfisematosa, que es cuando hay gas
dentro de la vescula o de la pared vesicular
producto de las bacterias anaerobias presentes, o
empiema vesicular que significa que la bilis se
convirti en pus.
Puede ocurrir una perforacin en una zona isqu-
mica. Producto de la inflamacin ocurre trombosis
arterial con necrosis de la vescula y posterior
perforacin. Esta perforacin puede dar lugar a 4
cosas:
Litiasis Biliar
Que la perforacin se cubra, lo que es
denominado perforacin cubierta, la que
puede dividirse en:
Plastrn vesicular: vescula cubierta de
epipln
Absceso perivesicular vescula tambin es
cubierta por el epipln pero al llegar un
poco tarde se acumul un poco de bilis que
despus se transforma en pus dando origen
a un absceso.
Otro camino es la perforacin libre, es decir,
que no se cubra y la bilis gotea al peritoneo, lo
que se denomina peritonitis biliar.
Otra posibilidad es que la perforacin sea hacia
el lecho heptico, por la cara de la vescula que
est en contacto con el hgado, en la cual la bilis
no cae libremente al peritoneo sino que forma
abscesos hepticos.
Por ltimo, la perforacin hacia una vscera
hueca en contacto ntimo con la vescula, lo que
produce una fstula biliar, que puede ser cole-
cistoentrica (a duodeno, estmago, colon).
Existe en el 5% de los casos una colecistitis acalcu-
losa o alitisica, que en general se produce en pa-
cientes graves, en contexto de UCI, shockeados,
sepsis, gran quemado, deshidratados, transfusiones
masivas, politraumatizados o por accin directa de
algunas bacterias como E.coli, clostridium, salmo-
nella, etc. O sea, con una fisiopatologa diferente, en
la cual por la sepsis o SIRS ocurre una hiper-
coagulabilidad y oclusin microvascular de la
mucosa de todos los rganos, no solo de la vescula,
lo que produce la falla multiorgnica. En la vescula
ocurre una inflamacin por isquemia de la micro-
vasculatura, en pacientes sin clculos, por lo tanto su
tratamiento es distinto.
10
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
: no cede. En el resto
del mundo no existen otras clasificaciones como
clico biliar prolongado, complicado, etc. Sino que
se define como clico biliar o colecistitis aguda.
: esta ltima es por la
infeccin.
: por el proceso inflamatorio que
afecta al peritoneo parietal, en donde hay sensi-
bilidad a la palpacin en el cuadrante superior
derecho, con signo de Murphy (+), que es un pilar
del diagnstico clnico de colecistitis aguda, es un
dolor de tope inspiratorio a la palpacin profunda
en el reborde subcostal derecho.
(no siempre) en general cuando
hay un plastrn vesicular con las asas y el epipln
cubriendo la lesin o cuando hay hidrops, que se da
por una obstruccin crnica de la vescula, la cual
aumenta de tamao y no revienta solo por la
capacidad absortiva de la mucosa. Durante la
obstruccin crnica del cstico, por das o semanas,
la mucosa de vescula absorbe en general todos los
pigmentos biliares y sales biliares, entonces al operar
se extrae una vescula de tamao aumentado pero al
puncionar sale una bilis transparente como agua.
si es mayor a 20.000 es sugerente de
una colecistitis flegmonosa, perforada, empiema
vesicular, o colangitis asociada.
En general no estn alteradas,
pero puede haber un leve aumento de las trans-
aminasas, de la bilirrubina y fosfatasa alcalina, pro-
bablemente secundario a la inflamacin de la va
biliar por contigidad, pero nunca ms all de
Bilirrubina Total: 4, pues en este caso se sospecha
Litiasis Biliar
una coldocolitiasis asociada, no una colecistitis
aguda sola, tambin sugiere un sndrome de Mirizzi
o un Ca. de vescula con invasin a la va biliar.
No todo paciente que tenga una colecistitis aguda y
tenga ictericia es por la colecistitis aguda, lo ms
probable es que tenga o una coldocolitiasis u otras
causas como Mirizzi o un cncer que este invadiendo
la va biliar.
Siempre en estos pacientes, adems, solicitar el resto
de exmenes generales preoperatorios en la
urgencia y tener considerado en lo posible al
paciente deshidratado con falla renal prerenal
porque parte de los casos son pacientes que han
estado 4-5 das con dolor que nadie atendi y llegan
al hospital despus de 4-5 das de vmitos y sin
comer nada, por lo que muchos pacientes llegan
deshidratados.
Por lo que siempre hay que solicitar:
1) Creatinina: antes comenzar la administracin de
analgsicos, pues con una creatinina de 3 no es
bueno administrar AINES.
2) Electrolitos
3) BUN
4) Pruebas de coagulacin: pensando en una
posible ciruga
5) Glicemia
6) Amilasa y lipasa: para descartar pancreatitis
aguda sola o asociada (de origen litisica) en
pacientes con dolor agudo, nuseas y vmitos.
7) ECG en pacientes mayores de 40 aos o con
riesgo cardiovascular (examen preoperatorio).
Al igual que en la colecistitis crnica, el Gold
Standard es la ecografa abdominal. A diferencia de
la colecistitis crnica, en la colecistitis aguda no
complicada las paredes de la vesculas van a estar
engrosadas > 3 mm y adems con edema.
11
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Litiasis Biliar

El signo de Murphy (+) ecogrfico puede estar

ausente, su presencia tiene poco valor porque a
cualquier paciente que se le presiona la vescula con
el transductor sentir dolor aunque no tenga una
colecistitis aguda. Por lo tanto, no existe el signo de
Murphy ecogrfico como un patrn clnico para
diagnosticar la colecistitis aguda, en cambio el signo
clnico de Murphy s es muy sugerente de colecistitis
aguda y tiene que estar acompaado, por ejemplo, de
inflamacin de la pared vesicular.

No olvidar evaluar la va biliar para descartar la

El manejo preoperatorio es:
coldocolitiasis si est dilatada.
Hospitalizar
El eco abdominal tambin puede servir para ver
Reposo digestivo temporal
complicaciones de una colecistitis aguda como por
Nutricin parenteral
ejemplo: lquido libre, perforacin, colecciones,
Analgesia
abscesos hepticos, aire en las paredes o en el
Antibiticos hasta que se operen, ya que la
interior de la vescula, que se puede deber a una
mitad de los pacientes ya tienen infectada la
colangitis.
vescula.
Adems sirve para descartar otro diagnstico, ya
El tratamiento con mejor resultado es la
que no todo paciente que le duele el cuadrante
colecistectoma vdeo-laparoscpica de urgencia
superior derecho o que tenga nuseas y vmitos
precoz, a estos pacientes se les debera tratar igual
tendr colecistitis aguda, puede haber por ejemplo
que a una apendicitis aguda, pues tiene mejores
masas vesiculares, un cncer, edema o masas del
resultados lejanos, con menores complicaciones a
pncreas, pancreatitis aguda, dilatacin periuretral y
corto y largo plazo. Los ltimos metaanlisis
el paciente al final tendr calculo en urter,
demostraron que realizar la colecistectoma antes de
apndice cecal, o sea sirve para hacer un diagnstico
3 das de iniciado el cuadro resulta en menos
diferencial.
riesgo de conversin a ciruga abierta, menos
Se ve la complicaciones intraoperatorias y postoperatorias,

pared muy engrosada (>3 mm), lo negro por fuera menor estada hospitalaria, menor mortalidad, me-

de la pared es lquido, agua, es edema perivesicular nor costo, esto debido a que los primeros das del

y adems se ven los clculos con la sombra acstica.
cuadro est todo edematoso, todo el lquido que
est alrededor de la vescula forma un plano de
diseccin y es muy fcil operar porque el lquido al-
rededor auto diseca la vescula siendo fcil para el
cirujano operar versus despus cuando han pasado
ms de 3, 4, 5 das donde ocurre un proceso de
fibrosis, formando tejido duro, muy difcil de
disecar, adems hay ms riesgo de lesin de va
biliar y mucho ms riesgo de conversin .

12
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
Porque lamentablemente no da abasto la urgencia,
con los otros pacientes que hay que operar de
apendicitis, obstruccin Intestinal, hernias complica-
das, traumatologa, neurociruga, ciruga peditrica y
todas la especialidades que estn de turno apenas
dan abasto los 2 pabellones, entonces si se empezaran
a operar la colecistitis agudas no da.
Otra razn es que existe la cultura de no hacerlo,
todos los cirujanos antiguos se criaron de que la cole
aguda se hospitaliza, se deja rgimen 0, se deja
antibiticos, analgesia y la operan 1 semana despus.
Por ejemplo, un paciente de la medicina privada
consulta, se hospitaliza, se opera, el mismo da o el
da siguiente. Igual que una apendicitis
o sea, pacientes que se
operaron despus, estudios muestran que
pacientes a los que se realiz manejo mdico inicial
para enfriar el cuadro y se le realiz
colecistectoma entre los 4 10 das post ingreso
tuvieron ms complicaciones en casi todos los
estudios y a los pacientes que se les dio el alta con
slo manejo mdico para programar
colecistectoma electiva (entre 1 a 3 meses despus
del episodio de colecistitis aguda) tambin tuvieron
ciruga con ms complicaciones y conversiones,
adems, un porcentaje alto se tuvo que re-
hospitalizar por nuevo cuadro de colecistitis aguda
antes de la fecha programada de la ciruga electiva.
Cuando se da el alta y se opera 3 meses despus
pensando que esa fibrosis ya pas, igual la ciruga es
ms compleja, igual hay ms complicaciones y
muchos de ellos van a reingresar antes porque
tendrn otra colecistitis aguda, por eso es que la
colecistectoma precoz es lo mejor.
El manejo mdico se debiera reservar para pacientes
con contraindicaciones absolutas de ciruga o que
Litiasis Biliar
estn en malas condiciones generales al momento
de presentarse el cuadro para darles tiempo de
recuperarse. Ejemplo:
Si hay una paciente de 90 aos, una falla renal en
hemodilisis, tiene una falla cardiaca, un EPOC y
adems en ese minuto est cursando con un AVE, no
se va a operar de urgencia y si le daremos manejo
mdico porque lo ms probable es que no soporte
la operacin, por lo que hay que ser criterioso.
Otra alternativa en los pacientes que no pueden
tolerar la ciruga, o que tienen una colecistitis acal-
culosa es la colecistostoma.
No hay ningn clculo en el conducto cstico, sino
que hay un proceso isqumico por alteracin en la
a microvasculatura, pero cuando estos pacientes se
recuperan de su patologa inicial, un gran % tiene
una una vescula normal, (pero tambin pueden evo-
lucionar rpidamente a la gangrena vesicular por la
isquemia) y el tratamiento de eleccin para estos
pacientes es:
una
Reposo digestivo
Antibiticos
Colecistostoma.
Es una comunicacin entre la vescula y el exterior, se
puede hacer por va quirrgica abierta o por la va
de eleccin que es la va percutnea.
Es mediante visin ecogrfica a
travs de la pared, se punciona la pared abdominal
con un catter y se atraviesa el hgado hasta llegar a
la vescula y ah se instala un catter PigTail (que
tiene la colita enronchada), lo que hace esto es
comunicar la vescula con el exterior, permitiendo el
vaciamiento de sta; en resumen produce una fstula
biliar externa, vacindose la vescula y la mayora de
las veces pasa la inflamacin.
13
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
Se hace a travs del hgado porque si se punciona
la vescula por la cara libre filtrara bilis hacia el
peritoneo, mientras que si se hace a travs del
hgado y se pincha la vescula por la cara heptica, el
hgado previene que la bilis caiga libremente al
peritoneo.
Se puede hacer en la misma cama del paciente
llevando un ecgrafo, todos los implementos y con
anestesia local.
Entonces los pacientes que llegan a esto son:
Pacientes de UCI, graves con colecistitis acal-
culosa
Pacientes con colecistitis calculosa pero con
altsimo riesgo quirrgico, por la anestesia.
Luego de que se forma el trayecto fistuloso hay que
esperar ms de 30 das para sacar el catter y si
hubiera clculos pequeos estos se pueden extraer
por el mismo trayecto fistuloso que queda.
Ahora cuando est indicado se puede realizar la
colecistectoma despus, por ejemplo un paciente de
UCI, sptico, grave, tuvo colecistitis acalculosa y se
instal la colecistostoma, se mejor y despus en la
ecografa presenta clculos; el paciente sale de la
UCI y se encuentra bien; igual tendra indicacin de
colecistectoma, y al retirar el catter, en el mismo
pabelln se puede sacar la vescula. Si no tiene cl-
culos se saca el catter y la fistula remanente cierra
sola.
Litiasis Biliar
Cuando la causa de la colecistitis es barro biliar (bilis
espesa) se considerado como una colecistitis aguda
Litiasica.
Recordar que la mayora de las colecistitis agudas
evoluciona hacia la mejora (90%), las complicaciones
son menos comunes, pero no raras
se trata con colecistectoma o
con colecistostoma si el paciente tiene contra-
indicacin de ciruga.
se trata con colecistec-
toma + drenaje del absceso o puncin percut-
nea del absceso + colecistectoma diferida
el tratamiento es aseo peritoneal
+ colecistectoma
Son 3 tipos que ocurren
de la vescula al tracto digestivo.
Sndrome de Bouveret: clculo se impacta en
bulbo duodenal (1era porcin del duodeno) y el
paciente cursa con Sndrome de Retencin
Gstrica (SRG). extraccin quirr-
gica mediante duodenotoma, pilorotoma o
tambin se puede intentar extraccin endos-
cpica.
*Tambin puede ocurrir una fstula entre la vescula
y el antro gstrico y el clculo quedar en el
estmago y si es grande puede obstruir el ploro y
como el estmago es grande, baila con las nuseas
y vmitos desobstruyendo el ploro, entonces el SRG
no es constante porque el clculo se obstruye y se
desobstruye bailando dentro del estmago mientras
que en el bulbo duodenal como es pequeo el
clculo est impactado ah, no se mueve nunca ms.
leo Biliar: Obstruccin de intestino delgado
producido por un clculo que en general se
14
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Litiasis Biliar

impacta en el leon terminal (ms estrecho) o en ms antiguos hay que quedarse con que no est
la vlvula ileocecal. Ahora para que pase esto recomendado resolver la obstruccin y la patologa
ocurre una fstula entre la 2da porcin del biliar al mismo tiempo.
duodeno y la vescula, entonces el clculo
En general los pacientes que hacen leo biliar son
desde la vescula ingresa al duodeno 2da
mujeres, ancianas, que llevan semanas con clico,
porcin y despus hace todo el camino por el
vmitos y eso es porque el clculo va avanzando por
intestino delgado hasta que se obstruye, en
el intestino y se obstruye un rato y se suelta, hasta
general, en la vlvula ileocecal (calculo debe
que se impacta en la vlvula ileocecal. En general
medir ms de 2-2,5cm, como el dimetro del
son paciente de
leon terminal). : enterotoma (abrir
harta edad que
el intestino) y extraer el clculo o reseccin
llegan en muy malas
intestinal (si el clculo est muy impactado y no
condiciones para
se puede extraer). En el leo Biliar existe una
operarse porque
triada radiogrfica: niveles hidroareos,
llevan varias semanas
aerobilia y clculos (no siempre).
semiobstruida hasta
3. Fstula colecistocolnica: la mayora de las que se obstruye totalmente y ya estn con falla
veces el clculo se va a eliminar por las renal, deshidratadas, incluso el intestino puede estar
deposiciones, porque el colon tiene un dimetro necrtico. En la imagen anterior, una enterotoma.
mucho mayor que el intestino delgado por lo
tanto no se va a obstruir en general, ahora si el
clculo es muy grande puede obstruirse en la
unin rectosigmoidea que es la parte ms
estrecha del colon donde provocara un cuadro
de obstruccin intestinal. Entero-
toma + extraccin de clculo, o una Colecto-
ma parcial (sigmoidectoma)

A pesar de que no se recomienda, estudios ms

recientes no demuestran mayores complicaciones al
resolver la patologa biliar en el mismo acto
quirrgico de resolver la obstruccin intestinal.
Como estos pacientes ingresan por un cuadro de
obstruccin intestinal al operarlos de la obstruccin
por lo general est recomendado no meterse en ese
minuto a resolver la patologa biliar, o sea, hacer la
colecistectoma, porque se deca que si se haca al
mismo tiempo haban ms complicaciones, la
vescula poda estar muy inflamada porque haba
tenido una fstula recin; pero estudios
demostrado que si uno lo hace al mismo tiempo no
hay ms complicaciones. Ahora para los cirujanos
TAC. La vescula biliar est negra llena de aire y donde estn las
flechas blancas se encuentra la comunicacin entre la vescula y el
colon.
S lo es. Para que ocurra la fstula tiene que haber
existido una colecistitis aguda. Los pacientes que
hacen fstulas, en general, son aquellos que aguan-
tan los sntomas de la colecistitis aguda sin
consultar, o aquellos que no fueron diagnosticados
bien y no fueron tratados. Lo que se produce es una
han isquemia de la pared que finalmente fistuliza hacia
el intestino. El paciente no va a consultar por
sntomas de colecistitis aguda, la que pudo haber

15
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
tenido tres meses atrs, consultar por leo biliar, por
ejemplo. El clculo pas al duodeno, avanz y se
impact en algn segmento produciendo una
obstruccin.
El 5-12% de los pacientes con colelitiasis que no
tienen factores de riesgo igual presentan coldoco-
litiasis. Obviamente la incidencia aumenta con edad,
llegando a 25% en >60 aos con colelitiasis, y lo
ms comn es que sea secundaria a colelitiasis (el
clculo es de colesterol y se gener en la vescula).
En cualquier paciente que tenga vescula, se tiene
que considerar la coledocolitiasis como secundaria,
aunque no se vea clculo en vescula, porque lo ms
probable es que el clculo haya pasado al coldoco.
Los clculos de la coledocolitiasis primaria gene-
ralmente son pigmentarios y secundarios a estasis
biliar e infeccin.
Cualquier situacin que obstruya la va biliar puede
dar pie a la formacin de clculos pigmentarios:
Estenosis de la va biliar
Estenosis papila
Tumores periampulares o de va biliar
Coledocolitiasis secundaria
Estasis infeccin crnica formacin de
clculo pigmentario
Puede ser asintomtica (sobre todo en pacientes
con vescula biliar, porque en stos, la bilis se
devuelve y alivia la presin). Por esto es que los
pacientes sin vescula presentan sntomas ms
precozmente.
Litiasis Biliar
Puede producir obstruccin completa o incom-
pleta de la va biliar, dependiendo del tamao e
impactacin en ampolla
Dolor abdominal clico coledociano, en
general epigstrico
Nuseas y vmitos
Ictericia obstructiva
Colangitis cuando se complica con infeccin
Pancreatitis biliar
Sensibilidad epigstrica o en Hipocondrio
derecho (en crisis de dolor)
Coluria e ictericia que se caracteriza por ser
intermitente cuando clculo se impacta y des-
impacta en la ampolla de Vater a diferencia
de la tumoral que es progresiva e indolora (con
excepcin de los ampulomas que pueden causar
ictericia fluctuante por necrosis tumoral y cre-
cimiento, la intermitente tambin puede ser
causada por parsitos)
Puede haber resolucin espontnea de los
sntomas si el clculo migra a travs de la papila
hacia el duodeno ejemplo: clculos pequeos
o pacientes con papilotoma previa. La mitad de
las veces, cuando se hace la colangioresonancia,
el clculo ya ha pasado.
Si clculo queda impactado en ampolla,
obviamente se produce ictericia progresiva y
acolia. (adems puede estar presente Coluria)
: hiperbilirrubinemia a expensas de
la directa, Fosfatasas Alcalinas y GGT elevadas.
Tambin se pueden alterar transaminasas (GOT,
GPT), sobre todo en episodio de colangitis. Los
primeros das de una colangitis se pueden
disparar a 500-800 incluso hasta 1000 se
puede confundir con hepatitis.
16
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
Hasta en un tercio de los pacientes las
pruebas hepticas pueden estar normales.
Es un examen barato que
siempre est disponible.
Permite observar vescula biliar y la presencia de
colelitiasis
Permite medir dimetro de va biliar extra-
heptica (normal < 6 mm) y tambin evaluar va
biliar intraheptica
Se puede ver el clculo en el coldoco en un 30
a 40% de las veces (si se observa no es necesaria
la Colangioresonancia).
Si ecografa no demostr
coldocolitiasis, la colangioresonancia es el examen
ideal para el diagnstico de la coledocolitiasis.
Imagen. Colangioresonancia
Tiene una sensibilidad del 95% y especificidad
del 90%
No es invasiva, no utiliza contraste endovenoso
ni oral
No tiene morbilidad ni complicaciones
nicas contraindicaciones:
Usuario marcapaso o desfibrilador im-
plantable, se puede desprogramar con el
campo magntico
Litiasis Biliar
Uso de prtesis o elementos de osteo-
sntesis de material ferromagntico, como
por ejemplo, prtesis de cadera
Clips antiguos en aneurismas cerebrales,
antes se usaban clips de fierro, ahora son de
titanio.
Material ferromagntico intraocular
Sensibilidad 91%,
especificidad 100%. Poca disponibilidad, se necesita
operador muy entrenado. En el hospital regional
existen dos endosongrafos (es un lujo, slo hay
otro hospital en Santiago).
Es el GOLD
STANDARD en cuanto a sensibilidad y especificidad,
pero tiene morbilidad asociada, en manos muy
experimentadas es de aproximadamente el 5%, y
adems, en algunos casos, requiere anestesia.
Actualmente debera ser reservada para trata-
miento y no diagnstico. Hospitales que no tienen
colangioresonancia, tienen que hacer CPRE diagns-
tica. Si el hospital tiene disponible la colangiore-
sonancia y el endosongrafo, no debera usarse la
CPRE como mtodo diagnstico, por la morbilidad y
hasta mortalidad.
. Al igual que la CPRE,
tiene la ventaja de que puede ser usada en forma
teraputica y tiene alta sensibilidad y especificidad.
Es invasiva, tiene morbilidad asociada y necesita que
la va biliar intraheptica est dilatada.
17
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Litiasis Biliar

clculos, se debe dejar una prtesis, sobre todo en

colangitis.

Nunca olvidarse de realizar colecistectoma pos-

Si se tiene la sospecha clnica (el paciente llega terior en pacientes con vescula. No dar de alta
amarillo, con dolor, tiene pruebas hepticas coles- sin haber hecho la colecistectoma.
tsicas), se hace, porque algo tiene en la va biliar.
Aunque tenga una va biliar de 3 mm a la ecografa,
se hace la colangioresonancia antes que una CPRE,
que es ms invasiva.

Al principio la va biliar no est dilatada, aun

cuando exista clnica muy marcada el paciente
podra tener una va fina.

Imagen. CPRE y Esfinterotoma

CPRE actualmente es el gold standard.

1. Se accede a la segunda porcin duodenal, que es

donde est la ampolla de Vater, por va endoscpica
con duodenoscopio, que a diferencia del endosco-
pio, tiene visin lateral.

2. Se canula selectivamente va biliar

3. Se realiza colangiografa inyectando medio de

contraste bajo radioscopa

4. Se realiza esfinterotoma

5. Se extraen clculos (usando canastillo de dormia,

baln o litotripsia mecnica en clculos muy gran-
des) Imagen. Con un papiltomo, se abre el esfnter de
Oddi, para poder introducir instrumentos que permi-
6. Se comprueba limpieza total de va biliar (lavado
tan sacar los clculos.
con suero, nueva colangiografa, revisin con baln)
A Papila abombada por clculo impactado
7. Se comprueba hemostasia de la esfinterotoma
B Con papiltomo se est haciendo esfinterotoma

8. Se instala prtesis biliar para asegurar drenaje de C Una vez que se abri, en este caso, se introdujo

va biliar si fue frustra o no se asegur una limpieza una sonda con un baln desinflado y despus se infl
con suero. Una vez inflado se retir y esto hizo una
total de la va biliar. Cuando no se pudieron sacar los
succin retirando el clculo.

18
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
D Se observa la papila abierta y un clculo dentro
de un canastillo de dormia
La papila queda abierta para siempre.
Es un trozo de plstico con lumen.
En este caso (imagen anterior) se instal va en-
doscpica en un paciente con tumor de cabeza de
pncreas, que comprime la va intrapancretica.
Pancreatitis (5%) porque se introduce un
alambre a travs de la ampolla, sin saber si
est llegando al coldoco o al Wirsung. Es la
complicacin ms comn. Ms frecuente
Hemorragia por la esfinterotoma.
Infeccin.
Perforacin en general del duodeno, por
la esfinterotoma (perforacin e infeccin
tienen una frecuencia similar, siendo las
complicaciones menos frecuentes.
Se debe reservar la CPRE para tratamiento siempre
que haya otro examen disponible (colangioresonan-
cia, endosonografa).
Paciente joven (<60 aos)
Sexo femenino
Ausencia de ictericia
Litiasis Biliar
Coldoco <8 mm
Indicacin poco clara
Sospecha de disfuncin del Oddi
Comorbilidad asociada
Divertculo yuxtapapilar
Ciruga gstrica previa
Escasa experiencia del endoscopista
Canulacin difcil
Dilatacin de estenosis
Colocacin de endoprtesis
1. Colangiografa intraoperatoria Rendez-Vous
2. Exploracin de la VB abierta o laparoscpica
3. Extraccin percutnea
4. Derivacin biliodigestiva
Coledocoduodenoanastomosis
Hepaticoyeyunoanastomosis en Y de Roux
En la misma ciruga, se hace colecistectoma ms
colangiografa. Se necesita pabelln, una sola
anestesia, y si el paciente evoluciona bien, se puede
ir de alta al otro da. Durante la ciruga de la vescula,
se abre un poco el conducto cstico, se introduce un
alambre hasta que salga por duodeno, se recoge y
se enhebra por el endoscopista, entonces se sabe
que el alambre no lleg al conducto de Wirsung. El
riesgo de pancreatitis es mucho menor.
Se necesitan un endoscopista dispo-
nible en pabelln, un duodenoscopio con todos sus
implementos en el pabelln, tambin se necesita un
pabelln ms largo porque obviamente la ciruga
demorar ms. Es complicado, los endoscopistas que
hacen CPRE apenas dan abasto. Por un tema de
coordinacin no se hace de rutina, pero en otros
centros es un muy buen sistema.
19
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Litiasis Biliar

Similar a exploracin va laparoscpica pero con

incisin y otros instrumentos.
1) Trancstica. A travs del cstico saca clculos para
no abrir el coldoco.

El conducto cstico tiene que estar ojal dilatado

para que quepan los instrumentos y el clculo.
El clculo no debe ser muy grande para caber
por conducto cstico.
Es necesario realizar colangiografa intraope-
ratoria y tener canastillo de dormia o catter
con baln.
Tiene la ventaja de no abrir la va biliar.

Imagen. Luego de la ciruga se lava la va biliar con

sonda. En general, siempre se hace para que no
queden microclculos.

Con baln Canastillo de Dormia

Existe la opcin de usar un coledocoscopio que es
2) Coledocotoma. Se abre el coldoco. una especie de microendoscopio lo que permite
sacar clculos con visin directa.

Imagen 1. Se ve el cstico seccionado, la colecistec-

toma y un catter con baln.
Imagen 2. El coldoco se cierra sobre una sonda T.

20
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
Sirve para disminuir la presin dentro de la va
biliar. La sonda T deriva la
bilis hacia afuera, se produce
una fstula externa condu-
cida.
Protege la sutura de la va
biliar (coledocorrafia) ante un
aumento de presin por
edema de papila o por cole-
docolitiasis residual y per-
mite realizar colangiografa postoperatoria por la
sonda.
En general deriva 1/3 de la bilis conocida, entonces
el dbito habitual es de 200-400 ml/da.
No se debe retirar antes de 3-4 semanas para que
se forme el trayecto fistuloso. Si se retira antes, a
travs del orificio empieza a filtrar bilis hacia el
peritoneo y se produce un biliperitoneo. Despus de
3-4 semanas, el cuerpo forma un tnel fibrtico
alrededor de la sonda, entre el coldoco y la piel.
Cuando se saca la sonda entonces, la bilis queda en
ese conducto y no pasa al peritoneo.
Siempre hay que realizar una colangiografa de
rutina antes de retirar la sonda T y si hay coledo-
colitiasis residual se puede retirar el clculo a travs
del trayecto fistuloso con dorma o hacer una CPRE.
En algunos pacientes se hace una coledocorrafia
primaria, se cierra sin dejar sonda T, pero es bastante
arriesgado (mayor riesgo de estenosis).
Si hay un paciente con sonda T, en que disminuye el
dbito, puede que tenga:
Estenosis proximal
Coledocolitiasis proximal
Litiasis Biliar
Desplazamiento de la sonda T por algn movi-
miento del paciente: es lo ms comn, si eso
ocurre antes de las 3-4 semanas es peligroso.
Pinzamiento inadvertido: es comn tambin,
que est doblada la sonda.
Disminucin de la produccin de bilis.
Tambin puede ocurrir que aumente el dbito, de
repente salen 1000 ml de bilis por ejemplo. Esto
puede ser causado:
Clculo residual distal a la sonda T
Estenosis distal
Disfuncin del esfnter de Oddi.
Edema de papila: que hace que la bilis se
devuelva.
Dimetro de la sonda muy grande lo que hace
que la bilis se vaya toda hacia la sonda.
Pancoledocolitiasis se sabe que la va biliar
no quedar completamente limpia mediante una
CPRE (muchos clculos, imagen en rosario del
coldoco).
Va biliar mayor a 2 cm porque la va biliar
no tiene capa elstica, nunca volver a la
normalidad despus de que se produjo la
dilatacin Y qu produce la dilatacin? Estasis
biliar. Entonces el paciente estar formando
clculos constantemente.
Coldocolitiasis a repeticin cuando ya se
han hecho 4-5 CPRE.
Gran clculo impactado en la ampolla de
Vater con intento frustro de extraccin
endoscpica y quirrgica donde seguir
intentndolo por estos medios podra producir
perforacin en duodeno.
21
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Litiasis Biliar

por lo que es la anastomosis de eleccin en

pacientes jvenes.

Se une el coldoco al duodeno. Se hace incisin de

cara anterior del coldoco y se une.

La ventaja es que no se pierde el acceso

endoscpico a la va biliar (se puede hacer CPRE). Esquema. Hepaticoyeyunoanastomosis

La desventaja es el sndrome del resumidero, por el

duodeno normalmente pasa comida, la que puede
entrar a travs de la anastomosis (que es grande) a
la va biliar y producir colangitis ascendentes a
repeticin.

Soluciona el problema del sndrome del resumidero,

porque se hace en un asa desfuncionalizada (no
pasa comida) y la va biliar es resecada. La des-
ventaja es que se pierde el acceso endoscpico a
la va biliar, porque ya no est conectada al
duodeno. Tiene mayor permeabilidad a largo plazo

22
Ciruga Digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Litiasis Biliar

Tipo I: Colecistectoma parcial o total, lapa-

roscpica o abierta. La exploracin de la va biliar
generalmente no es requerida (criterio clnico)
Tipo II: Colecistectoma + cierre de la fistula
(coldocorrafia directa con sutura absorbible o
Imagen. Mirizzi y su clasificacin propuesta por
con sonda T, o Coledocoplasta con el rema-
Csendes en la fila superior, en la inferior las
nente de la vescula biliar).
propuestas teraputicas para cada uno de los tipos.
Tipo III: Coledocoplasta o derivacin bilio- La mortalidad y morbilidad en la ciruga aumentan
digestiva (con duodeno o yeyuno) segn ta- mientras ms severa es la lesin.
mao de la fistula. Sutura de la fstula no es
indicada.
Tipo IV: Derivacin biliodigestiva, de preferencia
la coledocoyeyunoanastomosis, por que la pared
del coldoco ha sido completamente destruida

23

Es una infeccin bacteriana ascendente en aso-
ciacin con una obstruccin completa o parcial de
la va biliar. La bilis intraheptica es estril y en la va
biliar se mantiene as gracias al adecuado flujo biliar
e inmunoglobulinas secretadas en la bilis. La sola
contaminacin bacteriana no es suficiente para
desarrollar colangitis, tiene que haber un factor
obstructivo tambin, ya sea parcial o total.
Una colangitis no es una infeccin slo de la va
biliar extraheptica, lo que se infecta son los
conductillos intrahepticos, por lo que en cierto
modo es una infeccin del hgado, aunque no de
los hepatocitos. Es por esto que se puede producir
sepsis fulminante, porque toda esa carga bacteriana
que est dentro del hgado puede pasar
rpidamente a la circulacin sistmica va sinusoide y
cava.
Coledocolitiasis: Es un mecanismo de obstruc-
cin intermitente. Si la obstruccin es intermi-
tente hay ms posibilidad de que se infecte la
bilis, aunque la obstruccin constante tambin
puede producirla.
Estenosis benignas y malignas: tumores peri-
ampulares y colangiocarcinomas.
Parsitos: los quistes hidatdicos por ejemplo,
que cuando son muy grandes se pueden comu-
nicar desde la va intraheptica a la va biliar.
Otros: Fasciola heptica, Ascaris lumbricoides.
Instrumentacin: post CPRE.
Cuarto Ao Medicina 2015
Cuerpo extrao: prtesis biliar migrada o ta-
pada. Cada vez es ms comn debido al gran
uso de prtesis endoscpicas.
Estenosis u obstruccin de anastomosis bilio-
digestivas o de la va biliar misma.
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterococcus faecalis
Enterobacter
Bacteroides fragilis
Se puede presentar como una enfermedad leve o
moderada autolimitada, hasta una sepsis fulminante
e incluso mortal.
La Triada de Charcot son los sntomas clsicos,
presentes en 2/3 de los pacientes:
Fiebre
Dolor abdominal epigstrico o en hipo-
condrio derecho
Ictericia
Cuando el cuadro se agrava y hay sepsis progresa a
la Pentada de Reynolds y se agregan:
Shock (hipotensin)
Compromiso de conciencia
Tambin puede haber presentaciones atpicas sin
fiebre ni ictericia ni dolor, sobre todo en ancianos,
donde se presenta como una sepsis sin foco. El
1
Ciruga hepatobiliar | Colangitis aguda y Pancreatitis Cuarto Ao Medicina 2015

paciente tpico es de la tercera edad y est hospital- Es clnico, no se debe demorar el

zado en medicina interna slo por fiebre. diagnstico esperando imgenes o CPRE, sobre todo
en pacientes, spticos, hipotensos los que obvia-
mente estn graves. Primero hay que reponer
Hipotensin volumen, administrar antibiticos y si la CPRE no
Fiebre est disponible en ese momento se debe operar de
Taquicardia urgencia.
Ictericia
Sensibilidad en hipocondrio derecho y/o
epigastrio Se debe hospitalizar siempre e idealmente en
Deshidratacin unidad de cuidados intermedios, sobre todo los
ancianos.

Hidratacin y correccin de balance hidroelec-

Parmetros inflamatorios elevados: leucoci-
troltico
tosis, aumento de la PCR.
Reposo digestivo
Pruebas hepticas alteradas: Patrn colest-
Analgesia
sico. En colangitis tambin hay aumento de
Antibiticos endovenosos para cubrir gram
transaminasas, sobre todo los primeros das lo
negativos y anaerobios. La terapia triasociada
que puede llevar a confundir con hepatitis.
con ampicilina no ha demostrado ventajas en
Paciente deshidratado y en shock: controlar la
comparacin con la terapia antibitica biasocia-
funcin renal (BUN/creatinina), electrolitos plas-
da. Antes siempre se dejaba terapia triasociada
mticos, pH (gases arteriales).
(ampicilina ms anti-gram negativo y anti-
Exmenes preoperatorios: completar estudio
anaerobio) en las colangitis agudas, porque se
con pruebas de coagulacin, glicemia, ECG.
deca que el Enterococo se aislaba muy frecuen-
Siempre descartar pancreatitis asociada:
temente en los cultivos de estos pacientes y la
Amilasa y Lipasa.
ampicilina es el antibitico gold standard ante
esta bacteria. Sin embargo, se evidenci que los
resultados eran los mismos que con la terapia
Se debe estudiar de la misma forma en que se biasociada (anti-gram negativo ms anti-
estudia un paciente con sospecha de coldocolitiasis anaerobio).
si es un paciente estable. En un paciente sptico hay
Una vez que el paciente est estabilizado con
que actuar con la clnica y se debe realizar CPRE o
tratamiento mdico se drena la va biliar.
ciruga de urgencia.

Partir con ecografa abdominal y si no logra evi-

denciar la causa, pedir otros exmenes como: En el paciente en shock y que no responde a
reanimacin con volumen y antibiticos se debe
Colangioresonancia
hacer un drenaje de la va biliar urgente.
CPRE
Colangiografa percutnea Si no se dispone de CPRE o drenaje percutneo de
Endosonografa urgencia (en paciente grave) se debe realizar

2
Ciruga hepatobiliar | Colangitis aguda y Pancreatitis Cuarto Ao Medicina 2015

drenaje quirrgico de la va biliar. Si la CPRE es

frustra (por ejemplo: en caso de que sea litisica y el
clculo no se pudo extraer) se debe dejar prtesis Litiasis (40-70%)

biliar para asegurar el drenaje de la va y solucionar Alcohol (25-30%)

la urgencia (se pasa una prtesis por el lado para Hiperlipidemia

drenaje del rbol biliar superior a la obstruccin). Hereditaria (raro)

Hipercalcemia
Cuando la causa es una coledocolitiasis, una es- Traumtica (ej. golpe directo o arma de fuego)
tenosis distal o un tumor periampular (obstruccin Ciruga en una ciruga que se pasa a llevar el
distal) el drenaje endoscpico es la va de eleccin. pncreas
CPRE
Cuando la causa es una estenosis proximal, hiliar o
Isquemia (paciente en shock que desva el GC a
de una anastomosis biliodigestiva el drenaje per-
rganos como el cerebro no llegando suficiente
cutneo es la va de eleccin.
sangre a las vsceras, entre ellas el pncreas)
Hipoperfusin
Ateroemblica
Oscila alrededor de un 5% Es elevada. Vasculitis
La mortalidad aumenta cuando hay inestabilidad Obstruccin del conducto pancretico
hemodinmica, falla renal, abscesos hepticos, y Neoplasia
malignidad asociada Pncreas divisum
Lesiones ampulares y duodenales
Infeccin
Venenos
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio Drogas
agudo del pncreas, desencadenado por la acti- Idioptica
vacin inapropiada de las enzimas pancreticas,
con lesin tisular y respuesta inflamatoria local, y
compromiso variable de otros tejidos o sistemas
Presencia de al menos dos de los siguientes tres
orgnicos distantes.
criterios:

Dolor abdominal: dolor epigstrico o en el

hipocondrio derecho, constante y con irradiacin
al dorso en faja o flancos (lo que puede estar
ausente en hasta un 50% de los casos). General-
mente asociado a vmitos que no disminuyen el
dolor
Amilasa o Lipasa srica sobre tres veces el
valor del lmite normal superior (la lipasa es ms
especfica). La amilasa puede estar normal en
pancreatitis por OH o por hipertrigliceridemia
Hallazgos caractersticos a la Imagenologa
(TAC o RM)

3
Ciruga hepatobiliar | Colangitis aguda y Pancreatitis
Enfermedades de las glndulas salivales
Enfermedades abdominales (apendicitis,
colecistitis, obstruccin intestinal, isquemia
intestinal, lcera pptica, enfermedades
ginecolgicas): estas se explican porque el
pncreas vierte la amilasa al intestino,
entonces cualquier inflamacin del intestino,
en que haya translocacin o perforacin,
hace que esa amilasa salga a la cavidad
peritoneal, y se absorba elevndose la
amilasemia.
Baja tasa de filtracin glomerular (falla renal)
Macroamilasemia (enfermedad rara)
La realizacin de TAC o RM se debe reservar para los
siguientes casos:
El diagnstico no es claro.
Cuando no hay mejora clnica luego de 48-
72hrs de hospitalizacin. En pacientes que ingresa-
ron con pancreatitis leve y presentan mejora clnica
a los 3-4 das, no se necesita imagen.
Para evaluar o reevaluar complicaciones lo-
cales.
Para estudiar la va biliar en pacientes con
sospecha de coldocolitiasis asociada.
Todo paciente con diagnstico de pancrea-
titis debe ser hospitalizado.
Cuando hay falla de uno o ms rganos deben
ser admitidos en una unidad de cuidados inter-
medios o intensivos.
A todo paciente se le debera realizar una
ecografa abdominal en busca de colelitiasis,
dilatacin de va biliar o coledocolitiasis.
Cuarto Ao Medicina 2015
En general, las pancreatitis moderadas y graves
tienen curso bifsico.
Dura 1 a 2 semanas.
La falla orgnica que se produce en esta fase no
est relacionada con una infeccin, sino que es
el resultado directo de un SIRS severo (media-
dores inflamatorios liberados).
Las infecciones que si se pueden presentar son
la neumona asociada a ventilador mecnico y la
bacteriemia asociada a la prdida de la barrera
mucosa-entrica. Las infecciones o complica-
ciones locales no se presentan en esta fase.
La mitad de la mortalidad por pancreatitis grave
est relacionada a la falla orgnica producto del
SIRS severo. En esta fase, no se opera al
paciente, porque si es que tuviera necrosis, lo
ms probable es que est estril an y la
operacin slo agravara el cuadro. Por lo tanto
el tratamiento en esta fase es el tratamiento de
soporte en UCI.
La otra mitad a la necrosis pancretica o
peripancretica infectada.
Despus de la primera o segunda semana.
Respuesta anti-inflamatoria.
Se produce inmunosupresin e infeccin de la
necrosis (cuando la hay).
Ausencia de falla orgnica y
necrosis pancretica. Luego de 48hrs hay mejora
clnica y se puede realimentar al paciente. No es
necesaria la imagen.
Presencia de complica-
ciones sistmicas o locales (necrosis pancretica o
peripancretica, colecciones), sin falla orgnica per-
4
Ciruga hepatobiliar | Colangitis aguda y Pancreatitis
sistente (puede haber falla de uno o ms rganos
por menos de 48hrs).
. Presencia de falla orgnica
persistente (ms de 48 hrs) o muerte.
Entre un 15 a 20% desarrollan una pancreatitis grave,
la cual tiene una mortalidad de entre un 15 y 30%
Se define como un score modificado de Marshall > 2
en el sistema u rgano evaluado. Se puede calcular
inmediatamente al ingreso sin esperar evolucin y
recalcular diariamente para ver la tendencia.
Un score de 2 o ms puntos en cualquier sistema
define la presencia de fallo orgnico.
Otros como el Glasgow, Ranson y Apache son ms
engorrosos aunque hay que saberlos.
. rea difusa o focal del
parnquima pancretico no viable mayor a 3 cm o
ms del 30% del pncreas.
Cuarto Ao Medicina 2015
La necrosis puede ser estril o infectarse. Los
pacientes con necrosis pancretica tanto estril
como infectada pueden desarrollar falla orgnica
persistente.
Tambin se cataloga como pancreatitis necrotizante
a la necrosis extrapancretica (por ejemplo, aquella
que afecta el retroperitoneo o al tejido circundante)
aunque la glndula pancretica no presente necrosis.
Hidratacin agresiva con cristaloides. Porque en
general, los pacientes llegan deshidratados. La meta
debe ser una diuresis de 1 ml/kg/h. Hay hipo-
volemia frecuente por vmitos, poca ingesta,
formacin de tercer espacio, diaforesis, prdidas
respiratorias.
CPRE. A los pacientes con pancreatitis aguda y
colangitis aguda asociadas se les debe realizar una
CPRE dentro de las 24hrs desde la hospitalizacin.
No es necesario hacerla urgente en pancreatitis
biliar sin evidencia clnica ni de laboratorio de
obstruccin biliar aunque estn cursando con una
pancreatitis grave.
En ausencia de ictericia o colangitis estudiar la va
biliar con colangioresonancia o endosonografa y no
con una CPRE ya que este procedimiento debera ser
teraputico y no diagnstico.
Antibiticos. Deben ser utilizados para tratar una
infeccin extrapancretica como colangitis, bacterie-
mia asociada a CVC, ITU, neumona.
Utilizarlo como profilaxis en pacientes con pan-
creatitis aguda severa no es recomendado.
El uso de ATB en pacientes con necrosis estril para
prevenir la infeccin tampoco es recomendado.
Se debe considerar infeccin de la necrosis pan-
cretica o extrapancretica cuando un paciente se
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Ciruga hepatobiliar | Colangitis aguda y Pancreatitis Cuarto Ao Medicina 2015

deteriora o no mejora (sigue con PCR elevada, La nutricin parenteral se debe evitar a excepcin de
leucocitosis, etc.) luego de 7 a 10 das de hospi- casos en que la va enteral no sea posible, no
talizacin. tolerada o no suficiente para completar los reque-
rimientos nutricionales. Siempre preferir sonda a
La puncin con aguja fina bajo TAC para tincin de
catter ya que los pacientes con catter no se
Gram y cultivo debe guiar el uso adecuado del ATB.
nutren mejor, se infectan ms y mueren ms. Obvia-
En general, en los consensos se dice que cuando se
mente est justificado su uso en leo.
tiene sospecha de infeccin de la necrosis, habr que
tomar muestra de la necrosis y cultivo. En nuestro
medio, al menos, en hospitales pblicos, es poco
En etapa inicial (SIRS) El drenaje percutneo o
realizable porque hay pocos radilogos interven-
cionales. quirrgico de colecciones pancreticas en pacientes
con FOM no est indicado si no estn infectadas y
Los antibiticos con buena penetracin al tejido no causan obstruccin del tracto digestivo o va
pancretico carbapenmicos (Imipenem, mero- biliar. En esta fase el paciente no se muere por com-
penem), quinolonas (Ciprofloxacino, Levofloxacino, plicacin local, sino que por complicacin sistmica,
Moxifloxacino) y metronidazol. en general no hay que tratar la complicacin local a
menos que est comprimiendo va biliar o el trac-
Los antibiticos pueden retardar o incluso abolir la
to digestivo, ah estara justificado puncionar una
necesidad de intervenciones en pacientes con ne-
coleccin en la primera fase. Tambin se justifica
crosis infectada, disminuyendo as la morbilidad y
puncionar la coleccin infectada, aunque es muy
mortalidad. Por lo tanto, si se demostr la infeccin
raro que la coleccin se infecte en la primera
iniciar tratamiento ATB que muchas veces pueden
semana.
ser suficientes y ahorran procedimientos endosc-
picos y quirrgicos.

Nutricin en pancreatitis leve, la alimentacin
oral puede comenzar inmediatamente una vez que:
el paciente no tenga nauseas ni vmitos
el dolor abdominal haya cedido
hayan ruidos hidroareos (no hay leo pa-
raltico).
En pancreatitis severa, la nutricin enteral a travs de
la sonda nasoyeyunal es recomendada para pre-
venir complicaciones infecciosas. Algunos nuevos
En la primera etapa, slo est justificado el trata-
miento quirrgico de ciertas complicaciones que
amenazan la vida como sangrado que no se pudo
manejar con terapia endovascular, perforacin de
vscera hueca o sndrome compartimental abdo-
minal, donde la presin intrabdominal por el edema
es tan elevada que compromete el retorno venoso al
comprimir cava producindose shock. El tratamiento
es dejar abierta la cavidad abdominal para liberar la
presin.

estudios han concluido que la alimentacin a travs

Hay veces en que el pncreas erosiona por
de SNG y SNY (que se instala por debajo de la
contigidad la vena o arteria esplnica, cursando con
ampolla de Vater, en el yeyuno para saltarse el
hemoperitoneo masivo, obviamente hay que
pncreas) son comparables en eficacia y seguridad.
operar.
An se prefiere la SNY porque los estudios no han
sido suficientes, por lo que no es una conducta
estndar usar SNG.

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Ciruga hepatobiliar | Colangitis aguda y Pancreatitis Cuarto Ao Medicina 2015

P. Necrosectoma quirrgica abierta

R. Primero que todo, el paciente estar con un

abdomen muy distendido al examen fsico. Y a pesar
de la terapia en UCI (drogas vasoactivas, antibiticos, Coleccin aguda
hidratacin), el paciente seguir en shock. Lo que hay Necrosis pancretica o peripancretica
que hacer es medir la presin intraabdominal indirec- (coleccin necrtica aguda)
tamente por la vejiga, con un transductor de presin a Necrosis estril
travs de sonda Foley. La presin intravesical es muy Necrosis infectada
parecida a la intraabdominal (normalmente entre 5 a
7mmHg, en el SCA suelen ser mayores a 20mmHg
pero deben estar asociadas a falla de algn rgano, o
Pseudoquiste: coleccin que ya form pa-
sea, a presiones menores que comprometan la perfu-
red engrosada inflamatoria.
sin abdominal y causen falla de un rgano serian
Necrosis encapsulada: Necrosis ms orga-
consideradas SCA, y en su defecto algunas condi-
nizada, tambin form pared.
ciones como el embarazo pueden aumentar la presin
abdominal sin SCA). Pancreatitis intersticial edematosa

En la segunda fase de la pancreatitis (CARS o

compensated antiinflammatory response syndrome)
los pacientes sufren una recada y nueva FOM (falla
orgnica mltiple) debido a la infeccin de la
necrosis pancretica o peripancretica. Las indica-
ciones quirrgicas son:
Imagen1. No hay colecciones. Balthazar A. Imagen 2. Lo ms
Infeccin de coleccin o necrosis documentada oscuro alrededor es lquido escaso alrededor del pncreas y
(con puncin percutnea con aguja fina o con corresponde a edema.
visualizacin de gas en el TAC).
Sospecha de infeccin de necrosis pancretica o
peripancretica en combinacin con signos sis-
tmicos de infeccin asociado a una coleccin
encapsulada, aunque no se demuestre con pun-
cin ni se vea gas. Slo hay alta sospecha y se
puede asumir que hay infeccin.

Necrosis pancretica pura

Drenaje de coleccin por va percutnea
Drenaje de coleccin por va endoscpica
Necrosectoma endoscpica
Necrosectoma laparoscpica
< 4 semanas. Imagen 1. Lo ms blanco es el parnquima
pancretico que capta contraste. Lo ms negro es aquello que no
capta contraste, lo que significa necrosis. Imagen 2. Se ve todo
necrtico, no se ve pncreas normal.

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Ciruga hepatobiliar | Colangitis aguda y Pancreatitis
Necrosis peripancretica
Imagen 1. Coleccin necrtica peripancretica. El pncreas se ve
normal, capta contraste pero lo de arriba ms oscuro es necrosis
peripancretica. Se trata de la misma forma que una necrosis
pancretica. Imagen 2. Necrosis peripancretica encapsulada, ya
hay pared gruesa, lo ms probable es que el paciente lleve ms de
4 semanas de pancreatitis.
Imagen 1. Necrosis de la cola del pncreas ms colecciones agudas
necrticas
Imagen 2. Pseudoquiste de la cola pancretica (> 4 semanas)
Coleccin con necrosis pancretica encapsulada
Imagen 1. No se ve pncreas sano. Imagen 2. Hay gas (zonas
negras), por lo tanto est infectado, tiene indicacin de tratamiento
quirrgico.
Procedimiento Step-Up. En el estudio Holands
Multicntrico Randomizado (PANTER-TRIAL).
A todos los pacientes que tenan indicacin de trata-
miento, se les realiz de regla un drenaje percutneo
o transgstrico de la coleccin o necrosis pancretica
Cuarto Ao Medicina 2015
o peripancretica. Posteriormente, si el paciente lo
necesitaba (si no mejoraba), se realizaba una
necrosectoma por va retroperitoneal asistida por
laparoscopa.
Un 35% de los pacientes no necesit realizarse la
necrosectoma y los costos y la morbilidad fueron
menores en comparacin con el tratamiento quirr-
gico convencional.
Recientemente una revisin sistemtica concluy
que el drenaje percutneo puede ser el nico
tratamiento requerido para un 55% que tiene
necrosis o colecciones infectadas.
VARD: Video Assisted Retroperitoneal Debridement
El objetivo de la ciruga es remover la mayora del
tejido necrtico retroperitoneal que se encuentra
poco adherido a los planos y no remover toda la
necrosis para reducir el riesgo de sangrado.
Se realiza guindose con el catter previamente
instalado en el paciente por va percutnea.
Imagen 1. TAC. Necrosis encapsulada infectada. Imgenes 2 y 3.
Se hace una incisin, casi lumbotoma porque se debe acceder al
retroperitoneo, se introduce cmara de laparoscopa (el catter sirve
de gua) y se saca el tejido necrtico. Una ventaja es que no se
accede a la cavidad peritoneal, evitando su contaminacin. Imagen
4. Trozo de pncreas necrtico.
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Ciruga hepatobiliar | Colangitis aguda y Pancreatitis
Procedimiento Step-Up Drenaje percutneo
ms necrosectoma retroperitoneal asistida por
laparoscopa si fuese necesario.
Se realiza accediendo a la cavidad peritoneal, bajo
neumoperitoneo.
Se realiza el drenaje de colecciones peripancreticas
y la necrosectoma abordando la transcavidad de los
epiplones (bolsa omental, para acceder al pncreas).
El procedimiento se puede repetir si el paciente lo
requiere.
Tiene la ventaja de producir mucho menos inflama-
cin sistmica, adems de evitar toda la morbilidad
derivada de la laparotoma o laparostoma.
Una experiencia inicial en la PUC no report morta-
lidad temprana ni tarda, un 55% de los pacientes no
necesit un segundo aseo laparoscpico.
Imagen 1. Necrosis pancretica que no capta nada de contraste.
Imagen 2. Tejido pancretico necrtico.
Muy estudiada ltimamente. Es endoscpica trans-
gstrica, se abre el estmago contiguo a la necrosis
o coleccin y por ah se extrae o drena.
De las tcnicas de necrosectoma, es la menos invasi-
va y tiene la ventaja de que no se producen fstulas
pancreticas ya que el jugo pancretico se drenara
hacia el estmago. Los pacientes siempre tienen la
probabilidad de tener como complicacin una fstula
pancretica a travs de la herida o el drenaje que se
Cuarto Ao Medicina 2015
deja. En este procedimiento, se comunica el estma-
go con la coleccin o necrosis, entonces si se pro-
duce una fstula, sta queda drenada hacia el
estmago, quedando automticamente tratada.
Su desventaja es que se necesitan mltiples sesio-
nes para remover el tejido necrtico ya que con el
endoscopio no se puede retirar tanto tejido como en
la ciruga.
Un estudio randomizado mostr que esta tcnica
present menos complicaciones y la respuesta inmu-
nolgica fue menor versus la tcnica abierta.
Imagen. Necrosectoma transluminal endoscpica
Antes de la necrosectoma, se realiza una endosono-
grafa para evaluar la posicin de la coleccin o
necrosis, la cual debe estar adherida al estmago
para poder ser tratada mediante esta tcnica.
Entonces, con el endoscopio se llega al estmago, se
hace una incisin en l y se comunica con la
coleccin mediante una prtesis o dilatando la
incisin. De esta forma la coleccin se drena hacia el
estmago.
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Ciruga hepatobiliar | Colangitis aguda y Pancreatitis
En general una coleccin se drena fcilmente al ser
lquida, mediante la incisin con prtesis que se dej
en el estmago.
Cuando hay necrosis, lo que se tiene que hacer es
comunicar la necrosis con el estmago y luego
colocar prtesis cada cierta cantidad de das y de
mayor tamao hasta conseguir una incisin por
donde quepa el endoscopio. Una vez que se
consigue esto, se comienza a sacar el tejido
necrtico.
Imagen. Visin endoscpica con comunicacin en pared del
estmago, se aprecia tejido necrtico y prtesis comunicante, a
travs de la cual est saliendo pus.
Imagen 1. El estmago est desplazado hacia arriba y el colon
hacia abajo y se ve la necrosis. Imagen 2. Necrosectoma.
Hay que considerar que para que el paciente haya
llegado a necesitar una laparotoma es porque debi
haber estado gravsimo y que no hayan funcionado
las otras tcnicas menos invasivas (drenajes, lapa-
roscopas). O sea, debe considerarse como ltima
opcin si es que hay otras disponibles.
Cuarto Ao Medicina 2015
Laparotoma, aseo ms necrosectoma,
dejar mltiples drenajes con sistema de lavado
continuo y cerrar la pared. La mortalidad de esta
tcnica oscila en torno al 25%.
Mltiples drenajes
Lo mismo, pero dejando un packing
cerrado de gasas tipo penrose en vez de drenajes,
que se remueven una a una luego de una semana.
Reportan mortalidad de 11%.
Estrategia de abdomen abierto (Laparos-
toma): se programan aseos frecuentes por lo que
cada 2, 3, 4 das se lleva al paciente (que esta
lapatoromizado) a pabelln para lavar el abdomen.
Tiene gran riesgo, los pacientes pierden lquidos y
protenas por lo que se desnutren, pierden calor, la
mecnica ventilatoria es psima por lo que tienen
que estar intubados, hay riesgo de infeccin de
herida sumada al riesgo de infeccin abdominal. No
es recomendable hacerlo de rutina en todos los
pacientes. La mortalidad de esta tcnica cuando
su uso es en forma rutinaria es del 70%.
10
Ciruga hepatobiliar | Colangitis aguda y Pancreatitis
Por va retroperitoneal a travs de lumbo-
toma: utilizada cuando hay que drenar solamente
una coleccin liquida o necrtica ubicada en el retro-
peritoneo y cuando a un paciente se le han hecho
mltiples aseos o cirugas, se le sell el abdomen y
qued una sola coleccin. En este caso es una buena
opcin la va retroperitoneal porque evita producir
adherencias y lesiones intestinales.
Actualmente las tcnicas abiertas se deberan
reservar para pacientes en que no funcionaron la
laparoscpica, Step-up y endoscpica.
Imagen. Ciruga abierta. Pncreas necrtico con pinza foerster.
Una revisin sistemtica (de estudios retrospectivos)
concluy que posponer la intervencin hasta que
las colecciones estn encapsuladas (proceso que
demora alrededor de 4 semanas) es beneficioso.
Muchas veces el deterioro del paciente ocurre antes
de las 4 semanas por lo que se pueden usar
antibiticos para prevenir la sepsis y bacteriemia
mientras se espera que se encapsule la coleccin.
Otro estudio reciente prospectivo con un gran
nmero de pacientes demostr que es un claro
beneficio posponer la intervencin hasta alrededor
de 28 das. Como conclusin: Es favorable esperar
que las lesiones se encapsulen.
Las series recientes muestran con todas las tcnicas
mnimamente invasivas, una mortalidad que baj de
un 30% a un 15-20%.
Cuarto Ao Medicina 2015
El drenaje percutneo de la necrosis infectada tiene
un xito de un 25-55% (sin necesidad de necro-
sectoma) y una mortalidad de un 15-20%.
La necrosectoma endoscpica es la tcnica mni-
mamente invasiva ms promisoria con una tasa de
xito alrededor de un 80-90% y una mortalidad de 0
a 6%.
Cualquiera sea la tcnica utilizada es importante
que la necrosis pancretica est organizada, esto
sucede alrededor de la cuarta semana de evolucin
donde se forma una cpsula fibrosa que rodea la
necrosis.
Los pacientes con necrosis pancretica o peripan-
cretica estril no se benefician de una ciruga o
procedimiento ya que aumenta su mortalidad versus
la conducta expectante.
En necrosis infectada, posponer la necrosectoma
en los pacientes estables, tratados con antibiticos
por ms de 30 das se asocia a una disminucin de la
mortalidad.
Usar drenaje percutneo (antes que la necrosecto-
ma) como primera intervencin en pacientes con
sospecha o confirmacin de infeccin de la necrosis
pancretica mejora el pronstico. La mejor tcnica
de necrosectoma no est todava establecida.
La necrosectoma abierta sigue siendo una opcin
para el tratamiento de la necrosis infectada en los
pacientes en que el drenaje percutneo fall.
Es una coleccin aguda no infectada que se
encapsul, generalmente en un paciente que ya
mejor de la pancreatitis aguda. Es una causa
comn de amilasemia elevada persistentemente a
partir de la tercera semana.
11
Ciruga hepatobiliar | Colangitis aguda y Pancreatitis Cuarto Ao Medicina 2015

hace. En general, lo que se hace es el drenaje

interno.

Drenaje interno se realiza una anastomosis entre

el pseudoquiste y el intestino, estmago o duo-
deno. Se puede realizar por va abierta, laparos-
cpica o endoscpica.

Infeccin
Ruptura
Hemorragia
Compresin de rganos adyacentes: estmago,
duodeno, intestino, colon, va biliar.

Imagen. Pseudoquiste que se est abriendo y se est anasto-

mosando al yeyuno, lo que se denomina Cistoyeyunoanastomosis
Manejo expectante, sobre todo en no complicados,
en Y de Roux
asintomticos y tamao <5cm. No hay indicaciones
quirrgicas claras, pero se recomienda seguimiento,
interviniendo solo cuando:

Sntomas se perpetan
Crecen mucho durante el seguimiento
Se complican

Antes se operaban cuando median 6cm o mas y

persistan ms de 6 semanas porque estos tienden a
no remitir

El 40% tiene resolucin espontnea.

Reseccin indicada en los de la cola de pncreas,

con cabeza y cuerpo pancretico normal. Si est en
la cola se puede sacar el quiste completo.
Drenaje externo tiene la desventaja de producir
fstulas pancreticas y mayor recurrencia. No se
Imagen. Anastomosis entre el pseudoquiste y el estmago, deno-
minada Cistogastroanastomosis. El caso graficado es ideal para
abordaje de forma endoscpica debido a la contigidad que
presenta con el estmago Se abre la cara anterior del estmago,
luego la cara posterior, se comunica hacia el pseudoquiste y se
cierra la cara anterior.

12
Ciruga hepatobiliar | Colangitis aguda y Pancreatitis Cuarto Ao Medicina 2015

CFTR (codifica una protena que mutada

se relaciona con la fibrosis qustica)
Enfermedad inflamatoria crnica del pncreas, con Autoinmunes:
fibrosis del parnquima y prdida de tejido funcional Primario
que resulta en prdida de la funcin exocrina y Asociados (Cirrosis biliar primaria, Co-
endocrina pancretica. langitis esclerosante primaria, EII, Sd de
Sjgren, LES, etc.)
Recurrentes y graves:
Pancreatitis aguda a repeticin
Incidencia: 1,6 23 por 100.000 hab/ao.
Pancreatitis postnecrtica
Prevalencia: 18 por 100.000 hab.
Isquemia
Sobrevida media desde el diagnstico: 12 y 20
Irradiacin
aos.
Obstructivos:
Tasa mortalidad: 28-35% (3,6 veces ms que la
Obstruccin ductal
poblacin general)
Pncreas divisum
En Chile su prevalencia es baja, pero se estima
Disfuncin del esfnter de Oddi
que es subdiagnosticada.
Traumatismo
Patologa ampular

Toxicometabolicos:
Alcohol: el que se relaciona directa-
Los sntomas varan segn la etiologa y son muy
mente con la cantidad y duracin del
inespecficos (especialmente en etapas iniciales), por
consumo, y se estima que causa el 70%
lo que se requiere de un elevado nivel de sospecha
de las pancreatitis crnicas (PC).
Tabaco Es el sntoma ms frecuente,
Hipercalcemia localizado en epigastrio, algunas veces irradiado
IRC. a espalda e hipocondrio izquierdo. Es un dolor
Idiopticos: recidivante que puede estar ausente en los epi-
Inicio precoz sodios intercrisis (desde semanas hasta ms de
Inicio tardo un ao). El 15 a 20% son indoloras, y en etapas
Tropical (Indonesia, india y frica tropi- avanzadas el dolor puede tornarse continuo o
cal, se propone a la desnutricin y a pro- desaparecer (por destruccin del parnquima). Si
ductos txicos de algunos alimentos es de predominio postprandial precoz, pensar en
como la raz de mandioca, como cau- estenosis ductal pancretica.
santes). Acompaando el dolor
Genticos: Tarda,
Mutaciones del codificante del Tripsin- ocurre cuando se pierde el 90% de la funcin
geno catinico (PRSS1, que impide que exocrina. Se manifiesta como esteatorrea y baja
la tripsina se inactive por si misma), de peso ambas causadas por la prdida de la
Mutacin del SPINK1 (gen codificador capacidad de digerir grasas. (Primero se pierde
del inhibidor del Tripsingeno), la actividad lipoltica, porque disminuye ms r-
pido que la protelisis).

13
Ciruga hepatobiliar | Colangitis aguda y Pancreatitis
Tambin
es tarda, un 10-30% de los pacientes con PC
tienen DM.
A repeticin. Especialmen-
te en los alcohlicos que continan bebiendo,
sospechar PA en contexto de una PC cuando los
sntomas cambien o tengan un deterioro repen-
tino.
Imagen. TAC mostrando pancreatitis crnica (observar las calcifi-
caciones) que tiene una masa inflamatoria en la cabeza del pn-
creas y reas de poca captacin que indican necrosis. PA sobre PC
Los hallazgos al examen fsico son mucho menos
frecuentes:
De origen pancretico (alto contenido de
amilasa >1000UI/L), por extravasacin del lqui-
do pancrtico por rotura de conducto pancre-
tico o pseudoquiste.
Por mecanismo similar
Por trombosis de la
vena esplnica que pasa posterior al pncreas, lo
que aumenta la presin portal causando varices
gstricas, o por pseudoquiste que erosiona la
pared de los vasos cercanos causando hemorra-
gia (hemosuccus pancreaticus) lo que es muy
raro.
Muy rara, producto de
la inflamacin crnica en la cabeza del pncreas
que produce fibrosis y dilatacin del conducto
Cuarto Ao Medicina 2015
pancretico, o por un pseudoquiste. La obstruc-
cin duodenal orienta mucho ms a un cncer
de cabeza pncreas que a una complicacin de
la pancreatitis crnica.
Prueba de secretina: Mide secrecin pancretica
de enzimas y bicarbonato en muestras de jugo duo-
denal, obtenidas por intubacin duodenal durante la
estimulacin con secretina. Tiene una sensibilidad y
especificidad del 95%
Test de aliento con 13C-TGC (triglicridos mix-
tos marcados con carbono-13): despus de ingesta
de alimentos marcados, los TGC marcados son
hidrolizados por la lipasa pancretica, los productos
entran a la circulacin y son metabolizados, siendo
posteriormente eliminados por va respiratoria en
forma de 13CO2. El test evala por espectrometra
de masas el porcentaje de 13CO2 espirado. Normal
>29% a las 6hrs.
Elastasa y quimiotripsina fecales: una Elastasa
mayor a 200ng/g es ms sensible y especfica, en
cambio, la quimiotripsina sera ms til para evaluar
evolucin y adherencia al tratamiento con enzimas
exgenas.
Test de Van de Kamer: Cuantificacin de grasa
fecal. El paciente sigue una dieta estricta con una
cantidad concreta de grasas por 5 das, luego se
recogen todas las deposiciones durante 3 das, lo
que permite cuantificar el coeficiente de absorcin
de grasa. Poco especifico, la esteatorrea se puede
generar por alteraciones en la mucosa del intestino
delgado.
Rx de abdomen: Calcificaciones
Ecografa abdominal: En etapas tardas puede
mostrar calcificaciones, dilatacin del conducto
14
Ciruga hepatobiliar | Colangitis aguda y Pancreatitis Cuarto Ao Medicina 2015

de Wirsung y va biliar, clculos, tamao, obs-

truccin venosa portal.
TAC: Muestra complicaciones (pseudoquistes,
obstruccin duodenal o biliar, ascitis o derrame
pleural, trombosis de la vena esplnica, pseudo-
aneurismas) y permite hacer diagnstico diferen-
cial (por ejemplo: cncer)
CPRE: Calibre de conductos, defecto intraductal
(signo en cadenas) y realizar tratamiento. Mto-
do de imgenes ms comnmente utilizado para
diagnstico.

Suspender tabaco y alcohol

Dieta pobre en grasas: Menor estimulo de la se-
crecin pancretica.
Analgsicos
Bloqueo del plexo celaco: paso previo a la
ciruga.
Tratamiento endoscpico: Esfinterotoma,
Imagen. Cambios drsticos en los conductos pancreticos que instalacin de prtesis y extraccin de clculos.
muestran dilatacin. Indicaciones: Estenosis u obstruccin por
clculos, conducto pancretico mayor a 6mm,
CPRM (colangiopancreatografa por resonancia
masa inflamatoria en cabeza del pncreas.
magntica): basal y tras inyeccin de secretina,
Ciruga
permite evaluacin del sistema ductal.
RM: Grado de fibrosis del parnquima segn in-
tensidad de captacin con gadolinio, lo que se
evidencia por un peak retardado de realce. Tratamiento sustitutivo enzimtico. Adminis-
Endosonografa: Mtodo ms sensible y eficaz. trar antes de las comidas en dosis no menores a
Evala el parnquima pancretico (capaz de 20.000 unidades.
identificar lesiones de 1mm), conductos intra- Asociar a IBP.
pancreticos, permite realizar puncin aspiracin
de lesiones para estudio histolgico.
Tratamiento de la diabetes: tener presente una
Los hallazgos a la CPRE y al TAC/CPRM clasifican la
importante tendencia a la Hipoglicemia (dao del
pancreatitis crnica, segn la clasificacin de Cam-
parnquima afecta tambin a las clulas alfa
bridge en: Equvoca (Cambridge 1), Leve (Cambrid-
secretoras de Glucagn)
ge 2), Moderada (Cambridge 3) y Grave (Cambridge
4). *Ver tabla adjunta al final del texto.

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Ciruga hepatobiliar | Colangitis aguda y Pancreatitis Cuarto Ao Medicina 2015

Dolor
Pancreatitis recidivante (masa inflamatoria de la
cabeza del pncreas, estenosis de los conductos
pancreticos)
Pseudoquiste pancretico complicado
Obstruccin biliar y/o duodenal
Pseudoaneurisma sangrante
Hipertensin portal maligna.

Diagrama de Op. De Beger. Flechas rojas muestran las

Descompresivos: Cuando no hay masa en
pancreatoyeyunoanastomosis. Flecha verde indica la Y de roux
cabeza del pncreas Nota. En este diagrama se sac parte del cuerpo del pncreas
Operacin de Puestow: Pancreatoyeyuno-
anastomosis Latero-Lateral Operacin de Frey: Se reseca parte del tejido de
la cabeza del pncreas sin seccin de este. Se
abre el conducto pancretico principal y se
realiza una pancreatoyeyunoanastomosis latero-
lateral cubriendo la zona resecada. (Es una Op.
de Puestow + reseccin de parte de la cabeza
del pncreas)

Resectivos: Proximal, Distal, Total

Hbridos:

Operacin de Beger: Reseccin de la cabeza del

pncreas con preservacin duodenal y del
proceso uncinado pancretico + doble
anastomosis pancreatoyeyunal
Diagrama de la Op. de Frey. Flechas verdes muestran la
pancreatoyeyunoanastomosis formada por la Y de Roux.
Flecha azul muestra la zona donde la cabeza del pancreas fue
resecada parcialmente.

16
Ciruga hepatobiliar | Colangitis aguda y Pancreatitis Cuarto Ao Medicina 2015

Hipertensin portal: Por trombosis de la vena

esplnica.
Pseudoquistes: es la complicacin ms comn Pseudoaneurismas: por erosin de vaso
(prevalencia 20-40%), es ms frecuente por OH. cercano, su diagnstico es angiogrfico y su
Regresa espontneamente en 6 semanas en tratamiento por embolizacin. Cuando se
40% de los casos comunican con la va biliar causan HDA (hemo-
Cuando persisten ms de 12 semanas su
succus pancreaticus)
regresin espontanea es poco probable y se
complican en un 60%. Si miden ms de 5cm
y su capsula es mayor de 5mm se tratan
Cncer de pncreas: principal diagnstico dife-
(tratamiento endoscpico, quirrgico o
rencial, porque los cuadros pueden ser similares,
percutneo).
biopsia por puncin, citologa del cepillado y CA
Ictericia colestsica: secundaria a la fibrosis
19-9 pueden ser tiles.
pancretica
Fistula pancretica: ms frecuente como conse- Fibrosis qustica: especialmente en insuficiencia
cuencia de procedimientos quirrgicos (drenaje pancretica que se manifiesta en la adolescen-
de pseudoquistes, anastomosis y biopsias). Cau- cia, se debe realizar obligatoriamente un Test del
sa de derrame pleural y ascitis. Sudor (>60mEq/L de NaCl son diagnsticos).

Cambridge CPRE TAC/CRM

Sin cambios patolgicos.
0 Visualizacin completa del
conducto pancretico
<3 ramas patolgicas
1 - Equvoca
Conducto principal normal
3 o ms ramas patolgicas
Conducto principal normal
2 - Leve
3 o ms ramas + conducto
3 - Moderada
principal patolgico
Cambios especificados en 3 +
quistes, clculos ductales,
estenosis, compromiso de
4 - Grave
rganos vecinos
Ninguno
No puede ser delimitado con estos mtodos
2 o ms de los siguientes cambios:
- Conducto pancretico de 2-4 mm en el
cuerpo del pncreas
- Leve aumento de tamao del pncreas
- Estructura heterognea del parnquima
- Pequeos cambios de tipo qustico (<10 mm)
- Irregularidades de conductos
- 3 o ms ramas patolgicas
Todos los cambios especificados en 2 + conducto
principal patolgico (>4 mm)
Uno de los cambios especificados en 2 y 3 + uno o
ms de los siguientes
- Estructuras qusticas >10 mm
- Calcificaciones parenquimatosas, defectos
ocupantes intraluminales (clculos de tiza)
- Estenosis y severas irregularidades ductales

17
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina
En todo paciente con ictericia es importante la
historia clnica:
Baja de peso
Dolor
Historia de colecistolitiasis: segn la realidad
chilena, sta orienta hacia una complicacin de
colecistolitiasis o hacia una complicacin ma-
ligna.
Historia de dao heptico crnico: orienta
hacia una descompensacin o una complicacin
maligna del dao heptico crnico
Historia de otro cncer: paciente que ha tenido
cncer de colon, de mama o cualquier tipo de
cncer, tener presente que podra ocurrir una
complicacin alejada en relacin con el primer
cncer, que puede ser metacrnico (aquellos
que son diagnosticados en tiempos distintos) o
sincrnico (que sea diagnosticado al mismo
tiempo).
En el examen fsico es importante constatar la pre-
sencia de:
Ictericia
Masas abdominales
Ascitis
Estigmas de dao heptico crnico
Estos son elementos que refuerzan la informacin
que fue entregada en la historia clnica.
Generalmente los pacientes acuden con algn
examen, los que principalmente son:
Ictericia Maligna
ecotomografa abdominopelviana y exmenes
bioqumicos, inicialmente.
Es importante primero confirmar que el paciente
tiene efectivamente ictericia, segundo determinar si
es obstructiva o no obstructiva, en la obstructiva
habr Hiperbilirrubinemia a expensas de la conju-
gada con enzimas canaliculares altas.
Lo que se observa generalmente en estos cuadros es
elevacin de las transaminasas (GOT. GPT) hasta
1000 o 2000, por la intensa actividad necroinflama-
toria (como es el caso tpico de la Hepatitis A viral de
curso habitual).
Pero hay manifestaciones de estas enfermedades
que no tienen tanta actividad necroinflamatoria,
pero que se asocian a leve, moderada o mucha
colestasia, como es el caso de las hepatitis colest-
sicas (10-15% de las hepatitis), otros ejemplos
seran: mujer joven que tenga hepatitis autoin-
mune, con una actividad necroinflamatoria leve a
moderada, transaminasas de 50-80-100 y con algo
de colestasia porque se descompens, por ejemplo
con 5-6-7 de bilirrubina a expensas de la conjugada.
Tambin puede ser el caso de la CBP, CEP, etc.
A veces es difcil diferenciar si es hepatocelular o
colestsica, algunas veces la clnica puede ayudar,
pero otras veces no aportara. Un examen de imagen
una puede orientar, por ejemplo, el eco puede mostrar
una va biliar dilatada, que significa que hay obstruc-
1
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina
cin de la va biliar, pero generalmente no muestra
la etiologa.
Si se presenta un paciente colecistectomizado hace
12 aos y tiene una va biliar de 10 mm sin ictericia
es normal, de 10 hasta 12 mm porque se produce
un fenmeno de denervacin, sin ictericia ni eleva-
cin de las enzimas.
Entonces, la ictericia puede ser obstructiva o no
obstructiva. Si es obstructiva se deben contestar 3
preguntas ms:
a qu nivel?
causa?
es tumoral?
La ictericia obstructiva puede ser proximal o distal.
En la ictericia obstructiva proximal, los hallazgos
sern:
Dilatacin de los conductos intrahepticos: al
eco u otra imagen.
Va biliar distal y vescula biliar no dilatada:
porque la obstruccin es sobre la desembo-
cadura del cstico.
Presencia de colecistolitiasis: ya que sta se
relaciona con la incidencia de cncer o Sndrome
de Mirizzi.
Presencia de masa.
Cncer de vescula
Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hiliar)
Sndrome de Mirizzi
Estenosis benigna: iatrogenia, lesin de la va bi-
liar al realizar colecistectoma.
Compresin extrnseca: como por aneurisma de
la arteria heptica, pero es ms raro.
Ictericia Maligna
Tumores de cabeza de pncreas son causa de obs-
truccin distal
Enfermedad metastsica: pulmn con enferme-
dad, derrame pleural maligno o ascitis maligna
(carcinomatosis peritoneal)
Obstruccin del tronco de la vena porta: muy
proximal, en el hilio heptico
Obstruccin del tronco de la arteria heptica
Compromiso ductal secundario bilateral: si
hay un cncer de vescula hay compromiso del
hgado a los dos lados. Si hay compromiso de un
lado se puede resecar.
Compromiso vascular de un lado y ductal
contralateral: no se puede hacer una reseccin.
Dao heptico crnico: hay varios modelos pa-
ra evaluarlo, como el MELD SCORE para riesgo
perioperatorio o el Child.
Compromiso linftico N2: compromiso de los
linfonodos intercavo-aorticos, tronco celiaco y
de la arteria mesentrica superior (generalmente
se identifican en ciruga)
Entonces, hay que hacer un uso racional y selectivo
de las imgenes y evaluar el riesgo perioperatorio.
Hay que analizar caso a caso si el paciente se va a
beneficiar de la ciruga.
Paciente llega con una ecografa generalmente y con
historia de ictericia, al realizar el examen fsico, orien-
ta hacia una u otra etiologa y si se observa que es
resecable la enfermedad o incierta se debe hacer
una resonancia u otros exmenes (si con esto se va a
beneficiar el paciente) si sigue siendo resecable o
incierto se procede a la ciruga, que puede ser
2
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina
laparoscpica (en el 50% de los casos puede que
ahorre la laparotoma).
Si es irresecable en la ciruga, o si es irresecable de
entrada (o sea, en imgenes se observa irreseca-
bilidad) se procede a la paliacin, con objetivo de
paliar el prurito presente en la enfermedad avan-
zada, el dolor, obstrucciones duodenales (sndrome
pilrico): esto se puede tratar por va endoscpica o
se hace una ciruga laparoscopia mnima, o en el
caso de que se encuentre en el pabelln con que es
irresecable ah mismo se hace una gastroyeyunos-
tomia.
* La ictericia obstructiva es una entidad nosolgica, el
diagnstico correcto debera ser sindromtico (sndro-
me ictrico) y el diagnostico etiolgico el que t
sospeches como etiolgico, por ejemplo tumor peri-
ampular. Se puede poner como diagnostico ictericia
obstructiva pero lo correcto es sndrome ictrico de
etiologa obstructiva o de etiologa probablemente
obstructiva.
No, ictericia clnicamente relevante es de 2 a 2,5
mg/dl ahora que sea obstructiva va a depender de
la etiologa; si el paciente tiene un cncer de vescula
con bilirrubina de 1,9 va a ser obstructiva pero no se
tendr el sndrome ictrico.
La importancia de cncer vesicular radica en que
tiene una incidencia alta, una mortalidad alta, se
Ictericia Maligna
reseca en pocos pacientes (20-30%), sobrevida es
pobre y generalmente se llega tarde al diagnstico.
Es la primera causa de muerte por cncer en
mujeres.
La enfermedad suele presentarse como:
Ictericia Maligna
Enfermedad Avanzada:
Enfermedad metastsica
Ascitis
Obstruccin tronco Vena Porta
Obstruccin tronco Arteria Heptica
Compromiso ductal secundario (segmentario)
bilateral
Compromiso vascular unilateral y ductal con-
tralateral
Dao heptico crnico / MELD / Modelo
Mayo riesgo perioperatorio
Incidentales: como en los pacientes a los que se
le realiza una colecistectoma, la vescula se bi-
opsia y se descubre un cncer (forma de pre-
sentacin ms frecuente en la actualidad).
ColangioRNM. Ca vescular que invade VB
Forma de presentacin que tiene mejor pronstico
porque es ms temprano, 50% de los reoperados
tiene enfermedad residual: linfonodal, heptica y/o
diseminacin peritoneal.
3
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina Ictericia Maligna

Rol discutible y que no estn muy bien definidos: T2: Colecistectoma + linfadenectoma + Resec-
PET/CT con fluorodesoxiglucosa y Laparoscopia. cin IVb + V (Hepatectoma bisegmentaria)
El PET/CT cambia la indicacin quirrgica en 20-30%
T3: Controversial-Paliativo: muchas veces el pa-
de los pacientes y la laparoscopia tambin cambia la
ciente se puede operar, aunque no va a mejorar su
indicacin. Desgraciadamente el PET CT no es tan
expectativa de vida s mejorar su calidad de vida,
confiable porque da falsos positivos.
por lo que hay algunos grupos que sugieren resecar
En los pacientes que son resecables, la reoperacin cuando la enfermedad se pueda sacar.
da similares resultados que la cx primaria siempre y
T4: Paliativo.
cuando la ciruga se haga antes de 6 semanas.

1) Explorar:
Determinar si hay re-
secabilidad y que no
T1a: Mucosa
haya carcinomatosis
T1b: Muscular
peritoneal.
T2: Perimuscular, Subserosa
T3: Serosa, hgado, va biliar extraheptica o infiltra- 2) Muestreo y diseccin ganglionar: en la imagen
cin a un rgano prximo (estmago, duodeno, co- estn los ganglios mesentricos, pero en realidad lo
lon, pncreas u omento) que se hace es ir detrs de eso y buscar los ganglios
T4: Invade porta principal, arteria heptica o dos o intercavo-articos y enviar a biopsia rpida.
ms rganos vecinos
Si anatopatologa informa
Tumor T1a que se encuentra en el espesor de los que son negativos los
senos de rokitansky aschoff (son invaginaciones de ganglios intercavoarticos
la mucosa que llegan hasta la serosa, en la vescula), se prosigue a la diseccin
se maneja como un T1b o T2. Es una situacin ganglionar con mnimo
especial, revisar. Pregunta de certamen. de 6 ganglios.

3) Diseccin del Porta hepatis (pediculo hepatico)

4) Reseccin de la vescula, va biliar y Hepatec-

tomia bisegmentaria: Cuando hay compromiso del
T1a: Colecistectoma, por ejemplo paciente colecis-
cstico se reseca la va biliar. Se resecan los segmen-
tectomizado, con biopsia (+) hasta mucosa, bastara
tos IVb y V dnde estaba la vescula, lo que se
con la colecistectoma ya realizada.
denomina Hepatectoma bisegmentaria (mal lla-
T1b: Es controversial Radical?: controversia ya que mada cua) con el objetivo de tener R0.
hay grupos que no reoperan y otros grupos que si
Se reseca la va biliar cuando el cstico est
reoperan, hay diferencias de un 10%-15% a largo
comprometido a la biopsia, si es incidental, hay que
plazo de sobrevida en los pacientes que se reoperan
reoperar para resecar la va biliar, realizar
vs los que no se reoperan. Muchos abogan por reali-
hepatectomia derecha o reseccin de rganos vecinos
zar un tratamiento similar al que se hace en T2. segn corresponda.

4
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina Ictericia Maligna

Mayora son en el fondo (60%), despus cuerpo

(30%) y cuello (10%), siendo esta ltima de peor
pronstico por compromiso frecuente del pedculo
heptico.

Lecho vesicular (generalmente irresecable)

Esquema. El segmento IV se divide en IVb (inferior) y IVa (superior)
Hilio heptico
5) Reconstruccin Biliar: Despus se hace una Lecho e hilio
reconstruccin en Y Linfonodal (especial porque se puede tener un
de Roux, una hep- cncer de vescula y tener ganglios
ticoyeyuno anasto- comprometidos que pueden obstruir la va biliar
mosis y una entero- intra y extraheptica generando un Sndrome
entero anastomosis ictrico)
aprox. a 50-60 cm Conducto cstico
de la anastomosis Localizado
biliodigestiva.

6) Reseccin del sitio de los trocares: Se sugiere

resecar la zona del cuerpo donde se hizo el acceso
laparoscpico, es ms frecuente que cuando se hace
ciruga abierta, de hecho en la ciruga abierta
tambin hay metstasis en la herida, pero es ms
fcil de prevenir la recurrencia cuando se realiza por
va laparoscpica ya que es muy difcil resecar la
ciruga abierta.

T1a > 90% a 5 aos

T1b > 70% a 5 aos
T2 < 50% sin cx radical y >50% con cx radical
T3 < 20% a 5 aos
T4 ~0% a 5 aos

Infiltrativo (causando engrosamiento de la pared

vesicular heterogneo e invadiendo va biliar engro-
Resecados T2 ms: Radioquimioterapia
sndola) y Expansivo (ocupando el lumen vesicular)
beneficio marginal sobrevida

5
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina Ictericia Maligna

No resecados completamente en primera ciruga

Segunda ciruga y radioquimioterapia
Quimioterapia con 5FU-leucovorina (Fluoracilo- El cncer de vescula es GES con la intencin de
leucovorina) prevenirlo mediante colecistectoma.

Es una enfermedad que al momento del diagnstico

En los localmente avanzados:
Radioquimioterapia
Quimio monodroga o mGemox (Gemci-
tabina + Oxaliplatino)
Radioquimio y luego quimioterapia
se encuentra diseminada en una alta proporcin.
Tiene mal pronstico, el manejo es complejo, con
equipo multidisciplinario, comit y es necesario
evaluar la decisin caso a caso.

El objetivo es reducirlos y hacerlos resecables, solo

una pequea proporcin de stos se vuelve rese-
cable.
Cuando la obstruccin es distal encontramos:
Sobrevida a largo plazo no mejora.
Dilatacin de la va biliar intra y extraheptica.
En los Metastsicos:
Tumor: No siempre
Gemcitabina
Gemcitabina Cisplatino
mGemox (J Clin Onc 2010)
Coledocolitiasis: siempre partir con litiasis, que
es lo ms frecuente. Sobre todo si el paciente
tiene colelitiasis.
Los objetivos a paliar son:
Compresin extrnseca
Obstruccin biliar que causa el prurito Pancreatitis crnica
Dolor: los medicamentos funcionan un tiempo y Tumores ampulares y periampulares
despus recurre el dolor, lo que se hace desde el Cncer de pncreas.
punto de vista quirrgico cuando ya no hay Otros tumores pancreticos
alternativas es bloqueo ganglionar infiltrando Tumor de va biliar distal
las races sensitivas con alcohol al 70%, lo que se
puede hacer percutneo pero hoy se hace con
endosonografa: Con endoscopia y un trans-
ductor de ultrasonografa en la punta, se ve a
Metstasis
travs del estmago el plexo y se pincha miran-
Compromiso de vasos mesentricos superio-
do a travs del estmago. Es la forma ms
res
segura de hacerlo.
Ascitis.
Sndrome Pilrico

6
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina Ictericia Maligna

Anastomosis bilioentrica
Al estudiar la ictericia distal se puede encontrar:
Gastroyeyunostomia
A la ecografa una va biliar intra y extraheptica
Bloqueo celiaco: Por endosonografa.
dilatada; al TAC helicoidal igualmente se pueden
Stent endoscpico: Va biliar, duodeno, etc.
encontrar o no hallazgos y, si stos no existen, conti-
nuar el estudio con ColangioRM o endosonografa.

Si encuentro clculo: trato con CPRE. Si encontramos

un tumor: determinar si es resecable. Si lo es:
Laparoscopa o Ciruga. Si es incierto: explorarlo y
determinar su resecabilidad en pabelln. Si es
resecable: Ciruga. Si no lo es: Cuidados paliativos.
El cncer de Pncreas tiene una resecabilidad muy
baja (20%).
Los otros periampulares tienen una resecabilidad
mucho mayor (>70%).

La sobrevida a 5 aos es de 7-20% en el cncer

ductal y de un 20-50% en los otros periampulares (el
ampuloma tiene mayores tasas de sobrevida).

Al evaluar la ictericia obstructiva maligna es

importante:

Conocer patologa de base

Cuando nos referimos a los tumores del pncreas nos
Plantearse preguntas correctas
referimos generalmente al adenocarcinoma ductal de
Definir la mejor forma de contestarlas
la cabeza del pncreas, que son los que debutan con
Conocer ventajas / limitaciones de estudios
ictericia. De los tumores periampulares benignos, co-
Conocer ventajas, riesgos, limitaciones de
mo los adenomas, 1/3 de ellos desarrollarn cncer y
terapias
se manejan de la misma manera que si fueran
Pautas /Algoritmos
malignos.
Importancia de la experiencia en evaluacin y
tratamiento (resecabilidad, resultados,
costo/efectividad)

Pancreatoduodenectoma: en tumores de ca-

beza de pncreas y periampulares.
Ampulectoma: en determinados casos como
ampulomas muy pequeos y cuando el equipo
quirrgico tiene experiencia en el tema, ya que a Primero tienes tu hiptesis diagnstica. En un
veces la ampulectoma puede conllevar ms paciente con una ictericia silente, indolora, que ha
complicaciones que la ciruga mencionada ante- perdido 30 kilos de peso en 3 meses, que tiene 65
riormente. aos, que empez a tener hiperglicemia hace unas

7
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina
semanas. Qu piensas? Empiezas con una sospecha
clnica que se convierte en tu hiptesis diagnstica.
T no ests hablando de un Ca de pncreas, t ests
hablando de una hiptesis y puedes poner sd.
ictrico o tumor periampular.
Hay grupos que se quedan con slo
colecistectoma y otros lo manejan como un T2.
Unos te llegan colecistectomizados y depende del
cirujano si reopera o no. Los que reoperan realizan
una linfadenectoma.
No puedes saberlo si
no has hecho la ciruga. Por eso es importante el rol
del PET CT, que es incipiente y que te puede dar
falsos positivos.
Sin ciruga no puedes conocer el N.
Con el T y el M son los que determinan que haya o
no tratamiento.
La esfinterotomia es la seccin del esfnter de Oddi
por va endoscpica en una patologa llamada dis-
funcin del esfnter y en pacientes con coldoco-
litiasis: se hace extraccin del clculo, en pacientes
con pancreatitis, antes de las 72 hrs.
Ampulectoma es la reseccin de ampolla de Vatter
completa con mrgenes negativos. Se hace muy
poco, principalmente por va endoscpica o por
ciruga abierta.
Porque aumenta la resecabilidad de los tumores.
Pero los meta anlisis no indican que haya un efecto
en la sobrevida. Es ms, hay muchos factores aparte
Ictericia Maligna
que tomar en cuenta, por ejemplo la toxicidad y
comorbilidades del paciente. Por ejemplo un
medicamento puede ser muy bueno, pero desde los
65 aos aumenta considerablemente su toxicidad.
Se puede asociar a mayor sangrado
y perforacin. La linfadenectoma no tiene impacto
la en sobrevida, pero si en etapificacin. Si no se
sacan los ganglios en esta enfermedad o en el
colangiocarcinoma no se va a mejorar sobrevida,
pero es importante saber si hay o no ganglios
comprometidos porque cambia mucho la sobrevida
del paciente (no porque sea la linfadenectomia sea
teraputica per se, sino porque permite etapificar,
porque el solo hecho que hayan ganglios
comprometidos significa mayor diseminacin) no es
lo mismo un N0 que un N1.
Si la linfadenectoma se hace en una extremidad,
axila, regin inguinal se puede producir linfedema,
pero en abdomen no, porque el peritoneo absorbe
el exceso de fluido, aunque en los primeros das
puede haber ascitis postoperatoria. Si el px tiene
un Meldscore 15-18 y se somete a cx grande se va a
descompensar y va a dar ascitis que no va a ser por
la diseccin solamente
S, pero de metstasis
ganglionar, no a distancia. El rgano que primero se
compromete a distancia es el hgado
*Anexado desde manual de patologa quirrgica PUC
Los tumores periampulares corresponden a un gru-
po heterogneo de tumores que se ubican en la
regin anatmica que les da su nombre. De acuerdo
a su origen pueden ser tumores de:
Cabeza del pncreas
Va biliar distal
Tumores duodenales
8
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina
Ampolla de Vater
El ms frecuente es el adenocarcinoma ductal del
pncreas, otros tumores como el neuroendocrino, de
los islotes, tumores qusticos, carcinoide,
Tambin debutan generando ictericia obstructiva
distal.
DM: incremento del riesgo en pacientes con 5
aos o ms de DM y los diagnosticados sobre
los 50 aos.
Pancreatitis crnica: aumenta 26 veces el riesgo,
y este aumento linealmente con el tiempo
Herencia: antecedente de Ca pancretico en
familiar directo aumenta al doble el riesgo
Gentica
TBQ: doble riesgo, factor ambiental ms comn
Exposicin ocupacional a carcingenos
Dieta rica en grasas y protenas: ingesta de frutas
y vegetales ricos en folato disminuyen el riesgo
Obesidad
Como se dijo anteriormente, el adenocarcinoma
ductal de pncreas es el tipo histolgico ms comn,
se estima que proviene de lesiones proliferativas
pancreticas intraepiteliales de alto grado.
Va linftica: A nodos regionales y a distancia.
Va hematgena: comprometiendo rganos
distantes (hgado, pulmn, hueso, etc.)
Va celmica: hacia cavidad abdominal
Como el pncreas se divide en tejido exocrino y
endocrino, cada uno puede dar origen a neoplasias,
Ictericia Maligna
el 95% son de tejido exocrino y son en su mayora
malignos (98%). Con respecto a su ubicacin, el
75% se producen en cabeza y cuello del pncreas, el
15-20% en el cuerpo y el 5-10% en la cola.
etc.
Origen exocrino (95%):
Malignos (98%):
Adenocarcinoma ductal
Cistoadenocarcinoma seroso/mucinoso.
Benignos (2%):
Neoplasias qusticas: cistoadenoma mu-
cinoso y seroso.
Neoplasia mucinosa papilar intraductal
(IPMN)
Neoplasia slida pseudopapilar (tumor
de Frantz).
La conducta frente a los tumores qusticos depende
del tipo: los serosos no se malignizan por lo tanto se
operan solo cuando son sintomticos o existe duda
diagnstica (seroso v/s mucinoso), en cambio los
mucinosos pueden malignizar por lo que siempre se
resecan.
El IPMN se opera cuando:
Comprometen conductos pancreticos secunda-
rios o principal
Tamao >3cm
Ubicacin proximal
Dilatan el conducto pancretico principal
Presentan ndulo mural
Sintomtico
Citologa (+) o CA 19-9 elevado
Los tumores pseudopapilares (tumor de Frantz) son
generalmente benignos, pero rara vez se malignizan
por lo que se operan siempre (invasin a estructuras
cercanas y raramente metstasis a distancia).
9
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina Ictericia Maligna

Origen endocrino (5%) CA 19-9 y CEA

Tumores neuroendocrinos: son lesiones sli-
das, aprox el 50% son funcionales por lo que
pueden provocar sntomas.
TAC de abdomen y pelvis:
Insulinomas (ms frecuentes)
Bueno para lesiones mayores a 2cm, bajo
Gastrinomas (comportamiento ms ma-
esto su rendimiento es limitado.
ligno)
Puede observar signos indirectos de obs-
Glucagonoma
truccin biliar (dilatacin de la va biliar y
Somatostatinoma
conducto pancretico).
VIPoma
Tambin tiene buen rendimiento para ade-
nopatas mayores a 1cm.
Malo para observar carcinomatosis perito-
Los de cabeza de pncreas dan ms sntomas por lo neal (evaluar posibilidad de laparoscopia
que llevan a consultar antes, por lo que tienen mejor exploradora).
pronstico que los de cuerpo y cola. Cuidado con lesiones hepticas menores a
1cm, ya que estas son hasta un 89% benig-
Sntomas tpicos (75%) son: prdida de peso, ictericia
nas y no metstasis.
obstructiva y dolor en epigastrio o hipocondrio
izquierdo. Neoplasia pancretica Imagen sugerente
Adenocarcinoma Tumor hipovascular con
Otros serian: dolor lumbar, hepatomegalia, masa contraste solo en peri-
palpable, colangitis, signo de Couvoisier-Terrier fera
(vescula palpable no dolorosa, en contexto de pa- Tumor neuroendocrino Tu hipervascularizado
ciente ictrico es muy sugerente de cncer pancre- Tumor mucinoso Lesin oligoqustica en
tico), DM, sndrome malabsortivo y pancreatitis (es- cola de pncreas
Tumor seroso Lesin poliqustica en
tos ltimos por obstruccin ductal).
cola de pncreas
En los de cuerpo y cola los sntomas son ms vagos, Tumor pseudopapilar Tumor en cuerpo-cola,
ms frecuente en muje-
por lo que se diagnostican en etapas ms tardas.
res jvenes.
Raramente causan ictericia (generalmente no com-
prometen el rbol biliar), prdida de peso y dolor
RNM: peor rendimiento que el TAC.
abdominal (los ms frecuentes), hepatomegalia e
PET/CT: til para metstasis. Especialmente til
ictericia (orienta a metstasis), tromboflebitis migra-
para el diagnstico de tumores neuroendocrinos
toria (10% de los casos, se considera relativamente
utilizando anlogos de somatostatina marcados.
especfica para cncer pancretico)
Endosonografa: Examen de mejor rendimiento
para lesiones pancreticas puede detectar lesio-
nes de hasta 2-3mm, puede ser complementado
con PAF para estudio citolgico y con marca-
dores tumorales.
Pruebas hepticas: patrn colestsico que pue-
de indicar obstruccin de la va biliar o mets-
tasis hepticas.

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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina
CPRE: visualizacin de papila y duodeno, permi-
te toma de muestras por cepillado y evaluacin
de calibre de conductos. No utilizar para diag-
nstico, su uso principal es en pacientes fuera de
alcance teraputico, para drenar va biliar.
Laparoscopa diagnostica: til en lesiones he-
pticas y peritoneales pequeas.
La reseccin quirrgica es la nica terapia curativa
disponible para el tratamiento del cncer de pn-
creas. Solo 20-30% son resecables al momento del
diagnstico.
Tratamiento depende de la localizacin y extensin.
Se dividen en resecables, localmente avanzados
/borderline y irresecables.
Tumores de cabeza y hacia la derecha del eje
mesentrico son resecados con pancreatoduo-
denectoma con o sin preservacin de ploro.
Tumores ubicados a la izquierda del eje
mesentrico son resecados con pancreatecto-
ma crporocaudal con o sin preservacin espl-
nica.
Compromiso multifocal del parnquima (ej.
Metstasis de carcinoma renal) se realiza pan-
createctectoma total
Tumores neuroendocrinos: basta con reseccin
R0 (insulinoma).
Compromiso venoso mesentrico y portal puede
ser resecado siempre que se logre R0 y sea
tcnicamente posible, la reconstruccin se hace
con prtesis vascular o injerto venoso.
Son aquellos con compromiso arterial limitado:
Ictericia Maligna
Menor a 180 de la AMS, tronco celiaco y la AHC
Mayor a 180 de la AHC pero en un segmento
corto.
Estos deben ser sometidos a quimio-radioterapia, y
observar evolucin ya que un 30% presenta regre-
sin, lo que permite reseccin. No hay mejora de
sobrevida si se realiza reseccin arterial.
Operacin de whipple: es una pancreatoduodenec-
tomia con antrectoma. Se resecan: antro gstrico,
vescula, va biliar distal, cabeza de pncreas, y la
totalidad del duodeno. Reconstruccion: con asa
nica de yeyuno en Y de Roux, se realiza pancreato-
yeyuno, hepatoyeyuno y gastroyeyuno anastomosis.
Pancreatectoma distal: se recomienda conservar
bazo en lesiones benignas o malignas de bajo grado,
en cambio, en el adenocarcinoma se debe realizar
esplenectoma. Principal complicacin es la fistula
pancretica desde el mun.
Pancreatectoma completa: solo en casos seleccio-
nados, causa importante diabetes y esteatorrea con
mala nutricin.
Todos los pacientes van a adyuvancia
Colangiocarcinoma distal: Poco frecuente, el colan-
giocarcinoma extraheptico ms frecuente es el
tumor de Klatskin que se ubica en la bifurcacin
(50% aprox.), el de 1/3 medio es el 30% y el distal
aproximadamente 20%. Los colangiocarcinomas
extrahepaticos son en conjunto el 27% de los tumo-
res de las vas biliares. Diagnstico por imagen y
endosonografa (CPRE en ltimo caso).
Quiste coldoco
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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina Ictericia Maligna

Adenocarcinoma duodenal: Tumor raro (0,35% de Cncer gstrico avanzado, cncer renal (invasin
los tumores del tubo digestivo), es el ms infrecuen- de la va biliar o del pncreas, causando obstruccin)
te de los tumores periampulares. Sin embargo, en la
2 porcin del duodeno es donde se ubican entre el
25-45% de todos los tumores de intestino delgado,
generalmente son adenocarcinomas mucinosos poli-
poides o ulcerados, presentes en pacientes entre 60
y 80 aos. Diagnostico por endoscopa o imgenes.
La endoscopia permite tomar biopsia para descartar
que sea secundario, como invasin local (pncreas,
va biliar distal) o linfomas.

Linfoma duodenal, Leiomioma, Leiomiosarcomas

Adenocarcinoma ampular: Tumores malignos pri-

marios ms frecuentes de la ampolla de vter. Gene-
ralmente se diagnostican en etapas tempranas,
debido a su ubicacin, la que permite que causen
sntomas tempranamente (ictericia, pancreatitis,
HDA). Diagnostico por endoscopia con biopsia, y la
endosonografa es til para determinar extensin,
compromiso de estructuras adyacentes y linfonodos
regionales.

Adenomas: los vellosos se consideran lesiones pre-

malignas, los tbulo-vellosos y tubulares se maligni-
zan menos.

Enfermedades inflamatorias: Pancreatitis crnica

con masa inflamatoria en cabeza, pseudoquistes
(tambin en PA), fibrosis y retraccin con dilatacin
de la va biliar distal.

Linfoma de pncreas: Tratamiento mdico, buen

pronstico.

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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina
Hay muchas lesiones tanto benignas, como malignas
en esta clase se pondr enfoque en las ms
frecuentes.
1. Distinguir entre lesin benigna y maligna
2. Benignas ms frecuentes: Quiste simple,
hemangioma, esteatosis focal, hiperplasia
nodular focal (HNF)
3. Tranquilizar al paciente al encontrarse con una
de stas lesiones ya que son benignas.
Dolor abdominal: puede ocurrir tanto en
tumores malignos (lesiones malignas de
ubicacin capsular) como en benignos (tumor
accidentado como el adenoma donde
tendremos hemorragia intratumoral o lesiones
infecciosas como un absceso) as que no
orienta.
Sudoracin y fiebre: orienta hacia un proceso
infeccioso, tambin puede ser secundario a
liberacin de citoquinas en un tumor que al
crecer hace necrosis debido a que la
vascularizacin nos es suficiente para mantener
la irrigacin y los pacientes hacen episodios de
liberacin de stas citoquinas con la
consecuente fiebre. Por lo tanto tampoco es
especfico
Anorexia y disminucin de peso: se da en un
proceso maligno y tambin en un absceso
Ictericia Maligna
heptico (benigno) que lleva semanas de
evolucin.
Leucocitosis: puede darse en un contexto de
infeccin, pero tambien puede ser parte de un
sindrome paraneoplsico.
Diarrea: tampoco orienta hacia benignidad o
malignidad.
Por lo tanto los hallazgos no nos sirven de forma
individual, hay que juntar la historia, el examen
fsico para formular hiptesis diagnostica.
Importante ya que si hay:
1. Historia de enfermedad heptica crnica:
orienta hacia un tumor primario.
2. Historia de CEP (Colangitis esclerosante
primaria), lesiones qusticas biliares: nos orienta
hacia una lesin primaria de la va biliar
(colangiocarcinoma).
3. Historia de enfermedad inflamatoria
intestinal: colitis ulcerosa idioptica, hay un 10-
20% de pacientes que tienen asociacin de CEP
y la CEP es asiento de tumor primario de la va
biliar (colangiocarcinoma).
4. Imgenes previas: si hay una ecografa que
muestra un tumor de 5 aos atrs que es igual al
tumor con el que llega a consultar lo ms
probable es que esa lesin sea benigna, y si
tiene una ecografa hecha por el mismo
ecografista hace 3 meses atrs y ahora tiene una
lesin de 4 cm mas que antes, hay que
preocuparse porque ac sospechamos una
lesin maligna de crecimiento rpido.
1
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina Ictericia Maligna

Serologa viral: Ac anti HVC, HBsAg, Anti

Buscar evidencia de enfermedad heptica
crnica:
Estigmas cutneos
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Flapping (asterixis)
Ictericia, ascitis y edema menos
especficos, se puede dar en un paciente
con enfermedad heptica crnica terminal,
tambin se puede dar en un paciente con
enfermedad metastsica carcinomatosa
(carcinomatosis peritoneal).
HBcAg, Anti HBsAg. Importante en virus B y C
porque se asocian con la presencia de
hepatocarcinoma.
Antigenos tumorales: AFP (alfafetoproteina),
ACE (antgeno carcinoembrionario), CA 19-9, CA
125
Fierro: saturacin de la transferrina, la ferritina
srica. La ferritina srica alta y la saturacin de
la transferrina >50% sugieren
hemocromatosis, la cual se asocia con
hepatocarcinoma.

Buscar evidencia de enfermedad metastsica Sangre oculta en deposiciones.

alejada como ndulos; rarezas cmo el ndulo
de la hermana josefina que es un ndulo que
aparece en el ombligo que es metstasis de
hepatocarcinoma que se disemina por el
Sntomas: Ayudan a distinguir maligno v/s
ligamento redondo (es vestigio de la vena
umbilical que entra por el ombligo hasta el benigno? Historia: Hay enfermedad heptica
hgado), tambin se puede dar en cncer crnica? CEP? Laboratorio: Ag virales o tumorales
gstrico. Este nodulo puede o no estar ulcerado, elevados?
no todo los tumores que estn en relacin a la
piel se ulceran.

Bioqumica heptica: Tiene una prevalencia relativamente alta: 7%, es ms

GOT/AST (S: sistemic), GPT/ALT (L:Liver) frecuente en mujeres, siendo en un 70% de los
indicadores de actividad necroinflamatoria, casos nicos.
las dos transaminasas se elevan cuando hay
Coexiste con otras lesiones: Hiperplasia Nodular
necrosis del hgado, pero cuando hay una
Focal (HNF), Sndrome de Rendu-Osler-Weber
noxa que ataca ms especficamente el
(presencia de lesiones vasculares en mucosa de la
hgado se eleva ms la ALT
boca al ano, puede ser etiologa de hemorragia a
Ejemplos: OH: afecta hgado pero tambin
veces mortal), tambin llamada Telangectasia
afecta otros tejidos, glndulas salivales,
hemorrgica hereditaria.
miocardio por lo que la AST tambin se ve
alterada.
Hepatitis viral por Virus A o por drogas: se
eleva ms la ALT. Pueden estar ambas
alteradas porque ambas estn en el hgado,
as que pueden estar ambas elevadas.
Fostatasa Alcalina, GGT/ALB, Bilirrubina
actividad colestsica (enzimas canaliculares
Imagen de una gran hemangioma cavernoso, cuando son muy
elevadas)
grandes tiene distintas reas; zonas con lagos venosos o vasculares,
INR actividad sinttica zonas de calcificacin.

2
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina
TAC. Fase arterial porque la aorta se ve blanca. Lesin se ve en la
periferia cmo realza de forma heterognea y lenta.
RNM: Fase T1 (LCR est negro, si estuviera blanco sera T2).
RNM: Fase T2. Hemangioma cavernoso brilla igual que LCR. Es sin
contraste y brilla igual que LCR.
Tcnica radiolgica, basada en la capacidad que tienen algunos
elementos del organismo de cambiar de direccin cuando se
someten a un campo magntico, emitiendo unas seales que, al
ser recogidas y procesadas por un ordenador, elaboran unas
imgenes muy precisas de la estructura estudiada.
Ventaja: No utiliza Rayos X
Desventaja: Personas con marcapasos o prtesis metlicas
no pueden utilizarlo.
Procedimiento: El paciente es introducido en el interior del imn
y los protones de sus tomos alinean sus sentidos de giro en la
Ictericia Maligna
misma direccin y sentido que el campo magntico. La antena de
radio emite un pulso de ondas
de radio de una frecuencia
determinada (radiofrecuencia);
esta energa electromagntica
hace que los protones de la
zona estimulada se desalineen
momentneamente del campo
magntico principal, pero
cuando cesa, los protones
vuelven a realinearse; el
fenmeno de realineacin es lo que se conoce como resonancia.
No todos lo hacen al mismo tiempo, los protones resuenan a
diferente velocidad.
Solo aquellos en resonancia en el momento de recoger la seal
contribuyen en la produccin de imagen y son interpretados por
el ordenador como puntos de mayor o menor brillo en una escala
de grises segn la intensidad de seal que emita cada uno.
Sabiendo la seal que deberan dar los componentes bsicos
(grasa, agua, aire, calcio, sangre, etc.) en cada preciso momento se
puede determinar la naturaleza o el comportamiento de tejidos
diferentes.
El gadolinio se utiliza de rutina como medio de contraste
intravenoso en la RM heptica, ya que es esencial en la deteccin
del carcinoma hepatocelular y de otras lesiones hipervasculares.
Como reaccin adversa puede provocar esclerosis nefrognica
sistmica, que se ha visto en pacientes con dao renal y falla
heptica.
Principios Fisiolgicos: Existen dos principios fisiolgicos que
permiten la deteccin de tumores hepticos a travs de la
administracin intravenosa de contraste: la irrigacin dual del
hgado y las caractersticas hemodinmicas de los tumores
hepticos. El hgado recibe 75 a 80% de la sangre a travs de la
vena porta y 20 a 25% a travs de la arteria heptica. Los
tumores hepticos reciben prcticamente todo el aporte
sanguneo desde la arteria heptica. (Gentileza ROE).
Son distintas sustracciones del resonador
En T1 se exaltan tejidos de densidad slida (se ven blancos).
En T2 se exaltan todos los tejidos de densidad lquida (se ven
blancos): agua, bilis, sangre.
Por lo que s quiero ver un quiste, T2 es la fase donde lo voy a ver
mejor, si quiero ver un hemangioma donde habr un gran
contenido de sangre tambin me conviene T2
La ColangioRNM es prcticamente un T2 arreglado para va biliar.
Los detectores censan la cantidad de Rayos X que lograron
atravesar al paciente en diferentes puntos (absorcin de rayos X).
En la fase de reconstruccin segn estos valores, se realiza una
conversin matemtica en que a cada valor de absorcin se le da
un nmero absoluto denominado unidad de Hounsflied (UH) y
que se corresponde con un valor en una escala de grises.
A cada uno de los cortes se les denomina tomograma.
3
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina Ictericia Maligna

Finalmente la imagen es presentada en un monitor de TV y al

estar basada en datos digitalizados almacenados en la memoria
Casi nunca se opera, solo en las siguientes
informtica del aparato, puede ser modificado y posteriormente
procesado por el radilogo para obtener la mejor calidad indicaciones:
diagnostica (ventanas permiten mejor visualizacin de ciertos
elementos calibrando la escala de grises a ciertas UH. Por Dolor: en HD, puede ser causado por trombosis
ejemplo: ventana pulmonar, ventana cerebral, etc.)
o sangrado del tumor, o por inflamacin de la
Las desventajas del uso de la TAC son la dosis de radiacin capsula de Glisson.
(principalmente en nios) y el uso de material de contraste
yodado.
Saciedad precoz: ya que si est en el hgado
izquierdo que puede producir una compresin
Las reacciones adversas al medio de contraste van desde:
extrnseca del estomago
Menores (5-15%): como el enrojecimiento, nusea, prurito,
vmito, dolor del brazo, urticaria y dolor de cabeza. Sndrome de Kasabach-Merritt: es la presencia
Intermedias (0,125-0,5%): Las anteriores + hipotensin y/o de Trombocitopenia grave + Coagulopata de
broncoespasmo
Severas (0-0,4%): las consignadas + intensas y convulsiones, consumo (bajo fibringeno, elevado dmero D)
edema larngeo y arritmias graves en contexto de un tumor vascular.
Los factores de riesgo para reacciones adversas por medio de Si presenta crecimiento acelerado y empieza a
contraste son: comprimir relaciones anatmicas: que es raro
Haber experimentado previamente reacciones adversas
Historia de asma o Broncoespasmo
porque generalmente respeta los vasos
Alergias
Enfermedad cardaca y/o renal
Feocromocitoma
Una de las opciones es la embolizacin antes de
Anemia de clulas falciformes
Deshidratacin severa. operarlos ya que puede causar reduccin del
tamao.
Medios de contraste yodados isoosmolares ha reducido la
severidad de estas reacciones y de la nefrotoxicidad.
En nios, se pueden usar propanolol como
tratamiento de primera lnea que a veces hace que
Fase arterial: Se adquiere a los 20 seg. de iniciada la se hagan ms pequeos o incluso que y
inyeccin del medio de contraste ev.
Fase porto venosa: A los 70 seg, se logra una impregnacin desaparezcan.
homognea del parnquima heptico.
Fase tarda: De equilibrio, poca diferenciacin entre el Ciruga para su extraccin.
parnquima y las lesiones focales, algunas con estroma
fibroso se destacan.

Por lo tanto:
Lesiones hipovasculares: no presentan o tienen un mnimo En fase arterial del TAC (A) se observa una cicatriz
refuerzo en la fase arterial.
central con extensiones radiales, lo mismo en
Lesiones hipervasculares: refuerzo central mximo en fase
arterial y que se lavan en fase venosa. resonancia en T1 (B)

Un hemangioma (que es una lesin hipervascular) al TAC en fase

arterial (A) empieza a teirse, luego en fase venosa (B) sigue
tindose la lesin y luego fase tarda (C) donde ya no queda
contraste en el hgado todava queda contraste en la lesin,
siendo este el comportamiento tpico de hemangioma.

4
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina Ictericia Maligna

Imagen. Corte de HNF con cicatriz estrellada central. Imagen. Adenomatosis Mltiple.

La ciruga es de excepcin, en muy pocos casos

Ambos pueden dar a mujeres, el adenoma tiene
como:
relacin con hormonas ya que tiene receptores de
Duda diagnostica con un adenoma. estrgenos, el adenoma se rompe y se puede
Sntomas: causados por el tamao transformar en adenocarcinoma en un 4- 15%
generalmente. pero no se sabe bien.

Cuando son grandes es ms fcil diferenciar de un La HNF presenta esta cicatriz estrellada pero se ve
adenoma por su cicatriz central, cuando son ms en algunos casos, especialmente en lesiones ms
pequeos no tienen el patrn tpico de cicatriz central grandes
y se confunde con adenoma.
La HNF capta en cintigrama porque tiene clulas
normales en cambio en el adenoma se ve un defecto
en el cintigrama, pero se ve en un 60-70% de los
Adenoma es una lesin que es muy parecida al casos, en lesiones ms grandes (>3-4cm); en ms
adenocarcinoma pero se da ms en hgado sano de pequeas es de <50%
paciente joven con antecedentes de consumo de
hormonas, diabetes, anticonceptivos orales, HNF Adenoma (AH)
Mujeres Jvenes + +
esteroides o corticoides en enfermedades crnicas
Estrgenos - +
Rotura - +
Transformacin Maligna - +
Cicatriz central estrellada al + -
TAC o RNM
Captacin normal o en + -
Cintigrama
Conductillos biliares en + -
Septums fibrosos

Imagen. Adenoma con necrosis hemorrgica central Es electivo en los siguientes casos:

En mujeres cuando es mayor a 3 cm: a menor

tamao, menos probable es que se complique.

5
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina Ictericia Maligna

En todos los hombres. Con laparoscopia se despega el hgado del diafragma

Cuando hay duda diagnostica. y al tiempo despus se vuelve a pegar en 7 y 8 el
hgado al diafragma y reaparecen los quistes por eso
Complicaciones: rotura con shock hipovolmico y
se hace con ciruga abierta.
muerte, transformacin maligna (en hombres <1cm
ya se puede complicar)

Es urgente cuando hay: Es una enfermedad autosmica dominante que

puede asociarse a compromiso heptico,
Dolor
compromiso portal o renal. No siempre hay
Compromiso hemodinmico: El adenoma se
compromiso de la funcin heptica o renal. En
rompe y la sangre comienza a disecar el
general lo que hacemos es una evaluacin clnica
parnquima, gran hematoma, hay laceraciones,
tanto de la funcin heptica y renal preoperatoria.
compromiso de los vasos.

Dolor
Infeccin

Dolor: pueden doler sobre todo cuando son Saciedad precoz

grandes y ocupan harto espacio. (lo importante Compromiso esttico importante

son los sntomas, no el tamao) Insuficiencia heptica y/o renal (cx es

Cuando producen saciedad precoz. combinada).

Cuando se infectan por va hematgena: no

estn comunicados con va biliar.
En la enfermedad poliqustica en el hgado se
Dependiendo si tiene riesgo de ruptura como en
propone reseccin (hay gran alteracin anatmica,
paciente con actividades de riesgo o si es muy
todo el mapa heptico esta alterado, tiene una
grande o est muy anterior
recurrencia alta) lo que se hace normalmente es la
popping technique (romper los quistes) y

Se pueden puncionar con fenol u otro tipo de despus realizar la reseccin. En ltima instancia el

alcohol ya que menos del 50% pueden reducir su trasplante renal y heptico

tamao

Generalmente, la ciruga es por va laparoscopia y los

Diagnstico: clnico, por imgenes, ELISA (con
que tienen mejores resultados son los de segmentos
mayor disponibilidad), inmunofluorescencia (IFI).
inferiores

Percutneo: Requiere de mltiples procedimientos

Laparoscpico: En segmentos 2, 3, 4b, 5 y 6

Abierto: cuando ha tenido cirugas previas

frecuentes o en segmento 7 y 8 que estn arriba y
el 1 (por su difcil acceso y malos resultados)

6
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina Ictericia Maligna

La comunicacin con la va biliar de los quistes

mayores a 5-10 cm es en un 50% y aquellos que
tienen ms de 10 cm estn todos comunicados con
la va biliar. Por lo tanto, esta es la base para la
indicacin quirrgica, aquellos quistes mayores a
5cm se deben operar ya que tienen alto riesgo de
complicaciones, ya sea con colangiohidiatidosis
con complicacin hacia la va biliar con rotura de las
membranas, o infeccin y laceracin del quiste. TAC con medio de contraste zona de necrosis con restos de
tejidos y hay un aumento de la captacin alrededor de la lesin.

Cuando hay sntomas

Sospecha de complicacin,
Sospecha de ruptura (contenida, comunicante o
libre)
Cuando son mayores a 4 cm
En quistes menor a 4 cm se puede intentar
hacer PAIR (Puncin del quiste, Aspiracin del
contenido, Inyeccin de escolicida, Respiracin
TAC c/contraste dos semanas despus del tratamiento
del contenido): lo realiza un radilogo
antibitico. El contenido se ve mucho ms licuado, la zona al
intervencional, debe ser alguien experimentado rededor se ve mucho ms consolidada, ms gruesa. Esto es lo que
ya que se corre el riesgo de que el quiste se se espera, en un paciente que clnicamente lo permite, para luego
rompa hacia el peritoneo. O Albendazol. poner un catter de PigTail

Puede presentarse en pacientes con signos de sepsis

o disfuncin orgnica, tambin en pueden
presentarse como hallazgos en imagen. Siempre
que haya un absceso en el hgado se debe sospechar
tumor, ya que este se necrosar y abscedar. El
absceso tiene evolucin radiolgica.
TAC c/c donde se observa el catter pigtail de Silastic

El tratamiento mdico no funciona. Se opera si:

Falla el manejo percutneo

Si hay ruptura libre
Dependiendo de la evolucin del paciente.

Imagen. Hgado con zona

hipoperfundida.
TAC con absceso drenado.

7
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina Ictericia Maligna

Hipoglicemia
Paciente con metstasis
Hallazgo radiolgico.

El hepatocarcinoma es probablemente el cncer

TAC: se ven hipointensos sin contraste. Cuando son
digestivo ms comn en el mundo (en oriente lo es,
pequeos (<5cm) tienen captacin y lavado rpido y
por alta incidencia del VHB), es ms frecuente en
cuando son ms grandes (>5cm) se ven
hombres, se asocia a:
heterogneos y se puede apreciar necrosis.
Cirrosis
RNM: hipointenso en T1, hiperintenso en T2.
Hepatitis viral B y C.
Consumo de OH
Hemocromatosis,
Hgados sanos en pacientes con alguna
enfermedad metablica.
CBP y Hepatitis Autoinmune

TAC. Hepatocarcinoma muy grande, se ve muy heterogneo, no

hay un patrn de captacin claro. Flechas indican venas colaterales
por que el HCC genera obstruccin de las suprahepaticas.

Imagen. Hepatocarcinoma en hgado cirrtico

Paciente que se descompens de cirrosis:

Dolor (crecimiento, hemorragia limitada)
Masa palpable
Hemoperitoneo
Hemobilia
Sindrome de VCI
Derrame Pleural
TVP
Budd-Chiari
TAC. En fase arterial se ve que capta mucho (se parece a la HNF, la
Paciente con sndrome paraneoplsico: diferencia la da la historia, la edad, la enfermedad heptica crnica,
Fiebre factores de riesgo).
Leucocitosis
Hipercalcemia
Eritrocitosis

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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina Ictericia Maligna

terapia. Por ejemplo: paciente que era candidato

a trasplante este dejara de serlo.
Cirrosis: 90% de las veces hay cirrosis.
Masa mayor o igual a 2 cm en dos exmenes
de imgenes distintas (TAC+RNM, por ej.)
Refuerzo de contraste arterial en TAC, RNM.
AlfaFetoProteina>100ng/ml.

La presencia de cirrosis + masa y uno o ms de los

otros criterios tiene alta sensibilidad 70-80%. La
biopsia tiene el riesgo de diseminar el trayecto. TAC Pre y Post biopsia. se muestra siembra, (observar ndulo en
la pared abdominal). La incidencia de siembra es de 2%

Adenocarcinoma de conductillos intrahepaticos

(10-20% de los tumores primarios hepticos) que se
confunde con frecuencia con metstasis de tumor
primario desconocido.

Los pacientes con CEP (colangitis esclerosante

Angiografa. Lesin sospechosa de hepatocarcinoma. primaria) tienen mayor riesgo, pero generalmente no
hay mayores riesgos salvo en lugares donde hay
parsitos. Promedio de edad 55 aos.

Son las lesiones ms comunes de los tumores

malignos y benignos.

Usualmente son multicentricas.

El paciente frecuentemente tiene historia.
Angiografa. Post-embolizacin Algunas son hipervasculares por lo que hay que
hacer diagnstico diferencial con carcinoma
hepatocelular (hepatocarcinoma)
Biopsia de un tumor heptico tiene pros y contras: Algunas son hiperecoicas por lo que hay que
hacer diagnstico diferencial con hemangioma,
Riesgo de hemorragia
Sensibilidad no muy alta: 90% guiada por eco.
Difcil diferenciar si es un hepatocarcinoma bien
diferenciado o un adenoma
Historia, examen fsico y el laboratorio nos
Difcil diferenciar uno mal diferenciado de una
orientan, si la historia es negativa las imgenes nos
metstasis.
pueden ayudar:
Hay riesgo de siembra del trayecto: invasin
vascular o peritoneal, pudiendo hasta alterar la

9
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina Ictericia Maligna

Si a la ecografa hay lesiones anecognicas (se 2. Cuando amenaza estructuras vasculares o

ve negra) y tiene paredes finas es un quiste biliares: que tambin es raro en la lesin
simple, rara vez es un quiste hidatdico, la benigna
clasificacin de Garbhi clasifica los quistes 3. Adenoma: especialmente en hombres hay que
hidatdicos segn su aspecto ecogrfico donde hacer ciruga y en mujeres cuando miden ms de
un Garbhi tipo I es igual a un quiste simple pero 3 cm esto es porque se pueden complicar (ej:
es raro y hay que usar el criterio para sospechar rotura)
hidatidosis (Ej. Haber vivido en el cohyaique) hay 4. Complicacin o riesgo elevado de
que pedirle una serologa para hidatidosis. complicarse

Cuando cumplen con criterios: no tengan

criterios de irresecabilidad o que sean
candidatos a trasplante.
Feedback con radilogos y otros colegas es
importante.

Si la ecografa muestra un
hiperecognico (se ve blanca): 90% de las
lesiones hiperecognicas son hemangioma si el
TAC a este mismo paciente muestra que la lesin
tiene un realce/lavado lentos y la resonancia
informa que brillan como el
cefalorraqudeo entonces hay un hemangioma
y el paciente debe estar tranquilo
controlarlo cada seis meses porque el paciente
puede hacer otras lesiones en su vida por lo que
hay que seguirlos o derivarlos
Si a la ecografa es hipoecognico puede ser
cualquier cosa, hay que ver que muestra el TAC,
si el TAC no nos aclara la resonancia puede
ayudarnos a veces y eventualmente
angiografa o un cintigrama cuando quieren
diferenciar adenoma de hiperplasia nodular.
1. Sntomas: pero hay que tratar de precisar si los
sntomas son secundarios al tumor, porque dolor
abdominal tenemos todos y la mayora de las
veces las lesiones benignas no dan dolor
ndulo Los dos tumores que sangran producen hemorragia
y duelen son: el adenoma y hepatocarcinoma, si es
un paciente cirrtico hay que pensar en
hepatocarcinoma, si es una mujer de 28 aos que
toma anticonceptivos orales que no tiene historia de
lquido dao heptico crnico hay que pensar adenoma
En el quiste simple los sintomticos, los infectados o
y hay que
riesgo de ruptura se operan, el tamao no es el que
marca la indicacin de reseccin.
En hepatocarcinoma el rol de la quimioterapia es
mnimo, o sea hay otras terapias que se usan que se
llaman terapias puente o terapias paliativas que son
la radiofrecuencia, la radioembolizacion, la
una quimioembolizacion, etc. por qu embolizacin?
normalmente el hgado tiene el 70-80% de flujo
portal y 20-30& de flujo arterial sin embargo, en
el hepatocarcinoma cambia eso y tiene en el tumor
un 80% de flujo arterial ya que tumor produce
neoangiogenesis y en eso se basa la terapia de
embolizacion, quimioembolizacion o
radioembolizacion donde se pone un tapon a la
arteria y produce necrosis pero no son soluciones
curativas la nica curativa es con alcohol que se
requieren muchas sesiones, la radiofrecuencia (aguja

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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina Ictericia Maligna

con calor que vibra produciendo una onda de calor ciruga no tiene impacto en numerosas metstasis
que es disipada por los grandes vasos (al ser disipada excepto en metstasis de mama, colon y
quedan clulas tumorales cercanas a la pared del neuroendocrino.
vaso, lo que disminuye su efectividad) y la
(Model for End-stage Liver Disease)
radioembolizacin usa una micropartcula que
produce una lesin del tumor por radiacin se gener el ao 1998 en la clnica mayo para
evaluar sobrevida de post-instalacin de TIPS
(transyugular intrahepatic portosystemic shunt)
que es un stent que se pone entre la porta y la cava
intrahepatica para tratar la ascitis refractaria o varices
Que no haya enfermedad metastsica esofgicas (para tratar consecuencias de la HT
Que no haya compromiso vascular portal) y eso se vio que era excelente predictor de
Funcionalidad del hgado remanente (que no mortalidad a tres meses en pacientes con
haya IHC) enfermedad heptica y el ao 2000 se implement
en Estados Unidos para ver que pacientes eran
Cuando hay criterios de Miln (ndulo < 5 cm o
candidatos a trasplante. No es aplicable a nios. A
hasta 3 ndulos <3 cm sin invasin vascular) son
mayor MELD, mayor posibilidad de morir.
candidatos a trasplante y 70% sobreviven 5 aos y
10% recurrencia El sistema de puntuacin MELD utiliza los valores
sricos de bilirrubina, creatinina y el INR para
Cuando no se cumplen los criterios de Miln, o es un
predecir la sobrevida de los pacientes. Se calcula con
paciente con cirrosis temprana con MELD <11 , o
la siguiente frmula:
cuando se cumplen los criterios de Miln en un
Hgado sano (no trasplantable, se trasplanta con MELD = 3.78 [Ln bilirrubina (mg/dL)] + 11.2 [Ln INR]
ChildPugh B o con un MELD Alto) Reseccin + 9.57 [Ln creatinina (mg/dL)] + 6.43
siempre y cuando no tenga criterios de
*Pacientes en dilisis 2 veces dentro de la ltima semana, la
irresecabilidad. cretininina debe ser calculada con 4mg/dL

: recurrencia mayor al
50% a 5 aos y sobrevida a 5 aos alrededor de 50%,
pero se hace porque trasplantes son limitados.

La ciruga tiene un rol fundamentalmente en la

metstasis de colon porque el avance de la
neoadyuvancia y la coadyuvancia ha sido
espectacular

. Se puede
hacer hepatectoma en una etapa o dos etapas donde
puedes sacar la enfermedad de un lado del hgado en
enfermedad bilateral y haces una embolizacin portal
del otro lado con ligadura portal y esperas a que se
hiperplasie el lado resecado y despus sacas todo el
resto y se obtiene beneficio en la sobrevida, pero esta

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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Traumatismo abdominal

: recto, vejiga, genitales, vasos

iliacos. Tambin resulta difcil de diagnosticar.
En Chile desde 1977 es la 3 causa de muerte
9000 muertes al ao
La evaluacin del trauma no es para realizar un
1 causa de muerte en los menores de 50 aos
diagnstico exacto de una lesin, si no determinar la
en EE.UU
existencia de una complicacin abdominal y si sta
140.000 lesiones fatales cada ao
requiere o no tratamiento quirrgico.
Se produce una gran mortalidad en personas
jvenes por causas prevenibles, por lo general forma
parte de un politraumatizado, que constituye una
emergencia mdico-quirrgica que requiere preci-
sin en el diagnstico y decisin adecuada en el
Sistemas afectados: Si hay otros sistemas
tratamiento. Est presente en un 13-15% de los
complicados, la posibilidad de que el abdomen
accidentes fatales.
tambin est complicado es mayor. Si el
Muchas veces no es reconocido y constituye la causa abdomen es el nico sistema afectado, las
ms frecuente de mortalidad prevenible en trauma- posibilidades de complicaciones son menores.
tismo. Es la tercera regin en frecuencia de compro- Mientras ms multisistmico el trauma, mayor
miso en traumatizados, despus del SNC y trax. Al probabilidad de complicaciones.
estar comprometido el abdomen, la mayor parte del
tiempo estn comprometidos otros sistemas. Tipo de traumatismo: (abierto o cerrado), tiem-
po de evolucin, mecanismo. Ejemplo: paciente
con 8 horas de evolucin y dolor medio v/s
paciente con 30 minutos de evolucin y dolor
Cavidad peritoneal: El mesocolon lo divide en 2
intenso, probablemente tenga perforacin de
segmentos:
vsceras y el primer paciente probablemente no
Abdomen superior: diafragma, hgado,
tenga complicaciones.
estmago y colon transverso.
Abdomen inferior: intestino delgado,
Estado de otros pacientes:
colon derecho e izquierdo.
Retroperitoneo: grandes vasos, 2 y 3 segmen-
Traumatismo de alto impacto, con muertos
tos del duodeno, riones, urteres y pncreas. en el accidente
Traumatismo por cadas, golpes dorsales no dan Traumatismo de bajo impacto
mucha sintomatologa. De difcil diagnstico.

1
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Traumatismo abdominal

Presencia de Hematuria: potencial trauma geni-

tourinario
Inspeccin
Precaucin: antes descartar lesin de uretra con
ABC del trauma
examen rectal y genital
Inspeccin abdomen por delante y atrs
Incluir perin
Auscultacin
RHA (-): ausencia de movimientos por irri- Es un trauma en el que no existe prdida de la
tacin (sangre, pus) continuidad de la pared abdominal.
Percusin
Dolor de rebote Se produce por cambios rpidos de velocidad, lo
Prdida de matidez heptica: neumoperito- que lesiona las vsceras, ya sea por un trauma
neo por ruptura vscera hueca directo, por fuerzas de desgarramiento, o un
Palpacin fenmeno de asa ciega.
Blumberg (+)
Las vsceras slidas como el hgado, bazo y rin
Defensa muscular involuntaria
son los rganos ms frecuentemente daados.
Tacto rectal
Trauma penetrante: sangre en el lumen Son lesiones difciles de diagnosticar, por la
Fracturas plvicas: prominencias filosas a multiplicidad de sistemas y rganos comprometidos.
travs de las paredes
Seccin de uretra: elevacin de la prstata + Los hallazgos fsicos y el alto ndice de sospecha
hematuria/sangre en el meato + equimosis basados en el mecanismo del trauma, ayudan al
escrotal diagnstico.

Las lesiones que se presentan son:

Estallido de vsceras
Desgarros
Diagnstica: presencia de sangre sugiere rotura
Laceraciones
en el tracto gastrointestinal.
Hemorragia abdominal sin comunicacin de
Teraputica: remover contenido gstrico,
cavidad abdominal al exterior.
disminuyendo el volumen del estmago, la
presin y el riesgo de aspiracin. El 10% de los pacientes victimas de trauma civil que
Precaucin en fractura maxilofacial: si hay un requieren ciruga resultan de un trauma cerrado.
paciente con sospecha de fractura maxilofacial,
Potencialmente peligroso y debe ser diagnosticado
no debe realizarse la instalacin de esta sonda
y tratado en forma precoz.
hasta descartar fractura de etmoides, ya que al
estar comprometido, la sonda puede pasar hacia Las causas ms frecuentes de trauma cerrado son:
el encfalo y lesionarlo.
Accidentes de trnsito
Cadas de altura (Accidentes laborales)
Descompresin de vejiga Asaltos con armas contusas.
Monitorizar el dbito urinario que es un ndice
de perfusin tisular

2
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Traumatismo abdominal

Los rganos ms comprometidos son: evolucin que no requieren tratamiento quirr-

gico. Se les debe observar por 48 horas para
Hgado 43%
Bazo 25%
realizar alta mdica.
Rin 12% Complicada: Se debe sospechar cuando los
Intestino delgado 7%
pacientes presentan compromiso hemodin-
Vejiga 6%
Vasos sanguneos 4% mico, dolor abdominal con blumberg positivo,
Uretra 3% lo que requerir intervencin quirrgica de
urgencia.

En el abdomen, las heridas por arma blanca se

Existe una prdida de la continuidad de la pared,
con lesin del peritoneo parietal.
El patrn de la lesin se correlaciona con el tamao
relativo de la vscera abdominal y su proximidad al
sitio de entrada.
exploran, en el trax nunca se exploran, porque al
manipular la herida se puede lesionar una pleura que
quizs estaba sana, en estos casos, la radiografa de
trax nos dir si es penetrante o no con la presencia
de neumotrax.
El hgado, intestino del-
gado, colon y estmago son los ms frecuente-
mente involucrados.

Para determinar si el traumatismo es penetrante o Las heridas cortopunzantes atraviesan estructuras

no, es necesario completar un adecuado examen adyacentes, mientras que las por arma de fuego
fsico. Por ejemplo, si hay epipln o asa saliente por pueden tener trayectoria circular, lesionando
la herida, es penetrante, pero si por la herida no se mltiples rganos que no necesariamente estn
observa nada, se explora realizando un campo contiguos.
estril, con uso de guantes y material estril,
administracin de anestesia local y suavemente se Caractersticas del trauma penetrante por arma de
comienza la exploracin con una pinza o incluso el fuego:
mismo dedo. Si la exploracin pasa el peritoneo
Trayecto impredecible
parietal y llega hasta la cavidad peritoneal, es un
Dao de estructuras alrededor del orificio
trauma penetrante y si no pasan al peritoneo
Dao de mltiples rganos
parietal es un trauma cortopunzante.
Dao depende de:
El trauma cortopunzante necesita aseo, sutura, se Velocidad del proyectil
administra las dosis correspondientes de antite- Masa del proyectil
tnica y el paciente sigue con un manejo ambula- Distancia del disparo
torio, no as un trauma penetrante, donde se debe Indicacin quirrgica si penetra peritoneo (casi
hospitalizar. siempre).

Comparativa entre lugares ms afectados

Las del tipo penetrante de clasifican en:
Arma blanca Arma de fuego
Hgado 40% Intestino delgado 50%
No complicada: La herida no comprometi vs- Intestino delgado 20% Colon 40%
ceras ni vasos sanguneos importantes. Son Diafragma 20% Hgado 30%
Colon 10% Est. vasculares 25%
pacientes poco comprometidos, de buena

3
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Traumatismo abdominal

Uretrografa
La mayora de las lesiones plvicas severas son el Cistografa
resultado de accidentes de trnsito o cadas de Urografa excretora
altura. Gastrointestinal

La hemorragia severa por la fractura es de difcil

manejo y lleva rpidamente al shock hipovolmico.
Se produce sangramiento de huesos de la pelvis,
grandes vasos (ilacos, pudendas, epigstricos,
femorales), la hemorragia que puede llegar hasta 4 a
5 litros.

Requiere un abordaje multidisciplinario: traumat-

logo, urlogo, cirujano digestivo, entre otros.

Deben plantearse segn el estado general del Uretocistografa. Traumatismo de uretra anterior.
paciente y el mecanismo de lesin. Las Rx ms
importantes son:

Columna Cervical
Trax PA
Pelvis PA
Abdomen Simple

Hallazgos Lesiones Asociadas

Aire libre
Fx costillas bajas
Fx columna torcica inferior
Fx Apof transv. lumbares
Fx Plvicas
Ruptura vscera hueca
Hgado y/o Bazo
Pncreas, Intestino del-gado
Riones y vsceras retro-
peritoneales Cistografa. Traumatismo vesical.
rganos plvicos o vasos
retroperitoneales

Ecotomografa Abdominal
TAC abdominoplvica
Lavado peritoneal d iagnstico

Ventajas:

Rapidez y bajo costo

Disponibilidad
Examen sencillo
Rx de trax. Muestra neumoperitoneo, sugerente de lesin de
vscera hueca. No invasivo

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Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015
Puede ser repetido frecuentemente
Desventajas:
Operador dependiente
Baja utilidad en lesiones retroperitoneales
Limitado por gas intestinal, aire libre intraperi-
toneal, obesidad y presencia de aire subcutneo
En manos experimentadas tiene una sensibilidad,
especificidad y seguridad comparable al LPD y
TAC (86-97% confiabilidad).
Permite detectar:
Lquido libre intraabdominal
Aire libre intraabdominal
Lesiones parenquimatosas
Hematomas en rganos slidos
Seguimiento trauma heptico o esplnico
Es mucho mejor, tiene mejor sensibilidad y
especificidad, pero no siempre se va a disponer
de sta, no todos los hospitales la tienen.
Adems requiere ms tiempo.
El paciente tiene que estar estable, no puede
tener indicacin de laparotoma inmediata. Si el
paciente se encuentra hipotenso, con shock
hipovolmico, no puede perderse tiempo con un
scanner y debe ingresar a pabelln de manera
inmediata, otra situacin es la de herida por
arma de fuego, ese paciente debe ser sometido
a ciruga de todos modos as que no se realizara
el scanner antes de esto. Si la decisin de operar
Traumatismo abdominal
ya fue tomada, no se debe perder tiempo con el
TAC.
En general, es muy bueno para constatar
lesiones de vsceras macizas, lesiones en
retroperitoneo y rganos plvicos, pero no
permite, por ejemplo, determinar tan fcilmente
lesiones del diafragma, o el lugar exacto de
una lesin a nivel intestinal, pero s permitira
apreciar el neumoperitoneo como consecuencia
de la lesin. Puede no detectar lesiones de
pncreas en el estudio inicial, pero s hacerlo en
controles seriados.
92-98% de confiabilidad
Indicaciones de lavado peritoneal diagnstico:
Pacientes con trauma abdominal cerrado hemo-
dinmicamente inestables.
Fracturas costales, de pelvis o columna lumbar
que dificultan la interpretacin del examen
abdominal.
Paciente en estado de ebriedad o bajo el efecto
de drogas, lo que dificulta la interpretacin del
examen abdominal.
Sospecha de hemorragia interna; compromiso
hemodinmico (hipotensin) sin evidencias
externas de sangrado o disminucin de hemato-
crito sin sangramiento visible.
Lesin grave de la regin torcica inferior.
Heridas penetrantes bajo el 5 espacio
intercostal con sospecha de lesin diafragmtica
o lesin visceral.
Contraindicaciones del LPD
Absolutas: si ya se decidi resolver el cuadro de
manera quirrgica.
Relativas: embarazo, obesidad, intervenciones
quirrgicas previas con posibles adherencias,
coagulopatas (dificultan el procedimiento),
cirrosis avanzada.
5
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Traumatismo abdominal

Descripcin del procedimiento: se realiza en la Si macroscpicamente se aprecia sangre, contenido

lnea media infraumbilical, en la unin del tercio intestinal o el lquido est turbio, el lavado es
superior con los dos tercios inferiores. Se aplica positivo. La sangre proveniente de alguna lesin a
anestesia local, se realiza una incisin longitudinal nivel abdominal pierde sus propiedades de
que involucra la apertura de la piel, de la lnea coagulacin, as que debera presentarse sin
blanca, y se llega al peritoneo, ste se levanta entre cogulos, en cambio la sangre fresca de la incisin
dos pinzas, se realiza un pequeo piquete y se realizada para el procedimiento si puede coagular, lo
aspira. Si se aspira sangre, contenido intestinal o cual permite establecer la diferencia entre ambas
restos alimentarios, se sabe inmediatamente que el fuentes de sangrado.
lavado ser positivo y el paciente es ingresado
inmediatamente a pabelln.

Obtencin espontanea de 10-20cc de sangre.

Aspiracin con sangre
Obtencin directa de contenido intestinal
Obtencin de lquido turbio

Ms de 100.000 eritrocitos por cc

Ms de 500 leucocitos por cc
Amilasa o Bilis (+)
Tincin Gram (+)

Cualquiera de stos hace que el lavado sea positivo y

Pero si se aspira y no se obtiene nada se contina el
procedimiento. Se introduce un catter (una sonda/
bajada de suero multiperforada) y se irriga. Se
espera media hora aproximadamente, se mueve al
paciente para que se mezcle y luego se hace
extraccin por gravedad del lquido.
el cuadro tendr indicacin quirrgica.
Lo importante en un traumatismo abdominal es:
Restaurar las funciones vitales y optimizar la
oxigenacin y perfusin tisular.
Determinar el mecanismo de la lesin.
Mantener un alto ndice de sospecha en relacin
a lesiones vasculares y retroperitoneales ocultas.
Realizar examen fsico de manera repetitiva y
meticulosa para evaluar la progresin de los
cambios.
Utilizar el mtodo diagnstico ms beneficioso
para el paciente, segn necesidad, y en el menor
tiempo posible.

6
Ciruga digestiva | Cuarto Ao Medicina 2015 Traumatismo abdominal

Decidir de manera temprana la necesidad de una Perforaciones de vejiga al cistograma.

resolucin quirrgica. Evidencia de lesiones de pncreas, tubo
digestivo, hgado, bazo y/o rin en la TAC.
La clasificacin de hemorragias del ATLS, como en
todo trauma, resulta muy til en la valoracin del En general, las heridas por arma de fuego se
trauma y la severidad de la hemorragia. exploran debido al carcter impredecible de las
distintas lesiones que el errtico trayecto de la bala
Grado I Grado II pueda ocasionar, as como por las complicaciones
Prdida de Hasta 750 ml 750-1500 ml
tempranas o tardas que estas puedan tener (por
sangre Hasta 15% 15-30%
ejemplo, una peritonitis tarda secundaria a una
FC <100 >100
PA Normal Normal perforacin colnica no constatada).
FR 14-20 rpm 20-30 rpm
Gasto urinario >30 ml/hr 20-30 ml/hr
Presin pulso Normal o Disminuida
Estado mental Ligeramente Medianamente Se debe avanzar en el estudio en la medida de lo
ansioso ansioso posible (si se dispone de radiografa) antes de
Reemplazo de Cristaloides Cristaloides derivar. El paciente debe ser continuamente
lquidos evaluado unas 24hrs y si se mantiene estable no
Grado III Grado IV
requiere ser derivado (por ejemplo, un trauma
Prdida de 1500-2000 ml >2000 ml
abdominal cerrado no complicado).
sangre 30-40% >40%
FC >120 >140
Ante la sospecha de cualquier complicacin frente a
PA Disminuida Disminuida
dolor asociado a defensa muscular, compromiso
FR 30-40 >35
Gasto urinario 5-15 ml/hr Mnimo hemodinmico como hipotensin que no responde
Presin pulso Disminuida Disminuida a la reposicin, el paciente debe ser derivado a un
Estado mental Ansioso, Confuso, centro de mayor complejidad para que se decida su
confuso letrgico manejo.
Reemplazo de Cristaloides y Cristaloides y
lquidos sangre sangre

Traumatismo abdominal abierto por arma de

fuego.
Heridas por arma blanca o traumatismo cerrado
e hipotensin (sangrado).
Trauma cerrado con sangre fresca en LPD.
Peritonitis temprana o tarda.
Presencia de aire extraluminal en la radiografa
de abdomen simple.
Hipotensin recurrente a pesar de hacer una
correcta reposicin.

7
Ciruga coloproctolgica | Cuarto Ao Medicina 2015 Cncer colorrectal

mucho ms rpido. El conocimiento que

El cncer colorrectal es un cncer de pases
desarrollados, pero ellos vienen de vuelta, pues
crearon programas preventivos que finalmente
hicieron que la mortalidad disminuyera.
programas que instauraron son de prevencin, se
busca sangre oculta en deposiciones y a todos los
pacientes con el test positivo se les realiza una
colonoscopa, y si se encuentra un plipo, se reseca
cuando est presente.
anteriormente se tena era que, de mucosa sana a
plipo y luego a cncer deban transcurrir 8 a 10
aos, pero con ste es mucho menor, es ms
violento, por lo que si se encuentra un plipo
cerrado que no est bien extirpado, se debe realizar
colonoscopa con mayor frecuencia para seguir la
Los evolucin de este plipo, que se maligniza con
mayor facilidad.

El ciclo de mucosa normal a mucosa con adenoma, La tasa de mortalidad ajustada en Chile ha ido
cncer in situ y luego a cncer invasor, por su puesto aumentando y por eso se incluy en el GES al Cncer
se logra eliminar si se secciona el adenoma y con eso Colorrectal. El comportamiento del cncer de recto
han logrado disminuir la mortalidad. es ms agresivo que el de colon, a pesar de tener las
mismas estructuras y la misma mucosa, los vecinos
Los pases desarrollados tienen ms frecuencia de
son muy diferentes y adems se enfocan
plipos, pero debido a que se resecan, la aparicin
teraputicamente de distinta manera.
del cncer es mucho menor.
El cncer de recto tiene una recurrencia local de
15% y sistmica de 50%.

Los plipos adenomatosos, son los neoplsicos, y los GES se crea el 2007, el ao 2013 se incluye al GES el
plipos inflamatorios, no tienen importancia en el cncer de colon, suponiendo que habr mayor
cncer. acceso y facilidad para el tratamiento. Las
prestaciones que incluye son: colonoscopa, TAC,
Los adenomatosos, se dividen en tubulares,
quimioterapia, radioterapia y prestacin
tubulovellosos o vellosos, siendo los vellosos los que
quirrgica.
se transformarn en neoplasia con mayor facilidad.

Ojo con las Isapres que regulan las prestacines para

Adems apareci un grupo nuevo, el adenoma
el cncer colorrectal. Deben darle como mnimo a los
serrado, que tiene la particularidad de malignizarse
pacientes prestaciones como la colonoscopa, TAC,

1
Ciruga coloproctolgica | Cuarto Ao Medicina 2015 Cncer colorrectal

quimioterapia, radiotrapia y la ciruga; adems de la 19 de ellos tenan restos de adenomas, esto refuerza
proteccin financiera y la proteccin de calidad. Esa la secuencia Adenoma-Carcinoma.
garanta todava no est cumplindose porque no en
todos los hospitales hay cirujanos colorrectales. Se ha descrito el concepto de Cncer de novo
para pequeas lesiones de menos de 1cm de
dimetro que nacen en mucosa normal, sin pasar
previamente por el estado de adenoma, estas
Dieta: La incidencia de cncer C.R. es ms alta
lesiones son los adenomas serrados que progresan
en zonas donde las carnes rojas son el mayor
a adenocarcinomas sin pasar por el proceso de
componente de la dieta. Por el contrario, a
adenoma-cncer, mediante la llamada va serrada
menor consumo de carnes rojas y a mayor
de la carcinognesis. Actualmente se considera que
consumo de fibra, la incidencia de la neoplasia
el 20-30% de los CCR proviene de esta va.
es menor.
Herencia: Tiene un rol muy importante en la
Enfermedad inflamatoria intestinal: Especial-
patognesis de la enfermedad. En familias con
mente colitis ulcerosa idioptica, los que pade-
antecedentes de cncer CCR. el riesgo de
cen esta enfermedad tienen una incidencia ms
contraer la enfermedad es mayor y en casos de
alta de cncer colorrectal que la poblacin
pacientes directos (primer grado), llega a ser
general. Los pacientes con enfermedad de
cuatro veces ms frecuente que en la poblacin
Crohn, tambin tienen un riesgo aumentado,
normal. Los siguientes cuadros se han relacio-
pero mucho ms bajo que en la colitis ulcerosa
nado con el CCR:
idioptica. En relacin a la colitis ulcerosa, la
extensin de la enfermedad en el colon y recto y Poliposis mltiple familiar (P.M.F.), es la
la duracin de la enfermedad, son directamente enfermedad ms directamente ligada al
proporcionales a la aparicin del cncer colo- factor hereditario, cuyo destino en el tiempo
rrectal. es prcticamente siempre un cncer invasor.
Sndrome de Gardner, P.M.F.+ quistes
Plipos: La secuencia plipo-cncer ha sido
dermoides, osteomas, fibromas.
confirmada en numerosos estudios, la histologa
Sndrome de Turcot, P.M.F. + tumor del
y el tamao del plipo son importantes:
sistema nervioso central.
Sndrome de cncer CCR hereditario no
Adenoma tubular, tiene un 5% de
poliposo o sndrome de Lynch, se estima
potencial maligno.
que sera la enfermedad hereditaria relacio-
Adenoma velloso, tiene un 40-50% de
nada al CCR mas importante en occidente.
potencial maligno.
Se seala que alrededor del 5 a 10% de los
Plipos de ms de 2cm, tienen mayor
cnceres C.R. pertenecen a esta condicin.
potencial maligno que los menores de 1cm.
Se describen dos tipos: Lynch I y Lynch II, el
Los plipos con base de implantacin ancha
que se asocia a neoplasias extrarrectales
(ssiles) tienen mayor potencial maligno
que los pediculados (base delgada).
El diagnstico se hace en base a los siguientes
criterios:
En nuestro medio se ha estudiado el colon en 780
autopsias consecutivas y se han encontrado 123
lesiones poliposas, dentro de ellas 21 cnceres C.R. y

2
Ciruga coloproctolgica | Cuarto Ao Medicina 2015 Cncer colorrectal

Al menos tres familiares deben tener cncer
colorrectal, endometrial, gstrico, ovrico, pelvis
renal, vas biliares o piel.
Uno debe ser familiar en primer grado de los otros.
Al menos 2 generaciones sucesivas deben estar
afectadas.
Uno de los pacientes debe ser diagnosticado antes
de los 50 aos.
La poliposis familiar hereditaria excluye este
sndrome.
Individuos que cumplan con los criterios de
msterdam.
Pacientes con dos tumores relacionados con
CCHNP.
Pacientes con cncer de colon o endometrio
diagnosticados antes de los 45 aos.
Individuos con adenomas colnicos antes de los 45
aos.
Hematogena venosa: la mayora del drenaje
venoso es portal, lo que explica que el lugar ms
frecuente de metstasis sea el Hgado. Excepcin:
el Ca de recto, ya que el recto es drenado por la
vena rectal inferior que drena directo hacia la Ca-
va, por lo que da ms frecuentemente metstasis
pulmonares. Explicara tambin las metstasis
seas y cerebrales
Linftica
Endoluminal
Directa en la pared intestinal y por continui-
dad a rganos adyacentes
Diseminacin libre al peritoneo: implantacin
de clulas malignas, causando carcinomatosis
peritoneal.
Perineural: ms rara.

Edad y Sexo: Hay una mayor incidencia de

En orden de frecuencia seran:
cncer C.R., entre los 50 y 70 aos. La incidencia
segn sexo es muy similar en ambos, pero el Hgado
carcinoma de recto es ms frecuente en el Pulmn
hombre que en la mujer. Peritoneo
Ovarios (raro)
Otros: condiciones ms raras y poco frecuentes
Huesos (raro)
son la aparicin de cncer colorrectal en pacien-
Cerebro (raro)
tes irradiados (rectitis o Enteritis actnica), en
las ureterocoloanostomosis y en las fstulas
rectoperianales de larga evolucin.
Ciego 22%
Colon derecho 12%
Colon transverso 10%
Formas de presentacin. Colon descendente 7%
Colon sigmoides 35%
Forma anular estenosante: es la forma ms Recto 14%
frecuenten del colon izquierdo.
Forma infiltrante
Rodete ulcerado
Cualquier tumor maligno de la pared del colon y se
Polipoideo: la ms frecuente en el colon
derecho incorporan incluso los tumores del apndice hasta
Coloideo (aspecto gelatinoso, colon derecho y los tumores del recto. El ms frecuente de todos es
recto). el adenocarcinoma (97%), pero tambin estaran
incluidos los sarcomas, GIST, tumor neuroendocrino,

3
Ciruga coloproctolgica | Cuarto Ao Medicina 2015
tumores de epitelio escamoso (raros), tambin hay
melanomas y linfomas. Probablemente en frecuencia
el que viene a continuacin del adenocarcinoma es
el linfoma.
Para activar el GES es necesario tener una biopsia o
una alta sospecha clnica de que el paciente tiene
un cncer y los que estn en tratamiento tendrn
acceso a un seguimiento que es hasta por 5 aos.
Esta gua no fue elaborada con la intencin de
establecer estndares de cuidados para el paciente
individual.
La garanta de oportunidad del GES indica que debe
cumplirse lo siguiente:
Etapificacin antes de los 45 das
Tratamiento neoadyuvante debe realizarse antes
de los 30 das desde la indicacin medica
Seguimiento dentro de los 90 das.
Segn la gua se debe hacer una hemicolectoma,
pero cuando se dice que se tiene que hacer una
reseccin ampliada porque el tumor est invadiendo
la vejiga, al hospital o al doctor slo se le paga por la
reseccin del colon. Pero corresponde a una gua
para que la trabajen distintos profesionales, en
algunos casos las recomendaciones no aparecen
avaladas por estudios clnicos. La mayora de las
veces para este tipo de cncer hay muchos estudios
con alta evidencia clnica en los que uno debe
basarse.
En conclusin lo que hace el GES:
Disminucin de los tiempos de espera. No
existe informacin an sobre si se han
cumplido con los plazos que propone la ley,
no sabemos cuntos casos se han resuelto
con Hitos, garantas cumplidas fuera de plazo
o que el paciente reclam para que se
cumplieran.
Optimizar al SIGGES.
Cncer colorrectal
Hasta este momento se tiene una vaga idea de cul
es la epidemiologa en ciudades como los ngeles,
Antofagasta y Valdivia, pero no se sabe lo que pasa
en la R.M ni en Concepcin. Seguramente en un ao
ms se tendr una clara idea de la epidemiologa y
por lo tanto, se tendr claro cules son los recursos
que se deben invertir en esta patologa.
Dolor abdominal (44%)
Cambios de hbitos intestinales (43%)
Hematoquezia o melena (40%)
Debilidad (20%)
Anemia (11%)
Baja de peso (6%)*: Rara vez se ve un paciente
que consulta por primera vez y que sea caquxi-
co, como se ve en el cncer de pncreas o gs-
trico. Los pacientes son gordos o se ven sanos.
Esto es, porque el CCR est relacionado con la
resistencia a la insulina. Hay una alta relacin
entre ambos, porque la insulinemia elevada esti-
mula factores de crecimiento celular, y una de
las clulas que son ms sensibles a ese estmulo
es el colonocito que empieza a mutar y a
cambiar su velocidad de crecimiento.
Presentacin aguda: pacientes que debutan
con perforacin y obstruccin intestinal y ms
raramente con HDB severa.
La presentacin subaguda de la enfermedad tiene
ciertas caractersticas segn su ubicacin:
Colon izquierdo: Dolor abdominal tipo clico
que alivia con la defecacin, cambios en el
hbito intestinal (alternancia entre diarrea y
constipacin, conforme avanza, hay progresin
hacia la constipacin) y hematoquezia o recto-
rragia.
Colon derecho: No altera la defecacin (colon
es ms grande y las heces ms liquidas en este
segmento), hemorragia oculta intermitente,
anemia, tardamente masa palpable, dolor o
molestias vagas en la FID.
4
Ciruga coloproctolgica | Cuarto Ao Medicina 2015
Recto: Disminucin progresiva del calibre de las
heces (acintadas), tenesmo, pujo, dolor rectal
(avanzado), falsa diarrea (diarrea
expulsin de sangre y/o moco), constipacin
progresiva (pacientes tienden a usar laxantes
para obtener deposiciones)
Antes de diagnstico de SII, considerar neoplasia
Colonoscopa: Para hacer un mejor diagnstico
se necesita una colonoscopa con una biopsia.
Cuando el patlogo ha dicho que la muestra
tiene un adenocarcinoma, que es lo ms
frecuente, hay que empezar a ver la etapificacin
clnica. Es el mtodo diagnstico de eleccin.
Enema baritado de doble contraste: Permite
ver lesiones de ms de 2mm, es operador-
dependiente, cuando se asocia a colonoscopia
su rendimiento es alto (son exmenes comple-
mentarios, no excluyentes).
Marcadores tumorales: No tienen utilidad
diagnstica, se altera en fumadores, cirrticos,
embarazo y otros tumores de rganos derivados
del endodermo. Se solicita por su utilidad en la
etapa post-teraputica.
Endosonografa: Muy til en cncer de recto,
debera ser considerada siempre como parte de
la etapificacin y estudio de ste.
TAC TAP: para ver si hay metstasis heptica, en
trax o pulmn. Las ms frecuentes son en el
hgado.
Ecotomografa abdominal: Rendimiento limi-
tado, se utiliza para metstasis hepticas, pero
no es de primera lnea.
PET/CT: No aporta informacin relevante en el
preoperatorio, pero puede ser til
bsqueda de metstasis/recidiva local, en
pacientes con alza del CEA en el postoperatorio
o en la bsqueda de metstasis extrahepticas
Cncer colorrectal
en aquellos pacientes con MTT heptica que
candidatos a la reseccin de esta.
matinal,
Sangre oculta en deposiciones: Mtodo de
screening, se recomienda utilizarlo en personas
mayores de 45 aos (50 segn GES) de modo
bianual. Su negatividad no excluye neoplasia.
Tacto rectal: anual en toda persona mayor de
40 aos.
Otras tcnicas: en EEUU, se recomienda realizar
sigmoidoscopas cada 3-5 aos a todo mayor de
50 y colonoscopas anuales a ciertos pacientes.
Cuando un paciente llega con el TAC que muestra
MTT hepticas no necesariamente significa que ese
enfermo es terminal. Hay terapias que ayudan a
mantener al paciente vivo por lo menos durante 5
aos. Son terapias caras pero que frenan el
desarrollo y crecimiento de las MTT y prolongan
muchsimo la vida.
Para ambos, acordarse de que la recidiva local del
cncer de recto es de un 15% y la recidiva a
distancia es de un 60%. Esa recidiva sistmica es la
que combaten estos medicamentos (Erbitux, Avastin,
etc.). Si las clulas tumorales tienen mutacin en el
gen K-ras se ocupan indistintamente este tipo de
medicamentos, que son terapias monoclonales.
La etapificacin TNM es importante para ver el
enfrentamiento teraputico que se har al paciente.
En el cncer de colon la situacin es bien sencilla, si
el paciente no tiene MTT hepticas ese enfermo va a
ciruga, lo ms frecuente es la hemicolectoma
en la izquierda (generalmente se ubican en colon izquier-
do) o hemicolectoma derecha.
5
Ciruga coloproctolgica | Cuarto Ao Medicina 2015 Cncer colorrectal

Para la preparacin: menos probable que falle la anastomosis del lado

derecho que del lado izquierdo.
Profilaxis ATB
Limpieza mecnica:
En la hemicolectoma derecha no es tan
necesaria ya que se puede reconstruir (anas-
tomosis del leon a colon transverso) sin
inconvenientes aunque est con deposicin.
En colon izquierdo cada vez se est ms de
acuerdo con que hay que hacer una
preparacin que consiste en dar laxantes al
paciente, por lo cual se va a deshidratar y
habr que hidratarlo con suero durante la
noche. Al otro da el cirujano podr realizar
una colonoscopa despus de haber
construido la anastomosis y haber revisado
tanto el cabo proximal y distal, para ver si hay
hematoma, si la mucosa est rosada o negra
(vitalidad del tejido, una anastomosis con
tejidos desvitalizados est destinada a fallar) Imagen. Irrigacin del colon. En azul reas propensas a isquemia,
y poder adems probar la anastomosis enumeradas en orden ascendente de riesgo.
insuflando el lumen del colon y echando
suero a la cavidad abdominal, si el lquido
burbujea, o si hay un espacio que est per-
meable o roto, hay que repasar la anasto-
mosis.
Solo hay una indicacin de ileostoma en asa bien
precisa y es en cncer de recto cuando se hace una
anastomosis colorrectal y cuando al medir esa
La anastomosis del colon izquierdo con el recto es
anastomosis colorrectal queda a menos de 6-7 cm
mucho ms frgil y mucho ms fcil que falle. Las
del margen anal (se toma como referencia
deposiciones son ms duras, manejar un colon con
estructuras dentro de la pelvis para la medicin)
deposiciones duras primero es desagradable y
medidos por una colonoscopa o rectoscopa. En
segundo puede hacer tanta presin que la anasto-
este caso hay que hacer ileostoma de proteccin
mosis puede estallar en el da 2 3 que es cuando
para que no pase la deposicin durante los primeros
est ms frgil. La construccin de una anastomosis
das del postoperatorio.
del intestino delgado con el colon es mucho ms
segura. El intestino y colon derecho estn mejor irri- A veces la anastomosis puede quedar ms arriba
gados. El colon izquierdo y ngulo esplnico tienen pero fue una operacin engorrosa, sangr, se
la arcada de Riolano y la marginal de Drummond hipotens, estaba usando corticoides, estaba
que son arterias pequeas para un espacio grande, inmunodeprimido o el cirujano tena poca
aproximadamente 80 cm. El colon derecho tiene ms experiencia, tambin es recomendable la ileostoma.
arterias para un segmento menor, por lo que es

6
Ciruga coloproctolgica | Cuarto Ao Medicina 2015
Imagen. Ileostoma en asa.
En obstruccin intestinal la complicacin ms
devastadora es que las anastomosis fallen (escu-
rrimiento de deposicin, peritonitis, abscesos, etc.) y
para evitar estas complicaciones se usa una
ileostoma.
La morbilidad y la mortalidad de la ciruga colnica
son de 1%. Si se operan ms de 100 personas por lo
menos una se va a morir como ocurre en el Hospital
Regional. Un hospital de EEUU tiene 28% de compli-
caciones duras (infeccin, abscesos intraabdomi-
nales, TVP, TEP y peritonitis postoperatoria) y un
5.7% de mortalidad.
En un estudio de 9336 pacientes con colectomas
derechas y 5744 pacientes con colectomas izquier-
das hay una morbilidad=24% y mortalidad=1.4%.
S y siempre por lo mismo. Todas las profilaxis se
hacen media hora antes de la induccin de la
anestesia o ciruga y debe cubrir anaerobios y gram
negativos. Se us por muchos aos Ceftriaxona y
Metronidazol pero hay evidencia suficiente para usar
cefalosporina de 1 generacin (cefazolina) y me-
Cncer colorrectal
tronidazol, por lo que se est cambiando a ese
esquema.
Dependiendo de la ubicacin de la lesin se va a
hacer la tcnica quirrgica, pero lo ms importante
es tener el concepto de que hay un margen de la
lesin hacia proximal y un margen hacia distal y hay
que hacer un barrido ganglionar que por lo menos
sea de 12 ganglios cosechados.
La pieza quirrgica tiene que ser ojal con el meso
limpio y con la arteria principal, sin romper el colon.
Existe un porcentaje elevado de pacientes con este
tipo de cncer.
Como se expuso anteriormente, el cncer de colon
izquierdo crece circularmente y el derecho como
plipo, por eso el izquierdo generalmente debuta
como obstruccin si no se diagnostica a tiempo
(adems el colon izquierdo es ms estrecho a nivel
del sigmoides y hay deposiciones ms duras) y el
derecho se diagnostica como masa palpable y
anemia. Posibilidades diagnsticas a descartar con la
masa en la FID es cncer y enfermedad de Crohn.
7
Ciruga coloproctolgica | Cuarto Ao Medicina 2015
Ante un cncer obstructivo hay varias opciones a
realizar:
Operacin de reseccin con anastomosis
primaria con o sin ileostoma de proteccin.
Operacin de Hartmann: Reseccin del seg-
mento de colon lesionado, con colostoma y
cierre del mun distal
Prtesis endoscpicas: es un puente entre
salvar al paciente de la obstruccin y despus
llevarlo a ciruga. Tiene indicaciones absolutas en
pacientes con obstruccin y metstasis
heptica o pulmonar. (No jugrsela tanto en
estadio IV, evitar operaciones muy complejas). En
estadio 3 o 2 la prtesis hara que los pacientes
tuvieran ms metstasis (el tumor sigue en su
lugar).
El enfermo tiene una cantidad enorme de
deposiciones que lo hace inmanejable y hay que
evitar que explote. Se ha visto que quedan
deposiciones hasta en las paredes. Los enfermos de
Hualqui probablemente s lleguen en ese estado a
punto de reventarse
Entre el leon y el colon, se
hacen casi siempre de la misma manera, ya sea
abierta o laparoscpica. El material de sutura a
eleccin depende del cirujano, en general se
recomienda monofilamento.
Es una anastomosis bastante segura, de tipo latero-
lateral asumindose que los cabos terminales
pueden estar menos irrigados y podra fallar, y se
deja una boca ancha.
Primero la sutura del plano posterior y luego se
repite el mismo esquema en el rafe anterior,
haciendo hincapi en revisar las esquinas. Es
importante tener en consideracin que al momento
de suturar tejido vitalizado, ste de por s genera
resistencia, por muy buenos que sean los elementos
de sutura.
Cncer colorrectal
Es importante tener en
consideracin que corresponden a stents de gran
tamao, que se instalan a travs de un colonoscopio
que tenga un canal de trabajo donde quepa esta
prtesis. Su principal uso es paliativo.
Se acompaa de peritonitis local o generalizada, por
lo que no es aconsejable realizar resecciones y
anastomosis inmediatas. Lo que se hace es resecar
el segmento afectado y realizar una colostoma.
El tratamiento del cncer en sus inicios era por
supuesto quirrgico y slo por ciruga abierta, de
manera de tratar de examinar el abdomen y pelvis
de la mejor manera, con el paso de los aos en
aproximadamente 1991, se inici el uso de ciruga
laparoscpica. Unos aos despus el Dr. Lacy realiz
estudios randomizados que permitieron concluir que
para cnceres en estadios II y III la ciruga
laparoscpica era la mejor opcin les daba un mejor
pronstico, ya que adems de la ventaja esttica y
la disminucin de las complicaciones, les permita
iniciar la quimioterapia antes si es que estaba
indicada ya que sus sistemas inmunes estaban
menos comprometidos. Y desde ese momento este
tipo de ciruga se transform en el Gold Standard
para esta patologa.
Si las disecciones se realizan por los planos
correctos, los pacientes
no sangran demasiado.
Para sellar y cortar se
utilizan unos staplers
que permiten hacer una
anastomosis, al intro-
ducir uno de ellos por el
ano, uniendo con el
segmento proximal y
dispara. Por ltimo se
8
Ciruga coloproctolgica | Cuarto Ao Medicina 2015 Cncer colorrectal

realiza una colonoscopa para evaluar la anastomosis

realizada, se introduce agua y aire por fuera de ella,
si no aparecen burbujas indicar que no existe La quimio y radioterapia neoadyuvante (antes de la

ninguna filtracin. ciruga) en el caso de la coloproctologa

Hoy en da existe un grupo de cirujanos que apunta
a la escisin completa del mesocolon, antes slo se
realizaba una escisin de la porcin afectada y no
exista preocupacin por nada ms. Hoy en da por
ejemplo a la hora de trabajar con el colon transverso
es necesario disecar los ganglios peripancreticos.
Por ende se ha ido demostrando en la actualidad
que las disecciones ms grandes, con un barrido
ganglionar lejano y mayor al sitio afectado, tendran
una mejor sobrevida sin importar si es abierta o por
laparoscopa.
En el recto, principalmente en sus tercios medio e
inferior se enfoca de otra manera el procedimiento,
ya que la idea es extraer el mesorecto completo, sin
lesiones y de una manera atraumtica, lo que
permitir recoger todos los ganglios de esta zona,
para de esta manera poder estudiarlos y realizar un
diagnstico precoz de estas posibles metstasis y as
darle un mejor tratamiento a ese paciente con
quimioterapia.
Los mrgenes de seguridad en Ca de recto son:
1 cm de margen distal a la lesin, si est a 5cm o
menos del margen anal, 2cm si est a ms de
5cm.
Hacia arriba Ligadura alta de la arteria
2 mm es el margen radial
Margen proximal determinado por la irrigacin.
*Ca de colon no tiene mrgenes de seguridad, se saca
todo el segmento de colon comprometido.
demostraron luego de varios estudios que
disminuan la recidiva local, no la recidiva a
distancia. Pero el gran detalle del trabajo realizado
por el Dr. Sour en Alemania (que demostr el efecto
de la neoadyuvancia), se relaciona con que estos
estudios fueron realizados slo por radio-terapeutas.
Si se realiza la ciruga de acuerdo al procedimiento
del Dr. Heald, quitando todo el mesorecto, no
existira ninguna diferencia con el del Dr. Sour
(terapia neoadyuvante) y los resultados son
exactamente iguales y por ende no sera necesario
realizar ni quimioterapia ni radioterapia antes del
procedimiento. Probablemente los nicos pacien-
tes que se beneficien de radio o quimio terapia
previa son quienes presenten a la RNM el margen
comprometido (radial).
En Brasil la Dra. Bragama, al realizar la radioterapia
les da una dosis un poco mayor a la estndar y ha
demostrado que los tumores se funden y
desaparecen en un gran porcentaje.
Es importante considerar el seguimiento de estos
pacientes que debera realizarse cada 3 meses e
incluir la realizacin de rectoscopas. Adems no
olvidar que pueden recidivar en 2 3 aos y que
necesitarn una ciruga de rescate.
Se decide la neoadyuvancia cuando se encuentra la
etapificacin preoperatoria en el cncer de recto del
tercio inferior en estadio III, o estadio II
(especialmente T4), es decir, que el tumor se sale de
la pared del recto y compromete la grasa perirectal.
La quimioterapia se hace siempre para radio-
sensibilizar al paciente.

9
Ciruga coloproctolgica | Cuarto Ao Medicina 2015
Tambin se puede hacer un manejo endoluminal de
Ca. de recto o de las lesiones rectales. Hay equi-
pamiento que se introduce en el canal anal y pro-
duce neumoperitoneo (P: 13 mmHg), permitiendo la
dilatacin y visualizacin con una cmara del lumen
rectal. A esto se le suman artefactos que permiten
resecar, cortar, suturar y extraer piezas completas de
tumores.
La endosonografa se utiliza cada vez ms para
evaluar, por ejemplo, el T, teniendo que para los
tumores T1 y T2, este mtodo entrega un diagns-
tico ms exacto que con la RMN. La RMN tiene
ventaja en el diagnstico de los ndulos peritu-
morales. Pero cabe destacar que, en buenas manos
y teniendo un buen equipo, se obtienen imgenes
de calidad para la clasificacin pre operatoria.
Aunque la tecnologa va avanzando, algunas veces
es necesario realizar amputaciones abdomino-
perineales, que dejan al paciente con
enfermedad, como lo es una colostoma definitiva
con mala funcin esfinteriana. En estos casos la
funcin del equipo mdico es vital en la adaptacin
del paciente a sus nuevas condiciones de vida.
Si la colostoma es o no transitoria, va a depender
del mun rectal. Si al tacto rectal se tiene un
mun que tiene esfnter, ese paciente puede ir a
una reconstitucin. Es mucho ms difcil en hombres,
si han pasado 3-4 aos, que en una mujer, porque la
vejiga se va hacia atrs y queda firmemente adherida
al saco. Los hombres tienen una pelvis ms estrecha
que deja un limitado espacio para trabajar en
comparacin a la pelvis femenina. En la operacin
de Hartmann, como conserva el recto, es ms pro-
bable la reconstitucin. Pero no hay que confiarse:
siempre es necesario revisar el mun con una
colonoscopa y un enema baritado, porque a veces
la causa del Hartmann (que puede ser una CU,
Chron, TBC, etc), hace que el mun se retraiga
Cncer colorrectal
demasiado y sea imposible realizar una recons-
titucin.
*Paciente que ingresa tiene que hacerse un estudio
de TAC-TAP, CEA. Este ltimo se les realiza a todos
los pacientes, ya que ayudar a decidir si realizar o
no quimioterapia y tendr importancia en el
seguimiento y bsqueda de recidivas. En el caso
de la quimioterapia, el CEA es un factor negativo.
Si por ejemplo, un paciente tiene un T3 y CEA (+) se
decidira realizar quimioterapia. Si un paciente se
controla cada 3-6 meses y se encuentra una
elevacin del CEA, es indicador de recidiva. Y en el
caso de recidiva, se estudia con TAC o PET CT.
*La realizacin de una hemicolectoma derecha
extendida en pacientes con tumores del colon trans-
verso (poco frecuente), se justifica principalmente en
la necesidad de remover los mesos y de la
probabilidad de un 10% de que el paciente realice
otro cncer de colon. Con esto no se produce
ninguna alteracin del trnsito intestinal. Adems,
otra realizar una anastomosis colo-colnica siempre es
ms riesgosa que realizar una anastomosis ileo-
colnica. Otra razn a considerar es el carcter
oncolgico que tiene la reseccin ampliada.
*El carcter primario o diferido de las anastomosis
depende de muchos factores, pero la mayora de las
veces se realiza una anastomosis primaria cuando el
cncer tiene ubicacin en el colon derecho y se pre-
fiere anastomosis diferida en Ca de colon izquierdo.
*El nivel de ubicacin del mun va a depender del
nivel en que se realice la reseccin. En Hartmann,
generalmente, se realiza a nivel del promontorio, es
decir, cuando comienza el recto.
Algunos trabajos alemanes indican que slo sera necesario realizar
ciruga y al resecar un tumor que no ha sido irradiado hay menos
complicaciones, los planos estn mejor delimitados y las
anastomosis se unen mejor.
La neoadyuvancia deber considerarse en los
cnceres de recto de tercio medio e inferior
10
Ciruga coloproctolgica | Cuarto Ao Medicina 2015 Cncer colorrectal

etapificados como III (ganglio comprometidos) o II,

especialmente T4 (el tumor sale del recto y
compromete la grasa perirectal).

El recto se divide en 3
segmentos:

Recto inferior: 7 cm desde el margen anal.

Recto medio: desde el anterior hasta 11 cm del
margen anal.
Recto superior: desde el anterior hasta 15 cm
del margen anal.

Imagen. Clasificacin TNM del Cncer colorrectal

11

Es una formacin sacular, que se produce en los
puntos dbiles de la pared del colon, donde
penetran los vasos rectos a la mucosa.
En el cuello del divertculo hay una arteriola ubicada
preferentemente en la tenia mesentrica y anti-
mesentrica que puede provocar HDB masiva.
Diverticulosis: Presencia de divertculos colnicos
asintomticos.
Enfermedad Diverticular no complicada
complicada, la que se puede expresar como:
Diverticulitis Simple (generalmente res-
ponde al tratamiento mdico)
Diverticulitis Complicada (absceso, fstula,
etc.)
Hemorragia digestiva baja
Influyen muchos factores que no estn muy claros
aun, se sospecha que quizs tenga alguna relevancia
la dieta:
Bajo consumo de fibra y ensaladas.
Alto consumo de carne y comida chatarra
Lo que provoca heces ms compactas, lo que
sumado a un sigmoides ms estrecho (por engro-
samiento de la capa muscular circular, aumento de
los depsitos de elastina en las tenias que contrae y
cambios estructurales del colgeno) y contracciones
segmentarias anormales (que seran provocadas
por up-regulation de los receptores muscarinicos M3
del musculo liso), que aumentan la presin dentro
del lumen del colon (especialmente en el sigmoide)
forman estos sacos que finalmente provocan los
divertculos que se denominan divertculos falsos.
Los divertculos verdaderos son los que incluyen
toda la pared del colon.
La diverticulitis es la inflamacin de los diverticulos,
causada por la erosion de la pared diverticular, lo
que causa la inflamacion focal, necrosis y
perforacin, la que corresponde a una perfonacion
microscopica o macroscopica de un diverticulo.
Actualmente se cree que la obstruccion del lumen
o
diverticular es rara.
La HDB puede ocurrir en ausencia de diverticulitis, y
es causada por los vasos rectos que quedan mas
expuestos, producto de la herniacin de la mucosa
(quedan mas luminales).
Tiene una baja frecuencia en los pases en vas de
desarrollo, es una enfermedad comn en los
desarrollados. Incidencia similar entre sexos. En chile
la enfermedad ha presentado un aumento conside-
rable en el ltimo tiempo.
Rara en poblacin menor de 40 aos (pero cada
vez es ms frecuente en pacientes jvenes)
Muy comn en pacientes mayores de 70 aos
(10-25%)
La ubicacin ms frecuente es en el Colon Clasificacin de Caractersticas
sigmoides, siendo el 50% de las ocasiones, exclusivo Hinchey
Etapa I Diverticulitis con absceso perico-
de este segmento. Son menos frecuentes en el colon
lnico
derecho y ms infrecuentemente, una pandi- Etapa II Diverticulitis con absceso a distancia
verticulosis. (plvico o retroperitoneal)
Etapa III Peritonitis purulenta
La sigmoidectoma ha ido en aumento a causa de Etapa IV Peritonitis fecaloidea
dos factores:
Esta clasificacin no considera diverticulitis aguda
complicada que solamente tiene edema de los mesos
Aumento de la poblacin con diverticulitis: no
(mesocolon), aunque esta igual requiere de trata-
porque la enfermedad diverticular complicada tenga
miento mdico.
mayor indicacin quirrgico.

Ciruga videolaparoscpica es atractiva tanto para

el cirujano como para el paciente: Solucin rpida Hospitalizacin
para el paciente, y rentable para el cirujano. Rgimen cero
Antibiticos
Hidratacin parenteral

Clnicamente es una enfermedad asintomtica, que

En caso de un paciente con divertculo no es
comnmente su primera manifestacin es divertcu-
necesario evitar el consumo de pepas en algunos
litis aguda.
alimentos como tomates, como se crea antes, ya que
no tiene ninguna relevancia.

Actualmente la mayora de los estudios apuntan a

Peritonitis purulenta
tener un enfrentamiento conservador frente a la
Peritonitis fecalodea: se realiza un procedi-
enfermedad diverticular complicada
miento de salvataje, la mortalidad es alta
Obstruccin intestinal aunque la mayora son
por cncer, tambin una diverticulitis sucesiva va
ocluyendo el lumen
Infeccin postoperatoria: es altsima (10-20%),
Hemorragia digestiva baja
a pesar de los ATB y de haber realizado un
Fstula: colo-vesical /colo-vaginal /colo-entrica
lavado intestinal o reseccin
Masa persistente: difcil diagnstico diferencial
Complicacin herida operatoria
con cncer.
Absceso intraabdominales
Comorbilidades asociadas: enfermedades del
Preoperatorios: (diverticulitis complicada)
colgeno, inmunosupresin, uso de corticoides
Complicaciones agudas: Absceso (los >
y/o desnutricin.
o iguales a 4cm deben ser drenados
Perforacin libre
percutneamente) y perforacin libre
Complicaciones tardas: Obstruccin y
Se clasifican segn la Clasificacin de Hinchey, la que
fstulas.
es radiolgica (TAC)
Tasa de mortalidad: 5%
Recurrencia: hasta un 10%
Reintervencin: 1-3%
La evidencia colectiva, apoya un enfoque indivi-
dualizado para indicacin quirrgica electiva en la
enfermedad diverticular, tomando en consideracin
la gravedad de los episodios previos, nmero de
episodios, factores de riesgo para cada paciente,
persistencia de los sntomas, la preferencia del
paciente y la juventud de los pacientes.
Hay pacientes que llegan a la consulta con mucho
miedo respecto a la ciruga, los cuales deben ser
orientados. Como tambin hay pacientes que llegan
con mucho miedo a tener un ataque de nuevo,
entonces es ah cuando se debe poner sobre la
balanza riesgos y beneficios, para plantear la mejor
solucin para este paciente.
Pueden tener nuseas, meteorismo, dolor abdominal
constipacin, diarrea, desconcentracin, somno-
lencia, sensacin de prdida del control, miedo, an-
siedad, depresin, frustracin, cambios de com-
portamiento, ya que se ven imposibilitados a llevar
una vida normal, por miedo a tener un nuevo ataque
mientras realizan sus actividades diarias, algunas de
ellas alejadas de la ayuda inmediata (Ej: trekking).
Cuando aceptan la calidad de vida que puede calcu-
larse a travs de puntajes, que concluyen que los
pacientes sometidos a tratamientos quirrgicos de la
enfermedad diverticular presentan en el
operatorio una calidad de vida similar a la de la
poblacin general, existir una minora de pacientes
que experimentar recurrencia de diverticulitis luego
del tratamiento.
Por lo tanto no es lo mismo enfrentar a un paciente
que tiene obligacin inmediata de operarse, como lo
son las peritonitis fecalodeas y las peritonitis
purulentas, que los pacientes crnicos que son
enviados por el gastroenterlogo al cirujano para
resolver el tema porque ha tenido varias crisis. Ah es
donde se debe evaluar toda la evidencia disponible
para tomar la mejor decisin.
El costo de tratar a un paciente con ciruga, es un
costo bastante elevado, incluso el costo puede ser
ms elevado desde el punto de vista quirrgico en
un paciente, por ejemplo, con diverticulitis que otro
con un cncer colorrectal.
Como conclusin, la diverticulitis sigue siendo una
condicin comn y costosa. El manejo quirrgico
ptimo, permanece todava controversial, no obs-
tante, la evidencia reciente sugiere la seguridad de
evitar colectomas electivas para la mayora de los
pacientes con enfermedad diverticular no com-
plicada.
La colectoma laparoscpica es el escenario elec-
tivo y son necesarias evaluaciones prospectivas, para
llegar a una conclusin ms segura. Si es electiva, se
recomienda que sea realizada despus de 6 semanas
pasado el cuadro de diverticulitis aguda.
Tienen mayor posibilidad de volver a tener otra crisis
los que tienen:
Ms de 5 cm de segmento colnico
comprometido
Abscesos retroperitoneales
Antecedentes familiares
post
Por lo tanto, es mejor operarlos inmediatamente.
Antes era regla el menor a 50, pero eso ya no es
vigente. Tambin hay que tener cuidado de operar
un colon irritable con divertculos
En la ciruga, lo importante es extirpar lo que est Pero sigue siendo una herramienta vlida, especial-
inflamado, no menos que eso. Se secciona desde el mente si hay poca experiencia, es mejor ir y extirpar
segmento distal que sera el recto (a nivel del lo que est roto o inflamado, hacer una colostoma y
promontorio) hasta el segmento proximal que sera despus ver como reconstituir.
hasta donde es posible observar inflamacin desde
afuera, esto puede estimarse porque: la pared est
engrosada, por adherencias, porque las paredes
colnicas ests rgidas, y si se debe resecar sig-
moides o un poco ms, se tendr que bajar el
ngulo esplnico para despus construir una
anastomosis sin tensin.

Probablemente el paciente tenga divertculos en

otros segmentos, como colon derecho o transverso, Imagen. Operacin de Hartmann, reseccin + colostoma + cierre
pero si no estn inflamados, eso no se extirpa. del muon distal

Si el colon est bien vascularizado, sin tensin, rea

Lo otro es la diverticulitis del lado derecho, que por
proximal sin hipertrofia ni inflamacin y distalmente
tener una sintomatologa tan parecida a la
hasta el tercio superior del recto, podra realizarse
apendicitis, aunque el paciente tenga una
una ciruga en una etapa con reseccin y anatomosis
diverticulitis leve solamente con engrosamiento de
colorectal en un tiempo, ya que tendra mejor
meso, se operar igual, sin lugar a dudas.
mortalidad.

Si el intestino est muy inflamado podra hacerse

una ciruga en 3 tiempos, con una colostoma
A un paciente con obstruccin intestinal va a ser
proximal de derivacin, luego de 2-8 semanas, se
muy difcil construir un buen neumoperitoneo e
realiza la reseccin, y 2-4 semanas despus de esto
introducir la cmara y ver, por lo tanto la VL es difcil
se realizara la anastomosis colorrectal. Tiene una
en este caso.
alta mortalidad y morbilidad, por lo que se utiliza
solo si no hay otra alternativa.
En caso de peritonitis, si se puede abordar mediante
videolaparoscopa (pero no es tan recomendado, la
Aseo peritoneal y drenaje laparoscpico ms
VL se recomienda ms para las de fcil abordaje
antibiticos en los Hinchey III (peritonitis purulenta),
como las Hinchey I o II, o las cirugas electivas).
podran evitar la reseccin en la etapa aguda,
dejando que se realice de manera electiva (menor
La propuesta teraputica que se haca anteriormente
morbi-mortalidad)
era que, si haba una porcin de colon inflamado, se
haca una reseccin de ese segmento + colostoma y
cierre del muon distal (recto), se puso muy en duda
esta tcnica que es la operacin de Hartmann y se El manejo conservador es dieta con abundante fibra,
desprestigi muchsimo porque los pacientes (30 grs/da aprox.) antiespasmdicos, algunos estu-
despus de tener una colostoma no volvan a dios hablan tambin de antiinflamatorios intes-
control y seguan con ella por el resto de la vida.
tinales como una buena terapia para pacientes muy
sintomticos y lo otro es usar un ATB rifaximina.
Los divertculos cuando sangran, lo hacen general-
mente como HDB masiva, a pesar de que casi todas
las HDB tienden a ser autolimitadas, por lo tanto va
depender tambin como reaccione ese paciente y en
qu condiciones se encuentre. Si al hacer una
angioTAC se puede identificar el segmento que est
sangrando, lo mejor es resecarlo.
Es la ltima
herramienta del paciente, cuando no responde al
tratamiento mdico, siempre quedarn con alguna
secuela, porque hay que resecar generalmente todo
el colon, incluso a veces debe tambin resecarse el
recto, construir un Pouch (intestino delgado que
llega a anastomosarse al ano). El paciente tendr una
calidad de vida bastante mala, presenta escurri-
miento nocturno, habitualmente tiene q usar
paales. Algunas veces, la EII puede volver a generar
inflamacin, lo que se llama pouchitis.
Imagen. Formacin de Pouch
. (Poliposis
adenomatosa familia), a estos pacientes, por alguna
razn, a pesar de tener que hacerles una panprocto-
colectoma, tambin construir una bolsa y comu-
nicarla al ano, tienen una mejor calidad de vida y
pueden controlar mejor los escurrimientos teniendo
una vida normal.
Depende muchsimo si el paciente est en una
emergencia, o se est haciendo de forma electiva, si
es de forma electiva, probablemente se pueda hacer
casi todo en un tiempo. Siempre estos pacientes se
quedan con una ileostoma de proteccin, la cual se
cierra 4 a 6 meses despus. En otros casos hay que
extirpar todo, hacer la ileostoma, despus construir
la bolsa y hacer anastomosis y despus cerrar
ileostoma.
Sper raro, porque las anastomosis del intestino
delgado son mucho ms seguras y puede hacerse
inmediatamente una reconstruccin entre el leon y
el colon transverso.
Hay un trabajo que se llama ERAS (Enhanced
Recovery After Surgery) donde aparecen todos los
cuidados perioperatorios que necesitan los pacientes
de ciruga digestiva y especialmente los pacientes de
ciruga colnica. Los pases europeos y norteam-
ricanos estn acogidos a este protocolo.
Se necesita una enfermera que esta encargada
especficamente de los pacientes post operados de
colon y de esa manera generar mayor adherencia al
proyecto. Ya hay suficiente evidencia para decir que
los pacientes operados de colon no necesitan
drenaje, no necesitan SNG posterior a la ciruga,
probablemente sea necesaria durante la ciruga para
evitar la dilatacin estomacal, pero terminada la
ciruga, esta sonda debe extraerse. Todo examen coloproctolgico debe
incluir (en el siguiente orden)
El intestino siempre est produciendo jugos, a la
Anamnesis
vlvula ileocecal llegan 3-4 L aprox. en 24 horas, Inspeccin
una cantidad enorme, esto quiere decir que la Tacto rectal
anastomosis que se hace, colocolnica o colorrectal Anoscopa
se empieza a probar desde el primer momento en el Colonoscopa
post operatorio, y si se agregan lquidos ricos en
Los sntomas y signos comunes de patologas en
hidratos de carbono, no se est cometiendo ningn
esta zona son: dolor, sangramiento, prurito, sen-
error y si al da siguiente toler bien el lquido
sacin de ano hmedo, masa, calor, incontinencia
probablemente se puede agregar sopa, al tercer anal
papilla y est probado que es la forma correcta de
realimentar a los pacientes.

Se realiza en posicin genupectoral y lateral de Sims,

se usa la mano izquierda, con un medio suavizante.
Se tocan las siguientes estructuras:

Esfnter externo: voluntario

Esfnter interno: involuntario
Tener siempre presente que los pacientes que cn- Surco inter-esfinteriano
sultan realmente estn complicados, con una calidad Prstata
de vida muy afectada, ya sea por hemorroides, fs- Genital interno en la mujer
tulas, abscesos, condilomas, etc. Otros

Gran aumento en el nmero de consultas por

condilomas

Aumento importante de todas las

Constituye un motivo de consulta muy frecuente
enfermedades colorrectales.
tanto para mdico familiar como para el coloproc-
tlogo, son ms frecuentes entre los 45-65 aos

El canal anal, de 1-2 cm es la porcin del recto que Estructura vascular normal, que se
llega hasta la lnea pectnea o dentada donde se define como una dilatacin del plexo arteriove-
arruga el recto para llegar a la pelvis formando las noso submucoso ubicado en el canal anal, por
columnas de Morgagni. Las perforaciones son las sobre y bajo la lnea pectnea. Su funcin tendra
criptas de Morgani, donde desembocan las relevancia en la continencia fina del sistema
glndulas anales. esfinteriano.

La piel del ano no tiene queratina Pueden causar variedad de problemas, que van
desde el sangrado, dolor, prurito anal, masa pal-
pable y eliminacin de secreciones por el ano.
No tienen relacin directa con el sistema portal, no
son ms frecuentes en pacientes con hipertensin
portal (aunque vrices rectales si estn presentes con
mayor frecuencia)
Como se acaba de exponer, son estruc-
turas anatmicas y fisiolgicas normales, sujetas por
ligamentos que sostienen el entramado vascular ar-
terial y venoso sobre la lnea pectnea, y solo venoso
bajo esta. Tienen una vena y arteria central, adems
de capilares. En su parte interna poseen mucosa del
recto y en la externa piel de los genitales externos.
Por fatiga de material se pueden prolapsar, caer,
sangrar, etc.
Se toma como punto de referencia la lnea pectnea
y se clasifican en hemorroides internos y externos,
no obstante, ambos tipos pueden coexistir.
Internos. Sobre la lnea pectnea
Ubicacin preferente cuadrante lateral
izquierdo, cuadrante anterior derecho y
cuadrante posterior derecho
Reciben sangre de la arteria rectal supe-
rior (rama de la arteria mesentrica inferior)
Drena a la vena pudenda interna y final-
mente al sistema cava
Externos. Bajo la lnea pectnea
Su aparicin tiene relacin con la patologa
del plexo hemorroidario inferior.
Se ubican debajo del epitelio escamoso, el
cual posee gran cantidad de receptores pa-
ra el dolor, por lo cual las fisuras anales y la
hemorreidectoma son muy dolorosas
Reciben sangre de la arteria rectal media
Drenan a la vena pudenda interna y final-
mente al sistema cava
El dolor es causado por la lesin del
cogulo (una vez que ha drenado el dolor
desaparece)
Segn el grado de prolapso a travs del canal anal.
Grado I.
Solo sangran, no duelen
Se observa aumento de volumen del plexo,
pero no emergen por el canal anal
Son pesquisados solamente por anoscopia
Grado II
Se prolapsan durante la defecacin
Se reducen espontneamente
Grado III
Se prolapsan con la defecacin o con el
pujo
Requieren maniobras de reduccin manual
para llevarlos a su posicin anatmica
Grado IV
Siempre estn prolapsados
Son irreductibles, no reducen mediante nin-
guna maniobra
Pueden sufrir estrangulacin
La causa de los sntomas de la enfer-
medad hemorroidaria no est bien establecida, sin
embargo, se plantean 3 teoras para explicarlos.
1. Debilitamiento del tejido conectivo que
sostiene la anatoma de la zona, debido al
 tiempo o esfuerzo (pujo y tenesmo), permitiendo
el prolapso de las estructuras
2. Hipertrofia esfinteriana inicial que causa difi-
cultad en el retorno venoso, provocando un
estasis y aumento del plexo en cuestin.
3. Inflamacin primaria del plexo
Generalmente, los pacientes consultan
sangrado, prolapso, prurito, escurrimiento fecal y
dolor el que es asociado a trombosis hemorroidal.
Rectorragia indolora y espontnea: general-
mente asociado a la defecacin (rojo brillante o
manchar el papel higinico despus del aseo).
Sangrado crnico: puede llevar a cuadros de
anemia. Puede ser manifestacin de otras
enfermedades, por lo que requiere estudio
(sigmoidoscopa para descartar colitis, tumores,
plipos, malformaciones vasculares, etc).
Prolapso
Prurito o ardor: por irritacin de la piel perianal
causada por el contacto permanente de deposi-
ciones con la piel y frote violento para aliviar pi-
cazn, lo que agrava y prolonga los sntomas).
Dolor: Se asocia con masa palpable presente en
la trombosis de los hemorroides (ms frecuente
en los externos)
Trombosis: es una complicacin habitual de las
hemorroides externas.
Prurito (relacin Rectorragia
con tamao) Prolapso
Dolor (por Mucosidad
trombosis) Prurito
Sangrado (por
ulceraciones)
Decbito lateral con rodillas al pecho para
exponer el perin (posicin de sims)
Se recomienda la presencia de otra persona
durante el proceso
Tranquilizar al paciente (hombres tienden a estar
ms inquietos que las mujeres)
El tacto rectal no sirve para diagnosticar hemo-
rroides, ya que estos tienen la misma textura que
la mucosa normal; a menos que este complicado
con una trombosis, lo que es raro en hemo-
rroides internos)
por
Comprobar tono del esfnter anal Examen
digital tiene estrecha relacin con la mano-
metra. La presin normal del esfnter anal es de
70mmHg, pudiendo llegar al doble durante el
esfuerzo muscular realizado para prevenir
escapes.
Se deben tener en cuen-
ta varios desordenes anorectales al enfrentar a un
paciente con la sospecha de hemorroides, inclu-
yendo la fisura anal, condilomas, prolapso rectal,
cncer anal y enfermedad de Crohn.
Esquema propuesto por la Sociedad de Cirujanos de
Colon y Recto de Norteamrica
Tratamiento conservador. Es la forma de abordaje
ms frecuente.
Prevenir estreimiento
Aumentar consumo de fibra (30g/da)
Disminuye sangrado, congestin y nmero de
episodios de rectorragia
Laxantes (habitual en mujeres por constipacin
inherente)
Medidas higienicodietticas
Analgesia (antiinflamatorios)
Flavonoides (Daflon) reduce ataques
recurrentes de hemorroides, disminuye riesgo de
sangrado postoperatorio en embarazadas,
disminuye el tono esfinteriano. Mecanismo de
accin poco claro
Venotnicos (mismos medicamentos utilizados
para el tratamiento de vrices)
 Cremas antiinflamatorias sin corticoides,
incluso con receta individualizada
Tratamiento del prurito. No se recomienda su
uso por ms de una semana, de ser necesario,
agregar antimicticos para tratamiento de
micosis sobreagregada. Como tratamiento
opcional se puede sugerir lavados de asiento
con agua caliente por 3 veces/da evitando el
frote con el papel higinico al practicar el aseo
perianal (lavar con agua despus de defecar).
En caso de trombosis Definir si corresponde
a hemorroides externos o internos grado III-IV
complicados (eventual manejo quirrgico por
riesgo de gangrena). Uso de analgsicos orales
y nitroglicerina tpica al 0.5%
La ciruga es la ltima herramienta teraputica
Cuando sangran demasiado y/o por peticin del
paciente
La ciruga es la ltima herramienta teraputica.
Est indicada en pacientes con crisis hemorroidales
(dolor o hemorragia), cuando no hay respuesta al
tratamiento mdico y cuando hay otras patologas
benignas asociadas que requieren tratamiento
quirrgico (fisura anal, fstula perianal, estenosis anal
y papilitis).
Indicada cuando el tratamiento mdico fracasa y
ante peligro de gangrena por hemorroides
grado IV estrangulados.
Hemorroidectoma abiertas: baja tasa de infec-
cin postoperatoria
Hemorroidectoma cerrada: tasa de infeccin
levemente ms elevada
Hemorroidectoma con ultracicin: tcnica re-
ciente, requiere seguimiento prolongado
Tcnica de Longo o hemorroidectoma con
stapler: menos dolorosa, alto costo

En los hemorroides externos:

Menos de 48hrs de evolucin, con paciente muy

sintomtico, se prefiere manejo quirrgico.
Las complicaciones ms frecuentes son:
Ms de 48hrs de evolucin, los sntomas tienden
a disminuir y la trombosis a organizarse, por lo
Hemorragia que ocurre entre los 8 y 16 das
que se prefiere tratamiento mdico.
post-op., que se presenta en el 1 a 2% de los
En los hemorroides internos: pacientes.
Retencin urinaria, desde un 4 a un 16% y
Ligadura elstica. Indicada en hemorroides
muchos de ellos necesitan de caterizacin
grado I a III, se puede realizar en varias sesiones
Infeccin del tracto urinario, que se presenta
y tratar varios paquetes hemorroidales por
sesin. en aproximadamente en un 5%..
Coagulacin infrarroja, coagulacin bipolar, Impactacin fecal post operatoria, una de las
fotocoagulacin con lser y escleroterapia: ms temidas, pues el paciente presenta mucho
indicadas en hemorroides grado I y II. Provocan dolor y es necesario reingresarlo a la sala de
inflamacin con posterior necrosis y finalmente ciruga para solucionar el problema.
cicatrizacin.
Ligadura de la arteria hemorroidal identificada
por Doppler (tcnica nueva, hasta ahora con
buenos resultados)
Fstula es una comunicacin de una cavidad que
necesita drenarse haca el exterior y posee un orificio
interno y otro externo y est epitelizada.

La fstula anorectal es la manifestacin crnica del

proceso inflamatorio agudo que generalmente es un
absceso anorrectal.

Nacen en un 90% en la lnea pectnea (origen

criptoglandular). En otro porcentaje menor puede
aparecer una ulcera y una fstula que no tiene nada Imagen. Clasificacin de Parks

que ver con el origen criptoglandular. Segn PUC

Interesfinterianas( 70%): Proviene de absceso perianal.
Es ms frecuente en el sexo mas- Transesfinterianas (20%): Proviene de absceso isquiorrectal.
Supraesfinterianas( 5%): provienen de absceso supraelevador.
culino, con edad media de presentacin de 38 aos.
Extraesfinteriana( 2%): Asociadas a Enf. de Crohn e iatrogenia .
El absceso y la fstula son mucho ms frecuentes en
diabticos e inmunocomprometidos.

Factores predisponentes para fstula y

abscesos Se utiliza para identificar el trayecto de la fstula. Se
realiza una lnea transversal, que divide el ano en
Infeccin local de las criptas anales anterior y posterior, cuando la ubicacin del orificio
Enfermedad de Crohn externo es:
Traumatismo y procedimiento quirrgicos
Neoplasias Anterior: el trayecto fistuloso ser rectilneo. La
Enfermedades venreas excepcin sern aquellos orificios ubicados a
ms de 3cm del orificio anal, lo que tendrn
trayecto fistuloso sinuoso.
Posterior: trayecto fistuloso curvilneo/sinuoso
Interesfinterianas (B): que est entre el esfnter y de ms difcil tratamiento
interno y el externo.
Transesfinterianas (C): que atraviesa todo el
esfnter.
Supraesfinterias (D): que suben, comprometen
el elevador del ano y luego bajan.
Extraesfinterianas (E): que no poseen origen
criptoglandular.

*La clasificacin de Parks no incluye originalmente la

fstula superficial (A). Imagen. Regla de Goodsall
 Se realiza mediante un
endosongrafo y un medio de contraste que es agua
oxigena. Se introduce por el orificio externo y se
revisan los esfnteres.
La de la imagen 1, por ejemplo compromete los dos
esfnteres por lo tanto correspondera a la una fstula
transesfinteriana. Hay una hiperreverberancia don-
de est a fstula, se ve claramente las burbujas del
agua oxigena y como est interrumpido el esfnter
interno con el esfnter externo (esfnter externo es
ms grueso que el interno).
Imagen 1. Fstula tranesfinteriana a la EUS
Imagen 2. EUS anal normal. EAS (esfnter anal externo), IAS
(esfnter anal interno)
El diagnstico de certeza, con el cual se definir el
trayecto fistuloso, ser con exploracin quirrgica
(una vez en pabelln y bajo anestesia)
Consiste en unir el orificio externo con el orificio que
nace de la cripta, cuando la fstula no es compleja es
fcil hacer un corte, debridar el trayecto fistuloso y
unir los dos orificios.
Cuando la fstula compromete mucho esfnter, al
hacer el corte, los haces se cortan y los pacientes
quedan incontinentes, entonces lo que se hace, es
pasar un elstico que va necrosando el tejido que
hace de puente entre el orificio interno y el externo,
hasta que finalmente se cae, pero se cae muchos
das despus y a medida que va seccionando por
isquemia, el esfnter no se abre completamente sino
que va cicatrizando detrs, nunca se nos escapan los
cabos. Entonces se va acortando, cicatrizado y
finalmente el esfnter queda intacto, esto se llama
Sedal Elstico (proviene de la india, para que los
pacientes queden sin incontinencia).
Imagen. Tcnica del sedal elstico o Seton
Hay otra tcnica que consiste en colocar un tarugo
(plug) en el trayecto fistuloso, que funciona bien en
un 50% y el otro 50% se infecta o hace absceso, etc.
Por lo cual no se ocupa.
Imagen. Plug en fstula
Ciruga general Tratamiento de Quemaduras

Para llevar a cabo el tratamiento se debe tener en

cuenta los recursos disponibles, ya sean fsicos,
En el manejo del paciente quemado hay que tener econmicos, personales de acuerdo conocimientos
como primer objetivo el de mantenerlo con vida que se dispongan, etc.
para poder tratarlo, de modo que lo primero es
Cuando los recursos en general son suficientes se
centrarse en salvar la vida y posterior o
tiene el derecho de realizar cierto tratamiento.
secundariamente preocuparse de:

Funcionalidad de las reas quemadas

Luego de la esttica
Psiquis
Finalmente tratar de que el paciente llegue a
integrarse nuevamente a su nivel normal.

El diagnstico correcto es bsico para poder

El tratamiento de los quemados se puede clasificar
instaurar un tratamiento rpido y eficiente para
en tres tipos:
lograr finalmente una rehabilitacin integral de la
persona que se quem. En el sitio del accidente
Durante el traslado
Siempre el mejor tratamiento es la prevencin, es En el centro asistencial
decir, evitar que los pacientes se quemen.

Cuando se logra establecer un diagnstico, se

establece el tratamiento de eleccin, el que vara El tratamiento inicial en el sitio del accidente tiene
segn: que ver con la capacidad que se tenga de establecer
un diagnstico y de saber y conocer lo que hay que
Agente injuriante realizar. Las medidas iniciales en el sitio del
Gravedad de las Lesiones accidente buscan: Salvar la vida y evitar la
Sitio de Accin contaminacin.
Medios con que se cuenta
En general lo que siempre se tiene a mano es el
agua. Hay que tener presente que el agua evita la

Cuarto Ao Medicina 2015 1

Ciruga general
contaminacin, tiene un afecto tranquilizante y un
efecto ''analgsico'', por lo tanto siempre es un
elemento en el tratamiento inicial de alguien que se
quema. Se debe tener cuidado de no causar
hipotermia con el agua muy fra, especialmente en
los nios, de manera de no agravar an ms el
cuadro.
En el sitio del accidente se debe tener claro que hay
diferencias segn el agente etiolgico:
Tienen una accin casi
instantnea que va a depender de la energa
calrica que se transmita al organismo y del tiempo
de accin, lo que tambin es vlido para otros
elementos que estn calientes. En general, el lquido
que ms frecuentemente provoca quemaduras es el
agua, la cual ebulle a los 100C. Si se considera que
las protenas se desnaturalizan sobre los 60C o que
se producen quemaduras sobre los 60C, existe un
alto ndice de posibilidades de que el agua recin
hervida, utilizada para distintas actividades
cotidianas, si se mantiene en contacto con la piel,
sea capaz de producir una quemadura profunda.
En forma inmediata, retirar la ropa y bajar la
temperatura de lo que est rodeando rea quemada,
para esto ubicar la zona afectada bajo un
abundante chorro de agua fra. Con eso es posible
disminuir rpidamente la cantidad de calor a un nivel
que pudiera disminuir la accin del mismo, evitando
que alcance planos profundos. Luego cubrir con un
apsito limpio (o lo ms limpio que se tenga a
mano) siempre pensando en evitar la contaminacin.
. Lo que se debe evitar, una vez que el
fuego haya encendido la ropa, es que se propague,
y para esto se debe sofocar el fuego con ropa o
alguna manta (o que ruede por el suelo si est en
condiciones para hacerlo y si comprende rdenes)
evitando que se oxigene. En general, en una
quemadura por fuego se debe pensar que es una
Cuarto Ao Medicina 2015
Tratamiento de Quemaduras
quemadura profunda o que puede llegar a serlo. Hay
que usar arena o tierra slo si no hay otra opcin
para sofocar el fuego, porque tienen serios peligros
de contaminacin.
. Lo primero que se debe hacer es
eliminar la fuente energtica antes de actuar sobre
el herido. De no poder hacer esto, se debe realizar
una tcnica rpida muy osada para poder despegar
al afectado. La corriente elctrica alterna de bajo
voltaje genera un espasmo y se produce en
contacto con el cable una tetania (la corriente directa
es menos daina, porque produce contraccin
compulsiva que tiende a expulsar a la vctima desde
la fuente), lo que ocasiona que el afectado aunque
quiera soltarse, no logre hacerlo. Luego de cortar la
corriente o despegar al afectado se puede proceder
a actuar sobre la herida.
Es vlido utilizar el agua
en primera instancia ya que disminuye la
concentracin del qumico, pero se debe tener una
salvedad con respecto a aquellos qumicos que estn
en estado de polvo, de modo que antes de realizar
un lavado con agua se debe eliminar el polvo que
est en contacto con la piel, porque muchos
qumicos en polvo reaccionan con el agua
generando una reaccin exotrmica existiendo la
posibilidad de quemar ya no slo por la accin
qumica, sino que adems por accin calrica,
agregando de esta forma un factor que har que la
quemadura sea ms profunda. De manera que las
compresas hmedas puestas sobre la zona en
donde acta el qumico estn contraindicadas
prcticamente siempre, porque mantienen y
prolongan la accin del custico.
El lavado debe ser durante un tiempo prolongado
haciendo un arrastre del qumico de modo que ste
ya no est en contacto con la piel y se limpie
completamente.
2
Ciruga general Tratamiento de Quemaduras

Como se puede ver, las acciones que se deben Por lo tanto en general el traslado debe ser:
realizar en el sitio del accidente son muy precisas y
Seguro
bsicas, de mucho sentido comn. En general, hay
Oportuno
que preocuparse de evitar que siga quemndose, de
Rpido
que no haya mayor contaminacin de la que pudo
Bajo vigilancia
haber habido (por lo tanto utilizar slo agua, no
Con previa solicitud de traslado al centro
cremas, polvos ni otros), cubrir la zona y dar la
donde van a derivar.
indicacin para trasladar a un sitio en donde se
puedan tomar acciones de mayor ndole mdica.

Las vas del traslado dependen de la complejidad del

quemado. Puede requerir desde una ambulancia de
El traslado, es entre un centro asistencial y otro, o
traslado solamente hasta ambulancias ms compleja,
entre el sitio del accidente y hacia un centro
mviles con equipos mdicos, etc. O hasta aviones
asistencial. Va a depender mucho de lo que haya
ambulancia, helicpteros, medios de transporte ms
ocurrido, de las condiciones del paciente y de la
rpidos; eso va a depender donde estn. Durante el
gravedad de las quemaduras. Si la quemadura es
traslado hay que hacer que el paciente este
grande, desde el sitio del accidente hacia un centro
confortable, que tenga una buena analgesia, que
asistencial hay que solicitar ambulancia, y si son
lleve una posicin que no le aumente las
quemaduras pequeas hay tiempo para que el
posibilidades de complicacin y evitar la
paciente pueda ir por sus propios medios a un
hipotermia.
centro asistencial.

Primero que se tenga un diagnstico 1. Quemadura de ms de 90%. Lo ms probable

adecuado: las circunstancias en que ocurri, las
caractersticas de la quemadura y las
caractersticas generales del paciente (todo
anotado en la interconsulta).
Haber sido evaluado, estabilizado (que tenga
buena presin, buen pulso, que est tranquilo) e
informado sobre lo que se le va a hacer y el
motivo por el cual se traslada.
Avisar al sitio al que se deriva al paciente las
caractersticas de la persona a la que estn
trasladando.
Si son nios, pacientes con el sensorio alterado o
no son autovalentes, siempre deben
acompaados de algn familiar o un adulto
porque despus viene la toma de decisiones en
torno a intervenciones quirrgicas, traslado a
otro centro, etc.
es que el paciente se muera durante el traslado;
cuando uno no traslada a un paciente muy
grave, tiene que estar de acuerdo toda la familia
en que as sea.
2. Politraumatizados con quemaduras severas.
Tambin se contraindica el traslado por la alta
posibilidad de mortalidad.
3. Desestabilizacin hemodinmica a pesar de
las medidas tomadas. Significa que ese
paciente tiene una gravedad mucho mayor y
tambin es muy probable que muera.
4. Transporte inadecuado. Tambin est
ir contraindicado el traslado, es preferible esperar
que est disponible el transporte que sea
adecuado.

Cuarto Ao Medicina 2015 3

Ciruga general Tratamiento de Quemaduras

Quemaduras en pacientes que tienen

1. Que lleve vas venosas adecuadas
2. Que tenga una va area permeable
3. Que vaya abrigado
4. Signos vitales controlados durante todo el
transcurso del traslado
Depende del tiempo de traslado tambin, si se
demora 20-30 minutos es preferible evitar la prdida
de tiempo, dejar al paciente en las mejores
condiciones posibles (por ejemplo, sin tratar de
instalar vas venosas) y trasladarlo en forma
inmediata. En ese caso llamar, avisar y despachar
inmediatamente al paciente.
enfermedades concomitantes (SIDA, DM, uso de
corticoides, etc.)
Quemaduras en pacientes rurales, a veces con
quemaduras pequeas
Cualquier quemadura con repercusin sistmica
*Por el riesgo de sndrome compartimental. Se llega
ms rpido a un sndrome compartimental en
quemados, sobre todo en quemaduras profundas en
manguito, porque se altera la distensin de la piel (no
hay slo edema muscular), la presin aumenta mucho
ms rpido a diferencia del sndrome compartimental
post traumtico. Se altera tanto el retorno venoso
profundo como el superficial y los linfticos.

Ya en el centro asistencial (dependiendo de los

recursos y nivel de complejidad del centro Flujograma del manejo inicial del gran quemado
asistencial), se maneja de dos aspectos: el aspecto
sistmico del paciente y el manejo local de la
quemadura.

En Chile no existe un Hospital de Quemados, lo ms

cercano es el Servicio de Quemados de la Posta
Central y despus el HGGB.

Lo primero al hacer un buen diagnstico, es definir si

a una quemadura se le puede hacer un manejo
ambulatorio, exclusivamente local, o tambin
requiere un manejo sistmico, y en ese caso es
necesario hospitalizar.

Quemaduras de ms del 15%

Quemaduras profundas circulares*
Quemaduras profundas que van a requerir
injerto
Quemaduras intermedias en zonas especiales Se pondr nfasis en las medidas iniciales que son
Quemaduras perineales, respiratorias y elctricas las que interesan como mdicos no especialistas.

Cuarto Ao Medicina 2015 4

Ciruga general
El manejo inicial de los quemados graves es el
ABCDE, donde la va rea es lo ms importante, la
ventilacin y siguen as el mismo algoritmo del
ABCDE del trauma. Lo que puede matar a un
quemado inicialmente es la va respiratoria la
asfixia.
En sospecha de quemadura en va area (QVA) hacer
intubacin naso u orotraqueal lo antes posible.
En caso de quemadura facial tener presente que en
un par de horas la cara estar edematosa con los
labios muy sellados asociado a la agitacin del
paciente por lo que la intubacin posterior ser muy
dificultosa es por ello que hay que predecir cmo
ser la evolucin del paciente e intubacin deber
realizarse lo antes posible.
Si no es posible intubar hay que administrar oxgeno
a alto flujo y derivar cuanto antes, mviles
avanzados son capaces de intubar o, en su defecto,
colocar mscaras, cnulas mayo y ventilar.
Esputo con carbn
Vibrisas quemadas en quemaduras faciales
Agitacin (debido a la hipoxia)
Taquipnea y retraccin costal
Disfonas, estridores, ronquidos y murmullo
pulmonar disminuido
Eritema orofarngeo y disfagia
En todos estos casos intubar y si no es posible
intubar hay que derivar.
La disfuncin puede aparecer dentro de los 5
primeros das en un 10% a 20% de los pacientes, y
existen 3 tipos de alteraciones respiratorias.
Cuarto Ao Medicina 2015
Tratamiento de Quemaduras
1. Lesiones supraglticas. Son las ms frecuentes,
hay compromiso en horas, ocurre dao de las
cuerdas vocales y edema por lo que requiere
intubacin precoz.
2. Lesiones infraglticas. Compromiso ms lento
(por lo que si hay sospecha observar por 24hrs) ya
que depende de la reaccin pulmonar para producir
los mecanismos de defensa, son ms graves ya que
se produce distress respiratorio, excesiva mucositis y
tejido quemado traqueoalveolar. Slo pueden ser
manejadas con ventilacin mecnica. Sospechar ante
inhalacin de lquidos calientes o qumicos.
3. Intoxicacin por monxido de carbono. La
afinidad de la Hb por el CO es unas 200 veces mayor
que por el mismo O2, por lo que puede ser muy
grave y mortal. Retiro de CO2 no le afecta y la PaO2
y SaO2 pueden estar normales.
CO% Sntomas
5-10 Cefalea leve, confusin
11-20 Enrojecimiento, trastornos visuales
>30 Mucosas y piel rosadas, hipoxia, sin cianosis y
sin taquipnea (Recordar que no es CO2)
>50 Convulsiones, coma y muerte
Como su vida media con FiO2 al 100% se reduce a 1
hora (a FiO2 ambiental 4hrs) tratar con oxgeno
humidificado de alto flujo (100%), y tener presente
que el cuadro puede ser mortal.
Primero va area permeable
Vas venosas permeables
Analgesia: sobre todo en quemaduras extensas
y superficiales (se pueden incluso producir
alteraciones hemodinmicas por el dolor).
Profilaxis Antitetnica: No olvidar cuando hay
una solucin de continuidad muy importante,
aqu ya hablamos de quemaduras aflictenulares
para arriba, aplicar la profilaxis antitetnica, la
posibilidad de contaminacin es como una
herida ampliamente abierta.
5
Ciruga general
Monitoreo renal: Mediante la Diuresis.
Monitoreo hemodinmico: Presin arterial,
pulso e incluso monitoreo de la presin central
(en centros de referencia).
Mantener la temperatura corporal
Sonda nasogstrica: Especialmente si
paciente ha comido hace poco.
Antibiticos: especialmente en quemaduras
muy contaminadas.
Es recomendable usar vas gruesas (14-16) y hacer
monitoreo de vas venosas centrales en los centros
donde se har el monitoreo definitivo.
1 opcin: vena perifrica en rea no quemada
2 opcin: vena central en rea no quemada
3opcion: vena perifrica en rea quemada
4opcion: vena central en rea quemada (peor
opcin, cualquier va central debera
removida lo antes posible)
En accesos venosos perifricos descartar sndrome
compartimental y/o quemaduras en manguito, usar
brnulas de grueso calibre pero cortas.
Personas que requieren administracin de volumen a
partir de hora cero:
Gran quemado son los que tienen >20% de
superficie corporal quemada
Nios con ms de 15% de superficie corporal
quemada
Casos especiales con >10% de superficie
corporal quemada
Debera administrarse 2cc/kg/hr (en caso de
cardipatas) hasta 4cc/kg/hr (en personas ms
sanas) en primeras 24 horas.
Cuarto Ao Medicina 2015
Tratamiento de Quemaduras
Frmula: 2-4cc x SCQ x Kg peso = Volumen en ml.
Ej.: Adulto de 70 kilos de peso con 20% de superficie
corporal quemada. Sera:
70kgx20x2 = 2800cc en 24 horas
el
Un paciente quemado requiere gran cantidad de
agua, esta reposicin deber ser con soluciones
electrolticas como Suero fisiolgico o Ringer
lactato, el uso de coloides se prefiere luego del
segundo da.
El 50% de lo calculado deber administrarse en las
primeras 8 horas a partir de la hora cero, el 50%
restante ser administrado en las siguientes 16
horas. Al da siguiente deber administrarse la mitad
del volumen que se requiri el primer da. Por lo
tanto, siguiendo con el ejemplo:
1400cc en las primeras ocho horas (175cc/hr) y 1400
ser en las siguientes 16hrs (87,5cc/hr)
En caso de que el paciente llegue con 4 horas de
retraso a partir de la hora cero debern
administrarse el 50% del volumen calculado en las
siguientes 4 horas. Si llega con 6 horas de retraso,
deber administrarse en las siguientes 2 horas.
Hay que sospechar rabdomiolisis y hemoglobinuria
en todo pacientes con orina oscura y con sangre
(significara que la velocidad de infusin no es
suficiente y hay que aumentarla).
Hay que controlar la velocidad de difusin a travs
de la diuresis, la cual no debe ser menor de
0.5ml/kg/hr, en caso de rabdomilisis debe ser de
1.5ml/kg/hr, si se estn obteniendo diuresis ms
bajas hay que aumentar velocidad de difusin. Si
puede monitorizarse la PVC (centros ms complejos)
esta deber estar entre 10 y 16 cm de agua.
Al segundo da se calcula la mitad del volumen
requerida en las primeras 24hrs y se evala
6
Ciruga general
clnicamente para ajustar requerimiento. Segn el
Ejemplo:
1400cc en 24hrs el segundo da (Aprox 58cc/hr)
Para evaluar si la reposicin de volumen que es
adecuada utilizamos los siguientes parmetros:
1) Parmetros clnicos: estado de conciencia,
palidez, llene capilar.
2) Parmetros Hemodinmicos: Presin arterial,
pulso, PVC, PAM, PCP y, muy importante, la
diuresis horaria (por lo general a los grandes
quemados se les pone una sonda vesical para
medir la diuresis de mejor forma).
3) Parmetros de laboratorio: electrolitos
plasmticos, plaquetas y hematocrito.
quemados inicialmente el hematocrito
generalmente es muy alto, debido a la
hemoconcentracin, alcanzando valores de 50-
60%. Con buena reposicin y evolucin de la
quemadura puede llegar a 30%.
La frecuencia de los controles ser decidida por el
mdico tratante de acuerdo a la condicin del
paciente.
Quines son sensibles al aporte de volumen:
Mayores de 50 aos de edad (por patologas
asociadas; HTA, DM, nefropatas, etc.).
Menores de 2 aos.
Alteraciones Cardiopulmonares y nefropatas
previas.
Quines requieren un mayor aporte de volumen del
que se podra esperar:
Cuarto Ao Medicina 2015
Tratamiento de Quemaduras
Quemados por electricidad, alto voltaje.
Quemaduras inhalatorias.
Reanimacin hdrica tarda.
Deshidratacin previa (ejemplo: bomberos en
incendio forestal donde la temperatura es muy
alta y por lo tanto la deshidratacin es muy
rpida).
Quemaduras qumicas (esofgicas por ingesta).
Esto se regula segn la diuresis. La frmula se utiliza
al inicio pero luego se contina el manejo segn el
control hemodinmico.
No se debe utilizar en general la va oral ni
intramuscular porque son muy errticas. Lo ms
rpido es la va endovenosa y se debe utilizar un
En
analgsico potente como la morfina (muy buena y
barata, adems produce un estado de bienestar,
tranquiliza, seda), que no est disponible en todos
los hospitales.
Dosis: Morfina al 1%, 1 ampolla de 1 mg se diluye en
10ml y se va poniendo en bolos de 3ml cada 4hrs
dependiendo de la necesidad (puede ser ms
seguido).
Tambin pueden usarse AINES ev, con el
inconveniente de que generalmente son
nefrotxicos.
Con vacuna DT (ttanos-difteria). A los mayores de
18 aos se les da generalmente una dosis de
refuerzo. En los mayores de 30 aos se asume que
no queda ningn tipo de inmunidad as que se inicia
un esquema de completo de vacunacin (3 dosis).
Cuando estn muy contaminados se usa la antitoxina
tetnica (Gammaglobulina humana hiperinmune
antitetnica 250mg Intramuscular).
7
Ciruga general Tratamiento de Quemaduras

El soporte nutricional debera empezar

La intubacin gstrica depender del estado previo
del paciente, la sonda nasoyeyunal se utiliza en el
manejo hospitalario para iniciar alimentacin enteral
precozmente.
Instalar sonda vesical, anotar el volumen de orina
inicial y luego medicin horaria.
tempranamente en la evolucin del paciente
quemado o gran quemado (estado hipercatablico 8
veces superior al normal), pero ya es manejo del
centro de mayor complejidad. Entre sus beneficios
esta: Reduce atrofia intestinal, mejora inmunidad,
evita traslocacin bacteriana del tracto GI a la
circulacin. Se realiza segn los requerimientos del
paciente.

Anotar en la interconsulta el peso paciente, hay
que recordar que en los primeros das se produce
edema y retencin de lquidos. As que se podr
saber cuntos litros gan/perdi durante esos das
mediante el control del peso.
En el sitio. Evitar la contaminacin por personas
tratantes, mantener el sitio limpio, eliminar el tejido
no vital y recubrir o reparar la cubierta cutnea.
Junto con eso iniciar la rehabilitacin para evitar las
secuelas funcionales.

Signos vitales y batera de exmenes (Hemograma, La nica real urgencia que tiene un paciente
ELP, GSA, Fx renal, Proteinas totales y albuminemia, quemado, adems de la quemadura de vas
pruebas de coagulacin, PCR, ECG y Rx de trax) respiratorias, es la quemadura profunda en
para controlar la hemodinamia. Si no se puede manguito ya sea en la extremidad, en el tronco o en
tomar la PA por las quemaduras, cateterizar una el cuello. Apenas realizado el diagnstico se tiene el
arteria y tomar la PAM. deber y el derecho de realizar una escarotoma. Esto
consiste en cortar la escara. Ejemplo: si se tiene una
quemadura en el trax, el paciente tendr
compromiso ventilatorio por la falta de
Se le pone O2, se preocupan por la posicin, la
distensibilidad del tejido afectado, no pudiendo
analgesia, los traslados y la kinesioterapia
realizar de manera correcta la inspiracin/espiracin
respiratoria. La sedacin a veces es necesaria frente a
por esta coraza que podra alterar toda la
la hiperventilacin o la angustia del paciente, pero la
funcionalidad respiratoria.
mejor sedacin es la orientacin y la educacin; que
el paciente sepa a lo que se est enfrentando, eso Se realiza una incisin con un bistur hasta el fondo
tranquiliza mucho ms que una tableta. que est sano. Slo se secciona la escara, se insiste,
no es una fasciotoma, no hay que llegar a la fascia,
Despus se empieza a hacer profilaxis de hemorragia
no hay que llegar al msculo. Este es un
digestiva, la que se hace EV mientras se mantenga el
procedimiento que realiza el mdico general. El
rgimen cero Omeprazol 20 a 40 mg ev al da, y
lmite de tiempo que podra resistir una extremidad
luego se cambia a oral.
sin circulacin, sin percibir daos es de 6 horas como
mximo. El dao mayor puede ser neurolgico

Cuarto Ao Medicina 2015 8

Ciruga general
(bastante menos tiempo). Tras 6 hrs por hipoxia
puede alterarse la vitalidad de la extremidad, pero
antes pueden producirse las lesiones isqumicas
neurolgicas, las cuales son muy difciles de manejar.
Siempre se hacen monitos y se recomienda
realizarlas en las fosas laterales pero yo creo que no
tiene ninguna importancia porque se estn haciendo
en una escara, tejido muerto y hay que sacarlo. Lo
importante es que tenga capacidad de abrirse.
Tambin se dice que hay que quebrar a nivel de la
articulacin en la cicatriz para que despus n haya
una retraccin, eso para mi gusto es pura mitologa
porque si est bien hecha, sobre la escara, esta va a
salir despus, as que da lo mismo, lo importante es
lograr que se abra.
El problema es que a veces hay reas que no estn
quemadas, o que son quemaduras intermedias con
mal aspecto. Hay que tener cuidado porque de ser
una quemadura intermedia esta podra regenerar
piel, y si se hace una escarotoma en un sitio de esa
profundidad y despus cicatriza, va a quedar una
cicatriz por la epidermizacin. Por eso es importante
distinguir bien donde est la escara, y se hace la
escarotoma donde se est ms seguro que hay
escara.
Imagen. Aqu hay claramente una escara, y lo nico
que se hizo fue una incisin. Y esto est abierto as
(amplio) porque la presin que haba debajo de la
quemadura hizo que se abriera. Luego se hace en el
lado contralateral otra incisin y la cantidad de
incisiones que sean suficientes, hasta que ya no se
abran espontneamente, lo que indica que la
Cuarto Ao Medicina 2015
Tratamiento de Quemaduras
presin se normaliz. Se saca el tejido desvitalizado y
luego va a injerto.
No a menos que haya compromiso real de la
circulacin de la extremidad
Fasciotoma Abrir la fascia y se va a evertir el
msculo. En el quemado hay que tener la
fasciotomia como segunda opcin, ya que hay que
conocer la anatoma de los grupos musculares y se
puede complicar ms y ms gravemente.
Si se abre un compartimiento y no se est seguro de
que ese es el compartimiento afectado, el
tratamiento no servir de nada, por lo que uno tiene
que estar seguro de cul es el comportamiento que
afecta la circulacin.
La escarotoma es una urgencia, por lo cual no
puede esperar ms de 6 horas, porque puede tener
una alteracin de la funcin, el resto puede esperar
ej. Primera curacin.
Antes de iniciar la primera curacin deben cumplirse
los siguientes requisitos:
El paciente no est en shock
Reposicin de volumen efectiva
Sonda vesical funcional
Ambiente estril asegurado
Dolor abolido
1. Puede ser abierta, es decir
hacer el aseo y dejar la piel expuesta, esto se
puede hacer en quemaduras faciales. Puede ser
cura cerrada, en que se hace la curacin y se
cubre con apsito, y por ltimo, el aseo
quirrgico que se hace en pabelln con
anestesia general y es ms complejo.
9
Ciruga general Tratamiento de Quemaduras

2. Se realizan El objetivo de las curaciones siguientes es:

curaciones hasta que se delimita la escara.
Favorecer la epidermis espontanea
Dificultar la multiplicacin de los grmenes
3. Se elimina la escara
Mantener vitalidad del queratinocito
(escarectoma, no confundir con escarotoma).

4. . Retirada la escara, se puede hacer un

injerto inmediato o tardo. Actualmente no se puede hacer.

5. Que el injerto Ventajas

prenda, se integre como piel y que pueda ser
Aseo general
usado de manera descubierta.
Desprendimiento atraumtico de detritus y

6. . Se refiere a cura cerrada, escara

donde todas las curaciones estn acompaadas Remocin de tpicos hidrosolubles

Colaboracin con la fisioterapia
de vendaje.
Se puede ver exactamente la apariencia y
7. Mediante evolucin de la superficie quemada
agua corriente se va eliminando detritos por
Desventajas
arrastre.
Necesidad de un lugar apto
8. Como sulfadiacina de plata,
Tiempo necesario es elevado
povidona, nitrofurazona (la sacaron del
Posibilidad de infeccin cruzada
mercado), ENLASE que es un desbridante (ya no
Dolor produce rechazo al tratamiento La
se ocupa). Actualmente lo que se utiliza es la
analgesia no funciona de manera adecuada
sulfadiacina o no es nada. Se hace aseo con
agua, y se pone un elemento que separa la
curacin de la piel y es suficiente.
Segn la evidencia no hay ningn tpico que en
general sea categricamente mejor que el agua. Se
deben utilizar para situaciones especficas y no
En la primera curacin cuando se hace aseo
reemplazan los aseos o desbridamientos quirrgicos
quirrgico completo, se saca todo lo que es flictenas
y tejido necrtico, junto con un lavado con suero El Platsul se utiliza para el tratamiento contra la
fisiolgico abundante de las quemaduras y sus zonas Pseudomona aeruginosa, ya que la plata mata a la
vecinas, si es necesario se hace escarotoma o bacteria.
fasciotoma.
Hoy en da se usa el Telfa Clear que es una
En esta etapa no se deberan realizar escarectoma, membrana semipermeable y tiene una ventaja de
amputaciones ni otras cirugas de la especialidad, que la quemadura no se adhiere a lo que est por
salvo que fuesen necesarias para la sobrevida del encima de esto. Por lo que se pone sobre la
paciente. quemadura y el apsito sobre el Telfa Clear. Es muy
til para las quemaduras superficiales y quemaduras

Cuarto Ao Medicina 2015 10

Ciruga general Tratamiento de Quemaduras

intermedias que van hacia la epidermizacin. En de infeccin siempre est. Cuando logran cubrir eso
ideal permiten hacer curaciones cada 3-4 das (no y el injerto prende, la posibilidad de infeccin baja
ms seguido que eso) y no duele cuando se retira. inmediatamente si se hace escarectoma e injerto
precoz se evita perodo de colonizacin bacteriana.

Generalmente la escara recin se empieza a delimitar

al tercer da. Hay dos tipos de elementos para cubrir, los
definitivos y los transitorios. Cuando todo el
Imagen. Quemadura profunda de una mama, donde
cuerpo est quemado no hay de donde sacar piel,
ya existe una escara muy bien delimitada,
solamente se puede sacar piel si la cantidad dadora
apergaminada y seca.
es ms grande que la receptora o necesaria. Para
Cuando se est ante
cubrir en forma definitiva, lo nico que sirve es la
una escara como sta,
misma piel del paciente. Existen dos posibilidades,
se saca al otro da o el
el injerto autlogo, que se obtiene del mismo
mismo da. Se ocupa
paciente o el cultivo de piel, donde se saca un trozo
anestesia, bistur y se
de piel del paciente y se lleva al laboratorio y se
retira. Debajo hay un
cultivan los queratinocitos, que son unas capitas
tejido vital que puede
finitas pero que logran cubrir la superficie afectada.
ser injertado de forma inmediata o suturar la piel
Es caro y en Concepcin no hay.
sana de un lado con el otro.
Transitoriamente se cubrir con algn tipo de tejido
Cuando la escara est seca la escarectoma es ms
biolgico que puede ser injerto homlogo, o sea,
fcil. Se puede hacer con dermatomo, con un bistur,
obtenidos de la misma especie, de humanos, que
con una hoja de afeitar o con tijeras, etc. Cuando las
estos se rechazan con mucha facilidad o los injertos
escaras son hmedas y se ponen blancas, en general
heterlogos, que son de otras especies como el
se prefiere macerarlas con elementos qumicos como
cerdo, donde se saca la piel, se coloca
el platsul por ejemplo o con una curacin hmeda o
momentneamente y luego se rechaza, pero da
con manejo enzimtico, que ya no se usa.
tiempo para hacer el injerto definitivo de piel del
mismo paciente. Las membranas amniticas, se
usaron por mucho tiempo ya que son
semipermeables, pero despus de la aparicin del
SIDA se dejaron de ocupar.

Tambin se pude hacer cosas mixtas, a veces se

ocupas una dermis que es artificial y se cubres con
Imagen. Se ve un lecho al que se le ha hecho la epidermis que es del paciente.
escarectoma. Est rojo, sangrante. Aqu se coloca esa
Solucin cutnea mixta
piel y prende perfectamente.
Piel artificial
El objetivo de una escarectoma precoz es poder
Aloinjertos ms autoinjertos
cubrir inmediatamente con un injerto esa zona.
Aloinjertos ms cultivo de epidermis
Mientras la piel est cruenta y abierta, la posibilidad

Cuarto Ao Medicina 2015 11

Ciruga general Tratamiento de Quemaduras

Es el traspaso de un tejido a otro sitio del organismo,

sin que mantenga ninguna relacin con su sitio de
origen y puede obtenerse tambin de otro
organismo. Es la nica solucin definitiva para las
quemaduras profundas.
Imagen 1. Aqu hay un injerto sobre la cara. Imagen
La revascularizacin sangunea del injerto se obtiene 2. Injerto que lleva una semana, ya se han retirado las
completamente a los 7 u 8 das, habiendo ya al fijaciones y se ve que est rosadito, ya con aspecto de
tercer da brotes vasculares. La revascularizacin piel.
linftica es un poco ms tarda. La reinervacin
nunca va a ser igual a la normal. Los injertos de
mayor grosor logran una mejor sensibilidad a largo
plazo (12 a 18 meses). La evolucin futura deja una
hipercroma persistente e irreversible, tambin se
produce una retraccin que es mayor a menor
grosor del injerto y en aquellos localizados en zonas
mviles. O sea, la vascularizacin y la nutricin
dependen de la zona que recibe el injerto. Para
quemaduras profundas es la solucin definitiva. Imagen 1. Piel de cerdo. Imagen 2. Transcyte

Se dejan hasta que el cuerpo lo

rechace, alrededor de siete das, despus uno tiene
que volver a cambiarlo. Eso es para ganar tiempo.

Hoy en da se puede sacar un trazo de piel y hay una

Imagen 1. Piel artificial Integra . Imagen 2. Biobrane
mquina que le hace miles de hoyitos pudiendo
abrirse como una red. Eso es lo que se llama injerto
en malla o tambin se pueden hacer cuadraditos de
2x2 mm o 1x1 mm los que se abren. De un trozo
pequeo de piel entonces se puede obtener uno La gran complicacin en el manejo de los quemados
ms grande. La vascularizacin del injerto se obtiene es la infeccin. Lo nico que se tiene que hacer
del lecho receptor, la vitalidad del injerto se puede frente a una infeccin, es determinar si tiene
obtener despus de una semana, pero ya al tercer importancia o no. Una infeccin que tiene
da eso se fija. importancia es aquella que invade el tejido vecino,
despus de un tiempo si estn una semana, diez das
Imagen. Injerto en malla
en el hospital lo ms probable es que todos los
expandido. Lo ms
pacientes estn colonizados con grmenes
oscuro es el injerto y lo
hospitalarios, pero no necesariamente significa
ms claro es la
infeccin, entonces hay que determinar si es
epidermizacin que se
infeccin invasora (tener en cuenta que la
produjo desde los bordes.

Cuarto Ao Medicina 2015 12

Ciruga general Tratamiento de Quemaduras

inmunosupresin en paciente quemado comienza a Bacterias que rondan a los quemados

las 24 horas, alcanza su peak a los 7 das y se
Staphylococus aureus 82%
mantiene durante meses). Para esto hay distintos
Pseudomona aeruginosa 16.1%
mtodos:
Enterobacterias (E.Coli, Klebsiella) 11%
Streptococus pyogenes 10%
Acinetobacter 8.5%
No son diagnsticos de infeccin invasora pero s da Otros 5.1 %
orientacin de cules son las bacterias que tiene el
paciente. En general cuando existe un cultivo Entonces el manejo va enfocado a estos grmenes si
positivo se trata a pesar de no ser infeccin invasora, no se conoce la bacteria.
se sobretrata.

Pueden ser los habituales de la piel y mucosas, por

Informa de cuantas UFC hay por gramo de tejido y traslocacin bacteriana Ingreso de bacterias al
5
estos si son diagnsticos, cuando son > 10 UFC x medio interno por permeabilidad de la pared del
gramo, si es positivo hay que tratar. tracto GI, ocurre un cambio en la relacin con el
husped, donde el microorganismo pasa de
comensal a patgeno, lo que es gatillado por
disminucin de la perfusin tisular, dficit funcional y
Mediante una biopsia se puede determinar la
dficit estructural y por ltimo pacientes
presencia de bacterias en los distintos niveles de la
portadores.
piel.

Cuando hay bacterias en el tejido necrtico se habla

solamente de colonizacin, cuando las bacterias Reanimacin eficaz con reposicin de volumen
estn incluidas en el tejido vital se habla de invasin Prevenir el Shock
y micro invasin cuando las bacterias estn entre la Evitar drogas vasoactivas
escara y el tejido vital. Invasin y micro invasin Controlar el uso de ATB de amplio espectro
hay que tratarlas. La colonizacin se maneja slo Controlar infecciones cruzadas.
con curaciones y desbridamiento. La muestra se
toma desde donde est la quemadura hasta donde
est tejido sano y se hace con un aparato llamado
punch, de forma redonda que tiene filo en la orilla,
se introduce y se saca un trocito de cuatro a cinco
milmetros.

La profilaxis antibitica sistmica no est indicada,

salvo que se trate de una quemadura en zona con
mucha flora. El tratamiento emprico puede
comenzarse si se sospecha de infeccin y si sta es
grave.

Cuarto Ao Medicina 2015 13

Ciruga plstica Injertos y colgajos

Objetivos
Campo de actuacin de la Ciruga Plstica
Entregar conceptos generales de injertos y colgajos Reconstructiva C.P.R
en relacin a las definiciones de cada uno de ellos,
El campo de accin de la ciruga plstica
las caractersticas y las indicaciones, en qu casos
reconstructiva incluye el tratamiento quirrgico de
sirven el uno o el otro, sus diferencias, ventajas y
aquellas regiones que requieran reconstruccin
desventajas.
principalmente de tejidos blandos y ah es donde los
cirujanos plsticos generalmente hacen
reconstrucciones.
Introduccin
Qu procedimiento elegir para cubrir la falta de
El primer colgajo del que hay registro es uno del ao tejidos blandos?
setecientos antes de Cristo en el Texto de Sushruta
Samhita de Ciruga, que fue el primer colgajo que se Existe un concepto bien importante que se llama
describi, un colgajo indio o un colgajo frontal. Escala Reconstructiva, que nos va a dar la gua en
cuanto a qu tipo de cobertura requiere cada caso.
Colgajo frontal o Colgajo indio sta es una escala que da las alternativas de
cobertura desde la ms simple a la ms compleja.

La ms simple va a ser el cierre directo, luego viene

hacer un injerto de piel, luego los colgajos locales y
despus los colgajos a distancia. Antes el concepto
era que frente a un paciente que tengo que
reconstruir se va analizando cada una de stas y la
que sirva, siendo la ms simple va a ser la que se va
a utilizar. Ahora el concepto ha cambiado, si bien se
van analizando en orden de complejidad se debe
hacer las siguientes preguntas: Es posible hace un
Este es el dibujo original, el tejido de la frente que se
cierre directo en esta paciente? Es posible hacer un
levantaba se giraba y se utilizaba para cubrir y hacer
injerto de piel? Es posible hacer un colgajo local o
una reconstruccin nasal. Esto se utilizaba en los
distancia? Y dentro de las que se puedan hacer se
tiempos en que la amputacin de la nariz era una de
elegir la que entregue la mejor solucin al
las condenas y sobretodo se usaba para las mujeres
paciente. No necesariamente, hoy da, se entrega la
infieles.
solucin ms simple, si no la que entregue mejor
solucin al paciente.

Cuarto Ao Medicina 2015 1

 Ciruga plstica
Escala reconstructiva
CIERRE DIRECTO
Definicin
Consiste en una solucin de continuidad en que se
puede juntar un borde del defecto con el otro borde
y cerrar con puntos.
Paciente joven de 16 aos, estaba en una fiesta donde
una amiga sac un bistur y le hizo esta herida. Tena
riesgo alto de tener lesin en el nervio facial. Una vez
teniendo claro que no hay lesin de nervio facial se
puede hacer un cierre primario, porque no hay dficit
de entre los bordes y se puede cerrar sin tensin. Es la
solucin ms simple para cubrir un defecto y el
primer nivel de la escala reconstructiva.
Con qu puntos se hace el cierre primario?
Hay distintas tcnicas:
Puntos simples
Cuarto Ao Medicina 2015
Injertos y colgajos
Puntos simples Inversos
Cuando hay mayor tensin se pueden hacer
colchoneros o la tcnica intradrmica.
INJERTOS
Definicin
Segmento de tejido que se separa de su zona
dadora, privndolo completamente de su aporte
sanguneo antes de ser transferido al lecho receptor.
Esta es la definicin clsica y hoy con la presencia
de la microciruga hay que agregarle el siguiente
punto: Y no se restablece la circulacin con una
anastomosis.
Los injertos los vamos a clasificar segn procedencia
o segn su composicin.
2
 Ciruga plstica Injertos y colgajos

Clasificacin Segn procedencia de tejido, atrofia tejido seo, de tejido cutneo y para
tratar este defecto, que generalmente es de un solo
Autoinjerto o Autlogo: el injerto es obtenido lado de la cara, es hemifacial, uno de los
tratamientos es la lipo- inyeccin, donde se toma
de la misma persona.
tejido graso de la misma paciente, primero se hace
Homoinjerto o Aloinjerto: el injerto es
una lipo-aspiracin, se prepara esa grasita, se saca
obtenido de un individuo de la misma especie. el exceso del liquido, se concentra la grasa y se hace
Ej: donante cadver irradiado y criopreservado. la inyeccin para hacer relleno.
Xenoinjerto o Heteroinjerto: el injerto es
obtenido de otra especie. Ej: piel de cerdo CARTLAGO
tomada con un dermatomo, irradiada y luego
criopeservada, que sirve como injerto temporal
en grandes quedamos en los que no se puede
tomar autoinjerto, porque las condiciones
locales y generales no lo permiten. Se hace una
escarectoma y luego el injerto transitorio.
Isoinjerto: tomado de individuos con mismo
material gentico, de clones.

Clasificacin segn composicin til en pacientes con microtia: se toma un injerto de

cartlago de la costilla y se talla la forma de los
Simple: un tipo de tejido. Todo tejido excepto el cartlagos y luego se pone en un bolsillo subcutneo.
musculo se puede injertar.
- Piel HUESO
- Nervio
- Hueso
- Cartlago
- Fascia

Compuesto: ms de un tipo de tejido. Ej:

condro-cutneo. Un ejemplo es en pacientes fisurados, que tienen
fisura en labio y paladar, se toma el injerto de la
INERTOS SIMPLES cresta ilaca, que se muele y se pone en el gap que
tienen a nivel del paladar, a nivel alveolar
GRASA
bsicamente.

INJERTOS COMPUESTOS

El injerto condro-cutneo es el ms frecuente,

Este es un caso de una paciente con Sndrome de generalmente se toma de la raz del hlix o de una
Parry- Romberg donde existe atrofia de distintos tipos

Cuarto Ao Medicina 2015 3

Ciruga plstica
cua de la oreja, el espesor completo, piel y cartlago
juntos, en bloque. Se usa en pacientes que tienen la
narina y el alar disminuidos en tamao o asimtricos,
o con cicatrices. Se reseca la cicatriz y se coloca el
injerto. El que tiene que tener un lmite de
dimensiones para que pueda sobrevivir, no puede ser
muy grande, no ms de 1-1.5cm en cualquier
dimensin en este ejemplo.
Injertos de piel
Son un segmento de epidermis y una porcin
variable de dermis, removido de una zona dadora
(ZD), privndolo completamente del aporte
sanguneo antes de ser transferido al lecho receptor,
del que se debera nutrir.
El prendimiento del injerto, es un concepto que se
usa slo para los injertos, no los colgajos, es el
proceso mediante el cual el injerto es incorporado al
lecho receptor, tiene tres fases:
1. Imbibicin plasmtica, durante las primeras 48
horas va a sobrevivir por difusin desde el lecho.
2. Inosculacin, donde se supone que los vasos
sanguneos de piel que se injerta y del lecho se
encuentran, aumentando la irrigacin del injerto.
3. Formacin de capilares: se supone que hay una
mezcla de capilares, la mayora del lecho al injerto
pero tambin algunos del injerto al lecho.
En qu casos de usa injerto de piel?
En casos de dficit de cobertura cutnea con lecho
vital y bien irrigado. No se puede poner un injerto
sobre tejido desvitalizado, sucio o sin irrigacin
suficiente, porque no prender, el injerto necesita un
lecho bien irrigado para sobrevivir.
No es cobertura ideal sobre hueso, cartlagos ni
tendones. Sobre hueso, porque no resiste presin o
roce, por lo tanto, va a ser cobertura inestable que
Cuarto Ao Medicina 2015
Injertos y colgajos
siempre va a tener heridas, o tendencia a heridas
crnicas, y por lo tanto, riesgo de que se infecte. A
veces no hay opcin y se hace, no significa que no
prenda sobre hueso, cartlago ni tendn, ya que
teniendo periostio, pericondrio o periteno el injerto
ser capaz de prender, pero aun cuando prenda el
injerto, no son soluciones ideales.
El cartlago tiene pobre irrigacin, por lo tanto el
prendimiento es muy difcil y si lo logra, es fcil que
se pueda exponer.
En tendones, tiende a adherirse, fijando y limitando
la movilidad.
El injerto est contraindicado sobre material
protsico, de osteosntesis, prtesis de rodilla, no
sobrevive.
Clasificacin (segn porcin de dermis incluida)
Injerto de piel parcial (IPP) o
dermoepidrmico (IDE) contiene epidermis y
porcin variable pero no total de dermis.
Injerto de piel total (IPT) contiene epidermis y
toda la dermis.
El injerto de piel total necesita una toma con ms
profundidad, en el IPT el segmento de piel es ms
gruesa, es ms difcil su prendimiento porque tienen
que difundir nutrientes desde el lecho en un mayor
espesor, la curacin se puede hacer dos das antes
en el de piel parcial porque tendr prendimiento
ms rpido.
En general, una zona que tiene dermis no necesita
injerto total ni parcial, slo curaciones adecuadas, ya
que a partir de la dermis se puede regenerar la
epidermis. No tendra sentido que teniendo una
zona con dermis, la cubra con un injerto de piel
parcial y deje otra zona expuesta con dermis (zona
dadora).
4
Ciruga plstica
Injerto de piel parcial o Dermo-epidrmico
Indicacin: cobertura zonas no especiales y/o
extensas (con condiciones adecuadas), obviamente
con dficit de cobertura que cumpla las condiciones.
La primera imagen muestra un defecto con tejido vital
en el fondo, sin exposicin de hueso, tendones o
material de osteosntesis, es decir, es un lecho que
permite poner un injerto.
Se puede tomar el injerto con un dermatomo,
quedando dermis en el fondo, esto quiere decir que
se toma una capa muy delgada de epidermis y un
poco de dermis, por lo tanto se puede tomar toda la
extensin necesaria para poder hacer el injerto.
Algunas de las zonas dadoras pueden ser los muslos,
brazos, abdomen. En el fondo cualquier zona donde
se pueda pasar el dermtomo sirve como zona
dadora y en la extensin de todo lo que se tenga
como piel vital, es decir contamos con zonas
dadoras muy extensas.
Cuarto Ao Medicina 2015
Injertos y colgajos
El cierre de la zona dadora va a ser por epitelizacin,
quedando dermis en el fondo de donde se toma el
injerto, esto se re-epiteliza en alrededor de 7-10 das
habitualmente, mximo 14. Por lo tanto despus de
eso se puede retomar injertos, lo cual resulta muy
til por ejemplo en pacientes grandes quemados,
cuando an quedan zonas por cubrir. La curacin del
injerto de piel parcial (IPP) es alrededor del 5 da,
siendo el prendimiento ms fcil por ser ms
delgado.
La contraccin primaria es menor que la del injerto
de piel total (IPT) y la secundaria es mayor, esto es
por el hecho de que el injerto parcial tiene menor
cantidad de dermis. La contraccin primaria es
aquella que se produce al tomar el injerto, luego al
dejarlo en suero fisiolgico por ejemplo o en el
mismo instante de la toma, el injerto se arruga, se
contrae, se enrolla igual que un pergamino. Mientras
menos dermis tenga, menos se contrae, dicho de
otra forma, mientras ms dermis tenga, ms se
contrae. Todo esto en el contexto de la contraccin
primaria.
La contraccin secundaria, se refiere a la contraccin
que ocurre despus que el injerto prendi, hay casos
de pacientes que tienen el cuello injertado y despus
de un tiempo este comienza contraerse,
provocando incluso, retraccin del cuello. Tambin
en los pliegues, como axila, codos, etc, las
contracciones son ms evidentes que en cualquier
otra parte del cuerpo, donde tambin pueden
producirse. Mientras menos dermis tenga el injerto
se contrae ms, una vez que ya est prendido, hay
una mayor contraccin secundaria.
El resultado esttico es peor en el injerto de piel
parcial y tambin tiene una mayor pigmentacin.
En resumen:
ZD: extensas
Toma: dermtomo, navaja
Cierre ZD: epitelizacin
5
 Ciruga plstica Injertos y colgajos

Retoma ZD
Curacin: desde 5 da
Prendimiento: ms fcil que IPT
Contraccin 1: menor que IPT
Contraccin 2: mayor que IPT
Pigmentacin: mayor que IPT Hay distintos lugares de donde se puede tomar un
Resultado esttico: peor que IPT
IPT y eso es a nivel supraclavicular, a nivel inguinal,
retro-auricular, pre-auricular y en general en
cualquier lugar donde haya pliegues.
Injerto de Piel Total
P. Al paciente que se le saca un IPT de la mueca
Indicacin: cobertura zonas especiales y en general
Puede quedar con una complicacin, por ejemplo
no extensas (con condiciones adecuadas).
que le cueste extender?
Con el injerto de piel total se cubren zonas
R. No ya que esto es una extensin que permite
especiales porque al tener ms dermis, se obtendrn
hacer un cierre primario, el tejido despus produce
mejores resultados, va a haber menos contraccin
una expansin. La nica desventaja de sacar tejido
secundaria, se va a retraer menos, por lo tanto se
de la mueca, es que a algunos pacientes les
van a privilegiar zonas especiales para hacer este
confunden las marcas de la incisin pensando que
tipo de cobertura.
pueden ser intentos suicidas, aparte de eso no hay
El problema o limitacin es que las zonas dadoras otro tipo de complicaciones por lo general.
tienen una extensin limitada, porque el injerto se
P. Se puede poner un expansor de tejido previamente
toma mediante una incisin, que por ser total, no
para poder sacar mejor un injerto y que el paciente
deja nada de dermis en el fondo y la nica forma de
quede con menor retraccin?
cerrar esta zona dadora, es con un cierre primario.
Hay que hacer una sutura despus de hacer el R. En general no se usa, ya que al tomar un IPP, son
injerto, por lo tanto, la extensin de ese injerto es la de aspecto limitado, el procedimiento hay que
que permita realizar un cierre primario. Por lo hacerlo rpido, no hay tiempo para poner un
general son zonas pequeas que se toman de expansor en este tipo de coberturas, para usar un
distintos pliegues. No es posible retomar de la zona expansor hay que tener el injerto por lo menos un
dadora, debido a que no se produce re-epitelizacin mes, y tener una herida abierta por un mes no es
de la piel. recomendable. El expansor puede usarse cuando hay
que cubrir defectos en forma electiva, esto es
La curacin es desde el 7 da, ya que el
cuando se puede programar la ciruga, pero no en
prendimiento es ms lento y ms difcil. Este injerto
casos de urgencia.
igual requiere que las condiciones del lecho sean
adecuadas

Imagen. Aqu haba un fondo vital, que estaba bien

irrigado, no haba exposicin de hueso, ni de
tendones, ni material de osteosntesis. Se tom un IPT
de la mueca, cerrndose con cierre primario y el En la primera imagen se aprecia el dedo fijado. Lo
injerto se ubic en la zona a cubrir. ideal es que se deje algn tipo de fijacin, una frula o

Cuarto Ao Medicina 2015 6

 Ciruga plstica
algo que no permita que el paciente doble el dedo,
porque si lo hace, el injerto se pierde.
El IPT tiene mayor contraccin primaria, al tomarlo,
realmente se enrolla como pergamino porque se
retrae rpidamente al tener mayor dermis, pero, la
contraccin secundaria es menor, es decir, una vez
prendido el IPT al ser ms grueso y tener ms dermis
se tiende a retraer menos, la pigmentacin es menor
y el resultado esttico es mejor, por lo tanto se
prefiere en zonas especiales, sobre todo en defectos
de la cara y en defectos de la mano, pulpejos,
pliegues, etc.
P. Si por ejemplo tengo una herida de 2x2 cm De
qu tamao tiene que ser el injerto?
R. En general, en el momento de la toma, el injerto
se extrae del mismo tamao del defecto, porque la
contraccin primaria que se produce, se puede
revertir rpidamente poniendo los puntos, as se
logra expandir, incluso a veces se sacan injertos un
poco menores que la lesin.
En resumen:
ZD: limitadas
Toma: incisin con bistur
Cierre ZD: cierre primario
No es posible retomar ZD
Curacin: desde 7 da
Prendimiento: ms difcil que IDE
Contraccin 1: mayor que IDE
Contraccin 2: menor que IDE
Pigmentacin: menor que IDE
Resultado esttico: mejor que IDE
COLGAJOS
Unidad de tejido que puede ser transferida en
bloque desde una zona dadora a una zona
receptora, manteniendo la irrigacin intrnseca
Cuarto Ao Medicina 2015
Injertos y colgajos
(definicin clsica). En caso de ser interrumpida, se
restablece, mediante una anastomosis.
Casos en los que se prefiere usar un colgajo en vez
de un injerto:
1. Cuando se necesita hacer una cobertura
cutnea y hay exposicin de hueso, tendones o
material protsico, eso significa, que hay un tejido
de mucho mayor espesor, de mejor irrigacin, que
tiene mucha resistencia al roce y a la presin, por lo
tanto, ante exposicin sea y de tendones
idealmente y en caso de prtesis siempre.
2. Despus de resecciones tumorales, bsicamente
pensando que cualquier reseccin oncolgica puede
ser susceptible de ir a radioterapia postoperatoria.
Un injerto que es sometido a RT, se quema y se
desaparece llegando al mismo punto cero sin
cobertura.
El injerto no resiste la RT, por lo tanto en pacientes
oncolgicos tambin hay ciertas excepciones, pero
como concepto general, reseccin de un tumor,
cobertura con colgajo, pensando que este ltimo si
es capaz de resistir una RT.
3. lceras por presin, aunque est limpia,
superficial, etc, si se cubre con injerto, la UPP tiene
una probabilidad de 99% de recidiva. El injerto no
resiste la presin de la zona de la UPP, por lo tanto
la cobertura se har con colgajo siempre, excepto en
situaciones donde no hay ms opcin que hacer un
injerto, siendo una cobertura no ideal.
4. Reconstrucciones faciales, de extremidades,
mamarias, estas ltimas se hacen con colgajos de
distintos tipos, en general musculo-cutneos.
Los colgajos tambin se clasifican segn el tipo de
tejido, pueden ser fascio-cutneos, musculares o
msculo con piel (hay otros menos frecuentemente
usados).
7
Ciruga plstica Injertos y colgajos

a3. Pivote por transposicin: Defecto en forma de

Colgajos fascio-cutneos
rombo al cual se le hace incisiones, se levanta y se
Tal como su nombre lo indica, se levanta piel y cubre el defecto.
fascia. Son muy parecidos a los colgajos cutneos,
tambin se puede levantar solamente piel. Los
colgajos fascio-cutneos y los cutneos se sub-
clasifican segn la relacin espacial con el defecto en
locales o a distancia y segn su irrigacin en random Cuando se hace un colgajo en que sobran orejitas
y axiales. de perro, stas se resecan en el mismo momento
quirrgico.
1. Segn su ubicacin espacial con el defecto

a. Colgajos fascio-cutneos locales

Dependiendo del diseo hay varios tipos. A distancia

se puede tener un colgajo que est pegado a su
irrigacin o pedculo, es decir al vaso que le est
dando la irrigacin sin que se despegue aun cuando
est a distancia. La otra opcin es que se corte el
vaso o pedculo que est dando la irrigacin, se lleve
a distancia y se anastomose a un nuevo vaso que le
dar la irrigacin. Es importante hacer la diferencia
con un injerto, en el cual se desprende totalmente
de su circulacin y se coloca en un lecho pero no
hay anastomosis de vasos, por lo que su nutricin
inicial ser solo por un prendimiento y sus etapas.

Los colgajos locales, dependiendo del tipo de

diseo, son:
a1. Avance: Se desprenden las partes alrededor del
defecto, los bordes se avanzan y se cierran,
juntndolos en la zona media.
a2. Pivote por rotacin: Se tiene un defecto en el
cual se hace una incisin en semicrculo, se levanta,
se avanza y se rota cubriendo el defecto.
Paciente con Ca Basocelular facial, el cual necesita
una reseccin con bordes negativos y eso significa 3 a
4 mm ms de lo que se ve macroscpicamente, por lo
tanto una lesin pequea necesita una reseccin
bastante amplia. Para los defectos en la cara, si se
evalan las opciones quirrgicas de la escala
reconstructiva para cubrir el defecto, no es posible
realizar un cierre primario del defecto. En este caso,
un injerto de piel se puede hacer, especficamente uno
de piel total pues tiene un mejor resultado esttico.
Tambin se puede hacer un colgajo fasciocutneo
local. Entre stos, la mejor opcin es un colgajo, que
adems tiene un mejor resultado esttico incluso que
el IPT, por lo tanto lo ideal para cobertura de cara es

Cuarto Ao Medicina 2015 8

Ciruga plstica
un colgajo. En una situacin de trauma, por ejemplo,
radioterapia postoperatoria es preferible hacer un
colgajo local fasciocutneo de transposicin en YV,
que es una solucin mucho ms estable.
El colgajo descrito el ao 700 a.C. es un colgajo
pivote de interpolacin local, en el cual se levanta
toda una zona a la forma de lengua de zapato, que
se invierte y cubre la nariz, el cual queda irrigado por
la arteria supra-troclear. Las primeras tres semanas
queda un defecto en forma de tubo donde est el
pedculo al rotar y despus de 3 semanas existen
vasos sanguneos que invaden desde el colgajo al
lecho y viceversa, momento en el cual se puede
realizar lo que se denomina un retardo de colgajo,
en el cual se puede seccionar el pedculo, devolver a
la frente parte de lo que se traslad a la nariz y el
resto permanece en la nariz.
Paciente con reseccin bien ampliada por Ca
Basocelular, presenta adems un dficit de cartlago,
Cuarto Ao Medicina 2015
Injertos y colgajos
el cual solo se puede cubrir con un colgajo, pues un
injerto en esa zona primero deja un defecto esttico,
adems se encuentra sobre cartlago, lo cual
condiciona que el prendimiento sea ms difcil y que
el cartlago se pueda exponer en algn momento,
adems es un paciente en un escenario oncolgico.
Se toma el colgajo segn el esquema visto, se rota y
se coloca por sobre la nariz, quedando un tubo.
Se espera tres semanas para que se formen vasos
sanguneos desde el colgajo a la nariz, se secciona el
pedculo, se devuelve parte del colgajo a la frente y
el resto queda cerrado ya sea con un injerto o un
cierre primario y la nariz queda cubierta. En una
segunda etapa, si es necesario, se puede reconstruir
el cartlago de la nariz con un injerto de cartlago de
la oreja.
b. Colgajos fascio-cutneos a distancia
b1. Directos: quedan pegados a su pedculo. Por
ejemplo, en un defecto de brazo con exposicin de
tendones, con lecho vital, pero un injerto sobre los
tendones no es una buena solucin. Entonces, se
toma un colgajo inguinal que tiene un vaso axial, se
levanta el colgajo y el vaso permanece, es decir, se
tiene un colgajo pediculado con el cual se cubre el
defecto del brazo pero el paciente queda con el
brazo unido al abdomen durante tres semanas.
Despus de esas tres semanas en que se produce un
9
Ciruga plstica
retardo del colgajo en el cual se forman vasos entre
el lecho del brazo y el colgajo y viceversa, gracias a
lo cual es posible seccionar el pedculo y el paciente
queda con cobertura en el brazo y ste despegado
del abdomen.
b2. A distancia libre o microvascular: En el caso de
la siguiente imagen se toma un injerto radial que
tiene su pedculo y se utiliza para hacer una
cobertura en otro lugar, pero se necesita un
microscopio para hacer una anastomosis entre el
pedculo y algn vaso de la zona receptora.
Colgajo fascio-cutneo a distancia directo.
Colgajo fascio-cutneo a distancia libre o micro-
vascular.
Cuarto Ao Medicina 2015
Injertos y colgajos
SARCOMA EN PLANTA DE PIE
Un colgajo libre radial se puede utilizar para cubrir
un defecto de un sarcoma en la planta de pie que se
ampla ms an con la reseccin, donde adems se
hace una incisin para hacer una anastomosis con
algn vaso del pie localmente, que est estudiado
previamente con un AngioTAC o Angioresonancia
para ver un vaso cercano susceptible de unir para
poder irrigar este colgajo libre que se transfiere a
distancia.
Si se dan las condiciones de pabelln y micro-
cirujanos, se prefiere un colgajo a distancia libre por
sobre uno pediculado pues significa una evolucin
mucho ms rpida para el paciente, ya que se ahorra
tres semanas de hospitalizacin en una posicin muy
incmoda que incluso hace necesario una atencin
psicolgica y psiquitrica para algunos pacientes,
por la incomodidad y aburrimiento.
2. Segn su irrigacin: Random o axiales
a. Random: Hay un patrn aleatorio no dominante,
es decir, se levanta un tejido de piel haciendo un
diseo de piel y fascia, pero que no tiene en su eje
central un vaso poderoso que lo nutra, por lo tanto
no se puede adaptar un colgajo gigante si no se
tiene un vaso que lo irrigue. Si se va a levantar un
determinado ancho no se puede extender mucho la
zona pues ese ancho llevar pequeos vasitos que
irrigarn el resto del colgajo. En general se habla una
proporcin de 2:1, con una base de 1 y un largo de
2.
10
 Ciruga plstica
En resumen, un patrn random significa un plexo de
vasos pequeos, de manera que se pueda nutrir la
regin de piel que se va a levantar, en ausencia de
un vaso central que lo nutra.
b. Axial: Se levanta un colgajo con un vaso central,
de manera que el colgajo se puede extender en la
medida que el vaso central lo permita. Por lo tanto,
su irrigacin proviene de una arteria que recorre
longitudinalmente el eje del colgajo. La ventaja es su
confiabilidad y seguridad, por lo que permite cubrir
defectos moderados a grandes, a diferencia de los
colgajos random que cubren defectos
pequeos.
Colgajos musculo-cutneos
Estos colgajos pueden ser:
pediculados
libres/microquirrgicos.
Por qu no se puede hacer un injerto de msculo?
Porque necesitan una irrigacin poderosa para
sobrevivir, por eso necesitan ir en colgajo, los
colgajos de msculo tambin son bien especiales, no
Cuarto Ao Medicina 2015
Injertos y colgajos
existen los colgajos de msculo random, ya que son
muy exigentes en cuanto a nutricin.
Colgajos pediculados
Siempre van con un vaso central o fijo que los irriga
como es el caso del colgajo glteo que se levanta
con un vaso principal y se desplaza para cubrir un
defecto, por ejemplo, una ulcera por presin sacra.
ms
Aqu tenemos una ulcera por presin sacra, donde
parece ser un defecto chiquitito, se ve fondo vital, se
podra decir: pero esto simplemente se puede hacer
cierre primario. Malo 100% recidivas Puedo hacer
un injerto? No, por zona de gran presin, el injerto no
resiste. Se tiene que hacer colgajo, en este caso un
colgajo glteo msculo-cutneo, con xito ms
probable.
Cada msculo va a tener su propio vaso y se
levantar con su pedculo, se podr mover y
desplazar para cubrir algn defecto. El traslado tiene
como limitante la distancia que permite mover el
pedculo, por eso es importante la micro-ciruga.
Pediculados:
Glteo
Bceps femoral
Gastrocnemio
11
 Ciruga plstica
Flexor comn de los dedos
Flexor hallucis longus
Peroneo brevis
Colgajos libres
Por ejemplo, en esta paciente se sac gran tumor a
nivel de rodilla y se puso material de osteosntesis.
Aqu no hay otra posibilidad que cubrirlo con
colgajo libre, no hay colgajo local pediculado que
permita cubrir este gran defecto, por lo tanto la
alternativa es una micro ciruga de colgajo libre, en
este caso, se us el dorsal ancho que sirve mucho
para este tipo de cirugas (se sac por completo).
Se levanta el dorsal ancho, se toma con la arteria
toraco-dorsal, que se anastomosa con algn vaso
del lecho donde se va a poner. Se hace transferencia
micro-quirrgica o libre, de msculo solamente, se
anastomosa en el sitio y como queda solo colgajo
con musculo, adems tengo que poner un injerto de
piel sobre el msculo.
P. Quedan inervados los msculos?
R. No, de hecho se produce por eso mismo, una
atrofia del msculo, permitiendo adecuada cobertura
y disminuye su volumen, lo que es bueno para el
paciente. El dorsal no funcionar como msculo, slo
como cobertura estable. No se busca tener funcin
muscular, aunque hay excepciones, por ejemplo, en
la parlisis facial donde se puede hacer transferencia
de msculo inervado.
Cuarto Ao Medicina 2015
Injertos y colgajos
P. Siempre los colgajos libres se pierde la
sensibilidad?
R. No necesariamente. Hay colgajos libres que van
con piel y esta logra mantener su sensibilidad, es
como el injerto. El injerto de piel al comienzo es
insensible, pero con el tiempo recupera su
sensibilidad, probablemente las terminaciones
nerviosas de alrededor del defecto logran devolver
la sensibilidad.
P. Qu pasa con la zona de donde se saca el colgajo
en colgajo de musculo?
R. En relacin a su funcin, se tiene que sacar
colgajo de msculos que el paciente no est
utilizando o de partes en que exista msculo
agonista que permita mantener la funcin, si bien
con menor capacidad pero que se mantenga.
Ejemplo: en defectos de rodilla donde se usar
gastrocnemio, el sleo podr mantener la funcin.
Claro que en una persona con actividad fsica comn
y corriente no se nota, a diferencia de un deportista.
En el caso de que se use el recto abdominal, el recto
contralateral o el resto de los msculos como el
oblicuo, lograrn suplir en cierta forma la funcin, en
pacientes que se sabe que estn postrados se puede
usar un musculo glteo para cubrir UPP, pero en
aquellos que van a volver a caminar no se puede
usar el glteo, se usa un colgajo fascio-cutneo con
el mismo pedculo pero no el glteo porque este s
que disminuye la funcin notablemente.
Cuidados postoperatorios
Qu cuidados debe tener un injerto de piel?
Tiene que tener curacin cerrada por 5 a 7 das.
No se descubrir aunque que est lleno de
lquido, si se descubre el injerto se desprende.
No se debe comprimir ni movilizar la zona
injertada, se deben crear todas las condiciones
para que el injerto prenda.
12
Ciruga plstica
Las primeras 48 horas son el momento ms difcil del
injerto porque todava no tiene ningn tipo de
fijacin. Despus de las 48 horas hay algunos
puentecitos de fibrina que hacen que est ms
adherido. Se debe hacer reposo absoluto y estricto
de la zona injertada las primeras 48 horas, ni siquiera
se puede ir al bao porque el injerto se puede
desplazar y perder.
Y el colgajo?
Lo ms importante es no comprimir la zona, ni el
colgajo ni el pedculo. Hay que monitorizarlo
estrictamente porque ante cualquier problema que
haya, hay que actuar a tiempo. En caso de
hematoma que comprima el colgajo, se debe drenar
inmediatamente.
PACIENTE DIABTICO, Dx dficit de cobertura.
Alternativas: aqu no se puede hacer cierre primario.
S se puede injertar al paciente. Ideal no est, pero
hay tejido bastante limpio.
Es necesario el tejido granulatorio para injertar a un
paciente? No. Que haya tejido granulatorio en un
dficit de cobertura, significa que ah llega irrigacin
suficiente. No significa que donde no haya tejido
granulatorio no se pueda injertar. Ejemplo: en un
musculo donde no haya tejido granulatorio igual se
puede injertar porque es un excelente lecho.
En el caso de este paciente hay dos motivos por los
que se necesita un injerto de piel parcial:
Cuarto Ao Medicina 2015
Injertos y colgajos
El paciente es diabtico, las condiciones del
lecho de este tipo de pacientes siempre son
limitadas, por lo tanto tengo que tratar de
utilizar el injerto lo ms delgado posible para
que pueda prender.
La falta de cobertura es extensa, as que tendra
que tomar un montn de injertos de piel total,
para poder cubrirla. Colgajo? Sera maravilloso
poder utilizar un colgajo en este paciente, pero
la verdad es que en esta zona (tercio distal de la
pierna y el pie) las opciones de colgajo local son
muy limitadas, y la opcin de microciruga
tambin sera difcil.
As que el tratamiento es: injerto dermo-epidrmico.
Dficit de cobertura con cemento
Paciente derivada de traumatologa con dficit de
cobertura de rodilla, con cemento (sustancia utilizada
para evitar acortamiento de la extremidad antes de
poner una prtesis) en el defecto, mucho tejido
desvitalizado.
Alternativas: segn escala reconstructiva; el cierre
primario no es opcin. El injerto de piel no prendera
sobre el cemento, adems las condiciones locales no
son las adecuadas. Primero debe realizarse un aseo
quirrgico y el cemento tiene que quedar ah, pero
todo lo que se pueda limpiar debe ser retirado. Se
utiliza un colgajo muscular pediculado de
gastrocnemio medial (zona de la rodilla) que debe
ser cubierto con injerto. Con esto se logra una
cobertura estable.
13
Ciruga plstica Injertos y colgajos

Dficit de cobertura del ndice izquierdo con aos y diabticos. En ese sentido la microciruga
exposicin sea tiene mayor porcentaje de xito.

P. A qu fascia hace referencia el colgajo fascio-

cutneo?

R. Cuando se hace referencia a fascio-cutneo se

Alternativas: el cierre primario no es opcin y a
considera; tejido celular subcutneo, piel y
pesar de que el injerto prendera sobre el periostio,
generalmente la fascia ms superficial de la piel.
esto no sera una buena solucin para el paciente.
Algunas tambin tienen otro tipo de fascia; por
ejemplo en el cuero cabelludo asociado a fascia
temporal. Tambin la fascia plantar es sper fcil de
tomar junto con la piel.

P. Los colgajos de msculo siempre son totales? Se

saca el msculo completo o se pueden sacar
pedacitos?
La alternativa correcta sera utilizar un colgajo
R. No necesariamente, depende de la zona del
cruzado de dedo o cross-finger: se usa un colgajo
colgajo. Los colgajos musculares se sub-clasifican en
fasciocutneo del dorso del dedo vecino, lo
cinco tipos segn la irrigacin que tengan. Pero hay
levantamos, la zona dadora se injerta con piel total,
msculos que tienen un pedculo principal que irriga
este colgajo se gira para el otro lado y se cubre el
todo el colgajo, as que si yo dejo una porcin de
dedo ndice y debe mantenerse entre dos y tres
ese colgajo, despus no tendr ninguna posibilidad
semanas. Luego se secciona el pedculo y se sutura.
de irrigarse y se muere.
Es un colgajo retardado.
Por lo tanto hay que tomarlo completo y si uno no
va a tomarlo completo el segmento de msculo que
no se va a utilizar hay que eliminarlo (Ejemplo:
gastrocnemio).

Pero hay otros msculos que tienen irrigacin de un

pedculo principal y de otros pedculos
segmentarios, en estos casos se puede transferir
P. Hay lmites de edad para estas cirugas?
parte del msculo y dejar porciones en la zona
R. Para hacer estas cirugas no hay lmite de edad dadora que sern irrigados por los otros pedculos,
pero a medida que pasa el tiempo y aumentan los por ejemplo: el dorsal ancho, tiene irrigacin de la
antecedentes el xito de los colgajos disminuye. Por tora-codorsal y de arterias segmentarias de la lnea
ejemplo, el tejido fascio-cutneo que es el tpico media.
colgajo que se rota de la pantorrilla puede llegar a
tener un 70% de falla en pacientes mayores de 60

Cuarto Ao Medicina 2015 14



 Ciruga plstica | Cuarto Ao Medicina 2015
. Es aquella que es plana,
roja (hipermica) y flexible.
. Se caracteriza por ser estable,
madura, color translcido o blanco nacarado y
flexible. No requiere compresin, pero debe ser
controlada anualmente por el mdico hasta que
termine su crecimiento.
. Era aquella cicatriz que
haca ver su forma original, pero un poco
exagerada (ancha, gruesa, pero lineal, lomo de
toro). Se asocia a complicacin post-operatoria.
Imagen. sta era considerada una cicatriz
hipertrfica. Corresponde a una cicatriz de una
apendicectoma que parece lomo de toro.
. Proviene del griego kele: pata de
cangrejo, por la forma que adquiere. Es una cicatriz
que invade el tejido sano y pierde la forma
original.
Ese es el concepto que exista antes de la cicatriz
quelodea. Antiguamente se defini que la cicatriz
quelodea, es aquella cicatriz, que al mirar su
aspecto actual, no se puede imaginar cmo era o
como fue la incisin original.
Cicatrices viciosas
Imagen. Se aprecia lo que se llamaba cicatriz
quelodea.
Por mucho tiempo se diferenciaron el queloide y la
cicatriz hipertrfica respecto de la intensidad de
respuesta de la cicatriz y se hablaba de ellas como
diferentes estados de un mismo fenmeno. Se
hablaba de lo que era la cicatriz hipertrfica y la
cicatriz quelodea.
En la literatura antigua, se poda encontrar que la
cicatriz quelodea pasaba con los aos y que las
personas mayores tenan poca respuesta cicatricial,
lo cual no es cierto un ejemplo de esto son los
pacientes aosos que se operan de carcinoma
pavimentoso, el cual se asocia a radioterapia
(afecta proliferacin celular) y que evolucionan con
gran cicatriz quelodea que se mantiene con los
aos.
Al hacer por mucho tiempo esa clasificacin, se
crea en la inocencia de las cicatrices hipertrficas.
Actualmente a las cicatrices hipertrficas y
quelodeas se las agrupa en un mismo concepto,
pasando a ser ambas una cicatriz patolgica, ste
es el concepto que debe utilizarse ahora.
1
Ciruga plstica | Cuarto Ao Medicina 2015 Cicatrices viciosas

Esto se fundamenta gracias al Profesor Hugo bsicamente de mayor intensidad, banda ancha de
Linares, argentino, persona con ms experiencia a colgeno hialinizado con intensa actividad
nivel mundial en lo que es quemaduras por eosinfila.
radiacin. A l siempre le llam la atencin que las
cicatrices hipertrficas que se operaban, se
transformaban en cicatrices quelodeas. Entonces
puncion con aguja tru-cut las cicatrices
catalogadas como hipertrficas y las cicatrices
catalogadas como quelodeas, y se las mand
rotuladas slo con nmeros a los
anatomopatlogos. El profesor descubri que los
resultados de la descripcin no hacan grandes
diferencias entre una y otra, salvo en la cantidad
de fibras colgenas. Con esto concluy que era
equivocado confiar en la inocencia de las cicatrices
hipertrficas. Imagen. Este es un juego chino llamado palillos
chinos, el juego consiste en dejar caer los palillos,
Entonces, la cicatriz patolgica, es un tumor
quedando desordenados. Cada palillo tiene un
benigno de tejido fibroso no encapsulado y con
punto y la idea es sacarlos sin moverlos. Analoga
bordes mal definidos que se desarrolla en la
La primera imagen sera una cicatriz patolgica,
dermis como acumulacin exagerada de
con fibras de colgeno muy desordenadas. La
colgeno. Se prolonga en el tiempo y no existe
segunda imagen sera una cicatriz normal,
relacin entre la agresin y la respuesta. Por lo
cosmtica, con sus fibras colgenas ordenadas. Por
tanto, ya hay dos caractersticas, la primera es que
eso cuando se aplica el sistema de compresin a
podra asociarse a una complicacin
una cicatriz se logra un ordenamiento de las fibras,
postoperatoria, y la segunda, es que no existe
lo que se hace es juntarlas y ordenarlas.
relacin entre la agresin y la respuesta.

Es una enfermedad benigna de comportamiento

maligno, esto quiere decir que la clula ligada de
un tumor, es una clula que se parece al tejido
original, pero que no cumple con los fenmenos
de reparacin, regeneracin y funcin. Aqu lo 1. Hemostasia Significando que va a haber un
nico que se mantiene ms o menos es la funcin,
sangrado, el cual tiene la materia prima para la
crece y no tiene el fenmeno de decrecimiento,
cicatrizacin, despus se produce una reaccin que
crece en forma desmedida.
es la inflamacin.

2. Inflamacin que producto de esto llega la

materia prima para que se maneje la cicatriz.

3. Remodelacin

La cicatriz de la primera imagen era catalogada 4. Proliferacin en teora, en la etapa de la

como una cicatriz hipertrfica, fascculos de cicatriz patolgica se mantiene la proliferacin en
fibroblastos y bandas de colgeno, y la segunda era forma interrumpida y sin freno. En cicatrizacin
lo que se catalogaba como cicatriz quelodea, normal se sintetiza y degrada colgeno,
alcanzando un equilibrio, en cambio en la cicatriz

2
Ciruga plstica | Cuarto Ao Medicina 2015
patolgica, existe una proliferacin de colgeno
sin degradacin.
En la cicatriz normal se sintetiza y degrada
colgeno, alcanzando un equilibrio. En la cicatriz
patolgica existe una proliferacin de colgeno sin
degradacin.
La cicatriz patolgica es ms frecuente en:
Raza negra
Orientales
Mujeres
Pieles gruesas, plidas, mates, rubicundas,
y en personas pelirrojas.
Defina grupos de riesgo en la cicatriz queloide en
los aos 1930 y se ha mantenido exactamente
igual.
1. Primer grupo pre-esternal y parte superior
del dorso. sta es la tpica forma que adquiere la
cicatriz patolgica como una corbatita.
2. Segundo grupo Oreja, regin deltoide, zona
de la barba, parte anterior del pecho, cuero
cabelludo y frente.
Es rara una cicatriz patolgica en la cara, a pesar
de eso, dicen que es el segundo grupo.
Cicatrices viciosas
3. Tercer grupo Parte inferior del dorso,
abdomen, extremidad inferior, parte central de la
cara y genitales.
Desconocida. Se ha visto que el responsable
de la cicatrizacin es el individuo en un 98% y
el que sutura en un 2%. La medicina avanza
pero siempre hay algunos que se quedan
estancados. Por ejemplo, todava hay suturas
donde se usa el lino o sutura con seda, la cual
fue el primer invento de sutura porque era fcil
de obtener, etc. Pero hoy ya no se usa y no
debera existir en ningn servicio.
Factor irritante
Factor gentico
Imagen. stas son gemelas univitelinas, mujeres
exactamente iguales. Ambas (aunque en una se
hizo tratamiento y la otra esper) tuvieron la misma
respuesta ante la BCG por lo que claramente hay un
factor gentico.
En general: traumatismo de la dermis ms
factores locales y generales.
Por mucho tiempo se ha dicho que si existe una
cicatriz patolgica, se extirpa, y se injerta con piel
de otro lugar, la cicatriz no reaparece y se
transforma en un injerto de piel total.
Imagen. Esta es una chica que tena una sindactilia
y una cicatriz, secuela de una quemadura que le
3
Ciruga plstica | Cuarto Ao Medicina 2015 Cicatrices viciosas

peg el tercer y cuarto dedo. Lo que se hizo fue
sacar un trozo de piel de detrs de la oreja en forma
de tringulo y colocarlo como injerto de piel total en
el dedo. Como se ve en la primera imagen form
una cicatriz patolgica (antes queloide), por lo que
se intervino de nuevo, con piel que no fue de la
oreja y esta vez no hizo cicatriz patolgica (imagen
2). Esto demuestra el rol del factor local en las
cicatrices patolgicas.
4. Presencia de cuerpo extrao
5. Grosor de la piel
Complicaciones postoperatorias que se asocian
a una cicatriz de mal aspecto
Rechazo del material de sutura
Infeccin
Retiro tardo del material de sutura
Deshiscencia de la sutura

Lo ideal cuando se tiene una cicatriz

Que no se toque
1. Tcnica de la sutura Que no duela
Lneas de Langer: Ya no se utilizan, hay que Que no comprometa la funcionalidad
dejarlas en el pasado, ya que Langer cometi Que no duela
varios errores. Las describi en un cadver y en
decbito prono (si hubiese colgado el cadver,
a lo mejor, habran tenido mayor similitud).
Lneas RSTL (Relaxed Skin Tension Lines):
mientras ms paralela sea la incisin a estas . Masa fibrosa antiesttica en una zona de
lneas, ms esttica resultar la cicatriz. traumatismo previo.
Tcnica quirrgica incluye el material de sutura,
que como ya se mencion no se debera usar el
lino o la seda y la tcnica de sutura que debe ser la Prurito
ms prolija, suave, sutil y elegante, independiente Hiperestesia
de la operacin que sea. La sutura es la carta de Sensibilidad
presentacin del cirujano, en definitiva es lo que el Dolor ligero
paciente va a mostrar. Malestar psicolgico
Telangiectasias y pequeos abscesos por el
crecimiento y a veces porque est incluida una
glndula sebcea.

Imagen. Cicatriz patolgica en relacin a una

cesrea. Generalmente hay menos incidencia de
cicatriz patolgica en esta zona, pero las hay. En
este caso es asociado a un material de sutura que es
el monocryl, el cual es muy desagradable y ha
dado muy malos resultados. Se est usando de
nuevo en el HGGB pero el Dr. Stevens no lo
recomienda.
2. Infeccin de la herida
3. Localizacin de la lesin
El tratamiento es malo.
La recidiva de la ciruga es entre 60% a
100%, por lo que no se indica como terapia nica.
Se debe hablar de un tratamiento multifactorial,
usando corticoides, parches de silicona, sistema
elstico compresivo, radioterapia, lser, crioterapia,
aunque siempre considerando que los resultados
no son buenos.

4
Ciruga plstica | Cuarto Ao Medicina 2015
La tcnica aceptada es la reseccin intralesional,
que consiste en sacar la cicatriz patolgica,
dejando un par de milmetros de ella para suturar,
no debe haber sutura en tejido sano, y se
combina con radioterapia post operatoria
inmediata en primeras 12 horas. La combinacin
de ciruga y radioterapia reduce la reaparicin a un
10%. Para la radioterapia se usa iridio, que tiene un
alto costo y se reserva para pacientes oncolgicos,
o el acelerador de electrones.
Potencian la accin de las
colagenasas, reducen el tamao, aplanan y
ablandan la cicatriz. Se usan como monoterapia
con respuesta de un 50 a un 100% con un rango
de recurrencia de un 9 a un 50%. Tambin se usan
asociados a ciruga. Entre las complicaciones estn
las telangectasias, atrofia y despigmentacin.
Se usan en cicatrices pequeas, con harta
sintomatologa, porque la disminuyen. Se aplican
mediante inyeccin intralesional con una aguja de
tuberculina.
A los corticoides inyectables se les agrega una
molcula de acetato para hacerlos de depsito y
aumentar duracin del efecto.
La triamcinolona tiene un gran efecto local con
casi nada de efecto sistmico y al agregar la
molcula de acetato se obtiene el acetide de
triamcinolona que se usa en dosis de 40 mg/ml
cada 3 semanas o una vez al mes por 4 a 6 meses.
Si la cicatriz est pasiva, se usan slo corticoides de
forma intralesional, para poder aplanarla un poco.
Sus propiedades se atribuyen
a su impermeabilidad aumentando as la
hidratacin, reduciendo la hiperemia capilar y por
lo tanto la fibrosis. Se observa mejora en textura,
color y elevacin de la cicatriz.
Se usan en zonas de compresin cuando hay
superficie sea se prefieren parches de silicona, se
usan por al menos 3 meses. En el abdomen no
sirven.
Cicatrices viciosas
Terapia
estndar en el manejo de las cicatrices de los
quemados ya que se puede usar en grandes
superficies. Se debe mantener una presin de 24
30 mmHg por 6 a 12 meses mientras la cicatriz
est roja. Usar la compresin en una cicatriz que ya
est blanca no sirve. Se cree que el mecanismo de
accin sera la hipoxia y que sta activara las
colagenasas. Entre las complicaciones se encuentra
la ulceracin cuando se encuentra muy apretado.
Antiguamente las cicatrices de la laparotoma eran
todas verticales y las cicatrices de la cesrea
original eran laparotomas medias infraumbilicales.
Se vio que estas cicatrices eran las que menos se
notaban, y que coincidan con las zonas
comprimidas por el calzn en las mujeres, y por los
pantalones que antes llegaban a la cintura, en el
hombre. De aqu es donde naci la compresin
para las cicatrices. Ejemplo en la mama el
abordaje para la prtesis con mejores resultados
es la que se hace justo donde est el pliegue, ya
que se comprime por el sostn.
P. A travs de la compresin se logra dejar una
cicatriz esttica?
R. En la cicatriz patolgica, eso no ocurre nunca. Lo
nico que se le ofrece a un paciente portador de
una cicatriz patolgica, es una cicatriz ancha y
plana, ese es el objetivo. Idealmente asintomtica.
La gran problemtica es que los pacientes creen
que la ciruga plstica es magia. Por ejemplo,
cuando un cirujano infantil una vez que ya ha
completado el tratamiento con un nio quemado,
lo manda a ciruga plstica para reparacin, se le
coloca un injerto, el cual no crecer junto con el
tejido normal, entonces tendr un efecto de
retraccin.
P. Para la compresin debe utilizarse un material
especial?
R. Lo ideal es realizar una compresin que no sea
exagerada, que no ahorque. La compresin no es
lo mismo que la silicona, la funcin de sta es
mantener la humedad, produciendo sudoracin y
5
Ciruga plstica | Cuarto Ao Medicina 2015 Cicatrices viciosas

su acumulacin, manteniendo una humedad local, problema es que la cicatrizacin por segunda
siendo sta la que produce un ordenamiento de intencin no da buenos resultados estticos.
los fibroblastos. Para la compresin antiguamente
Tiene un rendimiento de un 51 a un
se usaba la suela, se limaban los bordes y permita
74% y es beneficioso en pequeas cicatrices (acn
la compresin. En teora lo que debe usarse es un severo). Entre sus efectos secundarios se
material elstico, que comprima, pero que no encuentran hipopigmentacion permanente, atrofia,
tenga efecto venda, o sea, que comprima parejo, hiperpigmentacion y dolor. Su uso se limita a
no como en las fajas, que al doblarse, producen cicatrices muy pequeas.
arrugas y esas arrugas comprimen ms todava.
Tienen que ser de un material parecido a la tela
con la que se hace la ropa interior de las mujeres y
que tiene una compresin especfica y medida.
. Disminuye el colgeno de la cicatriz y
Se considera el tratamiento ms se administra en 3 inyecciones por semana.
efectivo asociado a reseccin quirrgica y su Disminuye la recurrencia a un 58% versus CIL que
uso como monoterapia es controversial por estar la disminuye en un 18,7%. Produce mucha
asociado a carcinognesis. La combinacin de
sintomatologa y sus efectos secundarios son
ciruga ms radioterapia post-operatoria reduce la
similares a la quimioterapia por lo que su
reaparicin en un 10%. No est indicada en
administracin debe ser bajo anestesia local. La
pacientes en crecimiento porque puede afectar el
terapia con interfern es muy mal tolerada.
cartlago de crecimiento. Acta mediante la muerte
de fibroblastos inmaduros por lo que solo acta
. Ha sido usado
en cicatrices nuevas. La tcnica consiste en
exitosamente como monoterapia y no tiene
resecar, con modalidad intralesional, la cicatriz y
efectos secundarios, aunque faltan estudios que
dejar en el tejido subcutneo una gua de plstico
respalden su uso.
suturando la piel sobre ella. Dentro de las 24 horas
siguientes se introduce una aguja de iridum 192
. An faltan
por un tiempo de 24-48 horas.
estudios, pero en pacientes con cicatrices antiguas
Con la radioterapia se consigue el equilibrio resistentes a braquiterapia (radiacin) ha mostrado
perdido entre la formacin de la cicatriz y la aplanamiento de la cicatriz. Sus efectos
proliferacin excesiva del tejido. secundarios son el fenmeno de Raynaud y
perdida de las uas.
Complicaciones de la radioterapia son
acromas, fibrosis, cncer (6/100.000) y
radiodermitis. Su uso es limitado en embarazo y
menores de 18 aos.
Se debe advertir al paciente de una posible
Los resultados de este tratamiento son
cicatriz patolgica antes de una ciruga. En la
inconstantes con distintos tipos de lser. Se cree
prevencin se puede usar:
que la mayor ventaja de la escisin con lser es
que traumatiza menos los tejidos y disminuye as
1. Tela de papel hipoalergnica adhesiva
la reaccin inflamatoria y la consecuente fibrosis.
micropore.
Actualmente se usa una inyeccin intralesional de
triamcinolona tras la reseccin con lser y se deja
2. Parche de silicona.
que la herida cierre por segunda intencin, con
inyecciones mensuales durante 6 meses. El
3. Corticoide intralesional cuando hay una
cicatriz muy activa.

6
Ciruga plstica | Cuarto Ao Medicina 2015 Cicatrices viciosas

4. Preparados biolgicos emergentes caracol y

em. Cicatricure y baba de caracol funcionan
siempre y cuando el uso sea permanente por lo
menos durante 3 meses, aplicando hasta que se
absorba y encima se debe poner una tela adhesiva
para que la crema no sea absorbida por la ropa y
pueda seguir actuando. *La rosa mosqueta se us
mucho tiempo para las cicatrices, pero se concluy
que era mejor hacerla mermelada. Resultaba til,
porque al ser difcil de esparcir, haba que hacer
harto masaje, nada ms que por ese motivo. *La
baba de caracol tiene 2 sustancias la alantona y
otra sustancia ms que son tiles en la
cicatrizacin. Con todas estas sustancias slo hay
que tener cuidado con el factor alrgeno, que no
es menor.

Manejo de la cicatriz Sintomtico

patolgica

Sin trauma Con trauma

Activa Pasiva Leve Moderada

-Sistema -Reseccin -Reseccin

elstico intralesional intralesional
compresor -Sistema -Sistema
-Corticoides elstico elstico
intralesional compresor compresor
-Corticoides -Corticoides
Corticoides intralesional intralesional
intralesional -Braquiterapia

1. La cicatriz patolgica es una enfermedad

benigna con comportamiento maligno
2. No tiene relacin con la edad del paciente
3. No hay relacin con las respuestas previas
4. Es mejor su prevencin
5. El tratamiento es sintomtico

El cirujano hace la incisin

El paciente hace la cicatrizacin

7
Ciruga plstica | Cuarto Ao Medicina 2015 Tumores de partes blandas

Compuesto por clulas bien diferenciadas del

tejido que lo origina
Tumor benigno Tumor maligno Mitosis escasa o ausente
- Estructura que tiene - Sus clulas escapan al No causa metstasis
capacidad de control del organismo. No hay destruccin de los tejidos
crecimiento, - Tiene una funcin Pueden detener su crecimiento
reproduccin, muerte y distinta respecto a la
reparacin. estructura Invade tejidos vecinos, da
- Tiene una funcin comprometida. metstasis.
igual o disminuida
respecto a la estructura
comprometida.
Ej.: Neurinoma, tiene
una funcin de
transmisin mala, pero Son lesiones frecuentes que tienen distintos
igualmente transmite. orgenes anexos cutneos, tejidos conectivos, as
como estructuras que se encuentran en la dermis
incluyendo nervios y vasos sanguneos.

Comprende los tejidos conectivos extraesquelticos

Como su nombre lo indica, son aquellos tumores
que cubren los huesos de la cabeza, tronco,
ubicados en la epidermis de la piel.
extremidades y tejidos blandos internos. Entonces,
las partes blandas estn formadas por bsicamente Queratosis
msculos voluntarios, tejido adiposo, tejido seborreica
conectivo, vasos sanguneos, dermis profunda, Acrocordones
hipodermis, retroperitoneo, rbita ocular, en Nevus Epidrmico
Queratocantoma
resumen todo lo que est fuera del hueso.

Masa de crecimiento lento

Escasas molestias locales, y slo derivadas de la
Es una acumulacin de clulas del estrato crneo.
compresin
Esta acumulacin es local por efecto propio de la
Bordes bien delimitados y encapsulados
degeneracin cutnea, y adems, se pueden
Puede ser extirpado en su totalidad, con escasa
desprender. Frente a lesiones de este tipo se debe
o nula recidiva
verificar si corresponde a un tumor benigno o

1
Ciruga plstica | Cuarto Ao Medicina 2015 Tumores de partes blandas

maligno. Un ojo no entrenado de tener en mente Estos tumores son indoloros, aunque pueden
siempre tres diagnsticos diferenciales: irritarse y causar prurito.

Queratosis Seborreica Pigmentada En su mayora son morenos, marrones o negros.

Carcinoma Basocelular
Melanoma Tiene una superficie plana.

Pueden tener una textura spera similar a una

verruga.

A menudo tienen una superficie cerosa.

Tienen una forma redondeada y la apariencia de

Queratosis seborreica Carcinoma basocelular estar adheridas.
pigmentada
Con frecuencia aparecen en racimo.

Son un signo de envejecimiento cutneo.

Melanoma
Si se requiere, pueden ser extirpados a travs de uno
La queratosis seborreica es comn en la gente de los siguientes tres mtodos:
mayor, no es propio de jvenes. Cuando se va
envejeciendo, hay por lo menos entre ocho y diez Raspado o Shaving: "Como sacarle punta a un
caractersticas que pierde la piel: lpiz", se utilizan bistures de preferencia del
N 23.
Disminuye el sudor Ciruga: Se reseca la lesin y se sutura.
Aumenta el sebo Crioterapia: Congelamiento del tumor. Este
Disminuye el olor mtodo se acompaa de una reaccin
Se adelgaza inflamatoria producto de la congelacin.
Se hipopigmenta
Disminuye la capacidad de mitosis
Aumenta la absorcin del estrato crneo
Disminuye la descamacin
Etc

La queratosis seborreica se puede producir tambin

en recin nacidos, en operados y pacientes que han
utilizado frulas de yeso por un tiempo prolongado,
es frecuente tambin en pacientes postrados, donde
Imagen. Raspado o shaving.
el estrato crneo no se descama y se acumula.
No olvidar mandar a biopsia todo tejido que se
extirpa.
Se localiza en la cara, trax y otras partes.

2
Ciruga plstica | Cuarto Ao Medicina 2015 Tumores de partes blandas

tienen un vaso que los alimenta. Los papilomas se

pueden fibrosar en fibropapilomas.
Tpico signo de envejecimiento cutneo.
Normalmente aparecen en las zonas de pliegues
cuello, axilas, regin perineal, y pueden presentar
Lesin verrugosa de la piel, nica o mltiple, de 1 a 4
una pigmentacin asociada al pliegue Acantosis
centmetros, que en el 60% de los casos est
Nigricans, en los casos de diabticos mal
presente al nacer. Estas lesiones crecen.
controlados.
Se presenta en 1/1000 y se desconoce la causa
(factores genticos).

En la mayora de los casos es la nica anomala que

presenta el paciente y normalmente tienden a cierta
distribucin lineal en relacin a un cordn nervioso o
alguna estructura anatmica como un musculo. No
se debe confundir con el nevus congnito. El nevus
epidrmico tambin puede estar dispuesto como
Se forman principalmente en las zonas de lesin nica dispuesta en lnea parecida a una
pliegues. queratosis seborreica.

Son indoloros, tpicamente inofensivos, no

tienden a crecer y a veces se fibrosan.

La superficie de un acrocordn puede ser suave o

irregular, con un pedculo.

Son ms habituales en gente con sobrepeso y

diabticos.

Se cree que los acrocordones se encuentran en un

46% de la poblacin.
Presenta un aspecto cupular, con protuberancias
queratsicas. El queratoacantoma se desprende y
reaparece. Hay que hacer un diagnstico
Los acrocordones hay que sacarlos con crioterapia.
diferencial con el carcinoma espinocelular. Es
Se congela con unidades congelantes, y con una
autolimitado y no requiere tratamiento, pero hay
buena tijera se cortan. No usar otra alternativa
que hacer el diagnostico diferencial con un
(como el cloruro de etilo).
carcinoma maligno si se mantiene en el tiempo. En
ese caso hay que sacarlo y mandarlo a biopsia.

Es muy parecido al acrocordn, la diferencia est en

que los papilomas son ms "guatones" y tienen un
pedculo menor. stos tienden a crecer porque

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Ciruga plstica | Cuarto Ao Medicina 2015 Tumores de partes blandas

que se abscedan y por supuesto que ser del color

del pus. Hay entidades propias como es el quiste
Es habitual que el paciente con tumores de partes sebceo facial, que normalmente, dependiendo del
blandas llegue con una serie de exmenes, entre manejo y la historia, da un quiste sebceo infectado.
ellos la ecografa, que aporta a:

Diferenciar tumor de un pseudotumor.

Diferenciar masas solidas de qusticas.
Determinar la localizacin, el nmero y el
tamao.
Precisar relacin con estructuras adyacentes y P. Por qu se infecta un quiste sebceo?
determinar la vascularidad.
R. Por la manipulacin, es decir, el paciente o
Formular una hiptesis diagnstica.
alguien cercano toca el quiste o intenta retirarlo. O
Guiar para biopsia o drenaje.
tambin, por el crecimiento rpido, que produce una
fisura a nivel de la piel por donde entran bacterias.
En la cara cuando est infectado el quiste sebceo, el
contenido tiende a ser ms lquido, por lo tanto, es
El quiste, a diferencia del tumor, tiene una cpsula ms susceptible de ser extrado por puncin.
propia que no es creada por el organismo como en
Entonces, cuando hay un quiste sebceo infectado,
el caso del absceso (coleccin en que las paredes
lo ideal sera puncionarlo en forma secuencial y
estn formadas por el tejido inflamatorio). Por otra
asociarlo a un tratamiento antibitico va oral.
parte, el quiste es una formacin generalmente
redonda, aunque eso depende de hacia donde crece, P. Por qu no drenarlo quirrgicamente?
ya que los hay planos y otros con forma ms
R. Porque al drenarlo quirrgicamente se altera la
ovodea.
cpsula y normalmente queda una cpsula en "dedo
Quiste sebceo en guante", con dgitos que se aslan produciendo
Quiste de Milium mltiples quistes. Entonces, es mejor puncionarlo,
Quiste Mixoide mandarlo a cultivo y que se trate la infeccin.

Es una formacin qustica en relacin a un folculo Quiste sebceo abscedado

piloso. Se presenta en cualquier parte del cuerpo, es Quiste sebceo roto
de lento crecimiento y el contenido no es sebo, es
P. Los pelos son un factor protector o influyen
queratina. Normalmente es ms frecuente en
negativamente en la infeccin?
personas que tienen roscea o acn. Son de carcter
benigno y tienen un olor ftido. R. La historia de la bacteriologa y de lo que es la
tcnica sptica normalmente ha luchado por el
El contenido del quiste sebceo, dependiendo de la
rasurado, pero si se revisa la filogentica, el pelo
localizacin de la queratina, tendr un color blanco o
tiene una mejor respuesta a la infeccin, el folculo
plomo plido. A veces tienen un color especfico
piloso se defiende de manera importante, es ms, la
dependiendo de la historia del quiste. Hay quistes

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tcnica sptica indica cortar, vale decir disminuir la Tamao Variable, pudiendo crecer
longitud, no rasurar. considerablemente.
Nmero nicos o mltiples.
Profundidad Subcutneo (no adherido a
plano superficial) o intramuscular.

Lesin pseudotumoral
con crecimiento de las clulas sebceas maduras
Al pellizcar la piel sobre el lipoma, esta se
alrededor de un folculo central, que drena al
despega del tumor, no as con el quiste sebceo
exterior. Es frecuente en personas con piel y pelo
al estar adherido a planos superficiales.
graso.
Al apretar el quiste sebceo suele verse un poro
Es una central; en el lipoma no hay poro.
anomala congnita relacionada a zonas pilosas
como cejas, bigote y patillas, o donde hubo pelo,
como zonas de lanugo en la cara. . Lipoma en el espesor
de un msculo. Puede recidivar una vez
resecado. Las mltiples resecciones llevan a
atrofia muscular. Debe diferenciarse del
liposarcoma y el lipofibroma.

. Lipoma que se ubica

Presenta hiperplasia de las glndulas sebceas y
genera alopecia en la zona afectada. A pesar de lo
que se pensaba, no es una lesin premaligna, por
lo que su reseccin quirrgica es meramente esttica
y para diagnstico diferencial.
entre dos msculos. Puede producirse por un
traumatismo que lesiona una fascia, generando
una herniacin del msculo. No se extirpa,
tratndose slo con kinesioterapia.
. Asociado a consumo de
andrgenos y anablicos. Los tumores generan
dolor, debindose extirpar los ms sintomticos.

Acmulos de Reseccin quirrgica en aquellos tumores con las

tejido graso blandos, siguientes caractersticas:
redondos o lobulados,
indoloros y fciles de Produccin de
reconocer, que no pinzamiento nervioso
representan riesgo de transformacin maligna. Tamao > 5 cm o Posible liposarcoma
aumento de tamao
Caractersticas Induracin

Localizacin Todo el cuerpo, especialmente

en tronco y excepcionalmente en palmas y cara.

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Leucoplasia
Queilitis actnica
Tipos (Block, 1932) Cuerno cutneo
Eritroplaquia de Queirart
Tipo I: (obligada) 100% evoluciona a cncer Cicatrices Crnicas
Tipo II: Dermatosis evolucionan en 10-20% Ulceras Crnicas
Tipo III: <1% de los casos evoluciona a cncer Radiodermitis Crnica desaparecido gracias a
Tipo IV: Excepcionalmente evoluciona a cncer nuevas tcnicas radioteraputicas

. Formacin benigna de parches blancos

gruesos en la mucosa oral, producto de su irritacin
Dermatosis precancerosas obligadas 100% de los crnica por agentes como el tabaco. Es ms
casos evoluciona a cncer. frecuente en personas mayores y se debe hacer
diagnstico diferencial con infecciones por hongos
en diabticos.
Xeroderma pigmentosos
Epidermodisplasia verruciforme
Arsenicismo crnico (HACRE)
Acantoqueratoma de semimucosa labial

. Enfermedad hereditaria
rara de carcter autosmico recesivo que tiene alta Frecuente en pescadores,
predisposicin a desarrollar cualquier cncer de piel fumadores, consumidores de mate y usuarios de
frente a la exposicin solar a cualquier edad. La piel placa. Debe hacerse diagnstico diferencial con
no es capaz de repararse del dao de la luz UV. carcinoma.

Puede acompaarse de compromiso neurolgico

definido por:

Deficiencia mental
Ataxia . Tumor cnico de mayor longitud
Sordera que dimetro, con hiperqueratosis en su extremo y
Retardo del crecimiento lesiones benignas, premalignas o malignas en su
Microcefalia base. A pesar de que su diagnstico inicial es clnico,
Arreflexia debe extirparse y enviarse a estudio histopatolgico
para descartar malignidad.
. No existe, por lo que se debe evitar la
exposicin a la luz solar e indicar la extirpacin de
los tumores que puedan desarrollarse.

10-20% de los casos evoluciona a cncer.

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Ciruga plstica | Cuarto Ao Medicina 2015
. Carcinoma in situ que se
manifiesta como una erupcin irritante en el tallo del
pene habitualmente no circuncidado. A menudo
progresa a carcinoma de clulas escamosas. Se
asocia a virus papiloma humano, esmegma, friccin,
mala higiene y ciertos traumatismos
. Carcinoma pavimentoso in
situ en la piel, muy similar a la eritroplaquia de
Queirart.
. Degeneracin carcinomatosa
de una lcera crnica por quemadura, por decbito,
osteomielitis o cicatriz de vacunacin.
En 1828 Jean Nicholas Marjolin describe la
formacin de lceras crnicas por quemaduras y las
denomina lceras cancroides consisten en
vellosidades crnicas, densas, juntas unas a las otras
como tela de terciopelo gruesa.
En 1903 Da Costa utiliza el trmino lcera de
Marjolin para describir la malignizacin de una
lcera crnica que se origina en la cicatriz de una
quemadura. Tambin se ha descrito asociacin de la
enfermedad con otros factores causales como
lceras por decbito, osteomielitis y cicatrices de
vacunacin.
Tumores de partes blandas
La lcera de Marjolin es un tipo de cncer o tumor
cutneo que se desarrolla en la piel crnicamente
ulcerada, traumatizada, irritada o inflamada (Ej:
lceras crnicas o recalcitrantes, cicatrices de
quemaduras y zonas de irritacin permanente). Es
considerado como un tumor agresivo con gran
incidencia de metstasis regional. Ocurre una
transformacin maligna de la piel en las zonas de
lesin crnica, es decir, es una degeneracin
maligna. En su mayora, se presenta como carcinoma
de clulas escamosas.
Segn algunos autores, 1 de cada 300 lceras
crnicas seran la consecuencia de un cncer.
. Quirrgico extirpacin total de la
lcera con amplios mrgenes alrededor de la misma.
Es importante darle importancia a las lceras que no
responden a tratamientos habituales, que duelen
con intensidad, que comienzan a crecer an con
tratamiento o que no cicatrizan.
Se debe realizar biopsia, establecer un diagnstico e
indicar tratamiento adecuado de manera precoz.
Si la biopsia indica inflamacin crnica
inespecfica con bordes libres, no es cncer pero
la lesin debe ser resecada por potencial
malignidad.
Si la biopsia indica compromiso de los bordes,
se debe observar la evolucin de la herida y
considerar re-operacin.
Formas de perpetuar una herida exposicin de la
herida, contaminacin/infeccin, cuerpo extrao,
apsito empapado con solucin antisptica (usado
en consultorio) y curacin todos los das.
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Ciruga plstica | Cuarto Ao Medicina 2015 Tumores de partes blandas

El trmino herida crnica se utiliza una vez tratada la

complicacin inicial. Cruentizar una herida, consiste
en sacarla de su estado crnico y volverla aguda.
La cicatrizacin tiene una velocidad de 0,04mm/da,
y corresponde al tiempo de migracin de los Carcinoma basocelular, basiolioma o de clulas
fibroblastos. Dependiendo de la curacin, el proceso basales
de cicatrizacin puede avanzar o retroceder. Se Carcinona espinocelular o pavimentoso
recomienda la curacin no adherente, los Melanoma maligno
elementos utilizados no deben adherirse a la herida. Sarcoma cutneo
Una herida limpia no tiene necesidad de curacin Carcinoma de clulas apcrinas
diaria. Las curaciones diarias slo se realizan en
heridas complicadas, es una manipulacin dirigida
del proceso fisiolgico de cicatrizacin.

Corregir tcnica de curacin. Formas de perpetuar

una herida: infeccin, manipulacin, cuerpo extrao,
Buscar cuerpo extrao.
Descartar cncer.

Transformacin a neoplasia <1%

Gomas sifilticos Lento crecimiento

Lupus Vulgar Sin lesin precursora
Eccema crnico Crecimiento asintomtico
Queratosis Actnica Escasa destruccin en profundidad
No ocasiona metstasis
. Precncer de piel muy comn, Ciruga 100 % curativa
afecta a ms de 58 millones de norteamericanos. No requiere coadyuvancia
Las personas de tez clara, cabello rubio o pelirrojo y Puede coexistir o ser la antesala de un cncer
pavimentoso
ojos azules, verdes o grises son ms propensas a
desarrollar una o ms QA cuando pasan durante Principalmente puede haber una coexistencia entre
mucho tiempo al sol (Modelos de Fitzpatrick). un carcinoma basocelular y un pavimentoso en la
Ocasionalmente, puede ser provocada por oreja.
exposicin prolongada a rayos X o a varios agentes
Cuando se opera a un paciente con carcinoma
qumicos industriales. basocelular hay probabilidades de que en 2 aos se
El 40-60% de los cncer pavimentosos se inician genere un cncer vecino.
como QA no tratadas.

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Ciruga plstica | Cuarto Ao Medicina 2015 Tumores de partes blandas

Las zonas de mayor incidencia de los cnceres de
piel son las zonas ms expuestas al sol.
Estrato crneo
Ciruga 100 % curativa dependiendo de los
bordes
Si requiere coadyuvancia radioterapia.
Puede coexistir con un cncer basocelular

Estrato
lcido El Melanoma cutneo es uno de los cnceres que en
Estrato las ltimas dcadas ha sufrido el mayor incremento
granuloso en su incidencia. Se presenta en la tercera dcada y
proviene de la malignizacin del melanocito, clulas
Estrato espinoso Carcinoma
encargadas de producir pigmento en la piel.
espinocelular
Popularmente siempre se le ha conocido como "una
peca que se hizo fea".
Si el melanoma se trata en sus fases iniciales tiene
Carcinoma
Estrato basal basocelular un alto ndice de curabilidad, de lo contrario se
convierte en uno de los tumores malignos ms
letales. Tiene una incidencia 2,6 /100.000 y alto
potencial para producir metstasis.
. Diferencia entre los
bloqueadores y filtros solares stos ltimos El auto-diagnstico de un melanoma puede ser
dependen de la latitud, dependen de la distancia difcil, pero ante la presencia de una "peca o lunar"
desde el Ecuador. Los filtros solares tienen que (nevus) con bordes asimtricos e irregulares, que ha
cumplir la norma australiana para que funcionen aumentado de tamao, que ha cambiado de color,
en Chile. Los filtros solares traen proteccin o incluso que sangra con facilidad o con superficie
contra rayos UVA y UVB pero importa ms que ulcerada, ser absolutamente recomendable realizar
protejan contra los UVB. El factor protector de una consulta en un centro especializado.
los filtros solares se refiere a que si una persona
aguanta 15 minutos expuesta al sol antes de
quemarse y usa un protector solar factor 50,
A este esquema se le
quiere decir que aguanta 15 minutos por 50
expuesto al sol antes de quemarse seran 12.5 agrega una U de
horas de exposicin al sol ubicacin, NO es lo
mismo tener un nevus
en la palma de las
manos, plantas de los
pies, conjuntivas, en el
pene y cara interna de
Rpido Crecimiento
los labios vaginales.
Siempre lesin precursora
Estos lunares hay que
Crecimiento asintomtico
sacarlos siempre.
Mucha destruccin en profundidad
S ocasiona metstasis *Evolucin: crecimiento, picazn, sangrado.

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Ciruga plstica | Cuarto Ao Medicina 2015 Tumores de partes blandas

Melanoma maligno. Relacin entre los niveles de

invasin, metstasis y sobrevida.
Palma Mucosas Clark Breslow Metstasis Sobrevida a
Planta Espalda 5 aos
Lecho subungueal I 0% 100%
II <1,0mm 5% 95%
. El diagnstico certero siempre es por III >1,01 y <2,0mm 10% 90%
biopsia, se valoran una serie de factores como el IV >2,0 y <4,00mm 35% 65%
V >4,01mm 75% 25%
Breslow (espesor medido en milmetros), ulceracin,
ndice mittico, entre otros. Estos factores
determinarn el tratamiento a efectuar y en parte el
pronstico del paciente.
Todos los melanomas mayores de 1- 2 mm se
operan.

Melanoma extensin superficial 60%, 70% En las zonas de mayor riesgo como palma, plantas
Melanoma nodular 12% y mucosas no hay pigmentos, es por ello que si hay
Lntigo Maligno o Peca de Huchinson 10 % un nevus en estas zonas no es normal y se deben
Melanoma Acral 7, 9 % extirpar siempre.

Fue creado para evitar la diseccin ganglionar. El

Invasin en sentido vertical, a mayor profundidad, linfonodo debe estudiarse en la ciruga, durante la
ms dolor. ciruga o en el periodo inmediato esto
porque los linfonodos tienen relacin con la
. Invade solamente epidermis. No se metstasis, la cual es uno de los factores
considera propiamente un cncer sino una pronsticos del melanoma, junto con el grosor
hiperplasia melantica atpica. micromtrico de Breslow. El linfonodo centinela se
. Invade la dermis papilar sin llegar a la encuentra indicado en pacientes:
dermis reticular.
. Llega a la dermis reticular, sin invadirla. En estadio cN0 donde no hay palpacin
. Invade el tejido subcutneo. clnica ni visin ecogrfica.
Sin metstasis regional ni a distancia
Son Breslow >1mm
Son Beslow <1mm pero con factores de riesgo
de mal pronstico como la ulceracin.
Espesor del melanoma, medidos en mm, y tiene
cierta correspondencia con los cuatro ltimos niveles *No est indicado en pacientes con un Breslow <1

de Clark. porque no se benefician de linfadenectoma electiva

ni en Breslow >4mm.
I : in situ
II : menos a 1.0 mm Al paciente se le hace una linfografa, se inyecta a
III : 1.01 mm - 2.0 mm travs del tumor una sustancia radioactiva y se ve

IV : 2.01 a 4 .0 mm con imagen, en la cual se ven los grupos de

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Ciruga plstica | Cuarto Ao Medicina 2015 Tumores de partes blandas

linfonodos. Luego se pasa una mquina que suena al Cundo hacer biopsia
encontrar las clulas tumorales y de ah se sacan los incisional? Cundo hacer biopsia escisional?
linfonodos y el tejido residual. Esta muestra se
manda a biopsia y si sale positiva hay que hacer un
vaciamiento. Antes se operaban todos y se
observaban casos en los que no se encontraba
ninguna metstasis. Se define como aquel procedimiento quirrgico que
se desarrolla en un rgano que es irremplazable.
Ejemplo tumor en el hgado, ojo, etc.

Si la lesin est ulcerada, en el centro slo

El carcinoma de clulas de Merkel es una neoplasia
maligna cutnea poco habitual que se da
principalmente en individuos de raza blanca y edad
avanzada, como una lesin nodular eritematosa de
rpido crecimiento en cabeza y cuello. Su curso
clnico es agresivo, con un elevado ndice de
recurrencias locales, diseminacin linftica regional y
metstasis sistmicas. En la mayora de los casos est
indicada la reseccin quirrgica seguida de
radioterapia. La tasa de mortalidad puede alcanzar
un 65% a 5 aos.
encontraremos material necrtico que no permitir
al antomopatlogo determinar el tipo y
etapificacin de la lesin. Entonces, para hacer la
biopsia, la muestra se toma de manera que est
presente en sta, tejido del centro del tumor y de la
periferia donde se encuentran las clulas sanas. No
hacer biopsia incisional en lesin de piel.

Son tumores de muy baja frecuencia y de mucha

variedad clnica e histolgica. Su diagnstico es
difcil y se basa en el estudio histolgico e
inmunohistoqumico, as como en el contexto de su
aparicin.
El pronstico depende de la variedad histolgica. En la piel se debe retirar una pieza con bordes libres,
que no son lo mismo que los bordes seguros.
. Es quirrgico, con un margen de
seguridad de 3 a 5 centmetros. En profundidad
debe incluir fascia.

Dermatofibrosarcoma protuberans
Fibrohistocitoma maligno
Leiomiosarcoma
Lo mejor es derivar sin tocar la lesin o, en su
Angiosarcoma
defecto, hacer biopsia excisional con bordes
Liposarcoma
libres.

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 NEOPLASIAS MALIGNAS CUTNEAS (Ciruga 4ao 2013)
Dr. lvaro Compan

No es un tema exclusivo de cabeza y cuello, la piel es el rgano ms grande que tenemos por lo tanto
se puede ver afectada cualquier zona donde haya piel o mucosa.
Me interesa que sepan reconocerlas, las conductas generales, derivarlas en el momento adecuado.

Tipos Histolgicos
Lo que uno ms se va a encontrar en la prctica como mdico es:
1. Carcinoma basocelular.
2. Carcinoma espinocelular.
3. Melanoma maligno.

Hay otras cosas ms raras como:

4. Linfomas cutneos de clulas T (micosis fungoide).
5. Sarcoma de Kaposi.
6. Carcinoma mamario intracanalicular.
7. Carcinoma apocrino de la piel.
8. Neoplasias malignas metastsicas.

Los tres primeros tipos, son probablemente con los que se van a ver enfrentados en el 99,9% de las
oportunidades, por lo que es importante que lo sepan reconocer y derivar, no subvalorar ni menos
subtratar.

Lo importante en las Neoplasias Malignas Cutneas como en general es:

- Prevencin: lo que est orientado a la educacin de la poblacin, el objetivo inicial siempre es
educar a la poblacin.
- Diagnstico precoz: se hace con una sospecha precoz.
- Tratamiento mdico-quirrgico: en algunas oportunidades podrn hacer la primera parte que es la
biopsia y en la gran mayora tendrn que derivarlos.

Ciruga Oncolgica:
Desde el punto de vista de la ciruga oncolgica el enfoque o los tres pilares son (en el mismo orden):
1. Reseccin No Mutilante: a principios de 1900 se hacan resecciones mutilantes, como Mastectomas
radicales ampliadas por reseccin de las ramas de los msculos de la pared torcica, eso ya no se
practica.
La ciruga oncolgica tiene por finalidad ser lo menos mutilante posible, es decir, no hacer de ms
aunque tampoco de menos.
2. Reconstruccin Funcional: saco la lesin pero dejo un defecto que antes de sacarlo tengo que
planificar mi tratamiento, como lo voy a reconstruir, y como debo alterar de la menor forma posible las
funciones. Ejemplo: si tengo un melanoma de la regin geniana y hago una reseccin, tengo que
procurar no dejar un ectropin al paciente porque eso le va a producir una lcera corneal. La ciruga
requiere de estudio y de planificacin.
3. Cosmtica: Es la menos importante pero generalmente la que ms preocupa al paciente, uno tiene
que hacer hincapi en esto.

MELANOMA MALIGNO
Hay reportes en todas partes del mundo, sobre todas aquellas zonas expuestas al sol. Las pieles
blancas son las que con mayor tendencia tienden a hacer. Por ejemplo en Australia se reportan 40
casos por cada 100000, en Canad y Escandinavia 25 casos por 100000, en Estados Unidos

Ciruga 2013 transcripcin Neo Malignas Cutneas- Fabiola Urrutia Pgina 1

aproximadamente 20 casos por cada 100000. Aparecen ms o menos 150000 casos nuevos de
melanomas al ao en todo el mundo.

Clnica
- Tumor derivado de clulas de la cresta neural, por lo tanto puede afectar piel y mucosas. Los
melanomas de mucosas son bastante ms agresivos que los de piel. Cuando me refiero a mucosas
piensen que puede estar en tubo digestivo, intestino, regin perianal, en cualquier parte que haya una
cobertura de clulas que sean derivadas de la cresta neural.
- Es una patologa fundamentalmente de Adultos, es raro ver nios con melanomas.
- La lesin caracterstica es el Nevu.

Generalmente el primer diagnstico lo hace el dermatlogo, pero debe ser motivo de sospecha para
cualquier mdico cuando existan lesiones que tengan los siguientes signos:

Primeros Signos:
1. Decoloracin
2. Prurito: se aplica a casi todas las lesiones pero hay que tenerlo en mente.
3. Aumento de tamao
4. Satelitosis: se refiere a que tenemos una lesin grande con varias lesiones chiquititas cercanas.

Signos Tardos (y de mal pronstico como vamos a ver en la clasificacin):

1. Ulceracin o Hemorragia.

Por lo tanto, lesin negra, mal delimitada, que crece rpido, ulcerada en trminos generales deben
pensar que es un melanoma hasta que no se demuestre lo contrario.

Pronstico
I. Est dado por el espesor o grado de infiltracin tumoral: Se mide por la clasificacin de Breslow.
II. ndice mittico.
III. Presencia de infiltracin tumoral de linfocitos.
IV. Nmero de linfonodos regionales comprometidos: cuando hay metstasis en los ganglios
regionales el pronstico es bastante tardo y la sobrevida es precaria a 2 y 5 aos.
V. Ulceracin o Hemorragias.

Microestadio del Melanoma Maligno

A. Clasificacin de Breslow: mide el grosor vertical en milmetros de la lesin
B. Clasificacin de Clark: mide el grado anatmico de infiltracin local
La clasificacin de Breslow es la nica que establece
o se correlaciona con un pronstico de sobrevida del
paciente. En cambio la C. de Clark solamente habla
de que capas de la piel estn comprometidas.
Imagen: se ve la epidermis, dermis papilar, dermis reticular,
interfase papilar reticular y el tejido graso subcutneo.
Los niveles de Clark van de acuerdo a la infiltracin:
Nivel I: epidermis
Nivel II: dermis papilar, interfase papilar epidermis.
Nivel III: dermis papilar profunda
Nivel IV: dermis reticular
Nivel V: tejido graso subcutneo
La de Clark NO mide pronstico.

Ciruga 2013 transcripcin Neo Malignas Cutneas- Fabiola Urrutia Pgina 2

La de Breslow es bastante ms precisa en cuanto al pronstico, no interesa que partes estn
comprometidas de la piel, sino bsicamente cuantos milmetros est comprometido lo que permite
planificar el tratamiento.

Generalidades Quirrgicas

1. Mrgenes
Cuando uno planifica el tratamiento lo primero que hace es la biopsia escisional no incisional, si es una
lesin grande y no pueden resolverlo ustedes, dervenlo. Sacan la lesin completa y eso le permite al
patlogo saber que espesor tiene. Entonces ah viene la primera parte de la segunda etapa que es la
planificacin de acuerdo a la ampliacin de los mrgenes de la lesin:
- Breslow menor o igual a 2mm De la cicatriz que quedo se debe hacer una escisin quirrgica con
mrgenes de 1 cm radiales en todas las direcciones (por lo tanto 2 cm de dimetro).
- Breslow 2mm a 4mm Escisin quirrgica con mrgenes de 2cm a 3cm radiales con respecto a la
lesin, por lo tanto, puedo tener un defecto hasta de 6cm (en la cara es harto).
- Breslow mayor 4mm Eventualmente a parte de la escisin uno debe plantearse la posibilidad de
hacer Terapias adyuvantes.

2. Linfonodos Regionales
N (+): Cuando los ganglios son positivos se hace una
Escisin local amplia del tumor primario, es decir, se
resecan los mrgenes y adems uno tiene que hacer
una Remocin de Linfonodos regionales afectados.
En trminos generales, cuando ustedes tienen un
paciente que tiene ganglios palpables y que
ecogrficamente o tomogrficamente son demostrables
tienen que hacer el tratamiento complementario de la
remocin de los ganglios.
*Si tiene ganglios clnicamente demostrables va a
diseccin ganglionar.
*Ganglios clnicamente negativos y un Breslow de 1-
4mm, lo que hay que hacer es el ganglio centinela. Si el
ganglio Centinela es negativo uno lo observa, si el ganglio Centinela es positivo, es decir, demuestra
que hay micro metstasis se hace una Diseccin Ganglionar Completa reglada (en cada regin de la
anatoma hay una forma de hacer la diseccin ganglionar).

3. Ganglio Centinela
Cabaas por los 60s estudiando como disminuir el impacto del cncer de pene, diseo un sistema
que inyectaba peri-lesionalmente un marcador (hoy en da Tecnecio) azul de metileno y vea como
migraba desde la lesin primaria al primer linfonodo, y ese se llamaba Ganglio Centinela porque en
teora era el que vigilaba el drenaje.
Lo que hizo Cabaas es sacar ese ganglio y mandarlo a biopsia y cuando era positivo haca la
diseccin completa y lo relacion en el tiempo con los pronsticos de sobrevida.
Los pronsticos de sobrevida no eran peor cuando se extraa el ganglio centinela (cuando era
negativo) versus hacer la diseccin completa.

Ejemplo: Un melanoma de la pierna, no mejoro el pronstico de sobrevida al paciente que no tiene

ganglios clnicamente demostrables en la ingle sacndole todos los ganglios en vez de hacerle un
ganglio Centinela; pero si le empeoro la calidad de sobrevida, ah se aplica el concepto de ciruga no
mutilante porque se le saco todos los ganglios voy a tener un paciente con un Linfedema de por vida,
con mayor riesgo de infecciones y al mismo tiempo con una alteracin de la cicatrizacin.

Ciruga 2013 transcripcin Neo Malignas Cutneas- Fabiola Urrutia Pgina 3

 Centinela Factor pronstico Independiente ms
importante
Si yo tengo un paciente con un Melanoma Maligno y
con un ganglio Centinela positivo, el pronstico
disminuye inmediatamente porque vara la etapa en
la que se encuentra la lesin.

Tcnica: (No es para que se lo aprendar pero es cultura general mdica)

1. Inyeccin intradrmica de coloide marcado con 99mTc (tecnecio 99) en varios puntos en los
mrgenes de la lesin melnica.
Es tecnecio con una molcula de coloide que tiene que ser de un tamao tal que no sea muy pequea
para que pase por el ganglio y tampoco muy grande para que no entre.
2. Se inyecta de 0,2 a 0,4mL.
3. El marcaje del procedimiento va a depeder de cada individuo
Actividad que vara de acuerdo si el procedimiento es hecho el mismo da (100 uCi por cada
inyeccin) o si es en 24 horas (300 a 500uCi).

Condiciones para hacer Ganglio Centinela en Melanoma:

a. Pacientes sin ninguna intervencin (operacin): pacientes que hayan sido operados anteriormente o
con procedimientos, va a estar alterado el drenaje linftico y por lo tanto no se puede hacer.
b. Pacientes con biopsia no oncolgica, (mrgenes no mayores a 1,5 cm.): Si yo tengo una lesin de
6cm tengo daado el drenaje linftico tambin.
c. Estadios I II: los estadios III y IV se definen per se porque son metastsicos regionales o a
distancia.
d. ndice de Breslow mayor 1mm y menor de 4mm: se aplica SOLO a cabeza y cuello.
e. Sin evidencia de metstasis regionales ni a distancia.

El gold estndar para melanoma es el PET/CT que es un scanner con 5-deoxicloruglucosa (16:44), que es
una glucosa radiactiva y que tiene como finalidad determinar la actividad mittica, que esta aumentada
en los tejidos regenerativos o en los tejidos neoplsicos.
Ejemplo: Paciente con biopsia y que tiene Melanoma, se le hace un PET/CT (Santiago) y si est
negativo puede seguir con el tratamiento, si est positivo el paciente tiene su pronstico sellado, no va
a cambiar el pronstico.

Clasificacin TNM:
Nos basamos en esta
clasificacin para etapificarlo.
En trminos generales me
interesa que sepan que hay
distintos tamaos tumorales y
eso permite ir determinando el
estadio.

Ciruga 2013 transcripcin Neo Malignas Cutneas- Fabiola Urrutia Pgina 4

Tis: Melanoma in situ
T1: Mide 1,0mm de grosor con ulceracin o sin esta.
T2: Tumor mide > 1,0 mm pero 2,0 mm de grosor con ulceracin o sin esta.
T3: Tumor mide > 2,0 mm pero 4 mm de grosor con ulceracin o sin esta.
T4: Tumor mide > 4,0 mm de grosor con ulceracin o sin esta.
Esto es con la clasificacin de Breslow, y como mencionaba al inicio hay un elemento importante que
es la Ulceracin que permite clasificarlos entre a o b porque establece un factor pronstico.

Ganglios Linfticos Regionales (N)

En trminos generales:
NX: Metstasis no demostrables
o no pueden evaluarse.
N0: Sin metstasis.
N1: Con metstasis en un solo
ganglio linftico
N2: Con metstasis en 2 o 3
ganglios.
N3: Con ms de 4 ganglios
regionales infiltrados, o
metstasis en trnsito o
metstasis en satlite.

Micrometstasis: No existe ningn mtodo imageneolgico, incluido el PET/CT (resolucin desde

2mm), la nica forma de saber si un paciente tiene Micrometstasis es con el patlogo (debe hacer
inmunohistoqumica a las muestras).
Macrometstasis: Son demostrables por todos los mtodos tradicionales.

Metstasis a Distancia (M):

MO: Sin metstasis.

M1: Con metstasis a distancia.
M1a: metstasis a la piel.
M1b: metstasis pulmonar.
M1c: metstasis a otros sitios
viscerales.
* No tiene sentido que lo memoricen, no
habr preguntas en el certamen sobre esto.

Tratamiento por Estadios del AJCC

Permite agrupar a los Melanomas, como a casi todos los cnceres en estadios que van del I hasta el
IV, los estadios IV en todos los cnceres son metastsicos.
El resto varan los T y los N (no deben manejarlo)

Ciruga 2013 transcripcin Neo Malignas Cutneas- Fabiola Urrutia Pgina 5

A. Melanoma en estadio O
Tis, N0, M0: Melanomas in situ.
- Escisin quirrgica (**mrgenes mnimos pero microscpicamente libres), slo hay que sacar la
lesin, no hay que preocuparse de nada ms, se debe mandar a hacer un PET/CT de todas maneras.
- Los melanomas in situ pueden metastizar es raro y particularmente dan metstasis a cabeza y cuello,
porque el drenaje linftico de cabeza y cuello es bastante variado, no tiene tantas cadenas
ganglionares como otras regiones.

**Al patlogo uno le pide que de mrgenes negativos, lo nico que puede informar es mrgenes
histolgicamente negativos, que no tiene nada que ver con los mrgenes moleculares.
Hay un estudio del 2003 en el Memorial Center NY, vieron a aquellos pacientes que tenan mrgenes
histopatolgicos negativos pero que recidivan precozmente, tomaron las muestras y les hicieron
estudio molecular de determinacin de Pes63 (21:57) y el 40% de los pacientes que recurran con
mrgenes histopatolgicos negativos eran positivos para este ltimo. Por lo tanto, el concepto que en
los prximos aos se va a manejar es la reseccin de los mrgenes moleculares (reaccin cadena
polimerasa).

B. Melanoma en estadio I
T1a, N0, M0
T2b, N0, M0
T2a, N0, M0
- Lesiones < 2mm de grosor mrgenes de escisin radial de 1cm en todas las direcciones.
- Diseccin electiva de los ganglios linfticos regionales en los melanomas en estadio I (no se ha
mostrado beneficio).
- Ganglio Centinela y Cartografa linftica en tumores de grosor intermedio o ulcerados enfermedad
ganglionar oculta, linfadenectoma regional, terapia adyuvante.

* Cartografa mtodo inicial que diseo Cabaas con un colorante vital (azul de metileno) hoy se usa
azul isosulfn. Adems de hacer el Ganglio Centinela con tecnecio se le inyecta intraoperatoriamente
al paciente azul isosulfn.

C. Melanoma en estadio II
T2b, N0, M0
T3a, N0, M0
T3b, N0, M0
T4a, N0, M0
T4b, N0, M0
- Melanomas (2 mm a 4 mm), mrgenes quirrgicos necesitan ser >2 cm. (en diapositiva 25 dice 2
cm).
- Disecciones profilcticas de los ganglios linfticos regionales no prolongan la tasa de supervivencia,
por lo que no tiene sentido sacar todos los ganglios si yo puedo tener el mismo pronstico con la
biopsia de ganglio centinela.
- Biopsia de ganglio linftico centinela (Precisin diagnstica con tasa de falso negativo de 0% a 2%).

D. Melanoma en estadio III

Cualquier T, N1, M0
Cualquier T, N2, M0 Compromiso de los ganglios regionales o a distancia, sin metstasis.
Cualquier T, N3, M0

Ciruga 2013 transcripcin Neo Malignas Cutneas- Fabiola Urrutia Pgina 6

- Escisin local amplia del tumor primario con mrgenes de hasta 3 cm (va a depender de la zona que
est operando)
- Linfadenectoma regional de regla (por ser N positivo), el rol del ganglio centinela aqu es cero.

E. Melanoma en estadio IV
Cualquier T, cualquier N, M1 Pronstico sellado (Muerte).
- Ciruga es solo paliativa, como objetivo mejor calidad de vida, sin mejorar en nada el pronstico.
Existen mltiples tratamientos (ninguno es bueno), me refiero a quimioterapia, radioterapia +
quimioterapia, interfern, clulas dendrticas, imatinib (antineoplsico) con resultados pobres.
80% muerte a los 2 aos.
20% se muere a los 5 aos restantes.

F. Melanoma Recurrente (peor que el en estadio IV)

Resistente a la mayora de las terapias sistmicas estndar, los todos los pacientes fallecen
antes de 6 meses.
Pacientes recin diagnosticados debern ser considerados idneos para ensayos clnicos. En
este momento deben haber cerca de 1000 ensayos a nivel mundial del melanoma.

Ciruga 2013 transcripcin Neo Malignas Cutneas- Fabiola Urrutia Pgina 7

 MELANOMA PIE
1.1.Lesin mal delimitada,
solevantada.
1.2. Tiempo Resectivo
Reseccin amplia, con
exposicin de los tendones
(ciruga no mutilante
conservando la funcin).
1.3. Tiempo Reconstructivo
Cogajo libre o con
microanastomosis: se toma
msculo, msculo y piel, piel
y fascia, etctera c/ sus
vasos (hasta 3 a 4mm) y sus
nervios.
Ej: M. Dorsal, se reseca con
a. y v. dorsal, se corta, se
saca del lecho y se
anastomosa a los v.pedios.
Ciruga 2013 transcripcin Neo Malignas Cutneas- Fabiola Urrutia
1.4. Post-op Inmediato
Ciruga amplia.
*En cabeza y cuello el
manejo es un poco distinto, a
veces no se ocupa el criterio
de los ganglios (+/-) dado
que el drenaje de la regin
es tan aberrante, que una
lesin de esta zona puede
Permite una cobertura drenar a la regin del Trago,
adecuada con una a los ganglios de la Partida,
recuperacin de una calidad a los ganglios
de vida ptima (deambular).
submandibular, ganglios de
la cadena yugular.
MELANOMA FACIAL
2.1. Zona ulcerada
En la imagen 2.4 se ve la
cartida externa, cartida
2.2. Compromiso partida interna, yugular interna,
epigstrico con su tendn,
glndula submaxilar.
Se reseca la lesin y se hace
la linfadenectoma.
2.5. Tiempo Reconstructivo
2.3. Tiempo Resectivo
Colgajo microvascularizado
anterolateral de muslo,
basado en arterias
perforantes. (Ciruga dura
entre 10-18hrs. c/ 2 equipos).
Resultado cosmtico mejor
que otros colgajos locales.
Pgina 8
Nuevas Terapias: Clulas Dendrticas basadas en Inmunoterapia en la enfermedad cancerosa.

Esto se plantea para etapa III y IV, consiste en una plasmaferesis de la propia sangre del paciente, y
esa fraccin de la sangre se expone a diferentes lneas de melanomas. Posterior a ello, se vacuna con
ellas en varias sesiones al paciente y se han obtenido porcentajes de sobrevida de un 40% ms all de
los 5 aos, mientras que otras terapias no han mostrado mejores resultados.

Melanoma Maligno (MM)

- MM es la ms agresiva y mortal enfermedad tumoral originada en las clulas pigmentadas de piel,
mucosa u ojos.
- Produce metstasis En pulmn, hgado, piel, cerebro y huesos.
- Nuevas terapias son necesarias.

Propsito:
Generar clulas dendrticas que muestren al sistema inmune como el tumor debe ser atacado.

Artillera contra el tumor

La vacuna inmune ha sido usada en pacientes con melanoma en etapa IV.

Imagen: La sangre, se
hace la plasmaferesis, se
expone a distintas lneas
celulares de melanomas
(no hay un solo tipo de
melanomas, existen
varias familias, unas ms
agresivas),
posteriormente se inyecta
en varias sesiones estas
vacunas contra el tumor

Ciruga 2013 transcripcin Neo Malignas Cutneas- Fabiola Urrutia Pgina 9

Ventajas de la Terapia

Aplicable en Etapas III O IV de melanoma sin limitaciones

genticas.
Respuesta positiva en 62% de Etapa IV y en 100% de
Estadio III. (No es tan as, porque estos resultados estn
medidos en etapa IV).
Aumento de las sobrevidas en comparacin con datos
histricos.
Sin efectos adversos.
Mejora de la calidad de vida.

Estadio IIIC y IV Melanoma Maligno (MM) post-inmunoterapia

1.00

0.75
Survival rate

Estadio IIIC y IV MM curvas de progresin libre de enfermedad (n=50). 0.50

Se observa la cada de la curva conforme pasan los aos, si esto lo siguiramos en el tiempo
probablemente sera cero. 0.25

0.00
0 10 20 30 40 50 60 70
Sobrevida post Inmunoterapia segn Estadio y Tipo de(months)
PFS time Metstasis

1.00

0.75 Stage IIIC

Survival rate

Estadio IV: Curva de Sobrevida despus de Inmunoterapia con pulsos DC mas lisado alognico
Stage IV

0.50

TRIMEL (n=43).
0.25

0.00
0 10 20 30 40 50 60 70
Post-immunization time (months)

CARCINOMAS CUTNEOS
Generalidades
- El carcinoma basocelular y el carcinoma espinocelular son la forma ms comn de los cnceres de
la piel, y son a los que se vern enfrentados siempre sobre todo en esta poca.
- Representan <0,1% de las muertes de pacientes debidas a cncer.
- Tasa general de curacin Va a depender de el Estadio de la enfermedad y tipo de tratamiento
empleado.

Ciruga 2013 transcripcin Neo Malignas Cutneas- Fabiola Urrutia Pgina 10

Factores de Riesgo
- Individuos de Tez Clara (pieles tipo 1 y 2)
- Exposicin prolongada radiacin solar.

* En trminos generales, el primer cirujano que interviene un paciente oncolgico es el que le sella el
pronstico de vida. Un paciente bien operado tiene mejor pronstico de vida que un paciente mal
operado.

Carcinoma Basocelular y Espinocelular

- Carcinoma basocelular rara vez hace metstasis. En general los que hacen metstasis son los
basoescamosos que son mezcla entre los basocelulares y los escamosos.
- Los Carcinomas espinocelulares si pueden dar metstasis, debe ser de rutina examinar clnica,
ecogrfica o radiolgicamente los ganglios de la regin en tumores de Alto Riesgo:
a) Labios
b) Odos
c) Regiones perianales, perigenitales
d) Mano
e) Sitios de ulceracin crnica o inflamacin
f) Cicatrices de quemaduras (tienen ms riesgo de hacer cnceres espinocelulares)
g) Sitios de tratamiento radioteraputico previo: pacientes oncolgicos que han recibido
radioterapia y que hacen dermatitis actnica tienen ms riesgo de hacer cncer de piel.

Clasificacin TNM

Tumor primario (T)

TX: Tumor primario no puede evaluarse.
T0: No hay pruebas de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor 2 cm en su mayor dimensin.
T2: Tumor >2 cm pero 5 cm en su mayor dimensin.
T3: Tumor >5 cm en su mayor dimensin.
T4: Tumor invade estructuras profundas extradermales.

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.
N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales.
N1: Hay metstasis a los ganglios linfticos regionales.

Metstasis a distancia (M)

MX: No se puede evaluar la metstasis a distancia.
M0: No hay metstasis a distancia.
M1: Hay metstasis a distancia.

Estadios AJCC
Estadio 0: Tis, N0, M0
Estadio I: T1, N0, M0
Estadio II: T2, N0, M0 / T3, N0, M0
Estadio III: T4, N0, M0 / Cualquier T, N1, M0
Estadio IV: Cualquier T, cualquier N, M1

Ciruga 2013 transcripcin Neo Malignas Cutneas- Fabiola Urrutia Pgina 11

Tratamientos

1. Ciruga microgrfica de Mohs

Se va haciendo una ciruga por capas, y se va mandando al patlogo por cuadrantes. Se parte por un
cuadrado, se saca una capa delgada se enva al patlogo quin la divide en cuatro cuadrantes.
Suponiendo que en el cuadrante supero-externo apareci un foco y los otros estn libres, entonces se
sigue operando el cuadrante supero-externo, ese a su vez de divide en ms cuadrantes hasta que se
saca todo por capas. Desde el punto de vista cosmtico es bonito, pero del punto de vista prctico es
una ciruga eterna (generalmente la hacen los dermatlogos, en Santiago hay uno solo).
Tasa ms alta de curacin dado lo obsesivo que es la ciruga.
Delineamiento microscpico exacto porque se trabaja junto al patlogo y se va viendo casi clula por
clula.

Indicaciones
Sitios con alta tasa de fracaso.
Bordes clnicos mal definidos.
Dimetros mayores de 2 cm.
Regiones especiales (cara, cabeza y genitales).
Invasin perineural. (discutido). Una de las formas de diseminar de los espinocelulares
es a travs de las vainas perineurales.

Siempre hay que sopesar el tratamiento de acuerdo a cada paciente, por ejemplo: se justifica hacer
una ciruga microgrfica de Mohs en un carcinoma espinocelular en el prpado inferior en una actriz de
cine porque esa es su herramienta de trabajo, pero si la seora tiene 80 aos y un tejido laxo no se
piensa en esa ciruga sino una escisin porque no voy a producir prcticamente ningn defecto.

2. Escisin simple con biopsia rpida y lenta

Mrgenes quirrgicos negativos entre 3 a 10 mm dependiendo de la zona.

3. Electrodesecacin y legrado
Usado por dermatlogos, a los cirujanos oncolgicos no les agrada mucho porque no se va a biopsia,
se elimina porque hay coagulacin y curetaje, no hay como enviarlo a biopsia.
Mtodo rpido para destruccin tumoral.
No detecta compromiso microscpico profundo porque no se puede biopsiar.
Tumores primarios muy pequeos.
*No lo hagan ni se lo hagan a nadie.

4. Criociruga (dermatolgico)
Tumores in situ clnicamente bien definidos.
Pacientes debilitados por condiciones mdicas.
* Tengan en cuenta que cuando tengan un cncer lo que prima no es el tratamiento cosmtico es el
criterio oncolgico que es la reseccin con la conservacin de la funcin y la parte cosmtica AL
FINAL, lo que se est jugando el paciente es el pronstico de sobrevida.

Contraindicaciones absolutas
Tolerancia anormal al fro, crioglobulinemia, criofibrinogenemia, enfermedad de Raynaud y
trastornos de deficiencia de plaquetas.

Contraindicaciones relativas
Tumores de cuero cabelludo, aleta nasal, pliegue nasolabial, trago, surco postauricular, margen
libre del prpado, bermelln del labio superior y piernas, neoplasia ganglionar ulcerosa >3 cm,

Ciruga 2013 transcripcin Neo Malignas Cutneas- Fabiola Urrutia Pgina 12

 carcinomas fijados al hueso o cartlago, tumores situados en los mrgenes laterales de los
dedos y en la fosa ulnar del codo, carcinomas recurrentes.

5. Radioterapia.
Esta si es una terapia que se utiliza frecuentemente, sobre todo en lesiones faciales porque los
pronsticos de sobrevida con la radioterapia bien hecha con fotones o con electrones, versus una
ciruga bien hecha, es ms o menos la misma. No piensen que por no operar no es txico, porque si lo
es y tiene efectos colaterales.
Se usa fundamentalmente en Lesiones primarias ( prpados, nariz, u orejas)

6. Fluorouracilo tpico (5-FU) (terapia fotodinmica) Fundamentalmente realizada por

dermatlogos y tienen indicacin en lesiones muy delgadas.
7. Rayo lser de dixido de carbono
8. Interfern alfa (Ensayos clnicos)
9. Terapia fotodinmica (Solo aplicable a los carcinomas basocelulares superficiales) Usa el 5
fluoracilo y otros agentes alquilantes, se usa fundamentalmente para los basocelulares para los
espinocelulares no se usa.

TUMORES CUTNEOS FACIALES

A esto se ve uno enfrentado habitualmente en ciruga

cabeza y cuello, lesiones del dorso nasal, melanoma del
ngulo mandibular, lesiones del pabelln auricular (los
carcinomas espinocelulares del pabelln auricular son
extremadamente agresivos nunca los subvaloren
porque metastizan a la partida y cuello y destruye
todo), lesiones de la regin occipital.

La segunda diapositiva son imgenes post

radioterapia, para graficar que la radioterapia si
produce dao, a pesar que los radioterapeutas crean
que por no operar son menos dainos

Lesin abandonada a su suerte durante muchos aos.

Grandes resecciones, bsicamente se abre la cavidad
craneal.
Se opera en conjunto con neurocirujanos, nosotros
operamos cara y base de crneo y ellos operan
endocrneo. Son cirugas gigantescas en las que se
reseca todo el tumor. Se ve la duramadre, se reseco la
rbita, el maxilar.

Ciruga 2013 transcripcin Neo Malignas Cutneas- Fabiola Urrutia Pgina 13

 Carcinoma Espinocelular, con un gran defecto en el plano seo

Tipos de Flaps (Colgajos)

1. Pediculados Son aquellos en que su aporte vascular siempre mantiene conexin con el sitio
dador.
2. Libres Son aquellos en que se secciona el aporte vascular y se transfiere a la distancia.

Poblacin Target o objetivo

Ciruga de Cabeza y Cuello.
Ciruga de Partes Blandas.
Ciruga Reconstructiva Mamaria.
Ciruga Reparativa Traumatolgica.

Infraestructura Microquirrgica
Equipo Multidisciplinario.
- Equipo Medico Afiatado
- Anestesia
- Cuidados post-operatorios
Microscopio Operatorio.
Instrumental Microquirrgico.

Tipos de Flaps Libres

Dorsal
Serrato
Fascia de serrato
Lateral de brazo
Radial
Antero lateral de Muslo
Tensor de fascia Lata
Recto de abdomen en todas sus variedades
Peron en todas sus variedades (para reconstruir mandbula)
Cresta iliaca
Otros menos frecuentes

Ciruga 2013 transcripcin Neo Malignas Cutneas- Fabiola Urrutia Pgina 14

 IMGENES DE FLAPS LIBRES

Gran Dorsal
Es un sarcoma de cuero cabelludo, patologa rara, se reseca ampliamente, no se injerta por el defecto
que dejara con pabelln auricular , se tomo el dorsal, ese es piel dorsal y sobre eso se injerta y
expande el injerto.
Esto es ciruga reconstructiva oncolgica, se saca el tumor, mantiene funcin del ojo, la del conducto
auditivo externo no porque estaba infiltrado, y la parte cosmtica es aceptable porque le da una calidad
de vida decente.

Colgajo Anterolateral Muslo

Carcinoma espinocelular de la comisura labial, reseccin, diseo del colgajo con espesor de 1,5cm, el
colgajo iniciando su posicin, se anastomosa a los vasos del cuello, se posiciona intra y extraoral

Colgajo de Recto de Abdomen

Carcinoma espinocelular secundario a un virus papiloma del vestbulo oral y que adems comprometa
piel, diseo del colgajo de msculo recto anterior del abdomen, se reseco mandbula, se posiciona el
colgajo, cierre del sitio dador y a nivel facial.

FLAPS PEDICULADOS
Son los ms fciles de usar.
Cncer de Columela (regin formada por el cartlago que divide ambas fosas nasales y los cartlagos
alares, parte final del tabique que al resecar se cae): se amputa prcticamente toda la punta nasal y se
hace colgajo de avance de labio con reconstruccin. Se le da un poco de altura con un cartlago costal.
Transposicin de Prpado: el prpado superior se reseca y se lleva al inferior.
Colgajo Nasogeniano Doble
Carcinoma Espinocelular de labio: con colgajo de mejilla tipo Epster, se reseca los tringulos de
burow, se avanza la mejilla y se une rotando la mucosa.

Ciruga 2013 transcripcin Neo Malignas Cutneas- Fabiola Urrutia Pgina 15

Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015
En los traumas de trax, pueden ocurrir una serie de
eventos que llevaran a la muer te del paciente si no
se toman las medidas adecuadas en el momento
oportuno. Estas medidas en general son simples y
pueden ser llevadas a cabo por cualquier mdico sin
necesidad de un pabelln quirrgico de gran
complejidad e incluso en el mis mo box de urgencia.
Gran cantidad de los pacientes con lesiones
traumticas del trax son atendidos por mdicos
generales con entrena miento y no por especialistas.
Las lesiones que afectan al trax son en su mayora
menores.
Las pautas propuestas en el manual y curso ATLS son
hoy, posiblemente, las ms utilizadas en el pas.
1. Anatoma
2. Qu ocurri, ya que caer de un quinto piso
traer distintas secuelas a las que dejar una
cada de un piso veinte, o aquellas producidas
por una herida de bala de alta velocidad.
La presencia de una presin negativa (-5 a -15cm de
agua), que se genera debido a tendencia habitual
del pulmn a permanecer retrado por sus
componentes elsticos y por el trax con su
configuraci n cnica, no cilndrica, con las costillas
distribuidas en posicin oblicua, de arriba abajo y de
atrs a adelante.
Trauma Torcico
Por otro lado, el diafragma, principal msculo de la
respiracin, que tracciona hacia abajo generando
una fuerza contraria a la resistencia elstica del
pulmn.
Esta presin negativa pesa mucho en trauma
torcico ya que es algo que descompensa al
paciente, ese concepto debe tenerse claro, la presin
negativa es una de las cosas que hay que
restablecer con prioridad para que el paciente
pueda respirar mejor.
Obligar al pulmn a estirarse, a que el aire que est
afuera entre. Si eso no ocurre, el pulm n no es
ventilado. Respirar (Intercambio de gases) no es lo
mismo que ventilar (Movilizar aire), un paciente
podra tener ocupacin pleural, cuerpo extrao, etc.,
y podra estar respirando bien, pero no estara
ventilando.
Producida cuando e n el trax se pierde la anatoma
normal (fractura costal en dos puntos) y producto de
la presin negativa, se observa movimiento anormal.
Ejemplo: una costilla se fractura en una zona
anterior y una zona posterior, en condiciones
normales al inspirar todas las costillas se expanden,
pero en el caso de esta fractura en dos partes, el
paciente inspira pero la presin negativa hace q ue
esa zona se deprima.
1
Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015 Trauma Torcico

Aunque si la fractura es doble pero muy juntas una C Palpar pulsos (amplitud, regularidad), determi -
de otra, ser poco lo que se podr ver, sobre todo si nar FC, llene capilar Cristaloides? Sangre?
el paciente tiene sobrepeso o es obeso.
D Evaluar deterioro neurolgico con Glasgow
Libros de historia de medicina: los cirujanos jams
podrn entrar al trax, porque el pulmn se perder
irremediablemente.

Al recordar la anatoma, vemos que ha y partes muy

gruesas: zona anterior del trax, muy protegida por
msculo, y mientras ms ejercicio haga la persona,
ms gruesa ser esa pared. El traumatismo torcico
muchas veces se ve asociado a patologa abdominal,
retroperitoneal, por la composicin anatmica.

E Exponer el cuerpo desvistiendo totalmente, bus-

car otras lesiones, cubrir con ropa limpia para evitar
hipotermia.
1. Valoracin del paciente politraumatizado con el
ABCDE
2. Anlisis del paciente
Edad
3. Anlisis de los mecanismos presentes al momento Antecedentes: uso de anticoagulantes
del trauma Comorbilidades: IRC, IC, IH
4. Complicaciones agudas que pudieron causar el Otros
accidente
Harn cambiar la conducta ante el trauma.

Del programa ATLS desarrollado por el Colegio

Americano de Cirujanos.
1. En un accidente de trnsito es clsico preguntar
si el paciente iba o no con cinturn de seguridad.

Si el cinturn funcion adecuadamente

A Evaluar permeabilidad de va area, asegurar
columna cervical.
B Determinar Frecuencia respiratoria y profundi-
dad de la respiracin. Evaluar pulmo nes, pared
torcica, diafragma. Necesita O2? VM?
compresin importante del trax y abdomen
proporcional a la velocidad del vehculo en el
que viaja + velocidad de otro vehculo (en el
caso de un choque frontal).
El cinturn no funcion adecuadamente con-
siderar contusin del paciente contra el volante
o parabrisas, lesin en rodillas, columna, etc.
En ambos casos considerar lesiones por
desaceleracin brusca. fracturas dorsolumbares
de cuerpos vertebrales por hiperflexin forzada

2
Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015
2. Otras lesiones a considerar
Paciente con estmago lleno hace pensar
broncoaspiracin o estallido esofgico.
En compresin de trax inferior considerar
alguna lesin de vsceras slidas subdiafragm-
ticas o lesiones del propio diafragma.
En trauma, sobre todo el cerrado, no se puede
olvidar que el paciente tiene un esqueleto rgido,
o de elasticidad limitada, ms exactamente. A
mayor edad se vuelve ms rgido, por lo cual se
fracturar con ms fragilidad. Un esqueleto ms
laxo como en el nio se puede casi juntar el
trax, con lo cual se puede suponer que un
accidente podra dejar pocas lesiones externas
pero muchas lesiones internas.
Ante heridas penetrantes o por balas en trax,
considerar que se podra haber daado la arteria
mamaria inter na y no solo ella, sino que tambin
las ramas que da para el esternn, msculos,
diafragma.
La arteria mamaria interna es uno de los elementos
ms estudiados porque se ocupa como injerto de
eleccin en ciruga coronaria. Para poder utilizarla se
pide que sangre al menos 100 cc por minuto. Lo
que significa que ante su lesin por algn trauma, el
paciente ya habr sangrado 1 litro en 10 minutos.
Qu pasara ahora si una arteria braquial? O la
misma subclavia? El paciente puede morir en el
mismo lugar del accidente.
IAM
Embriaguez
AVE
Otras
Trauma Torcico
Fracturas costales altas
Fracturas de clavcula
Lesiones penetrantes o perforantes
Lesiones anteriores centrales y altas
Cadas de altura y choques frontales (desacele-
racin provoca lesin de la aorta principalmente
despus de la subclavia izquierda a nivel del
ligamento arterioso)
Hemotrax importante que inicie con paciente
recuperado (vasos pueden contener el sangrado
por coagulacin, espasmo o hipotensin, y
cuando se recupera hemodinamia pueden
sangrar).
Imgenes a la Rx de trax de: Ocupacin pleu-
ral, velamiento del botn artico, ensancha-
miento del mediastino (mediastino de ms de
8cm) Son indicacin de mayor estudio, no
diagnsticos.
No movilizar de forma innecesaria, calmar dolor,
tranquilizar y derivar con aviso telefnico previo.
Se pueden generar en trauma cerrado o abierto. Los
mecanismos son:
Relacionado con el trauma abdominal
Aumento de presin de las vsceras abdominales
contra el diafragma produciendo estallido de
ste y entrada de las vsceras a la cavidad
pleural, lo que provoca:
1. Alteraciones en las vsceras abdominales mismas
(sangrado, peritonitis bacteriana o qumica)
2. Sangrado del diafragma
3
Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015
3. Lesiones torcicas: por compresin pulmonar o
del mediastino.
Relacionado a las fracturas costales bajas o
armas de fuego Lesin por desplazamiento
que puede lesionar el diafragma o las vsceras
subdiafragmticas produciendo hemotrax y/o
hemoperitoneo (el diafragma en espiracin al
canza el 4 espacio intercostal a la derecha y el
5 a la izquierda).
Las lesiones diafragmticas segn su extensi n
pueden causar:
- Lesiones diafragmticas extensas herniacin
de vsceras hacia el trax en especial a la izquierda.
- Lesiones puntiformes o pequeas Producen
sangrado menor, y pueden pasar desapercibidas, lo
que puede resultar en hemotrax tardo, o incluso
podra causar hernia diafragmtica por ampliacin
de este orificio en el futuro. Podra estudiarse por
videotoracoscopa o por videolaparoscopa (mejor
rendimiento, desde abdomen se visualiza mejor).
Complicacin tarda grave q ue puede verse favore-
cida por:
Mal manejo del dolor (causa hipoventilacin)
Patologa aguda o crnica preexistente
Mala eliminacin de secreciones
Falta de movilizacin
Presencia de focos de atelectasia
Mantener al paciente en posicin semisentada para
favorecer la ventilaci n de las bases o cambindolo
de posicin si no hay contraindicacin. El paciente
debe levantarse lo ms pronto posible.
Trauma Torcico
La kinesioterapia respiratoria y la kinesioterapia
motora son beneficiosas.
En atelectasias persistentes debe realizarse fibro-
broncoscopa para aspirar secreciones o cuerpos
extraos.
Se debe realizar cultivo ms un
antibiograma antes de comenzarla.
En trauma cerrado de trax es poco frecuente,
porque en condiciones normales el esfago se
encuentra vaco en ese momento. Las heridas por
arma blanca tienden a ser del esfago cervical por lo
que estn asociadas a otras lesiones (vasos, nervios)
y a alta mortalidad en el sitio de trauma. Lo mismo
para el esfago torcico que tiende a estar
comprometido junto con el corazn y los grandes
vasos.
La lesin esofgica es rara en Chile porque no se
tienden a usar armas blancas largas.
Si se sospecha lesin del esfago (por arma de
fuego o blanca) realizar estudio contrastado o por
endoscopa.
En trauma cerrado abdominal con estmago lleno, el
esfago puede estallar generalmente en el tercio
inferior, lo que tiende a comprometer la cavidad
pleural izquierda con contenido cido y alimento, lo
que requiere ciruga de urgencia.
Generalmente se soluciona de manera endoscpica
con instalaci n de endoprtesis y slo en casos de
mediastinitis se requiere ciruga.
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Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015
Traumatismo producido generalmente con objeto
romo que produce infiltracin de sangre y lquidos
en el intersticio.
Los vasos sanguneos grandes, en general, no se
rompen ante una contusin.
Qu pasa cuando alguien recibe un golpe en la
cara? Se rompen capilares pequeos que son
capaces de infiltrar algunos glbulos rojos en el
tejido intersticial, no hay desgarro de vasos grandes
Podra haber rotura de un vaso ms grande en esa
zona? S. Pero ya no sera contusi n, se formara un
hemato ma, aunq ue por supuesto que pueden co -
existir los dos (hematoma y contusin).
Si el hematoma es grande o expansivo se tendra
que drenar.
Infiltracin de sangre y/o lq uido en el intersticio y
alvolos, secundaria a traumatismo que no genere
solucin de continuidad en el parnquima pulmonar.
Porque hay elementos que tienen aire en el interior,
como los alvolos. Si se habla de contusin p ulmo -
nar se habla de infiltracin de sangre y lquido en el
intersticio, y posteriormente, el lquido del intersticio
se drenar a los alvolos.
La sangre y el lquido extravasado se eliminan por
va bronquial con la tos, lo que genera la expec-
toracin hemoptoica (70% de los casos) que
generalmente se presenta en las horas siguientes.
Entonces la caracterstica fundamental de la con -
tusin p ulmo nar ser la expectoracin hemoptoica.
El paciente necesita horas para presentarla porque
Trauma Torcico
tienen que juntarse glbulos rojos e infiltrar los
alvolos.
Puede ser hemoptisis? No, porque en la infiltracin
de sangre en el intersticio los glbulos rojos perdern
su oxigenacin y ya no sern rojos, sern azules.
Si hay un paciente que sufri un trauma torcico y
presenta hemoptisis, sta nos debe orientar a lesin
de laringe, trquea o bronquios, estructuras que
son muy bien irrigadas.
Un hema toma, que se forma por la rotura de un vaso
mayor, se puede vaciar al bronquio con hemoptisis
severa, lo que puede matar al paciente. Otra opcin
es que se vace a la pleura, causando un hemotrax
masivo.
En la contusin el pulmn tendr zonas perfundidas
pero no ventiladas, lo que puede llegar a causar
insuficiencia respiratoria e infecciones pulmonares.
Se observan reas ms densas de
contornos irregulares (motas de algodn) en
relacin a focos de fractura (si es que los hay),
sin distribucin lobar ni segmentaria.
. De gran ayuda,
permite diagnstico rpido sin mayores cambios
posturales.
Ser limpiar los bronquios para evitar la infeccin
Corregir fractura de base si la hay
Analgesia
Oxigenoterapia
Nebulizaciones
Fluidificantes de secreciones
Broncodilatadores
Kinesioterapia respiratoria y motora
Cuando persisten las zonas de atelectasia
fibrobroncoscopa para aseo de los bronquios
5
Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015
(obstruidos por secreciones o cuerpos extraos) ms
cultivos pertinentes.
Como ya se mencion, la hemoptisis en un trauma
torcico debe orientar a lesiones en trquea, laringe
o bronquios. sta puede inundar el pulmn afectado
y el contralateral. Teniendo en cuenta las patologas
de base, que pueden reducir los lmites aceptables,
se clasifica segn cantidad de sangre prdida.
Masivo: 600cc en 24hrs o 150cc en 1 hr
Severa: 200cc a 600cc en 24hrs
Moderada: 30 a 200cc en 24hrs
Leve: Menos de 30cc en 24hrs
Control constante S.V
Cuantificacin sangrado
Reposo absoluto en cama: decbito lateral
sobre hemitrax afectado (determinado a exa-
men fsico, a namnesis o rx) si no se determina
adoptar posicin de Trendelemburg
Va venosa perifrica
Antitusgenos: codena 30 mg v.o c/6-8hrs.
ATB: en caso de EPOC, bronquiectasias.
Correccin de la coagulacin si usa TACO.
Hemoptisis severa a masiva:
Mantener va area intubar (para proteger el
pulmn sano), oxigenoterapia y hemodinamia.
Control de signos vitales constante.
Localizacin y detencin broncoscopica del
sangrando.
Ciruga.
Traslado a UCI
Trauma Torcico
Si hay infecci n hay que
tratarla, realizar broncoscopa, si no logra controlar
la hemorragia debe valorarse la ciruga (reseccin,
embolizacin)
La contusin costal, es el trauma torcico ms fre-
cuente. Se debe sospechar cuando el trauma es por
objeto romo con la intensidad suficiente para
generar un hema toma subperistico, el que
distiende el periostio y que junto a los tejidos
blandos, que tambin estn afectados, generan el
dolor. El objetivo principal es descartar una fractura
costal y sus complicaciones.
Hay que saber diferenciar una contusi n de una
fractura en un paciente que ha sufrido un
traumatismo.
En ambos casos habr dolor (intensidad NO sirve
para el diagnstico, depende del umbral del dolor
de cada paciente), impotencia funcio nal, tendremos
el antecedente de traumatismo cmo hacemos la
diferencia entonces? La respuesta es el tiempo y la
localizacin (dolor cede ms rpido en la contusin
y es menos localizado).
. Se pueden pedir exmenes de apoyo, no
son obligatorios, y deben ser utilizados ante sos-
pechas o segn el caso:
Rx de trax en dos planos con tcnica de hueso
para parrilla costal (del hemitrax afectado) y la
ecotomografa abdominal deben ocuparse para
descartar slo ante una sospecha clnica.
TAC en pacientes aosos sometidos a traumas
de alta energa puede ser de utilidad para
descartar lesiones vasculares, seas, etc.
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Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015
Uso de AINES e.v durante la evaluacin, lo q ue
generalmente tiene buena respuesta y permite
tratamiento ambula torio del paciente
analgsicos orales.
Explicar al paciente su patologa y q ue los AINES
slo disminuirn el dolor.
Control en 24-48 hrs clnico o con rx, pero si
hay sntomas debe acudir antes a urgencias ya
que algunas comp licaciones co mo el neumo -
trax, hemotrax, pueden presentarse de forma
lenta. (Mientras ms pronta la atencin hay ms
posibilidad de error). Igualmente puede ser una
fractura costal que pas desapercibida.
Atencin con pacientes con bajo umbral de
dolor, ancianos, fumadores, portadores de pato-
logas pulmonares pueden estar hipoventil-
ando con el dolor o reteniendo secreciones
Recomendaciones a la familia, kinesioterapia,
fluidificantes de secreciones, nebulizaciones e
incluso hospitalizacin.
Reposo laboral considerar tipo de trabajo y
tolerancia al dolor de cada paciente, 5-7 das son
suficientes.
Supone un meca nismo de mayor energa que en la
contusin o una mayor debilidad de la pared
(ancianos, osteoporosis, enfermedades malignas).
El dolor localizado a esfuerzos caracteriza la fractura
costal. Al toser, el paciente indicar con un dedo el
lugar donde le duele.
Persistir por ms das que el dolor de la contusin
Trauma Torcico
ya que disminuye slo con la cicatrizacin q ue forma
el callo blando que inmoviliza los extremos fractu -
rados, lo que demora aproximadamente 15 a 20
das (2-3 semanas). El dolor es causado por la
con
contusin de partes blandas y el roce del periostio.
Los que han sufrido accidentes de trnsito van
obligatoriamente al hospital donde se deben buscar
las fracturas. En otros casos las personas consultan
por dolor persistente de tres a cuatro das.
Se certifica por auscultacin de crepi -
tacin o por el signo del arco que consiste en
comprimir el trax de anterior a posterior para
demostrar dolor intenso en zona lateral (funciona
para lesiones laterales). Se puede confirmar con Rx
costal, pero la clnica es prioritaria. Se debe solicitar
parrilla costal (o hemitrax), con foco en el lugar
donde clnicamente se sospechan las fracturas y en
por lo menos 2 proyecciones (debe especificarse en
la solicitud de rayos). Solicitar adems siempre una
Rx de trax AP y La teral para descartar posibles
complicaciones.
demostrara aumento de volumen y
dolor a la compresin (lo que manifiesta ms la
contusin que la fractura misma). Sirve tambin para
buscar complicaciones como enfisema subcutneo.
mostrar alteraciones de la movilidad
respiratoria, signos de trauma y a veces deformida-
des de la pared torcica o movimientos anormales
como la respiracin paradojal o trax volante. Este
signo puede no ser tan claro cuando la fractura es de
una o dos costillas, en personas obesas o con gran
desarrollo muscular.
En las fracturas anteriores condrales, la palpacin
puede aportar mayor beneficio (por menos grasa y
musculo). Cuando son sin desplazamiento son
difciles de evidenciar, pero sigue existiendo dolor
localizado acentuado al esfuerzo. En la fractura
7
Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015 Trauma Torcico

condral se debe considerar la Ecografa, que puede cc de suero) que se deja preparada en
ser de gran ayuda. jeringa y se coloca 2-3cc segn necesidad.
Analgsicos orales ms refuerzos ev inter-
El 99% de las fracturas costales evoluciona n
mitentes segn necesidad.
favorablemente. Lo peor que se puede hacer es
En casos de dolor intratable, consultar a
acostar al paciente todo el da, por un lado se
anestesilogo para catter peridural inter-
comprime el trax que est fracturado, y por el otro,
costal. No recomendado (puede enmascarar
se impide que respire bien.
complicaciones).

Las costillas no necesitan fijacin, en general la No usar vendajes elsticos (co mprimen

costilla indemne fija a la costilla fracturada. trax favoreciendo atelectasias e infecciones

o dao a la piel por traccin)
Calor y abrigo local.

Cuando hay trax volante y respiracin paradojal,

Hospitalizacin en pacientes con patologa
lo que se hace es fijar el trax, aunque esta
pulmonar de base, fumadores, extrema rurali-
presentacin es poco frecuente. Slo en pacientes
dad, edad, fracturas mltiples, poca tolerancia al
de grandes accidentes se operan. Tambin se operan
dolor o accidente de alta energa.
aquellos que tienen dao en el pulmn co ntralateral,
supongamos por TBC antigua secuelada.
NO Reposo absoluto, el paciente se beneficiara

Cuando el paciente presenta hemoptisis o hemo- de realizar ejercicio no violento como caminatas

trax persistente, se tendr que operar y adems se (mejora funcin pulmonar, evita trombosis

aprovecha de fijar las costillas, se aprovecha esta venosa, etc.). Esto corre tambin para los

ciruga para fijar el trax. Muy espordicamente ha y hospitalizados.

que operar pacientes con mala co nsolidacin, lo q ue

es rarsimo. En algunas ocasiones cuando algn Explicar que el trax est daado y que no

fragmento costal queda incrustado en el pulmn, no proteger como debe en los prximos meses,

hay una conducta clara. Si el fragmento est cerca de por lo que debe evitar riesgos innecesarios. El

algn vaso sanguneo o un bronquio se tiende a cese del dolor no significa mejora (esto sucede a

operar, si no es as, se deja tal cual. los 15 20 das por el callo blando), la fractura
en si se resuelve en 3 a 4 meses o ms.

Rgimen cero en las primeras horas post trauma

Valoracin inicial del paciente ABCDE (como en
severo, para descartar complicaciones que re-
todo trauma).
quieran anestesia. Si el trauma es leve, no
Analgesia:
detener alimentacin. En caso de ayuno:
4 ampollas de Metamizol o Ketorolaco en
Por va e.v, dar suero glucosado al 5% en
500 cc de suero + 1 ampolla de morfina,
dosis de 30 a 35 ml por kg (si no hay
partiendo en 10 ml/hora en bomba de
prdida de lquido adicional) para las
infusin continua.
primeras 24 hrs.
Dosis intermitentes de AINES ev cada 8 hrs
8 a 12 g de sodio/da
+ Bolos de morfina diluida (1 ampolla en 10
4 a 6 g de potasio/da

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Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015
Fluidificantes de secreciones:
Nebulizaciones con suero fisiolgico
para movilizar secreciones
Agregar broncodilatadores si hay signos
de obstruccin bronquial.
Kinesioterapia respiratoria y muscular
Movilizacin: evita TVP, mejora nimo, mejora
ventilacin de las bases por descenso del
diafragma.
Si paciente no puede levantarse, la kinesiotera-
pia respiratoria y motora es muy importante.
Control en 24-48 horas en caso de pacientes
ambulatorios por posibilidad de hemotrax o
neumotrax que pudieran haber pasado desa-
percibidos. Control SOS si hay sntomas nuevos.
Licencia por 15 das, pero puede ser necesario
prolongarla por 7 15 das ms.
Neumotrax
Hemotrax
Hemoneumotrax
Contusin pulmonar
Enfisema subcutneo
Lesiones de grandes vasos (si la fractura
es alta, primeras costillas/clavcula)
Lesiones de diafragma
Lesiones de vsceras abdominales (hgado,
bazo, estmago, decirlas aparte)
Hemoperitoneo (fracturas bajas que
lesionan vsceras)
Neumoperitoneo
No mencionar como complicacin la lesin eso -
fgica, es extremadamente infrecuente, al igual
que las lesiones cardiacas.
Trauma Torcico
Ocupacin de la cavidad pleural por aire.
Complicaci n frecuente en los traumas de trax
cerrados o abiertos. El grado de colapso pulmonar
va desde el neumotrax marginal al neumotrax
hipertensivo.
Puede tener origen en el pulmn mismo, que es lo
ms frecuente, con lesin externa o lesin interna.
Hay enfermedades como las bulas que pueden
romperse en forma espontnea y producir un
neumotrax.
Hay lesiones traumticas que involucran pared
torcica, con objeto externo que llego a la cavidad
pleural y generalmente rompi el pulmn a unq ue
tambin hay ocasiones en que se puede solo romper
la pared, permitiendo entrada de aire desde el
exterior.
La cuanta depender del tamao y tiempo de la
lesin.
Pequeo, no colapsa el pul-
mn ms all de dos centmetros en los pices
pulmonares. Se ve en la Rx de trax en proyecciones
AP y lateral. Para clasificar un neumotrax como
marginal, lo ideal sera hacer una TAC y calcular el
volumen pulmonar. Se habla de neumotrax margi-
nal cua ndo hay un colapso del 10 al 15% del
pulmn.
El neumotrax marginal que aparece das despus
del traumatismo, slo requiere observacin ya que
la mayora se resolver espontneamente.
Se produjo
lesin del pulmn, el que se colaps completamente.
Entre el marginal y el colapso completo hay una
gama de colapsos pulmonares, que al ojo se
definirn, 50, 70, 25%. No tiene importancia
9
Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015 Trauma Torcico

diferenciar un colapso de 50% de uno 60%, porque De esa manera se muere el paciente, en insuficiencia
el tratamiento ser el mismo: sonda endopleural. respiratoria. Se queda sin aire, trata de respirar pero
no puede ventilar. Aumenta la FR. En libros antiguos:
Se acumul mayor sed de aire.
cantidad de aire, y empuj el med iastino hacia el
lado contralateral. Es la progresin del neumotrax P.
con colapso pulmonar completo, en el que el
mecanismo de vlvula persiste evitando que el aire
que sale a la cavidad pleural pueda retornar al
bronquio. Esto aumenta la presin generando R. Del orificio y del tiempo.
abombamiento de los espacios intercostales, apla-
P.
namiento del diafragma y desplazamiento del
mediastino hacia el lado sano (alterando retorno
venoso por angulacin de la VCS e impidiendo
R. S, salvo que el agujero sea muy pequeo y el
expansin del pulmn sano, generando sed de
pulmn sea capaz de cicatrizar solito.
aire). Se describen tres hechos fisiopatolgicos
importantes:

Colapso pulmonar completo Taquicardia

Disminucin del retorno venoso Hipotensin
Compresin del pulmn sano Ingurgitacin yugular
Taquipnea
Uso de musculatura accesoria
Colapso pulmonar completo una persona joven Disminucin de la movilidad respiratoria
con sus pulmones sanos, al caminar rpido tendr Abombamiento del hemitrax afectado
sntomas, pero en reposo podra estar comple- Timpanismo
tamente asinto mtica. En la clnica habr ausencia de MP abolido
MP, trax timpnico, leve polipnea. Desviacin de la trquea en la base del cuello
Cianosis
El pericardio es una estructura rgida, y como Compromiso neurolgico
consecuencia del desplazamiento mediastinal,
anglar la vena cava superior impidiendo o dismi-
nuyendo el retorno venoso. Esto se traducir en
En un paciente estable, la Rx confir ma el diagnstico,
ingurgitacin yugular y falla cardaca, aunque el
si no est estable o no hay Rx disponible, se debe
corazn est sano, ya que al no llegarle sangre por la
realizar toracocentesis diagnstica salida al aire
cava superior (s llega por la inferior), recibir y
con facilidad neumotrax instalar dren pleural.
eyectar menos sangre hipotensi n. Esto produci-
r liberacin de catecolaminas y taquicardia refleja.

Dependiendo del grado de desplazamiento del

En el neumotrax hipertensivo se puede hacer un
mediastino q ue exista se tendr compresin del otro
tratamiento de emergencia que consiste en instalar
pulmn.

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Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015
en el segundo espacio intercostal en LMC un
tefln mediante una aguja gruesa (G14).
Drenaje en el 4 o 5
espacio intercostal en lnea media axilar o lnea axilar
anterior. El tefln slo salva el momento. No se
puede trasladar el paciente con una aguja, se debe
instalar el drenaje.
El dren debe dejarse hasta 24hrs despus de que
haya dejado de perder aire, lo que se ve en la
trampa de agua, la columna de agua se moviliza co n
los movimientos respiratorios, si esto no pasa, podra
estar indicando que el dren est obstruido.
Detener aspiracin
Apretar vlvula para descomprimir
Ver el movimiento de la columna de agua (debe
fluctuar con los movimientos respiratorios)
Si la fuga de aire persiste por ms de 5 a 7 das, a
pesar de un buen manejo del dren e instalacin de
un segundo tubo est indicada la ciruga.
P.
R. Porque el aire va a una trampa de agua. Ah va a
observarse burbujeo.
Es un neumotrax que se produce en forma ino -
portuna, porque puede afectar desde un enfermo en
cama hasta en una persona que est haciendo de-
porte como jugar ftbol, levantando pesas, etc.
Primario
Secundario
Trauma Torcico
El gran causante es el enfisema y para que este se
produzca se requieren aos. Los enfermos desa-
rrollan bolsas de aire de diferentes tamaos (bulas).
En la medida que el paciente fuma y tose, los sacos
se empiezan a romper y se transforman en bolsas
que se unen formando bolsas cada vez ms grandes.
Al romperse una bolsa de aire se desarrolla el
neumotrax.
En ese momento se tiene que evaluar qu capacidad
funcional tiene el paciente para determinar el
tratamiento Habr alguna bolsa que se pueda
resecar? Estar en etapa terminal? Se tendr que
instalar tubo? Sellar las pleuras con alguna
sustancia?. Opciones teraputicas: Dren pleural,
pleurodesis (mec nic a o farmacolgica) o reseccin
del segmento pulmonar ms afectado
Es una patologa que debe ser estudiada antes de
decidir la conducta teraputica.
Se produce generalmente en personas jvenes, de
25-35 aos (20-40). En ellas encontramos, la gran
mayora de las veces, bulas subpleurales.
El causante del neumotrax primario son las bulas.
Las que son visibles o no visibles en un TAC o para el
cirujano. Ocupa n principalmente los vrtices de los
lbulos superiores y algunas veces el vrtice de
los lbulos inferiores. No estn ubicadas dentro del
parnquima, estn en la superficie (son subpleura-
les). La causa de las bulas se desconoce pero la
teora dice que estas personas han crecido en forma
exagerada en el perodo de la adolescencia. Se cree
que el desarrollo seo es muy rpido, y que el
pulmn no es capaz de seguir este crecimiento en
relacin a su irrigacin, por lo tanto, quedaran zonas
isqumicas en los vrtices del pulmn, que son los
ms difciles de irrigar.
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Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015
Es una enfermedad absolutamente asintom tica. En
general, las bulas miden como mximo y excepcio-
nalmente 1-2 cm. Generalmente miden menos de 1
centmetro.
El tratamiento es la instalacin de tubo pleural.
Idealmente los pacientes no deberan operarse
hasta un segundo episodio porque las estadsticas
muestran q ue aqul q ue hace un segundo episodio
hace prontamente un tercer o cuarto episodio. Hay
excepciones, por supuesto.
Pulmn que no reexpande
Neumotrax en ambos pulmones
Fstula persistente (se ins tal el tubo pleural y a
los 5-6 das el paciente sigue perdiendo aire)
Profesiones como piloto de avin, buzo, etc.,
porque los episodios podran ocurrir mientras
pilotean avin o mientras estn bajo el agua,
respectivamente.
Personas que trabajen de forma aislada, como
los mineros.
Paciente que se siente inseguro y no puede ha -
cer una vida normal o en nio con madre muy
aprensiva que no dejar que se desarrolle nor-
malmente (que le prohibir hacer cosas que un
nio debera hacer a esa edad).
Cuando el paciente es operado, el cirujano va direc-
tamente a resecar los vrtices, aunque las bulas no
sean visibles. Despus se hace una pleurodesis
mecnica.
Es muy raro ver neumotrax espontneos que
evolucio nen a neumo trax hipertensivos, se podra
ver en personas que no consultaron a tiempo.
Trauma Torcico
Prdida de pared que deja amplia comunicaci n de
la cavidad pleural con el exterior (escopeta a corta
distancia, empalamientos, etc.).
La cavidad pleural tiene una presin entre -5 a -15
cm de agua, generada por los movimientos de la
caja torcica en contraposicin con la resistencia
elstica del pulmn. La trquea por su dimetro y
largo, ofrece una resistencia al paso del aire que en
condiciones normales no es importante.
Cuando una lesin es superior a 2/3 del dimetro
de la trquea (dimetro normal aprox. 2cm), el aire
entrar por esta herida ya que ofrece menos
resistencia que la trquea (traumatopnea), pero el
pulmn de este hemitrax estar colapsado.
Adems, al inspirar, la presin negativa que se
provoca en el hemitrax sano, provocara traccin
sobre el mediastino, el que realizar un movimiento
pendular en inspiracin y espiracin, dificultando
an ms la entrada del aire por la trquea al pulm n
sano.
Angustia
Taquipnea
Disnea severa
Colapso pulmonar
Traumatopnea (sonido provocado por la
entrada y salida de aire desde la herida)
1. Tapar el orificio con un apsito estril dejando un
orificio de un dimetro menor al de la trquea para
dejar salir el aire que escapa del pulmn (el muy
probablemente est lesionado tambin).
2. Si se cuenta con un tubo estril, se puede dejar el
tubo dentro del trax, rodearlo con apsito estril
12
Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015 Trauma Torcico

sellando la herida y el otro extremo se puede

conectar a una ma nguera y sumergirla en una
trampa de agua.
3. Apsito sellado en 3 de las 4 puntas de manera
que con la inspiracin se selle el defecto de la pared
y con la espiracin el aire pueda salir.
En urgencias se utiliza la puncin diagnstica,
especialmente por la inestabilidad hemodinmica. La
ecografa es de utilidad si est disponible en
urgencias. La Rx en decbito induce a errores
(solicitar en bipedestacin si fuese necesario).

I. Segn persistencia de sangrado:

Ocupacin de la cavidad pleural por sangre, causada
por lesin del circuito de baja presin (circulacin Persistente: dbito horario por el dren es de

pulmonar) o por el de alta presin (circulacin 150-200 cc durante 3-4 horas. Tiene indicaci n

sistmica). quirrgica.
Estabilizado: el dbito es menor al del persis-
Ms del 70% de los hemotrax se solucionan con la tente.
instalaci n de drenes pleurales y manejo general del
trauma, lo que depende de:

Aquellos con debito de 1500cc al inicio tambin

Nivel de dao (tipo de cuchillo, calibre del arma
es posible que termine en ciruga.
de fuego)
Hemodinamia inestable a pesar de reposicin
Sangrado hemtico con cogulos (probablemen-
Situacin en la que ocurri (asalto o lucha).
te de vaso arterial)
Hemotrax que no drena a pesar de buena
Onda expansiva: recordar que el orificio de
ubicacin de los drenes (probablemente este
entrada aparentemente menor, produce un gran
coagulado)
orificio de salida y la onda expansiva puede
Hemotrax tardos en los que se agrega fiebre
lesionar tejidos y la ntima de los vasos san-
(hemotrax infectado)
guneos generando trombosis. Por lo tanto, el
dao es mayor que slo el orificio.
II. Segn clasificacin de hemorragia de la ATLS

Los hemotrax que involucran a la circulacin menor Grado I Grado II

y venas tienden a ser autolimitados y de menor Prdida de Hasta 750 ml 750-1500 ml
cuanta. sangre Hasta 15% 15-30%
FC <100 >100
Los que persisten con sangrado activo, tienden a ser PA Normal Normal
de la circulacin mayor (mamarias, intercostales, FR 14-20 rpm 20-30 rpm
etc.). Gasto urinario >30 ml/hr 20-30 ml/hr
Presin pulso Normal o Disminuida
Estado mental Ligeramente Medianamente
ansioso ansioso
En relacin a la magnitud del sangrado ms los Reemplazo de Cristaloides Cristaloides
sntomas y signos de la ocupacin pleural. lquidos

13
Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015 Trauma Torcico

Grado III Grado IV Cuando hay adherencias pleurales parciales se

Prdida de 1500-2000 ml >2000 ml producirn colapsos pulmonares parciales en los
sangre 30-40% >40% sitios sin adherencias y por ende, lculos de neumo-
FC >120 >140 trax ms enfisema subcutneo. Generalmente estas
PA Disminuida Disminuida
adherencias parciales son apicales (TBC) generando
FR 30-40 >35
de todas formas desplazamiento mediastinal.
Gasto urinario 5-15 ml/hr Mnimo
Presin pulso Disminuida Disminuida
Las adherencias totales o parciales pueden proteger
Estado mental Ansioso, Confuso,
confuso letrgico al paciente del neumotrax hipertensivo. Tambin
Reemplazo de Cristaloides y Cristaloides y puede ocurrir que ante un neumotrax marginal se
lquidos sangre sangre produzca un hemotrax importante por adherencias
que se rompen y sangran, lo que es resuelto en
ciruga.
La reposicin con cristaloides son aproximadamen-
te 3cc de cristaloide por cada 1cc de sangre perdi- *Enfisema subcutneo tamb in p uede ocurrir sin
da y hay que evaluar al paciente en forma peridica, adherencias preexistentes, pero en general, requie -
ya que el exceso de cristaloide puede agravar ren de esfuerzo espiratorio mayor o tos, lo que au-
edemas propios del trauma (en 6 horas el 60% del menta la presin del aire saliente por la lesin,
lquido est en el intersticio). Tambin hay que vigilar permitindole disecar el tejido subcutneo.
las yugulares, si estn ingurgitadas la causa puede
ser un taponamiento, un neumotrax hipertensivo,
una contusin miocrdica o alguna patologa aguda
Antecedente del trauma ms dolor leve que puede
que pudo originar el trauma como un IAM, o
estar enmascarado por el trauma inicial.
patologa crnica como Valvulopatas, IC, etc (no
reponer volumen con yugulares ingurgitadas).
Aumento de volumen en la zona
donde se produjo el escape de aire (puede ser
leve a muy deformante en grandes reas del
cuerpo, puede afectar la cara imposibilitando

Cuando se produce una lesin pulmonar que rompe abrir los ojos y dificulta ndo la respiracin por las

la pleura parietal, hay escape de aire, el que en fosas nasales).

condiciones normales es poco probable que salga y Crepitacin (nevosa similar a to-
diseque los tejidos porque en la cavidad pleural hay mar nieve fresca), al comprimir la zona el aire se
presin negativa, lo que es ideal para que el aire se desplaza dejando depresin.
acumule ah. Crpitos.

En ocasiones, cuando el paciente tiene adherencias

totales o parciales entre la pleura parietal y visceral
(por pleuritis virales, empiemas, traumas, cirugas, Es clnico.
etc.) el aire no puede acumularse en la cavidad
En una Rx de trax se ven imgenes areas que
pleural por lo que buscar escape por el orificio de la
pueden dificultar la visin de los elementos del
pleura parietal producido por la herida y desde all,
trax.
disecar los planos.

14
Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015
Si hay sospecha de otras lesiones, pedir TAC.
Se resuelve de forma espontnea al cicatrizar el
pulmn. Excepcionalmente puede provocar isquemia
cut nea, obligando a realizar incisiones para dejar
escapar el aire.
El corazn puede afectarse tanto en trauma cerrado
como en abierto.
Se debe considerar el tamao
del arma, la intencin del agresor (asalto o ria)
o las lesiones accidentales (empalamiento), entre
otras. Tambin si es un proyectil nico, en caso
de las perforantes, o mltip le (granada o esco-
peta) y la velocidad del proyectil (pistola, rifle de
asalto) ya que si es de alta velocidad la lesin
ser mucho mayor a slo el trayecto del pro-
yectil, la distancia a la que fue el disparo (puede
haber quemadura por plvora).
Considerar velocidad del
choque, si hay cada de altura, uso de cinturn
de seguridad, salir expulsado del vehculo, le-
siones asociadas, muertos en ese accidente, etc.
En resumen, las heridas cardacas se pueden
esquematizar de la siguiente manera
Exanguinacin
Taponamiento
Estabilizado
Fulminante
El trauma cardiaco se puede presentar sin soluci n
de continuidad como sera el caso de la contusin
miocrdica
Trauma Torcico
Lesin ms frecuente ante un trauma cerrado (90%
de los traumas que afectan el corazn).
Otras lesiones menos frecuentes son: estallido de
cmaras cardiacas ms taponamiento, rotura de
tabiques, lesiones valvulares de los velos o aparato
subvalvular, lesiones coronarias, etc.
Al haber antecedente de cada de altura
Golpe de alta energa en el trax (especialmente
si hay fractura del esternn o fracturas costales o
condrales bilaterales)
Choque frontal sin cinturn (golpe contra el
volante)
En una gran contusin habr parte de la pared que
no se contraer, la funcin estar disminuida, pero
esto es recuperable. Se agrega un intropo para
que la parte sana pueda trabajar mejor mientras la
parte contusionada se recupere. As como en una
contusin del brazo que compromete el msculo
hay impotencia funcional, pasa lo mismo en el
corazn, tambin sufre una impotencia funcio nal
ante una contusi n. Esta disfuncin es causada por
el edema entre las fibras miocrdicas
Es muy variable y depende del grado de contusin.
Va desde paciente asintom tico hasta paciente co n
insuficiencia cardaca franca o arritmias frecuentes.
El dolor de la contusin puede estar opacado por el
dolor de la pared torcica o por compromiso de
conciencia (sospechar por antecedentes descritos).
puede mostrar arritmias o desnivel ST.
15
Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015 Trauma Torcico

La CK to tal no sirve (tambin se alza por El taponamiento cardaco est definido co mo la

dao de otros msculos), la CK-MB puede ser de ocupacin del saco pericrdico por sangre o lquido
mayor importancia cuando se realizan curvas que impide el llene adecuado de las cavidades
seriadas. Las Troponinas I y T tienen mejor sensi- cardacas.
bilidad, aunque son caras.

ayuda a descartar dao estructural y

Clnicamente los ruidos cardacos se encuentran
puede mostrar hipokinesia de los segmentos
disminuidos o apagados, no se escuchan bien.
afectados.

El corazn no se llena bien porque est comprimido,

el retorno venoso est disminuido, as como el gasto
Ante la sospecha, hospitalizar y monitorizar de cardaco. La sangre est detenida en el territorio
preferencia en UCI para manejo de arritmias e venoso, lo que produce el signo clnico
insuficiencia cardaca aguda (antiarrtmicos e ingurgitacin yugular.
intropos).
El corazn no podr enviar ms de lo que le llega,
por lo tanto, el volumen de eyeccin estar
disminuido, lo que generar hipotensin.

Generalmente es producto de un trauma abierto

(heridas perforantes por arma de fuego o pene-
Ingurgitacin yugular
trantes por arma blanca). En trauma cerrado es de
Hipotensin
excepcin.
Ruidos cardacos o abolidos

El pericardio es rgido y puede contener hasta 300-

Secundario a la hipotensin se tiene la liberacin de
200cc de sangre y casi no se distiende en procesos
catecolaminas lo que produce taquicardia para tratar
agudos, por lo que poca sangre bastar para impedir
de compensar esta situacin.
la distensin de las cmaras cardacas.

El taponamiento cardaco es una patologa que se

puede presentar en dos formas:
Lesiones a pericardio abierto: la sangre puede
Sangrado importante y
vaciarse a la cavidad pleural Exanguinacin
Lesiones profundas: dao de vlvulas, tabique, rpido hace que el corazn no se distienda

velos, arterias coronarias Infartos, IC. provocando shock cardiognico en pocos

Lesiones pequeas de pericardio: la sangre se minutos.

acumula en el saco pericrdico pudiendo pro-

ducir taponamiento cardaco.
Esto dependiendo de la magnitud de la lesin y de la
presin que exista en la cmara afectada. Ejemplo:
Cuando lesin es pequea, puede pasarse por alto, y
una lesin grande en el VI donde hay alta presin,
posteriormente presentar ocupacin pericrdica
rpidamente se eyectar hacia el pericardio gran
pero generalmente sin taponamiento observar.
parte de la sangre que se recibe, lo que impedir

16
Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015
muy fcilmente que el corazn pueda distenderse,
provocando la muerte.
En cambio, una lesin de la vena cava, pulmonar o
aurcula derecha, que son c maras de poca presin,
puede que tenga n orificio similar al del VI, pero la
sangre que saldr de aqu ser menos y con menor
presin, comprimir menos el resto del corazn y el
llene no se ver tan afectado.
Si dejamos evolucionar el taponamiento estabilizado,
igual evolucionar a taponamiento fulminante.
Sangrado ms lento y a menor presin logra
equilibrio entre la presin del saco pericrdico y el
interior de la cmara cardaca, ya sea por resistencia
que ofrezca la misma herida o por la presencia de un
cogulo que selle la herida de forma transitoria.
Esto permite la sobrevida con hemodinamia
deteriorada. Trada de Beck presente (generalmente
en un taponamiento ms avanzado) o no, pero sin
compromiso de conciencia, son la mayora de los
que logran llegar al hospital Deben ser sometidos
a ciruga de urgencia (instalar vas y derivar).
Cuando se recibe un enfermo en la urgencia, ha y
que pensar obviamente q ue es un taponamiento
estabilizado, porque los sistemas de rescate no
permiten que el enfermo con taponamiento
fulmina nte lleg ue vivo despus de 20 30 minutos.
En esos minutos tendra que haber muerto, si no lo
hizo significa que logr el equilibrio.
P.
R. Eso es lo que nadie sabe. A lo mejor, si la lesin es
pequea, puede que ni siquiera requiera tratamien-
to, pero eso no lo sabemos. Para nosotros todo
paciente q ue tenga un trauma con derrame
pericrdico, se puede descompensar en cualquier
momento, en maniobras tan simples como ir al
bao, pujar, sentarse, etc.
Trauma Torcico
El taponamiento para que ocurra, requiere que la
lesin en el saco pericrdico no sea demasiado
grande, si lo es, obviamente no se va a taponar, el
paciente se va a exanguinar, porque toda la sangre
pasar por esta brecha pericrdica e infiltrar el
mediastino. Sobre todo si la pleura tambin est
herida, no olvidar que la pleura es una membrana
muy delgada y la cavidad pleural es capaz de recibir
de 4 a 5 litros sin ningn problema.
El taponamiento agudo y la lesin exanguinante las
ver el patlogo la gran mayora de las veces, a no ser
que el paciente vaya pasando por afuera del hospital,
lo pesquen, le abran el pecho y le metan un dedo para
tapar el hoyo.
Examinarlo por completo, el ABCDEF del trauma
siempre. Lo segunda es tener el concepto de
taponamiento estabilizado claro. Se debe tratar de
no desestabilizar al paciente, que no haga esfuer-
zos. Si est excitado hay que sedarlo.
El mdico quiere tener mejor diagnstico, lo enva a
radiografa y lo hacen pararse para tomarla, esto
desestabilizara al paciente y podra causarle la
muerte.
Se le pasa volumen a chorro para mejorar presin.
Antes de hacer esto se debe mirar las yugulares, si
hay ing urgitaci n no hay q ue pasar volumen, porque
el corazn no sabr manejarlo. Las causas pueden
ser traumticas, por taponamiento, por un neumo -
trax hipertensivo, puede haber tenido falla cardaca
de antes, por insuficiencia tricuspdea, etc. Podra no
saberse, porque la historia clnica muchas veces no
se tiene. Si las yug ulares estn planas, se puede
pasar volumen, porque quiere decir que el corazn
de ese paciente puede manejarlo. Aunque si se pasa
en exceso lo pagar el pulmn, porque se desa-
rrollar edema pulmonar. Recordar que a las 6 horas
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Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015
ms o menos, el 60% del lquido que se pasa ya
est en los intersticios.
Hay que pasar un volumen adecuado para cada
paciente.
El rgano que ms se ver afectado con la hipo-
tensin ma ntenida es el cerebro, el cual es fcil de
evaluar. Si un paciente est conversando normal-
mente, obviamente no est con hipoxia cerebral. Si
de repente empieza a desorientarse en tiempo y
espacio, significa que se est comprometiendo. Aqu
est indicado hacer puncin pericrdica evacuadora
pericardiocentesis evacuadora. Se retirar slo
la cantidad de sangre necesaria para recuperar la
hemodina mia y permitir la llegada a pabelln. Retirar
toda la sangre puede provocar prdida del equilibrio
entre las cavidades, que es lo que mantiene vivo al
paciente. No se debe realizar con
diagnstico, ya que puede provocar dao, y adems,
ser infructuosa porque la sangre puede estar
coagulada, o sea, es un riesgo innecesario.
El paciente en que se sospecha taponamiento
debe ser intervenido. Debe ser enviado a un esta-
blecimiento donde haya cirujanos para resolucin
quirrgica.
Ciruga de urgencia
Evitar esfuerzo de cualquier tipo
No administrar sueros si hay ingurgitaci n
yugular.
Ecocardiograma slo si este no hace demorar
ms la atencin. (Principalmente clnica)
Puncin Pericrdica Evacuadora (pericardiocen-
tesis evacuadora) slo si el paciente estabiliza-
do, se desestabiliza (compromiso de concien-
cia, mayor hipotensin, etc.).
Trauma Torcico
Consiste en la instalacin de un tubo en el espacio
pleural a travs de la caja torcica para vaciar la
cavidad de cualquier acumulacin (aire o lquidos)
permitiendo cuantificar el dbito de lo drenado.
El drenaje pleural debe estar conectado a un sistema
hermtico y contar con un sello o vlvula uni-
direccional que impida la entrada de cualquier
contenido a la cavidad.
La eleccin del sitio ms adecuado para la insta-
lacin depende de la patologa.
2 o 3 espacio inter-
costal, lnea medio clavicular del hemitrax
afectado. Con dren de aproximadamente
objetivo 16-20 Fr.
lo ideal es usar un dren grueso
24-28 Fr en el sitio ms bajo posible, en la
zona de mayor matidez, donde se ausculte
mejor el soplo pleural o donde el estudio de
imgenes lo aconseje.
4 o
5 espacio intercostal, en la lnea axilar
anterior o media. Con dren de aproximada-
mente 28-32 Fr.
4 o 5 espa-
cio intercostal y si no bastara agregar otro
dren en el 2 o 3 espacio.
En urgencia y para operadores con poca
experiencia (mdico general), el sitio menos ries-
goso es el cuarto o quinto espacio intercostal a
nivel de la lnea axilar media o anterior, para
drenar sangre, aire o combinacin de ambos
18
Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015
Adems se deben considerar los lmites anatmicos
para la instalacin segura del dren:
Hacia superior el segundo espacio intercostal,
porque hacia arriba se encuentran las arterias
subclavias.
Hacia medial se encuentra la arteria mamaria
interna (aprox. 5mm del estern n), no se debe
puncio nar tan cerca del borde esternal, se debe
dejar un margen de 2 cms.
Hacia lateral, no hay lmite anat mico claro, pero
no se llega ms all de la lnea media axilar,
considerando que el paciente estar en decbito
supino, por lo que podra aplastar y acodar el
dren, obstruyndolo.
Hacia inferior, el diafragma derecho puede
llegar al 4 espacio intercostal en espiracin for-
zada, y el izquierdo al 5 espacio intercostal.
Bajo la costilla hay que considerar el paquete
vasculonervioso, por lo que se debe hacer por
sobre la costilla.
La referencia que se tiene para ubicarse es el ngulo
de Louis.
Unin del manubrio esternal con el cuerpo esternal.
Es el nico elemento confiable para orientarse en el
trax y corresponde en lateral al segundo cartlago,
bajo l se ubica el segundo espacio intercostal (Ojo:
no confundirse al decir esto).
Trauma Torcico
Equipo de ciruga menor que incluye paos
estriles, trulas, tijeras, porta-agujas y al menos
una pinza hemosttica (Kelly) curva.
Guantes estriles
Desinfectante tpico (alcohol yodado, povidona
o clorhexidina).
Jeringa de 10cc
Lidocana 2% (al menos 2 ampollas)
Hoja de bistur
Dren
Sutura para fijar el dren (seda 0 o 1, lino 40, etc.)
Sistema de frascos colectores (trampa de agua
en todas sus versiones).
Algunos recomiendan usar Atropina e.v para
prevenir el reflejo vagal aunque no siempre se
usa.
El dren debe ser instalado en un lugar adecuado, con
buena iluminacin y con elementos de reanimacin,
oxgeno y aspiracin central. Es recomendable tener
una va venosa permeable para reposicin de volu-
men o refuerzo analgsico si fuese necesario.
Explicar al paciente el procedimiento y obtener
consentimiento informado.
Paciente en posicin c moda para evitar fatiga
(en este caso, decbito supino con la extremidad
superior del lado del procedimiento detrs de la
cabeza).
Idealmente puede ayudarse de alguien para
mantener la posicin cmoda del paciente.
Operador en posicin cmoda que le permita
maniobrar manteniendo el campo estril.
Pincelar la piel con solucin desinfectante e ins-
talar paos estriles.
Palpar sitio anatmico (usando ngulo de Louis)
19
Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015
Realizar ppula intradrmica con lidocana al 2%
(1-2cc).
Dirigir la aguja en forma perpendicular a la
costilla hasta chocar con ella, aspirar e inyectar
lidocana para anestesiar el periostio.
Desplazar el tejido celular subcutneo hacia
arriba, manteniendo aguja perpendicular a la
costilla, para ascender hasta su borde superior
(inyectar 1-2 cc).
Introducir lentamente la aguja por el borde
superior de la costilla aspirando e inyectando
lidocana (1-2cc). Si al aspirar sale sangre, retirar
y desplazar unos milmetros la aguja para no
inyectar en un vaso.
La distancia desde la cara externa de la costilla
hasta la cavidad pleural es de 1 a 1,5 cm si la
pleura no est engrosada.
Si es una puncin baja, cambiar la orientacin de
la aguja de abajo hacia arriba para evitar daar
las cpulas diafragmticas.
Al llegar a la cavidad debe aspirarse con facilidad
aire o lquido. Si no pasa esto, buscar otro sitio.
Aqu se obtienen muestras de lquido para
estudio.
En el mismo lugar de la ppula, realizar incisin
un poco mayor al dimetro de dren a utilizar. Si
tenemos un tubo corriente, la incisin debe
permitir la entrada de un dedo y la disecaci n
necesaria se realizara con pinza Kelly.
Tubos sin marca, deben ser marcados (con
ligadura de lino por ejemplo) en el lugar exacto
donde se fijar a la piel, para conocer cunto del
tubo quedara en la cavidad pleural (el grosor de
la pared lo obtuvimos de la puncin previa).
Si deben realizarse perforaciones en el tubo, 2 o
3 son suficientes, deben ser ubicados en sitios
distintos de la circunferencia a una distancia de 1
a 2cm entre ellos y nunca deben tener un di-
metro superior al del tubo.
Trauma Torcico
Luego de esto, debemos seguir el mismo
trayecto de la puncin, ya sea con la pinza
Kelly, trocar universal o dren con mandril. Si
usamos estos ltimos, debemos retirar el
mandril a 1cm, para no daar el pulmn y se
introduce el dren hasta el sitio deseado
Si se utiliz Kelly, cua ndo se llega a la cavidad
pleural se retira y se introduce un dedo para
palpar, luego se toma un extremo del tubo co n
la Kelly y se introduce por el mismo sitio.
Drenes deben fijarse a la piel con puntos.
Dren debe conectarse a la trampa de agua.
El dren puede provocar dolor, por lo que hay
que dejar analgesia oral o reforzar la parenteral.
Ejercicios y Kinesioterapia respiratoria son fun-
damentales para la evacuacin pleural.
Se debe realizar durante espiracin para disminuir
riesgo de neumotrax por la entrada de aire. Luego
se debe cubrir la herida con un parche sellado por
48 horas.
Dbito nulo durante 24hrs y reex-
pansin pulmo nar clnica y/o radiolgica. Cuando el
dbito es nulo y no hay reexpansin pulmonar hay
que pensar en obstruccin, migracin, acodadura de
la sonda o prdida del sello de agua. Si no es eso,
puede haberse formado una capa de fibrina (pulmn
cautivo) lo que es ms probable en el tratamiento
del neumotrax tardo (fistula broncopleural).
Retirar dren cuando el dbito sea
inferior a 100 cc de lquido seroso o serohemtico
en 24hrs, y cuando la bajada sea gradual.
Realizar pleuro-
desis, cuando el dbito ha disminuido a 100 cc de
lquido en 24hrs, lo que producir un incremento
del drenaje en los das siguientes y cuando vuelva a
ser inferior a 100c en 24 horas se retirar.
20
Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015 Trauma Torcico

Quitar dren cuando no haya salida de

lquido purulento, con cultivo negativo, reexpan-
sin pulmonar y con bajada coherente. En nuestro medio, el sistema de vlvula unidireccio -
nal que se usa es la trampa de agua.
Si no se logra la expansin, al 7 a 10 se debe
realizar ciruga, ya que la ciruga precoz evita la
realizacin de las decorticaciones.

Ocasionalmente quedan cavidades pequeas con

cultivos negativos que no requieren tratamiento
quirrgico, o dbito escaso de carcter purulento,
pero con cultivos negativos que nos permiten retirar
el dren si no hay signos de compromiso sptico.

Reaccin anafilctica o alrgica a la preparacin

quirrgica o a la anestesia.
Reaccin vagal por estimulaci n de la pleura. Se
trata con atropina ev. Este consiste en un frasco, que tiene dos varillas,
Dao del paquete vasculonervioso intercostal una que en su extremo distal est sumergida 2 cm.
produciendo hemotrax o neuritis intercostal bajo solucin fisiolgica y por su extremo superior
residual. se encuentra unida media nte un conector, al tubo de
Dao de los vasos mamarios internos si la pleurostoma. La funcin de esta varilla es, que por el
puncin es muy medial hecho de estar sumergida, el lquido acta como una
Lesin de rganos intratorcicos, intraabdomi- vlvula, logrando nuestro objetivo de drenar slo en
nales o diafragma una direccin. Una segunda varilla comunica la
Posicin incorrecta del dren (en el plano cmara del sello de agua con el exterior, lo que
muscular o cavidad abdominal). facilita la eq uiparacin de presiones, haciendo ms
Migracin de la sonda por mala fijacin del dren eficiente el sistema.
o desconexin del sello de agua.
Este es el sistema ms simple que existe, ya que el
Angulacin u obstruccin del dren o la bajada
sello de agua sirve como vlvula unidireccio nal y
Contaminaci n de la cavidad pleural por mala
como cmara de recoleccin a la vez. El drenaje es
tcnica asptica.
facilitado al poner este sistema por debajo del sitio
Celulitis local.
de insercin de la pleurostoma (aprox. 80 cm.), con
Hematoma local.
lo que se usa tanto a la mecnica respiratoria como
No reexpansin pulmo nar por obstruccin bron-
a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural.
quial (atelectasia)
Neumotrax persistente (lesin del parnquima,
Cuando se debe drenar gran cantidad de lquido, el
filtracin perisonda, orificio del dren en el tejido
sello de agua es insuficiente, ya que en la medida
celular subcutneo).
que aumenta la distancia que se sumerge la varilla,
Recurrencia del hemo trax o neumotrax
de igual forma se aumenta la resistencia a vencer
despus del retiro del dren.

21
Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015
por el paciente. De igual forma si adems se drena
aire, se forma una solucin espumosa que dificulta
su medici n. En estos casos se usa un sistema de
dos botellas, interponiendo un frasco drenaje entre
el paciente y el sello de agua, el que tiene dos
varillas, ambas sin sumergir, la primera se conecta al
drenaje pleural y la segunda al sello de agua.
Este frasco acumula todo el lquido que proviene del
espacio pleural sin aumentar la resistencia en el
sistema y adems facilita la identificacin del lquido
a drenar y su medicin.
Cuando las condiciones clnicas y/o radiolgicas de
un paciente indica n que no se ha logrado una
reexpansin pulmonar adecuada, se debe considerar
usar un tercer frasco, que denominamos frasco de
aspiracin.
Trauma Torcico
Este consiste en un frasco con 3 varillas, una
sumergida en solucin fisiolgica y que tiene como
funcin regular la presin a la cual aspirar el
sistema (la presin de aspiracin ser igual a la
distancia que esta varilla est bajo el lq uido,
expresada en cms. de agua). Tiene adems otras dos
varillas, la primera conectada al sello de agua y la
segunda a la fuente de aspiracin.
Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro, ya
que si se aspira con una intensidad mayor a la
deseada, entrar aire por la varilla sumergida cuyo
extremo libre est en contacto con el medio
ambiente. Esto producir un b urbujeo en este frasco,
creando una presin igual a la distancia que dicha
varilla se encuentra bajo lquido, la cual se traspasar
al frasco sello de agua, la que por tener una
resistencia igual a 2 cm. de agua, deber restarse
esta ltima a la presin del frasco de aspiracin, para
as tener la presin final que es la que se aplica al
espacio pleural. Este sistema es el ms utilizado en el
HGGB.
Para realizar aseo, lavado y drenaje de la cavidad
pleural en empiemas que no logran reexpansin
pulmonar (evita decorticaciones):
22
Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015 Trauma Torcico

7 a 10 das de iniciado el cuadro

Presencia de grumos o tabicaciones que
evitan que el dren logre evacuar el empiema
Presencia de fstula bronquial, por rotura de
absceso pulmonar o lesin del pulm n
durante la instalaci n del dren esta fistula
no cerrar por presencia de infeccin y
permitir puerta de entrada continua a
infecciones hacia la cavidad pleural.

Cuando se insiste en el uso de drenes, a pesar de

que no son capaces de evacuar el pus y se pasa a la
fase crnica (pulmn cautivo), la indicaci n
quirrgica est dirigida a realizar una decorticacin
pulmonar clsica. Es una ciruga difcil, que sangra
abundantemente y que se realiza en una pared
torcica retrada, en la cual siempre queda una
gruesa pleura parietal.

23
Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015 Supuraciones pleuropulmonares

Pueden ser extratorcicos, ejemplo: flegmones

del cuello, abscesos subfrnicos.

Definicin clsica: Una coleccion de pus en la cavidad

Por grmenes inoculados directamente en la
pleural que puede estar circunscrito o afectar toda la
cavidad pleural: empiema postoperatorio,
cavidad una psima definicin que no sirve para
maniobras invasivas (instalar un tubo pleural sin
nada.
la tcnica sptica adecuada), trauma torcico.
El empiema pleural corresponde a la contaminacin
de la cavidad pleural por microorganismos.

El germen se puede aislar:

Causa Porcentaje Expectoracin

Paraneumnico (70% a partir de neumona) 70,6%
Hemocultivos
Postoperatorio (de operacin torcica) 12%
Postraumtico (arma blanca sucia) 5,5%
Lquido pleural
Absceso pulmonar (que se rompi a la pleura) 2,9%
Germen
TBC 2,9%
Neoplsico (principalmente pulmonar) 1,7% Positivo 56,0%
Neumotrax 0,6% Negativo 44%
Desconocido (no precisado o extratorcico) 3,8%
Cultivo pleural
* Estudio hecho en Chile
Negativo 74,1%
Positivo 25,9% (mundialmente: 50-60%)
Los gringos sacan la TBC y la reemplazan la fibrosis
Cultivo 9%
qustica (pacientes jvenes). polimicrobiano

Tanto el absceso pulmonar como las bronquiectasias
y la TBC son fundamentalmente de manejo mdico,
pero en todas hay un cierto grupo de pacientes que
s pueden tener indicaciones quirrgicas.
En el 50% de los casos, aproximadamente, no se asla
el agente causal. El cultivo se puede volver negativo
por el uso de antibiticos sistmicos, por patgenos
difciles de cultivas, entre otros.
Grmenes aislados en lquido pleural infectado:

Aerobios 53%
Supuracin bacteriana de rganos continuos al
Anaerobios 22%
espacio pleural; pulmn o mediastino.
Mixto 25%

1
Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015 Supuraciones pleuropulmonares

Un 40% de las neumona bacteriana presentan Fase crnica (4-6 semana) Toracotoma
derrame pleural y el 0,7 a 9% de ellos evoluciona a Corteza organizada
empiema (mas menos un 5% promedio). Proliferacin de capilares y fibroblastos
Pulmn cautivo

En la fase crnica ya no hay lquido, si no que material

Germes aislados (pleural) % semislido organizado, fibrina y grumos. El paciente
S. aureus 22,4 se siente un poco mejor, pero no quiere decir que sea
Streptococcus spp 11,4 menos grave ya que comienzan a presentarse
P. auriginosa 6,7 secuelas por la formacin de una coraza que ya no se
E. coli 4,1 puede drenar. Mientras ms tiempo pase, ms fuerte
K pneumoniae 3,8 ser. Si se drena en esta etapa, primero, no se
A. baumanni 2,9 obtendr lquido, y segundo, el paciente quedar con
Otros 5,2 una cavidad residual, ya que el material rgido no
permitir la reexpasin y se infectar. Pueden hasta
*Por lo general se aslan los que son ms agresivos. quedar fistulas con fuga permanente.

Derrame pleural paraneumnico: Opciones en esta fase:

Coleccin pleural asociada a neumona, absceso Dejar la cavidad tal cual, cruzar los dedos y dejarla
pulmonar o bronquiectasia infectada. con ATB para que no se infecte.
Fenestracin (ostoma
No ms de un 2% evoluciona a empiema. Colgajo muscular y luego injerto
Toracoplasta (quebrar la costilla) y hacer que la
Un 40% est asociado a neumonas de la
pared vaya al pulmn ya que ste no va a
comunidad.
expandir, el paciente queda conuna escoliosis y
muy deformado, si son nios esta situacin es un
desastre.
Fase exudativa (0-7 dias) drenaje pleural.
Lquido seroso: macroscpicamente no
infectado.
El cuadro clnico vara de acuerdo a:
Escasa viscosidad
Escasos glbulos blancos
Etiologa
Cantidad de pus acumulado
Fase fibrinopurulenta (7-21 dias) dreaje
Estado inmunitario del paciente (inmuno-
pleural o videotoracospa, dependiendo de si el
deprimidos no tienen muchos sntomas)
lquido est poco o muy espeso.
Etapa evolutiva de empiema
Lquido turbio (crema de arvejas)
Espeso
Gran contenido de fibrina (tabiques)
Mayor cantidad de leucocitos Compromiso del estado general
Sndrome de derrame pleural

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Etapa Aguda (fase exudativa y fibrinopurulenta) Aspecto macroscpico compatible:

1. Gran compromiso sptico Si hay pus es empiema
2. Dolor torcico localizado Si es como una jalea es empiema en fase
3. Disnea
3 (este cultivo sale negativo y no puede
4. Tos seca (irritativa)
mandarse a medir el pH porque slo se
Etapa crnica (fase crnica)
mide en lquidos).
1. Poco compromiso sptico
Si es transparente no es
2. Baja de peso: enfermedad que consume mucho a la
gente, se desnutren fcilmente bajan mucho de macroscpicamente compatible pero no
peso descarta empiema.
3. Escoliosis
4. Retraccin de la pared torcica
Microbiolgico:
Tincin de Gram (o cultivo con uno
positivo empiema)
Cultivo
Antibiograma
Con conservacin de la presin pleural negativa:
50% no se identifica germen
Sndrome de ocupacin pleural
Con prdida de la presin pleural negativa Bioqumico:
(pioneumotrax): Sin soplo pleural espiratorio, pH (Lo nico que sirve)
lmite superior plano. < 7,2: empiema
Etapa crnica: retraccin de la pared torcica.
>7,2: no es empiema
Criterios de Light: no sirven para
diagnosticar un empiema.

Con uno de los tres aspectos (pH, macroscopa o

Rx de trax
microbiologa) se tiene el diagnstico de empiema.
Ecotomografa de trax: sirve para ver tumores
de la pared torcica y para guiar puncin.

a. Mtodo de eleccin para guiar puncin Pilares del enfoque teraputico:

pleural (bolsillo para puncionar)
Drenaje
b. Precisin dg 92%
Obliteracin del espacio pleural
c. Combinada con Rx alcanza 98%
Tratamiento general de la infeccin y de la
enfermedad causal (penetrante, absceso, etc.)
TAC: mejor mtodo.

Tratamiento del paciente con empiema:

a. Ms alta definicin, sensibilidad y
especificidad. Manejo general
b. til en empiemas tabicados Hospitalizacin
c. Permite ver cun grande es la neumona. Alivio sintomtico
Nutricin
Toracocentesis Hidratacin y equilibrio hidroelctrico

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KNT fundamental Fibrinolticos en casos excepcionales: al tener

Oxigenoterapia si lo necesita contraindicacin, como paciente muy grave,
Expectorante paciente con dao neurolgico, se instala el dren
Suero y queda la coraza, entonces se pueden poner
fibrinolticos para rompela. Sirve poco.
Antibioticoterapia: duracin de 6 semanas en
Estreptokinasa: 250.000 UI/da en 100 ml
promedio (el da 0 es el da que se drena (dren
con un perodo de exposicin de 4 hrs
pleural, toracoscopa u operacin), entonces son
por tres das.
4-8 semanas. Si se reopera, ese da vuelve a ser el
Urokinasa (100.000 UI)
da 0.
ATB intrapleurales
Amplio espectro (si no se encuentra el
agente causal)
Segn cultivo
Acantex-Metronidazol
Drenaje
Acantex-clindamicina
- Puncin evacuadora (del internista)
Penicilina, Gentamicina y Cloxacilina
- Drenes pleurales
Dimetro adecuado (20 french, no servir
Tratamiento ATB de amplio espectro hasta que se
para un empiema loculado)
identifique el germen, pero como en general se logra,
Posicin adecuada
se sigue con el mismo esquema.
Retiro (cuando dan 100 cc en 24 hrs, con
expansin pulmonar completa, no tener
fuga area por 24 hrs, debe ser macros-
cpicamente serohemtico (no
maloliente, ni pus, ni hemtico), dbito Toda coleccin supurada consiguiente a una necrosis
de los drenajes deben ser decreciente y del parnquima, lo que permite la evacuacin del
coherente. Que un da de 200cc y al otro material purulento y formacin de una cavidad de
da 10cc no es coherente. paredes propias y nivel hidroareo.
En general, es de tratamiento quirrgico. Slo algunos
*En los empiemas, al tener una carga de bacterias casos son de tratamiento quirrgico.
importante, hay que dejar el dren la mayor cantidad
de tiempo posible, aunque de 100 cc al segundo da, Factores de riesgo del absceso primario del
si se va a tener dos semanas al enfermo hospitalizado pulmn
(por ATB), no hay apuro en sacarlo (distinto al
Aspiracin masiva de contenido orofaringeo y/o
hemoneumotrax en el cual se retira el dren y el
gstrico (pacientes que tienen dificultad para la
paciente se va para la casa).
deglucin, AVE, etc.)
Ciruga Prdida del estado de conciencia
Drenaje abierto (toracotoma) Alteraciones del funcionamiento de las
Decorticacin cuerdas vocales
Pleurotoma con reseccin costal Instrumentacin de las vas areas
Toracoplasta (Colgajo) superiores (broncoscopa)

Enfermedad periodontal

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Enfermedad pulmonar subyacente Flora mixta: 63%

Neoplasia broncopulmonar (que crece
tan rpido que se necrosa en el centro,
parece ser un absceso pero est en el
contexto de un cncer de pulmn) Cuadro clnico

Obstruccin bronquial (si hay una parte Examen fsico

Exmenes
que no ventila y slo perfunde es casi
sinnimo de infeccin, cuando ventila el
pulmn se infecta poco)
Infarto pulmonar
Etapa prevmica: similar a la neumona
Neumona previa (que se necros y
form absceso) Fiebre alta
Quistes broncognicos y bulas (ejemplo, Calofros
el quiste hidiatdico se puede necrosar y Dolor pleurtico
sobreinfectar) Tos seca luego productiva

*un paciente normal no debera tener problemas, s Etapa de supuracin: (cuando se rompe)
los alcohlicos, desnutridos, etc.
Fiebre alta
Disnea
Expectoracin herrumbrosa (material
Los microorganismos responsables estn en clara purulento seguido de con un poco de
relacin con los que colonizan la orofaringe: sangre)
Anorexia
46% anaerobios (no siempre se demuestran, por Sudoracin
dificultad en cultivo) Aspecto intoxicado
43% Mixtos
Etapa Vmica: aumento de expectoracin, mal
11% Aerobios
olor, hemoptisis.
*Que no se demuestre la presencia de anaerobios no
Etapa de post vmica: disminucin de la fiebre,
significa que no hayan. Cuando se rompe un absceso
menor compromiso del estado general.
con anaerobios el olor es tan fuerte que el resto de
los pacientes deben salir de la sala.

Adquirido en hospital: predominio de bacilos gram Va a depender de la evolucin del paciente:

negativos no anaerobios:
Sndrome de condensacin
Klebsiella pneumoniae Sndrome de derrame: empiema pleural con-
Enterobacter spp comitante
Serratia spp Signos bronquiales difusos
Pseudomonas aeruginosa Hipocratismo digital: absceso crnico
Escherichia coli
Proteus spp

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1. Rx de torax
2. Ecografa torcica Absceso pulmonar crnico: 10-15 das de
3. TAC de trax tratamiento mdico adecuado con persistencia
4. Estudio microbiolgico de la sintomatologa y Rx patolgica.
5. Fibrobroncoscopa: importante porque el absceso Empiema asociado: el absceso se rompe a la
pulmonar no se opera; se usa slo para romper el pleura.
absceso y lograr se vace por la va area Asociacin Hemoptisis: mayor de 500 cc
6. Lavado broncoalveolar Sepsis
7. Hemocultivos: siempre hay que pedir la Complicaciones
microbiologa Empiema
8. Tincin de gram, cultivo y antibiograma Fstulas broncopulmonares
Abscesos metastsico: cerebral
Hay que hacer todo lo posible para que al absceso Septicemias
pulmonar se drene al bronquio. Se debe evitar que Bronquiectasias localizadas
el absceso produzca sepsis o que se rompa a la pleura.

Minimizar las posibilidades de aspiracin

1. Ca broncognico cavitado (que creci rpido) Tratamiento adecuado de focos spticos.
2. TBC pulmonar (caverna tuberculosa infectada)
3. Quiste pulmonar infectado
4. Bronquiectasia supurada
5. Quiste hidatdico complicado
Tratamiento mdico (broncopulmonar). En general
tienden a ser difusas.

Hospitalizacin
Nutricin
1. Enfermedad localizada con sntomas graves.
Hidratacin
2. Hemoptisis localizada con enfermedad resecable
Antibiticos: amplio espectro asociado,
en segmento identificable.
prolongado y modificado segn cultivo.
3. Enfermedad localizada asociada a retardo en
Drenaje Espontneo:
crecimiento (nios, una de las primeras
Kinesioterapia respiratoria (drenaje
manifestaciones en cualquier tipo de enfermedad
posicional)
crnica).
Fluidificacin de secreciones
4. Enfermedad localizada asociada a infeccin
(hidratacin)
aguda a repeticin. (Ejemplo: hace 2 neumonas
Fibrobroncoscopa
por ao por infeccin del lbulo pulmonar
Drenaje Externo: muy excepcionalmente, porque
inferior derecho).
va a formar una fstula y el bronquio que se
rompi se va a drenar hacia el exterior.
Ciruga

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En Chile, desde los aos 80s, se mantiene ms o

Tratamiento mdico con ATB.
menos sin cambio.

Tasa de incidencia : 6 x100.000 habitantes

Tasa de morbilidad: 1,9 x 100.000 habitantes
Hemoptisis masiva (ms de 600 cc en 24 hrs)
Tasa de mortalidad: 0,2 x 100.000 habitantes
Fstula broncopulmonar
Letalidad esperable: 6,6%
Sospecha de cncer
70% egresos por hidatidosis: entre 24-65 aos
Pulmn cautivo (pulmn colapsado y hay que
(edad laboral)
decorticarlo)
Enfermedad persistente con grmenes resis-
Es ms frecuente en la zonas ganaderas. Hay una
tentes a tratamiento (segn antibiograma que se
mayor tasa de incidencia en comparacin con Biobo
demora como 45 das en llegar)
pero slo porque hay menor poblacin, en realidad
Empiema TBC
se presentan menor nmero de que casos que en la
regin.

Patologa sper importante en Chile, y an ms en la

regin del Biobo. Husped definitivo (carnvoros):
Perro
Caninos

Ciclozoonosis causada por el estado larval Husped intermedio (herbvoros):

(metacstode) del Equinococcus granulosus. Ovino (cordero, cabra)
Bovino
Hombre

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Requiere de dos mamferos para completar su ciclo

bsico. La tenia vive en el intestino del perro y bota
los huevos por las deposiciones de ste, los
herbvoros se comen el pasto y el agua contaminada
por las heces, y aparece el estado larval que es el
quiste, una bolsa que se localiza principalmente en el
hgado (1) o el pulmn (2), o en cualquier parte del
cuerpo del herbvoro. Cuando ste ltimo muere, el
perro se come sus v

Equinococcus Granulosus adulto (en el perro):

Hidatidosis primaria: infeccin Mide de 4 a 7 mm

Hidatidosis secundaria: Sementado
a. Diseminacin de protoescolices o Esclex (segmento ceflico): que se ancla
vesculas hijas al duodeno o a la parte proximal del
b. Rotura espontnea o secundaria (trauma intestino delgado
o iatrogenia) Cuello
Estrbila (cuerpo): conformada por
progltidas y dondese encuentran los
huevos
Fase de infeccin primaria: asintomtica.
Esclex
La cnica es extremadamente variable, depende del
rgano afectado, del tamao del quiste, contactos Forma piriforme
con rganos vecinos y complicaciones. Son sper Cuatro ventosas
difcil de diagnosticar. 30-40 ganchos en doble corona.

Estrbila (3 progltidas)

Inmadura
1. Equinococcus Granulosus
Madura
2. Equinococcus Multiocularis
Grvida (tero que contiene de 500 a 800 huevos)
3. Equinococcus Vogeli
4. Equinococcus Oligarthrus. Cada tenia tiene entre 500-800 huevos, puede haber
cientos de tenias, por lo que salen miles de huevos.
Cuando se habla de infeccin en humanos es casi
sinnimo de Equinococcus Granulosus, de las otras Huevos:
especies casi no se han reportado casos en Chile (s
de Equinococcus Multiocularis pero han sido Miden 30-40 um
cuestionados, solo uno confirmado). Envolturas queratinizadas
Embrin hexacanto u oncsfera (1 estado larval)

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Llegan a vivir ms de un ao con humedad y Membrana propia del quiste

T 4-15 C Dos cubiertas:
Se destruyen con T > 60 C, en menos de 5
1. Cuticular Externa:
minutos. No sirven los desinfectantes como el
Realiza intercambios nutricionales
alcohol o el cloro.
Acelular
Catfilas de cebollas mide 1 a 2 mm
Barrera para las clulas inmunolgicas.
El esclex es capaz de reconocer el medio y adaptarse.
2. Germinal o prolgera (interna)
En el hgado, como es un rgano slido y firme, Espesor de 20 micras
empieza a formar ms vesculas tanto hacia fuera del Da origen al:
quiste como hacia dentro, como un racimo de uvas, a. Lquido y arenilla hidatdica
generalmente en el hgado el quiste hidatdico es b. De ellas nacen las vesculas hijas y
multilobular (mucha vesiculacin endgena y los esclex.
exgena). Al momento del diagnstico no estn
complicados. Son mucho ms infectantes que los Lquido Hidatdico:
pulmonares, al adaptarse ms agresivamente por un Presin: 40-80 cm de agua
medio ms hostil. Densidad: 1007 a 1015
En el pulmn, como es ms blando y complaciente, pH: 6,7- 7,9 (mayora de las veces bajo)
forma una vescula nica, por lo general, el quiste Contiene
hidatdico pulmonar es unilobular y tiene poca a. Arenilla hidatdica
formacin de vesculas tanto endgenas como b. Na, K, Mg, Cu, Fe, P
exgenas, por eso que en el pulmn no se tiene que c. Lquidos, aminocidos, protenas
sacar tanta adventicia como en el hgado. La mayora
de los quistes hidatdicos pulmonares, al momento de Arenilla hidatdica:
la deteccin ya estn complicados (rotos), pocas Corpsculos que se ven a simple vista
veces se disemina por la va area, porque las Constituda por:
condiciones no lo permiten, ya que cuando el quiste a. Cpsulas prolgeras
se comunica con el ambiente se muere. b. Esclex
c. Ganchos
1 ml puede contener ms de 400.000 esclex
infectantes. Y un quiste hidatdico tiene fcil 500
Adventicia o periqustica: respuesta del husped cc de lquido.

Respuesta inflamatoria del tejido husped
Espesor vara con la edad del quiste
Dos capas:
Externa: tejido de granulacin
Interna: adherida firmemente al parsito.
El quiste hidatdico estara compuesto por las dos
membranas (prolgera y cutcula) y la adventicia que
vendra siendo la respuesta del husped.

Existen dos tipos, endgena y exgena.

Cutcula: como clara de huevo, permite que el quiste
se mantenga aislado del ambiente y se nutra.

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Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015 Supuraciones pleuropulmonares

Vesiculizacin endgena b. TAC torcico

c. RMN (aporta poco)
Hidtides hijas dentro de la hidtide madre.
Pueden ser frtiles o estriles (tengan o no *Cuando se complica el quiste puede dar cualquier tipo
esclex en su interior). de imagen.

4. Laboratorio (aporta muy poco)

Vesiculizacin exgena
a. Eosinofilia (25%)
Forma de propagacin externa del parsito. b. Arco 5 de Caprn
Membrana germinativa o esclex que quedaran c. Inmunoglobulinas
en la adventicia. d. ELISA: sensibilidad (63%). Falsos positivos
Pequeas hidtides emergen en direccin al < 3%
rgano parasitado. Inmunologa
Reaccin de latex Sensibilidad 60-100%
Uniloculares o multiloculares. Especificidad 2,5%
ELISA Sensibilidad 63%
Uniloculares Arco 5 Sensibilidad 80%
Inmunoelectroforesis Sensibilidad 70%
Raramente presentan vesiculizacin Determinacin de IgG Sensibilidad 40%
Pueden llegar a ser de gran tamao Especificidad 90%
Se supone que la deteminacin con IgG es lo mejor.
La determinacin diagnstica en zonas endmicas es clnico
+ imagen (radiologa). En cambio en otras zonas sera clnica
1. Antecedentes + imagen + inmunologa (IgG).

a. Vivir en Zona endmica

b. Contacto con perros (que en realidad es 5. Toracotoma Exploradora
poco especfico, ya que hay gente que ha
ido al campo una vez y desarrolla quiste
hidatdico, y otra que ha vivido con
Cuando se rompe, se produce una vmica hidatdica,
perros toda su vida y son sanos)
el paciente relata que empez con tos con
2. Clnica
expectoracin y que le sali un lquido blanco, muy
3. Imagenologa
amargo, que bot una membrana parecida a un
a. Rx de trax, signos radiogrfios:
hollejo de uva y que luego le dio una especie de
anafilaxia (se puso rojo, se enronch y le pic todo el
Imagen qustica
cuerpo). Algunos se pueden morir por la anafilaxia.
Imagen hidroarea
Membrana retenida
Fase de latencia (larga asintomtica)
Imagen condensacion
Fase inicial (sntomas inespecficos)
Signo de neumoperiquiste de Morquio,
a. Tos seca
Bonaba y Soto
b. Hemoptisis
Signo del doble arco de Ivanissevich y Ferrari
c. Dolor costal
Signo del camalote de Lagos Garca y Segers

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Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015
Fase rotura de bronquio: vmica hidiatdica
(blanca, muy amarga, asociado a membranas
como hollejo de uva y a una suerte de anafilaxia)
Fase de Cavidad Residual
a. Hemoptisis recidivantes
b. Broncorrea mucopurulenta (siempre hay
que considerar que est infectada)
La teora dice que el quiste hidiatdico crece 1 cm por
ao.
Hidatidosis pulmonar mltiple
a. Diseminacin Broncgena
b. Diseminacin Hematgena
Hidatidosis Sistmica o de rganos (pocas veces
sucede)
Empiema Hidatdico (Perf. pleural)
Absceso Pulmonar (Sobreinfeccin)
Tcnicas de reseccin del quiste
Quistectoma simple + cierre de la cavidad
residual (periqustica)
Quisto-periquistectoma + cierre de la cavidad
residual (parnquima)
a. Total
b. Parcial
Tcnicas de reseccin pulmonar poco utilizadas:
a. Reseccin segmentaria
b. Lobectoma
c. Neumonectoma (poco utilizada, ya que
hay menos recidiva y cuando se complica
est muerto)
Se prepara el campo quirrgico con compresas preparadas
con solucin hipertnica, si cae una gota del quiste a la
pleura, cae sobre estas compresas y como el parsito es muy
sensible los esclex mueren muy rpidamente. La idea de la
solucin es que proteja el campo quirrgico de la
Supuraciones pleuropulmonares
diseminacin y de la hidatidosis secundaria. Se utiliza un
aspirador, un punzn, y hay que puncionar el quiste para que
el lquido contaminante se vaya al frasco de aspiracin.
El pulmn est desinflado mientras se est operando, slo
funciona el pulmn sano. Para ver si hay fuga en el pulmn,
se le echa suero fisiolgico, se le pide al anestesista que
ventile y aparecen estas burbujitas.
Finalmente se sutura el bronquio. Al terminar, se hace sutura
en corona (porque puede haber fugas de aire).
Indicaciones de tcnicas resectivas
Quistes con alteraciones concomitantes
irreversibles del parnquima pulmonar
Quistes mltiples en un solo segmento o lbulo.
Quistes voluminosos en el lbulo medio o en la
lngula. (para no dejar un pedacito pequeo).
Como hay poca diseminacin, ya que se va poco a la
adventicia del pulmn, se puede conservar gran parte
del pulmn.
En el HGGB se operan 35-40 quistes hidatdicos
pulmonares al ao.
Hemotrax
Bilitrax (el quiste est en el hgado pero como
todo en el abdomen tiende a subir, se puede
producir una fstula biliopleural, y para eso, se
afecta al hgado y al diafragma. Se produce
Biliptisis)
Seroma
Infeccin herida
Insuficiencia respiratoria
Hematoma herida operatoria
Coleccin pleural
Fstula broncopleural
El tratamiento quirrgico es el de eleccin, sin
embargo:
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Ciruga cardiotorcica | Cuarto Ao Medicina 2015 Supuraciones pleuropulmonares

Recidiva: hasta 10%

Morbilidad: 25-40%
Mortalidad: 0-20%

Eliminacin de mataderos clandestinos (imposible, ya

que el pehuenche no va a bajar a un matadero
certificado para que le analicen al chivo,
impracticable).

Evitar contacto con perros, o acicalarlos en cierta

parte (tambin imposible, porque forman parte de la
familia).
Evitar alimentar a los animales con vsceras crudas o
enterrarlas 1 metro bajo tierra (difcil ya que no le van
a privar de un alimento rico en protenas valiosas al
perro).

Desparasitar a los perros por el SAC. Se les da

Albendanzol cada 2-3 meses, y as muere el estado
adulto del equinococo, pero tambin es difcil porque
los perros mueren, se pierden, cambian de dueo, se
reproducen, entonces no hay control. Mebendazol es
mejor para los perros.

A todo paciente con quiste hidatdico heptico hay

que hacerle una Rx de trax y a todo paciente con
quiste hidatdico pulmonar hay que hacerle una
ecografa para ver el hgado.

Es excepcional, slo en casos de hidatidosis

diseminada.

Albendazol: 10-15 mg/kg/da durante 2-4 ciclos

de 30 das con 15 das de descanso entre ciclos
(mejor para humanos).
Mebendazol: 40-70 mg/kg/da durante 6-24
meses sin interrupcin.

12
Ciruga Torcica 4 Ao, Medicina
Dr. Gonzlez Universidad de Concepcin

Tumores del Mediastino y Cncer Pulmonar

2013

1.- Tumores de mediastino

En relacin a los tumores de mediastino lo primero que hay que saber es la relacin
anatomopatolgica anatomoclinica, que es una estructura muy compleja muy difcil de definir
como tal y separar, porque no es un espacio nico y que mucho esta en dos partes torcicas,

Divisin del mediastino

Se divide en mediastino anterior, medio y posterior, separados por el pericardio, por delante del
pericardio mediastino anterior dentro del pericardio mediastino medio y detrs del pericardio
mediastino posterior, adems se subdivide trazando una lnea imaginaria en el ngulo de Louis
(mango con cuerpo de esternn) hacia la cuarta vrtebra dorsal, esto divide al mediastino en
superior e inferior. En la practica lo que uno hace lo divide en tres partes, una el mediastino
superior con el mediastino anterior porque la mayora de las patologas estn en el mediastino
antero superior, sea en general hay un mediastino anterosuperior, mediastino medio y
mediastino posterior. Esto es meramente por un efecto practico, porque casi todos los tumores
anteriores tambin son superiores,

Tipos de tumores y tejidos afectados

Lejos el ms frecuente es el que compromete ganglios linfticos, muchos de los tumores del
mediastino anterior son linfomas. Hay tambin tejido tiroideo acurdense que el tiroides puede
tener un componente intratoracico porque puede proyectarse desde el cuello hacia el trax, y se
puede transformar en un bocio intratoracico, que esta separado del tiroides en su ubicacin
habitual.

estn las paratiroides que igual pueden tener un componente intratoracico, el timo,, en los
adolescentes tiende involucionar, pero en la adultez sigue siendo una patologa propia,
frecuente, los mas frecuentes del timo son la displasia timica dentro miastenia gravis, y los
tumores de timo, los timomas donde hay un espectro bastante amplio de tumores, algunos se
comportan bastante benignamente y otros bastante malignamente, hay mucho tejido adiposo por
lo que tambin pueden hacer sarcomas y liposarcomas, y en tejido graso, la traquea en la parte
superior y excepcionalmente pueden ser tumores de la pared, en la parte media y en la parte
central estn el inicio de los bronquios principales, casi en el ngulo de Louis, mucho mas alto de
lo que nosotros pensamos. Por lejos los ms frecuentes son los ganglios linfticos, el tiroides y el
timo

El mediastino medio casi no lo tocamos porque son estructuras intrapericardicos, por lo que es
corazn propiamente tal, y excepcionalmente quistes pericrdicos y tumores pericrdicos que son
infrecuentes y en el mediastino posterior tambin hay ganglios linfticos, tambin esta el
esfago, tambin hay tumores vasculares y lejos los mas frecuentes en el mediastino posterior
son los tumores de origen neurogenico por los nervios raquidedeos y simpticos, casi hay que
pensar en que son sinnimos, siempre hay que pensar en neurogenico (neurofibroma, schwanoma)
tanto de los nervios raqudeos que salen como los de la cadena simptica que corren paralelo a la
columna dorsal

En general los tumores de mediastino entre un 60% a 65% son benignos y en 25% a 40% son
malignos, ahora si nos ponemos a pensar casi la mitad pueden ser malignos, todo tumor de
mediastino tiene que ser estudiado, nadie se puede quedar tranquilo con algo raro porque casi la

1
Ciruga Torcica 4 Ao, Medicina
Dr. Gonzlez Universidad de Concepcin

mitad son malignos, tan malignos como un linfoma, tan malignos como un carcinoma tiroideo, as
que si bien es cierto la mitad pueden ser benignos estn en el limite.

Ahora la proporcin respecto al lugar donde se ubican a cambiado un poco, yo dira que el
mediastino superior es como un 60% a 80&, en el mediastino medio entre un 5% a un 15% y el
mediastino posterior mas o menos un 15% al 20%, as que lejos los mas frecuentes los de
mediastino anterosuperior, cuando yo les pregunto por los mas frecuentes deben decir
anteriosuperior y pensar en el linfoma, teratoma (mas frecuente en hombres jvenes) timoma y
tumor derivado de la tiroides y si les pregunto cuales son los mas frecuentes en el posterior: los
de origen neurogenicos derivados de los nervios raqudeos y cadena simptica por ejemplo
schwanoma, del mediastino medio casi no hablo porque son tumores cardiacos.

Estudio de un tumor de mediastino

Siempre cuando tengan una radiografa de trax con mediastino ancho deben pensar mal, por un
linfoma del mediastino anterosuperior, dicen los libros que el mediastino en posicin acostado no
debera medir mas que 8 cm y aqu se ve mas de 8 cm. adems que se pierde la silueta,
claramente hay algo que no debera estar y como un buen porcentaje son malignos nunca hay que
quedarse tranquilo.

El primer enfoque hay que pensar en un tumor de mediastino, la radiografa es buena para
sospechar pero no para hacer diagnostico, el TAC por lejos es lo mejor que hay, se ve la anchura
del mediastino e infiltrado pero hay que tener experiencia para verlo y diagnosticarlo bien

Los tumores de mediastino en general tienen buen pronostico, cuando se diagnostican a tiempo ,
porque el linfoma es uno de los mas frecuente y es uno de los canceres que mejor pronostico
tiene, se pueden tratar y muchos se mejoran as que hay que ser agresivos en este tema, Igual
que los timomas que son propios del mediastino y hay que sacar el timo, si se diagnostica precoz
tiene un buen pronostico, muchos tienen buena sobrevida con buena calidad as que no son tan
malos, los malos podran ser los derivados de la tiroides o un carcinoma timico que son muy
infrecuentes, conclusin hay que ser agresivo en el estudio

Primero la radiografa para sospecharlo, para casi todos los tumores de mediastino sirve la
tomografa, para los neurogenicos nos conviene una resonancia, la resonancia tiene poca ventaja
en comparacin con el scanner salvo en algunas situaciones como por ejemplo en estudio de
tejidos blando y tumores neurogenicos en el mediastino posterior, por lo que en mediastino
posterior pedimos una resonancia aparte de pedir el TAC, en mediastino anterosuperior basta con
el TAC.

Si les toca un paciente que sospechan ya sea por tos, disnea, circulacin colateral, dolor, etc.,
primero el TAC y luego un estudio histolgico que es fundamental, no se puede quedar tranquilo
con el TAC porque solo se correlaciona el 70%, puede decir que tiene timoma y le va a achuntar
el 70% de las veces, ustedes deben tener histologa.
Ahora aqu difcilmente ustedes como mdicos generales van a poder tratarlo deberan mandarlo
al broncopulmonar, al radilogo intervencionista o al cirujano,

Muchos de los pacientes con tumores de mediastino anterosuperior pueden diagnosticarlos

efectivamente con una biopsia, con anestesia local. Buscan el lugar, lo puncionan y le sacan una
muestra, si es un linfoma estupendo para el enfermo, se trata, ustedes saben que los linfomas no
se operan y se ahorran una esternotomia o videotoracoscopia, si resulta ser un timoma, que si
tiene indicacin de ciruga, en una segunda etapa lo vemos, pero muchos se pueden diagnosticar
con biopsia por puncin especialmente en mediastino anterosuperior. En el mediastino posterior
es mas difcil de abordar porque esta la aorta y el esfago Y la mayora son mas chicos y son bien
sintomticos como son de origen neurogenico el paciente consulta por dolor sordo, como les

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duele la espalda, en el mediastino anterior pueden ser tremendamente grandes y el paciente no

consulta, y puede presentar varias sintomatologas, comprimir la traquea, la cava, o propias del
linfoma como disnea, caquexia, compromiso del estado general

Primera opcin biopsia, segunda opcin mediastinoscopia que consiste en hacer una incisin
sobre la orquilla externa de 2 cm con el mediastinoescopio (parecido al laringoscopio) y uno
puede explorar y tomar muestras de distintas partes del mediastino (Pretraqueales
paratraqueales) de o de los tumores, hay que tener cuidado porque parece un procedimiento
sencillo, sin embargo no hay que olvidar que en el mediastino hay muchas estructuras. La
mediastinoscopia tiene dos indicaciones una es el estudio de tumores de mediastino y la otra es
la estratificacin del cncer broncogenico, en el cncer broncogenico es fundamental como en
todos los canceres una buena estratificacin y uno de los principales lugares que hay que
estratificar es el mediastino por la cadena linftica, siempre hay que tener claro si el mediastino
esta limpio o con metstasis, se pueden hacer varias cosas para hacer eso a veces la imagen es
suficiente, a veces se puede hacer el estudio a travs de inmunoscopia,, Puncionar
transbronquial o mediastinoscopia y este procedimiento tiene una tcnica bastante compleja
porque hay muchas cosas en el mediastino

As que mediastino: puncin y mediastinoscopia. Adems tambin en el mediastino se puede

palpar, ver como esta, si esta firme, si infiltra, si esta pegado, si hay que resecarlo, tambin se
pueden ver estados supurativos como TBC en el mediastino y tomar cultivo si es necesario. La
mediastinoscopia permite explorar, palpar, ver si es tumoral, biopsiar, tomar cultivos y en casos
excepcionales teraputica (tumor chiquitito) la mayora de las veces sirve de diagnostico.

Otra opcin es la videocotoacoscopia porque hay tumores que se tienden a escapar de las pleuras
y salen, as que videotoracoscopia me sirve para todo, si no se puede con mediastinoscopia una
opcin buena es la videotoracoscopia

Si es un linfoma poco frecuente en el mediastino posterior se tratara con tratamiento medico y si

es un tumor neurogenico va a ver que a resecarlo

Otra opcin es la ciruga, hay lugares que no se puede llegar, ni por broncoscopia porque la aguja
es muy gruesa, ni por medianoscopia, ni por videotorascopia, y hay que operarlos para
diagnosticar.

Resumen mediastino

as que resumen de la clase: hay que conocer anatoma y saber la frecuencia y la zona anatmica
en cuestin, tienen que tener claro que los sntomas son bastante inespecficos y por compresin
en el mediastino superior y del mediastino posterior producen dolor sordo difcil de describir, y
estudiarlo necesariamente con imagen y hacer lo posible por agotar el estudio histolgico, casi la
mitad son malignos y la gran mayora no se operan para diagnostico, Entonces tumor de
mediastino no es sinnimo de ciruga y no quedarse tranquilo con un tumor de mediastino porque
tiene buen pronostico si se diagnostica a tiempo.

2.- Ndulo pulmonar solitario

Definicin:

El ndulo pulmonar solitario tiene que ser siempre menor de 3cm, bordes regulares, estar
rodeado de parnquima sano, homogneo, y tiene que ser nico (no dos, ni bilaterales, solo uno)
Si es mas grande y con parnquima enfermo alrededor es un tumor no un ndulo pulmonar
solitario, Se ve como una moneda en la imagenologa

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En el ndulo pulmonar solitario la experiencia que dicen los doctores es que un 40% son malignos,
por definicin el ndulo pulmonar solitario rene todos los criterios de benignidad, tiene
parnquima sano, es redondo, homogneo, chico, a la imagen por donde uno lo mire es bueno,
cuando son grandes, con parnquima enfermo son tumores y son malos, a pesar de eso el ndulo
pulmonar solitario entre un 23% a 40% son malignos, sea en el mejor de los escenarios
radiolgicos es malo.

Estudio y tratamiento

Los internistas dicen que se pueden seguir cada 3 a 6 meses, yo digo que lo saco porque no me
arriesgo a ese 40% que pueden ser malos, Hay excepciones muy particulares por ejemplo en aquel
paciente hace dos aos tiene el ndulo y esta igual, mismo tamao, misma forma y como se que
tiene un seguimiento y el paciente esta bien hay que observarlo. Otro caso excepcional es que no
pueda operarse ya sea por mala funcin ventricular u otra cosa, de otra forma yo creo que hay
que sacarlo por la probabilidad de que haga cncer pulmonar, mas aun el cncer broncogenico
que es uno de los mas malos que hay, y necesita diagnostico precoz y tratamiento oportuno, as
que yo lo saco

Los radilogos cuando es perifrico mandan hacer biopsia por puncin pero casi no se usa porque
es baja la posibilidad de tener histologa adecuada guiada solo con TAC, si es perifrico se puede
hacer por vats porque el pulmn es como una esponja, si esta muy central en el parnquima y la
otra opcin es simplemente sacarlo por ciruga

Pocas veces son sintomticos y generalmente son hallazgos por otro motivo, unen todos los
criterios de benignidad radiolgica que tienen que saberlo muy bien, y hay que tener claro que un
buen porcentaje puede ser maligno y al ser maligno hay que sacarlo porque entre mas chico
mejor, ya que el cncer broncogenico es muy agresivo, y en tres meses puede pasar de una etapa
1a a 2b y la supervivencia disminuye drsticamente

3) Cncer broncogenico

Epidemiologa

Los problemas del cncer broncogenico es que tiene diagnostico tardo, la supervivencia es muy
mala, imagnense que si uno toma todos los pacientes desde el mas bueno al mas malo solo un
15% sobrevive. Para los pacientes con metstasis (40% se diagnostica con metstasis) la
supervivencia es un 4%, el comportamiento es cambiante e impredecible y de diferentes tipos
histolgicos no es lo mismo tener un carcinoma epidermoide que uno de clulas pequeas y hay
factores que son propios del paciente segn su respuesta individual, hay pacientes que los
tenemos en etapa 1a (chiquito) y el paciente a los 6 meses igual hace metstasis, y al revs uno
3b puede sobrevivir despus.
Todava no esta claro porque sucede eso, se supone que la biologa molecular va a dar respuesta
a eso, en Chile hay psimas estadsticas, es la principal causa de muerte en hombres y en la
prxima dcada se cree que va a ser en mujeres. El problema es que el cncer de pulmn es muy
agresivo

Diagnostico

Los puntos fundamentales son el diagnostico y la clasificacin histolgica precisa, y el diagnostico

como cirujano no hay nada que hacerle, tienen que ser los doctores y los broncopulmonares,

Tienen que sospechar de todo paciente sintomtico con dos semanas con tos que no se le pasa o
desgarro hemoptoico, estn obligados a hacerle estudio siempre, tienen que hacerle una

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baciloscopia para TBC, si no se le pasa hacerle un scanner, cuando hay imagen sospechosa
derivarlo al broncopulmonar, y tener presente que da mucha sintomatologa respiratoria, y hay
mucho paciente dando vuelta con tos y le dan antibiticos y antigripales y vuelve y vuelve a
recurrir. Eso pasa porque los tumores producen obstruccin y ocupan espacio entonces el pulmn
esta perfundido pero no ventilado y un pulmn no ventilado es sinnimo de infectado, entonces
el paciente puede tener un tumor chico y tener una neumona entonces consulta por sntomas de
neumona,: tos, desgarro, fiebre, desgarros herrumbrosos, etc.. Le toman una radiografa se ve
opaco le da tratamiento antibitico se mejora de la neumona pero sigue con el tumor y no le
hacen una radiografa de control, si le tomaran la radiografa de control aparecera el tumor,
entonces en la neumona de curso torpido en pacientes con factores de riesgo hay que pedir la
radiografa de control despus de un mes de tratada la neumona debe limpiarse en la radiografa
el pulmn y como eso no pasa no vemos el tumor.

Fundamental definir la etapa, estratificarlo, para que el enfermo llegue con algo avanzado, el
nico tratamiento que ha mostrado beneficio es la ciruga, a los paciente que se les a hecho
quimio o radio o ambas sin ciruga no han mostrado mayores beneficios y aun as la ciruga es mas
o menos noms, tambin es importante ver la capacidad fsica y la capacidad funcional del
paciente, as que por mas que uno quiere sacarle un lbulo talvez no soporte una lobectoma, o
quede con oxigeno de por vida por lo que es importante antes de definir la capacidad del
paciente.

Tipos histolgicos

Los diferentes tipos histolgicos son: Escamoso o epidermoide, clulas gigantes, adenocarcinoma
y clulas pequeas, los tres primeros son bastante parecidos y el que tiene un comportamiento
agresivo es el de clulas pequeas, as que en general los tres primeros se meten en el mismo
saco y el de clulas pequeas es el nico que no tiene ciruga, los otros tres son operables.

El de clulas pequeas es menos frecuente, los epidermoides son el tpico de los fumadores y en
general tienden a ser centrales cerca de los bronquios grandes y responden a la radioterapia
asociado a la ciruga

El adenocarcinoma es en general de mujeres y en general es mas frecuente en pacientes que no

fuman y tienden a ser ms perifricos y adems son sensibles a la quimioterapia, as que la
mayora se operan ms quimioterapia asociada

El de clulas gigantes es una mezcla de ambos y poco frecuente y el de clulas pequeas es

tremendamente agresivo y difcil de tratar con diagnostico malo y no operable.

Muchos pacientes son asintomticos, puede aparecer en la radiografa un ndulo pulmonar

solitario solo de hallazgo, muchos de los pacientes son fumadores. En fumador siempre hay que
estudiarlo cuando hay infecciones a repeticin, cuando un paciente anda con mucha tos, con
desgarro hemoptoico hay que pedir una imagen siempre

El tipo histolgico mas comn hoy en da se cree que es el adenocarcinoma y el epidermoide mas
aun el adenocarcinoma, despus el de clulas grandes y despus el de clulas pequeas

El tratamiento de clula pequea es quimioterapia, no se opera porque esta demostrado que la

ciruga no ayuda a la sobrevida, porque son pacientes que dan metstasis muy rpido entonces
aunque les saquemos un lbulo pueden ya tener metstasis entonces no sirve

Diagnostico

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El diagnostico es tardo, y la mayora de los pacientes cuando los diagnostican ya son tardos y
sintomticos.

Cuando son centrales, la mayora escamosos, puede aparecer compromiso de nervios,

compromiso de diafragma, derrame pericrdico y aparentar un tumor mediastinico, cuando son
perifricos pueden dar un derrame pleural y mucho dolor toracico porque la pleura es muy
sensible, pueden tener tambin tos, disnea, puede que no fume como en un adenocarcionoma.

El diagnostico se basa en la clnica que es bastante inespecfica, pero si es sintomtico

respiratorio nunca hay que dejarlo en paz hasta que uno haya descartado una tuberculosis o un
carcinoma, el TAC ahora es mucha mas accesible, la resonancia casi no sirve, el Pet CT (examen
que marca la glucosa y ve donde hay hiperactividad metablica y marca donde hay un posible
tumor) se hace en pocas partes en Chile pero se hace y es una mezcla entre un cintigrama seo y
un TAC, si yo tengo un tumor en la periferia y quiero ver si el mediastinito esta afectado le hago
el Pet CT, y con lo que ustedes pueden avanzar en el estudio es pedirle cultivo de expectoracin,
baciloscopia, citologa de desgarro (permite ver si hay clulas neoplsicas en desgarro) si es
posible una broncoscopia, para ver como esta el rbol endobronquial, para ver si hay
diseminacin endobronquial y muchas veces tambin se puede tomar histologa como biopsia, en
casos excepcionales porque son percutneas en tumores perifricos como el adenocarcinoma se
puede hacer mediastinoscopia, si hay que estratificar el mediastino y tambin la
videotoracoscopia para estratificar si es quirrgico, porque hay que recordar que este enfermo
tiene grandes problemas funcionales y hay que descartar que sea quirrgico y as ahorrarse la
toracotomia que es mas grande. La espirometra se puede avanzar en el estudio para ver el
estado funcional, el cintigrama seo porque uno de los lugares mas frecuentes de metstasis es
los huesos, un TAC o eco abdominal idealmente un TAC de abdomen porque el segundo lugar
frecuente de metstasis es el hgado, y segn las normas recientes si es sintomtico neurolgico
un TAC de cerebro y hay que investigar si a tenido cefalea, afasia, si anda medio distrado si uno
tiene la sospecha hay que pedir el TAC de cerebro.

Entonces los lugares mas frecuentes de metstasis son el mediastino, la pleura y extratoracico los
huesos, el hgado y el cerebro

Tratamiento y pronstico

El tratamiento es la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia, la nica que puede dar

tratamiento definitivo es la ciruga, con quimio y radio el paciente no se va a mejorar. En la
ciruga es importante informar bien sobre la morbimortalidad al paciente, porque hay pacientes
que se complican sobretodo si tiene patologas asociadas. La biologa molecular hoy en da se
supone que va a aportar y nos va a decir que pacientes tenderan a evolucionar a metstasis a
travs de marcadores, y ver cuales van a responder mejor a ciruga, quimio o radio o bien
combinacin de ellas

El TMN como sistema de estratificacin, primero permite plantear el pronstico, segundo

objetivar los tratamientos y tercero tener un lenguaje comn (si yo hablo de un t1 en cualquier
parte del mundo se tiene que entender) Eso me permite la estratificacin de los tumores: definir
el pronstico, ver tratamiento y unificar criterios

En el mejor de los casos un tumor muy chiquitito (1cm 2cm) sin ganglios comprometidos, sin
metstasis, (T1N0M0) el mas precoz si ustedes se operan a tiempo la supervivencia es apenas un
65%- 70%, y va cayendo drsticamente un 1b 57%, 2a 55%, 3a 33%, hasta el 3 uno debera operar
el 3b y el 4 no, sea es muy malo.
Volvamos al ndulo pulmonar solitario, lo que mas se parece es un 1a, tiene todos los aspectos de
benignidad, a la imagen, si le sacamos el ndulo pulmonar solitario, si va a hacer un cncer
broncogenico ese paciente a los 5 aos son escasas. Para que pensar en un 1b en seis meses es un

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2a, y todava es precoz, sea no avanzado, hay un 50% de sobrevida por eso hay que operar el
ndulo pulmonar solitario porque uno de cada cinco va a hacer un cncer broncogenico.

La ciruga tiene alta mortalidad entre un 2% a un 7%, mayor que las cirugas comunes (los
pacientes coronarios tienen alrededor de un 1% - 2%) y la mortalidad tambin depende del tipo de
reseccion, en rigor todos los pacientes deben tener una ciruga anatmica reglada, sea una
lobectoma o una neumoctomia, en casos excepcionales una segmentectomia, lo que no hay que
hacer es solo sacar el tumor y todos deberan acompaarse de una linfadectomia mediastinica
sea limpiar el mediastino, al limpiar el mediastino te permite estratificar mejor, ver el N
(compromiso ganglionar) y mejora el pronostico as que independiente del tipo de reseccion hay
que hacer una linfadectomia. Y la morbilidad de un 20% a un 30% sea tiene alta morbimortalidad
y los resultados son mas o menos noms y eso es porque la mayora tiene diagnostico tardo as
que sper importante es estudiar y derivar.

La complicacin mas frecuente y temida de la ciruga es la fstula bronqueal, y tambin las

propias de la ciruga infeccin, hemorragia, empiema, infeccin de la herida operatoria y
atelectasias.

Resumen

Tienen que tener metido en la cabeza que son de psimo pronostico, tener claro que el nico
tratamiento es la ciruga y que sea precoz lo mejora bastante, tener claro que hay equipo
oncolgico, y que en comportamiento es impredecible, hay pacientes que andan mejor y otros
no, y que la ciruga tiene alta morbimortalidad, adems que son pacientes con varias cosas entre
ellos fumadores, que pueden tener aun mas patologas

o
o
o

Prtesis de Bola

o
o
o
o

o
o

3
Prtesis de Disco (o Prtesis de Disco pivotante):

Prtesis de Aleta

-
-

-
-
-

-
-

11


13


-
-

Lesin de Tronco Coronario Izquierdo (>50%)

Lesin de 3 Vasos
Lesin de la ADA Proximal (sola o asociada a
otra lesin)
Lesin de 2 3 vasos asociada a Mala Funcin
Ventricular


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4 Medicina
PATOLOGIA BENIGNA DE MAMA
La glndula mamaria es una glndula modificada de la piel
localizada en la pared anterior del trax cuya unidad ductal y
lobular se extienden dentro de la grasa subcutnea, adherido a la
pared torcica y a la piel por medio de los ligamentos de Cooper.
Est dividida de 15 a 20 unidades glandulares consistentes en un
complejo sistema de estructuras distales ms pequeas, son
verdaderos racimos de uva que se van conectando a un conducto
mayor que va a desembocar a nivel del pezn.
Se origina en la regin ventral del feto, a cada lado de la lnea
media, donde aparece un engrosamiento que va de la axila a la
ingle y que se ha denominado Lnea o Cresta Mamaria. En toda
esta Cresta Mamaria vamos a poder encontrar esbozos de una
mama, y aqu vamos a tener mamas axilares o pezones
supernumerarios.
ANATOMA
La mama adulta queda constituda como un rgano par, situado
en la pared anterior del trax entre las dos hojas de la fascia
pectoral superficial.
Los principales msculos involucrados en la ciruga de la mama
son:
- El pectoral mayor, que es donde est posada la mama.
- El pectoral menor, que se encuentra ubicado detrs del pectoral
mayor.
Ciruga II
Dra. Pizarro
- El serrato mayor, ubicado en la cara lateral del trax, en la regin
axilar baja.
- El dorsal ancho, que es el msculo que va hacia el lmite
posterior de la zona axilar.
- El subescapular, ubicado debajo del dorsal, donde termina la
zona axilar.
- La aponeurosis del oblicuo mayor y el recto anterior del
abdomen.
La regin de examen de la mama incluye a toda la zona del
pectoral mayor hasta el recto anterior del abdomen.
Anatoma de los Linfticos:
Tenemos que tener presente la anatoma de los linfticos para
poder perseguir las metstasis de un carcinoma mamario.
Existe en plexo subepitelial y subdrmico que estn conectados
por linfticos verticales, y todos esos desembocan a nivel de la
mamaria interna y de la vena axilar.
Aqu hay un esquema de los linfticos superficiales, que es el plexo
subdrmico, esto no lo tocamos, pero s lo podemos inyectar para
as ubicar los ganglios axilares. Los ganglios de la mamaria interna
no los tocamos.
Ciruga de Mama | 1
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4 Medicina
Cuando entramos a la axila tenemos que separar las estructuras.
Levantamos la grasa axilar. Tenemos los nervios:
- Toracodorsal, que es el nervio del dorsal ancho.
- Torcico largo, del serrato mayor.
La glndula se dispone en unidades radiadas entre 15 y 20, los
lbulos mamarios cuyo eje, la ramita del racimo de uva,
corresponde a los conductos galactforos principales, los cuales
desembocan en el pezn, y estn ms o menos separados entre
Ciruga II
Dra. Pizarro
s, por tabiques fibrosos que unen la hoja anterior y la posterior
de la fascia pectoral a las fibras del Ligamento de Cooper.
Todo este racimo est inserto en el espacio subcutneo, entre las
hojas del pectoral, y todo esto est sujeto a ambas hojas por el
ligamento de Cooper.
EMBRIOLOGIA
Esquema de lo que pasara en el feto durante las primeras
semanas de vida, a partir de la 6-7 semana la cresta mamaria
crece y luego se invagina formando un esbozo de conducto, fondo
de saco, y va a formarse despus los diferentes acinos en sus
extremos, se denomina zona ducto-lobulillar, donde se desarrolla
la mayora de la patologa mamaria.
La proliferacin de la cresta mamaria, la epidermis, la parte
mesenquimtica, la fosita epitelial, los conductos galactforos, y al
lado un esquema de los lugares donde se pueden encontrar
esbozos de tejido mamario.
Ciruga de Mama | 2
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FISIOLOGIA perodo, que muchas veces son enviadas a los policlnicos como
tumor mamario, cuando solamente hay que esperar que pasen
Premenarquia o Mama prepuberal: unos 10 das, palpar nuevamente y ver si el proceso ha cedido.

Est sujeta a todas las alteraciones de las curvas de las hormonas
sexuales, los estrgenos, la progesterona, la prolactina.
Durante los primeros aos de la infancia, las glndulas mamarias
sufren pocos cambios, aumentando el tejido graso
proporcionalmente al peso corporal.
Menarquia:
La mama durante el embarazo:
A partir del 2 mes de embarazo comienzan a aparecer los
verdaderos acinos glandulares con alveolos maduros,
presentndose en el ltimo trimestre una verdadera
diferenciacin acinar, para la produccin de leche. Cuando la
progesterona termine su accin sobre la mama, comienza a actuar
la prolactina.

Los primeros ciclos menstruales son anovulatorios y la accin de
los estrgenos que actan sobre los conductos lleva a la formacin
de nuevos brotes epiteliales con ramificacin de los mismos, o sea,
recin cuando actan los estrgenos y la progesterona es cuando
la mama comenzar su crecimiento para tener su estructura
definitiva.
Con la aparicin de los ciclos ovulatorios y la presencia de
progesterona se completa el desarrollo mamario y la formacin
de lobulillos.
La mama en la madurez reproductiva:
Despus que ha crecido y se ha preparado, cuando viene la poca
frtil est bombardeada por los ciclos de aumento de las
hormonas, que van a madurar el folculo, y este ltimo va a
producir la progesterona, esto va a cambiar su forma cclicamente,
aumentando la cantidad de clulas con los estrgenos y
madurndolas con la progesterona.
Un ciclo ovulatorio se caracteriza hormonalmente por producir en
su primera mitad y a medida que madura el folculo,
concentraciones crecientes de estrgenos que despus de
ascender hasta un pico, disminuye durante la ovulacin para
aumentar ms discretamente en la fase ltea.
La mama durante el puerperio:
Como consecuencia de la cada de niveles de estrgenos y
progesterona hasta cifras inferiores a las de la fase folicular
temprana del ciclo menstrual, en los primeros das del puerperio
se produce la prdida del efecto inhibitorio sobre la
galactopoyesis producidas por estas hormonas placentarias
permitiendo el predominio del efecto de la prolactina, el efecto es
la produccin de la leche.
EXAMEN FSICO
Inspeccin:
tamao
forma
simetra
alteraciones cutneas
pezn y arolas: umbilicacin del pezn, desviacin,
ulceracin del pezn, secrecin
presencia de mamas o pezones supernumerarios
La paciente sentada, tienen que examinar toda la zona anterior del
trax, y ver lo descrito anteriormente.

Durante la segunda mitad del ciclo la hormona secretada

predominantemente por el cuerpo amarillo es la progesterona,
que adems de poseer un efecto antiestrognico, tiene accin
directa sobre los tejidos mamarios con efecto proliferativo y de
maduracin.

Esta accin del estrgeno y la progesterona a nivel de la mama es

importante para entender qu pasa con las pacientes en la 2
mitad del ciclo se quejan de pesadez o de dolor de las mamas, y es
porque los acinos han madurado, han formado clulas, las que son
ms grandes, hay ms capas celulares y se han edematizado, esto
va a desencadenar un proceso inflamatorio con liberacin de
histamina, que es la que va a producir secundariamente el dolor.

En las mamas displsicas, en que hay gran cantidad de tejido, con

gran cantidad de tejido fibroso alrededor, forma una verdadera
cpsula alrededor del tejido mamario, este crecimiento va a
producir compresin y desencadenar el dolor. Va a ser el gran
responsable de la formacin de ndulos palpables en este

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Palpacin:

Se efecta con la palma de los dedos, no de la mano, ni con el

pulpejo, ni con la mano entera. Y ubicamos las posibles lesiones.

Para poder entender lo que pasa en esta mama cuando hablamos

Derrames por el pezn: de displasia fibrosa. Tenemos los conductos principales que van a
formar los lobulillos en el extremo, los conductos secundarios,
rodeado por un tejido conectivo, linftico y grasa.
Vamos directamente a comprimir la zona areolar y periareolar
buscando derrames por el pezn. Los derrames por el pezn
Malformaciones o anomalas en el desarrollo
tienen que ser espontneos para que tengan valor.

Seroso: por uso de anticonceptivos por largos perodos, raro Anomalas congnitas:
en carcinoma. amastia
Hemorrgico: expresa proliferacin epitelial intraductal, raro atelia
por cncer pero pudiera ser. Puede ser por traumatismos. Sindrome de Polland: distintos grados de la ausencia de una
Acuoso: en carcinomas mamarios. Es muy difcil mama, desde la ausencia del pectoral, hasta la ausencia de
diferenciarlo del seroso. la mama o el complejo areola-pezn.
Serosa: 90% en ectasia de los conductos
Cremosa: 91% a ectasia de conductos Anomalas por exceso o defecto
Purulenta: siempre en procesos inflamatorios hipoplasia
mama tuberosa
Cncer: presenta flujo en 5,2% y de ellos el 60% es hemorrgico, de hipertrofia mamaria
modo que si tenemos una paciente que viene con galactorragia lo
ms probable es que no ms de un 7% de ellos sea cncer, es Anomalas de nmero y situacin
bajsimo; si ustedes estn en un centro lejos de alguien a quin polimastia
consultarle, lo ms lgico es estudiarla (mamografa, ecografa, politelia
posiblemente citologa), no derivarla para que le estudien la mama axilar
galactorragia.

PATOLOGA BENIGNA

Principios:

Mayora de desrdenes benignos se relacionan con procesos de la

vida reproductiva normal, o sea, entre los 15 y los 55 aos.

Hay un espectro entre lo normal, alteracin y a veces enfermedad

se considera a un estado lmite entre lo normal y anormal, por lo
tanto no hablamos de mastopata fibroqustica, sino de displasia
fibrosa, porque mastopata implica enfermedad.

Una mama tuberosa.

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Hipomastia, posiblemente hay un sndrome de Polland.

Mamas axilares, una polimastia.

Sndrome de Polland.

Politelia.

Cosas que vemos normalmente en un consultorio general.

PROCESOS INFLAMATORIOS PARENQUIMATOSOS.

Sptico y asptico.
Agudos y crnicos.
Especficos e inespecficos.
* Galactoforitis.
* Mastitis.
* Abscesos.
Drmicos, dermatosis.
* Agudas y cronicas.
* especificas e inespecificas.
Hipertrofia mamaria. * Otras.

PROCESOS SEUDOTUMORALES

Ectasia ductal.
Necrosis grasa.

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LESIONES PROLIFERATIVAS ectasia de los conductos y mastitis periductal: Puede haber

ectasia de los conductos y producir una mastitis periductal
Es aquella lesin en que hay crecimiento de alguno de los sin galactoforitis aguda, en este caso van a acudir a este
componentes de la mama, en este caso, de los lobulillos o del conducto inflamado las clulas plasmticas, como secuela
conducto. del proceso aparecen en la mamografa microcalcificaciones
de un tumor inespecfico.
De predominio fibroso
* Fibrosis galactoforitis aguda: el absceso agudo va a drenar a nivel de
* Fibromatosis la zona periareolar, dependiendo de la causa pudiese
De predominio epitelial: adenosis hacerse crnico y vamos a hablar de galactoforitis crnica
De predominio qustico: quistes. recidivante, con abscesos recidivantes cada cierto tiempo
De tipo mixto mientras no se solucione la causa.
* Mastopatia fibroquistica
* Ginecomastia galactoforitis crnica: va a estar permanentemente
reagudizndose con episodios de galactoforitis aguda, por
TUMORES BENIGNOS un problema a nivel de los conductos.

absceso retroareolar recidivante o fstula mamaria: tiene

Del tejido epitelial tratamiento quirrgico
* Adenoma
* Papiloma proceso inflamatorio retroareolar del adolescente.
Del tejido conectivo
* Fibroma
* Lipoma
* Otros
Mixtos
* Fibroadenoma
* Fibroadenolipoma
*Hamartoma, que incluye otros tejidos como msculo.

Enfermedades Inflamatorias

MASTITIS

Procesos inflamatorios de la mama, secundarios a contaminacin

bacteriana, que van a producir un proceso sptico agudo,
tremendamente doloroso, con formacin de abscesos, que se
trata con antibiticos, habitualmente con drenaje.
La inflamacin es habitualmente ascendente, y se puede ubicar en
un cuadrante, a nivel de:
tejido conectivo, puede ser de tipo flegmonoso
a nivel del galactforo y producir galactoforitis,
posiblemente generando un absceso que va a drenar
espontneamente a nivel de la zona periareolar
a nivel del acino
retromamario
Mastitis aguda puerperal
Erisipela mamaria
Mastitis necrosante
Mastitis no puerperales
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS AGUDAS
Galactoforitis: Primero debemos tener una ectasia de los
conductos, se va a producir una mastitis periductal
En el caso de la galactoforitis va a buscar salida por el lugar ms
cercano, que es periareolar, produciendo una fstula. Mientras se
mantenga la causa va a persistir, y producir la galactoforitis
crnica recidivante, que tiene tratamiento quirrgico.
Tambin puede haber ectasia ductal, se dilatan los conductos, se
rompe el epitelio, vienen las clulas plasmticas, fibrosis alrededor
y retraccin del pezn, el organismo lo va a tratar de aislar con
calcificaciones que en la mamografa se van a ver como
bastoncitos que ocupan toda la mama, no tiene ninguna
importancia como signo de neoplasia.
MASTITIS CRNICAS
Mastitis de clulas plasmticas (comedo mastitis)
Enfermedad de Mondor
Mastitis granulomatosa
*Especfica
*Inespecfica

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CLNICA

Diagnstico diferencial.

Agudas Crnicas
Cuadro sptico Sin fiebre
Dolor Escaso dolor
Solo un cuadrante Gran parte de la mama
Piel brillante Piel gruesa e indurada
Centro fluctuante Mama indurada
Absceso Solo fistulas
Bacteriano Abacterianas
Son nicas Suelen recidivar

Enfermedad de Mondor, con sus secuelas.

Gangrena de la mama.

Neurofibromatosis, con sus tumoraciones, alrededor de la areola y pezn.

Mastalgia

Es el motivo de consulta ms frecuente.

Dolor cclico: tranquilizamos a la paciente, le damos AINEs,

tratamos que el dolor no aparezca, por lo tanto, el
tratamiento debera ser si la paciente tiene el dolor previo a
la regla regularmente, le damos un anti-inflamatorio previo,
cosa que no se desencadene el ciclo de la histamina.

Dolor no cclico:
Absceso periareolar secundario a una galactoforitis. cicatrices quirrgicas o radiantes
trauma
inflamacin aguda, crnica
carcinoma mamario, rarsimo.
enfermedad de Mondor
idioptico

Dolor referido: es el ms frecuente.

Sndrome de Tietze, condritis esternocostal que produce
intenso dolor referido a la mama, porque se irradia a
travs de los espacios intercostales.

Ciruga de Mama | 7
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4 Medicina
Dolor cardaco
Dolor pleural
Neuralgia intercostal, la descartamos palpando la mama
en un lugar donde no hay mama, como la zona axilar
anterior, si a nivel de esa zona desplazando la mama
tenemos dolor, que se irradia a travs del espacio
intercostal, lo ms seguro es que no sea de la mama;
puede ser por discopata, postural, muscular.
Herpes Zoster
LESIONES MAMARIAS PROLIFERATIVAS NO TUMORALES
De predominio fibroso
* Mama fibrosa
* Mastopata diabtica
* Placa fibrosa: masa muy densa, en la que tenemos
tejido glandular rodeado por tejido fibroso, da una
sensacin de tumoracin que hay que diferenciarla
de un tumor, porque es extendida, no tiene bordes
tan definidos, es multinodular.
* Ndulo fibrtico
De predominio epitelial
* adenosis:
- esclerosante: aumento del tejido fibroso a
nivel del tejido epitelial, genera un acino
retrado, que se puede confundir
perfectamente con un cncer.
-florida: tiene mucho tejido glandular en esa
zona.
- secretora
- nodular
Hiperplasia epitelial:
* intraductal tpica y atpica. Esto es importante. Si es
tpica, es un crecimiento epitelial del conducto que
puede ser hormonal, por ejemplo. La atpica es
precursora del cncer, por lo tanto es
indispensable controlarlo.
* lobulillar, mayormente tpica, la atpica se pensaba
antes que consideraba precursora del cncer pero
ahora se considera una entidad diferente que
puede remitir y no llegar a neoplasia.
De predominio quistico
* micro quiste: microscpico
* macro quiste: palpable
* galactocele, pueden llegar despus de una lactancia,
en que el extremo del conductillo forma un fondo
de saco, se llena de secrecin lctea, se tapa la
unin ductolobulillar y se forma el galactocele.
Mixtas
* mastopata fibroquistica o displasia mamaria fibrosa
* ginecomastia
Ciruga II
Dra. Pizarro
Mastopata Fibroqustica
Puede abarcar hasta el 90% de la poblacin femenina.
Se describe el dolor sobretodo cclico, la nodularidad y la
aparicin de masas tumorales que pueden ser crecimiento fibroso
o placa displsica.
Son cambios exagerados de la mama ante el estmulo hormonal
normal.
Clnicamente hay presencia de quistes de diferentes tamaos de
contenido claro o espeso color amarillo, marrn, hemorrgico o
verdoso. Habitualmente transparente.
Por ser una condicin y no una enfermedad no requiere estudio ni
tratamiento especfico, slo sintomtico.
Nunca se va a transformar en un cncer, por lo cual el tratamiento
es solo sintomtico: si crece mucho, se punciona.
RELACIN ENTRE ALTERACIONES BENIGNAS Y RIESGO DE
CNCER
Riesgo relativo:
atipa celular en una lesin benigna: 5 veces mayor riesgo
enfermedad proliferativa sin hiperplasia atpica: 1.9 veces
mayor riesgo
enfermedad proliferativa con hiperplasia atpica: 5.3 veces
mayor riesgo
La hiperplasia atpica hay que estudiarla, el seguimiento en
este momento se est realizando, buscando receptores
estrognicos dentro de esta hiperplasia atpica y la podemos
prevenir con tamoxifeno que es la ltima tendencia ante
este tipo de hallazgos.
historia familiar de cncer de mama ms hiperplasia
atpica: 11 veces mayor riesgo
BALANCE HORMONAL EN LA MASTOPATA FIBROQUSTICA
(MFQ)
Hormonas ovricas:
Se relacion hiperestrogenismo con cambios fibroqusticos,
produce aumento de los cambios, porque el estrgeno tiene como
funcin aumentar la cantidad de clulas, por lo tanto, si le das
estrgenos a una persona con displasia vas a aumentar sus
sntomas: mayor crecimiento celular, mayor nodularidad, mayor
dolor. Esto no significa que tenga mayor riesgo de tener cncer,
significa que los sntomas van a ser mayores, y como son mamas
muy densas va a ser un poco ms difcil estudiarlas.
Los ltimos estudios han visto que no es el estrgeno el que
produce el cncer de mama, sino el progestgeno que va unido al
estrgeno, incluso el uso de anticonceptivos por ms de 10 aos
se ha comprobado que produce mayor cncer de mama.
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Adenosis
Estrgenos:
Se aplica a cualquier hiperplasia de alguno de los elementos
Produce cambios similares en animales de experimentacin: del tejido glandular
edema del tejido conjuntivo con proliferacin de fibrosis. Es la multiplicacin de los lobulillos de manera desordenada
Proliferacin e hiperplasia ductal y perilobulillar. La continuidad de
ste proceso todos los meses produce fibrosis, aumento del tejido Papilomatosis
conectivo alrededor de los conductos, todo esto va creando una
mama mucho ms densa, ms difcil de estudiar, con aumento de Es la proliferacin papilar del epitelio canalicular
la sensibilidad, por eso tambin vemos que las mujeres sobre los
40 aos tienen mamas ms sensibles que las jvenes. La Fibroadenoma
continuidad de este proceso produce todos los hallazgos que
encontramos despus de los 30 y tantos, los quistes y atrofia
Existe continuidad entre el lbulo normal, lbulo
lbulo alveolar.
aumentado, fibroadenoma subclnico y fibroadenoma clnico
Estn compuestos de tejido estromal fibroso que rodea el
Progesterona:
epitelio hiperplsico
Consistencia firme, redondo o lobulado, habitualmente no
Tiene efectos antagnicos es polilobulado, pero puede ser lobulado.
Mujeres jvenes
CLASIFICACIN DE LAS CONDICIONES BENIGNAS MS Frecuentemente mltiples: en mujeres muy jvenes, el
IMPORTANTES llamado fibroadenoma juvenil puede ser mltiple,
habitualmente es nico.
Perodo Presentacin clnica Est formado por estroma de tejido conectivo y
Menarquia Fibroadenoma multiplicacin de conductos y acinos
Desarrollo lobular Dolor y nodularidad
Menopausia Macroquistes
Perodo de involucin Ectasia ductal
Mastitis periductal
Hiperplasia epitelial

Hiperplasia epitelial

Debe precisarse el grado y la calidad de la proliferacin celular:

leve, moderada, florida y atpica.

Hiperplasia ductal y lobulillar atpica (clasificacin de College of

American Pathologysts)

Ninguna o discreta: no hay riesgo de cncer Fibroadenoma, de superficie nacarada, con tejido fibroelstico. Puede ser
Moderada o florida: una a cinco veces mayor riesgo lobulado.
Ductal o lobulillar atpica: cinco veces mayor riesgo
Carcinoma ductal o lobulillar in situ: 8 a 10 veces mayor
riesgo. El carcinoma ductal se trata, el lobulillar in situ no se
trata, se espera, se observa.

Quistes

En fondo de saco: se ve normalmente en la mama de mujeres

adultas normales
Microquistes: es una evolucin con dilatacin de los conductos en
fondo de saco. Se han perdido capas de epitelio
Epitelio apocrino: tiene clulas grandes cilndricas con nuclolos
redondeados a modo de hocicos extruido a la luz del conducto
para producir su secrecin
Al corte se ve una estructura en astas de ciervo.

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Tumores Papilares

en el interior de los conductos

lesin pediculada, alargada, arborescente o vellosa
eje conjuntivo vascular

Tipos de Tumores Papilares:

- intracanalicular nico, habitualmente benignos.
- papilomas mltiples; tiene mayor riesgo de carcinoma
que en los papilomas nicos
- papilomatosis: formaciones arborescentes dentro de los
conductos.

Conducto con un papiloma en su interior.

Adenoma del Pezn o papilomatosis florida de los conductos

puede presentarse a cualquier edad, de preferencia en
mujeres de la 4 y 5 dcada
se presenta como pequeo ndulo o induracin del pezn
que puede estar erosionado o ulcerado
frecuentemente hay descarga por el pezn que
habitualmente es hemtica, que suele ser el motivo de
consulta.
Hamartoma
Es la mezcla anormal de los componentes normales del tejido
mamario, compuesto por tejido glandular, estroma fibroso y
abundante tejido adiposo, tambin se denomina adenolipoma.
Puede tener otro tipo de tejidos, como el muscular.
Tumoracin de crecimiento rpido, de aspecto benigno, puede
ulcerarse, puede confundirse con un cncer. El tratamiento es
quirrgico.
Un hamartoma con mltiples hiperplasias dentro de l, donde estn los
diferentes componentes de este tumor.
Tumor Phyllodes
Es una neoplasia que puede ser benigna o maligna, la
mayora es benigna.
Tiene elementos epiteliales y mesenquimticos, muchas
veces la biopsia no nos da el diagnstico diferencial entre el
fibroadenoma y el tumor phyllodes, debemos tener la pieza
completa.
Lo importante es el estroma, porque tiene ms crecimiento
estromal que el fibroadenoma.
Es un tumor de crecimiento muy rpido, se puede confundir con
cncer, tiene como caracterstica principal que su superficie no es
nacarada como en el fibroadenoma, sino que es foliada, tiene
hendiduras en su superficie, lo que hace que su reseccin deba ser
ms amplia del tejido sano, porque de ah pudiera recidivar.

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Un tumor phyllodes que no se extirpa en su totalidad, y quedan

remanentes de estas foliaciones que tiene en su superficie puede
recidivar.

ESTUDIO DEL NDULO PALPABLE DE MAMA

Ndulo de mama

Clnica
Anamnesis Examen Fsico

* Edad * Tamao
* Historia Familiar de CA *Velocidad de crecimiento
* Perodo del ciclo * Dolor
menstrual * Signos inflamatorios
* Antecedentes * Adherencias
Diagnstico diferencial entre Tumor Phyllodes benigno y maligno * Biopsias previas * Consistencia
- Puede ser maligno, ese diagnstico lo hace el * Bordes
anatomopatlogo. * Superficie
- 7 o ms mitosis por 10 campos mayores indican Mamografa PAF
malignidad
- atipa celular cuando es importante con aspecto Ecografa Neumocistografa Citologa
sarcomatoso franco de los elementos mesenquimticos
indican malignidad

Diagnstico diferencial con el fibroadenoma Si no tenemos la posibilidad de acceder a biopsia, es lcito hacer
una puncin aspirativa con aguja fina, que bien hecha tiene muy
Fibroadenoma Tumor buen rendimiento.
Phyllodes
La mamografa nos puede decir si hay ndulos, si hay
Edad 20 aos 40 aos
microcalcificaciones. Si es una mama muy densa que no nos da
Histologa Menor celularidad Mayor ms posibilidades de estudiarla, vamos a pedir una ecografa que
celularidad y nos va a ayudar a discernir si lo que veamos es un tejido normal o
pleomorfismo es nodular; si es nodular, si es qustico o es slido.
del
componente Vamos a puncionar este ndulo, si tenemos acceso a un
estromal mamgrafo podemos, si ya est puncionado, una
Crecimiento Lento Rpido neumocistografa y mandar el lquido a citologa, pero si tenemos
una ecografa es mejor enviarlo a ecografa, porque no vamos a
Comportamiento No recidiva Mayor daar el quiste.
biolgico posibilidad de
Mamografa
recidiva local
Posibilidad neo Escaso Mitosis x 10
post. campos Ecografa
mayores:
0-3 benigno Slido Qustico
4-6 intermedio
> 6 maligno PAF Biopsia Core Simple Complejo

El tumor maligno se comporta como sarcoma, da metstasis Drenaje Biopsia

hematgena. Como buen sarcoma, su tratamiento ms quirrgica
importante es el quirrgico, porque responden mal a la
Maligno Benigno Benigno Maligno
radioterapia y quimioterapia.

Por lo tanto, un tumor phyllodes es un tumor de crecimiento muy Alta

rpido, se ve en mujeres de la edad media habitualmente, el
patlogo dice que es maligno, tenemos que hacer una reseccin Protocolo de Cncer
antes, que pueda llevar a la curacin de la mama.

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PATOLOGIA MALIGNA DE MAMA

El cncer de mama es un tema muy de moda en estos momentos incluso la curva de mortalidad ha ido en descenso en las ltimas
debido a la incidencia. A nivel mundial a aumentado el nmero de dcadas. La sobrevida por cncer se ha mantenido similar, no as
caso por ao, y no ha mejorado de forma significativa la sobrevida el nmero de casos nuevos por ao.
del cncer de mama.
En la actualidad el riesgo bsico acumulativo en Chile de que una
El diagnstico precoz es importante porque de esto depende la mujer desarrolle un cncer de mama es del 14%.
sobrevida del paciente que a 9 aos ser:
90 % de curacin en el estadio 1, disminuyendo a: FACTORES DE RIESGO
70 % estadio 2
40 % estadio 3 1. Sexo.
10 % estadio 4 2. Edad. Ms frecuente en mujeres de mayor edad.
Paciente > 60aos 14 veces mayor riesgo que < 30 aos.
EPIDEMIOLOGIA 3. Factores Hereditarios. No es tan importante.
Slo el 7% de los cnceres de mama son
La importancia del cncer de mama es bien conocida, se sabe que hereditarios. Se debe a una alteracin del gen
es el cncer ms prevalente en la mujer y que su pronstico BRCA2.
depende estrechamente de la etapa en que se pesquise. Slo Madre 1.5
Hermana 2.5
No hay datos recientes de incidencia, prevalencia, ni muerte por Madre + Hermana 5.6
cncer de mama publicados en los ltimos aos, recin estn 4. Cncer de Mama. Haberlo tenido implica 0.5 - 1% al ao
saliendo los resultados del impacto que ha tenido la creacin de de tener cncer en la otra mama.
las unidades de patologa mamaria alrededor del ao 94. Los 5. Factores Endocrinos. Por ejemplo obesidad, o que est
datos que se muestran a continuacin son antiguos: bajo el influjo de estrgenos.
6. Terapia Reemplazo Hormonal. El uso de terapia de
Chile 1998 reemplazo hormonal por ms de 15 aos aumentara 1.3
veces el riesgo de cncer de mama (en estudio).
Total Muertes 36.562 7. Progestgenos tienen ms importancia que el
Cncer de Mamas 992 reemplazo hormonal en cuanto a la produccin del
Cncer de Vescula 895 cncer. Su uso por ms de 10 aos: 1.46. Aun que con
Cncer Gstrico 1.032 los que se estn usando actualmente esto ha ido
Infarto Agudo Miocardio + 2.327 disminuyendo.
Enf. Isquemica del Corazn 1.153 8. Enfermedad Benigna de Mama
Neumonia 2.930 Hiperplasia
Hiperplasia Atpica. Es la ms importante 4.5 % de
El cncer gstrico, sigue siendo la primera causa de muerte por probabilidad de convertirse en cncer de mama.
cncer en Chile. 9. Menarquia
Menarquia precoz (<12 aos) tiene el doble de
probabilidad de hacer un cncer en comparacin
con > 13 aos.
La menarqua tarda es ms menos similar.
10. Menopausia >55 aos: 2 <44 aos: 1
11. Embarazos <30 aos: 0.5 >30 aos: 1.
Esto se relaciona con la lactancia como protector de la
mama.
12. Factores Ambientales. No est muy claro si realmente
tiene importancia. Ejemplos: alimentacin, radiacin
atmica, humo del cigarrillo. Todos son riesgos
relativos.

PREVENCIN
El cncer de vescula por si solo no supera al cncer de mama, s lo
hace al sumarse a este el de vas biliares. En realidad no existe. Lo que nosotros hacemos es tratar de
encontrar el cncer del tamao ms pequeo posible.
En los Estados Unidos, el cncer de mamas es tiene la mayor
incidencia en mujeres, pero no es la primera causa de muerte e

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La prevencin debe centrarse en base a los factores de riesgo y de adicional u otro examen como una ecografa Es un diagnstico
ellos la edad es la ms importante; por esa razn las mamogrfico y ecogrfico. Nos va a indicar una conducta clnica.
reglas/mecanismos en salud van a estar orientados a las mujeres
sobre 50 aos El BIRADS 1 es el normal.

SCREENING BIRADS 2. Lesin benigna, 0% de probabilidad de ser cncer.

Vamos a seguir con el estudio segn est programado; anual si es
Los mtodos disponibles para efectuar el screening del Ca de mayor de 40 aos, o bianual si la paciente tiene entre 35 y 40
mamas son: aos.

A. Autoexamen BIRADS 3. Lesin que tiene un 2% de probabilidades de ser un

Permite pesquisar tumores entre 1,5 2 cm. Aparece un 7 al 10%
de las masas palpables que no aparecen en las mamografas. Por
lo tanto es importante realizar autoexamen/examen fsico, porque
aunque detecta tumores grandes - nos permite pesquisar
tumores que no son mamogrficos como el lobulillar.
B. Mamografa.
cncer, probablemente benigna, pero se aconseja un control en
un periodo no superior a 6 meses.
BIRADS 4. Es el que tiene sospecha de un cncer (20 a 40 % de
posibilidad), se aconseja una biopsia.
BIRADS 5. Altamente sospechoso de cncer (90%), indispensable
hacer una biopsia.

El BIRADS 6 es aquel cncer que est diagnosticado con biopsia

Es el estudio ms especfico para estudio de la mama. La positiva, pero que an no se ha hecho el tratamiento.
mamografa habitual como mtodo de deteccin sistemtica
reducir la mortalidad por cncer de mama en un 30%. El Indicios de Malignidad
screening mamogrfico tiene por propsito detectar el cncer
Imgenes espiculadas.
temprano y detectar cncer en pacientes asintomticas. Microcalcificaciones agrupadas, pleomrficas,
2
pequeas. Mayor de 5 por 1 cm de la divisin.
Se empez a hacer alrededor de los aos sesenta en Estados Ndulo slido con bordes mal definidos
Unidos, cuando las compaas de seguro se dieron cuenta que era Distorsin de la arquitectura.
ms barato pesquisar un cncer que est empezando que aquel Densificacin asimtrica.
ms avanzado. Por lo tanto, se empez a hacer con la nica
finalidad de abaratar los costos.

BI RADS (Breast Imaging Report and Database System)

BIRADS Descripcin Probabilidad Seguimiento
de que sea
cncer (%)
0 Exmen adicional 1 Otros exmenes

1 Normal 0 Anual

2 Lesin benigna 0 Anual

3 Probablemente benigna 2 Control 6 meses

4 Sospechosa cncer 20 Biopsia

5 Altamente sospechosa 90 Biopsia

6 Biopsia + 100 Tratamiento

El BIRADS 0 tiene alguna lesin, pero es imposible hacer el

diagnstico sin un examen adicional. Este va a ser una proyeccin

Ciruga de mama | 2
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A. Cncer con mltiples microcalcificaciones. No son iguales, hay
algunas ms redondas, otras alargadas, ms y menos intensas
(pleomrficas). B. Lesin espiculada con centro denso,
aparentemente un ndulo por lo tanto sabemos que esto es un
tumor.
C. Se observa zona slida, densa, con bordes espiculados. D.
Microcalcificaciones, agrupadas, densas, tipo pop corn sinnimo
de carcinoma-.
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E. Calcificaciones alargadas de tipo ductales. Si las veo solas
podra no ser cncer, pero tambin vemos una zona de
microcalcificaciones pleomrficas agrupadas en una zona
aparentemente ms densa (esta es una mamografa magnificada).
Podra ser BIRADS 4 o 5. F. Otro tipo de calcificaciones tambin
sospechosa de cncer, hay ductales y otras. Se ve lo que podra ser
un lbulo con microcalcificaciones adentro y conductos
comprometidos. Recordar la anatoma e imaginar lo que hay
detrs de la mamografa.
G. Microcalcificaciones
agrupadas y una zona ms densa con una lesin espiculada. H.
Lesin espiculada. Aparentemente se ven tambin algunas
microcalcificaciones.
C. Ecografa.
Complemento de la mamografa, usndose en lesiones
sospechosas.
Es el paso de ondas a travs de los tejidos de diferentes
densidades lo que se traduce en imgenes llevadas a una pantalla
y posiblemente en una placa fotogrfica.
Nos permite identificar detalles de la estructura: densidades,
lquidos, slidos. Por lo tanto, es el mtodo de eleccin para el
estudio de los ndulos, diferenciando slidos de qusticos.
Por no ser sensible para identificar microcalcificaciones (o ser
menos probable que las identifique), no est validado como
screening mamario. El 70 % de los carcinomas de mama son
ductales, y gran parte de los cnceres ductales tienen
microcalcificaciones.
Las lesiones sospechosas ecogrficas son:
1) Ndulo irregular
2) Sombra acstica posterior
3) Dimetro mayor vertical (lo benigno es longitudinal)
4) Distorsin de la arquitectura
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A. Conducto con una imagen central; esto es imposible verlo en
una mamografa. BIRADS 0. B. Imagen slida, de forma y densidad
irregular, con una sombra acstica signo de malignidad
ecogrfico en una estructura irregular. Sera un BIRADS 4 o 5.
Ciruga II
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C. Una zona qustica con algn tipo de refuerzo posterior, pero
dentro de este quiste hay contenido, un quiste complejo, podra ser
tambin un papiloma intraqustico; hay que estudiarlo. D. Quiste
simple, con refuerzo posterior, sombra acstica. Quiste simple no
se trata. E. Quiste complejo; borde irregulares, paredes densas,
contenido interno. Quiste complejo debe estudiarse.
D. Resonancia nuclear magntica.
No est validada como mtodo de screening porque no es
especfica. Sin embargo, la usamos para:
1) Pesquisar tumores ocultos a la mamografa.
2) Ver algunos tumores palpables en que no tenemos el
diagnstico.
3) Metstasis axilares sin primario conocido.
4) Cncer diagnosticado con sospecha de ser multifocales
o bilaterales.
5) Mamas densas en pacientes jvenes. Primero se usa
ecografa, luego RNM, la que en sospecha de cncer
puede dar el diagnstico.
6) Pacientes de alto riesgo con mutacin BRCA 1 y 2
7) Seguimiento de los cnceres hereditarios.
8) Seguimiento de cncer para pesquisar recidivas
Es importante para diagnosticar recidivas
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Es til para aclarar extensin de carcinoma in situ Para que un cncer sea curable con la ciruga y la radioterapia,
debe ser diagnosticado antes de que se haya producido
Se aconseja usar como screening en caso de cncer familiar. metstasis.

E. Mamografa digital. Carcinoma mnimo:

Hace 1 o 2 aos que est validada como mtodo. No aporta Mide alrededor de 5 mm.
mayor beneficio en comparacin con la mamografa tradicional. Metstasis ganglionares menor del 10%

MTODOS DE ESTUDIO FRENTE A LESIN SOSPECHOSA Carcinoma Temprano:

MAMOGRFICA O ECOGRFICA
Ausencia de Metstasis y no toma en consideracin el
1. Biopsia estereotxica. tamao de la lesin.

Consiste en un mamgrafo digital acompaado de un Es sinnimo de carcinoma in situ. Hay carcinoma in situ que
computador que ubica la lesin. Luego, bajo anestesia local, se ocupan toda la mama, pero si no ha salido de esta es un
hace la misma biopsia que se hace con pistola, pero de forma carcinoma temprano.
mucho ms dirigida, saca slo la parte que queremos estudiar.
Carcinoma Oculto:
2. Mamotome.
Lesiones no palpables, asintomticas, de deteccin
Es ms menos lo mismo; biopsia con sistema de aspiracin, bajo mamogrfica o hallazgos histolgicos
visin ecogrfica es posible sacar las lesiones enteras, pequeas.
Encontramos metstasis en otros rganos o en la axila, pero no
3. Biopsia radio quirrgica o ecoguiada. tenemos el diagnstico en la mama.

Es ms menos lo mismo que la estereotxica. Se marca la lesin Factores pronsticos

bajo ecografa (o con mamgrafo), se lleva a pabelln y bajo
anestesia general se saca la zona marcada. I. Factores Anatomopatolgicos.

4. Biopsia bajo visin ecogrfica. A) Factores Histopatolgicos

Es similar al mamotome, pero con una pistola comn y corriente
se hace la biopsia en un ecgrafo.
Carcinoma Precoz es igual a Carcinoma Ductal In Situ. Esto significa que la
lesin no ha salido de la mama. Las caracterstica ms comn de este
carcinoma en la mamografa es el racimo de Microcalcificaciones.
En resumen, el cncer de mama es una enfermedad de evolucin
caprichosa, siendo extraordinariamente difcil establecer un pronstico
frente a cada caso en particular.
1. Tipo Histolgico:
Ductal o Lobulillar
In situ o invasor
Cada uno de los cuales va a tener caractersticas propias.
El carcinoma in situ est localizado intraluminalmente, no
sobrepasa la membrana basal del epitelio, no entra en contacto
con el estroma donde se alojan los vasos sanguneos y linfticos y
no es capaz de metastatizar.

2. Grado de Diferenciacin:
HISTORIA NATURAL Y BIOLGICA DEL CNCER DE MAMA
El grado de diferenciacin se basa en:
El comportamiento es variable y el crecimiento lento A) La capacidad de formacin de tbulos.
Algunos se duplican en pocos das. B) El tamao celular y nuclear.
Otros tardan alrededor 2.000 das. C) La irregularidad de forma y tamao de los ncleos
El promedio es de alrededor de 100 das en duplicarse. D) El grado de hipercromatismo y mitosis.

Estos tumores pueden ser palpados cuando miden alrededor de 1
cm.
Una esfera de este tamao tiene aproximadamente 1.000 millones
de clulas, o sea, ya ha tenido 30 duplicaciones, pudiendo llegar a
tener hasta 10 aos.
El grado de diferenciacin el patlogo lo diagnstica con el SBR.
Scarff, Bloom y Richardson llegaron a su propia clasificacin del
grado de diferenciacin en base a los parmetros sealados. Entre
los 3 sacaron una sola, que es el SBR 1, 2 y 3.
En esta clasificacin el 1 es el ms diferenciado, el 3 es el ms
indiferenciado y el 2 es el intermedio.

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B) Factores Anatomoclnicos:
1. Tamao: es el ms importante
Es indudable que los tumores de mayor tamao hacen temer un
pronstico ms severo
2. Compromiso ganglionar: nos va a dar un pronstico de cmo va
a evolucionar este cncer
Conviene recordar que el 35 a 40% de las axilas clnicamente
comprometidas y que en el 13 a 20% de las clnicamente positivas
no se constata invasin ganglionar al examen histolgico.
Podemos tener una axila clnicamente positiva, pero un porcentaje
no despreciable de ellos no son positivas.
II. Marcadores de Diferenciacin Celular
1.- Receptores Hormonales:
Son los ms importantes, los ms universalmente utilizados. Nos
van a indicar una sensibilidad mayor del tumor a la quimioterapia,
un mejor manejo del tumor y una mayor posibilidad de tener
recidivas.
Los receptores de estrgenos, detectados por primera vez por
Jensen y Jacobson se han estudiado desde hace mucho tiempo
como indicadores de la hormonosensibilidad del tumor.
2.- Receptores de Estradiol:
En 1977 Knight demostraron que la ausencia de receptores de
estradiol en tumores de mama estaba asociada a enfermedad
recividante precoz.
3.- Receptores de Progesterona: similar al de estrgeno
Al igual que para ER, la mayora de los investigadores han
encontrado que las pacientes con tumores PR + tienen mejor
pronstico que aquellas con PR
La presencia de receptores de estrgenos (RE) se encuentra en los
2/3 de los tumores, aunque el porcentaje vara en los positivos
para R.E
CARCINOMAS NO INVASIVOS
Tenemos dos tipos: carcinomas in situ ductal y lobulillar
1. Carcinoma ductal in situ
Proliferacin de clulas cancerosas en los conductos.
Es un signo morfolgico de riesgo: Biopsia positiva para
carcinoma ductal in situ, aumenta el riesgo de desarrollar
carcinoma ductal infiltrante en 8 a 10 veces y este riesgo
puede ser mayor en el carcinoma ductal in situ tipo comedo.
A menudo se detecta en la mamografa como
microcalcificaciones.
La distribucin del carcinoma ductal in situ es usualmente
segmentaria, recorre los conductos y crece hacia el pezn.
Ciruga II
Dra. Pizarro
Una diferencia entre carcinoma invasivo y el intraductal
puede ser que las clulas del carcinoma intraductal llegan
hasta su membrana basal y no la atraviesan.
2. Carcinoma Lobular In Situ:
Ocurre la misma situacin pero en los lobulillos
Es la proliferacin slida, uniforme de mltiples lobulillos
mamarios.
Comnmente es ms multicntrico que el ductal.
No se diagnostica por mamografa. Por tanto suele ser un
hallazgo de biposia
A menudo su diagnstico es por hallazgo por otra ciruga.
Hoy se sostiene que el carcinoma lobulillar in situ es una entidad
benigna que ocurre en pacientes predispuestos a desarrollar un
cncer. Hace un tiempo que se considera una entidad diferente, no
necesariamente va a llegar a ser un carcinoma lobulillar invasor
CARCINOMAS INVASIVOS
1. Carcinoma Ductal Infiltrante
Es el ms comn de los carcinomas (75%).
A menudo suele presentarse como tumor slido, puede
estar acompaado de carcinoma ductal in situ.
Se caracteriza por ndulo duro a la palpacin, de bordes
que pueden ser delimitados o poco delimitados.
Frecuentemente da metstasis linftica a hueso, pulmn
e hgado.
2. Carcinoma Lobular Infiltrante
Aproximadamente el 5 al 10% de los cnceres.
Caracterizado por masa de bordes indefinidos o
induracin de la mama.
Puede ser difcil su identificacin clnica.
Suele ser multicntrico.
Metstasis ms frecuentes a meninges, ovarios y
retroperitoneo.
En el momento que hacemos el tratamiento quirrgico de estos
cnceres, hay que tener en cuenta que por ser multicntricos son
mucho ms agresivos en la ablacin de la mama.
ETAPIFICACIN CLNICA DEL CNCER MAMARIO
Una vez diagnosticado un cncer de mama, el examen fsico y el
estudio de la diseminacin permiten realizar la etapificacin
clnica.
Los exmenes requeridos para el estudio de diseminacin son los
siguientes:
- Radiografa de Trax.
- Cintigrafa Osea, o en su defecto Serie Osea (crneo,
columna, pelvis).
Ciruga de mama | 6
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4 Medicina Dra. Pizarro

- Ecotomografa Heptica. pN1=Metstasis en 1 a 3 linfonodos axilares y/o de

mamaria interna, con enfermedad microscpica
La clasificacin actualmente en uso es la TNM. Tamao del tumor, detectada sin evidencia clnica.
nmero de ganglios comprometidos y presencia de mettasis. pN2=Metstasis en 4 a 9 linfonodos axilares clnicaente
evidentes o de mamaria interna clnicamente evidentes
T = Tumor Primario (T) en ausencia de linfonodos axilares.
T x = No determinado pN3=Metstasis en 10 o ms llinfonodos axilares o
T 0 = No palpable (sin evidencia de tumor primario) linfondos infraclaviculares o mamarios internos
T is = Carcinoma in situ clnicamente positivos en presencia de metstasis en 1 o
Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ ms linfonodos axilares o ms de 3 linfonodos axilares
Tis (LCIS) Carcinoma Lobulillar in situ con metstasis microscpicas en linfonodos mamarios
internos clnicamente no evidentes.
*Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezn no asociada a masa
tumoral (la enfermedad de Paget asociada a tumor se clasifica de METSTASIS A DISTANCIA (M)
acuerdo al tamao del tumor)
T 1=Hasta 2 cm. de dimetro Mx=No evaluadas.
T1 mic Microinvasin mayor o igual a 0.1 cm M0=Sin metstasis demostrables.
T1 a Tumor entre 0.1 y 0.5 cms M1=Metstasis presentes.
T1b Tumor mayor a 0.5 cms, pero no mayor de 1 cm.
T1c Tumor entre 1 y 2 cms Estadios segn U.I.C.C.
T 2=Entre 2 y 5 cm. de dimetro.
T 3=Mayor de 5 cm. de dimetro.
Estadio 0 --------------- Tis N0 M0
T 4= Tumor de cualquier tamao
a)Extensin a pared torxica (Comprende costillas, Estadio I --------------- T1 N0 M0
Estadio II A --------------- T0 N1 M0
msculos intercostales y serrato mayor, no comprende
el pectoral mayor y su aponeurosis) T1 N1 M0
T2 N0 M0
b)Compromiso de la piel (edema, ulceracin o ndulos
satlites de la piel confinados a la mama) Estadio II B --------------- T2 N1 M0
c)a+b. T3 N0 M0
d)Ca inflamatorio. Estadio III A --------------- T0 N2 M0,
T1 N2 M0,
T2 N2 M0,
N = Compromiso Ganglionar
N x= No evaluados T3 N1 M0,
T3 N2 M0.
N 0= Ausencia de Adenopatas palpables
N 1 = Ganglios axilares homolaterales mviles palpables. Estadio III B --------------- T4 N0 M0.
T4 N1 M0.
N 2= Ganglios axilares homolaterales fijas o metstasis en
mamaria interna homolateral T2 N2 M0.
Estadio III C --------------- Cualquier T, N3 M0
N2a Metstasis en linfonodos axilares homolaterales
fijos entre s o a otras estructuras. Estadio IV --------------- Cualquier T, cualquier N, M1.
N2b Metstasis en mamaria interna homo lateral
TRATAMIENTO DEL CNCER DE MAMA
detectables por estudios de imgenes en ausencia de
evidencia clnica de linfonodos metastsicos axilares.
Los pilares del tratamiento del Cncer de mama son
N3=Ganglios cadena mamaria interna homolateral e infraclavicular
detectados por estudios de imgenes o evidencia clnica de
Ciruga Tratamiento local
metstasis axilar supraclavicular con o sin compromiso de
linfonodos axilares o de mamaria interna. Radioterapia
Quimioterapia
N3a Metstasis en linfonodos homolaterales y Tratamiento general
linfonodos axilares. Hormonoterapia
N3b: Metstasis en linfonodos homolaterales de Terapias moleculares
mamaria interna y linfonodos axilares.
N3c: Metstasis en linfonodos supraclaviculares.
Nomenclatura
COMPROMISO LINFONODOS REGIONALES PATOLGICOS
Para ponernos de acuerdo y entendernos, tenemos que tener
pNx=No evaluados claro de qu estamos hablando. De acuerdo a ello se definen los
pN0=Sin metstasis histolgicas en linfonodos regionales siguientes trminos:

1. Tumorectoma.
Es una biopsia excisional.

Ciruga de mama | 7
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4 Medicina
Retiramos slo la parte que est daada, es decir, el tumor.
Consiste en la extirpacin de un ndulo en forma completa,
dejando solamente un pequeo margen de tejido mamario sano,
sin efectuar biopsia contempornea de control de los bordes
quirrgicos.
2. Mastectoma Parcial.
Es una mastectoma segmentaria en un cuadrante o una zona de
la mama, retirando una parte de tejido sano para control de la
enfermedad.
3. Mastectoma simple extendida.
Consiste en la extirpacin de la mama en forma completa y del
contenido axilar del nivel uno, en continuidad con la mama.
4. Mastectoma Radical Modificada
Es la extirpacin de la mama en forma completa con la diseccin
del contenido axilar de los niveles uno, dos y tres en continuidad,
conservando los msculos pectorales.
5. Mastectoma Radical
Es la extirpacin de la mama, del contenido axilar de los niveles
uno, dos y tres con los msculos pectorales mayor y menor.
6. Mastectoma Radical Extendida
Consiste en la extirpacin de la mama, del contenido axilar de los
niveles uno, dos y tres, de los msculos pectorales y de los
linfonodos de la cadena mamaria interna.
Diseccin axilar.
Ustedes recordarn que detrs del pectoral mayor est el pectoral
menor. Todos los grupos ganglionares estn relacionados con el.
1. Diseccin axilar de nivel uno
Nivel 1: es aqul que se encuentra por fuera del borde externo del
pectoral menor hasta el dorsal y los vasos axilares.
La diseccin axilar va desde el borde del msculo dorsal ancho
situado lateralmente, hasta el borde del msculo pectoral menor
ubicado medialmente, disecando hacia superior la vena axilar y
hacia inferior hasta el comienzo de la cola de la glndula mamaria.
Se extrae todo el contenido grado con los linfonodos de la zona, el
promedio de linfonodos extirpados es de 10 a 12.
2. Diseccin axilar de nivel dos
Nivel 2: est detrs del tendn de insercin del pectoral menor,
Corresponde a la diseccin de la zona axilar situada por detrs del
msculo pectoral menor. Habitualmente se extraen de tres a
cinco linfonodos en promedio.
3. Diseccin axilar de nivel tres
Nivel 3: Est por sobre el borde superior del tendn del pectoral
menor, es un espacio muy pequeo.
Es la extirpacin del tejido axilar desde el borde interno del
pectoral menor ubicado lateralmente hasta el msculo subclavio
Ciruga II
Dra. Pizarro
ubicado medialmente. Se extraen en promedio uno a tres
linfonodos.
Habitualmente hacemos nivel 1 y 2 porque como agregamos
radioterapia, al hacer nivel 3 aumenta la posibilidad de morbilidad
de la extremidad superior. El ms importante es el linfedema, que
es muy molesto para el paciente.
NORMAS DEL TRATAMIENTO DEL CNCER DE MAMA
Qu vamos a hacer cuando tenemos un cncer de mama?
Primero que nada tenemos que etapificarlo con la clasificacin
TNM. Tenemos que considerar el estado de los linfonodos
axilares, la presencia de metstasis a distancia, el tamao del
tumor, la presencia de compromiso cutneo, los niveles de
receptores hormonales, el estado general de salud del paciente, la
edad y el estado menopusico.
Adems tener presente factores anatomopatolgicos:
El grado nuclear del tumor.
El tipo histolgico.
En una reunin con los onclogos analizamos todos estos factores
y se decide la conducta a futuro.
En el tratamiento del cncer de mama en estadio I o II debe
considerarse
La enfermedad locorregional es controlable, y es fundamental
para obtener una posible curacin o al menos una sobrevida
satisfactoria en tiempo y calidad.
En el tratamiento locorregional actan en estrecha
colaboracin la ciruga y la radioterapia principalmente, y en
la enfermedad sistmica la hormonoterapia y la quimioterapia.
En el tratamiento locorregional tenemos que tratar:
1. El Tumor.
2. La Mama. Tenemos que partir de la base que el cncer
de mama es una neoplasia multifocal y multicntrica, de
modo que el tratamiento exclusivo del tumor expone el
riesgo de un segundo carcinoma en la misma mama en
un 15 a 25% de los casos.
3. Las Adenopatas Regionales.
Ganglio centinela
Ciruga de mama | 8
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4 Medicina
A. Se inyecta de azul en la zona peritumoral, y ms all un ganglio
est teido. B. La tincin con color va acompaada de una El tratamiento es exactamente el mismo que el del cncer de
marcacin con un mtodo de contraste nuclear. Este se inyecta el
da antes, da un ganglio positivo, nos mandan la imagen. C.
Nosotros lo corroboramos con la imagen del azul en el
intraoperatorio.
Hace un tiempo ya est validado para hacer un pronstico del
estadio axilar.
Consiste en inyectar un colorante a nivel de la zona del tumor que
va a ir a marcar el primer o los primeros ganglios en los que se
supone que est drenando esta mama.
Cundo buscar ganglio centinela?
1. Tumor < 3 cm. Si es ms grande se asume que tiene ganglios
2. Axila (-). Si es positiva por supuesto que se deben sacar
ganglios; por otra parte si hay ganglios (+) se producen
micrometstasis que impediran que se marcara el tumor.
3. Tumor in situ > 3 cm. Puede que en algn punto haya roto la
membrana basal, de modo que podran existir metstasis axilares.
Si hay ganglio centinela (+). 94 % de probabilidad de que haya
metstasis en otros ganglios axilares.
Si no hay ganglio centinela. 94 95% de probabilidad de que no
haya metstasis en ganglios axilares.
Cncer de Mama Localmente Avanzado (etapas III de la UICC)
Hoy en da tratamos de hacer cada vez tratamientos ms
conservadores, incluso a veces reduciendo la masa tumoral con
quimioterapia preoperatoria para tratar de conservar esta mama.
Cncer de Mama Etapa IV
La ciruga cumple un papel secundario siendo el ms importante la
terapia sistmica quimioterapia y hormonoterapia porque en
general, si ustedes se fijan, menos del 10% sobrevive a los 8 aos,
por lo tanto, lo que queremos es mejorar la calidad de vida no as
la sobrevida. En este caso la terapia local es absolutamente
secundaria, la hacemos slo como un mtodo de aseo.
El tratamiento en estas enfermas difiere segn la edad, el sitio de
metstasis y el estado de los receptores hormonales.
Ciruga II
Dra. Pizarro
CNCER DE MAMA EN EL HOMBRE
Histricamente el cncer de mama en el hombre es de mal
pronstico; es de difcil manejo y se piensa que es muy agresivo.
Esto se debe a que consultan muy tarde, pues no se palpan sus
mamas. Sin embargo, ste puede mejorar en forma considerable
con el diagnstico precoz.
La mayora de estos pacientes consultan en etapas avanzadas de
la evolucin de la enfermedad, por lo que es imperativo poner
nfasis en la consulta precoz.
mama en mujeres: tratamiento local, radioterapia, quimioterapia
en caso que hayan ganglios comprometidos y hormonoterapia si
son receptores positivos.
CARCINOMA DE PAGET DE LA MAMA
Es un carcinoma de los conductos que compromete la piel del
pezn.
Se define como cncer de Paget al carcinoma de mama que se
asocia a una lesin ulcerocostrosa o eczematosa de la piel que
recubre el pezn. La histopatologa revela, a ese nivel, la
presencia de las clulas de Paget de carcter maligno.
A nivel del pezn, el primer sntoma y del que hay que
preocuparse - es un eccema que no responde al tratamiento
habitual con cremas o antimicticos. Esta manifestacin a nivel
del pezn puede ser el primer sntoma de la enfermedad,
permitiendo en algunos casos la deteccin del carcinoma ductal
en su etapa in situ.
En las diferentes publicaciones se seala que el Paget corresponde
al 1,5 o 2,5% de los cnceres mamarios.
Se presentan tres formas clnicas de presentacin:
1.- Lesin cutnea del pezn, no de la areola, sin tumor palpable.
2.- Lesin cutnea del pezn coexistiendo con un tumor palpable.
El promedio de edad no vara mayormente comparado con el del
resto de los cnceres de mama, aunque algunos lo observan como
levemente mayor.
El tratamiento quirrgico va a depender del tipo de cncer que
tengamos en los conductos. Si es carcinoma in situ, lo vamos a
tratar con mastectoma total o parcial, en este ltimo caso con
radioterapia sin vaciamiento axilar. Si hay un tumor palpable y la
biopsia nos indica que es un tumor invasor, vamos a hacer igual
mastectoma total/parcial, con o sin radioterapia, y vaciamiento
axilar.
Entonces, carcinoma de Paget, sinnimo de eccema de pezn.
Biopsia de la piel del pezn y de la areola, y de la mama.
Habitualmente es un carcinoma in situ, que se tratar como tal.
Lo importante para un mdico general: un eccema que no cede,
mandarlo a la unidad de patologa mamaria.
Ciruga de mama | 9
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4 Medicina Dra. Pizarro

CNCER DE MAMA Y EMBARAZO

Es igual al cncer de mama en el hombre: no es que sea ms

peligroso, lo que sucede es que la mujer en este periodo tiene las
mamas ingurgitadas, multinodular habitualmente, consulta tarde,
se piensa que es por un problema fisiolgico que la mama est asi,
y se llega tarde a hacer el diagnstico.

Menos del 20% de los cnceres se desarrollan durante el perodo

de fecundidad de las mujeres; en consecuencia la coincidencia de
cncer de la mama y el embarazo o lactancia es relativamente
rara.

La tardanza de las enfermas a consultar es ocasionada entre

otras, por temor a la lesin y al posible diagnstico de cncer.

Tardanza Diagnstica, se debe a:

1. Diagnstico difcil por alteracin fisiolgica.
2. Ausencia de examen mamario en consulta prenatal.
3. Atribuir ndulos o tumores a cambios fisiolgicos.
4. Desdear sntomas o signos de patologa mamaria.
5. Temor o negligencia de la paciente.

Tratamiento

El cncer de mama todo se trata igual. El problema en este caso

es que tenemos un beb, por lo cual no podremos hacer
radioterapia hasta despus del parto, y la quimioterapia no la
podemos hacer antes del cuarto, quinto mes. Por lo tanto, si
encontramos el cncer de mama en el primer trimestre, vamos a
tener que hacer una ciruga muy amplia y esperar hasta que se
pueda hacer la quimioterapia, o esperar hasta que nazca para
hacer la radioterapia. No se aconsejan abortos teraputicos,
porque el cncer se puede tratar, pero tenemos que cumplir los
plazos para que no se afecte el feto.

CARCINOMA INFLAMATORIO

Es el ms agresivo.
Es aproximadamente el 1% de los cnceres de mama.
Aproximadamente el 25% solamente presentan dolor.
De crecimiento rpido.
El diagnstico el clnico: mama dura, presenta eritema,
edema e induracin de la piel (la piel hace cuerpo con el
resto de la glndula) a veces piel de naranja por linfangitis
carcinomatosa. Esta piel de naranja es la traduccin del
edema que se produce por la oclusin de los linfticos. Una
mama violcea casi completamente comprometida.
La mamografa puede mostrar edema de la piel.
Tpicamente son receptores estrognicos negativos.
Se considera diseminado desde el principio porque ya tiene
una linfangitis carcinomatosa.
El diagnstico es clnico. No esperamos el resultado de la
biopsia (esta llega despus para certificar el diagnstico)
para empezar la quimioterapia.

Ciruga de mama | 10
Ciruga vascular Mtodos diagnsticos en patologa vascular

La ciruga vascular es relativamente nueva, el Es el estudio no invasivo ms utilizado y puede ser

desarrollo fuerte comenz en la poca del 60 70.
Anteriormente la especialidad era cardiovascular,
con el tiempo fue tanta la patologa y los pacientes,
que se separ en cardiologa y vascular.
La tendencia de la medicina se dirige a lograr
procedimientos mnimamente invasivos y de mximo
rendimiento, aunque para llegar a stos
necesariamente se comenz con los mtodos
invasivos.
uni o bidireccional y de frecuencia variable (9 MHz
para arterias y 5 MHz para venas). El cristal emisor-
receptor del doppler emite un haz de ultrasonido,
que es reflectado por elementos de la sangre
(glbulos rojos principalmente) y posteriormente
vuelve al emisor-receptor y se registra en un
osciloscopio.
El transductor de un doppler porttil se ubica
alineado en el trayecto de un vaso determinado y se
acopla a la piel por medio de un gel acstico.

Existen dos tipos de doppler y que son los ms

usados: el doppler de emisin continua y el pulsado.
Permiten explorar los vasos y sus flujos (sentido, En la prctica clnica el ms utilizado en las
velocidades) sin riesgo para el paciente. Es el primer extremidades es el doppler de emisin continua de
examen que debiera realizarse para justificar 5 a 10 MHz de frecuencia. Algunos aparatos de
posteriormente un examen invasivo como la doppler son bidireccionales, lo que permite
angiografa. determinar la direccin del flujo sanguneo adems
de las velocidades.

El doppler permite detectar flujos como el de la

En la actualidad la ecotomografa es el examen ms
utlizado, el ecodoppler color asocia imgenes con el
efecto doppler.
En la actualidad el examen ms utilizado es la
ecotomografa, ecodoppler color, se asocia imgenes
con el efecto doppler.
Uno de los mtodos de estudio ms importantes en
patologa vascular perifrica es la ultrasonografa.
sangre y el sentido del mismo, ya sea como una
curva positiva o negativa, que depender del ngulo
de incidencia del haz del doppler, si el flujo se acerca
se emitir como seal positiva, si ste se aleja,
captar como seal negativa, tanto en flujos
arteriales como venosos.
El doppler requiere de un ngulo de incidencia, si se
ubica en forma perpendicular al vaso, en 90 grados,
no captar seal. Esto puede llevar a interpretacin

1
Ciruga vascular Mtodos diagnsticos en patologa vascular

errnea, por lo que el ngulo usado arbitrariamente
es de 60 grados.
En vascular se usa como doppler continuo ciego,
para el clculo de presiones y el ndice tobillo brazo,
interesa mucho desde el punto de vista de la
patologa arterial oclusiva. El doppler permite medir
la presin ms exactamente.
ecgrafo normal, haciendo una ecoscopa, y se
observaban placas de ateroma, pero no se saba la
repercusin hemodinmica que tenan. Habiendo
observado con el ecgrafo, luego se examinaba con
el doppler. Con el tiempo se integraron los dos
elementos, de modo permitir en un solo aparato ver
y adems hacer doppler se llam eco doppler.
El ecodoppler combina una imagen ultrasonogrfica
en tiempo real en modo B y un anlisis espectral de
doppler pulsado del patrn de velocidades del flujo.
El anlisis espectral permite clasificar los grados de
estenosis. Los parmetros usados ms
frecuentemente en estas clasificaciones son:

El ensanchamiento espectral durante el sstole

Peak sistlico de velocidad
Velocidad diastlica

*Cartida interna: peak sistlico 125cm/s.

El doppler continuo permite efectuar una medicin En sus inicios era en blanco y negro, pero despus se
segmentaria de las presiones en una extremidad agreg una funcin muy similar al doppler, el flujo
inferior y compararla con la presin registrada en color, que visualmente permite detectar las
una extremidad superior (supuestamente normal). caractersticas del flujo y el sentido, cuando se aleja
Esto permite obtener el ndice tobillo/brazo en en azul, cuando se acerca en rojo, aunque se pueden
reposo y post-ejercicio (Indice normal T/B > 1). invertir las funciones, pero en resumen, el flujo color
da un color para un sentido y otro color para el
sentido inverso.

El dominio de estas tcnicas es fundamental para el

cirujano vascular, es como el fonendoscopio para el
internista.

*Tambin existen ecodopplers en 3D y 4D, y y hasta

intracraneanos, aunque son un poco ms
restringidos.

En general el eco doppler perifrico, los

transductores emiten seales de determinadas
frecuencia, a mayor frecuencia ms superficial, si se
Hace un par de dcadas, a fines de los 80 ms o
quiere penetrar ms en el cuerpo, mediciones ms
menos, los expertos se dieron que la sonda doppler
profundas es menor la frecuencia. Por eso que todos
tena aplicaciones pero que faltaba algo ms,
lo que son eco dopplers abdominales obsttricos,
comenzaron a jugar mirando los vasos con un

2
Ciruga vascular
trabajan en frecuencias entre 2 y 3 megahertz, para
la parte perifrica trabajan entre 5 y 10 megahertz,
generalmente entre 8 y 10, con eso se ven
extremidades, cuello y adems el transductor
cambia. Depender de la misin del haz.
Visin de los vasos. Hemodinamia en los vasos
El ecldoppler tiene inconvenientes, es un examen
que da informacin sobre un vaso en particular,
desgraciadamente en la parte de vascular, no solo se
necesita del vaso afectado sino que informacin
global de la vascularizacin de la extremidad.
En forma natural se crea circulacin colateral, se
puede tener una femoral completamente tapada y
un pie rosadito, como la enfermedad es crnica, da
tiempo para crear circulacin lateral, se desarrollan
vas accesorias.
En el ecodoppler no se tiene esa informacin
colateral, eso se hace con otro mtodo, la
pletismografia, el registro del volumen del pulso.
PVR en el fondo, es un sistema de mangos de
presin que se establecen a travs de
extremidades, se registran las variaciones
volumen en la extremidad con cada pulso, en
distintos niveles, desde la ingle, sobre bajo la rodilla,
en los pies, hasta en los ortejos. Esos cambios
volumtricos incluyen todas las variaciones de
volumen que son dadas por la arteria afectada, por
las colaterales, por otras arterias e incluso las venas,
porque es global.
Enf femoropoplitea en la pierna izquierda, que haca
que se registraran ondas ms aplanadas. Bajo la
rodilla empieza todo plano, tpico en diabticos,
todo tapado con escasa circulacin colateral.
Mtodos diagnsticos en patologa vascular
Hay un ndice, llamado tobillo-brazo. Se toma la
presin en brazo y tobillo, es el cociente entre tobillo
partido por brazo.
La relacin debiera ser igual o mayor a 1, cuando
empieza a decaer el ndice, es muy importante, los
claudicadores tienen un ndice entre 0,9-0,7 podra
ser incluso 0,6. Bajo 0,6 la situacin se hace crtica y
corresponde a amenaza de perdida.
ndice muslo brazo, rodilla brazo, etc.
Estos exmenes no invasivos se complementan, se
tienen imgenes, la parte hemodinmica y la visin
clara de que est pasando con la extremidad.
En el rea cerebrovascular no se puede hacer PVR,
pero si se puede explorar con ecodoppler.
Tiene un solo inconveniente el ecodoppler, y es que
es operador dependiente, no es como un TAC, en
que la imagen est, cualquiera puede verla y llegar a
la misma conclusin, el ecodoppler hay que
maniobrarlo, se necesita la habilidad.
En general en las extremidades, las personas
dos
consultan cuando ya estn sintomticos, pero en la
de
cerebrovascular no se puede esperar el sntoma,
podra ser un AVE. Existe mucho inters en hacer
screening basado en antecedentes de pacientes y
factores de riesgo, en las cartidas.
Ultrasonido en cartida comn con placa de
ateroma.
Se puede visualizar todo el rbol desde los troncos
supraopticos hasta la entrada al ?. Otra
informacin que dan las cartidas es placa ulcerada.
Se puede hacer prcticamente el diagnstico
etiolgico del problema, ateroma, arteritis, no es
necesaria una biopsia para saber la etiologa, el dx es
inmediato.
3
Ciruga vascular Mtodos diagnsticos en patologa vascular

Flujo laminar ideal se altera en bifurcaciones o Ecotomografa: composicin de la placa. No solo

cuando hay estenosis por ateromas, la alteracin del interesa que estreche el vaso, sino tambin su
nmero de Reynolds (normal 2000) es lo que se composicin, as se detectan las placas estables y de
manifiesta como soplo. riesgo.

Imagen. El flujo va en solo un sentido, rojo, cartidas Mientras ms ecognica la placa, son ms estables,
comn, externa e interna, lo que ocurre aqu hay una son ms fibrosas, ms clcicas. Las peligrosas son
cartida interna en rojo, la externa en azul, Por qu? hipoecogenicas o directamente anecogenicas.
En la cartida comn hay una estenosis. Por qu el
Imgenes.
flujo se invierte en la cartida externa y no en la
interna? Por la resistencia, en la externa tiene destino Modo B cartida, no se ve estrecha nada Se aplica
extracraneano, arterias musculares de alta el color y miren: el resto es material prcticamente
resistencia, las intracraneanas hay resistencias anecognico, eso no es evidentemente una placa de
bajsimas. La sangre busca donde ofrecen menos ateroma, y ms encima es una mujer joven, esta es
resistencia y se invierte el flujo. una arteritis de takayasu, dx inmediato.

Ultrasonido tambin permite medir dimetros, el

rea de seccin, etc. Adems, lo ms importante es
Ya casi no se hacen
medir la velocidad. No basta solo con medir el
dimetro en la estenosis, lo que ms interesa es el
impacto hemodinamico, las velocidades.

Lo que interesa al cirujano vascular es detectar es Todava sigue, pero En quines? En aquellos en
todo lo que sea mayor o igual a 80% de estrechez, que parte no invasiva sali alterada.
porque eso es de manejo quirrgico, el resto es
manejo mdico. Ya no debiera haber exmenes angiogrficos
normales, si eso pasa, es porque algo fall en la
Ejemplo: en cartidas se mide la velocidad en m/s, etapa previa.
una velocidad normal en cartidas son 100cm/s??,
Cuando hay estrecheces, entendiendo que en la Morbimortalidad es muy baja, del 1%.
hemodinamia normal hay peak sistlico, peak
Es baja pero existe:
diastlico, onda trifsica Qu velocidad se afecta
primero? La diastlica. 1. toxicidad medio contraste,
2. Nefrotoxicidad
Lo que sucede es que en el sstole la energa es tan
3. Alergias (dramtico shock anafilctico)
grande que sobrepasa cualquier resistencia que
4. Todo lo inherente al procedimiento, pinchar,
ponga una plaquita, pero el distole tiene
meter cable dentro de arteria, lesin de
velocidades ms bajas, entonces ah se nota primero;
arteria, romperla, trombosarla, etc. Eso hay
para estenosis de 80% o ms en la parte carotdea,
que evitarlo.
eso equivale a velocidades diastlicas de por lo
menos 120cm/s (lo normal es 100 cm/s en sistlicas), Esto se realiza en salas de hemodinamia o
eso es seguro que es una estenosis crtica. pabellones hbridos.

4
Ciruga vascular Mtodos diagnsticos en patologa vascular

Procedimientos angiograficos, todo entra por Medios: TAC, o angiotac, semiinvasivos, hay que
femoral, o humeral o bien radial, tiene menos inyectar medio contraste ev. Tambin se uso la RNM
morbilidad que las ingles, es ambulatorio, se va para pero tena muchos artefactos.
la casa.

Las punciones femorales obligan a dejar observacin Paciente que no tena pulsos en EEII, se hizo
24 hrs, complicaciones hematomas, etc. aortografia, la aorta terminaba en riones. Los
riones se contrastaban y nada ms. Est tapada la
Todo consiste en puncionar, tcnica estndar, pasar
aorta? Cmo llegar a la etiologa, que enfermedad
completamente el vaso y luego retirar para caer en
le tap la aorta? La aorta no exista, y esto lo
el lumen. Personalmente no gusta porque quedan
evidenci el tac. La aorta no se desarroll, hipoplasia.
dos hoyos, ir avanzando hasta caer en el lumen, sin
Esta informacin no la da la angiografa.
perforar ambas paredes. Es importante porque
despus se hacen procedimientos teraputicos con
acos, fibrinoliticos que pueden hacer sangrar las
perforaciones en la arteria.

Una vez la gua dentro del vaso, corroborado con

rayos, se colocan vainas (distinto calibre) que tienen
ramita colateral donde se puede meter suero, sol
salina, a travs de eso entrara cateter, gua, entre
otras. (french) hay grandes que obligan a hacer
quirrgicos y ya no percutneos, hay que reparar la
perforacin.

Limitante angiografa: informacin absolutamente

luminal, no muestra pared. Eso s lo da el TAC, que
tambin se usa para ver rganos afectados (aparte
de vasos).

No invasivos: Eco doppler - PVR

Invasivos: Angiografa

5
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Isquemia aguda

Hasta la dcada de los 80 la principal causa era de

origen emblico, sin embargo, en los ltimos 30
La isquemia aguda es la interrupcin brusca del flujo
aos, la causa trombtica ha aumentado
sanguneo o perfusin hacia un rgano, que lleva
significativamente por diversos motivos como la
inexorablemente a la prdida del rgano afectado si
disminucin de la enfermedad reumtica, avances en
no es tratada a tiempo.
ciruga cardaca, el aumento de la expectativa de
Isquemia aguda: evolucin <2 semanas vida, y por ende, el aumento de la EOAC y la ciruga
Isquemia crnica: evolucin >2 semanas arterial reconstructiva.

Hoy, cada 6 isquemias agudas trombticas, hay 1 de

causa emblica.

Emblica Trombtica
En la octava regin del Bo-Bo, el HGGB registra una
Arritmias (FA) >80% Ateroma
incidencia de 2.2 casos por cada 100.000 habitantes Valvulopata Aneurisma
por ao para isquemias agudas de origen no Trombo mural Diseccin
traumtico. En las cifras internacionales se presentan Mixoma Bajo GC
alrededor de 35 casos/100.000 habitantes/ao. Prtesis valvular Compresiones
Endocarditis (atrapamiento poplteo)
Ateroma complicado Traumatismos arteriales
Aneurismas (cerrados, abiertos)
Embola paradojal Cateterismos
(iatrogenia)
Clsicamente las causas pueden clasificarse:
Drogas
Discrasias sanguneas
Intrnsecas
Arteritis
Embola
Trombosis
Extrnsecas *Embola paradojal: el paciente tiene trombosis
Trauma abierto: arma de fuego, arma venosa y se produce una embola que llega a la vena
blanca, etc. cava, pasa a la aurcula derecha, luego al ventrculo
Trauma cerrado: lesiones osteo- derecho y a travs de un defecto en la pared
articulares graves como fracturas, ventricular o auricular (comunicaciones) puede pasar
luxaciones. a la aorta y continuar por el circuito arterial
produciendo isquemia aguda si ocluye alguna arteria.

1
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Isquemia aguda

por la isquemia sino que el sndrome de

reperfusin puede dar lugar a lesiones asociadas.
El dao provocado depender de ciertos factores
Durante la isquemia, determinados tejidos como el
destacando:
msculo esqueltico consumen sus depsitos de
Etiologa: mayor colateralidad en caso de glucgeno en la primera fase; una vez agotados
enfermedad oclusiva crnica. estos depsitos, se inicia el dao tisular. Con la
Nivel de la oclusin: mientras ms proximal isquemia se edematizan las clulas endoteliales y
mejor tolerada la isquemia. aumenta la permeabilidad capilar, lo que da lugar a
Presencia de trombosis extensiva: importancia una salida de protenas y de lquido hacia el espacio
de la heparinizacin precoz. intersticial, que caracteriza el edema de
Tiempo de isquemia: por lo general, la fibra reperfusin.
muscular y los nervios perifricos soportan hasta
Al mismo tiempo, el aumento de la presin
6-8 horas en isquemia a partir de la cual
intersticial, ocasiona el aumento de las resistencia
comienza la necrosis muscular y lesin
capilares lo que produce la trombosis capilar que
neurolgica isqumica.
clnicamente se conoce como el fenmeno de no
Posibilidad de una revascularizacin exitosa
reflujo. Esto explica por qu, a pesar de una
La hipoperfusin severa de una extremidad, si no se restauracin de flujo eficaz a nivel de vasos de gran
soluciona, lleva a la prdida de la misma. El tiempo calibre, empeora la isquemia distal en la extremidad.
que una extremidad puede permanecer en isquemia,
Adems la lesin de las clulas endoteliales da lugar
va a depender de los factores ya mencionados al
a una serie de reacciones con produccin de
principio del captulo. Al producirse una obstruccin
radicales libres, que por una parte dan lugar a una
brusca del flujo, se desencadenan una serie de
activacin del complemento y liberacin de
alteraciones que contribuyen a agravar la isquemia.
histamina, y por otra parte producen atraccin y
Por una parte se produce una propagacin distal
activacin de los neutrfilos que son los
del trombo que puede dar lugar a una trombosis de
responsables directos del dao tisular. Este
la entrada de ramas colaterales y por consiguiente
fenmeno de reperfusin a nivel local se acompaa
agravar la isquemia. Adems se produce un
de otro fenmeno con repercusin sistmica, ya que
espasmo en el territorio arterial distal a la
al producirse la revascularizacin del tejido
oclusin, empeorando as la isquemia. Por otra parte,
isqumico, se vierten al torrente circulatorio los
el edema de los tejidos isqumicos da lugar a un
metabolitos producidos localmente durante la
aumento de la presin intersticial y compresin de
fase isqumica. Se ha comprobado que la sangre
los canales vasculares produciendo trombosis del
venosa procedente de un miembro isqumico tiene
lecho capilar. Como consecuencia de todo ello se
un alto contenido en potasio, un pH cido y un alto
produce una disminucin de la presin distal lo que
contenido en mioglobina procedente del msculo
origina un enlentecimiento del flujo en el terri-
isqumico. Esta hiperpotasemia puede producir
torio venoso que puede dar lugar a una trombosis
arritmias cardiacas e incluso parada cardiaca y
venosa asociada; la trombosis venosa producir un
muerte.
aumento del edema del miembro con la
consiguiente disminucin de perfusin tisular. Sin Por otra parte, la mioglobina, al eliminarse por la
embargo, el dao tisular final no es slo orina, puede precipitar en el medio cido y dar lugar
consecuencia de los fenmenos desencadenados

2
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Isquemia aguda

a una necrosis tubular aguda y falla renal aguda. El

uso de medicamentos que en cierta forma puedan
contrarrestar el sndrome de reperfusin ayudara a Embola: mayor frecuencia en territorio aorto-
mejorar el pronstico de estos enfermos. As se ilaco y femoral y frecuente en extremidad
recomienda el uso de manitol de forma sistmica en superior y distal.
la fase previa a la reperfusin por su capacidad para Trombo: mayor frecuencia en territorio
captar los radicales libres. La alcalinizacin de la infrapoplteo.
orina para evitar la precipitacin de la mioglobina es
otro de los tratamientos recomendados (Bicarbonato
sdico ev). Una reperfusin ms lenta como la que
se consigue mediante la fibrinolisis, disminuye el
fenmeno de reperfusin. Tambin se han utilizado Recordar las 5 P.
los fibrinolticos intraoperatorios para disminuir la
Dolor (Pain) brusco
trombosis distal con resultados no concluyentes.
Palidez y frialdad
Parlisis (impotencia funcional)
Parestesias
Pulsos abolidos

Embola: generalmente se da en vasos sanos, por lo

cual, al no haber colaterales, la obstruccin
provocar mucho dolor, la isquemia ser muy mal
tolerada evolucionando rpidamente a la isquemia.

Trombtica: la arteria ya se encuentra daada y por

lo mismo, se desarrollaron colaterales que suplirn
ante una arteria importante obstruida. No habr
tanta clnica, es mejor tolerada.
Esquema. Fenmeno isquemia-reperfusin.
Caractersticas clnicas de la isquemia aguda
La comprensin de estos eventos fisiopatolgicos
Categora Descripcin Llene capilar
fundamentarn el uso de una terapia farmacolgica
Viable No amenaza inmediata Intacto
coadyuvante (heparinizacin, fibrinolisis, manitol) o Amenaza Salvable si se acta pronto Lento
de un gesto quirrgico complementario oportuno Irreversible Amputacin Ausente

(fasciotoma descompresiva). Ambos aspectos

tendientes a contrarrestar los efectos deletreos de Categora Rigidez Prdida Doppler
la revascularizacin que pueden hacer fracasar una muscular sensorio
Viable No No Audible
revascularizacin quirrgica exitosa.
Amenaza Parcial Incompleto Audible
Irreversible Parlisis Antestesia Inaudible

3
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Isquemia aguda

gena, permite descartar la presencia de EAO

ateroesclertica en las extremidades y por
El diagnstico es esencialmente clnico. Con consiguiente confirmar un evento emblico simple.
anamnesis, historia clnica y examen fsico.
2. AngioTAC
El examen comparativo de las dos extremidades
Estudios invasivos
junto al resto del examen cardiovascular orientar
hacia un evento emblico o trombtico. Orientar 1. Arteriografa. Si la condicin de la extremidad
hacia el primero, el encontrar un factor predispo- permite esperar, la arteriografa preoperatoria
nente como una fibrilacin auricular o estenosis permitir confirmar o descartar la presencia de
mitral con un examen de la extremidad contralateral enfermedad oclusiva crnica y planificar una
normal y ausencia de enfermedad vascular perifrica. revascularizacin con mayor seguridad. La EOAC
Por el contrario, si el examen muestra una ausencia requiere de la arteriografa preoperatoria para
de pulsos en forma simtrica en extremidades, ante- determinar grado y extensin de la oclusin y
cedentes de claudicacin previa y otros estigmas de evaluar circulacin proximal y distal, informacin
enfermedad oclusiva arterial crnica, orientar ms esencial a la hora de decidir la necesidad de un
bien hacia un fenmeno trombtico. bypass quirrgico o angioplasta ms stent y
trombolisis.
En el traumatismo, el reconocimiento precoz de la
isquemia puede no ser fcil porque pudiera existir En caso de un traumatismo abierto con lesin
disminucin o ausencia de pulsos distales no slo arterial evidente, se puede prescindir de la
por la isquemia sino que tambin debido a un shock angiografa preoperatoria, reservndola para casos
hipovolmico, vasoconstriccin por hipotermia, dudosos, fundamentalmente traumatismos cerrados
compresin por hematoma o fragmentos seos y y heridas penetrantes en rea de vasos importantes.
tambin por vasoespasmo. Sin embargo hay signos Particularmente en heridas penetrantes cervicales
que pueden orientar hacia una lesin arterial: que se localizan en zona I y III, es aconsejable un
estudio angiogrfico preoperatorio
Sangramiento pulstil y abundante en presencia
de una herida penetrante en un rea de un vaso Diagnstico y tratamiento de la isquemia aguda
mayor.
Extremidad
Ciruga
Ausencia de pulsos distales en una extremidad comprometida
fra y plida (no siempre ya que puede tratarse Isquemia Claro
aguda origen Ciruga
de una lesin no oclusiva). emblico
Extremidad
Signos de lesin nerviosa en una herida viable
penetrante (parlisis y anestesia). Etiologa no
clara *
La presencia de fracturas y luxaciones (ejemplo:
en rodilla y codo por su proximidad con
Ciruga
elementos vasculares). Embola
*Etiologa no
Arteriografa
clara
Estudios no invasivos Heparina

1. Ecodoppler color. De mucha utilidad en isquemia Trombosis Ciruga

aguda no traumtica. Junto con permitir el estudio Trombolisis

cardiolgico en bsqueda de una fuente embol-

4
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Isquemia aguda

Manejo preoperatorio de la isquemia aguda de

origen tromboemblico
Probable origen emblico: antecedentes de
1. Heparinizacin sistmica. Se prefiere la hepari-
arritmias, cardiopata. La isquemia tiene un
na sdica antes que la de bajo peso molecular
origen brusco.
porque tiene cierto grado de tromboltico, bolo
de ataque 5000 UI ev, luego se sigue con una
Posible origen trombtico: antecedente de
infusin permanente a dosis de 1000-12000 UI
claudicacin intermitente y factores de riesgo. La
por hora. Se debe mantener un TTPA 2 a 2,5
isquemia tiene un origen insidioso.
veces el inicial. Se controla cada 6 horas y de
acorde a los valores obtenidos se va ajustando la
Embola Trombosis
Claudicacin Raro Frecuente bomba de heparina. Adems existen medica-
intermitente mentos que producen una vasodilatacin distal
Cardiopata Frecuente Raro como el Cilostazol y se puede administrar a
embolignica dosis de 100 mg cada 12 horas.
Instauracin Brusca Ms lenta 2. Exmenes preoperatorios
HTA Raro Frecuente Hemoglobina
DM Raro Frecuente
Hematocrito
Tabaquismo Menos Frecuente
Recuento de blancos
frecuente
Localizacin Frecuente Raro Plaquetas
EESS Electrolitos plasmticos
Localizacin EEII Frecuente Casi exclusivo Creatininemia
Gases en sangre arterial
Pruebas de coagulacin (protrombina y
TTPK)
Evaluacin cardiolgica con ECG e
idealmente con ecocardiograma BD
Desde el punto de vista teraputico se puede
3. Clasificacin Grupo ABO y Rho. Asegurar
clasificar la extremidad en:
transfusin si fuese necesario (Glbulos rojos
1. Extremidad viable: tolera bastante bien la desplamatizados o expandidores del plasma).
isquemia y en algunos casos se puede hacer 4. Manejo hemodinmico y del equilibrio acido-
exclusivamente un tratamiento mdico. base. Monitorizacin de la diuresis y prevencin
de la insuficiencia renal.
2. Extremidad con amenaza de prdida: se 5. Manejo del dolor y comorbilidades
necesita hacer un procedimiento quirrgico lo ms
rpido posible. *Este manejo preoperatorio es fundamental en las
isquemias de origen trombtico, donde generalmen-
3. Extremidad no rescatable: la isquemia se hace te hay ms tiempo para decidir la conducta
irreversible y est indicada la amputacin. teraputica final, no as en las de origen emblico
donde se hace necesaria una ciruga de urgencia.
Lo ideal en isquemia es tratar antes de pasadas las
6 horas, luego comienza a producirse un dao
mayor.

5
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Isquemia aguda

Manejo preoperatorio del traumatismo arterial Vas de abordaje:

El tiempo transcurrido entre el trauma y la Subclavia

revascularizacin disminuye las posibilidades de un Radial y humeral
pronstico favorable, de aqu la necesidad de actuar Femoral, popltea
con diligencia y premura. Aorta e ilacas

1. Reanimacin. Principios generales de la En la aorta no se puede hacer tromboembolectoma,

resucitacin en trauma (ABCDE). Reposicin de por el riego de embolizaciones.
volumen (cristaloides y sangre total previa
El tratamiento quirrgico debe ser inmediato.
tipificacin y pruebas cruzadas si es posible).
Independiente del lugar afectado, si la oclusin se
2. Examen y categorizacin de la isquemia.
produjo en la extremidad inferior, se debe abordar
3. Radiografas para evaluar lesin osteoarticular.
por la arteria femoral y desde ah avanzar hasta
4. Suero antitetnico y profilaxis antibitica ev de
alcanzar el mbolo. Como ste afecta generalmente
amplio espectro.
a una arteria sana, la arteriotoma en estos casos
5. Preparacin de ambas extremidades (afectada y
ser transversa. Cuando se producen en la
contralateral para toma de injerto).
bifurcacin artica, se debe abordar simultnea-
6. Rpido traslado a pabelln, si la isquemia es
mente ambas arterias femorales con dos balones,
grave se obviar la arteriografa.
porque si se trabaja en una sola, se corre el riesgo de
7. Reduccin y fijacin de fracturas asociadas si las
enviar mbolos hacia la otra femoral.
horas e isquemia lo permiten (uso de fijador
externo).

1. Trombolisis intraarterial. Se utiliza un catter

Tromboembolectoma. Se aborda la arteria hacien-
multiperforado, parecido al Fogarty, y se instila
do una incisin (arteriotoma) transversal o
medicamento fibrinoltico como el tPA (factor del
longitudinal (preferible en enfermedad ateromatosa).
plasmingeno activado), que lisa el cogulo. Como
Mediante hidrodiseccin con suero heparinizado
se usa un fibrinoltico hay riesgos de hemorragia y la
primeramente hacia distal, es posible extraer el
ms grave es la hemorragia cerebral (1-2%). La
trombo en forma atraumtica y casi por completo
duracin de la trombolisis intraarterial vara entre
obteniendo as flujo retrgrado (factor fundamental
12-36 horas (dependiendo de la magnitud del
para lograr la revascularizacin), si no es posible
trombo) por lo que no se recomienda en isquemia
extraerlo de
severa donde la reperfusin debe hacerse lo antes
esta forma, se
posible. La trombolisis est contraindicada en
procede al uso
pacientes con cirugas o AVE recientes (<3 meses).
de catter de
Fogarty con ba- 2. Angioplastia con baln ms stent. En pacientes
ln (que fue con isquemia aguda trombtica, luego de la
previamente trombolisis y ante lesiones cortas o casos puntuales
testeado en inflado y forma, de modo tal de conocer como estenosis de un bypass, contraindicacin de
exactamente la presin a ejercer). ciruga, se puede realizar una angioplasta dilatando

6
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Isquemia aguda

la arteria ocluida con un baln para reestablecer el Fasciotoma descompresiva

flujo, e implantando stent.
Frente a una revascularizacin por isquemia aguda,
3. Bypass la regla ser que la extremidad evolucione con un
sndrome compartimental. Por esto se debe
considerar efectuar la fasciotoma en forma
preventiva, aun cuando existe el riego de infeccin
en msculos desvitalizados. El aumento de la presin
En caso de asociarse a un traumatismo osteoarticular intracompartamental, puede hacer fracasar la mejor
grave, se proceder a la revascularizacin de la de la revascularizaciones llevando a la prdida
extremidad una vez lograda la reduccin y inevitable de masa muscular o en el mejor de los
estabilizacin de los fragmentos seos mediante el casos dejando serias secuelas neurolgicas (ejemplo,
uso de fijadores externos, lo que se logra en poco pie equino por parlisis del citicopoplteo externo).
tiempo si se tiene el hbito de trabajar junto al
traumatlogo.

Lesin mnima o segmentaria (rotura lateral o

parcial): sutura simple.
Pequeo segmento arterial traumatizado que es
necesario desechar (<1cm): movilizar cabos y
efectuar anastomosis termino-terminal.
Lesiones ms extensas: en traumatismos abiertos
deben privilegiarse los injertos autlogos, como Imagen. Compartimentos de la pierna
la vena safena de la extremidad contralateral
para realizar un bypass.

Objetivos del tratamiento de la isquemia aguda

1. Evitar dolor
2. Evitar extensin del trombo
3. Aumentar circulacin colateral
4. Tratar lesiones trficas
5. Tratar patologas asociadas
6. Suprimir factores de riesgo

Conjunto de signos y sntomas secundarios al

aumento de presin anormal en un espacio
osteofibroso inextensible, con disminucin de la
perfusin capilar, comprometiendo la viabilidad de
los tejidos contenidos. En el caso de la isquemia
aguda se debe al edema de reperfusin.

7
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015
Ateroesclerosis
Arteritis (Enfermedad de Takayasu)
Fibrodisplasia arterial
Tromboangetis obliterante (Enfermedad
Buerger)
Secundaria a radiacin (actnica)
Asociada a arsnico (Norte del pas)
En general, cuando se habla de enfermedad oclusiva
arterial crnica, se infiere que se est hablando
tambin de ateroesclerosis al ser sta la principal
causa de la EOAC.
La OMS la defini como una combinacin variable
de modificaciones de la ntima de la arteria,
consistente en la acumulacin focal de lpidos,
hidratos de carbono complejos, de tejido fibroso, de
calcio, de sangre y de productos sanguneos, todo
ello asociado a alteraciones de la media la mayora
de las veces.
La etiologa de la ateroesclerosis an se investiga,
hay alguna evidencia que la relacionara con agentes
infecciosos, como la Chlamydia, ya que en estudios
se encontr esta bacteria en las placas carotdeas en
un 25%, aunque es difcil postular si es etiolgico o
slo contaminacin por va hematgena. Tambin
habra agentes virales que se postulan como
Enfermedad oclusiva arterial crnica
desencadenantes, sin embargo, la teora ms
aceptada hoy da, es la teora de respuesta a la
injuria, la que por definicin involucra varios
elementos de teoras anteriores. sta se basa en la
observacin efectuada en animales de
de
experimentacin, en los que al inducir un dao
endotelial de un segmento arterial, se produca
engrosamiento intimal con acumulacin de clulas
musculares lisas y matriz extracelular. Adems se
encontr acumulacin de lpidos tanto extra como
intracelular cuando se agreg simultneamente una
dieta rica en colesterol o cuando la injuria fue
repetitiva.
Durante la historia natural de la lesin atero-
esclertica se identifican tres lesiones principales:
estra grasa, placa fibrocelular y la lesin
complicada. Se afecta principalmente la tnica
ntima aunque tambin se producen alteraciones
hasta la media. En la lesin ateromatosa se
encuentran elementos sanguneos como calcio,
plaquetas, macrfagos, colesterol.
An se desconoce cundo se inicia este proceso, se
han encontrado estras grasas hasta en neonatos.
La placa madura puede ser estable, con alto
contenido de elementos fibrosos e incluso
calcificacin, o friable, con alto contenido graso y
de macrfagos, y dependiendo de qu tipo de placa
sea, existirn distintos escenarios clnicos. La placa
friable o inestable es ms propensa a accidentarse y
producir eventos agudos como IAM y AVE.
1
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Enfermedad oclusiva arterial crnica

Se debe tener claro que la ateroesclerosis es una

enfermedad sistmica, que afecta todo el sistema
arterial, aunque por supuesto que con ms frecuen-
cia a unos territorios que otros.

En orden de frecuencia de mayor a menor:

Aorta terminal y extremidades inferiores

Imagen. Estudio Caprie, carcter ubicuo de la enfermedad
Aortoilaco ateroesclertica.
Femoropoplteo
Vasos tibiales o territorio distal
Coronario
Antiguamente los estudios eran angiogrficos y con
Cerebrovascular
estos slo se poda evaluar el grado de reduccin
Aorta abdominal
del dimetro, en cambio, la ecografa doppler usada
actualmente, puede mostrar reas de seccin.

Una estenosis del 50% del dimetro equivale a un

75% del la seccin transversal, cuando se llega a este
Este estudio compar
grado de estenosis, se habla de estenosis signi-
el Clopidogrel con la
ficativa y a medida que aumenta, hay mayor impacto
Aspirina para reducir
hemodinmico.
los riesgos de eventos
vasculares en 19.185 Hay casos en que la estenosis no es significativa
pacientes con mani- pero el problema est en que son secuenciales,
festaciones clnicas de entonces la resistencia en serie se suma y la presin
ateroesclerosis, de- va cayendo con cada estenosis.
mostrndose que el
Clopidogrel redujo el riesgo de incidentes.

Lo interesante de este estudio es que demuestra que

los pacientes que tienen un determinado territorio
afectado por la ateroesclerosis muy probablemente
tendrn tambin otros territorios afectados,
demostrando que es una enfermedad sistmica,
como ya se mencion anteriormente.
Entonces, se debe considerar esto al operar a un
paciente, por ejemplo, de una cartida, ya que
podra presentar complicaciones como un IAM por
afectacin simultnea de las arterias coronarias.
Segn un estudio realizado en los aos 60 en EEUU,
en el cual se analizaron los factores de riesgo
correlacionados con la enfermedad ateroesclertica
en pacientes sin antecedentes de enfermedad
coronaria, se lleg a la conclusin de que existen
factores mayores y menores que podran predecir el
riesgo de desarrollar la enfermedad ateroesclertica
o una vez establecida sta, la evolucin que seguira.

2
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Enfermedad oclusiva arterial crnica

Factores de riesgo mayores La mortalidad es 4 veces mayor en claudicadores

que en no claudicadores y adems, la mitad de ellos
Hipercolesterolemia
(claudicadores) muere por coronariopata asociada,
HTA
el 10% sufre un AVE y el otro 10% tiene algn
Tabaquismo
evento abdominal.

Factores de riesgo menores

Desde el punto de vista fisiopatolgico, el msculo,

DM por falta de aporte sanguneo, establece un proceso

Estrs de anaerobiosis acumulando cido lctico, el que

Obesidad estimula las fibras nerviosas causando dolor. En

Hipertrigliceridemia estado de reposo, el aporte es suficiente, es al hacer

Sedentarismo trabajar al msculo que el aporte se hace

Stress insuficiente. La misma situacin que ocurre en el

Antecedentes familiares corazn cuando hay angina.

Los factores de riesgo tienen distinta connotacin La claudicacin se divide arbitrariamente en aquellas

dependiendo del territorio afectado. Para las que ocurren a menos de 100 metros o a ms.

extremidades inferiores el mayor factor de riesgo

es el tabaco. Para el territorio coronario es la
hipercolesterolemia, siendo por supuesto todos
importantes.
Cuando se entrevista al paciente, algo
importante es establecer los factores de riesgo.
. Se puede pesquisar en
examen de rutina palpndose pulsos disminuidos o
auscultndose soplo a nivel inguinal. Es importante
hacer un esquema de pulsos (femorales, poplteos,
distales).
. La gran mayora de los casos
se pesquisa en esta fase y el sntoma cardinal es la
claudicacin intermitente, definida como un dolor
en las extremidades que aparece con el ejercicio,
limitando o imposibilitando totalmente la deambula-
cin y que desaparece con el reposo. Esta caracte-
rstica es la que permite hacer el diagnstico
diferencial con otras claudicaciones de origen no
vascular como las ortopdicas o neurolgicas.
: el paciente
alcanza a caminar ms de 100 metros (al menos
una cuadra). Por lo general, son lesiones aortoilacas
en sujetos relativamente jvenes con baja incidencia
muy de DM e HTA, pero s con antecedentes de tabaquis-
mo importante e hiperlipidemias. Particularmente en
algunos pacientes de este grupo, se describe el
Sndrome de Leriche que consiste en la trada de
claudicacin intermitente, impotencia sexual y
ausencia de pulsos femorales. Tambin puede
tratarse de un paciente con compromiso exclusivo
del sector femoropoplteo con buena revasculari-
zacin distal por colaterales (femoral profunda).
: el paciente camina
menos de 100 metros y corresponde a una
situacin de riesgo. Por lo general corresponde a un
compromiso politerritorial, involucrando mltiples
niveles, como por ejemplo el aortoilaco ms el
femoropoplteo. Se trata de pacientes con mltiples
factores de riesgo aterognicos (fumadores, hiper-
tensos, dislipidmicos y diabticos). La enfermedad
puede avanzar desde una claudicacin no
invalidante a una invalidante.

3
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Enfermedad oclusiva arterial crnica

Hay que considerar que hay pacientes que relatan

claudicacin intermitente y que tienen pulsos
normales al examinarlos, lo que llevara a pensar
esto no calza, pero al realizar un test de esfuerzo, se
evidencia la insuficiencia. Esto significa que hay
lesiones que se hacen significativas con el esfuerzo.

: esto significa
que si la extremidad no se revasculariza, se perder.
Existe la obligacin absoluta de hacer un
procedimiento de rescate. Las molestias tienen Esquema de pulsos
correlacin con la anatoma lesional:

Una oclusin en la unin femoropopltea, a la

altura de rodilla produce dolor a nivel de la
pierna (gastrocnemios).
Una oclusin aortoilaca produce dolor a nivel de
nalga y muslo.
Oclusin distal dar dolor en el pie.
Cmo se reconoce esta etapa?
La ultrasonografa permite hacer un mapeo lesional
con bastante precisin, pero los niveles de oclusin
ya pueden ser detectados exclusivamente con el
examen fsico. El doppler continuo permite explorar
todos los ejes arteriales en la extremidad adems de
medir la presin sistlica a nivel del tobillo (en la
mejor seal obtenida) y de esta forma junto a la

Dolor de reposo, la claudicacin se hizo tan presin obtenida del brazo, se puede calcular el

severa que ya no cede con reposo. ndice tobillo/brazo (T/B), cuyo valor normal es > a

Lesiones trficas isqumicas, lceras necrticas 1.

de localizacin distal (en ortejos).

A modo de referencia y como factor pronstico, el

Basta que se presente uno para que se pase a la grupo de claudicadores presenta un ndice T/B entre

fase de amenaza. 0.5 y 0.9, en tanto que los pacientes en amenaza de

prdida tienen un ndice < 0.4. Cuando el ndice
tobillo-brazo es menor a 0,9, aumenta dos veces el
riesgo de un evento coronario.

El diagnstico es fundamentalmente clnico. Se

debe examinar al paciente de forma simtrica El estudio angiogrfico est indicado slo para
permitiendo comparar los pulsos de ambas aquellos pacientes que ameriten ser sometidos a
extremidades, los que pueden graduarse de + a una revascularizacin. De no ser as debe manejar-
++++. Para mayor claridad idealmente realizar un se slo con los procedimientos no invasivos. Hay que
esquema de pulsos. tenerse especial cuidado con los pacientes con
No se palpan -
funcin renal lmite. Dependiendo del nivel de la
Se palpan disminuidos + enfermedad oclusiva, se realizar una aortografa
Se palpan normales ++
con extremidades inferiores en el caso de
Se palpan aumentados +++
Se palpan muy aumentados ++++ enfermedad aortoilaca, la que podr hacerse con un
mtodo de Seldinger por va femoral contralateral en

4
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015
el caso de oclusiones unilaterales o por va humeral
izquierda para oclusiones aortoilacas bilaterales.
En los pacientes con buenos pulsos femorales y
enfermedad femoropopltea o distal unilateral est
indicada la angiografa femoral por puncin directa.
. Tiene indicacin de manejo
mdico.
Se deben corregir los factores de riesgo
aterognicos: DM, tabaquismo, HTA, Dislipide-
mias.
Administrar antiagregantes plaquetarios
(Aspirina 100mg/da)
Control anual con examen no invasivo
(ecodoppler color)
. El manejo depender de si la
claudicacin es invalidante o no.
: se maneja de la
misma forma que los asintomticos, el paciente debe
caminar para ayudar a que se desarrolle circulacin
colateral, debe dejar de fumar y adems se le
administran Aspirina y Cilostazol (100mg c/12hrs),
un inhibidor de la fosfodiesterasa con efecto anti-
agregante y vasodilatador.
Estas indicaciones se dejan por dos meses, hay
algunos pacientes que dejarn de claudicar y otros
que irremediablemente llegarn a la fase de
amenaza.
En el caso de los claudicadores lmites jvenes y
activos con enfermedad aortoilaca demostrada
mediante ecodoppler en los cuales
justificarse el estudio angiogrfico, en la eventua-
lidad de ser susceptibles de ser tratados con un
tratamiento endovascular como la angioplasta con
baln ms stent.
Enfermedad oclusiva arterial crnica
: de no ser posible
una terapia endovascular, puede realizarse una
revascularizacin extraanatmica de bajo riesgo
(ejemplo, puente femorofemoral). En el caso de
asociarse una oclusin femoropopltea de fcil
solucin quirrgica y bajo riesgo, puede realizarse
una revascularizacin quirrgica (ejemplo,
profundoplasta, una endarterectomia de la femoral
profunda, puente femoropoplteo supraarticular).
. Se est frente a
una necesidad imperiosa de revascularizacin de
salvataje. Por lo general corresponde a una
enfermedad de predominio distal, el segmento ms
afectado es el eje femoropoplteo, especficamente
en la unin femoropopltea a nivel del anillo de
Hunter que es muy rgido, por lo que su solucin es
eminentemente quirrgica (Ejemplo, puente
femorotibial con safena in situ).
En el caso de asociarse a enfermedad aortoilaca,
debe comenzarse por el nivel proximal, por lo que
puede complementarse con un procedimiento endo-
vascular intraoperatorio previo al puente (ejemplo,
angioplasta por baln + stent ilaco). De no ser
susceptible de tratar por estos mtodos por lo
extenso de las lesiones, se hace necesaria la
revascularizacin quirrgica del sector aortoilaco
(ejemplo, puente aortobifemoral).
Angioplasta +/- stent
Estenosis focal,
segmentaria
Endarterectoma
Bypass
anatmico
Bajo riesgo quirrgico
Estenosis
pudiera extensa,
difusa
Bypass
extraanatmico
Alto riesgo quirrgico
Algoritmo teraputico de oclusin arterial crnica en fase de
claudicacin invalidante y fase de amenaza de prdida.
5
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015
.
Indicada la amputacin, que se har a nivel
supracondlea o infracondlea, dependiendo del nivel
de la oclusin.
Se debe considerar la relacin costo-beneficio antes
del procedimiento. Las cirugas abiertas clsicas,
tienen comorbilidad (morbimortalidad), es decir,
existe un riesgo de muerte. Antiguamente, la ciruga
significaba mucho riesgo, y a los pacientes se les
manejaba muy conservadoramente. Afortunada-
mente, hoy existen las terapias endovasculares y con
ellas se abre posibilidad de tratamiento para los
claudicadores que no se encuentran tan amenazados
pero que s tienen molestias.
. Consiste en introducir un
baln cilndrico, a diferencia de los Fogarty que son
esfricos. Los balones cilndricos aunque se sigan
inflando mantendrn su forma, sto para no romper
el vaso. La angioplasta no hace desaparecer la placa,
slo la desplaza y mantiene el lumen. El problema de
la angioplasta es que es un evento traumtico, la
placa se rompe, lo que es muy peligroso. Con esta
tcnica se produce mucha trombosis.
Esto se hizo evidente, por lo cual se agreg una
malla (stent) cuya funcin es la de reconstruir el
dao. Hay distintos tipos de Stents, autoexpansibles,
termo-sensibles, etc. El Stent simple es el que no
tiene cubierta y que puede ser autoexpandible o por
baln. Aquellos cubiertos se llaman Stent Graft.
Imagen 1 Estenosis ilaca derecha. Imagen 2 Baln inflado.
Imagen 3 Resultado final de stenting.
Enfermedad oclusiva arterial crnica
Los bypass duran ms que una angioplasta con
stent, pero dependiendo del segmento. En el
aortoilaco tienen igual permeabilidad a 5 aos y en
la rodilla son casi iguales. La diferencia est en la
parte distal, donde la permeabilidad de la
angioplasta dura menos, pero no importa que dure
poco, ya que de todas formas servir para cicatrizar
las heridas. Lo bueno de la angioplasta es que se
puede hacer las veces que sea necesario, en cambio
en el bypass se agotan las venas, hay cicatrices y los
abordajes son cada vez ms difciles.
En Chile, el 90% de los pacientes con enfermedad
oclusiva arterial crnica son diabticos y la DM per
se agrega otros factores que son nefastos como lo
es la microangiopata, trastorno de los pequeos
vasos, que hace que en el diabtico el 70% de la
enfermedad ateroesclertica sea de localizacin
distal (tibial), contrastado con el 35% en los no
diabticos.
En el diabtico se encontrar casi siempre ausencia
de pulsos distales.
En general, los pacientes diabticos tienen 20.3
veces ms de probabilidades de sufrir una
amputacin mayor que los no diabticos.
Se debe aprender a diferenciar el dolor de la EOAC
del de la neuropata diabtica. El paciente diabtico
que tiene dolor al hacer esfuerzos pero que sigue
sintindolo en reposo y que adems tiene el pie
eutrfico, de coloracin y temperatura normales,
tiene una neuropata diabtica. Ahora, si el
paciente relata dolor en reposo pero tiene el pie fro,
plido, con llene capilar deficiente y con lesiones
6
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Enfermedad oclusiva arterial crnica

trficas, es evidente que se est ante la fase de Neuropata perifrica: hay desmielinizacin de
amenaza en una insuficiencia arterial. fibras nerviosas ms distales con trastorno
sensitivo, motor y autonmico, se produce
Otra alteracin que ocurre en los diabticos es la
prdida de la sensibilidad dolorosa, trmica y
calcificacin de la capa media de las arterias, la
propioceptiva y deformidad como en la
denominada calcificacin de Monckeberg (o
neuroartropata.
arterioesclerosis), y que se puede encontrar como
Susceptibilidad a la infeccin: deficiencia
hallazgo en una radiografa que se hizo por
inmunolgica humoral y celular, tienen
cualquier otro motivo. Entonces si se encuentran
neutrfilos con poca capacidad quimiotctica y
arterias calcificadas en una radiografa, se debera
respuesta fagoctica.
pensar en DM. La calcificacin no implica que las
arterias estn obstruidas necesariamente. El factor pronstico ms importante para una
amputacin mayor es la EOAC. La microangiopata
y la neuropata llevan principalmente a
amputaciones menores.

La localizacin ms frecuente de las placas de

ateroma corresponde a la bifurcacin carotdea
que se encuentra a nivel del ngulo de la mandbula.
Imagen. Calcificacin de la arteria radial. La enfermedad puede ser detectada en su forma
asintomtica, mediante hallazgo de soplo en
examen de rutina, o en su forma sintomtica, por
Ms del 70% de las amputaciones en el diabtico es un accidente isqumico. Es importante saber
desencadenado por una lcera que se agrava con reconocerla en su forma asintomtica, ya que la fase
infeccin profunda en el pie diabtico. La impor- sintomtica puede ser muy grave.
tancia de evitarla radica en que se asocia a menor
sobrevida, igual necesidad de nuevas amputacio-
nes y bajo potencial de rehabilitacin si se compa-
ra con una amputacin menor (inframaleolar). Por
esto se debe extremar el esfuerzo por evitarla.

Factores que hacen susceptible a un pie diabtico:

Microangiopata diabtica: principalmente

engrosamiento de la membrana basal arteriolar
que dificulta el intercambio de nutrientes y
leucocitos.
Arteriopata ateroesclertica oclusiva
Imagen. Localizaciones ms frecuentes de ateromas.

7
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015
. Se detecta soplo carotdeo,
por ejemplo, en un examen cardiovascular en
paciente con factores de riesgo aterognicos o con
manifestaciones de EOAC perifrica
claudicacin.
Se debe hacer el diagnstico diferencial del soplo. El
de origen carotdeo es un soplo, por lo general,
unilateral, con foco mximo de auscultacin alto, casi
a la altura del ngulo de la mandbula. El soplo
irradiado de la estenosis artica, por ejemplo, es
bilateral, con foco mximo de auscultacin hacia la
base del cuello y que disminuye hacia arriba. Cabe
destacar que la presencia de un soplo carotdeo es
de pobre valor predictivo positivo para una placa
ateromatosa estenosante (37%) pudiendo aus-
cultarse en arterias normales (32%). Por esta razn se
sugiere realizar un estudio ms acabado (ecodoppler
color) en pacientes con factores de riesgo.
. Se ha
demostrado que en la enfermedad asintomtica
existe un riesgo significativo en aquellos pacientes
con lesiones crticas y placas ateromatosas
ecolcidas (placa blanda a la ultrasonografa).
Se ha demostrado tambin que la estenosis
significativa carotdea asintomtica, tiene un riesgo
del 1% anual de AVE isqumico mayor y un 5% a 5
aos, ya que es acumulativo.
La progresin de una estenosis carotdea no
necesariamente es gradual de mnima a crtica,
existiendo una mayor asociacin de TIA y AVE con
lesiones de cambio brusco e impredecible.
Existe una mayor incidencia anual de eventos
vasculares (11%) y de AVE y mortalidad (5.5%) en
pacientes portadores de estenosis carotdeas
asintomticas de ms de un 50%. Este riesgo
aumenta significativamente con estenosis mayores al
80%, siendo la severidad de la estenosis el mayor
factor predictivo en estos pacientes.
Enfermedad oclusiva arterial crnica
Lesiones no significativas (< 60%): se propone
como
un tratamiento antiagregante plaquetario
(aspirina) y correccin de los factores de riesgo
aterognicos (atorvastatina + manejo de comor).
Lesiones > 60% de estenosis: estara indicado
el tratamiento quirrgico, la endarterectoma,
especialmente si asocia a lesiones de riesgo del
punto de vista morfolgico (placa ulcerada y
ecolucidez).
Pudiera darse la situacin de un paciente con
una estenosis asintomtica, y que al TAC de
cerebro se demuestren infartos en territorio
carotdeo, debiendo en este caso manejarse
como una estenosis sintomtica.
. Cuando hay sntomas
significa que la placa se accident y se produjo una
microembolizacin desde lesiones en troncos
suprarticos, cartidas o arterias vertebrales. Por
supuesto hay ocasiones en que el accidente
isqumico se produce por la oclusin completa de la
arteria afectada por el ateroma, pero es mucho
menos frecuente.
Desde el punto de vista del estado neurolgico se
clasifican las manifestaciones clnicas.
Accidentes regresivos (no dejan secuelas)
TIA
RIND
Accidentes no regresivos
AVE leve
AVE mayor
TIA (Accidente isqumico transitorio): dficit
neurolgico focal que dura menos de 24 horas
(por lo general minutos) y que tiene recuperacin
total. Debe cumplir con ambos requisitos para ser
considerado un TIA.
8
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Enfermedad oclusiva arterial crnica

La importancia de un TIA es que constituye un aviso, Una vez objetivado el TIA o AVE y hecha su
un riesgo de AVE mayor. El paciente que tuvo un TIA correlacin anatmica (accidente carotdeo o
ya no tiene un 1% de riesgo de desarrollar un evento vertebral) debe demostrarse la presencia de una
CV, ahora tiene 30%. lesin estenosante carotdea, la que pudiera
corresponder a otra etiologa no ateromatosa
No todos tienen TIA antes de tener un AVE, hay
dependiendo de la edad del paciente (arteritis,
pacientes que debutan con ste.
fibrodisplasia, valvula, etc.) El mtodo de screening
RIND: accidente isqumico prolongado regresivo de eleccin en la actualidad es el ecodoppler color.

que puede durar ms de 24 horas, pero que tambin
tiene recuperacin total.
Afasia homolateral: el tipo depender de si es
pre o postprolndica, hay afasias de expresin y
otras de comprensin, tambin hay mixtas.
Hemiparesia contralateral: puede ser completa
(faciobraquiocrural), slo facial, faciobraquial o
braquiocrural. No se produce parlisis.
Hemiparestesia contralateral
Amaurosis fugaz ipsilateral. Ceguera mono-
ocular obligatoria, no bilateral, pero puede ser
total, hemianopsia, etc.
La arteria oftlmica es rama terminal de la cartida
interna, se producen pequeas embolizaciones que
afectan la retina.
El ecodoppler color permite tener la informacin
anatmica y hemodinmica, lo que permite objetivar
el grado de estenosis con igual o mayor precisin
que la angiografa (informacin slo luminal). Este
punto es crucial, ya que ser el grado de estenosis lo
que determinar el manejo conservador
(tratamiento antiagregante plaquetario) o
quirrgico (endarterectoma carotdea).
En la actualidad se propone con seguridad, el
tratamiento quirrgico basado exclusivamente en el
examen ecodoppler color, dejando la arteriografa
con un uso selectivo para menos de un 10% de los
casos (evitando su costo y complicaciones). El
tratamiento quirrgico est indicado en aquellos
pacientes sintomticos con estenosis > 70%, en
estenosis menores se puede optar por manejo
mdico si es que fue un TIA o RIND nico. Tambin
pudiera extenderse la indicacin quirrgica para
lesiones sintomticas menos estenosantes pero con
una anomala anatmica evidente de placa
complicada (lceracin, hemorragia intraplaca) o con
fracaso del manejo mdico (persistencia de
sntomas). Estos mismos criterios son vlidos para
los pacientes con AVE con secuela leve y una
estenosis carotdea demostrada. Los pacientes con
AVE grave no tienen indicacin quirrgica porque la
operacin podra ser peor para el paciente.

El tratamiento endovascular como el stenting

carotdeo, no se usa en aterosclerosis carotdea
Imagen. Fondo de ojo con cuerpo de Hollenhorst que corresponde porque tiene graves complicaciones, aunque
a un mbolo de la lesin ateromatosa. seguramente llegar el da en que se haga, cuando

9
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Enfermedad oclusiva arterial crnica

logre aventajar los buenos resultados del arteria vertebral se solucionan con un reimplante de
tratamiento quirrgico. la arteria vertebral en la arteria cartida primitiva.

. Uno de cada tres pacientes con TIA y

enfermedad carotdea significativa no tratados, Ocurre cuando hay oclusin o estenosis crtica de
presentar un AVE mayor en 5 aos. De no tratarse, la subclavia proximal, lo que invierte el flujo en la
uno de cada cuatro pacientes terminar con prdida arteria vertebral ipsilateral para revascularizar la
de la visin en forma permanente (la amurosis fugaz extremidad superior.
se presenta en el 25% de los pacientes con ateroma
El paciente eleva el brazo, pierde la fuerza y adems
carotdeo).
se marea.
*En el caso de un AVE con secuela leve y una
estenosis carotdea significativa (> 70%) el paciente
tiene un riesgo de un 5-20% anual de un nuevo AVE.

Tambin hay eventos isqumicos del territorio

posterior (vertebrobasilar).

Vrtigo
Dismetra
Inestabilidad a la marcha
Ataxia
Centelleo ocular bilateral
Parestesias periorales
Tetraparesias, en casos graves donde est
afectado el tronco cerebral.

La isquemia mesentrica puede ser aguda o

crnica. La crnica es de origen ateroesclertico
Cuando hay sntomas de insuficiencia vertebrobasilar
principalmente, aunque igualmente puede terminar
en ausencia de enfermedad carotdea y con un Willis
en infarto por trombosis aguda.
afectado por enfermedad, se justifica una revas-
cularizacin directa o indirecta de la arteria ver- La isquemia mesentrica crnica tiene un
tebral. En casos de estenosis de la arteria subclavia diagnstico tardo ya que es difcil hacerlo, porque la
prevertebral, en la actualidad se soluciona con sintomatologa se atribuye a desordenes
terapia endovascular (angioplasta por baln + gastrointestinales, y adems, porque deben estar
Stent). De no ser esto posible se revasculariza comprometidos al menos dos de los troncos que
quirrgicamente con un puente cartido-subclavio o irrigan el tubo GI (mesentrico superior, inferior y
subclavio-subclavio. Las lesiones del origen de la celaco) para que se presenten los sntomas.

10
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015
El diagnstico tardo hace que haya alta morbi-
mortalidad.
Habitualmente se produce una baja de peso, lo que
lleva a creer que se tratara de cncer. Los siguientes
hacen pensar en una isquemia crnica:
Dolor abdominal crnico postprandial: angina
mesentrica
Baja de peso involuntaria, provocada por el
mismo dolor por miedo a comer, lo que lleva a
evitar los slidos. Y por mala absorcin.
Soplo abdominal al examen fsico
La isquemia mesentrica crnica debe ser
sospechada en todo adulto con dolor abdominal
crnico, baja de peso progresiva, la presencia de
otros estigmas de enfermedad oclusiva arterial y
un estudio gastrointestinal negativo.
Descartada la afeccin orgnica del tubo GI
mediante exmenes como endoscopa, radiografa
contrastada, TAC, etc., se procede con exmenes no
invasivos para confirmar el diagnstico clnico. Se
hace ecodoppler color y luego una angiografa
artica.
En pacientes sintomticos con lesiones crticas est
indicada la revascularizacin endovascular ms
fibrinoltico en casos agudos o quirrgica (endar-
terectoma o puente aortomesentrico).
La afectacin de la arteria renal puede traer dos
consecuencias:
HTA renovascular: la estenosis produce una baja
en el flujo sanguneo renal haciendo que el rin
detecte, a nivel yuxtaglomerular, la hipoperfusin y
desencadenando la activacin del SRAA. Como
consecuencia se expande el extracelular y aumenta
la presin arterial.
Enfermedad oclusiva arterial crnica
Deterioro de funcin renal y eventual prdida
del rin afectado.
La hipertensin renovascular se debe sospechar en:
HTA mal controlada a pesar de un tratamiento
mdico adecuado
HTA de instalacin rpida y rpidamente
progresiva
HTA en el nio, adolescente y adulto joven
HTA asociada a soplo epigstrico
HTA con creatinina elevada
El ecodoppler color certifica la presencia de placa
ateromatosa y el efecto renovascular mediante
estudios de medicina nuclear, como la cintigrafa
renal, esta se hace en estado basal y post
administracin Captopril. En aquellos con sospecha
clnica y estudio no invasivo positivo se indica la
aortografa y angiografa renal selectiva, teniendo
en cuenta que la funcin renal puede estar
deteriorada.
En general, existe una buena respuesta a tratamiento
mdico, fundamentalmente con IECA. Los casos en
que hay pobre respuesta son candidatos a
revascularizacin.
Antiguamente el tratamiento era quirrgico, se haca
un bypass hepatorenal (de la arteria heptica a la
arteria renal comprometida), otras opciones son el
puente aortorenal y esplenorenal. Hoy la
angioplasta ms stent es la mejor opcin.
Imagen 1 Estenosis arteria renal izquierda. Imagen 2 Angioplasta
por baln e implantacin de stent.
11
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Enfermedad oclusiva arterial crnica

Claudicacin intermitente de extremidades

superiores o
Es una patologa poco frecuente, inflamatoria, de Insuficiencia artica en las lesiones del arco y
causa desconocida, y que afecta a la aorta y sus aorta ascendente
ramas principales. En general se presenta en Hipertensin arterial severa por coartacin
mujeres jvenes en ms de un 90%, que son artica y/o compromiso renovascular
hipertensas severas. Angina mesentrica
Claudicacin intermitente de extremidades
De acuerdo a la distribucin topogrfica de las inferiores en las lesiones de la aorta
lesiones arteriales, se clasific en cuatro tipos. descendente.

Compromiso del arco y de los troncos

suprarticos (41% )
Compromiso variable en extensin de la
aorta descendente y sus ramas (15% )
Compromiso de toda la aorta y sus
ramas (41% )
Cualquiera de los tipos anteriores
asociado a compromiso de la arteria pulmonar
(3%)
mediante estudio histopatolgico.
Disminucin de los pulsos perifricos
Aparicin de soplos sobre el trayecto de los
vasos afectados
Asimetra de la presin arterial entre las cuatro
extremidades
El diagnstico definitivo se hace

Los corticoides estn indicados en

. Habitualmente en todos los pacientes con evidencia de actividad
primera o segunda dcada de vida y son sntomas inflamatoria porque pueden desaparecer totalmente
sistmicos inespecficos propios de un cuadro los sntomas. La ciruga se considera slo en casos
inflamatorio. Esta fase puede pasar inadvertida. de sntomas isqumicos severos o aneurismas,
haciendo remitir la actividad inflamatoria antes del
Compromiso del estado general abordaje quirrgico. La angioplasta ha tenido
Fatigabilidad resultados limitados debido a la rigidez arterial que
Fiebre impide la dilatacin, por este motivo no se
Anorexia recomienda en el manejo de la arteritis de Takayasu.
Disnea
Taquicardia
Dolores musculares e incluso artralgias

. Sntomas de insuficiencia arterial,

generalmente aos ms tarde, durante la segunda a
cuarta dcada de vida. Los sntomas dependen de la
ubicacin.

Insuficiencia cerebrovascular
Imagen. AngioTAC con reconstruccin VRT que evidencia
Angor dilatacin irregular de los troncos principales suprarticos con
estenosis y dilataciones saculares.

12
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Patologa venosa y enfermedades de la aorta
Ciruga
Ciruga vascular

Patologa venosa y enfermedades de la aorta

Dr. Roberto Snchez. Universidad de Concepcin. Apunte hecho por Cuarto Ao Medicina 2015.

Sistema venoso
I. Enfermedad varicosa esencial y sus
Las venas de las extremidades inferiores se clasifican
complicaciones.
desde el punto de vista morfo-funcional en 3
categoras: II. Trombosis venosa profunda y sus complicaciones.
1. Venas Superficiales: Safena interna, externa y
Vrices
otras.

2. Venas Profundas: Adquieren el nombre de las La enfermedad varicosa es una de las patologas
arterias que acompaan, se encuentran por debajo vasculares ms frecuentes. Si bien no se asocia a una
de la fascia. mortalidad importante, s tiene una repercusin
socioeconmica relevante en trminos de
3. Venas Comunicantes: Conectan al sistema incapacidad laboral y costos econmicos.
superficial y profundo en distintos puntos.
Etiologa
El flujo en los sistemas superficial y profundo se
orienta de distal a proximal, gracias a un sistema de Las vrices son de tipo esencial en su mayora, es
vlvulas unidireccionales, las cuales son tambin decir de un carcter hereditario familiar y por lo
responsables del flujo desde superficial a profundo a general asociado a una insuficiencia valvular de los
travs de las venas comunicantes. Las venas ejes venosos principales (safena interna, safena
superficiales tambin drenan hacia el sistema externa, sistema de comunicantes). Existe un grupo
profundo en forma unidireccional a travs de los menor de enfermedad varicosa originado
cayados de las venas safenas. exclusivamente en una alteracin estructural de la
pared venosa de tipo displsico, sin tener asociacin
Las venas poseen vlvulas unidireccionales que con una insuficiencia valvular. Este aspecto
evitan que la sangre retroceda en los momentos en etiolgico es fundamental en eleccin de un
que no hay contraccin muscular. Si no existiese el tratamiento para las vrices, pudiendo realizarse en
aparato valvular de las venas, habra una presin de este ltimo grupo, por ejemplo, un tratamiento no
130cm de agua a nivel del tobillo, que es la que hay quirrgico como el uso de esclerosantes.
a nivel de la aurcula.
Existen tambin las varices secundarias a un estado
La patologa venosa tiene su expresin fundamenta- post flebtico, pero no corresponden ms all de un
lmente en dos entidades clnicas: 3 a un 5%.

1
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Patologa venosa y enfermedades de la aorta

pueden significan mayor riesgo, como cuando las

varices son originadas por una insuficiencia de una
perforante y ocurre trombosis en ella, esto significa
que por la cercana, la trombosis podra llegar a
involucrar la circulacin venosa profunda (que tiene
riesgo de TEP). Otra situacin que podra darse es la
varicoflebitis ascendente, que afecta a la safena
interna y que podra llegar al cayado, pudiendo
tambin terminar en TVP. Est indicada la exclusin
de urgencia de la safena mediante la seccin y
ligadura del cayado de sta bajo anestesia local. La
ciruga definitiva puede realizarse en un segundo
tiempo.

La cnica de la varicoflebitis es similar a la de la

Presentacin clnica TVP? No, en la TVP no se palpa un cordn indurado.

Sensacin de pesadez en las piernas, de 2. Sangrado variceal (varicorragia)

predominio vespertino, es el sntoma ms
3. lceras varicosas
comn.
Puede acompaarse de un edema leve,
*No se trata solamente de un problema esttico.
especialmente luego de perodos prolongados
en posicin de pie. Diagnstico
Ocasionalmente hay varicorragia debido a
erosin del paquete varicoso. El diagnstico de las vrices es esencialmente
Si hubiera varioflebitis podra haber presencia de clnico. Ya la inspeccin y la deteccin de lesiones
un cordn duro y doloroso ms signos locales trficas permiten determinar si se trata de vrices
de inflamacin esenciales o secundarias, como por ejemplo, a un
En vrices de larga data se observa dao en la sndrome post flebtico. En las vrices esenciales el
piel, caracterizado por dermatitis indurada trastorno trfico es localizado y en relacin a un
crnica, eccema y en casos ms graves trayecto venoso varicoso. A travs de la semiologa
ulceracin. clsica y sus maniobras habituales (pruebas de
Trendelenburg, Schwarz, y Perthes con una ligadura
Existe la posibilidad de que haya insuficiencia elstica) es plenamente posible determinar el
venosa sin vrices an. Esta se puede sospechar sistema venoso afectado y su suficiencia valvular. No
ante sntomas como el edema vespertino, la se debe olvidar realizar el examen clnico en posicin
sensacin de pesadez, calambres y que el paciente de pie y en los 360 con buena iluminacin. Este
nota que se alivian si eleva las extremidades. aspecto es crucial para poder determinar el tipo de
ciruga a realizar, ya que puede coexistir insuficiencia
Complicaciones en ambos ejes safenos (interna y externa) o bien las
vrices se originan a partir de una comunicante
1. Varicoflebitis: trombosis venosa que involucra insuficiente. Estas ltimas pueden ser detectadas al
los paquetes superficiales. Hay situaciones que

2
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Patologa venosa y enfermedades de la aorta

palparse un defecto en la fascia por el que penetra la
comunicante hacia el sistema venoso profundo.
Pruebas semiolgicas
inferior. Si el sistema valvular es suficiente, dicha
onda no debe percibirse. Por el contrario, en caso de
vlvulas insuficientes, se palpa la onda de percusin
propagada en sentido centrfugo. La prueba no es

Prueba de Trendelemberg: consiste en la aplicacin totalmente segura pero orienta acerca de la

de un torniquete en el tercio superior de la pierna, insuficiencia valvular de las safenas mayor y menor.

con el paciente en posicin de decbito dorsal y la

pierna elevada a 45 de modo de permitir el
vaciamiento completo de la red venosa superficial,
Se aplica una presin suave para ocluir el retorno
venoso superficial. Una vez colocado el torniquete el
paciente se coloca de pie observndose el llene de
los paquetes varicosos. Cuando existe insuficiencia
de la vlvula del cayado de la vena safena, al retirar
la ligadura se produce inmediatamente el llene por
reflujo de toda la vena safena. Esta misma prueba
puede hacerse en forma escalonada en distintos Las pruebas semiolgicas ya casi no se utilizan,
segmentos de la extremidad en caso de insuficiencia actualmente se usa el estudio ultrasonogrfico
de comunicantes entre el sistema venoso superficial (ecodoppler color), que sirve en especial para
y profundo, establecindose exactamente su certificar el estado del sistema venoso profundo
ubicacin. (permeabilidad y grado de suficiencia).

Prueba de Perthes: persigue determinar si existe o Tratamiento

no insuficiencia venosa profunda para cuyo efecto se
coloca una ligadura bajo la rodilla y el paciente Vrices esenciales. Antiguamente se haca
practica ejercicio gemelar en posicin de pie de tal ciruga abierta con safenectoma a todos los
modo que en condiciones fisiolgicas se produce pacientes, posteriormente han surgido otras
vaciamiento del sistema venoso superficial hacia el alternativas como ablacin por lser, pero
profundo. Ante la existencia de incompetencia del independiente del tipo de tratamiento, para que sea
sistema venoso profundo se produce rpido llene de uno bueno, se deben cumplir dos objetivos:
las vrices a travs del sistema venoso del
Eliminar las vrices
comunicante durante la maniobra.
Eliminar el problema que caus las vrices
Maniobra de Schwartz: con el paciente de pie, en
una primera fase se percute sobre una dilatacin Tratamiento mdico. Hay ciertos medicamentos
varicosa y se recoge la onda de percusin en el como el Rivoflavonoide que son fleboprotectores y
pliegue inguinal (cayado de la safena interna). De estabilizadores de la pared y que impiden la salida
este modo se comprueba que la zona percutida de lquido al extracelular, impidiendo el edema y los
pertenece al sistema venoso superficial mayor. En sntomas que lo acompaan. La compresin
una segunda fase se realiza la percusin en la parte elstica est indicada para contrarrestar la
alta de la safena interna (cayado de la safena interna) insuficiencia, y tambin sirven en prevencin (para
y se palpa la onda de percusin en la porcin personas que se mantienen de pie muchas horas al
da).

3
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Patologa venosa y enfermedades de la aorta

El tratamiento quirrgico se indica en las vrices Trada de Virchow y factores de riesgo

complicadas que son: para TVP

Varices gigantes sintomticas Dao endotelial

Vrices y eccema
Trauma directo: cateterismo venoso, estudios
lcera varicosa
cardiolgicos
Varicorragia
Trauma indirecto: contusiones y fracturas
Varicoflebitis (trombosis venosa superficial)
Procedimientos quirrgicos, especialmente los
Manejo postoperatorio ortopdicos (mayormente cadera)
Dao endotelial por TVP previa
La ciruga de vrices realizada sin inconvenientes
requiere de 2 3 das de hospitalizacin, perodo en Hipercoagulbilidad
el cual lo ms importante es el reposo con las
Embarazo
extremidades en alto. Se puede autorizar la
Anticonceptivos orales
deambulacin mnima necesaria a partir del 2 da
Estados paraneoplsicos: ante una TVP
de postoperado, siempre usando alguna forma de
inexplicable se debe obligatoriamente buscar
contencin elstica. Posteriormente se indica el alta
neoplasias ocultas
hospitalaria con indicaciones de continuar el reposo,
Aumento de hematocrito en individuos que
tratamiento con AINES y curaciones da por medio,
viven en alturas
siendo citada a control a la semana de operado. Los
Trombofilias
puntos de monofilamento se retiran a los 8-10 das.
El paciente se mantiene con reposo retomando su Estasis sangunea
actividad laboral en 3 4 semanas dependiendo del
tipo de trabajo. Reposo, inmovilidad muscular: hospitalizaciones
y viajes largos, inmovilizaciones por fracturas
Trombosis venosa profunda IC que enlentece el retorno venoso
Embarazo por compresin venosa extrnseca en
Es una entidad frecuente, que puede ser subclnica o pelvis
debutar como un cuadro agudo de edema, Dilatacin venosa: vrices, secuelas post-
congestin y dolor de una extremidad, a veces trombticas, insuficiencia venosa, aneurismas
invalidante. La trombosis venosa profunda deja venosos
secuelas locales que en el largo plazo pueden ser
causa de vrices secundarias, alteraciones trficas Prevencin
cutneas y lceras venosas.
Es fundamental el aspecto preventivo en este
El conocimiento de los factores predisponentes cuadro, debindose tomar todas las medidas
permite evitar el desarrollo de la trombosis venosa y tendientes a evitar la TVP, comenzando con medidas
sus complicaciones. La prevencin se basa en simples, como la deambulacin precoz, contencin
medidas simples, altamente eficaces, por lo que elstica, mantener hidratacin adecuada, etc. hasta el
debemos asignarle tanta o ms importancia que al uso de agentes especficos como las heparinas de
tratamiento de la enfermedad establecida. bajo peso molecular ( HBPM).

4
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015
Clnica
El signo cardinal es el edema de aparicin brusca y
de carcter blando y depresible (fvea pretibial), que
cede con el reposo de la extremidad en alto (30).
Por lo general se trata de un aumento de volumen
de extensin variable y que respeta el pie, debido a
la gravedad. Se puede diferenciar con el linfedema el
que s involucra el pie y es duro, gomoso, no hay
fvea y adems, no desaparece al elevar la
extremidad.
*El edema pudiera ser bilateral si la TVP leofemoral
se extendiera hasta la vena cava.
Adems habr dolor y en ocasiones, alza febril.
Clnicamente se puede aproximar un diagnstico
topogrfico, sospechando compromiso oclusivo del
eje iliofemoral cuando existe edema hasta la raz del
muslo; o del eje femoropoplteo cuando el edema
involucra fundamentalmente la pierna. Las TVP de la
pantorrilla (gemelares o sleas) pueden no ocasionar
edema, evidencindose una molestia dolorosa a la
palpacin de los gemelos (signo de Homans) el que
no es especfico ya que puede estar presente en
otros cuadros como el desgarro o hematoma
gemelar. Cabe sealar que la TVP no se acompaa
de un signo externo como la equimosis, lo que
debe hacer sospechar ms bien un desgarro
gemelar.
Diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente clnico y
frente a su sospecha debe ser confirmado con un
ecodoppler color. El eco indica inmediatamente el
nivel de oclusin y adems se puede tener una
impresin de la data del trombo. El perodo de
mayor peligro en la TVP son los primeros 7 das. El
aspecto del trombo fresco durante estos das es
hipoecognico, la vena est aumentada de dimetro
y no se comprime fcilmente con el transductor. La
trombosis organizada ocurre en das o semanas y en
Patologa venosa y enfermedades de la aorta
sta el trombo ya se deshidrat y la vena disminuy
su dimetro. Al ecodoppler el material del trombo es
ms heterogneo y ms ecognico.
Complicaciones
A corto plazo: embolia
A largo plazo: sndrome post flebtico
Se debe tener especial cuidado con las varices
secundarias a trombosis venosa profunda, porque
al encontrarse ocluido el lumen de la vena profunda,
la sangre busca salida a travs de la red venosa
superficial y se desarrollan vrices, que en realidad
estn solucionando el problema de base. Es perjudicial
para el paciente operar estas vrices.
Tratamiento
Terapia anticoagulante como eje principal del
tratamiento, y de rpido inicio, considerando las
posibles contraindicaciones.
Esquema de anticoagulacin estndar:
Previa toma de examen basal TTPA (valor de
referencia normal aproximadamente 30s).
Esquema clsico: Heparina Sdica ev 1000 1500
UI/ hora (en infusin continua) por 5-10 das. La
anticoagulacin de obtendr al menos doblando el
valor del TTPA (2- 2.5 veces el valor basal). En la
actualidad se utiliza cada vez ms la HBPM (Clexane),
con dosis cada 12 horas. Es ms cmoda y no
requiere control con TTPA.
La terapia anticoagulante oral con cumarnicos
(acenocumarol o warfarina) se puede iniciar el
mismo da, manteniendo ambos por un mnimo de
3-5 das, debiendo alcanzarse un INR de 2-3 y
aunque ste se alcance, por ejemplo, al segundo da,
no se debe suspender la heparina.
5
Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015
La terapia anticoagulante debe mantenerse por 4-6
meses, dependiendo de la extensin de la TVP y
otros factores.
Puede ser que llegue un paciente con TVP de un mes
de evolucin, con un trombo organizado (comprobado
mediante ecodoppler). A estos pacientes no sera
necesario hospitalizarlos, ni hacerles el esquema con
heparina, a ellos se les puede dejar anticoagulante
oral de partida.
*En la actualidad se estn utilizando otros tipos de
anticoagulantes como el Ribaroxabn
Dabigatrn, que no requieren control de TTP ni
dietas especiales (como los anticoagulantes orales
clsicos).
Dependiendo del criterio mdico, si hay una TVP de
pantorrilla sin mayor clnica, diagnosticada con
ecodoppler, puede preferirse manejarla de forma
ambulatoria. El paciente debe cumplir las indicaciones
de reposo, de contencin elstica y tomar
anticoagulantes.
El tratamiento anticoagulante no cumple la funcin
de disolver cogulos. Se administra para evitar que se
formen nuevos. El proceso de recanalizacin de una
vena tapada por un trombo puede tomar hasta un
ao, incluso hay algunas que no se recanalizan
nunca, esto quiere decir que no se puede predecir
cules sern la secuelas post flebticas antes del ao.
Por qu en estos casos no se hace trombolisis? Se
est comenzando a hacer trombolisis, pero la
indicacin incluye grupos restringidos. Las trombosis
proximales (ileofemorales) son las que se estn
trombolizando actualmente. La trombolisis no suele
hacerse porque es extremadamente riesgosa, puede
traer complicaciones graves, un manejo tromboltico
mal llevado puede causar hemorragias
intracraneanas y muerte. Este tipo de trombolisis en
ciruga vascular se llaman trombolisis in situ, o
locus regional, no se hace por va endovenosa en la
cual se administran dosis masivas de tromboltico, si
Patologa venosa y enfermedades de la aorta
no que se introduce un catter directamente al
trombo, lo cual permite utilizar mnimas dosis e ir
controlando radiolgicamente. La trombolisis es un
tratamiento que est en desarrollo y que en el fondo
es el mejor tratamiento para la TVP, sobretodo en
pacientes jvenes. El ideal para estos casos de
trombolisis es instalar un filtro vena cava transitorio
de proteccin.
Cada cunto tiempo se hace control con
ecodoppler? El periodo de anticoagulacin es distinto
cuando es femoropoplteo, iliaco o gemelar, en estas
o el
dos ltimas la anticoagulacin se deja por 3 meses,
por lo tanto, tendrn control con ecodoppler a los 3
meses, para ver incluso si hay reabsorcin natural del
trombo y si todo marcha bien se puede llegar a
suspender el anticoagulante. Pero los pacientes con
trombosis extensas femoropoplteas o
iliofemoropoplteas, no tiene ningn sentido hacer un
ecodoppler cada dos meses si no habrn mayores
modificaciones, por lo tanto se hace cada 6 meses.
Contraindicaciones para anticoagulacin
lcera pptica activa
TEC
Politraumatizado
Ciruga reciente (sobretodo neurociruga)
En los casos en los que se presenta TVP, no se puede
anticoagular, y adems est latente el riesgo de TEP,
se debe instalar un filtro de vena cava, con
procedimiento endovascular va femoral o yugular.
ste impide el paso de mbolos desde extremidades
inferiores al pulmn. Hay que considerar que el filtro
vena cava conlleva una alta incidencia de
complicaciones en el corto y largo plazo, como
edema crnico de la extremidades inferiores y
sndrome postflebtico.
Indicaciones de FVC
1. Contraindicacin de anticoagulacin
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Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015
2. Fracaso de anticoagulacin (paciente
anticoagulado que igual un TEP)
3. Complicacin de anticoagulacin (paciente que
present hemorragia)
Existe alguna probabilidad de que el filtro se
tape? Claro que s, cuando se trombosa, se tapa
completamente. Si esto ocurre, la cava se ocluye y los
pacientes hacen un gran edema. Si el paciente tiene
suerte, hay venas lumbares y paralumbares que
permiten la circulacin colateral y subsistir con un
leve edema. Algunos pacientes lo toleran bastante
bien, el problema est en que esa trombosis en la
cava puede llegar no solamente al filtro, sino que
inmediatamente sobre el filtro, pudiendo incluir las
venas renales y desencadenando una insuficiencia
renal por obstruccin de stas.
En la actualidad hay filtros transitorios, que son para
casos particulares como pacientes jvenes que por
algunas situaciones especiales como el traumatismo
grave, se les coloca el filtro y luego se puede retirar,
pero hay un peligro, ya que ste se puede adherir a
la pared. Al sacarlo hay que entrar por va yugular
con un catter de cierto dimetro, usndose una
especie de lazo, con el que se engancha el filtro, se
tira y se introduce dentro del catter.
Clasificacin de pacientes quirrgicos para riesgo
de TVP
1. Riesgo alto: > 40 aos, ciruga >40 minutos (de
cadera u abdominal oncolgica presentan mayor
riesgo), antecedentes de TVP o embolias previas,
Patologa venosa y enfermedades de la aorta
trombofilias (adquiridas y genticas, anticoagulacin
de por vida).
2. Riesgo moderado: cirugas menores o ms
breves.
3. Riesgo bajo: pacientes jvenes y sin factores de
riesgo.
El consenso chileno agrega otro grupo de muy alto
riesgo.
Tromboembolismo pulmonar
La TVP y el TEP son dos manifestaciones de una
misma enfermedad.
Un paciente puede ingresar por un TEP y luego se
descubrirse que tena adems una TVP, o viceversa.
Ms del 50% de los pacientes con TVP proximal
(ileofemoral) desarrollan un TEP asintomtico que se
puede pesquisar al hacer un angioTAC).
La mayora de los pacientes que ingresan por TEP, al
hacerle estudios, se va a encontrar que la causa que
lo origin fue una TVP.
Sndrome post flebtico
La TVP establece secuelas de acuerdo a la evolucin
natural del trombo, el que una vez organizado llega
a la recanalizacin en un plazo variable entre 6 y 12
meses. La secuela mayor es el edema residual, con
fvea positiva y que se funde completamente al
elevar la extremidad, cuya magnitud est en relacin
con la extensin de la TVP.
Inicialmente, el edema es originado en la
insuficiencia o verdadera avalvulacin producto de la
fibrosis y cicatrizacin que se produce en la vena
afectada a travs del proceso de recanalizacin.
Esta hipertensin venosa as establecida y agravada
especialmente en la bipedestacin, es la causante de
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Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Patologa venosa y enfermedades de la aorta

las lesiones drmicas comenzando por la El aneurisma artico ms frecuente es el

pigmentacin y celulitis indurada, evolucionando abdominal y de ellos ms del 90% son infrarrenales,
posteriormente hacia la ulceracin. Se estima que con o sin compromiso de las arterias ilacas.
aproximadamente el 50% de los pacientes con un
Aorta torcica (10-15%)
estado post flebtico llegan a la ulceracin en un
Aorta traco-abdominal (5-10%)
perodo de 10 aos. De aqu el rol fundamental de
Aorta abdominal (80%)
la contencin elstica como mtodo de prevencin
de las lesiones trficas.
El dimetro normal de la aorta a la altura infrarrenal,
Diagnstico por lo general es de 2 cm, por lo tanto, se habla de
aneurisma, a partir de los 3cm, es decir ms del 50%
Esencialmente clnico. El edema crnico de exceso. Entre 2 y 3 cm se habla de una aorta
acompaado de la celulitis indurada que dilatada, una aorta estsica.
compromete toda la circunferencia de la pierna y
tobillo, lo permite diferenciar fcilmente de una Dimetro artico
lesin originada por vrices (trastorno localizado y
En un adulto normal:
en relacin a un paquete varicoso). El diagnstico
puede ser corroborado mediante ecodoppler. Aorta ascendente: 3,3cm +/- 5mm
Aorta descendente torcica: 2,4cm +/- 3mm
Tratamiento
Aorta abdominal infrarrenal: 1,8 +/- 3mm
Fundamentalmente preventivo con uso de
Etiologa
contencin elstica, aplicada correctamente para
evitar efectos adversos. Adems cambios de hbitos Primero que todo hay que entender que es
cotidianos evitando permanecer demasiado tiempo multifactorial:
de pie, controlando el peso, etc.
Es un proceso degenerativo
Enfermedad aneurismtica de la Existen degradacin del colgeno y elastina, por
aorta problemas enzimticos
Hay cambios inflamatorios
Un aneurisma es la dilatacin de una arteria. Existe una asociacin con la aterosclerosis.
Tambin existen aneurismas venosos, sumamente
raros. Antiguamente los aneurismas eran llamados
aneurismas aterosclerticos, pero con el tiempo se
Se debe hacer una diferencia con el pseudo- evidenci que la ateroesclerosis por s sola no era la
aneurisma, en el cual hay prdida de la continuidad causa, as que actualmente se prefiere hablar de
de la pared, pudiendo estar ausente hasta las tres aneurismas degenerativos en que la aterosclerosis
capas, la dilatacin en estos casos es contenida por es un proceso que est o no involucrado.
una capa (diseccin por ejemplo) o por la formacin
de un trombo, en cambio, la pared del aneurisma Factores de riesgo
verdadero est conformada por los tres
Los ms frecuentes:
componentes bsicos de la pared vascular.
Tabaquismo
Sexo masculino

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Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Patologa venosa y enfermedades de la aorta

Hipertensin Rotura: cuadro extremadamente grave, el

Factor gentico (hasta un 25% en familiares de
primer grado, es importante chequear
hermanos, hijos y padres)
Epidemiologa
Es ms frecuente en el hombre, con una relacin de
4 por cada 1 mujer, aproximadamente.
La edad promedio es a los 65-70 aos y la
prevalencia aumenta con la edad.
Es ms frecuente en caucsicos.
Historia natural
Evolucin predecible
Crecimiento exponencial del dimetro,
general se espera que un aneurisma crezca no
ms del 10% anual del dimetro, es decir, no
ms de 4 mm, por lo que no debe asombrar que
crezca a ese ritmo si se controla anualmente,
pero ms que eso ya sera un crecimiento
acelerado y eso debe preocupar.
El crecimiento acelerado podra estar dado por
un componente inflamatorio e infeccioso ya que
ha sido relacionado con
Citomegalovirus y otros microorganismos.
paciente generalmente ingresa muerto a los
servicios de urgencia.
Compresin ureteral: provocando hidrone-
frosis.
Oclusin Aorto-ilaca: pudiendo comportarse
como enfermedad ateroesclertica, generando
claudicacin.
HDA masiva: por fstula aortoentrica, ya que la
aorta est en relacin con la tercera porcin del
duodeno
EAP (Fstula Aorto-Cava): sobrecarga cardiaca
derecha y un edema agudo pulmonar tremendo.
Embolizacin distal: sndrome de dedos azules.
Un paciente que llega con los diez dedos negros
indicara que el defecto precursor se encuentra
en por sobre la bifurcacin de la aorta. En lo
primero que hay que pensar es en un aneurisma.
Chlamydia,

Clnica

1. Asintomticos (70-75%)

Hallazgo incidental (US, TAC o RNM).

Palpable (>5cm): palpar un aneurisma ms
pequeo es muy difcil.
30-35% detectados por examen fsico.

Mensaje: 1 sospechar, 2 es importante examinar de

forma acabada al paciente.

2. Sintomticos (25-30%)

Dolor que puede darse por compresin de TAC con contraste y aneurisma de aorta abdominal y fstula
aorto-cava (el contraste tambin pas a vena cava).
estructuras vecinas.

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Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Patologa venosa y enfermedades de la aorta

Hay casos como el de este paciente (imagen Hombres y mujeres con antecedentes familiares
anterior), que tienen gran historial de consultas Portadores de enfermedad arterial oclusiva
mdicas en centros de distinta complejidad, durante perifrica
las cuales no se les hizo examen fsico adecuado. HTA
Slo bastara con inspeccionar el abdomen para dar
cuenta de cmo salta en presencia de un aneurisma El hacer estudios de screening masivos tiene sus
de 11cm de dimetro. Es una rareza que un inconvenientes, ya que frente a una gran cantidad
aneurisma llegue a ese tamao sin romperse. de pacientes diagnosticados, el sistema de salud
podra verse sobrepasado (falta de cirujanos,
Diagnstico recursos, etc), y al no poder atender a todos los
pacientes con el diagnstico establecido, esta
Antiguamente se haca por radiografa, pero haba
situacin generara angustia en la poblacin.
que esperar a que el aneurisma se calcificara para
que se pudiese visualizar (generalmente no tiene Tratamiento
rendimiento).
Objetivo: prevenir la muerte por rotura del
El mtodo de eleccin para el screening es el aneurisma.
ultrasonido. Para aquellos casos en que el
ultrasonido es positivo, se complementa con el A quines tratar: el riesgo de rotura debe ser mayor
AngioTAC que es el Gold Standard. Tambin se al riesgo del tratamiento, de otra forma es preferible
puede usar la RNM o la Arteriografa para casos evitar el procedimiento quirrgico.
especficos.
Diametro Riesgo ruptura
3,0 -3,9 cm. 0%
Acerca del angioTAC, que provee informacin 4,0 - 4,9 cm. 1%
necesaria para efectuar el tratamiento, se tiene que 5,0 - 5,9 cm. (5 en mujer, 5,5cm en 5%
hombre)
tener en cuenta que lo que se aprecia es el lumen 6,0 7,0 cm 10%
de la arteria (tambin pueden hacerse >7,0 cm. 30%
reconstrucciones 3D del lumen), as que de presentar
El punto de inflexin es a partir de los 5cm; 5,5cm
un trombo, el dimetro del aneurisma ser mayor a
en el hombre y 5 cm en la mujer, a partir de esta
lo apreciable en la imagen.
medida hay indicacin de tratamiento. Menor a
Acerca del ultrasonido; segn un estudio ingls esto se requiere manejo mdico controlando los
tiene buena relacin costo-beneficio. Al ser realizado factores de riesgo (presin arterial) y TAC anual.
en los hombres mayores a 65 aos se observ una Estudios demostraron que la vigilancia con
reduccin de la mortalidad en un 50% (mirando el ultrasonido de aneurismas entre 4cm y 5,5cm es
abdomen y el retroperitoneo). En las mujeres se segura y que no es recomendable someterlos a la
demostr que no tena mayor beneficio, porque la ciruga.
incidencia es menor. Quizs en grupos
Si bien el hombre tiene mayor riesgo de presentar
seleccionados como mujeres fumadoras podra
un aneurisma, la mujer tiene mayor riesgo de
justificarse el tamizaje.
rotura. Otros factores de riesgo de rotura son el
Por lo tanto hay que realizar el examen a: tabaquismo, la hipertensin y EPOC.

Fumadores

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Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Patologa venosa y enfermedades de la aorta

Los pacientes a los que se les ha pesquisado un Tratamiento quirrgico clsico

aneurisma grande, de 9cm por ejemplo, deben (Charles Dubost en 1952 en Pars)
permanecer hospitalizados hasta la resolucin del
cuadro debido al alto riesgo de rotura.
Consiste en reemplazar de la
aorta utilizando una prtesis de
Hasta en un 40% de los aneurismas abdominales hay Dacrn y reimplantarla en las
compromiso de las arterias ilacas. Los aneurismas ilacas. Requiere acceso a travs
ilacos por si solos tienen indicacin de tratarse por de la pared torcica y/o
sobre los 3cm si son asintomticos. abdominal. El manejo
quirrgico no ha cambiado
Alternativas de tratamiento
tanto, lo que se ha hecho es
Ciruga abierta modificar el manejo
Procedimiento endovascular postoperatorio. El porcentaje
de reintervencin es muy bajo.
La morbimortalidad aceptable para la ciruga abierta Las fallas ms frecuentes son respiratorias, renales,
es de un 5%, lo cual es alto, pero se debe a la cardacas, los pacientes mueren de neumona, IAM,
complejidad de la ciruga. Debido a esto surge como y otros.
alternativa la terapia endovascular.
La ciruga abierta debiera seguir siendo considerada como
Estudio preoperatorio el Gold Standard del aneurisma abdominal en pacientes
jvenes de bajo riesgo.
Independiente de qu tratamiento se decida
emplear, como parte del manejo preoperatorio se Ciruga endovascular
debe evaluar la capacidad funcional respiratoria,
funcin renal especialmente para el manejo Bajo anestesia local y por va percutnea, se avanza a
anestsico, la evaluacin cardiolgica debe ser travs del lumen arterial, bajo control radioscpico,
completa, el uso de estatinas y betabloqueadores se despliega la endoprtesis que va contenida en un
est recomendado. catter introductor. La prtesis es autoexpansible y
debe quedar sellada hermticamente.

Hay una patologa cardaca El paciente tiene buena

activa? CF sin sntomas o tiene
1. Sndrome coronario inestable sntomas leves?
a. Angina severa o 1. Angina leve
inestable 2. IAM antiguo
b. IAM reciente 3. IC compensada
(<1mes) 4. DM en
2. IC descompensda tratamieno
3. Arritmia significativa 5. IR en
4. Enfermedad valvular severa tratamiento
Se suspende la ciruga, se hace
manejo mdico de Proceder con manejo
comorbilidades y posteriormente preoperatorio y ciruga.
se prefiere el procedimiento
percutneo.

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Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015
Un aneurisma abdominal puede ser tortuoso y estar
comprometiendo las arterias renales. Debido a este
tipo de inconvenientes se crearon distintas
endoprtesis, un ejemplo son las fenestradas que
tienen agujeros para el paso de las ramas de la aorta.
stas son hechas a medida y se mandan a hacer a
Australia, toman de 3-4 meses en estar listas y si son
muy complejas el precio podra ser hasta de 20
millones.
Ventajas de la ciruga endovascular: menor tiempo
operatorio, no hay necesidad de anestesia general, el
paciente permanece menos das en la UCI, disminuye
la morbimortalidad y la estada preoparatoria. El
problema est en que la ciruga endovascular tiene
un 20% de reintervencin, ya que las endoprtesis se
pueden fracturar, comenzar a filtrar o migrar,
necesitando aadir conexiones. Adems tiene un
alto costo (la endoprtesis modular ms simple tiene
un costo de 8-9 millones de pesos). Cabe mencionar
que la sobrevida en ciruga percutnea v/s ciruga
abierta es igual, entonces, toda las ventajas de la
ciruga endovascular se concentran en la morbilidad
del postoperatorio.
Tratar un aneurisma artico torcico trae mucha ms
morbilidad que tratarla de forma percutnea, el paciente
podra quedar parapljico por isquemia medular al hacer el
clamp artico, por este motivo, se prefiere siempre la ciruga
endovascular.
Los pacientes de alto riesgo cardiolgico deben ser tratados
con ciruga endovascular si la anatoma es favorable.
Patologa venosa y enfermedades de la aorta
Procedimiento hbrido
Ocupa pabellones habilitados para ciruga
cardiovascular de alta complejidad con un equipo
radiolgico y un angigrafo incorporado. Se puede
hacer ambos procedimientos, ciruga abierta y
endovascular, en un solo tiempo.
Aneurisma roto
La mortalidad es muy alta 80-90%, en general, llegan
muriendo a urgencias.
Trada
Dolor abdominal
Shock, cada a suelo
Masa pulstil
Manejo
1. Reanimacin hipotensora (PAS 50 100 mmHg):
se debe tener cuidado con las infusiones rpidas
intentando obtener pulso a como de lugar. En estos
casos se obtienen resultados peores, ya que estando
la aorta rota, lo nico que se logra es que el paciente
sangre ms. La reposicin debe ser calmada,
administrando lo mnimo necesario para suplir la
perfusin renal, hay que mantener al paciente
hipotenso.
2. Eco-FAST: si hay disponibilidad, para establecer el
diagnstico. No enviar al paciente a TAC.
3. Campo quirrgico preparado: en estos
pacientes, por su condicin crtica, se podra hasta
comenzar el acto quirrgico antes de administrar la
anestesia ya que con la administracin de ste se
relaja la presin abdominal, descomprimiendo y
estimulando el sangrado (que antes estaba
contenido fisiolgicamente). Una vez intubado y en
el pabelln, se debe actuar rpidamente clampeando
la aorta.
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Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Patologa venosa y enfermedades de la aorta

En la actualidad se ha demostrado que la terapia En general, si compromete el anillo valvular

endovascular tiene un rol muy importante en estos corresponde a los cirujanos cardacos su reparacin,
casos ya que se puede hacer prcticamente en la ya que hay que hacer un reemplazo valvular artico.
misma urgencia. Se puede introducir un catter en la Son cirugas muy complejas que requieren
femoral junto a un baln oclusivo que llega sobre la hipotermia profunda, paro cardiorespiratorio total,
rotura controlando el sangrado de la aorta, y en esta para cambiar la vlvula, el arco y esperar que no
situacin de control se lleva a pabelln. En Chile, quede sin secuelas.
esto no existe, ya que el procedimiento significa
tener un cirujano vascular en urgencias, adems de Etiologa
radiologa y hemodinamia disponibles sumado a
<40 aos: colagenopatas, malformaciones cardio-
tener las endoprtesis disponible de inmediato.
vasculares, abuso de cocana.

Predictores de mal pronstico

>40 aos: ateroesclerosis, cambios degenerativos
asociados a HTA.
1. Hb < 10g
2. Paro cardaco Complicaciones
3. PAS< 90mmHg por ms de 18hr
4. Reposicin de volumen >3,5l/hr Hipoperfusin e isquemia: ms dramtico e
5. T<33C inmediato.
6. Dficit de base >13 Formacin de cavidad aneurismtica secundaria
a largo plazo.
Diseccin artica
Clnica
Es la separacin de las capas de la pared arterial por
1. Asintomtico: el paciente pudo presentar un
ingreso de sangre, generalmente entre la ntima y la
dolor lacerante y despus quedar asintomtico.
media, crendose un falso lumen. Hay situaciones
predisponentes como la enfermedad de Marfn, u 2. Sndrome artico agudo: dolor torcico de inicio
otras colagenopatas que hacen que la pared de la sbito, intenso, referido en pecho en diseccin de
aorta sea friable. aorta ascendente y en la regin inter-escapular en la
diseccin de aorta descendente.
Clasificacin
Diagnstico diferencial del sndrome artico
agudo

IAM
Embolia pulmonar
Otros

Otros sntomas

3. Sncope
4. Asimetra o ausencia de pulsos
La ms utilizada es la de Stanford. 5. HTA severa

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Ciruga vascular | Cuarto Ao Medicina 2015 Patologa venosa y enfermedades de la aorta

6. Hipotensin/Shock Diseccin artica tipo A: es una emergencia

7. Signos neurolgicos quirrgica. Los pacientes que sufren este tipo de
8. Muerte sbita diseccin estn sintomticos, presentan isquemia y
hemodinamia instable. En general, la diseccin tipo
Estudio diagnstico A corresponde a manejo del cardiocirujano. En la
actualidad la tcnica de eleccin es la ciruga
Para hacer el diagnstico no hay una tcnica Gold
abierta para evitar la rotura artica y el
Estndar.
taponamiento cardaco, aunque existen otras como
ECG: descarta IAM. el procedimiento hbrido y stenting, que estn en
Rx trax: tiene una baja sensibilidad. estudio.
Ecocardiografa transesofgica: ha demostrado
alto rendimiento al estar el esfago en ntimo
contacto con la aorta, si est disponible, podra
ser la tcnica de eleccin, aunque se necesita un
experto en ella.
TAC: alta sensibilidad y especificidad.
RNM: alta sensibilidad y especificidad, uso
limitado por baja accesibilidad.

Tratamiento inicial

1. Es urgente normalizar la PA y reducir la fuerza de

eyeccin del VI: beta bloquedores ev. Se debe lograr
una PA <120mmHG y una FC <60 (en
contraindicacin: bloqueadores de calcio como
Verapamilo, Diltiazem).

2. Fundamental controlar el dolor ya que ste

perpeta la HTA y taquicardia. En general, morfina.

Tratamiento defintivo

Diseccin artica tipo B: si el paciente est

asintomtico, hemodinmicamente estable, sin
territorios afectados por isquemia, se hace un
manejo mdico, de lo contrario va a manejo
percutneo (por lo general) y se instala una
endoprtesis en el punto de entrada, impidiendo la
salida de sangre hacia el falso lumen y produciendo
la trombosis y cicatrizacin de ste mismo. Lo ms
probable es que este segmento se vuelva a disecar
ms adelante, teniendo que repetir el procedimiento.

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ACCESO A HEMODILISIS
Dr. Roberto Snchez

Hay dilisis en agudos y dilisis programadas, pero cuando se est programando el proceso de dilisis se requiere confeccionar
o disponer de algn tipo de acceso de hemodilisis que sea ms definitivo, inicialmente se puede comentar por catteres, pero
el ideal es que NO, porque cada vez que se mete un catter le resta posibilidades para la dilisis crnica, entonces es necesario
programar accesos que permitan una buena dilisis.

Fstulas

Cul es el objetivo de la fstula?

En este caso la gran mayora son de los accesos que se programan son de material autlogo que consiste en una fstula arterio-
venosa, entonces el objetivo es proveer el medio para realizar la hemodilisis adecuada por el mayor tiempo posible
manejando las complicaciones con el mnimo de interrupcin.

Para que ustedes sepan la permeabilidad de estos accesos no es la misma de los puentes que usamos para reconectar la
extremidad, piensen ustedes que se trata de una vena arteriorizada que se esta dializando da por medio por aos, el objetivo
siempre ha sido ante la imposibilidad de estar pinchando la arteria da por medio porque no es posible y se busco la posibilidad
de arteriorizar alguna vena superficial perifrica de modo de poder funcionar ah con facilidad. De todas maneras la
permeabilidad es mucha ms corta, en la prctica aqu hemos realizado y no tenemos ms all del 50% o menos al ao, todas
esas permeabilidades fantsticas que salen publicadas en la revista de cirujanos de Chile en algunas series yo no les creo
porque no es una realidad ma, sino que la literatura internacional dice que la permeabilidad es mucho menor. Pero aun as
hay que cuidarlas y hay que pesquisar y prevenir las complicaciones, y la mejor manera de prevenir es decir que acceso hay
que confeccionar, por lo tanto hay que tratar de elegir obviamente aquellas que se asocien a un menor ndice que
complicaciones y que duren ms.

Qu pasa con fstulas nativas?

Cuando se usa material autlogo como venas o arterias del mismo paciente

VENTAJAS:
- La tcnica es simple
- Buena permeabilidad
- Fcil de usar
- Por ser material autlogo resiste mejor la infeccin

DESVENTAJAS:
- Requieren un tiempo de maduracin y eso no es antes de 4 a 6 semanas o 2 meses a lo mejor, y a veces no madura nunca, de
modo que es importante de planificar con anticipacin porque el nefrlogo debiera ya reconocer y enviar a tiempo a un
paciente que va camino a hemodilisis
- Porcentaje de falla precoz que no es despreciable

Fstula radio-ceflica o de Brescia-Cimino

Consiste en comunicar la arteria radial con la vena ceflica a la altura de la mueca, se exponen los dos
vasos, se ligan distalmente las colaterales de la vena y entonces la vena se coloca en forma termino-
lateral en la arteria de forma de permitir que la vena ceflica empiece a aumentar de dimetro y empieza
a arteriarizarse y en un plazo de 4 semanas esta convertido en un verdadero conducto que permite
fcilmente que entren agujas sin mayor complicacin. Para que esto sea posible que ustedes sepan de la
importancia de conservar el capital venoso en un paciente que esta en problemas de IRC, porque lo que
vemos en la practica que nadie piensa en eso y todas estas venas cuando llegan al momento de un
acceso ya estn inutilizadas, hasta el da de hoy pacientes que ingresan a operarse de un acceso lo

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primero que hace la enfermera es ponerle un suero en la mejor vena que tiene la mueca por hacerlo mejor, de modo que la
importancia de esto es que si ustedes sacan la cuenta, el paciente que esta en una dilisis crnica tiene contadas las
posibilidades de acceso, por lo general con mucha creatividad en el mejor de los casos pueden contar con 8 posibilidades de
venas de accesos autlogos que es el ideal, y que empiezan a limitar aniquilando las venas antes de hacer nada, entonce
estamos un problema, por lo tanto, las venas en estos paciente son un capital muy precioso que hay que cuidar y que se
empiezan con las extremidades no diestras de modo de no incapacitarlos, siempre se empieza por lo mueca que es lo lgico,
siempre de la distalidad a lo proximal.

De modo que la primera opcin es la fstula radio-ceflica.

Qu pasa con la fstula protsica?

Son puras complicaciones y la nica ventaja entre comillas que tendra es que una vez que se logra fistulizar ante una ciruga
correcta se podra utilizar antes de los 10 das o una semana, pero el resto tiene puras complicaciones y complicaciones graves,
especialmente la INFECCION, cuando se infecta un material protsico significa en todo lo que puede hacer en este brazo,
porque hay que sacar la prtesis y eso trae complicaciones en las mismas arterias de modo que puede poner en riesgo la
extremidad. En estos conductos generalmente se usa PTFE (politetrafluoro de etileno expandido) que se usa para estos casos.

En esto las conductas han sido distales, pero fundamentalmente por el estilo americano que es la industria que tiene el poder
del dinero, hay un mercado que quiere meter prtesis y los mdicos se prestan para eso, entonces vean lo que ha sido la
prctica normal en EEUU donde no ms de un cuarto de los accesos son autlogos y todo lo dems prtesis, y pasaba todo lo
contrario en Europa y en Japn donde han sido ms rigurosos en la indicacin de prtesis, nosotros en Chile estamos ms cerca
de esto lo cual no significa que sea la conducta nacional porque en Santiago he visto que tienen bastante mano libre para
meter prtesis. Esto obligo a sociedades mdicas Norteamrica a intervenir e hicieron sus consensos y tenan que lograr el 80%
de fstulas nativas.

Y cmo lograr eso?

Recurriendo a la creatividad y a utilizar fstulas que no son tan corrientes pero que claramente se pueden hacer, existe la
fstula cubital en la mueca, hay gente que tiene una vena dominante que no es la ceflica sino que la cubital, el inconveniente
es que un poco complicado de realizar. Se puede hacer hacia la radial, sacando la vena y conectndola a la arteria radial de
modo que queda cruzada en un trayecto subcutneo. La fstula radial proximal que les explicar ms adelante, y la tcnica
braquio-baslica tampoco es usada y no entiendo porque es una muy buena fstula.

Tendramos una radial, una cubital, antes de llegar al codo existira la posibilidad de utilizar la radial proximal que sera una 3ra
fstula en el antebrazo y que tiene la ventaja que se utiliza para la M del codo, ah hay una perforante que se puede conectar a
la arteria radial de forma que quedan conectadas simultneamente la vena ceflica y la baslica, de modo como con el tiempo
tiene una vida media limitada, se pasa a la vena ceflica y queda la vena baslica ya disponible y est madura para seguir
inmediatamente con la fstula, el nico inconveniente que tiene esta tcnica es que la vena baslica que est siempre
permeable tiene un trayecto subaxial, de modo que requiere de una intervencin para llevar un poco ms a la superficie, para
dejarla ms expuesta. Esa es la tcnica que hacemos con la baslica donde se expone toda la vena y se tuneliza con un trayecto
subcutneo.

Como concepto general siempre es mejor una vena lo ms distal posible donde la arteria dadora sea del menor calibre con el
menor dbito posible, o sea, mientras ms proximal mientras ms se empieza a anastomosar en arterias de mayor calibre
sobrevienen ms complicaciones porque hay mayor flujo.

Complicaciones:

1. Se pueden trombosar
2. Formar falsos aneurismas
3. Se Infectan

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4. Robo arterial, con los shunt que roban sangre a la mano, esto es grave por lo que hay que revisar bien a los paciente
que generalmente son diabticos y tienen arteriopata distal en la mano y eso los hace caer en isquemias crticas, o
bien al revs, puede haber un hiperdbito donde se sobrecargan las cavidades cardiacas derechas y lo hacen caer en
edema agudo
5. HT venosa, ocurre producto a que esta gente ha tenido catteres centrales en algn momento, y catteres centrales
dejan como secuelas en un 50% la obstruccin o estenosis en la vena subclavia, o sea, catter puesto es catter que
dar complicaciones del punto de vista de la vena. Son oclusiones que pasan asintomticos pero cuando se fabrica
una fstula sobrecargan bruscamente y la sangre no tiene por donde salir y se hacen evidente, por lo que, estos
pacientes tienen que ser explorados cuando tienen antecedentes de catteres anteriores para descartar que tenga
algn problema en las venas proximales.

Trombosis

Por qu se trombosa? Como les deca se trombosan ms en la fistula protsica, que en realidad no es una fstula, no se
conecta nada directamente como en una fstula arteriovenosa, sino que se interponen segmentos protsicos entre una arteria
y una vena, los americanos le llaman el graft(injerto). Una buena fistula tiene que fremitar muy bien, si no quiere decir que hay
un problema, tienen que aprender a palpar el frmito y cuando se comprueban lo primero que hay que ver es que estn
funcionando con un frmito adecuado porque de repente puede ocurrir que quedan muy bien, quedan con frmito, lo
empiezan a utilizar y empiezan con el tiempo a perder el frmito para transformarse en un pulso. Por qu se produce el
frmito? Porque hay turbulencia, porque pasa de un sistema de alta resistencia uno de baja resistencia, eso es lo normal, el
frmito es la expresin a la palpacin del soplo. Entonces empieza a perderse el frmito, pulsa pero no fremita Qu paso? Ha
aumentado la resistencia perifrica, el frmito se produce por el paso de un sistema de alta resistencia a uno sin resistencia, si
t le empiezas a aumentar la resistencia a la salida empieza a chocar y empieza a quedar como un flujo sin frmito. Entonces
cuando se est en esta situacin, es porque se est desarrollando un problema a la salida, en la parte proximal de la arteria,
oclusin o estenosis, se trombosan, desarrollan fibroplasia las venas, se ponen tortuosas, a veces hay que resecar un
segmento que este estentico y se vuelven a anastomosar, tambin se pueden hacer plastias para que quede amplio. En la
parte protsica, la reestenosis se produce generalmente en la unin proteso-venosa, no con la arteria, en la vena, ah se
produce la fibroplasia.

Con una trombosis empezamos a complementar los mtodos de tratamiento, la llevamos a pabelln, le hacemos una
angiografa, puncionamos la prtesis y vemos que est llena de material de trombo en la entrada de la vena donde ocurre la
fibrodisplasia, la limpiamos y le hacemos una angioplastia con baln bajo radioscopia; el abordaje es con anestesia local.

Hay otra forma de utilizar las prtesis, generalmente se utiliza humero-ceflico, pero hay otra forma que se utiliza antes de
llegar al codo que es hacer un loop en el antebrazo y as deja la posibilidad de poner una segunda prtesis, pero se tapan
tambin.

Tambin se pude recurrir a la trombolisis, debe cumplir con todos los requisitos para la trombolisis como que el trombo este
fresco y esto es posible porque la gente se da cuenta inmediatamente cuando se trombosa les falla la dilisis y no tiene
frmito; entonces lo que se hace es colocar un introductor, una vaina con sentido con puntas a cada lado, una para cada
vertiente (arterial y venoso) y las 2 conectadas a una bomba de infusin de trombolticos y permite que se vaya limpiando para
los 2 lados hasta que queda la causa que es la estenosis por fibroplasia, ah se hace angioplastia y as soluciona el problema en
forma percutnea.

Aneurisma

Disfuncin tambin puede ser por aneurismas, y los aneurismas que se desarrollan en las fistulas es solo mala tcnica de
puncin, la gente que se dializa encuentra que la vena esta fantstica y puncionan todo el tiempo en la misma parte,
generalmente termina en una dilatacin pseudoaneurismtica y a veces es necesario hasta resecar el segmento completo.

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Infeccin

La infeccin es una complicacin grave, generalmente de estafilococo, cuando hay prtesis hay que remover todo y eso es muy
grave

Robo arterial

La isquemia, el robo arterial puede hacer perder la mano, hay una serie de posibilidades para poder solucionar, hay algunos
que le hacen un binding para achicar la boca anastomtica y despus hacen una plicatura o hace una tcnica de Bris, es
bastante enredada pero dicen que sirve, o se puede hacer una extensin, deshacer la anastomosis aqu en el codo y llevar la
insercin a una arteria ms distal, de menor calibre.

Aqu se ve un brazo gordo producto de edema por una congestin, se ve circulacin colateral, hay que estar atento a la
aparicin de edema con circulacin colateral en el rea anterior del trax, quiere decir que hay problemas en la llegada de la
ceflica, como en este caso, en que la vena ceflica hizo una hiperplasia a la llegada de la vena axilar, se resec el segmento
estrecho y se reimplanto, tambin se puede hace una dilatacin con baln; la angioplastia y todo lo endoluminal anda muy mal
en las venas, pero de repente hay que hacerlas aunque sea en forma repetida porque se trata de conservar la nica posibilidad
de acceso. Hay otros casos ms dramticos en que est ocluida la vena y hay que hacer un bypass a la yugular interna
(obviamente para oclusiones que estn antes de la yugular interna), se anastomosa bien amplia arriba y as la sangre bypassea
el flujo para ir a la cava superior. Otro caso ms dramtico, en que no es posible hacer eso se hace un abordaje con
esternotoma para ir a implantar un pte? hasta la orejuela derecha.

Eso es toda la extremidad superior, tambin les queda una serie de posibilidades de la extremidad inferior, pero en la
extremidad inferior todas son malas, mucha infeccin, muchas veces en la ingle, es cuando no hay otra cosa.

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ARTERIOPATIA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Dr. Roberto Snchez

Patologa de extremidad superior

Los problemas de extremidades superiores son bastante menos frecuentes que los de extremidades inferiores, generalmente
menos sintomticas, el 2,8% solamente de todas las reconstrucciones que se hacen de todo tipo corresponden a operaciones
hechas en la extremidad superior.

Conviene separar en lo que son enfermedades de grandes arterias y las de pequeas arterias, teniendo como lmite la mueca.

Etiologa

En las grandes arterias las posibilidades de etiologa son:

a) Ateroma
b) El oprculo torcico, donde hay una serie de anomalas producto de un estrechamiento del conducto toraco-braquial y que
puede corresponder a anomalas seas, musculares, ligamentosas; el asunto es que se comprime el paquete vasculonervioso
(plexo braquial, arteria y vena axilar). Ahora estamos viendo desde el punto de vista de las arterias, pero tienen que saber que
en el oprculo torcico el 95 a 98% de los casos es sintomatologa neurolgica, 1,5% sintomatologa venosa y menos de un 1%
son problemas arteriales, pero por alguna razn, como est en el rea complicada de los vasos del cuello, este tema nos toca
verlo a nosotros porque estamos ms relacionados con la anatoma y para operar esto somos nosotros los que lo hacemos,
cuando hay complicaciones, son graves, pero retengan que la gran sintomatologa es la neurolgica. Lo que pasa es que hay
mucha manifestacin vascular pero originada en problemas neurovasculares, hay fenmenos vasoespsticos y no enfermedad
arterial real.
c) Arteritis, como la arteritis inespecfica, arteritis de Takayasu.
d) Displasias.

Esto es lo que explicaba que cuando hacen robos vertebrobasilares producto de una obstruccin de la subclavia se soluciona
con mtodos endovasculares y as se termina con el robo, rara vez da isquemia a la mano, es ms frecuente que de
sintomatologa vertebrobasilar. Como les deca en las extremidades superiores hay poca sintomatologa porque hay ms
circulacin colateral, puede haber claudicacin, se alteran los pulsos, soplos supraclaviculares. Vamos a estudiarlos de forma
no invasiva con plestismografa, eco doppler y en los casos que se justifica una arteriografa.

Oprculo torcico

Entonces oprculo torcico, se puede alterar a distintos niveles del trayecto: el tringulo interescalnico, el canal costo-
clavicular, pero el compromiso arterial es muy bajo.

La causa principal es la presencia de costillas cervicales que normalmente no tenemos, solo durante el desarrollo embrionario
que con el tiempo involucionan, pero algunos remanentes quedan, especialmente a nivel de la sptima cervical; y estas
costillas hacen que se produzca una compresin, pero no necesariamente costilla cervical es sinnimo de oprculo torcico, ya
que hay algunas que no comprimen. A eso se asocia tambin un aspecto postural, hay muchas personas (en especial mujeres)
que trabajan en escritorio, estn poco erguidas, empiezan a encurvarse y empiezan a cerrar estos espacios y a ponerse
sintomticas; es causa de cervicobraquialgia, por eso consultan tambin. Pero de repente pueden tapar las arterias y originar
un problema grave.

Como les deca, Es un motivo frecuente de consulta para nosotros porque hay trastornos vasomotores, mire se me pone roja
la mano como camarn entonces lo que relatan es un fenmeno de Raynaud, fenmeno vasoespstico. Entonces el oprculo
torcico est dentro de las causas de Raynaud secundario. Bueno, cuando se encuentra esto hay que tratar de liberar el
espacio, pero hay una serie de estudios que deben hacerse primero como electromiografa, potenciales evocados, etc. para

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evaluar la parte neurolgica y poder determinar si uno le va a hacer un bien o no al tratarlo. Cuando hay costillas cervicales
mejor sacarlas, escalenectoma tambin puede hacerse y en algunos casos se reconstruye arterias cuando estn tapadas.

Arteritis

Hay dos grandes tipos de arteritis, son las ms comunes digamos, y hay que diferenciarlas:

La arteritis de Takayasu, que en general tiene un compromiso ms proximal, afecta los vasos ms grandes, la aorta y
las emergentes del tronco de la aorta en estos casos.

La arteritis de clulas gigantes, o arteritis temporal como se conoca antiguamente, que es ms distal, ms difusa,
ms extensa y la histopatologa es bastante frecuente.

Generalmente la personas con arteritis temporal tienen ms edad, el Takayasu son mujeres ms jvenes. La ubicacin es ms
proximal en Takayasu, pero la histologa es prcticamente igual, la diferencia est en que la arteritis temporal responde mucho
mejor al uso de corticoides. Cuando hay dudas hay que ir a hacer una biopsia. Esto es causa de jaquecas crnicas, han
escuchado Uds. que gente que es jaquecosa al final tienen una arteritis, una inflamacin, incluso tienen fiebre hay que
pesquisar que no tenga leucocitosis, ni esas cosas y finalmente hay que ir a hacer una biopsia, anestesia local se saca un
poquito de arteria temporal y se puede encontrar infiltrado de clulas gigantes y hay que usar corticoides, ese es un ejemplo
de arteritis temporal que son ms agresivas, difusas y extensas. La enfermedad fibrovascular? es otra causa, ms rara esos s,
pero tiene su incidencia.

En las arterias chicas:

Es una patologa ms bien que ve la medicina interna, a nosotros nos llegan estos pacientes porque nosotros no tenemos el
equivalente mdico internista, en ciruga vascular nosotros vemos todo, entonces estos son pacientes que han dado vuelta por
reumatlogos, endocrinlogos y finalmente terminan con nosotros. Estos pacientes consultan por fenmenos vaso espsticos
tipo Raynaud, hay una serie de enfermedades: Sndrome de raynaud, ateroesclerosis igual hay pero es mucho ms rara,
enfermedad de Buerger igual que en la Extremidad Inferior, pero fundamentalmente es el raynaud y esto es lo que Uds. tienen
que retener.

Sndrome de Raynaud

Hay una clasificacin simple y tradicional en que se habla de:

Fenmeno de Raynaud: Cuando est asociado o es secundario a alguna otra enfermedad, generalmente alguna
mesenquimopata.
Enfermedad de Raynaud: Cuando son primarias idiopticas.

El gran estmulo siempre es el fro, y se produce casi siempre la tpica trada:

Palidez
Cianosis
Rubor

Primero viene un periodo de isquemia, luego cianosis porque viene la congestin venosa que es sangre desaturada y despus
viene el rubor ya que viene la hiperemia que reactiva la isquemia y produce esa mano como camarn, que es el tpico Raynaud,
gente que vive permanentemente con las manos fras o bien puede ser slo episodios de palidez distal en algunos casos, pero
lo importante es captar la diferencia de algo primario, idioptico o bien de algo inserto en una enfermedad ms grave. Tiene
bastante mejor pronstico cuando se trata de algo idioptico, rara vez llegan a producir necrosis o prdida de los dedos. En el
hospital hay una seora que lleg con un dedo meique completamente necrosado, que tiene toda la cara de estar en un
contexto de una mesenquimopata. Entonces cuando es secundario es ms grave, generalmente hay necrosis y siempre hay
una condicin subyacente, generalmente esclerodermia, sndrome de Crest (eso es muy frecuente), o bien puede ser un

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oprculo torcico. Por lo tanto, hay que estudiar de acuerdo a la historia, y hay que pedir todo el set de factor antinuclear, anti
DNA, factor reumatoideo, se puede hacer PVR, Doppler, etc.

Cuadros vasoespsticos ms frecuentes en la prctica diaria:

- Raynaud
- Acrocianosis
- Livedo Reticularis, que generalmente afecta a mujeres de piel clara que tienen como un moteado permanente en las
piernas. Son fenmenos de evolucin benigna, aparte de la esttica, pero que son fcilmente diferenciables.

Ah Uds. ven la tabla, primero por la localizacin: El Raynaud es mucho ms distal, la acrocianosis compromete ya manos
completas o pie y el livedo es mucho ms proximal. Esto es importante tambin, el livedo reticularis es siempre permanente, el
raynaud es intermitente con episodios generalmente desencadenados por el fro. El que tiene peor pronstico porque hay
ulceracin es el Raynaud, los otros dos tienen evolucin benigna.

Manejo
Consiste en, primero, evitar la exposicin al fro, hay que protegerse del fro, hay que modificar algunos hbitos.
Uso de vasodilatadores generalmente bloqueadores de calcio tipo nifedipino y antiagregantes plaquetarios, en casos
ms graves se podra usar otro medicamento pero generalmente con aspirina basta.
Pero lo importante como les deca es descartar una enfermedad del tejido conectivo subyacente, que puede ser entre
otras cosas un sndrome paraneoplsico, enfermedad de Buerger prcticamente no vemos en la extremidad superior
aunque igual se ve un poco, generalmente en hombre jvenes fumadores y Europa del este.

Poliarteritis nodosa

Tambin est todo el grupo de la poliarteritis nodosa, son arteritis de hipersensibilidad. Vean Uds. que todas las enfermedades
autoinmunes pudieran relacionarse con esta arteritis: Lupus, PAN, Sndrome de Sjogren ( saben cul es? Que no tienen
lagrimas cierto). Bueno aqu se presenta una arteritis que es muy dolorosas, con ulceras en los dedos muy dolorosas sin
etiologa y por supuesto hay que cultivarlas, hacerles hasta biopsia todo para llegar a algn diagnstico.

Causas: puede haber alguna actividad neoplsica leucemias, policitemia, factores ambientales, nuevamente a los que
buscan entretencin de otra forma y que no ocupan pinzita pueden terminar ah con alguna lesin dolorosa (marihuana).
Manejo: es bastante ms conservador que en la extremidad inferior, ms bien es manejo local donde hay heridas,
desbridamiento, aseo, etc. Pero rara vez se llega a amputacin, la amputacin mayor es extraordinariamente infrecuente, a
lo ms se llegan a perder dedos.

Y eso es, es bastante menos frecuente que la extremidad inferior, el pronstico es bastante mejor pero hay que hacer
diagnstico con la buena medicina interna ah.

Pregunta: En trminos prcticos cunto est durando en promedio una fistula AV nativa en los pacientes?
Respuesta Dr: Bueno depende del uso que le des, pero yo tengo algunas que han durado 6 meses y otras 15 aos,
fundamentalmente va por el manejo que se le da a la dilisis, las complicaciones vienen a veces cuando funcionan mal o
desarrollan algn grado de hipertensin, cuando les quedan sangrando entonces producen hematomas alrededor del trayecto
de la vena y cada vez que hay hematoma despus viene un proceso de cicatrizacin que envuelve esta vena. Una de las formas
de pesquisar la disfuncin por estenosis por ejemplo: la estenosis proximal produce un estado de hipertensin dentro de la
fistula, por lo tanto la enfermera tiene que darse cuenta cuando le quedan sangrando los sitios de puncin despus de la
dilisis, se da cuenta que cada vez debe comprimir ms largo tiempo, eso habla de que hay algo que est hacindolo sangrar y
tiene que avisar. Lo otro es que tiene que darse cuenta que cuando dializan cada vez les cuesta ms meter la sangre y tienen
que meter ms presin de retorno y es lgico porque estn metiendo la sangre por un sistema de alta presin producto de una
estenosis.

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APUNTES DE CIRUGIA VASCULAR

INTRODUCCIN A LA PATOLOGA VASCULAR
Dr. Roberto Snchez U.
Prof. Asociado de Ciruga

Magnitud del Problema

Las enfermedades vasculares son la principal causa de muerte en los EEUU y muchos otros pases incluido Chile. Posiblemente tan importante
como la mortalidad es la incapacidad como consecuencia de accidentes vasculares, angina pectoris, claudicacin y amputaciones de
extremidades. Todo esto ligado a un enorme costo socioeconmico. Se ha progresado mucho en el diagnstico y tratamiento de las
enfermedades cardiovasculares, pero no es as en la prevencin con un mejor control de los factores de riesgo. La poblacin es reacia a
modificar sus hbitos alimentarios, dejar el tabaco y en general a modificar su estilo de vida. Por esta razn las enfermedades vasculares,
especficamente las arteriales, continuarn constituyendo un problema mayor de salud y del quehacer mdico.

Anatoma arterial.

El sistema arterial debe ser considerado un rgano complejo y altamente estructurado. Al igual que el corazn, las arterias deben soportar el
stress de un flujo sanguneo pulstil por muchos aos.
Para una funcin normal de las arterias de mayor y mediano calibre, debe conservarse la integridad de las tres capas que componen la pared
arterial. Estas tres capas son: la ntima, la media y la adventicia.

La intima. La ms interna de las capas, es una capa de clulas endoteliales planas monocelular con una fina matriz de colgeno y fibras
elsticas subyacente. Est separada de la media por una membrana elstica interna.

La media. Capa relativamente gruesa compuesta de una cantidad variable de clulas musculares lisas, colgeno y fibras elsticas. La cantidad
de tejido elstico disminuye distalmente desde la aorta torcica (arteria elstica) hacia las arterias de calibre mediano como la arteria femoral
o cartida (arteria muscular). A diferencia de la intima, la media tiene una doble fuente de nutricin. La porcin mas interna recibe sus
nutrientes desde el torrente sanguneo por un mecanismo de difusin. La regin mas externa se nutre por pequeos vasos que penetran la
pared desde fuera, llamados vasa vasorum, los que pueden verse afectados por el proceso ateroesclertico debilitando la pared. Una
membrana elstica externa cubre la media separndola de la adventicia.

La adventicia. La capa ms externa es aparentemente fina y dbil. Sin embargo su estructura de colgeno y elstica, hace de ella un elemento
fundamental en la resistencia global de la pared arterial.

Fisiopatologa.

Las consecuencias fisiolgicas de la enfermedades arteriales oclusivas o aneurismticas, pueden ser explicadas por los principios bsicos de
dinmica de fluidos.

a) Principio de Bernoulli. Expresa la relacin entre presin, energa gravitacional y energa cintica en un sistema de fluidos ideal. En el caso
de la sangre en movimiento a travs de las arterias, la energa perdida se disipa en la forma de calor.
2 2
P1+ gh1 + 1/21 = P2+ gh2 + 1/22 + calor

P= presin gh = energa gravitacional potencial

2
1/2 = energa cintica

b) Ley de Poiseville. Describe la relacin entre flujo y la presin diferencial a travs de un tubo, su radio y la viscosidad del fluido. El factor
ms determinante e importante es el radio.
4
Q= r (P1-P2)
8L
 Q= Flujo r=radio del vaso

P1-P2 = energa potencial entre 2 puntos

L= distancia entre 2 puntos

= viscosidad

c) Nmero de Reynolds: Cuantificacin no dimensional que define los puntos en los cuales el flujo cambia de laminar ( ordenado) a uno
turbulento ( desorganizado). Si el nmero de Reynolds es >2000, los trastornos locales en un flujo laminar resultarn en una completa
turbulencia. En la circulacin arterial normal , el nmero de Reynolds es por lo general <2000.

Re= d

Re= nmero de Reynolds

d= dimetro del tubo
= velocidad
= gravedad especfica
= viscosidad

d) Resistencia (modificado de la ley de Poiseuille).

Anlogo a la equacin de Ohm en los circuitos elctricos
( presin= flujo x resistencia)

R= P1-P2 = 8L
4
Q r

R= resistencia
P1-P2 = cada de presin
Q= flujo
= viscosidad
L= longitud del tubo
r= radio del tubo

Las turbulencias son la causa ms importante de la cada de presin y del flujo a travs de una estenosis.La turbulencia ocurre en la
seccin postestentica del vaso donde a dems se disipa la energa cintica. La influencia del flujo sanguneo en el grado de estenosis de
un vaso y ser ste considerado crtico, explica por que las presiones en el tobillo tomadas en reposo pueden ser normales y por el
contrario caer bruscamente con el ejercicio. El ejercicio aumenta el flujo sanguneo y al pasar ste por una estenosis se producen ms
turbulencias, cayendo el flujo y la presin. Esto explica porque una estenosis puede ser no crtica en reposo pero s en el ejercicio.

Estenosis arterial crtica. El flujo sanguneo permanece relativamente normal a hasta casi un 75% de estenosis (rea de seccin)
equivalente a un 50% del dimetro (a= r2)
 Mtodos de exploracin vascular.

A) Mtodos no invasivos.

Permiten explorar los vasos y sus flujos (sentido, velocidades) sin riesgo para el paciente. Es el primer examen que debiera realizarse para
justificar posteriormente un examen invasivo como la angiografa.

a) Doppler Continuo. Es el estudio no invasivo ms corrientemente

utilizado y puede ser uni o bidireccional y de frecuencia variable (9MHz para arterias, 5 MHz para venas). El efecto doppler muestra que la
velocidad promedio del flujo es proporcional a la emisin de ondas de frecuencia que se transmiten hacia los elementos figurados de la
sangre en movimiento y que al ser reflectados son capatados de vuelta por el cristal emisor-receptor del doppler. El transductor de un
doppler porttil se ubica alineado en el trayecto de un vaso determinado y se acopla a la piel por medio de un gel acstico. Las ondas
emitidas chocan con las clulas sanguneas y se reflejan de vuelta al transductor del doppler. Un amplificador filtra el sonido y da una
seal o trazado que es proporcional a la velocidad del flujo. Existen dos tipos de doppler y que son los ms usados: el doppler de emisin
continua y el pulsado. En la prctica clnica el ms utilizado en las extremidades es el doppler de emisin continua de 5 a 10 MHz de
frecuencia. Algunos aparatos de doppler son bidireccionales, lo que permite determinar la direccin del flujo sanguneo adems de las
velocidades.

El doppler continuo permite efectuar una medicion segmentaria de las presiones en una extremidad inferior por ej. Y al compararla
con la presin registrada en una extremidad superior (supuestamente normal) calcular un ndice tobillo/brazo en reposo y postejercicio.
(Indice normal T/B > 1).

b) Ecodoppler(duplex) color (triplex).

Gracias al doppler pulsado, fue posible lograr un examen que proporcionara tanto imgenes en modo B como velocidades del flujo. A
diferencia del doppler continuo, el doppler pulsado emite seales ondas de ultrasonido en forma intermitente. Entre cada emisin el
cristal recibe seales reflectadas. Este hecho permite al doppler pulsado captar pequeas muestras de una parte del flujo en un vaso
determinado. Estas muestras reducidas permiten mediciones ms exactas de la frecuencia (velocidad) del flujo en una lesin
 estenosante focal. Estos patrones de velocidades se correlacionan con grados de estenosis. El ecodoppler entonces combina una
imagen ultrasonogrfica en tiempo real modo B y un anlisis espectral de doppler pulsado del patrn de velocidades del flujo. El
anlisis espectral permite clasificar los grados de estenosis. Los parmetros usados mas frecuentemente en estas clasificaciones son:
a) el ensanchamiento espectral durante el sstole; b) peak sistolico de velocidad y c) velocidad diastlica. Un analisis espectral
normal en la cartida interna por ej. Muestra un peak sistolico bajo 125 cm/s y una banda estrecha del espectro en sstole lo que
resulta en una ventana bajo el peak sistlico. Con estenosis mnimas se produce un ensanchamiento espectral en la fase de
desaceleracin del sstole. Con estenosis ms avanzadas aumenta el ensanchamiento espectral , desapareciendo la ventana y con
aumento de velocidades sistlicas y diastlicas. Adems de la mejora en el efecto doppler y la calidad de imagen bidimensional de
alta resolucin, la incorporacin del flujo color como tercer elemento configura el llamado ecodoppler color, lo que ha permitido una
mejor comprensin de los patrones hemodinmicos de flujo y en cierta forma simplificado el examen. Ultimamente se incorporado
un nuevo recurso como es el power doppler (angio power), lo que permite soslayar algunas dificultades para el examen originadas
en la composicin clcica de las placas de ateroma (sombra ecosonogrfica).

c) Pletismografa. Es uno de los mtodos mas antiguos utilizados en las exploraciones diagnsticas vasculares. Consiste en el registro de
cambios de volumen en una regin u rgano determinado. El ms utilizado es el registro de volumen del pulso (PVR) consistente en una
pletismografa segmentaria que ha sido utilizada para monitorear la pulsatibilidad de una extremidad como reflejo indirecto de la
vascularizacin. Los cambios de volumen son registrados y corresponden muy cercanamente a la presin intraarterial del segmento
estudiado. Complementa la medicin de presiones en un vaso aislado con doppler continuo ya que revela globalmente el estado de
vascularizacin de una rea determinada (til para determinar niveles de amputacin por ej.)

d) Otros mtodos de exploracin vascular no invasivos o semi-invasivos.

Ultrasonografa. No invasivo y sin riesgo. Util como examen barato de screening en patologa artica abdominal ej. Aneurismas.
Tomografa axial computada (TAC) Seminvasivo ya que normalmente requiere de la administracin de un medio de contraste
endovenoso. Util en patologa aortica aneurismtica, aneurismas perifricos, control de prtesis vasculares, disecciones articas.
Ultimamente la calidad de las imgenes ha progresado mucho con el TAC helicoidal y las reconstrucciones tridimensionales (3D).
Resonancia Nuclear Magntica. (RNM). No invasivo. Sus inconvenientes resultan de la lentitud en su realizacin y alto costo. Ventajas:
permite visualizar el rbol vascular intracraneano por ej.

B) Mtodos de exploracin vascular invasivos (radiologa vascular)

La radiologa vascular comprende procedimientos diagnsticos y teraputicos. En el rea diagnstica tiende a ser reemplazada por los
exmenes no o semi-invasivos. En el rea teraputica ha permitido el desarrollo de tcnicas endovasculares mnimamente invasivas
las que han desplazado en la actualidad casi a ms de la mitad de los procedimientos quirrgicos convencionales y sigue progresando
aceleradamente. Sin embargo, la radiologa diagnstica sigue teniendo capital importancia especialmente en el rea de las
extremidades.
a) Angiografa por sustraccin digital (DSA). Es un examen invasivo que permite visualizar el rbol arterial y determinar con exactitud la
topografa lesional. En ciertas ocasiones permite hacer el diagnstico diferencial entre las distintas etiologas de la enfermedad
oclusiva ya que algunas presentan una imagen radiolgica caracterstica. Por lo general requiere de hospitalizacin y por tratarse de
un examen invasivo involucra riesgos para el paciente, los que deben ser previamente advertidos. Requiere de un cateterismo, por
medio de una puncin arterial con anestesia local (Mtodo de Seldinger) y puede ser hecho por distintas vas dependiendo del rea a
estudiar y la presencia o no de enfermedad. Preferentemente las vas ms utilizadas son la va femoral (inguinal) y alternativamente
la va humeral( codo). Excepcionalmente es necesario realizar la va directa translumbar. Para efectuar el examen se debe inyectar un
compuesto yodado ( medio de contraste) el que pudiera desencadenar reacciones alrgicas al yodo de magnitud variable(2-5%),
disfuncin renal aguda por nefrotoxicidad en pacientes con o sin historia renal, y molestias generales como sensacin de calor,
vasodilatacin y dolor durante la inyeccin, todo debido a su hiperosmolaridad respecto de la sangre. Estos inconvenientes se han
minimizado gracias a la utilizacin de nuevos compuestos de baja osmolaridad y menor toxicidad (monomeros no ionicos).

Tcnica de Seldinger

Preparacin del paciente para una arteriografa:

i) Pesquisar cualquier antecedente de alergia al yodo. En caso positivo debe prepararse previamente con esquema de
corticoides (prednisona oral).
ii) Constatar y consignar el esquema de pulsos.
iii) Verificar la funcin renal con creatininemia, especialmente en diabticos y pacientes deshidratados.
iv) Constatar historia de trastornos de la coagulacin. Verificar recuento de plaquetas, TTPA y Tiempo de protrombina.
v) Asegurar un buen dbito urinario (0.5 ml/kg/hora) especialmente en diabticos, mediante la infusin endovenosa de suero
Ringer Lactato (100-125 ml/hora)
vi) Preparacin de la piel en el sitio de puncin escogido. (aseo jabonoso con clorhexidina o povidona yodada)

Riesgos y complicaciones de la arteriografa.

i) Hemorragia del sitio de puncin.
ii) Reaccin alergica al medio de contraste.
iii) Trombosis del vaso en el sitio de puncin.
iv) Embolizacin de un coagulo desde el cateter, aire o material ateromatoso.
Incidencia: 1% de los casos
Mortalidad: 0.05%

Bibliografa.

1. Clowes AW. Vascular biology- the new frontier. Cardiovascular Surgery 2:301,1994.
2. Gibbons GH,Dzau VJ. The emerging concept of vascular remodeling. N Engl J Med 330: 1431, 1994.
3. Zierler RE, Strandness DE. Hemodynamics for the Vascular Surgeon. In WS Moore (ed) Vascular Surgery: A comprehensive review. (4th ed.)
Philadelphia. Saunders, 1993. P 96-107
4. Bernstein EF (ed) Vascular Diagnosis. St. Louis: Mosby, 1993
5. Kempczinski RE, Yao JST (eds.) Practical non nvasive Vascular Diagnosis. (2nd ed.) Chicago: Year Book, 1987.
6. Zwiebel WJ (ed) Introduction to Vascular Ultrasonography (3rd ed.) Philadelphia: Saunders, 1992.
7. Bettmann MA. Principles of Angiography. In J Loscalzo, MA Creager, VJ Dzau (eds). Vascular Medicine. Boston : Little Brown, 1992
ISQUEMIA AGUDA
Dr. Roberto Snchez U.
Profesor Asociado de Ciruga

1. Epidemiologa.-

A comienzos de los 80 en USA, se report una incidencia de 50 casos /100.000 ingresos /ao en isquemias de toda ndole. La incidencia
reportada para isquemias agudas de origen no traumtico es variable. Algunos autores han sealado incidencias bajas que oscilan entre 9-12
casos/ 100.000 hbs./ ao. (2,3). Un estudio realizado en Suecia, sobre una poblacin de un milln 400 mil habitantes y durante un perodo de
19 aos, revela incidencias tan altas como 266 / 100.000 hbs/ ao en los mayores de 80 aos. Cabe destacar que este mismo estudio mostr
un incremento anual considerable en el nmero de casos ( 2.7 % para las mujeres y 3.9 % para los varones). En forma paralela mostr un
incremento anual en el nmero de embolectomas ( 7.6% para mujeres y 8.6 % para varones)(4)

En otro aspecto, las lesiones arteriales traumticas son en gran parte responsables de las ms de 100.000 muertes accidentales anuales en
USA.

En la octava regin del Bo-Bo, el hospital clnico regional Gmo. Grant B. registra una incidencia de 2.2 / 100.000 hbs./ao para isquemias
agudas de origen no traumtico.

2. Etiologa de la isquemia aguda.

Clsicamente se pueden dividir en isquemias de causa intrnseca (embola, trombosis) o extrnsecas ( por lo general traumticas) Tabla 1 .
Histricamente prevalecan las isquemias de origen emblico sobre las trombosis (85% vs. 15%) (5). En la ltima dcada por diversas razones
esta relacin se invertido (disminucin de la enfermedad reumtica, los avances en la ciruga cardaca , el aumento de la expectativa de vida y
por ende el aumento de la enfermedad oclusiva ateroesclertica y la ciruga arterial reconstructiva).

Las lesiones arteriales traumticas generalmente afectan las extremidades (75%) y pueden ser de cuanta variable (lesiones intimales o
pequeas laceraciones, contusiones, trombosis, secciones parciales o totales)Tabla 2.. Estas lesiones pueden ser originadas en un traumatismo
abierto o cerrado. Los primeros, consecuencia del aumento de la criminalidad y violencia con lesiones por arma de fuego y arma blanca,
representan el 60% de los traumatismos vasculares. Particular gravedad revisten las lesiones por proyectiles de alta velocidad que con
anterioridad se vean principalmente en tiempos de guerra. Este tipo de proyectil origina lesiones arteriales complejas , asociadas a gran
prdida de partes blandas, lesiones seas y nerviosas. Otro factor importante son los politraumatismos graves producto de accidentes de
trnsito o accidentes laborales en actividades como la forestal o pesquera.

Los traumatismos arteriales cerrados, aunque de menor frecuencia (40%), generalmente se asocian a lesiones osteoarticulares graves (
fracturas, luxaciones) e involucran una mayor morbimortalidad (6).

De igual forma, el aumento de los procedimientos invasivos tanto diagnsticos como teraputicos, ha significado un aumento en la iatrogenia
por catter constituyndose en un porcentaje no despreciable como causal de isquemia aguda.
Tabla 1.- Etiologa de la isquemia aguda.

Emblica Trombtica

Cardiaca Arritmias (FA) Ateroma

Valvulopata Aneurisma
Trombo mural Diseccin
Mixoma Bajo gasto cardiaco
Endocarditis Compresiones ( atrapamiento poplteo)
Arterial Traumatismos (cerrados-abiertos)
Ateroma complicado Cateterismos (diagnstico-terapeutico)
Aneurismas (trombo) Drogas (ergotismo- cocana)
Cuerpo extrao Discrasias sanguneas
Venosa Arteritis
Embola paradojal

Tabla 2.- Localizacin de los traumatismos arteriales.

Extremidades 75 %
Cervicales 15%
Visceral 5%
Aorta 5%

3. Fisiopatologa de la isquemia aguda.(7)

El dao provocado por la supresin brusca del flujo sanguneo en una oclusin arterial, depender de una serie de factores entre los que
destacan: la etiologa ( mayor colateralidad en caso de enfermedad oclusiva crnica); nivel de la oclusin (mientras ms proximal mejor
tolerada la isquemia); la presencia de trombosis extensiva ( importancia de la heparinizacin precoz); tiempo de isquemia (por lo general la
fibra muscular y los nervios perifricos soportan hasta 6-8 horas a partir de la cual comienza la necrosis muscular y lesin neurolgica
isqumica) y por ltimo depender de la posibilidad de una revascularizacin exitosa..

La fisiopatologa de la agresin isqumica es compleja y engloba numerosos factores: disminucin de la carga energtica celular, liberacin
anmala de oxgeno y derivados, alteracin del equilibrio inico, acumulacin de metabolitos cidos, ateraciones en la permeabilidad de la
membrana celular,etc. Tambin se sabe desde hace tiempo de las complicaciones sistmicas producto de la revascularizacin de una
extremidad isqumica: inestabilidad hemodinmica, acidosis, hiperpotasemia y mioglobinuria con nefropata tubular. (Sindrome metablico
mionefroptico). En este complejo fenmeno isquemia-reperfusin no es fcil definir cuales son los estados isqumicos reversibles y los
irreversibles, o cuanto del dao tisular se debe al perodo de devascularizacin o a la fase de reperfusin misma (accin de los radicales libres,
fenmeno de no reflujo, aumento de presin intracompartamental) Figura 1.

La comprensin de estos eventos fisiopatolgicos fundamentarn el uso de una terapia farmacolgica coadyuvante (heparinizacin, fibrinolisis,
manitol) o de un gesto quirrgico complementario oportuno (fasciotoma descompresiva). Ambos aspectos tendientes a contrarrestar los
efectos deletreos de la revascularizacin que pueden hacer fracasar una revascularizacin quirrgica exitosa.

Figura 1.- Fenmeno isquemia-reperfusin. Isquemia

ATP Ca++ intracelular
AMP
Proteasa
Adenosina activada

Inosina
Xantina Xantina
oxidasa dehidrogenasa
Hipoxantina Xantina
O2
Reperfusin Radicales libres
Atraccin y activacin
de neutrfilos Activacin del
Agresin complemento
tisular Liberacin de
histamina
 4. Diagnstico.-

Nuestros esfuerzos deben centrarse en mejorar el reconocimiento clnico precoz de una isquemia aguda. En el caso de una extremidad, se
reconocer la instalacin de un dolor brusco, palidez, paresia o parlisis y ausencia de pulsos. A la palpacin de los compartimentos
musculares, stos se encontrarn sensibles y aumentados en consistencia pudiendo existir un leve edema, paradojalmente en esta fase de
devascularizacin. El examen comparativo de las dos extremidades junto al resto del examen cardiovascular orientar hacia un evento
emblico o trombtico. Orientar hacia el primero, el encontrar un factor predisponente como una fibrilacin auricular o estenosis mitral con
un examen de la extremidad contralateral normal y ausencia de enfermedad vascular perifrica. Por el contrario, si el examen muestra una
ausencia de pulsos en forma simtrica en extremidades, antecedentes de claudicacin previa y otros estigmas de enfermedad oclusiva arterial
crnica, orientar ms bien hacia un fenmeno trombtico.

En la mayora de los casos un buen diagnstico clnico permite establecer el nivel de oclusin y en consecuencia actuar sin mayor retardo.

Al tratarse de un traumatismo, el reconocimiento precoz de la isquemia puede no ser fcil. Pudiera existir disminucin o ausencia de pulsos
distales debido a un shock hipovolmico, vasoconstriccin por hipotermia, compresin por hematoma o fragmentos seos y tambin por
vasoespasmo. Sin embargo hay signos que pueden orientar hacia una lesin arterial: a) presencia de un sangramiento pulstil y abundante en
presencia de una herida penetrante en un rea de un vaso mayor ; b) ausencia de pulsos distales en una extremidad fra y plida ( no siempre
ya que puede tratarse de una lesin no oclusiva) ; c) signos de lesin nerviosa en una herida penetrante (parlisis y anestesia) y d) la
presencia de fracturas y luxaciones ( ej.en rodilla y codo por su proximidad con elementos vasculares).

Junto con la sospecha de una isquemia aguda , debe procurar establecerse la condicin de la extremidad ( viable, amenazada o irreversible)
(8), lo que junto a la presencia de lesiones asociadas ( seas y nerviosas) y el tiempo de evolucin ser lo que establezca el pronstico de la
extremidad. Tabla 3. En este sentido cabe tambin saber reconocer las indicaciones de una amputacin primaria (9).

Especial mencin debe hacerse de las traumatismos de localizacin cervical con compromiso de la arteria cartida, sean stos cerrados (
trombosis por hiperextensin del cuello ) o penetrantes por arma blanca o bala. Es necesario establecer el estatus neurolgico, ya que en
pacientes con un dficit en evolucin o definitivamente grave es recomendable un manejo conservador no quirrgico si las condiciones lo
permiten.

Tabla 3.- Categoras clnicas de la isquemia aguda.

CATEGORA DESCRIPCIN LLENE CAPILAR RIGIDEZ MUSCULAR PERDIDA SENSORIO DOPPLER

Viable No amenaza Intacto No No Audible

inmediata

Amenaza Salvable si Lento Parcial Incompleto Audible

se trata pronto

Irreversible Amputacin Ausente Profundo Profundo Inaudible

a pesar de parlisis anestesia
tratamiento

5. Otros aspectos diagnsticos.-

Rol del ecodoppler color.

Al igual que en otros cuadros quirrgicos de urgencia, la ecotomografa bidimensional y mejor el duplex, puede ser de mucha utilidad en la
isquemia aguda no traumtica. Junto con permitir el estudio cardiolgico en bsqueda de una fuente embolgena, permite descartar la
presencia de enfermedad oclusiva arterial ateroesclertica en las extremidades y por consiguiente confirmar un evento emblico simple. Esta
informacin es vital para el cirujano que intentar el rescate de la extremidad, pudiendo en algunos casos obviarse el uso de la arteriografa..

En las lesiones de origen traumtico, su rendimiento es tambin alentador pudiendo ser de utilidad en identificar flaps intimales, trombosis ,
falsos aneurismas y fstulas arteriovenosas (10).

Rol de la arteriografa.
En la realidad de nuestros servicios de urgencia, no siempre es posible contar con un examen arteriogrfico como fuera deseable. Por lo
general, toma un buen tiempo en implementarla, lo que no justifica la espera en presencia de una extremidad con historia clara de un evento
emblico, con horas de evolucin y signos de amenaza ( anestesia, ausencia de llene capilar e impotencia funcional). En este caso, es
preferible obviar la arteriografa preoperatoria y proceder a la ciruga rpidamente en lo posible con angiografa intraoperatoria.

Manejo diagnstico y terapeutico de la isquemia aguda.

Foto2. Imagen angiogrfica de una trombosis

Foto1. Imagen angiogrfica de una embola
arterial en terreno ateroesclertico.
popltea.(Stop brusco y escasa circulacin
(irregularidades en la arteria femoral
colateral)
superficial y presencia de circulacin
colateral)
Si la condicin de la extremidad permite esperar, la arteriografa preoperatoria permitir confirmar o descartar la presencia de enfermedad
oclusiva crnica y planificar una revascularizacin con mayor seguridad.

De igual forma en caso de un traumatismo abierto con lesin arterial evidente, es posible prescindir de la angiografa preoperatoria,
reservndola para casos dudosos, fundamentalmente traumatismos cerrados y heridas penetrantes en rea de vasos importantes.
Particularmente en heridas penetrantes cervicales que se localizan en zona I y III , es aconsejable un estudio angiogrfico preoperatorio (11).

6. Manejo preoperatorio.-

Manejo preoperatorio de la isquemia aguda de origen tromboemblico.

a) Heparinizacin sistmica.- Heparina sdica (5000 uds en bolo ev. o 1000 uds. minuto en infusinc continua . Tendiente a impedir la
trombosis extensiva, mientras se prepara para ciruga de revascularizacin.

b) Exmenes preoperatorios. Hb y Hto. recuento de blancos y plaquetario. Electrolitos plasmaticos, creatininemia. gases en sangre arterial.
Pruebas de coagulacin
( protrombina y TTPK) Evaluacin cardiolgica con ECG e idealmente con ecocardiograma BD.

c) Clasificacin Grupo ABO y Rho. Asegurar transfusin si fuese necesario ( Globulos rojos desplamatizados o expandidores del plasma.

d) Manejo hemodinmico y del equilibrio acido-base. Monitorizacin de la diuresis y prevencin de la insuficiencia renal.

Manejo preoperatorio del traumatismo arterial.

El tiempo trancurrido trauma- revascularizacin disminuye las posibilidades de un pronstico favorable, de aqu la necesidad de actuar con
diligencia y premura.

a) Reanimacin. Principios generales de la resucitacin en trauma. (ABC)

Reposicin de volumen.( cristaloides y sangre total previa tipificacin y pruebas cruzadas si es posible).
b) Examen y categorizacin de la isquemia.
c) Radiografas para evaluar lesin osteoarticular.
d) Suero antitetnico y profilaxis antibitica E.V. de amplio espectro.
e) Preparacin de ambas extremidades (afectada y contralateral para toma de injerto)
f) Rpido traslado a pabelln Si la isquemia es grave se obviar la arteriografa.
e) Reduccin y fijacin de fracturas asociadas si las horas e isquemia lo permiten.
(uso de fijador externo)

7. Tratamiento quirrgico.-

Tcnica de tromboembolectoma.(13)

Una vez diagnsticado el nivel de oclusin, se eligir el abordaje arterial pertinente. Expuesta la arteria y sus colaterales se controlar esta
proximal y distalmente por medio de vessel-loops .Bajo heparinizacin sistmica ( 5.000 uds. en bolo ev) se proceder a efectuar la
arteriotoma que ser transversal o longitudinal dependiendo de la existencia de enfermedad ateromatosa ( esto se puede detectar por
palpacin y de ser as es preferible hacerla longitudinal). Mediante hidrodiseccin con suero heparinizado primeramente hacia distal, es
posible extraer el trombo en forma atraumtica y casi por completo obteniendo as flujo retrgrado ( factor fundamental para lograr la
revascularizacin). De no ser as se proceder al uso de un catter-baln de Fogarty (disponibles de 2F a 7F, dimetro: 4mm a 14mm),
previamente testeado en inflado y forma, de modo tal de conocer exactamente la presin a ejercer. El pasaje hacia distal debe ser cauteloso y
atraumtico, lo mismo que su extraccin. Esta se puede ver dificultada por placas de ateroma, por lo que se debe regular el dimetro del baln
variando la presin en el inflado segn la resistencia que se perciba tactilmente. A medida que se extrae el trombo, se realizar un control
digital sobre la arteria, lo que permitir evitar un sangramiento innecesario una vez obtenido el flujo y as proceder al clampaje adecuado.

De igual forma se efectuar hacia proximal hasta obtener un flujo pulstil de presin adecuada. De no ser as, obligar a efectuar una
revascularizacin mediante un puente a partir de un segmento arterial permeable prximo.La permeabilidad se puede chequear por medio del
examen del cogulo y de la amplitud del pulso. Idealmente se puede complementar con arteriografa intraoperatoria y/o angioscopa.

Una vez obtenido flujo proximal y distal adecuados, se har el lavado de la arteria con suero heparinizado para luego proceder al cierre de la
arteriotoma, previa purga del aire, mediante puntos separados de Prolene ( ej. 6-0 para el nivel femoropoplteo). En caso de una arteriotoma
longituinal, de preferencia se cerrar mediante un parche de vena o protsico de forma de no estenosar el lumen de la arteria.
Tcnica de revascularizacin en traumatismo arterial.(14)

En caso de asociarse a un traumatismo osteoarticular grave, se proceder a la revascularizacin de la extremiadad una vez lograda la reduccin
y estabilizacin de los fragmentos seos mediante el uso de fijadores externos, lo que se logra en poco tiempo si se tiene el hbito de trabajar
junto al traumatlogo.

En caso de lesin mnima o segmentaria ( ruptura lateral o parcial) una vez identificados y controlados los segmentos distal y proximal, se
proceder a realizar una simple sutura con puntos separados de monofilamento en sentido tranversal.

De existir un pequeo segmento arterial traumatizado que es necesario desechar ( no ms de 1cm), es posible previa movilizacin de los cabos,
efectuar una anastomosis termino-terminal con sutura corrida de monofilamento (dos hemisurjet).

Debe considerarse en todo momento dos hechos fundamentales: a) la sutura no debe quedar a tensin y b) la sutura debe ser hecha en
arteria de pared sana.

Al tratarse de lesiones ms extensas, e identificados los cabos proximal y distal en arteria sana y libre de trombos, una vez obtenido el flujo
retrgrado, debe necesariamente recurrirse a la interposicin de un injerto autlogo (vena safena). Esta se usar invertida y en forma termino-
terminal previa espatulacin si es necesario lograr la congruencia de dimetros. De igual forma se realizarn las anastomosis con sutura corrida
de monofilamento (dos hemisurjet). Al tratarse de traumatismos abiertos, debe privilegiarse el material autlogo (vena safena de la
extremidad contralateral), aunque es posible usar material protsico segn algunos autores (15).

Una vez realizado el debridamiento y eliminacin de tejidos desvitalizados y de existir gran prdida de partes blandas, debe procurarse la
cobertura del injerto realizado mediante colgajos musculocutneos de rotacin o incisiones de descarga.

Otros procedimientos asociados.

Reparacin de lesin venosa asociada. En forma similar a la arteria idealmente se debe restaurar el flujo venoso, como por ejemplo en
traumatismos poplteos.(16).

Fasciotoma descompresiva.
Frente a una revascularizacin por isquemia aguda, la regla ser que la extremidad evolucione con un sindrome compartamental. Por esto se
debe considerar efectuar la fasciotoma en forma preventiva, an cuando existe el riego de infeccin en msculos desvitalizados. El aumento
de la presin intracompartamental, puede hacer fracasar la mejor de la revascularizaciones llevando a la prdida inevitable de masa muscular o
en el mejor de los casos dejando serias secuelas neurolgicas.( ej. pie equino por parlisis del citicopoplteo externo)

Tcnica de fasciotoma de pierna.

En la pierna existen cuatro compartimentos musculares: dos de localizacin anteroexterna ( compartimentos anterior y lateral) y dos de
localizacin posterior ( compartimentos posterior profundo y posterior superficial) . Todos estos deben ser abiertos ampliamente en forma
longitudinal y en toda la extensin de la pierna.

Los dos compartimentos anteriores se pueden abrir con una incisin nica anteroexterna, en tanto que los posteriores son abordables con una
incisin nica posterointerna, algo posterior al trayecto de la safena interna.

Tcnica de fasciotoma en antebrazo.

En forma similar a la anterior, se debe efectuar la fasciotoma a nivel de los flexores (anterior) y (extensores posterior). La incisin debe hacerse
en forma de S itlica para los flexores de forma de evitar exponer los tendones, y respetar el pliegue del codo. Hacia distal a veces es necesario
extenderse hasta la palma de la mano abriendo el ligamento anular del carpo.

Principios del manejo intraoperatorio en traumatismo arterial.

a) Reduccin y fijacin de lesiones osteoarticulares ( uso de fijador externo)
b) Preparacin de un campo operatorio amplio ( incluyendo trax en caso de trauma cervical; de tetillas a rodillas en trauma abdominal, y
ambas extremidades en caso de lesin a este nivel.)
c) Procurarse el acceso para toma de injerto ( una extremidad)
d) Procurrase el acceso a un control arterial proximal ( en caso de hematomas grandes y expansivos)
e) Anticoagulacin. ( La heparinizacin sistmica debe evitarse en caso de politraumatismo. Puede usarse localmente pequeas dosis de
solucin heparinizada)
f) Arterias daadas deben resecarse. ( no insistir en anastomosis termino-terminal)
g) Chequear el reflujo distal ( eventual uso del catter de Fogarty)
h) Reparacin trminoterminal ( para lesiones < a 2 cm.) o interposicin de injerto (para lesiones ms extensas.
i) Reparacin de lesiones venosas asociadas (cada vez que es posible)
j) Debridamiento y eliminacin de tejidos desvitalizados.
k) Cobertura del injerto ( por transposicin o colgajo msculocutaneo)
l) Fasciotoma descompresiva preventiva ( isquemias > 8 hrs.)
m) Idealmente control intraoperatorio de la revascularizacin (angiografa)

Manejo postoperatorio del traumatismo arterial.

a) Deteccin precoz de la trombosis arterial .- Vigilancia de los pulsos distales ( uso de doppler continuo en caso de dificultades en la palpacin
por el edema) En caso de trombosis reoperacin de urgencia.
b) Deteccin y tratamiento precoz del sindrome compartamental ( Las primeras 6-12 horas postrevascularizacin, aparicin de edema a
tensin con dolor muscular, especialmente compartimento tibial anterior) De confirmarse proceder a la fasciotoma descompresiva de
urgencia .
c) Prevencin de la insuficiencia renal aguda ( Mioglobinuria) ( buena hidratacin asegurando la diuresis adecuada, uso de manitol e.v. y
alcanilizacin de la orina)

Otras complicaciones tardas en el traumatismo arterial.

Hemorragia sptica.- Generalmente en la segunda semana y en traumatismos expuestos graves con gran compromiso sptico local y precaria
cobertura del injerto autlogo. Esta complicacin grave se produce por estallido del injerto mismo o nivel de la lnea de sutura, resultando en
una hemorragia exsanguinizante que puede ser fatal si no es manejada de emergencia. Debe procurarse el control local de la hemorragia y
junto con la reposicin de la volemia, trasladar de inmediato al pabelln y definitivamente exclur la zona afectada con una ligadura arterial y el
debridamiento necesario. Una nueva situacin de isquemia que pudiera ameritar una nueva revascularizacin ( extra-anatmica) se reevaluar
con posterioridad una vez pasada la emergencia.

Causalgia o distrofia simptico refleja.- A pesar de una reparacin arterial y venosa exitosa, algunos pacientes con traumatismos
osteoarticulares y lesin nerviosa desarrollan este cuadro en el largo plazo, caracterizado por dolor y trastornos vasomotores acompaados de
desmineralizacin sea, atrofia muscular y de piel. Este trastorno en los casos ms graves puede llegar a ser severamente incapacitante. Su
tratamiento se efecta en base a terapia farmacolgica, bloqueo simptico regional y en los casos ms severos con la simpatectoma.

8. Resultados.
En la dcada del 60 la isquemia aguda de origen tromboemblico involucraba una alta morbimortalidad ( 50% de mortalidad y 50 % de
amputacin). Estos resultados han mejorado con los aos, logrndose en la dcada actual un salvataje del 96% y una sobrevida del 90% en
centros especializados. Esta mortalidad est dada principalmente por infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva,
tromboembolismo pulmonar e insuficiencia renal crnica (5).

En la dcada del 50, la ligadura simple de una arteria mayor en una extremidad involucraba un 50% de amputacin. Este ndice de
amputaciones ha disminudo en la dcada actual a un 7 - 10%. El traumatismo poplteo sigue teniendo un alto ndice de amputacin a pesar de
la reparacin arterial (20-30%)(16). La mortalidad global actual para los traumatismos vasculares es cercana al 5 %. Los mayores responsables
de esta morbimortalidad son los traumatismos vasculares cerrados ( 90% de las amputaciones y 80% de la mortalidad). La mortalidad en el
traumatismo vascular cerrado es mayor que en el traumatismo penetrante ( 9-10% vs. 1,5-3%).(6)

9. En las puertas del tercer milenio.

Prximos al inicio del siglo XXI, es fcil preveer que los avances en el tratamiento de las isquemias de origen tromboemblico y en cierta forma
tambin las lesiones traumticas, se enmarcan en el desarrollo de la ciruga endovascular. Resultan interesantes los resultados recientementes
presentados, de los protocolos realizados para el manejo intervencionista de las isquemias agudas de origen tromboemblico, mediante el uso
de fibrinolticos (TOPAS, STYLE) (17,18,19). Estos estudios tienden a mostrar ndices de salvataje y sobrevida global con el tratamiento
fibrinoltico comparables al tratamiento quirrgico convencional para isquemias recientes (> 14 das), y a la vez simplificando el nivel de
complejidad cuando esta ciruga fue necesaria como complemento. La terapia ltica realizada en la suite de angiografa o pabelln
quirrgico,debe entenderse como un prembulo para otros procedimientos definitivos endovasculares como la angioplasta por baln
(asociada o no a stent) o a un procedimiento de ciruga vascular convencional. En este sentido ha sido interesante la aparicin de nuevos tipos
de catteres de Fogarty para tromboembolectoma ( cateter-baln con lumen real para infusin de fibrinoltico o medio de contraste, catter
para trombectoma mecnica de prtesis, entre otros) (20). Estos nuevos diseos junto a un mayor uso de mtodos de control intraoperatorio
ya conocidos como la angioscopa (21) y la fluoroscopa intraoperatoria ( tcnica de tromboembolectoma asistida con fluoroscopa) (22),
permitir optimizar el resultado en el tratamiento de las isquemias agudas.

Del mismo modo, es interesante el rol de la angioscopa en lesiones arteriales traumticas (23), la que al visualizar en forma objetiva y real la
cuanta de las lesiones ( lesiones intimales, laceraciones parciales etc.) permite minimizar el procedimiento de reparacin arterial ( plastas
locales, puentes ms cortos). Finalmente son alentadores los reportes en relacin a los procedimientos intervencionistas en el terreno de
lesiones arteriales traumticas. El uso de stents cubiertos o endoprtesis (24) parecieran ser la solucin en el tratamiento de falsos aneurismas
y fstulas arteriovenosas de origen traumtico a nivel de los troncos supraarticos, carotdeos y extremidades, evitando de este modo una
ciruga mayor.

10. Resumen.-
Dada nuestra realidad nacional, inevitablemente la ciruga arterial de urgencia debe ser enfrentada por cirujanos generales. Definitivamente el
cuadro de isquemia aguda tanto de origen tromboemblico como traumtico no es de resolucin simple, por lo que no debe crearse falsas
expectativas al cirujano general, dejando establecido que mucho escapar a sus posibilidades, lo que ocurre an a cirujanos vasculares
experimentados. A pesar de los inconvenientes, en la actualidad esta ciruga tiene que ser solucionada por los cirujanos generales por lo que se
les debe capacitar debidamente.

Esta capacitacin en opinin del autor, debe pasar por mejorar la capacidad diagnstica, especialmente dirigida a reconocer la isquemia aguda
en su perodo inicial. Paralelamente , el conocimiento de la fisiopatologa de la isquemia aguda, los abordajes de los ejes arteriales ms
frecuentemente afectados, as como las tcnicas de tromboembolectoma y de reparacin arterial clsicas, permitirn al cirujano sortear con
xito, sino la mayora de las veces, en una buena proporcin esta situacin de urgencia.

Aunque lejano an, inexorablemente el futuro en el tratamiento de esta patologa pareciera escapar cada vez ms de las posibilidades del
cirujano general. Ser el especialista vascular, quien deber incorporar las modernas tcnicas endovasculares asociadas o no a ciruga
convencional e idealmente poder realizarlas en los servicios de urgencia.

PATOLOGIA VENOSA
Dr. Roberto Snchez U.
Prof. Asociado. Facultad de Medicina
La patologa venosa tiene su expresin fundamentalmente en dos entidades clnicas:

I.- Enfermedad varicosa esencial y sus complicaciones.

II.- Trombosis venosa profunda y sus complicaciones.

I.- Enfermedad varicosa esencial y sus complicaciones.

1. Magnitud del problema.

La enfermedad varicosa es una de las patologas vasculares ms frecuentes. Afecta a cerca del 15% de la poblacin adulta. Si bien no se asocia
a una mortalidad importante, s tiene una repercusin socioeconmica relevante en trminos de incapacidad laboral y costos econmicos.

2-Etiologa.-
Las vrices son de tipo esencial en su mayora, es decir de un carcter hereditario familiar y por lo
general asociado a una insuficiencia valvular de los ejes venosos principales ( safena interna, safena externa, sistema de comunicantes). Existe
un grupo menor de enfermedad varicosa originado exclusivamente en una alteracin estructural de la pared venosa de tipo displsico, sin
tener asociacin con una insuficiencia valvular. Este aspecto etiolgico es fundamental en eleccin de un tratamiento para las vrices,
pudiendo realizarse en este ltimo grupo por ejemplo un tratamiento no quirrgico como el uso de esclerosantes.

Sistema venoso
superficial de la
extremidad inferior.
2. Presentacin clnica.
El sntoma ms comn es la sensacin de pesadez en la piernas de predominio verpertino. Generalmente acompaado de un leve edema,
especialmente despus de perodos prolongados en posicin de pie. Ocasionalmente se presenta como un sangramiento (varicorragia)
producto de una erosin del paquete varicoso. Una complicacin ms frecuente es la trombosis de los segmentos varicosos (varicoflebitis),
cuadro en el que es fcil reconocer un cordon duro y doloroso, acompaado de signos locales de inflamacin en la piel. En varices de larga
evolucin es posible observar el dao en la piel de localizacin distal interno (supramaleolar o en relacin con un cordn varicoso)
caracterizado por una dermatitis indurada crnica, eccema y en los casos ms graves la lceracin.

3.-Diagnstico.-
El diagnstico de las vrices es esencialmente clnico. Ya la inspeccin y la deteccin de lesiones trficas nos permite determinar si se trata de
vrices esenciales o secundarias, como por ejemplo a un sindrome postflebtico. En las vrices esenciales el trastorno trfico es localizado y en
relacin a un trayecto venoso varicoso. A travs de la semiologa clsica y sus maniobras habituales ( pruebas de Trendelenburg, Schwarz, y
Perthes con una ligadura elstica) es plenamente posible determinar el sistema venoso afectado y su suficiencia valvular. No se debe olvidar
realizar el examen clnico en posicin de pie y en los 360 con buena iluminacin. Este aspecto es crucial para poder determinar el tipo de
ciruga a realizar, ya que puede coexistir insuficiencia en ambos ejes safenos (interna y externa) o bien las vrices se originan a partir de una
comunicante insuficiente. Estas ltimas pueden ser detectadas al palparse un defecto en la fascia , por el que penetra la comunicante hacia el
sistema venoso profundo.
En casos ms complejos o recidivas se justificara realizar un estudio ultrasonogrfico (ecodoppler color), en especial para certificar el estado
del sistema venoso profundo (permeabilidad y grado de suficiencia)

4.-Tratamiento.-
El tratamiento estndar sigue siendo la safenectoma y la reseccin de los paquetes varicosos. Una vez hecho un buen diagnstico anatmico
se podr indicar el tipo de safenectoma o intervencin a realizar. Los resultados de la ciruga son buenos y dependern exclusivamente de que
se haya realizado un diagnstico correcto. En algunos casos en que no haya evidencias de insuficiencia en los ejes safenos y s en una
comunicante, es lcito no realizar una safenectoma innecesaria pudiendo realizarse exclusivamente la ligadura de la comunicante y la
reseccin de los paquetes varicosos. Por ltimo, si no hay evidencias de insuficiencia alguna en las safenas o comunicantes, se puede indicar un
tratamiento esclerosante, sin desmedro de poder realizar un buen tratamiento quirrgico localizado como opcin.

Indicaciones de tratamiento quirrgico en las vrices esenciales.

El tratamiento quirrgico se indica en las vrices complicadas y son:

a) Varices gigantes sintomticas.

b) Vrices y eccema
c) Ulcera varicosa
d) Varicorragia
e) Varicoflebitis (trombosis venosa superficial)

Cundo operar?

La ciruga pudiera verse impedida por condiciones locales que aumentan la morbilidad fundamentalmente spticas. De existir lesiones
cutaneas como las lceras y eccemas severos sobreinfectados, corresponde realizar en primera instancia un tratamiento mdico tendiente a
posibilitar el tratamiento quirrgico en un futuro cercano.
En el caso de una varicoflebitis de tipo ascendente, idealmente corroborado el diagnstico con eco doppler color, y que comprometa por
sobre el tercio medio de muslo o que sea rpidamente progresiva, est indicada la exclusin de urgencia de la safena mediante la seccin y
ligadura del cayado de sta bajo anestesia local. La ciruga definitiva puede realizarse en un segundo tiempo.

A quienes operar?

Por lo general los pacientes deben ser de un riesgo cardiovascular bajo y sin otros factores que entorpezcan el resultado del tratamiento (ej.
obesidad morbosa). Debe privilegiarse a pacientes activos laboralmente bajo los 55 aos de edad (mx. 60 aos con evaluacin cardiovascular
adecuada) y que cumplan con los criterios quirrgicos.
Vrices menores o moderadas, lo mismo que varculas (telangectasias) no justifican un tratamiento quirrgico, el que sera meramente
cosmtico, pudiendo optarse por un manejo conservador.

Evaluacin preoperatoria.
Debe realizarse la evaluacin necesaria para una anestesia regional. Los exmenes deben incluir: hemoglobina y hematocrito, uremia, glicemia,
TTPA y tiempo de protrombina, orina. ECG y evaluacin por cardilogo si lo amerita en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
Idealmente realizar un ecodoppler color para determinar con precisin la localizacin de la insuficiencia (cayado, colateral, comunicante, etc.)
Manejo posoperatorio.
La ciruga de vrices realizada sin inconvenientes requiere de 2 o 3 das de hospitalizacin, perodo en el cual lo ms importante es el reposo
con las extremidades en alto. Se puede autorizar la deambulacin mnima necesaria a partir del 2 da posoperatotorio siempre usando alguna
forma de contencin elstica (vendas). Posteriormente se indica el alta hospitalaria con indicaciones de continuar el reposo, con tratamiento
AINES y curaciones da por medio, siendo citada al control a la semana de operada. Los puntos de monofilamento se retiran a los 8-10 das. El
paciente se mantiene con reposo retomando su actividad laboral en 3 o 4 semanas dependiendo del tipo de trabajo.

II.- Trombosis venosa profunda (TVP) y sus complicaciones.-.

La trombosis venosa profunda ( TVP) frecuentemente afecta a la mujer adulta joven por lo general en las extremidades inferiores. Pudiera
estar en relacin con alguna condicin tromboflica de tipo familiar ( dficit de antitrombina III, anticardiolipinas) por lo que es importante
establecer los antecedentes de eventos anteriores personales o familiares directos. Pudiera estar en relacin con una accin de tipo hormonal
como los anticonceptivos o embarazo. Debe descartarse tambin un estado paraneoplsico o una compresin extrnseca como causa del
evento trombtico ( ej. oprculo torcico en la extremidad superior).

La TVP puede presentarse tambin como complicacin en el perioperatorio de algunas cirugas como la ortopdica. En general se observa en
cualquier gran ciruga que involucre estados de reposo prolongado, deshidrataciones u otras alteraciones que establezcan la trada de Virchow
del fenmeno trombtico ( stasis, injuria endotelial y estado de hipercoagulabilidad). Por todo esto es que fundamental el aspecto
preventivo en este cuadro, debindose tomar todas las medidas tendientes a evitar la TVP, comenzando con medidas simples, como la
deambulacin precoz, contencin elstica, mantener hidratacin adecuada, etc. hasta el uso de agentes especficos como las heparinas de
bajo peso molecular ( HBPM). (Ej. Fraxiparine 0.3cc una vez al da subcutnea)

Edad
Embarazo
Ciruga
Obesidad
Infarto agudo miocrdico
Cncer
Insuficiencia venosa

La TVP reviste importancia porque presenta complicaciones agudas graves que involucra mortalidad (embola pulmonar) y es invalidante por
las secuelas que deja en el largo plazo ( sindrome postflebtico).

Trombosis venos profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP) Dos expresiones de una misma enfermedad

En ms de 90% de los casos, TEP vienen de trombosis venosa profundas en las piernas
*
TVP y TEP co-existen en muchos pacientes
50% hasta 70% de los pacientes con TVP proximal establecida tienen TEP asintomatica
70% hasta 93% de los pacientes con TEP establecida clinicamente sintomatica vienen con TVP asociada
Factores riesgo comparables y pronstico a largo plazo
Similar expectativa terapeticauede ser fatal
*
Inicialmente el TEP puede ser fatal . 4% hasta 11% de las muertes en los hospitales son causadas por TEP
TVP aslada sintomatica no tratada
**
+/- 30% probabilidad de recurrencia de TVP proximal o EP dentro 3 meses del diagnostico inicial
***
A largo plazo, no tratar TVP puede conducir al sndrome post-flebitico
35 hasta 69% en 3 aos
49 hasta 100% en 5 hasta 10 aos

Diagnstico.-
El diagnstico de la TVP es tambin fundamentalmente clnico. El signo cardinal es el edema de aparicin brusca y de carcter blando y
depresible (fvea pretibial) , que cede con el reposo de la extremidad en alto (30). Por lo general se trata de un aumento de volumen de
extensin variable y que respeta el pie. Clnicamente se puede aproximar un diagnstico topogrfico, sospechando compromiso oclusivo del
eje iliofemoral cuando existe edema hasta la raz del muslo; o del eje femoropoplteo cuando el edema involucra fundamentalmente la pierna.
Las TVP de la pantorrilla ( gemelares o sleas) pueden no ocasionar edema, evidencindose una molestia dolorosa a la palpacin de los
gemelos (signo de Homans) el que no es especfico ya que puede estar presente en otros cuadros como el desgarro o hematoma gemelar. Cabe
sealar que la TVP no se acompaa de un signo externo como la equimosis, lo que debe hacer sospechar ms bien un desgarro gemelar.
Frente a la sospecha clnica el diagnstico debe ser certificado por un ecodoppler color.
Tratamiento.-
Frente a la fuerte sospecha clnica de una TVP, el paciente debe ser hospitalizado con reposo absoluto con la extremidad en alto e instaurarse
el tratamiento anticoagulante estandar con heparina sdica e.v. siempre y cuando no exista una contraindicacin formal de anticoagulacin.

a) Esquema de anticogulacin estandar:

Previa toma de exmen basal TTPA ( valor de referencia normal aprox. 30)

Inicio de Heparina Sdica e.v. 800 1000 uds./ hora (en infusin continua) o 5.000 Uds. En bolo e.v.c/ 6 horas. La anticoagulacin de
obtendr al menos doblando el valor del TTPA. ( 2- 2.5 veces el valor basal)

Una vez certificado el diagnstico de TVP por un ecodoppler color, ( o simple ecotomografa) se debe mantener el esquema ya sealado y el
reposo absoluto durante la primera semana, que es el perodo de riesgo de una complicacin tromboemblica pulmonar. Si no hay variaciones
en el manejo, al 4 o 5 da se puede instaurar concomitantemente el tratamiento anticoagulante oral , previo examen basal de Protrombina +
INR. El anticoagulante oral tipo Neosintrom (4mg) o Coumadin (5mg) deber utilizarse en dosis ( por lo general 1 tableta/ da) que permitan
llevar a 2-2.5 veces el valor basal del INR, lo que se logra en 3-4 das, pudiendo despus de esto, suspender la Heparina e.v.

Dependiendo de la extensin de la TVP, el tratamiento anticoagulante oral deber mantenerse por un perodo entre 4-6 meses.

Junto con esto es fundamental una vez ms, el uso de una contencin elstica adecuada de modo de prevenir o minimizar el edema residual en
el largo plazo.

b) Heparinas de bajo peso molecular. (HBPM).

Recientemente han aparecido heparinas de bajo peso molecular (Nadroparina) (FraxiparineTx 0.6-0.8) Dosis nica x da subcutnea.
Esto permite efectuar un tratamiento domiciliario de las TVP en casos seleccionados, evitando as costos de hospitalizacin y riesgos de la
anticoagulacin estandar (paciente cooperador y responsable con TVP de varios das de evolucin, con diagnstico certificado por ecodoppler).

c) Interrupcin de la vena cava inferior. (FILTRO CAVA)>> en caso de contraindicacin de anticoagulacin:

Ulcera pptica activa
Politraumatizado
TEC
Discrasias sangunea
Ciruga reciente

d) Trombolisis.
En casos de TVP localizadas en la extremidad superior (subclavioaxilar), est indicado un tratamiento tromboltico regional, de forma de
recuperar la permeabilidad del eje venoso evidenciando as la causa originaria de la TVP , tratandose por lo general de un operculo torcico. El
tratamiento quirrgico del operculo toracico (reseccin de costilla cervical o 1 costilla) se realiza en una segunda etapa en forma diferida.

Sindrome postflebtico.-
La TVP establece secuelas de acuerdo a la evolucin natural del trombo, el que una vez organizado llega a la recanalizacin en un plazo variable
entre 6 y 12 meses. La secuela mayor es el edema residual cuya magnitud est en relacin con la extensin de la TVP. Inicialmente dado por las
caractersticas oclusivas del trombo, una vez recanalizada la TVP, el edema es originado en la insuficiencia o verdadera avalvulacin producto
de la fibrosis y cicatrizacin que se produce en la vena afectada.

Esta hipertensin venosa as establecida y agravada especialmente en la bipedestacin, es la causante de las lesiones drmicas comenzando
por la pigmentacin y celulitis indurada, evolucionando posteriormente hacia la ulceracin. Se estima que aproximadamente el 50% de los
pacientes con un estado postflebtico llegan a la ulceracin en un perodo de 10 aos. De aqu el rol fundamental de la contencin elstica
como mtodo de prevencin de las lesiones trficas.

Diagnstico.-
Nuevamente el diagnstico es esencialmente clnico. El edema crnico acompaado de la celulitis indurada que compromete toda la
circunferencia de la pierna y tobillo, lo permite diferenciar fcilmente de una lesin originada por vrices (trastorno localizado y en relacin a
un paquete varicoso). Pueden observarse adems dilataciones varicosas secundarias al estado postflebtico y que por supuesto no son de
solucin quirrgica. Las lesiones ulceradas son de localizacin perimaleolar interna y por lo general en relacin a comunicantes insuficientes.

El diagnstico puede ser corroborado y objetivado el grado de insuficiencia u oclusin en base al ecodoppler color.
El diagnstico diferencial con otros aumentos de volumen en extremidades, como pudiera ser el caso de un linfedema, se establece en las
variaciones del edema venoso con la gravedad, remitiendo ste en la posicin elevada de sta. En cambio el edema irreductible de origen
linftico, no vara con la posicin y por lo general compromete el pie.

Tratamiento:-
El tratamiento es fundamentalmente preventivo con el uso de una contencin elstica adecuada, lo que se logra ms bien con una calceta o
panty elasticada que con una venda elstica, la que si no es aplicada correctamente puede tener efectos adversos. Junto a esto estn las
medidas generales en relacin a cambios de hbitos cotidianos evitando la permanencia exagerada en posicin de pie, mantener un peso
adecuado, etc.

Manejo de lesiones ulceradas de origen varicoso o postflebtico.

El punto clave en el manejo de lesiones de origen venoso es el reposo con la extremidad en alto. Las lceras por lo general estn infectadas
con una flora polimicrombiana, por lo que es necesario de partida tomar un cultivo de secrecin y comenzar con una terapia antibitica de
amplio espectro cubriendo Gram positivos y negativos, y eventualmente anaerobios. Se recomienda el uso de cefalosporinas, quinolonas o
sulfametoxazol, en espera del resultado del cultivo y antibiograma. No debe pensarse exclusivamente en el Staphilococo dorado como agente
exclusivo en estas lesiones aun cuando puede estar presente en cuadros con celulitis adyacente.

Del punto de vista local se recomienda efectuar curaciones con fibrinolticos si es necesario, pero fundamentalmente con suero fisiolgico
evitando el contacto directo con productos yodados. Las curaciones planas deben realizarse diariamente hasta obtener el tejido de granulacin
adecuado de forma tal de permitir un injerto libre dermoepidrmico bajo anestesia regional o local dependiendo de la extensin. Es
fundamental el reposo obligado durante este perodo, ya que la bipedestacin aunque sea mnima es nociva. La gran mayora de las veces se
logra la cicatrizacin en forma secundaria, sin tener que recurrir a injertos.

Una vez obtenida la cicatrizacin, es fundamental el uso de contencin elstica en la deambulacin, en espera de una solucin quirrgica en
caso de tratarse de una lesin varicosa, o en forma definitiva si se trata de una secuela postflebtica.

Qu pacientes deben ser derivados a un centro de atencin terciaria en la patologa venosa?

De acuerdo a lo anterior, se desprende que a nivel de medicina primaria puede atenderse la gran mayora de la patologa venosa que no tiene
indicacin quirrgica. Las vrices esenciales no complicadas o leves, vrices en pacientes mayores de 60 aos o con contraindicacin
quirrgica, cardiovascular, obesidad morbosa.etc. lesiones menores ulceradas de origen venoso varicosas o sindromes postflebticos,
linfedemas, dermatocelulitis etc. pueden ser manejadas en forma ambulatoria.

Deben ser referidas a un centro hospitalario no terciario que cuente con cirujanos generales, los pacientes portadores de vrices con
indicacin quirrgica, lesiones ulceradas que requieran aseo quirrgico o eventual injerto. Pacientes con lesiones drmicas puras tipo celulitis
o erisipela pueden ser manejados en hospitales perifricos y si requieren de interconsulta u otro manejo deben ser referidos a un servicio de
Dermatologa.

Deben ser referidos al especialista vascular aquellos pacientes portadores de vrices en que se sospeche la presencia de una arteriopata
oclusiva crnica, que por lo general son pacientes mayores y con factores de riesgo. Tambin pacientes con cirugas previas y que ameriten
una reintervencin quirrgica.

En los cuadros de trombosis venosa profunda se recomienda su traslado a la brevedad para la confirmacin del diagnstico por examen
ecodoppler, pudiendo iniciarse la terapia anticoagulante en su hospital de origen. Con mayor razn deben trasladarse de urgencia los pacientes
con signologa de embola pulmonar o contraindicacin formal de anticoagulacin.

Trombosis venosa profunda (TVP)

Dr. Roberto Snchez U.
Profesor Titular
Ciruga Vascular

Generalidades y patogenia.

La TVP es un cuadro frecuente y que potencialmente puede resultar mortal. Si bien su mejor tratamiento es la prevencin, cuando sta ocurre
y es diagnosticada, se le debe tratar agresivamente. La patognesis de la TVP fue establecida por Virchow en 1856, con la clsica trada: stasis
venoso, injuria endotelial e hipercoagulabilidad.

El stasis venoso es claramente un problema en un paciente recin operado, por la obligada inmovilidad a la que est expuesto. Otros factores
que afectan el flujo venoso son la compresin extrnseca por masas o tumores y por supuesto la incompetencia valvular. La injuria endotelial
puede ser producto de un traumatismo o un acto quirrgico. Por ltimo, un estado de hipercoagulabilidad puede presentarse un contexto
paraneoplsico, tabquico, de deficiencias congnitas de factores anticoagulantes, en el estado de embarazo o bajo accin de terapia
estrognica.

Diagnstico.
La trombosis venosa tiene distintas manifestaciones clnicas dependiendo del sistema venoso afectado ( superficial o profundo). Cuando afecta
el sistema superficial se le denomina Tromboflebitis superficial o varicoflebitis, correspondiendo por lo general a trombosis en venas
varicosas y tiene un buen pronstico. Sus manifestaciones son ms bien locales, detectndose un cordn indurado sensible con
manifestaciones inflamatorias en la piel.

Cuando existe una Trombosis venosa profunda (TVP), el diagnstico basado en la historia y examen clnico tiene una precisin no mayor al
50%. Se debe considerar la posibilidad de una TVP en todo paciente que presente un edema unilateral en extremidades inferiores, dolor en la
pantorrilla espontneo o inducido por la dorsiflexin del pie (Signo de Homans).

El 50% de las TVP son silentes y el paciente es asintomtico. El mtodo diagnstico estndar en la actualidad es el ecodoppler color. Este
examen permite detectar oclusiones totales o parciales en los distintos segmentos venosos de la extremidad, includo el plvico (iliofemoral) y
la vena cava inferior. Adems de detectar la ocupacin intraluminal en la vena, aporta informacin sobre las caractersticas ecognicas del
trombo lo que permite diferenciar entre trombo de formacin reciente (hipoecognico y aumento de dimetro del vaso) o trombo antiguo
organizado (heterogneo o hipercognico con dimetro conservado). Otra informacin importante que aporta el ultrasonido, es el grado de
adherencia del trombo a la pared del vaso, aspecto que tiene vital importancia por el riesgo de embolizacin (trombo flotante). A pesar de ser
muy operador dependiente, el ecodoppler color tiene una precisin diagnstica superior al 85%.

Tratamiento.
Por lo general la tromboflebitis superficial es un cuadro benigno y autolimitado. Su manejo es conservador en base a reposo y tratamiento
antiinflamatorio (AINES). La excepcin la constituye la trombosis superficial que afecta la safena proximal supragenicular (Varicoflebitis
ascendente), lo que obliga a intervenir quirrgicamente de urgencia para efectuar la seccin y ligadura del cayado,evitando as el risgo de
embolizacin pulmonar. Tambin en ocasiones, la varicoflebitis pudiera tener un componente supurativo (fiebre y leucocitosis) lo que hace
obligatorio el uso de antibiticos por va endovenosa (antiestafilococicos) y la excisin quirrgica del segmento venoso infectado.

El objetivo del tratamiento en la trombosis venosa profunda, es prevenir la extensin del trombo minimizando el dao valvular. Pero mucho
ms importante es evitar el tromboembolismo pulmonar (TEP), complicacin que se presenta en el 5% de las TVP a pesar de un tratamiento
correcto. El las TVP sin tratamiento un 25% sufrir un TEP y un porcentaje no despreciable de ellos con consecuencias fatales.

En la sospecha de una TVP debe instaurarse un tratamiento anticoagulante. Una vez descartada una contraindicacin formal de
anticoagulacin y tomados los exmenes basales (TTPA y Tiempo de protrombina + INR), se instaura un esquema tratamiento anticoagulante
estandar. Se inicia con la infusin de un bolo de heparina sdica no fraccionada (5.000 10.000 UI) por va E.V. seguido de una infusin
continua de 800 1.200 U.I. /hora hasta alcanzar 2 a 2,5 veces el valor normal del TTPA. Debe controlarse regularmente el recuento de
plaquetas para descartar una trombocitopenia inducida por heparina. Posteriormente 3 a 5 das despus se agrega el tratamiento
anticoagulante oral con Warfarina o Cumarnicos elevando el valor normal del INR a 2- 2.5 veces. El tratamiento debe mantenerse por lo
general por un perodo de seis meses.

El tratamiento ideal de la TVP pareciera ser la trombolisis (tPA, Urokinasa) ya que permitira conservar indemne el aparato valvular evitando
as la secuela (sndrome postflebtico). En la actualidad esta opcin se reserva para casos graves con TVP muy extensas que comprometen la
cava inferior y que evolucionan con un sndrome compartamental ( flegmasia cerulea dolens) y eventualmente con compromiso isqumico
(flegmasia alba dolens). Tambin la trombolisis es de gran utilidad en el tratamiento de trombosis venosas proximales en la extremidad
superior (subclavioaxilares) especialmente en el contexto de un oprculo torcico.

En el caso de una contraindicacin formal para la anticoagulacin (hemorragia digestiva activa, intervenciones quirrgicas recientes
especialmente neuroquirrgicas, discrasias sanguineas, hipertensin arterial severa, etc) lo que corresponde es efectuar la interrupcin de la
vena cava inferior con el implante de un filtro (Greenfield, Venatech, Birdnest) por va percutnea yugular o femoral.

Sin lugar a dudas el mejor tratamiento de la TVP es la prevencin y sta debe especialmente ser dirigida a los pacientes de alto riesgo*. La
prevencin incluye mtodos mecnicos (compresin neumtica intermitente, calcetas elsticas, elevacin de la extremidad) y profilaxis con el
uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) con administracin nica diaria por va subcutnea (Fraxiparina, Clexane).

Factores de riesgo para TVP.

- Inmovilidad
- Obesidad
- Tabaquismo
 - Trauma
- Malignidad
- Policitemia
- Deficiencias congnitas de factores anticoagulantes (trombofilias)
- Embarazo
- Estrogenoterapia

Bibliografa.

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2. Browse NL, Burnand, KG, Thomas ML, eds. Diseases of the veins: Pathology, Diagnosis and Treatment. New York: Arnold Publishing, 1988.
3. Hirsch J, GentonE, Hull R. Venous Thromboembolism. New York: Grune & Stratton, 1981.
4. Strandness DE Jr, Thiele BL. Selected Topics in Venous Disorders: Pathophysiology, Diagnosis an Treatment. New York : Futura Publishing. 1981
5. Alastair JJ, Wood MD. Management of venous thromboembolism . N Engl J Med 1996; 335:1816-1827.
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7. Wakefield TW. Treatment options for venous thrombosis. J Vasc Surg 2000; 31:613-620.

ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRONICA I

Dr. Roberto Snchez U.
Cirujano Vascular
Prof. Asociado. Facultad de Medicina
Universidad de Concepcin

I.- Introduccin.-

La ateroesclerosis es la principal causa de enfermedad oclusiva arterial crnica en el adulto mayor. Hay cierta confusin acerca de los trminos
ateroesclerosis y arteriosclerosis. El nombre arteriosclerosis se introdujo originalmente para describir cualquier enfermedad arterial que
ocasionara el engrosamiento de la pared de sta. El trmino ateroma, se aplic a las placas que presentaban un contenido graso blando. Por
ltimo la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini la ateroesclerosis ( del griego atheros= grumo y escleros= duro) como una
combinacin variable de modificaciones de la ntima de la arteria, consistente en la acumulacin focal de lpidos, hidratos de carbono
complejos, de tejido fibroso, de calcio, de sangre y de productos sanguneos, todo ello asociado a alteraciones de la media la mayora de las
veces.

Clnicamente esta patologa se puede circunscribir a cuatro territorios: a) Cervicoenceflico, b) Coronario, c) Aorta abdominal y ramas
viscerales y d) Aorta terminal y extremidades inferiores. Por lo general la enfermedad tiene un carcter politerritorial por lo que es frecuente
encontrar asociacin de dos o ms reas comprometidas (ej. Extremidades inferiores y rbol cervicoenceflico) (1). Con excepcin del territorio
coronario, el compromiso de los tres territorios restantes es considerado como una manifestacin perifrica de la enfermedad
ateroesclertica.

Para una mejor comprensin de esta enfermedad y sus manifestaciones clnicas, se hace necesario un breve recuerdo de la anatoma arterial
normal y de la historia natural de la ateroesclerosis, para luego revisar las manifestaciones de la forma oclusiva en las distintas localizaciones
perifricas de la enfermedad.

Otras causas menos frecuentes de la enfermedad oclusiva arterial crnica son: la arteritis (Enfermedad de Takayasu), la enfermedad
fibrodisplsica y la tromboangetis obliterante (Enfermedad de Buerger).

II.- Anatoma normal (2).-

Pocos mdicos consideran al sistema arterial como un rgano complejo y altamente estructurado. Lo mismo que el corazn, las arterias deben
soportar la tensin de la corriente sangunea pulstil durante muchos aos. Para cumplir su funcin normal deben permanecer intactas las tres
capas de las arterias de mayor y mediano tamao, ellas son: la ntima, la media y la adventicia.

La ntima: Es la capa ms interna y forma una lmina unicelular de clulas endoteliales con caractersticas de msculo liso, entrelazadas con
fibras colgenas y elsticas. Una membrana elstica interna separa la ntima de la media.

La media: Es una capa intermedia relativamente gruesa formada por cantidades variables de msculo liso, colgeno y fibras elsticas. La
cantidad de tejido elstico disminuye de manera progresiva desde la aorta torcica (arteria elstica), a las arterias distales de tamao mediano
como la femoral o la cartida (arterias musculares). A diferencia de la ntima, la media tiene una doble fuente de nutricin. La porcin ms
interna recibe sus nutrientes por difusin desde la sangre circulante, en tanto que la parte ms externa se nutre por vasos pequeos que
penetran en la pared arterial externa, llamados vasa vasorum y que pueden obliterarse a causa de un proceso arterioesclertico lo que
conduce a la degeneracin de la parte firme de la pared (ej. degeneracin aneurismtica). Una membrana elstica externa envuelve la
superficie externa de la media y la separa de la adventicia.

La adventicia: Es la capa ms externa pudiendo parecer delgada y dbil. No obstante, su estructura colgena y elstica la convierte en un
elemento clave de la resistencia total de la pared arterial. En las arterias musculares puede ser tan gruesa como la media.

III. Aterognesis.

La patognesis de la ateroesclerosis an no est bien dilucidada, debido al largo tiempo que evoluciona en forma asintomtica y a la dificultad
para estudiar su historia natural en el hombre. Sin embargo, en base estudios epidemiolgicos y anatomopatolgicos, estudios en animales de
experimentacin y ms recientemente en cultivos celulares, se han propuesto varias teoras las que en algunos aspectos se contradicen, en
otros se superponen y en la mayora se complementan. Es as como se han postulado la teora de la infiltracin, la teora de la incrustacin, la
teora monoclonal, etc. Sin embargo la teora ms aceptada hoy da, es la teora de respuesta a la injuria, la que por definicin involucra varios
elementos de las teoras anteriores. Esta teora se basa en la observacin efectuada en animales de experimentacin, en los que al inducir un
dao endotelial de un segmento arterial, se produca engrosamiento intimal con acumulacin de clulas musculares lisas y matriz extracelular.
Adems se encontr acumulacin de lpidos tanto extra como intracelular cuando se agreg simultneamente una dieta rica en colesterol o
cuando la injuria fue repetitiva.

En la especia humana se encuentran pocas clulas subendoteliales cuando la ntima est intacta y se cree que la clula muscular lisa que
aparece en la ntima despus de la injuria habra migrado a partir de la media. Dichas clulas musculares lisas sufriran un reemplazo de sus
fibras contrctiles por organelos de metabolismo y sntesis, como retculo endoplsmico rugosos, mitocondrias y lisosomas. Estas clulas
moduladas, la matriz extracelular sintetizada por ellas y unos pocos macrfagos seran los responsables del engrosamientode la ntima, el
que alcanza un mximo tres o seis semanas despus del dao endotelial. An no se han establecido las bases de esta migracin, proliferacin y
modulacin de las clulas musculares lisas. Pueden estar involucrados adems, factores de crecimiento derivados de plaquetas y macrfagos y
de la clula endotelial misma. Por otro lado, tanto en humanos como en animales de experimentacin con ateroesclerosis inducida por una
dieta rica en colesterol, es difcil encontrar un dao endotelial espontneo lo suficientemente grave para inducir una respuesta similar. Esta
observacin ha hecho pensar que tal vez alteraciones funcionales de la clula endotelial ms que el dao fsico propiamente tal, seran los que
iniciaran el proceso ateroesclertico. Hay profundas alteraciones funcionales en el endotelio, en relacin a varias anomalas en los
constituyentes plasmticos, muchas de las cuales se observan en pacientes con diabetes. Estas alteraciones involucran cambios en la
permeabilidad, en la capacidad de sntesis, en el metabolismo, adhesivoidad a las clulas sanguneas, migracin y patrn de regeneracin.
Presumiblemente, la adhesin y penetracin de monocitos a travs del endotelio alterado tiene efectos similares a la denudacin total, ya que
estas clulas pueden estimular la multiplicacin de las clulas musculares lisas, o convertirse en clulas repletas de lpidos (cell foam) una vez
que han atravesado la ntima. Estos hallazgos han inducido a ampliar la definicin de injuria endotelial, incluyendo adems del dao endotelial
fsico, las alteraciones funcionales. Esta injuria adems de la mecnica, podra ser provocada por lipoprotenas de baja densidad, homocistena,
inmunolgica, toxinas, virus y ltimamente se relacionado con la presencia de Clamidia pneumoniae.

Esta nueva teora de la injuria unifica varias de las propuestas con anterioridad. Es consistente con la composicin celular y qumica de la lesin
ateroesclertica humana y es compatible con el rol evidente que desempean los lpidos plasmticos en la aterognesis, as como en el sentido
que ellas pueden inducir ateroesclersis sin dao endotelial. Adems esta teora permite explicar la naturaleza focal de la lesin
ateroesclertica, como tambin el hecho que sta pueda desarrollarse en respuesta a una noxa tanto local como sistmica.
 IV.- Historia natural de la ateroesclerosis y factores de riesgo(3).-

Con el fin de entender mejor la estructura macroscpica y los mecanismos celulares involucrados en la gnesis de todo el espectro de lesiones
ateroesclerticas, varios patlogos antes de la dcada del 60, intentaron reconstruir la historia natural de la lesin ateroesclertica a travs de
observaciones efectuadas postmortem. Se han identificado tres lesiones ateroesclerticas principales: la estra grasa, la placa fibrocelular y la
lesin complicada.

La estra grasa.- Hay consenso en aceptar que la estra grasa es la lesin arterial intimal ms precozmente visible al ojo desnudo. Esta aparece
como una decoloracin amarillenta de la ntima, generalmente a nivel de la bifurcacin de las arterias. Microscpicamente, la estra grasa es la
acumulacin focal de clulas repletas de lpidos, las que pueden originarse a partir de macrfagos y de clulas musculares lisas. El principal
componente lipdico es el colesterol y sus steres. La estra grasa no compromete el lumen arterial, se ve ms frecuentemente en nios y en
adultos jvenes y es probablemente reversible. No est claro si ellas seran las precursoras de lesiones ms avanzadas.

La placa fibrocelular.- Es una lesin ateroesclertica ms avanzada que se observa en etapas ms tardas de la vida. Es una lesin intimal
solevantada, firme, localizada y permanente, que est constituida por clulas de msculo liso alteradas (moduladas), macrfagos y
acumulacin excesiva de matriz extracelular (colgeno, elastina, glucoaminoglicanos, etc.). La placa ateroesclertica desarrollada contiene un
ncleo lipdico constitudo principalmente por colesterol y sus steres, tejido necrtico y matriz extracelular; se encuentra rodeado de una
cpsula de tejido elstico y colgeno y a diferencia de la estra grasa, puede comprometer el lumen arterial con la consiguiente repercusin
hemodinmica.

La placa complicada.- Estas se desarrollan a partir de la placa fibrocelular. La necrosis de la placa puede conducir a la ulceracin de la superficie
y en estos sitios irregulares hay una tendencia a generar trombos. Tambin puede presentarse una hemorragia intramural a partir de vasos
neoformados que penetran la pared del vaso desde la adventicia. Cuando se acumulan calcificaciones locales se pierde la elasticidad de la
pared arterial y por ltimo, el proceso ateroesclertico puede estrechar la luz del vaso.

El desarrollo de la ateroesclerosis sigue un curso variable. En un mismo paciente puede encontrarse una gran gama de lesiones tanto
incipientes como complicadas. El engrosamiento de la ntima y la calcificacin de las arterias parecen formar parte del proceso normal de
envejecimiento. No obstante, la ateroesclerosis complicada es un proceso morboso cuya evolucin natural es influda por una serie factores
metablicos, ambientales, genticos y psicolgicos entre otros, cuya presencia o imposibilidad de control puede llevar a una aterognesis
acelerada.

Clasificacin de los factores de riesgo.

Una primera muestra de los estudios relacionados con factores de riesgo es una investigacin cooperativa de varios centros norteamericanos,
que aportaron sus datos para formar el Pooling Proyect of The American Heart Association Council on Epidemiology. Se efectu un
seguimiento de 12.381 sujetos sin antecedentes de enfermedad coronaria, con el objeto de establecer los factores de riesgo mayores y
menores que podran predecir el riesgo de desarrollar la enfermedad ateroesclertica o una vez establecida sta, la evolucin que seguira.
Tres resultaron los factores de riesgo mayores, que ms contribuyen al desarrollo de la ateroesclerosis: Hipertensin arterial,
hipercolesterolemia y tabaquismo. Entre los de riesgo menor: Obesidad, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, sedentarismo, stress y
antecedentes familiares.

V.- Manifestaciones perifricas de la ateroesclerosis en su forma oclusiva.

A) Ateroesclerosis en la aorta terminal y extremidades inferiores (Ateroesclerosis obliterans)

Este es el territorio ms frecuentemente afectado por la enfermedad ateroesclertica. Anatmicamente se distinguen tres niveles de
topografa lesional: a) aortoilaco, b) femoropoplteo y c) vasos tibiales o distal.
De esta forma es posible distinguir tres tipos de patrones en la presentacin de la enfermedad oclusiva ateroesclertica de las extremidades
inferiores (4):

a) Enfermedad aortoilaca. ( Tipo I)

b) Enfermedad combinada aortoilaca y femoropopltea ( Tipo II)
c) Enfermedad combinada femoropopltea y vasos tibiales ( Tipo III)

1.- Presentacin clnica.

Si bien algunos pacientes pueden ser pesquisados en la fase asintomtica, debido a una disminucin de pulsos o presencia de soplos a nivel
inguinal, la gran mayora acusa una claudicacin intermitente como sntoma cardinal de una insuficiencia arterial crnica. Se define la
claudicacin intermitente como el dolor en las extremidades que aparece con el ejercicio, dificultando o imposibilitando totalmente la
deambulacin, y que desaparece con el reposo. Esta caracterstica es la que permite hacer el diagnstico diferencial con otras claudicaciones
de origen no vascular como las ortopdicas o neurolgicas. Dependiendo del nivel de la lesin ateromatosa oclusiva, el dolor se acusar en el
nivel glteo y muslo para las lesiones aortoilacas, en la pantorrilla para las femoropoplteas y en el pie para las lesiones distales. Obviamente
puede existir una combinacin de lesiones en mltiples niveles, lo que puede agravar la claudicacin hasta el punto de la invalidez o peor an
constituirse en una amenaza de prdida para la extremidad. De esta forma del punto de vista clnico se distinguen tres fases (5):

1.1) Fase asintomtica ( hallazgo clnico de soplos y disminucin de pulsos)

1.2) Fase de claudicacin .

1.2.1 Claudicacin no invalidante ( permetro de marcha > 100 mts). Corresponden por lo general a lesiones aortoilacas en sujetos
relativamente jvenes con baja incidencia de diabetes e hipertensin, pero s antecedentes de tabaquismo importante e hiperlipidemias.
Particularmente en algunos pacientes de este grupo, se describe el Sindrome de Leriche que consiste en la trada de claudicacin intermitente,
impotencia sexual y ausencia de pulsos femorales. Tambin puede tratarse de un paciente con compromiso exclusivo del sector
femoropoplteo con buena revascularizacin distal por colaterales ( femoral profunda)

1.2.2 Claudicacin invalidante ( permetro de marcha < 100mts) . Por lo general corresponde a un compromiso politerritorial, involucrando
mltiples niveles (ej. Aortoilaco + femoropoplteo) Se trata de pacientes con mltiples factores de riesgo aterognicos (fumadores,
hipertensos, dislipidmicos y diabticos)

1.3) Fase de amenaza de prdida para la extremidad. ( necesidad absoluta de revascularizacin)

Se trata de pacientes con un alto ndice de diabetes, con un compromiso severo de los vasos tibiales o distales a nivel de la pierna. An cuando
existe un compromiso multisegmentario, frecuentemente el eje iliofemoropoplteo se encuentra conservado, pero la vascularizacin distal es
pobre debido a la concomitancia de microangiopata diabtica y adems agravada por la neuropata. Clnicamente se caracterza por la
presencia de lesiones trficas isqumicas de localizacin distal (ortejos) y/o la existencia de un dolor en reposo persistente.

2.- Diagnstico.
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Junto con establecer la presencia de factores de riesgo aterognico habituales, el interrogatorio
debe dirigirse a pesquisar la existencia de una claudicacin de tipo intermitente. El examen simtrico de ambas extremidades permite una
comparacin de los pulsos perifricos ( femorales, poplteos, tibiales posteriores y pedios), los que pueden graduarse de (+) a (++++). Para
mayor claridad idealmente realizar un esquema de pulsos.

2.1Estudio no invasivo ( doppler continuo y ecodoppler)

La ultrasonografa permite hacer un mapeo lesional con bastante precisin, pero los niveles de oclusin ya pueden ser detectado
exclusivamente con el examen fsico.El doppler continuo permite explorar todos los ejes arteriales en la extremidad adems de medir la
presin sistlica a nivel del tobillo ( en la mejor seal obtenida) y de esta forma junto a la presin obtenida del brazo, se puede calcular el
ndice tobillo/brazo ( T/B) , cuyo valor normal es > a 1.

A modo de referencia y como factor pronstico, el grupo de claudicadores presenta un ndice T/B entre 0.5 y 0.9, en tanto que los pacientes en
amenaza de prdida tienen un ndice < 0.4.

2.2 Estudio invasivo ( angiografa)

El estudio angiogrfico est indicado slo para aquellos pacientes que ameriten ser sometidos a una revascularizacin. De no ser as debe
manejarse slo con los procedimientos no invasivos. Especial cuidado debe tenerse con pacientes averiados con funcin renal lmite.
Dependiendo del nivel de la enfermedad oclusiva, se realizar una aortografa con extremidades inferiores en el caso de enfermedad
aortoilaca, la que podr hacerse con un mtodo de Seldinger por va femoral contralateral en el caso de oclusiones unilaterales o por va
humeral izquierda para oclusiones aortoilacas bilaterales. En los pacientes con buenos pulsos femorales y enfermedad femoropopltea o distal
unilateral est indicada la angiografa femoral por puncin directa.

3.- Manejo de la enfermedad oclusiva arterial en extremidades.

a) Fase asintomtica. Correccin de los factores de riesgo aterognicos ( diabetes, hipertensin arterial, dislipidemias, tabaquismo). Uso de
antiagregantes plaquetarios. ( Aspirina 100 mg/da). Control anual con examen no invasivo (ecodoppler color).
b) Fase de claudicacin no invalidante. Igual que el anterior. En el caso de claudicadores lmites (semi-invalidantes) en sujetos jvenes,
activos, de existir enfermedad aortoilaca exclusiva demostrada al ecodoppler pudiera justificarse el examen angiogrfico, en la
eventualidad de ser susceptible de tratar con un procedimiento endovascular ( angioplasta por baln + stent) (6).
c) Fase de claudicacin invalidante. Lo mismo anterior. De no ser posible una terapia endovascular, puede realizarse una revascularizacin
extraanatmica de bajo riesgo (ej. Puente femorofemoral)(7). En el caso de asociarse una oclusin femoropopltea de fcil solucin
quirrgica y bajo riesgo, puede realizarse una revascularizacin quirrgica (ej. Profundoplasta, Puente femoropoplteo supraarticular)
d) Fase de amenaza de prdida de la extremidad. Independiente del manejo mdico, se est frente a una necesidad imperiosa de
revascularizacin de salvataje. Por lo general corresponde a una enfermedad de predominio distal, por lo que su solucin es
eminentemente quirrgica ( ej. Puente femorotibial con safena in situ)(8). En el caso de asociarse a enfermedad aortoilaca,debe
comenzarse por el nivel proximal, por lo puede complementarse con un procedimiento endovascular intraoperatorio previo al puente.(ej.
 Angioplasta por baln + stent ilaco). De no ser susceptible de tratar por stos mtodos por lo extenso de las lesiones, se hace necesaria la
revascularizacin quirrgica del sector aortoilaco (ej. Puente aortobifemoral.
e) Finalmente en caso de imposibilidad de revascularizar o fracaso de sta, est indicada la amputacin de la extremidad, la que se har a
nivel supra o infracondleo dependiendo del nivel de oclusin (9).

Bibliografa.-

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8.- Leather RP. Ressurection of the in situ saphenus vein bypass: 1000 cases later. Ann Surg 208: 435, 1992.
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158. 1994.

ENFERMEDAD OCLUSIVA ARTERIAL EN EL DIABETICO.

Introduccin

La prevalencia de la Diabetes Mellitus diagnosticada ha aumentado dramticamente en los ltimos cuarenta aos. Slo en USA hay
actualmente 14 millones de diabticos en tratamiento (1).La prevalencia aumenta con la edad, sobre 70 aos aumenta en un 40%, y en
afroamericanos e hispanos es el doble que en la poblacin general(2). Aproximadamente el 15% de los diabticos presenta lesiones trficas o
lceras en los pies (3,4).

La enfermedad oclusiva arterial responsable del 80% de la mortalidad en el diabetico fundamentalmente por enfermedad coronaria (5), es
altamente incapacitante cuando compromete las extremidades inferiores. A pesar de los avances en las tcnicas de revascularizacin en la
extremidad inferior la amputacin mayor contina siendo una intervencin frecuente en el paciente diabtico. La tasa de amputaciones debida
a insuficiencia arterial es aproximadamente 30/100000 habitantes/ao y el 50% de las amputaciones realizadas corresponde a pacientes
diabticos (6). Proporcionalmente los hispanos tienen ms amputaciones asociada a Diabetes (82%) que los afroamericanos y blancos no
hispnicos (7).

En general, los pacientes diabticos tienen 20.3 veces ms probabilidades de sufrir una amputacin mayor que los no diabticos (8). La
incidencia de amputaciones mayores en diabticos es mayor en la mujer (9), aumenta con la edad y esta estara ligada a una menor sobrevida y
discapacidad (10). Adems existe un aumento significativo en los costos y das de hospitalizacin relacionados con la amputacin mayor y la
mayor edad de los pacientes diabticos . Un estudio reciente en el estado de California, revel que 1991 se gast un total de 141 millones de
dlares en amputaciones relacionadas a diabetes, con un gasto promedio por paciente de $ 32,383 y un promedio de hospitalizacin de 15,9
das (11).

Amputacin mayor versus amputacin menor

An cuando se retienen indicaciones para amputacin mayor primaria como es el caso del paciente diabtico con extensa gangrena proximal
en el pie, esta intervencin involucra una mortalidad perioperatoria significativa (cercana al 2% para amputaciones bajo la rodilla, y alrededor
del 9% para amputaciones supracondleas) (12). En los pacientes diabticos que adems presentan insuficiencia renal terminal , la mortalidad
inherente a una amputacin mayor alcanza hasta el 25% , presentando una escasa sobrevida a dos aos (27%) si se comparan con los que no
tienen insuficiencia renal(68%) (13). La importancia de evitar una amputacin mayor en el paciente diabtico, radica adems en que sta est
ligada a una mayor mortalidad alejada ( 68% a 5 aos), igual necesidad de nuevas amputaciones(50% a 5 aos) y un bajo potencial de
rehabilitacin (19 % ) si se compara con una amputacin menor (70%) (14). Por estas razones, no debe escatimarse los esfuerzos por evitar
una amputacin mayor.

Amputacin mayor y el pi diabtico

Ms del 70% de las amputaciones mayores en diabticos, son desencadenadas por una lcera que se agrava con infeccin profunda en el
denominado pie diabtico (15). Los principales factores que hacen susceptible a un pie diabtico son:
a) la macroangiopata ( presencia de enfermedad oclusiva arterial ateroesclertica que establece una isquemia crnica)(16)
b) la microangiopata ( engrosamiento de la membrana basal arteriolar que sin ser oclusiva dificulta el intercambio de nutrientes y
leucocitos entre el capilar y el intersticio) (17)
c) la neuropata perifrica (desmielinizacin segmentaria de las fibras nerviosas ms distales en la extremidad, por lo general simtrica con
trastorno sensitivo, motor y autonmico - prdida de la sensibilidad dolorosa , trmica y propioceptiva y deformidad como en la
neuroartropata)(18).
d) la susceptibilidad a la infeccin ( deficiencia inmunolgica humoral y celular neutrfilos con poca capacidad quimiotactica y respuesta
fagoctica)(19)

De los factores sealados, la arteriopata ateroesclertica oclusiva es el factor pronstico ms importante para una amputacin mayor, no
as la microangiopata y neuropata que llevan a amputaciones menores aunque frecuentes. En un estudio reciente realizado en ms de diez
mil pacientes diabticos, se determin que los niveles de glicemia, la duracin de la diabetes, y el nivel de presin sistlica son factores
predictores independienters para la amputacin (20). Estos elementos vienen a reforzar la importancia del rol preventivo de los cuidados del
pie y del control metablico de la diabetes (21).

Evaluacin vascular en el paciente diabtico.

Fundamentalmente la evaluacin vascular debe estar dirigida a la pesquisa de una arteriopata oclusiva subyacente. Un buen examen fsico
con la palpacin de pulsos en especial los distales, orientar claramente si se encuentra en presencia de una insuficiencia arterial concomitante
la que condiciona una amenaza de prdida para la extremidad.

Los exmenes no invasivos tienen cierto valor predictivo en la cicatrizacin de lceras en el pie. La medicin de presiones segmentarias al
doppler con presiones en el tobillo > 90 mmHg en el diabtico, y PVR > 15mm son favorables en la cicatrizacin. El PVR en el antepi muy
disminudo (< 5 mm) o plano tiene mal pronstico. La oximetra transcutnea ( Tc pO2) y otros test de perfusin cutanea como la presin de
perfusin cutanea (SPP) y la velocimetra laser doppler tienen utilidad en evaluar el grado de isquemia de la extremidad con aproximadamente
80% de precisin (22).

Manejo de las lesiones trficas e infeccin en el pi diabtico

Con o sin la presencia de una macroangiopata, los esfuerzos iniciales deben ser enfocados a un buen manejo local de las lesiones e infeccin
en el pie diabtico. La infeccin puede ser de grado variable desde la celulitis, pasando por lesiones abcedadas superficiales o profundas, hasta
la fascitis necrotizante. Especial nfasis debe ser puesto en efectuar debridamientos amplios y amputaciones menores abiertas o semicerradas
si las condiciones locales lo permiten. Las amputaciones atpicas han demostrado ser de mucha utilidad en rescatar el apoyo biolgico del pie
(23, 24).

La toma de muestra para cultivo o al menos una tincin Gram es mandatoria. Por lo general se recomienda el uso de un esquema antibitico
de amplio espectro, orientado a la presencia de una flora polimicrobiana (Gram positivos: Streptococo Grupo A, Staphilococo aureus,
Enterococo faecalis; Gram negativos : E. Coli, Proteus, Pseudomona, Klebsiella, asociados a germenes anaerobios: Clostridium, Bacteroides). Se
recomienda el uso de aminoglicsidos (si la funcin renal lo permite) o cefalosporinas de tercera generacion o quinolonas asociado a
Metronidazol o Clindamicina (25).

La microangiopata y la neuropata ,son factores que por lo general obligan a mltiples reamputaciones menores, pero la ausencia de
enfermedad oclusiva arterial garantiza la cicatrizacin en el nivel transmetatarsiano permitiendo el apoyo biolgico de la extremidad.

Diabetes y enfermedad oclusiva arterial

Detectada la presencia de una arteriopata oclusiva ateroesclertica en las extremidades inferiores, hay indicacin de realizar el estudio
angiogrfico para evaluar las posibilidades de revascularizacin. La enfermedad ateroesclertica tiene un patrn de distribucin particular en el
paciente diabtico. En general se caracteriza por un compromiso oclusivo extenso y de predominio distal (26). Especialmente afectados por el
ateroma se observa la arteria femoral profunda y los vasos tibiales (27). No es infrecuente encontrar el eje iliofemoropoplteo indemne y
compromiso exclusivo de los vasos de la pierna. Cabe destacar que la arteria peronea est frecuentemenete libre de lesiones al igual que las
arterias plantares , hecho de vital importancia para considerar una eventual revascularizacin quirrgica.

Tambin es frecuente la coexistencia de calcificacin de la media (mediocalcinosis de Monckeberg), arteriopata no oclusiva que afecta las
arterias tibiales y plantares y que representa algunas dificultades en la ciruga de revascularizacin como se detalla ms adelante.
 Rol de la ciruga vascular

Por ser la arteriopata oclusiva el factor determinante en el pronstico de la enfermedad, pareciera lgico pensar que cualquier intento de
revascularizacin tendera a bajar las tasas de amputacin mayor. Recientes reportes sugieren que objetivamente se ha logrado un descenso
bajo la incidencia promedio (alrededor de 30 por 100.000 habitantes/ao) y otros indican que este descenso no es tan evidente, pero que al
menos se logra un nivel ms distal de amputacin (28,29).
Por la topografa lesional de la ateroesclerosis en las extremidades inferiores en el paciente diabtico, el salvataje de la extremidad se logra por
lo general con los puentes femorodistales con vena safena (30), y en menor proporcin con algn procedimiento endovascular como la
angioplasta por baln. La revascularizacin distal por salvataje es uno de los procedimientos ms frecuentes en el quehacer del cirujano
vascular. La confeccin de un puente con destino a un vaso paramaleolar ha tenido algunas variantes de acuerdo a la modalidad de uso de la
vena , del sitio de implante proximal o del trayecto del puente, demostrando una eficacia similar en el trminos de permeabilidad del puente y
salvataje de la extremidad (31,32). Estos procedimientos tienen como estndares aceptables un ndice de amputacin precoz cercano al 7% y
mortalidad perioperatoria menor o igual al 3%.(33) . En el largo plazo, se reportan permeabilidades y salvataje a 5 aos cercanas al 60% y 80%
respectivamente (34)(35).

Ampliando las posibilidades de revascularizacin en el diabtico

La incorporacin de nuevos procedimientos o innovaciones tcnicas de eficacia demostrada, han aumentado las posibilidades de
revascularizacin distal en el diabtico y por consiguiente las de evitar una amputacin mayor. En opinin del autor, estas tcnicas seran:
a) La asociacin de procedimientos endovasculares como la angioplasta por baln pre o intraoperatoria ha permitido utilizar al mximo el
eje femoropoplteo y por consiguiente efectuar puentes distales ms cortos(36), hecho importante de considerar en casos de escasez de
vena autloga.
b) En el mismo sentido, el abordaje no convencional de segmentos arteriales (37) para el implante proximal o distal, permite un puente
corto y recto frecuentemente por una va extraanatmica. (ej. abordaje lateral de la arteria popltea supra e infraarticular, abordaje lateral
de la arteria peronea distal, abordaje posterior de la arteria tibial posterior y peronea)
c) La utilizacin de venas del brazo u otros segmentos venosos (38) permite con mejores resultados, la confeccin de un puente venoso
mixto evitando al mximo el uso de material protsico.
d) El uso del torniquete con una venda de Esmarch (39)soslaya la dificultad en lograr el clampaje de las arterias calcificadas o de al menos
lograrlo en forma atraumtica. En opinin del autor, es una herramienta de enormes ventajas, superior a otros mtodos diseados para
este efecto. Las ventajas seran adems del bajo costo:
i) permitir el trabajo en un lecho exange y expedito (libre de clamps u otros dispositivos),
ii) un clampaje atraumtico
iii) no hay necesidad de diseccin ni movilizacin del vaso bastando la simple exposicin de la cara anterior de ste evitando su
espasmo y
iv) ahorro de tiempo simplificando la ciruga.
e) La revascularizacin de arterias no tradicionales (40) (geniculares, anastomtica magna, gemelares), las que se encuentran desarrolladas
en forma considerable en presencia de enfermedad oclusiva importante y en ausencia de un lecho distal convencional pueden constituir
una alternativa a considerar para lograr el salvataje de la extremidad.
f) La angioplasta por baln en los vasos tibiales(41) como procedimiento nico en algunos casos seleccionados, an con sus escasos
resultados en el largo plazo, tendra su lugar como tcnica de revascularizacin de primera lnea. Esta tcnica debe ser considerada en
pacientes de alto riesgo quirrgico o de sobrevida limitada.
g) Las tcnicas emergentes como el puente endovascular femorodistal in situ (42 y las mnimamente invasivas como la extraccin
endoscpica de la vena safena (43) prometen ser de utilidad en facilitar la revascularizacin distal y de esta forma evitar la amputacin
mayor.

Conclusiones

1.- La gran mayora de las amputaciones en el paciente diabtico se origina en complicaciones inherentes al pi diabtico, por lo que el rol
preventivo en esta patologa es de la mayor importancia.
2.- La asociacin de enfermedad oclusiva arterial y diabetes es un hecho frecuente, siendo la primera el factor pronstico ms relevante para
una amputacin mayor.
3.- La amputacin mayor en el diabtico se asocia a una menor sobrevida y escaso potencial de rehabilitacin, por lo que deben extremarse los
esfuerzos por evitarla.
4.- Un buen manejo quirrgico de las lesiones, con debridamientos y amputaciones menores abiertas aunque sean atpicas, junto con el uso de
antibiticos adecuado, logra el salvataje de la extremidad en la mayora de los diabticos sin arteriopata oclusiva.
5.- A pesar de las dificultades que conlleva la presencia de arteriopata oclusiva ateroesclertica en el paciente diabtico, existen recursos
tcnicos que permiten la revascularizacin distal evitando la amputacin mayor en la mayora de los casos.
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ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRONICA II

Dr. Roberto Snchez U.
Cirujano Vascular
Prof. Asociado. Facultad de Medicina
Universidad de Concepcin

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

La enfermedad cerebrovascular extracraneana es por lo general consecuencia de eventos microemblicos originadas en lesiones
ateroesclerticas complicadas existentes en los troncos suprarticos, ejes carotdeos o en las arterias vertebrales. La localizacin ms
frecuente de las placas de ateroma, es la bifurcacin carotdea. Estas pueden ser detectadas en su forma asintomtica (ej. Soplo carotdeo
como hallazgo en un examen de rutina) o bien sintomtica (accidente isqumico de cuanta variable)

1.- Enfermedad carotdea asintomtica.

Por lo general se detecta un soplo carotdeo como parte de un examen cardiovascular en un paciente con factores de riesgo aterognicos, o
con manifestaciones clnicas de arteriopata oclusiva perifrica ( ej. Claudicadores)(10). A la auscultacin del cuello se detecta un soplo cervical
alto ( en relacin al ngulo mandibular). Cabe destacar que la presencia de un soplo carotdeo es de un pobre valor predictivo positivo para una
placa ateromatosa estenosante ( 37%) pudiendo auscultarse en arterias normales (32%). Por esta razn se sugiere realizar un estudio ms
acabado (ecodoppler color) en pacientes con factores de riesgo (11).

Ateromatosis de la cartida interna

bilateral con estenosis crtica a Localizacin ms frecuente de ateroma en rbol
derecha y placa ulcerada a cerebrovascular.
izquierda.
1.1) Historia natural de la enfermedad carotdea asintomtica (soplo carotdeo asintomtico)(12).
Se ha demostrado que en la enfermedad asintomtica existe un riesgo significativo en aquellos pacientes con lesiones crticas y placas
ateromatosas ecolcidas (placa blanda a la ultrasonografa). La progresin de una estenosis carotdea no necesariamente es gradual de
mnima a crtica, existiendo una mayor asociacin de AIT y AVC con lesiones de cambio brusco e impredecible. Existe una mayor incidencia
anual de eventos vasculares (11%) y de AVC y mortalidad (5.5%) en pacientes portadores de estenosis carotdeas asintomticas > de 50%.
Este riesgo aumenta significativamente con estenosis mayores al 80%, siendo la severidad de la estenosis el mayor factor predictivo en estos
pacientes.

2) Enfermedad carotdea sintomtica. Formas de presentacin clnica.

Del punto de vista del estatus neurolgico, las manifestaciones cerebrovasculares son clasificadas en accidentes regresivos (sin secuela) y no
regresivos (con secuela permanente y definitiva). Corresponden a accidentes regresivos los accidentes isqumicos transitorios (AIT) y los
accidentes isqumicos prolongados regresivos (RIND). Se entiende como AIT aquel dficit neurolgico transitorio que dura menos de 24 horas
(por lo general minutos) y que se recupera por completo, en tanto que el RIND puede prolongarse ms de 24 horas pero en las horas
siguientes regresa tambin por completo sin existir secuela. Los accidentes no regresivos pueden resultar con secuela leve (AVC leve) o con
secuela mayor (AVC grave).

Del punto de vista anatmico, los accidentes regresivos o no, pueden dividirse en aquellos del territorio carotdeo (hemisfricos y oculares) y
los del territorio de las arterias vertebrales (vertebrobasilares o cerebelosos).

2.1-Accidentes isqumicos transitorios (AIT y RIND) carotdeos:

Hemisfricos:
Hemiparesia (contralateral a la lesin)
Hemiparestesia (idem)
Afasia ( homolateral a la lesin)
Oculares:
Amaurosis fugaz (ipsilateral a la lesin)

2.2 - Accidentes isqumicos transitorios vertebrobasilares :

Vrtigos, centelleos oculares bilaterales, ataxia, parestesias periorales, sncope (drop attack) etc.

2.3 - Historia natural de los accidentes isqumicos transitorios(13).

Si bien los AIT no son especficos para la enfermedad ateromatosa carotdea, el 50% de los casos se asocia a una estenosis crtica ( lmen < 2
mm) o placa ulcerada carotdea. En los pacientes con AIT y enfermedad carotdea significativa no tratados, uno de cada tres presentar un AVC
mayor en 5 aos. En el caso de la amaurosis fugaz, sta se presenta en aproximadamente el 25% de los pacientes con ateromatosis carotdea.
De no tratarse uno de cada cuatro pacientes terminar con la prdida de la visin en forma permanente.

En el caso de un AVC con secuela leve y una estenosis carotdea significativa (>70%) el paciente tiene un riesgo de un 5-20% anual de un nuevo
AVC.

2.4 - Manejo de la enfermedad carotdea sintomtica (AIT y AVC leve).

Una vez objetivado el AIT y hecha su correlacin anatmica ( accidente carotdeo o vertebral) debe demostrarse la presencia de una lesin
estenosante carotdea , la que pudiera corresponder a otra etiologa no ateromatosa dependiendo de la edad del paciente (arteritis,
fibrodisplasia, etc.) El mtodo de screening de eleccin en la actualidad es el ecodoppler color, examen no invasivo que tiene como
caractersticas un alto grado de precisin , sensibilidad y especificidad (> 90%) con la desventaja de ser un examen operador dependiente. El
ecodoppler color permite tener la informacin anatmica detallada (parietal) y hemodinmica (luminal), lo que permite objetivar el grado de
estenosis con igual o mayor precisin que la angiografa (informacin slo luminal). Este punto es crucial, ya que ser el grado de estenosis lo
que determinar el manejo conservador (tratamiento antiagregante plaquetario) o quirrgico ( endarterectoma carotdea). En la actualidad
se propone con seguridad, el tratamiento quirrgico basado exclusivamente en el examen ecodoppler color, dejando la arteriografa con un
uso selectivo para la minora de los casos (<10%), evitando de esta forma su costo y complicaciones. El tratamiento quirrgico est indicado en
aquellos pacientes sintomticos con estenosis > 70%, de acuerdo a los resultados de los estudios NASCET (14) y ECST (15) publicados en 1991.
Tambin pudiera extenderse la indicacin quirrgica para lesiones sintomticas menos estenosantes pero con una anomala anatmica
evidente de placa complicada (lceracin, hemorragia intraplaca) o con sntomas iterativos que no responden al manejo mdico. Estos mismos
criterios son vlidos para los pacientes con AVC con secuela leve y una estenosis carotdea demostrada.

Naturalmente la ciruga carotdea debe ser realizada exclusivamente en centros calificados que demuestren resultados favorables con una
morbimortalidad menor al 2%. Otros tipos de tratamiento endovasculares como el stenting carotdeo, deben ser considerados en la actualidad
como en fase de experimentacin, debiendo demostrarse an su superioridad en el mediano y largo plazo, al compararlos con los excelentes
resultados del tratamiento quirrgico(Fotos 1 y 2)
 Foto1. Endarterectoma carotdea standard Foto2. Endarterectoma carotdea
con cierre primario o parche por eversin.

Manejo de la enfermedad carotdea asintomtica.

Para lesiones no significativas (<60%) se propone un tratamiento antiagregante plaquetario (aspirina) y correccin de los factores de riesgo
aterognicos. Para lesiones >60% de estenosis, de acuerdo a los resultados del estudio ACAS (16) estara indicado el tratamiento quirrgico
(endarterectoma), especialmente si asocia a lesiones de riesgo del punto de vista morfolgico ( placa ulcerada y ecolucidez). Pudiera darse la
situacin de un paciente con una estenosis asintomtica, y que al TAC de cerebro se demuestren infartos en territorio carotdeo, debiendo en
este caso manejarse como una estenosis sintomtica.

Insuficiencia vertebrobasilar.
La insuficiencia vertebrobasilar (IVB) o AIT no hemisfricos se caracterizan por inestabilidad del paciente al estar de pie, trastorno visuales y
parestesias o paresias bilaterales. Ellos son producto de de una hipoperfusin del tronco basilar y sus ramas. Una estenosis de la arteria
subclavia proximal o una estenosis en el origen de la arteria vertebral disminuye el flujo en el sistema vertebrobasilar. En algunos casos una
oclusin o estenosis crtica de la subclavia proximal invierte el flujo en la arteria vertebral ipsilateral para revascularizar la extremidad superior
(robo de la vertebral)(Fotos 3 y 4). Los sntomas de insuficiencia vertebrobasilar se producen especialmente cuando coexiste enfermedad
carotdea o el polgono de Willis no es funcional. En estos casos a pesar de estar permeable la circulacin a travs del Willis es insuficiente para
el territorio posterior del cerebr y se soluciona efectuando el tratamiento de la enfermedad carotdea. Cuando hay sintomas de IVB en
ausencia de enfermedad carotdea y con un Willis afectado por enfermedad, se justifica una revascularizacin directa o indirecta de la arteria
vertebral. En casos de estenosis de la arteria subclavia prevertebral, en la actualidad se soluciona con terapia endovascular (angioplasta por
baln + Stent). De no ser esto posible se revasculariza quirrgicamente con un puente cartido-subclavio o subclavio-subclavio. Las lesiones del
origen de la arteria vertebral se solucionan con un reimplante de la arteria vertebral en la arteria cartida primitiva.

Foto3. Estenosis crtica de la subclavia

izquierda proximal (prevertebral) con
robo de la vertebral (flujo retrgrado)
Foto4. Arteria subclavia post
angioplasta y stent. Notese el flujo
antergrado en la arteria vertebral.
 ATEROESCLEROSIS EN EL TERRITORIO VISCERAL

En general el territorio visceral es el menos comprometido por la enfermedad oclusiva ateroesclertica, pero cuando ocurre reviste especial
gravedad con un alto ndice de mortalidad. Frecuentemente la enfermedad es consecuencia de placas ateromatosas de la aorta abdominal
que compromete el ostium de las arterias viscerales ( tronco celaco, mesentricas superior e inferior, y renales).

1.- Isquemia mesentrica .

Se puede clasificar en aguda o crnica, pero estas formas de presentacin pueden traslaparse. Por lo general la presentacin crnica es de
origen ateroesclertico, pero puede terminar en un episodio trombtico agudo y con infarto intestinal. Debido a la rica vascularizacin del
tubo gastrointestinal a cargo de tres troncos arteriales ( celaco, mesentrica superior e inferior), la isquemia crnica mesentrica tiene un
diagnstico tardo, ya que se requiere del compromiso de al menos dos de ellos para que se presenten los sntomas. Esto hace que este cuadro
con su alta morbimortalidad represente un gran desafo an en nuestros das, de aqu la importancia de obtener un diagnstico precoz.

1.1 -Isquemia mesentrica crnica(17).

A menudo su diagnstico precoz es difcil, ya que la sintomatologa se atribuye a un desorden gastrointestinal. Las molestias un poco vagas
obligan a descartar una afeccin vesicular, heptica y gastrointestinal en general. Habitualmente por la baja de peso se piensa errneamente
en un cuadro neoplsico, pero existen ciertos hechos que deben hacer sospechar una isquemia mesentrica crnica:
a) Dolor crnico abdominal. Es de carcter intermitente y postprandial. Generalmente localizado en epigastrio y comienza con
posterioridad a una comida (30-60 minutos) pudiendo persistir por unas horas. Puede existir meteorismo y diarrea asociados.
b) Baja de peso involuntaria. Provocada frecuentemente por el dolor . El paciente desarrolla un miedo a comer, terminando por evitar la
ingesta de slidos, privilegiando los lquidos.
c) Al examen fsico resaltan los signos derivados de la baja de peso y la presencia de un soplo abdominal. En general la baja de peso
impresiona por lo severa al examinar por primera vez al paciente, lo que es explicable por lo insidioso del cuadro y su larga data.
d) La isquemia mesentrica crnica debe ser sospechada en todo adulto con dolor abdominal crnico, baja de peso progresiva, la
presencia de otros estigmas de enfermedad oclusiva arterial y un estudio gastrointestinal negativo.

1.2 -Diagnstico y tratamiento.

Una vez descartada la presencia de una afeccin orgnica del tubo gastrointestinal (endoscopa, estudio radiolgico contrastado,
ultrasonografa heptica, scan abdominal), el diagnstico clnico es certificado por los estudios imageneolgicos vasculares, comenzando por
los no invasivos (ecodoppler color) cuyo rendimiento en reposo puede ser mejorado si se asocia a un test de sobrecarga alimentaria (18).
Posteriormente se debe procurar una imagen angiogrfica de la aorta, con proyecciones frontales y laterales para visualizar el origen del
tronco celaco y arterias mesentricas.

En aquellos pacientes sintomticos con lesiones crticas u oclusiones, de acuerdo al riesgo quirrgico, est indicada la revascularizacin, la que
puede realizarse por medio de tcnicas endovasculares en casos de trombosis agudas ( fibrinolisis asociada a angioplasta por baln con
implante de stent), o por tcnicas de revascularizacin quirrgica convencionales ( endarterectomas localizadas, puentes aortomesentricos,
etc.)(19).

2.- Ateroesclerosis en la arteria renal.

La enfermedad oclusiva ateroesclertica en la arteria renal puede tener dos

consecuencias: a) desencadenar una hipertensin de tipo renovascular (HRV) y b)
deteriorar la funcin renal y eventual prdida del rin afectado.

Como ya se seal, la lesin ateromatosa por lo general corresponde a un compromiso

ostial producto de la extensin de una placa ateromatosa artica que conduce a una o
ambas consecuencias ya sealadas.

2.1 - Hipertensin renovascular.

El rin mantiene la presin arterial normal regulando el volumen del fludo

extracelular, a travs del ajuste de la retencin de agua y sodio. En presencia de una
lesin estenosante en la arteria renal, se produce una baja en el flujo sanguneo renal lo que es detectado en los baroceptores del aparato
yuxtaglomerular. Este responde a la hipoperfusin renal liberando renina y sta estimula la conversin de una globulina plasmtica, la
angiotensina I, en un fuerte vasopresor, la angiotensina II. Esta ltima aumenta la presin arterial, mediante la estimulacin adrenal y
liberacin de aldosterona, provocando una vasoconstriccin arteriolar y ejerciendo una accin antidiurtica antinatriurtica del rin. El
resultado final es una retencin renal de agua y sodio, lo que conlleva una expansin del extracelular y aumento de la presin arterial.
Recientemente se ha identificado una hormona complementaria, la hormona natriurtica atrial, un pptido natriurtico y vasodilatador
secretado en la aurcula. Este pptido inhibe la secrecin renal de renina y la secrecin adrenocortical de aldosterona y contrarresta la accin
vasoconstrictora de la angiotensina II.

2.1.1 Diagnstico de la hipertensin renovascular.

Aproximadamente entre el 5-15% de los pacientes hipertensos tienen una lesin renal tratable. Esta asociacin es ms frecuente en nios y
adultos jvenes, en quienes prevalecen arteriopatas de otra etiologa como coartaciones de la aorta y fibrodisplasias de la media. En el adulto
mayor prevalece la arteriopata ateroesclertica. Se debe sospechar la hipertensin renovascular en los pacientes hipertensos con las
siguientes caractersticas:
a) Hipertensin mal controlada a pesar de tratamiento mdico adecuado.
b) Hipertensin de instalacin rpida y rpidamente progresiva.
c) Hipertensin en el nio, adolescente y adulto joven.
d) Hipertensin asociada a soplo epigstrico.
e) Hipertensin con creatinina elevada.

La presencia de lesiones ateromatosas estenosantes se certifica mediante estudios no invasivos (20) ( de screening) como el ecodoppler
color. El efecto renovascular actualmente es certificado con un alto rendimiento mediante estudios de medicina nuclear, especficamente la
cintigrafa renal tanto de perfusin como de captacin y excrecin renal (DMSA y DTPA). Este ltimo test se realiza en fase basal y post
captopril. La determinacin de renina plasmtica y selectiva a nivel de la vena renal, con menor rendimiento se ha abandonado en los ltimos
aos. Posteriormente para aquellos con fuerte sospecha de estenosis de la arteria renal y estudio no invasivo positivo, se indica el examen
angiogrfico ( aortografa y angiografa renal selectiva ) tomando las precauciones pertinentes en caso de deterioro de la funcin renal.

2.1.2 Tratamiento de la hipertensin renovascular (HRV).

La HRV constituye la primera indicacin de revascularizacin renal aunque en descenso. Por lo general existe una buena respuesta al
tratamiento mdico, fundamentalmente en base a inhibidores de la ECA asociados a inhibidores del calcio y diurticos. A pesar de esto, en
algunos casos con pobre respuesta al tratamiento mdico, se requiere de una revascularizacin la que puede ser realizada por medio de
tcnicas endovasculares como la angioplasta por baln (PTA) asociada o no a stent, o bien mediante tcnicas quirrgicas convencionales
(21). La angioplasta por baln puede realizarse en aproximadamente un 50-60% de los pacientes y con resultados inferiores si se compara con
los casos tratados por fibrodisplasia, donde esta tcnica es la de eleccin. En el ateroma la PTA tiene un porcentaje importante de
complicaciones y la recidiva es alta en el largo plazo (aprox. 50% al ao). La revascularizacin quirrgica, de mejor resultado en el largo plazo,
puede ser obtenerse mediante endarterectomas por lo general asociada a un reemplazo protsico artico por enfermedad oclusiva o
aneurismtica. Frecuentemente puede revascularizarse mediante puentes con material autlogo o protsico a partir de la aorta (puente
aortorenal) o de las arterias viscerales
( puentes hepatorenal y esplenorenal) (22).

Estenosis renal
izquierda severa Arteria renal izquierda post
angioplastia por balon y stent.

2.2 - Ateroesclerosis y amenaza del parnquima renal. Historia natural (23).

Un estudio reciente basado en el estudio angiogrfico renal de 395 pacientes, por distintas indicaciones, revela la existencia de lesiones
ateromatosas severamente estenosantes en el 13% de los pacientes, encontrndose la arteria renal ocluda en un 5% de los casos. Otros
estudios revelan progresin de la enfermedad entre un 40-70% de los pacientes portadores de una estenosis renal y seguidos a 3 y 5 aos. En
el mismo plazo, entre un 816%, progresan a la oclusin. Distintos autores han estudiado el efecto de esta progresin en la enfermedad en
trminos de deterioro de la funcin renal, prdida de masa renal y sobrevida. En un seguimiento promedio de 28 meses, el 46% de los
pacientes aumenta el nivel de creatinina entre un 25-120%; la funcin glomerular cae un 25-50% en el 29% de los casos, y el tamao renal
decrece en >10%, en el 37% de los pacientes. Aunque no es un mtodo de medicin de funcin renal, la prdida de masa renal (disminucin
de tamao) tiene una alta asociacin con el deterioro de sta.

Se ha reportado un sobrevida renal actuarial (libre de dilisis) a 2 aos, de un 97% para pacientes con estenosis renal unilateral, 82.4% para
estenosis bilateral, y 44% para estenosis u oclusin en un rin nico solitario. Del mismo modo, la sobrevida global a 2 aos es de un 96%
para las estenosis unilaterales, y 47% para los pacientes con estenosis u oclusin en un rin nico.

En conclusin, la enfermedad renovascular ateroesclertica progresa en un gran porcentaje de los pacientes pudiendo llegar a la oclusin. La
revascularizacin est indicada al igual que para los pacientes portadores de HRV, tanto con mtodos endovasculares como quirrgicos. Esta
ltima posibilidad es vlida incluso para el salvataje de riones en pacientes con arteria renal ocluda, en los que se logra detectar parnquima
renal funcionante, con un tamao renal adecuado (>9cm.) y una arteria renal distal permeable.

Bibliografa.-
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LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR DE CAUSA EXTRACRANEANA

Dr. Roberto Snchez U.
Cirujano Vascular
Prof. Asociado. Facultad de Medicina
Universidad de Concepcin

La enfermedad cerebrovascular de origen extracraneano es por lo general consecuencia de eventos microemblicos originadas en lesiones
ateroesclerticas complicadas existentes en los troncos suprarticos, ejes carotdeos o en las arterias vertebrales. La localizacin ms
frecuente de las placas de ateroma, es la bifurcacin carotdea. Estas pueden ser detectadas en su forma asintomtica (ej. Soplo carotdeo
como hallazgo en un examen de rutina) o bien sintomtica (accidente isqumico de cuanta variable)

Localizacin ms frecuente de ateroma en

rbol cerebrovascular.

1.- Enfermedad carotdea asintomtica.

Por lo general se detecta un soplo carotdeo como parte de un examen cardiovascular en un paciente con factores de riesgo aterognicos, o
con manifestaciones clnicas de arteriopata oclusiva perifrica (ej. Claudicadores)(1). A la auscultacin del cuello se detecta un soplo cervical
alto (en relacin al ngulo mandibular). Cabe destacar que la presencia de un soplo carotdeo es de un pobre valor predictivo positivo para una
placa ateromatosa estenosante (37%) pudiendo auscultarse en arterias normales (32%). Por esta razn se sugiere realizar un estudio ms
acabado (ecodoppler color) en pacientes con factores de riesgo (2).

1.1) Historia natural de la enfermedad carotdea asintomtica (soplo carotdeo asintomtico)(3).

Se ha demostrado que en la enfermedad asintomtica existe un riesgo significativo en aquellos pacientes con lesiones crticas y placas
ateromatosas ecolcidas (placa blanda a la ultrasonografa). La progresin de una estenosis carotdea no necesariamente es gradual de
mnima a crtica, existiendo una mayor asociacin de accidentes isqumicos transitorios (AIT) y accidentes vasculares cerebrales (AVC) con
lesiones de cambio brusco e impredecible. Existe una mayor incidencia anual de eventos vasculares (11%) y de AVC y mortalidad (5.5%) en
pacientes portadores de estenosis carotdeas asintomticas > de 50%. Este riesgo aumenta significativamente con estenosis mayores al 80%,
siendo la severidad de la estenosis el mayor factor predictivo en estos pacientes.

2) Enfermedad carotdea sintomtica. Formas de presentacin clnica.

Del punto de vista del estatus neurolgico, las manifestaciones cerebrovasculares son clasificadas en accidentes regresivos (sin secuela) y no
regresivos (con secuela permanente y definitiva). Corresponden a accidentes regresivos AIT y los accidentes isqumicos prolongados
regresivos (RIND). Se entiende como AIT aquel dficit neurolgico transitorio que dura menos de 24 horas (por lo general minutos) y que se
recupera por completo, en tanto que el RIND puede prolongarse ms de 24 horas pero en las horas siguientes regresa tambin por completo
sin existir secuela. Los accidentes no regresivos pueden resultar con secuela leve (AVC leve) o con secuela mayor (AVC grave).
Del punto de vista anatmico, los accidentes regresivos o no, pueden dividirse en aquellos del territorio carotdeo (hemisfricos y oculares) y
los del territorio de las arterias vertebrales (vertebrobasilares o cerebelosos).

2.1-Accidentes isqumicos transitorios (AIT y RIND) carotdeos:

Hemisfricos:
Hemiparesia (contralateral a la lesin)
Hemiparestesia (idem)
Afasia ( homolateral a la lesin)
Oculares:
Amaurosis fugaz (ipsilateral a la lesin)

2.2 - Accidentes isqumicos transitorios vertebrobasilares :

Vrtigos, centelleos oculares bilaterales, ataxia, parestesias periorales, sncope (drop attack) etc.

2.3 - Historia natural de los accidentes isqumicos transitorios(4).

Si bien los AIT no son especficos para la enfermedad ateromatosa carotdea, el 50% de los casos se asocia a una estenosis crtica (lmen < 2
mm) o placa ulcerada carotdea. En los pacientes con AIT y enfermedad carotdea significativa no tratados, uno de cada tres presentar un AVC
mayor en 5 aos. En el caso de la amaurosis fugaz, sta se presenta en aproximadamente el 25% de los pacientes con ateromatosis carotdea.
De no tratarse uno de cada cuatro pacientes terminar con la prdida de la visin en forma permanente.
En el caso de un AVC con secuela leve y una estenosis carotdea significativa (>70%) el paciente tiene un riesgo de un 5-20% anual de un nuevo
AVC.

2.4 - Manejo de la enfermedad carotdea sintomtica (AIT y AVC leve).

Una vez objetivado el AIT y hecha su correlacin anatmica (accidente carotdeo o vertebral) debe demostrarse la presencia de una lesin
estenosante carotdea, la que puede corresponder a otra etiologa no ateromatosa dependiendo de la edad del paciente (arteritis,
fibrodisplasia, etc.) El mtodo de screening de eleccin en la actualidad es el ecodoppler color, examen no invasivo que tiene como
caractersticas un alto grado de precisin, sensibilidad y especificidad (> 90%) con la desventaja de ser un examen operador dependiente. El
ecodoppler color permite tener la informacin anatmica detallada (parietal) y hemodinmica (luminal), lo que permite objetivar el grado de
estenosis con igual o mayor precisin que la angiografa (informacin slo luminal). Este punto es crucial, ya que es el grado de estenosis lo
que determina el manejo conservador (tratamiento antiagregante plaquetario) o quirrgico (endarterectoma carotdea). En la actualidad se
propone el tratamiento quirrgico basado exclusivamente en el examen ecodoppler color, dejando la arteriografa con un uso selectivo para la
minora de los casos (<10%), evitando de esta forma su costo y complicaciones. De acuerdo a los resultados de los estudios NASCET (5) y ECST
(6) publicados en 1991, el tratamiento quirrgico est indicado en aquellos pacientes sintomticos con estenosis > 70%,. Tambin pudiera
extenderse la indicacin quirrgica para lesiones sintomticas menos estenosantes pero con una anomala anatmica evidente de placa
complicada (lceracin, hemorragia intraplaca) o con sntomas iterativos que no responden al manejo mdico. Estos mismos criterios son
vlidos para los pacientes con AVC con secuela leve y una estenosis carotdea demostrada.
Naturalmente la ciruga carotdea debe ser realizada exclusivamente en centros calificados que demuestren resultados favorables con una
morbimortalidad menor al 2%. Otros tipos de tratamiento endovasculares como el stenting carotdeo, deben ser considerados en la actualidad
como en fase de experimentacin, debiendo demostrarse an su superioridad en el mediano y largo plazo, en especial al compararlos con los
excelentes resultados del tratamiento quirrgico.

Manejo de la enfermedad carotdea asintomtica.

Para lesiones no significativas (<60%) se propone un tratamiento antiagregante plaquetario (aspirina) y correccin de los factores de riesgo
aterognicos. De acuerdo a los resultados del estudio ACAS (7) para lesiones >60% de estenosis, estara indicado el tratamiento quirrgico
(endarterectoma), especialmente si se asocia a lesiones de riesgo del punto de vista morfolgico (placa ulcerada y ecolucidez). Pudiera darse la
situacin de un paciente con una estenosis asintomtica, y que a la tomografa axial computada (TAC) de cerebro se demuestren infartos en
territorio carotdeo, debiendo en este caso manejarse como una estenosis sintomtica.
Insuficiencia vertebrobasilar.

La insuficiencia vertebrobasilar (IVB) o AIT no hemisfricos se caracterizan por inestabilidad del paciente al estar de pie, trastorno visuales y
parestesias o paresias bilaterales. Ellos son producto de de una hipoperfusin del tronco basilar y sus ramas. Una estenosis de la arteria
subclavia proximal o una estenosis en el origen de la arteria vertebral disminuye el flujo en el sistema vertebrobasilar. En algunos casos una
oclusin o estenosis crtica de la subclavia proximal invierte el flujo en la arteria vertebral ipsilateral para revascularizar la extremidad superior
(robo de la vertebral)(Fotos 3 y 4). Los sntomas de insuficiencia vertebrobasilar se producen especialmente cuando coexiste enfermedad
carotdea o el polgono de Willis no es funcional. En estos casos a pesar de estar permeable la circulacin a travs del polgono de Willis es
insuficiente para irrigar el territorio posterior del cerebro. Se soluciona efectuando el tratamiento de la enfermedad carotdea. Cuando hay
sintomas de IVB en ausencia de enfermedad carotdea y con un polgono de Willis afectado por enfermedad, se justifica una revascularizacin
directa o indirecta de la arteria vertebral. En casos de estenosis de la arteria subclavia prevertebral, en la actualidad se indica terapia
endovascular (angioplasta por baln + Stent). De no ser esto posible se revasculariza quirrgicamente con un puente cartido-subclavio o
subclavio-subclavio. Las lesiones del origen de la arteria vertebral se solucionan con un reimplante de la arteria vertebral en la arteria cartida
primitiva.

Bibliografa.-

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28. 1995.

ENFERMEDAD ANEURISMATICA
Dr. Roberto Snchez U.
Profesor Asociado de Ciruga

Un buen manejo de los aneurismas de la aorta y perifricos, requiere obligadamente de la comprensin de su historia natural, evaluacin
preoperatoria del paciente y de su tratamiento quirrgico. Los mejores resultados se obtienen con la reparacin electiva del aneurisma, antes
que se presenten sus complicaciones como la ruptura, trombosis o embolizacin. La dramtica diferencia entre la mortalidad operatoria de un
aneurisma de la aorta abdominal (AAA) no roto (2-5%) comparado con los rotos (50-70%) , persiste como uno de los mayores contrastes entre
el tratamiento electivo y el de urgencia de cualquier enfermedad. Consecuentemente, es necesario enfatizar la importancia del diagnstico y
tratamiento precoz de la enfermedad aneurismtica antes del desarrollo de las complicaciones.

1. Epidemiologa.

Histricamente la incidencia de AAA en la poblacin mayor de 50 aos es entre 1-4%. Durante los ltimos 30 aos la incidencia de AAA se
triplicado. El mayor nmero detectado puede deberse al aumento en el uso del ultrasonido y tomografa computada. El aumento en la
incidencia ha sido 10 veces mayor para los aneurismas pequeos(<5cm) en tanto que los AAA mas grandes slo se han duplicado. A pesar
conocerse una relacin patognica con el fenmeno ateroesclertico, cerca del 20% de los pacientes portadores de un AAA tienen un familiar
de primer grado con un aneurisma.

2. Etiologa.

Aunque la enfermedad aneurismtica puede tener distintas etiologas, la gran mayora de ellos corresponde a aneurismas de tipo degenerativo
(ateroesclerticos) que en la actualidad se sabe obedecen a un mecanismo multifactorial Fig1. La formacin aneurismtica es el resultado de la
degeneracin y debilitamiento de la pared arterial, proceso que no ha sido completamente dilucidado hasta hoy. Sin embargo ciertas
observaciones y principios hemodinmicos proveen una explicacin razonable.

Cuando una onda de pulso llega a una bifurcacin, una parte de la presin de reflectada contra la pared arterial prxima a la bifurcacin. Esta
presin es mnima cuando la relacin entre la suma de las reas de seccin de las arterias hijas (ilacas)/ arteria madre(aorta) es 1.15. Con la
edad esta relacin disminuye an en aortas sin ateroesclerosis, por lo que aumenta la presin reflectada en la aorta en el segmento previo a
una de las mayores bifurcaciones. A esto se agrega que el fenmeno arterioesclertico oblitera los vasa vasorum en la aorta abdominal lo que
induce una necrosis de la media, debilitandola y en consecuencia sobreviene la dilatacin. En otras ocasiones, se suma una anormalidad en la
integridad estructural del colgeno en la pared y en el contenido elstico, como ocurre en el sindrome de Marfan. El contenido de colgeno
esta disminudo en el aneurisma ateroesclertico, ya que la fibras colgenas constituye slo 6-18% de la pared aneurismtica si se compara con
cerca del 25% existente en la pared ateroesclertica .
Existen otros aneurismas de tipo degenerativo (necrosis de la media, fibrodisplasia) ; inflamatorios ( infecciosos, sifilticos); congnitos
(agenesia de la media, sndrome de Marfan, Ehlers Danlos, esclerosis tuberosa) o traumticos (falsos aneurismas).

Los aneurismas degenerativos verdaderos pueden ocurrir mas frecuentemente en la aorta abdominal (AAA) por lo general infrarrenal. Los
aneurismas perifricos corresponden a las arterias ilacas, femorales y poplteas.

3. Historia natural

El aneurisma se forma y expande lentamente en el transcurso de varios aos. Informacin reciente de estudios poblacionales indican que la
expansin media del AAA es de 2-3 mm por ao. Este promedio de expansin crece a medida que aumenta el dimetro del AAA.
Aproximadamente el 20% crece a un ritmo mayor a 4 mm al ao, mientras que el 80% restante lo hace a una velocidad menor.

La ruptura sigue siendo la complicacin mas grave de un AAA. Numerosos estudios confirman que el riesgo de ruptura aumenta en la medida
que crece el AAA. La tensin en la pared del vaso aumenta en la medida que aumenta el dimetro del AAA(d) y el grosor de la pared disminuye
(t). La tensin en la pared es tambin proporcional a la presin intraluminal(P). Se establece as la Ley de Laplace:

Tensin= P x d/t

De aqu la importancia del control de la presin arterial. En general se deposita una capa de trombo en la pared del AAA, pero esto no lo
proteje de la ruptura. De esta forma los expertos discuten hasta el da de hoy el tamao de los AAA que deberan ser tratados. Por aos se
consider un dimetro mximo de 6 cm. como apropiado para que un AAA fuera tratado. Sin embargo informacin de autopsia revel que AAA
pequeos , de 4-5 cm, podan romperse, lo que motiv a los cirujanos vasculares a tener una conducta ms agresiva. Informacin reciente de
estudios poblacionales, indican que el riesgo de ruptura aumenta signficativamente a partir de los 5 cm. (Fig.2). El riesgo de ruptura para
aneurismas pequeos es de aproximadamente 1% por ao; 5% para los AAA medianos (5-7 cm) y al menos 10% por ao para los grandes (7
cm).

Fig.2 Incidencia acumulativa de

ruptura del AAA de acuerdo al

dimetro.
Desafortunadamente, la frecuencia de ruptura, permanece alta a pesar de un mayor nmero de reparaciones electivas.

4. Diagnstico:
Clnico: masa con latido expansivo en el abdomen.
Ecotomografa: examen barato de screening.
TAC helicoidal con contraste e.v. : la gram mayora aporta la informacin suficiente para permitir la ciruga.
Angiografa: en caso de dudas respecto de un eventual compromiso de arterial renales o enfermedad oclusiva subyacente, rion en herradura.

5. Tratamiento.
Indicaciones de tratamiento quirrgico(Reemplazo artico protsico)
a) AAA de 5-6 cm de dimetro en pacientes de bajo riesgo.
b) Mayor a 6 cm en paciente de alto riesgo.
c) Embolizacin perifrica.
d) Aneurisma doloroso a la palpacin o con dolor lumbar.
e) Aneurisma roto

Riesgo operatorio:
La mayora de los pacientes con AAA son hipertensos y un 35-50% tienen enfermedad coronaria. La morbimortalidad promedio aceptada es de
aproximadamente 5 % para el tratamiento electivo, pero esta vara de 0-1% a un 30% de acuerdo a las cuatro categoras propuestas por la SVS,
considerando la edad, funcin cardiaca, funcin pulmonar y renal.

Tratamiento endovascular (Stenting artico)

Actualmente en desarrollo e indicado para pacientes de alto riesgo quirrgico y con bajas expectativas de vida.

Tratamiento endovascular del AAA- Stenting artico.

Tratamiento quirrgico de los
aneurismas.
Ciruga de Cabeza y cuello | Cuarto Ao Medicina 2015
El cuello anatmicamente est divido en tringulos.
El posterior, limitado por el borde posterior del
esternocleidomastoideo, borde anterior del trapecio
y borde superior de la clavcula. Aqu hay slo
ganglios de la cadena cervical transversa y discurre
el undcimo par, por tanto no hay ningn elemento
importante.
En el tringulo posterior se hace una divisin en
triangulo posterior superior u occipital -el occipital a
su vez de divide en superior (bajo riesgo quirrgico) e
inferior (alto riesgo quirrgico) por el XI Par (Nervio
accesorio) (no se grafic esta ltima subdivisin en la
siguiente imagen)- e inferior o supraclavicular por el
vientre inferior del Omohiodeo. Estas divisiones
sirven para la ubicacin de estructuras al momento
de operar.
En el espacio del tringulo occipital, se encuentran:
la vena yugular externa, ramos posteriores del plexo
cervical, plexo braquial, arteria cervical transversa y
ganglios cervicales.
Infecciones de cabeza y cuello y Patologa de glndulas salivales
El cuello es un segmento pequeo por donde
discurre todo, est todo concentrado y las distancias
son pequeas; distancias de 5-6 mm son grandes.
El tringulo supraclavicular est limitado por el
borde superior de clavcula y borde inferior del
vientre inferior del Omohiodeo, por aqu discurre la
arteria y vena subclavias, arteria supraescapular y
ganglios supraclaviculares.
El tringulo anterior o de la regin anterior del
cuello est delimitado medialmente por la lnea
media, lateralmente por el borde anterior del
esternocleidomastoideo, superiormente por la
mandbula, y escotadura yugular inferiormente, que
se subdivide en submandibular y submentoniano
por el musculo digstrico y en el carotdeo y
muscular (o omotraqueal) por el vientre superior del
omohiodeo.
El submandibular, est limitado por ambos dientes
del digstrico y arriba por el borde inferior de la
mandbula, aqu tenemos estructuras importantes
como la glndula submandibular, ganglios, nervio
hipogloso, nervio miliohioideo, arteria y venas
faciales, adems se encuentra el lingual y el ramo
1
Ciruga de Cabeza y cuello | Cuarto Ao Medicina 2015
marginal del sptimo par, tiene importancia esto
ltimo porque si se hace incisin bajo el reborde, es
probable que se lesione el ramo marginal del facial y
quede con parlisis objetiva.
El tringulo submentoniano est delimitado por
bordes anteriores de los dientes del digstrico y el
cuerpo del hiodes y lo que hay es el milohioideo por
arriba y la piel por abajo, contiene ganglios y
confluentes de la vena yugular anterior.
Por el tanto, la unin del reborde mandibular, y
ambos digstricos generan el tringulo
submandibular. Los dos dientes digstrico y el
milohioideo por arriba generan el submentoniano.
Cuando se accede al espacio submandibular tiene
que ser 4cm bajo el reborde mandibular la incisin,
porque ese es el espacio de seguridad donde en el
plano subplatismal va a discurrir el ramo marginal
del facial, si se hace ms arriba se puede lesionar.
En el tringulo anterior, tambin est el tringulo
carotdeo, que contiene el paquete vsculo-nervioso
del cuello, el hipogloso, accesorio, tiroides, laringe y
faringe y est tambin el tringulo muscular u
omotraqueal, que contiene el esternotiroihioideo y
esternohioideo, tiroides y paratiroides.
*Occipital y Supraclavicular son del tringulo posterior.
Infecciones de cabeza y cuello y Patologa de glndulas salivales
Las aponeurosis cervicales, son tres: superficial,
media y profunda.
La superficial (roja en la siguiente imagen) es un
manguito fibroso que envuelve los rganos del
cuello; tiene una circunferencia superior que est en
el lmite superior del cuello; una circunferencia
inferior que rodea el borde anterior de la horquilla
del esternn, clavcula, acromion y espina del
omplato. Hay que recordar que el cuello no est
separado del trax, est comunicado ampliamente y
esto tiene gran importancia porque infecciones
cervicales discurren al mediastino y producen
mediastinitis, sepsis y muerte, por eso es que son tan
graves; el lmite posterior de la fascia superficial:
ligamento cervical comn posterior, protuberancia
occipital, cresta occipital externa y apfisis espinosas
de las cervicales.
La fascia superficial desprende tabiques fibrosos
para las glndulas submaxilar y partida, y vainas
para los msculos esternocleidomastoideo y
trapecio. Esto tiene especial importancia porque de
alguna manera contiene temporalmente el avance
de la infeccin y las puede confinar a un lugar.
La aponeurosis cervical media o pretraqueal
(prpura), es una lmina triangular cuyo vrtice
corresponde al hioides y la base est en relacin con
el esternn y forma la vaina que envuelve los
msculos infrahiodeos que son el msculo
omohioideo, esternohioideo, esternotiroideo y
tirohioideo.
La fascia profunda o prevertebral (naranja) es una
lmina cuadriltera sobre la apfisis basilar del
hueso occipital y en los tubrculos anteriores de las
apfisis transversas de las vrtebras cervicales.
Las aponeurosis determinan compartimentos, el
yugulocarotiroideo (marrn), visceral (azul y verde),
2
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el de los msculos pretiroideos, compartimento 1. .

occipital, etc. Sper frecuente en nuestra poblacin, nunca hay
que subvalorar el absceso dental, ya que puede
terminar en mediastinitis y adems, el 80% de
los pacientes que presentan infecciones
crvicofaciales son de origen dentario.
2. . Diabticos y VIH.

La mortalidad de estos cuadros va del 20-75%, y

cuando tienen mediastinitis puede llegar a ms del
90%. El factor que determina el pronstico del
paciente es el retardo en el diagnstico por bajo
ndice de sospecha clnica. Si uno sospecha absceso
o flegmn cervical, lo primero que se debe hacer es
estudiarla.

Son sper importantes los exmenes de diagnstico,

pero si hay sospecha, con eso basta el
diagnstico es clnico. La sospecha se da por dolor,
calor, tumor e impotencia funcional, si estos estn
No hay que mirar en menos las infecciones cervico-
presentes, es una infeccin hasta no descartar lo
faciales, por ejemplo, una paciente con el sistema
contrario, por lo tanto, hay que hospitalizar. Si estn
inmunolgico deprimido, que tiene artritis
los elementos diagnsticos para pensar que es un
reumatoide y est en tratamiento con metotrexato y
absceso, se drena y se deja con tratamiento
prednisona puede hacer furnculos y
antibitico. Si no se puede drenar, se deja con
secundariamente producir una infeccin crvico
antibiticos y se deriva, ya que es mejor
facial.
sobrediagnosticar que subdiagnosticar.
En trminos generales, existe infeccin y sepsis. En el
cuello es comn que esto suceda, por eso se debe
ser agresivo ante ellas. La infeccin es un concepto La principal causa de infeccin cervicofacial son las
microbiolgico, un fenmeno local y un proceso, infecciones de origen odontognico, ya sea
mientras que la sepsis es un concepto metablico, primaria, o por sufrir otro procedimiento dental o
un fenmeno sistmico y es la respuesta al proceso exodoncia, estos ltimos son otros antecedentes que
de las infecciones. hay que considerar.

La infeccin va a ser una relacin entre el inculo Adems estn:

bacteriano con la virulencia y la respuesta del
husped, pues no todos responden igual. Faringoamigdalitis
Complicaciones de sinusitis
Infeccin de glndulas salivales
Otitis
En cabeza y cuello, los pacientes que tienen riesgo Inoculacin iatrognica
de hacer infecciones son:

3
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Fracturas del macizo facial con pasaje de Espacio palatino

bacterias desde cavidades contaminadas a Seno maxilar
espacios virtuales no contaminadas. Espacio geniano
Espacio vestibular
Espacio buccinatorio
Espacio paramandibular
Espacio sublingual
Piso de la boca
Espacio submandibular

Imagen. Infeccin odontognica, sta puede

discurrir hacia al espacio submandibular, despus Algunos se abordan por boca, otros por cuello y
hacia la cara anterior del cuello y de ah al otros por boca y por cuello, algunos corresponden a
mediastino. base del crneo y otros no.

Se ven algunos sitios a los que se

puede infiltrar.

Retrofarngeo, retroviceral, peligroso, prevertebral, Temporal

visceral vascular lateral. Vestibular
Subcutneo
Son los espacios
Subperistico: cuando el absceso levanta el
mandibulares submandibular, submentoniano,
periostio
sublingual, seo mandibular, masticatorio,
Palatino
parafarngeo, preamigdalino y paratirodeo.
Paratirodeo
Pretraqueal. Buccinador
Submandibular
Submentoniano

El problema no es el foco primario o el absceso, si Aqu tenemos varios espacios

no la interaccin por continuidad lo que produce el tambin.
desastre, la infeccin sigue el plano de baja
Espacio Parotdeo
resistencia de tejido conectivo, para luego producir
Espacio Submaseterino
una coleccin de pus en un espacio anatmico
Espacio del musculo buccinador
determinado.
Espacio Retrofarngeo, que se aborda por una
Cada espacio se subdivide en otros espacios: cervicotoma lateral

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Espacio Pterigomandibular
Espacio Parafarngeo
Imagen. Aqu se grafica cmo se disemina una
infeccin en el espacio sublingual, donde el foco es
dentario en este caso, levanta el piso de la boca,
levanta la lengua y produce dolor. Presentan
transiluminacin negativa, lo que nos podra hacer
pensar en una rnula como diagnstico diferencial,
pero estas no tienen signos infecciosos.
El espacio Submandibular est bajo la mandbula, el
espacio submentoniano queda delimitado por el
milohioideo que es el piso de la boca y el espacio
mentoniano que es subvestibular anterior.
La infeccin a distancia puede darse por dos vas:
ganglios de la celda submaxilar,
adenitis cervical y abscedificacin.
Infecciones de cabeza y cuello y Patologa de glndulas salivales
en donde podremos observar
casos de Bacteriemia y/o Embolismos Spticos
(Sndrome de Lemierre).
Primero tenemos que se produce una necrosis
pulpar infectada que luego evolucionar a un
absceso periapical y posteriormente se puede
extender por continuidad o a distancia ya sea por
va linftica (generalmente) o hematgena. En este
caso se aplica perfectamente bien la ecuacin de la
infeccin que corresponde al inoculo bacteriano x su
virulencia partido por la respuesta de cada husped.
El patrn microbiolgico es Polimicrobiano, incluye
aerobios, microaerfilos y anaerobios, por lo tanto
el tratamiento antibitico a seguir deber ser de
amplio espectro. Los ms frecuentes son:
Streptococcus
Sthaphylococcus
Bacteroides
Peptostreptococcus
Fusobacterium
La asociacin de Antibiticos que habitualmente es
usada en clnica es:
Clindamicina + Ceftriaxona
Metronidazol + Ceftriaxona
El predominio de algunos microorganismos variar
de acuerdo a las diferentes regiones geogrficas, un
ejemplo de esto es Asia donde este tipo de
infecciones son mucho ms frecuentes que en
nuestro medio local y se producen principalmente
por Klebsiella pneumoniae en pacientes diabticos.
En pacientes hospitalizados, pacientes graves,
inmunodeprimidos y ancianos predominan las
infecciones por Bacilos Gram (-) y Staphylococcus
5
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aureus, pero eso variar de acuerdo a los grmenes
presentes en cada hospital. En inmunosuprimidos y
diabticos suelen encontrarse
oportunistas como la Mucormicosis.
Las infecciones cervicales profundas suelen ser
polimicrobianas con predominio de Estreptococcus
aerobios y anaerobios (35%).
del proceso, por lo que no se debe subvalorar cosas
como una celulitis periorbitaria, ya que en general
infecciones las infecciones cervicofaciales son indicativas de
hospitalizacin, porque pueden terminar en
verdaderos desastres.
P. El reventarse una espinilla en la cara puede ser
causal de algn tipo de infeccin?

En infecciones odontognicas supurativas, tambin R. Algunas personas pueden ser portadores de

hay infeccin polimicrobiana pero con predominio Streptococcus beta hemoltico grupo b y al existir una
de Fusobacterium nucleatum y Bacteriodes spp. solucin de continuidad se puede producir una
celulitis lo que puede llevar a producir un absceso
que incluso pudiera llegar a terminar en una
Como manejo inicial de pacientes que lleguen a meningitis porque hay un sector de la cara que se
consultar por cuadros de esta ndole y no existan los denomina el tringulo de la muerte, que
especialistas capaces de drenar estas infecciones corresponde a toda la zona peri bucal, y resulta que
debemos derivar a un centro donde s se esta zona drena prcticamente directamente al seno
encuentren, pero antes de eso podemos tomar venoso longitudinal.
algunas medidas como iniciar un tratamiento
P. Cmo diferenciar un Flegmn de un Absceso?
emprico (no siempre estn disponibles los
antibiticos recin descritos) y de esta manera R. En trminos generales, los abscesos fluctan
enfriar un poco el cuadro previo a la derivacin, mientras que los flegmones no (dificultad de
para esto existen diversos esquemas antibiticos: discernir en pacientes obesos), en lo posible
deberamos contar con la ayuda de un TAC, el que
Amoxicilina + cido Clavulnico
nos ayudar a decidir si el tratamiento ser mdico o
Penicilina G + Metronidazol/Clindamicina
quirrgico y mdico. Si no se tiene la certeza, tratar
Ceftriaxona/Clindamicina + Ciprofloxacino
medicamente y observar la evolucin.
Aminoglucsidos en pacientes alrgicos a
betalactamicos
En pacientes especiales, como los
Adecuada anamnesis y examen clnico (Base)
inmunocomprometidos Vancomicina (que es
Localizacin de colecciones mediante puncin
de segunda lnea) o Cloxacilina + Gentamicina
o aspiracin
TAC cervical de alta resolucin con contraste
Ortopantomografa: Permite visualizar la
mandbula, se toma en 180, permite observar
Un diagnstico tardo puede llevarnos a graves ambos cuerpos mandibulares y sus ramas en
complicaciones, es por esto que siempre es busca de imgenes osteolticas que puedan
importante realizar una correcta anamnesis y explicar el cuadro. No se usa de regla.
exploracin fsica. Radiografa cervical lateral: segunda lnea,
donde podremos ver alteraciones de la densidad
Los sntomas no son constantes y pueden no
Resonancia Magntica: segunda lnea
correlacionarse con la severidad y la extensin

6
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Ecografa y Gammagrafa 6. Fistulizacin cutnea u orofarngea

Celulitis periorbitaria e infraorbitaria.

Drenaje quirrgico cuando corresponda, (los
Sndrome de la fisura orbitaria superior:
flegmones no se drenan)
oftalmoplegia, ptosis, midriasis
Antibitico terapia de amplio espectro.
Hospitalizacin

Discitis cervical: Inflamacin del disco

intervertebral por infeccin.
Absceso epidural y enceflico
Meningitis
Tromboflebitis yugular profunda (Sndrome de
Lemierre). Se produce un embolo sptico, el que
producir trombosis de la vena yugular interna.
Un signo indirecto de esta complicacin es el edema Mediastinitis descendente
peri facial. Empiema pleural
Pericarditis y derrame pericrdico
. El manejo incluira la reseccin de la Fstula Aorto Femoral
yugular comprometida. Pudiera pensarse que es un
tanto agresivo pero la verdad es que se realiza en
distintos procedimientos, se pueden sacar incluso las
dos yugulares internas pero presenta mayores
comorbilidades, porque puede llevar a problemas
cerebrales en el paciente, pero la reseccin de una
Afecta a los espacios masetricos,
yugular es posible.
pterigomandibular y temporales.
Tambin est la posibilidad de realizar trombolisis Habitualmente se origina en el tercer molar o
pero no es tan usado, por lo que actualmente se muela del juicio.
realiza terapia anticoagulante. El sntoma predominante es el trismo y dolor en
la mandbula. El trismo es la incompetencia o la
Tromboflebitis del seno cavernoso impotencia para poder abrir la boca y se
produce por irritacin del pterigodeo interno,
Diseccin mictica carotdea. Se diseca la ntima
por lo tanto, al verse enfrentado a un paciente
de la media producto de contaminaciones por
con trismo lo primero que debemos pensar es
hongos.
que hay alguna alteracin de tipo tumoral, pero
Fascetis necrotizante en el contexto de un paciente sptico pudiese
ser tambin por la presencia de un absceso, el
Angina de Ludwig. Siempre es bilateral, problema es que estos pacientes si necesitaran
corresponde a una celulitis que afecta el piso de la de intubacin no podra ser por va oral por lo
boca, con compromiso de espacios adyacentes a que debera realizarse va nasal.
esta (sublingual, submentoniano) sin afectar ganglios El edema aparece tardamente.
linfticos.

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Si compromete los compartimientos posteriores
y laterales de la faringe el paciente presentar
disfagia pero antes presentar trismo.
Si afecta el compartimiento temporal, el dolor
aparece en el rea pre auricular y puede
extenderse hacia la rbita produciendo neuritis
ptica.
Imagen. Infeccin de los espacios masticadores, en
especfico es el espacio maseterino, con compromiso
orbitario. Esta paciente perfectamente bien podra tener un
Sndrome de Lemierre (por el edema perifacial) y no tener la
ms remota idea porque la sintomatologa es muy parecida.
Desde el punto de vista del tratamiento lo importante aqu
es el tratamiento de la infeccin ms que de la
tromboflebitis (si fuese Sndrome de Lemierre).
La infeccin es siempre bilateral.
Los espacios afectados son el submandibular y el
sublingual.
La infeccin se propaga rpidamente en forma
de celulitis indurada sin la aparicin de abscesos
ni componente linftico, pero s hay presencia de
gas, por lo tanto hay presencia de anaerobios y
eso la hace ms grave an.
La infeccin se inicia en el suelo de la boca, la
lengua obstruye la orofaringe (puede causar
compromiso ventilatorio) y se produce sialorrea.
Se relaciona con mediastinitis y muerte.
. Quirrgico de emergencia ms
antibioticoterapia de amplio espectro y manejo
postoperatorio en UCI.
Infecciones de cabeza y cuello y Patologa de glndulas salivales
La traqueostoma es un procedimiento quirrgico
sencillo de efectuar para quien lo sabe hacer.
Asegura la va y no es definitivo salvo excepciones.
No hay que tenerle miedo a la traqueostoma si llega
un paciente con Angina de Ludwig con edema de la
base de la lengua. El paciente puede terminar
muerto porque el anestesista no va a poder
intubarlo, en circunstancias que s se le realiza una
traqueostoma se asegura la va area y se puede
proceder tranquilamente.
Lo que deben saber los mdicos generales es
realizar es una cricotiroidostoma y ni siquiera eso,
basta con saber ubicar la membrana cricotirodea
y poder puncionarla.
Es un cuadro gravsimo, es una infeccin fulminante,
con mortalidad del 90%. Corresponden a pacientes
que habitualmente cursan con sepsis y mueren. La
infeccin adquiere un gran poder de filtracin tisular
traspasando los diferentes espacios, pudiendo
propagarse hacia el mediastino.
. Las ms frecuentes son el shock
sptico, la mediastinitis y el empiema pleural.
. Lo ms importante en este cuadro es
un manejo quirrgico agresivo de entrada
asociado a antibiticos (Penicilina G 2-4 millones
c/4-6hrs + Clindamicina 300-900mg c/6-8hrs) y
manejo en UCI. Se debe resecar todo el tejido
desvitalizado.
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La fascetis se extiende hacia la base del cuello y la

pared torcica, la piel adquiere coloracin oscura o
piel de naranja. Si se observa la piel, puede ver como Infeccin Patgenos principales Antibiticos
1
Infecciones S. viridans, Penicilina
esto va progresando rpidamente en horas. cervicales Peptostreptococcus spp. G-Na 2-4 MU/4-6h ev +
profundas Bacteroides spp. metronidazol 0,5g/6h ev
Angina de
El signo es gas al scanner. Si hay un paciente con un
Ludwig
cuadro compatible con infeccin de cuello y el Factores de Adems, S. aureus +/-
1
Amoxicilina/Clav 2g/6h
riesgo S. epidermidis ev, o aadir a la pauta
scanner muestra presencia de gas, es una fascetis asociados superior Linezolid
necrotizante hasta demostrar lo contrario. -Traumatismo 600mg/12h o
vancomicina 500mg/6h ev
2
-Inmunosupr. Adems, bacterias gram Piperacilina/tazobactam
(DM, cirrosis, (-), Pseudomonas spp, 4g/6-8h ev o imipenem
IR, corticoides) Klebsiella pneumoniae, 1g/6-8h ev o
o gravedad E. coli meropenem1g/8h ev
extrema
1
-Sd. de Fusobacterium, Penicilina G-Na 2-4
Lemierre Necrophorum, MU/4-6h ev +
Streptococcus spp. metronidazol 0,5g/6h ev
o clindamicina 300
900mg/6-8h ev
-Parotiditis S. aureus +/- Cloxacilina 2g/4-6h ev +
postoperat. anaerobios: metronidazol 0,5g/6h ev
Peptostreptococcus spp, o ertapenem 1g/24h ev
Fusobacterium spp,
Bacteroides spp
1
-Fascetis N. S. pyogenes Penicilina
*FN G-Na 2-4 MU/4-6h ev +
craneofacial: clindamicina 300
origen 900mg/6-8h ev
cutneo
1
*FN cervical: Prevotella spp, Penicilina
origen Eubacterium spp, G-Na 2-4 MU/4-6h ev
Es un cuadro raro pero extremadamente agresivo, es odontognico Fusobacterium spp, S. +metronidazol 500mg/6h
viridans, ev
causado por hongos en pacientes
Peptospreptococcus
inmunocomprometidos habitualmente y aquellos
con acidosis. Se caracteriza porque al cultivo se ven
hifas gruesas en los tejidos, provocando trombosis,
infarto tisular y luego necrosis.

El compromiso rinocerebral o de la base del crneo Existen glndulas salivales mayores que son las
es extremadamente agresivo y suele ser mortal, partidas, submaxilares y sublinguales, y glndulas
porque destruye todo, termina comunicando el salivales menores, aquellas que revisten la cavidad
endocrneo con el exterior. oral, la faringe y parte de la lengua.

Algo importante a saber es que mientras ms grande

sea la glndula en su presentacin anatmica, menor
es la probabilidad de que el tumor sea maligno.

En trminos generales existen enfermedades

Imagen. Seno maxilar infiltrado por mucormicosis. neoplsicas y no neoplsicas.

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Dolor, secrecin de pus por el conducto de

Stenon (para ver el pus se debe ordear la glndula),
Infecciones
tumefaccin glandular y fiebre.
Enfermedades inflamatorias crnicas Ejemplo:
parotiditis crnica recurrente, autoinmunes, Absceso localizado o extendido a
sialosis otras zonas del cuello, tromboflebitis
Sialolitiasis retromandibular, disfuncin del nervio facial.
Quistes
. Causada por el virus de la
parotiditis (paramixovirus) u otros (parainfluenza,
coxsackie, influenza, herpes, etc.). Afecta
Epiteliales
principalmente a la partida. Un 75% son bilaterales.
No epiteliales
Se diagnostica clnicamente en los perodos
epidmicos (previa a la utilizacin de vacunas) y por
determinacin de anticuerpos sricos. Es una
parotiditis no purulenta.
Si hay absceso se debe drenar.
En los hombres reposo absoluto
porque produce orquitis, en las mujeres produce
Inflamacin aguda del parnquima glandular. Afecta ooforitis, meningitis, pancreatitis, sordera, etc.
principalmente a las glndulas salivales mayores,
. Ninguna es especfica de ninguna de las
preferentemente a la partida y el 20% es bilateral.
dos sialoadenitis.
Es bastante frecuente confundirla con una parotiditis
viral, se va diferenciar de una bacteriana por las
caractersticas del hemograma.
Se deben a infecciones bacterianas
Se produce por contaminacin retrgrada de la
recurrentes, u otros agentes (micobacterias, sfilis,
saliva por grmenes que habitualmente estn en la
enf por araazo de gato, toxoplasmosis,
flora bacteriana de la boca (staphylococus aerus,
actinomices).
streptococus pyogenes, pseudomona, etc) y por
retencin salival especialmente en: Se ven en oncologa (radiacin),
parotiditis de origen actnico (por radioterapia),
Pacientes deshidratados donde la saliva se
enfermedad autoinmune (sndrome de Sjgren) o
vuelve ms espesa y as tienen mayor facilidad
enfermedades sistmicas (sarcoidosis).
de hacer clculos de saliva, lo que favorece el
flujo retrgrado de bacterias Afecta con ms frecuencia a las glndulas mayores
Clculos (especialmente a las partidas) y generalmente la
Tumores (obstruccin del flujo) enfermedad se extiende desde los ndulos linfticos
Enfermedades sistmicas (como el sndrome de intrapartideos al parnquima.
Sjgren, donde hay secrecin de saliva ms
espesa y en menor cantidad) . Suelen presentarse como:

Episodios agudos de sialoadenitis.

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Crecimiento progresivo de la glndula con glndula con el conducto central de calibre normal,
episodios de exacerbacin. es bastante til para ver si hay clculos.
Crecimiento lento y progresivo de la glndula.
No es una enfermedad inflamatoria ni
Cuadro de neoplsica. Cursa con aumento de tamao de las
hinchazn localizado o difuso de la glndula salival. glndulas salives, sobretodo de la partida.
El paciente consulta por aumento de volumen Generalmente es bilateral y simtrico.
bilateral, que al scanner muestra parotiditis crnica
Se asocia con dficit nutricionales, trastornos
(o frecuentemente esta normal). No tiene ningn
endocrinos (se presenta en diabticos, con
tratamiento, ni quirrgico, ni antiinflamatorio.
trastornos tiroideos y del pncreas, alcoholismo,
Suele asociarse a obstruccin incompleta del sistema
cirrosis, anorexia, obesidad etc.) y por frmacos.
ductal, o sea, hay un clculo que funciona a modo de
vlvula (si es de saliva no se observa al TAC, slo se . TAC es el mtodo diagnstico
observa la dilatacin del conducto), el paciente relata radiolgico. No se justifica la biopsia de la partida,
que de repente se le hincha la cara y le duele pero porque se puede lesionar una rama del nervio facial.
que cede, por lo que hay que preguntar si de
repente se le llena la boca de saliva de forma En TAC las glndulas estn aumentadas y densas o
abrupta (la que suele ser un lquido tibio y salado). grasas dependiendo del estado patolgico
dominante (con seal variable en RM), por eso los
El Sndrome de Sjgren es una hallazgos son similares a los del sndrome de
colagenopata autoinmune mediada por linfocitos B Sjgren o a la sialoadenitis.
y se acompaa de queratoconjuntivitis seca,
xerostoma y/o una enfermedad del tejido . No tiene tratamiento.
conjuntivo, generalmente artritis reumatoide. Afecta
a los conductos glandulares perifricos y a los
acinos. Se hace el diagnstico con biopsia a la
Entre el 80 y 90 % de los clculos salivares se
glndula mediante submaxilectoma.
producen en la glndula submandibular, porque el
Afecta predominantemente mujeres entre los 40 y conducto va hacia arriba (causando estasis) y el
60 aos. Existe una forma primaria y otra secundaria Stenon va hacia abajo u horizontal, un 10-20 % en la
(asociada a LES, ES, polimiositis, poliarteritis nodosa, partida y un 1-7% en la glndula sublingual.
etc).
Obstruccin glandular con hinchazn y dolor
En la ecografa la glndulas estn aumentadas, en el momento de mayor salivacin (paciente refiere
hipoecognicas y son inhomogneas. En la TC la que luego se le llena la boca de saliva). Si la
glndula est aumentada de tamao y es densa, obstruccin no se trata puede evolucionar a atrofia
para desarrollarse tardamente un patrn en panal glandular.
de abeja.
El Gold standard es la sialografa que
En la RM una vez desarrolladas las colecciones permite visualizar los clculos no calcificados as
aparece un patrn de depsito de pequeas como valorar otras anomalas del conducto
colecciones con baja seal en T1, tpicas de esta (estenosis, dilatacin, divertculos, etc.), la radiografa
enfermedad. La RM con sialografa puede mostrar convencional puede visualizar slo las
mltiples colecciones puntiformes por toda la calcificaciones, pero clculos pequeos o

11
Ciruga de Cabeza y cuello | Cuarto Ao Medicina 2015
parcialmente calcificados pueden
desapercibidos, por lo tanto, tiene mal rendimiento.
Hoy en da existe el sialoTAC.
La ecografa es utilizada como primera modalidad
diagnstica en Europa. El sialolito se visualiza como
una imagen ecognica con sombra acstica. Se
puede ver si el clculo se localiza en la glndula o en
el conducto y demostrar la dilatacin del mismo. La
glndula se puede visualizar aumentada de tamao
e hipoecognica por el edema o inflamacin y en
las etapas tardas hipoecognica y pequea por la
atrofia glandular.
La TAC es 10 veces superior a la radiografa
convencional en la deteccin de los clculos. Aunque
no es de uso habitual en esta patologa a veces es
necesaria (dificultad de visualizacin del clculo,
diagnstico diferencial con otras patologas como
los hemangiomas submandibulares, estudio de
complicaciones como sialoadenitis, abscesos, etc).
Submaxilectoma, se saca la glndula y
el conducto.
Imagen. Sialoradiografa de una submaxilar, se
observa conducto de wharton, se ve una irregularidad
en el drenaje del medio de contraste.
a . Quiste linfoepitelial
b . Quiste del primer arco branquial
Infecciones de cabeza y cuello y Patologa de glndulas salivales
pasar c. De inclusin epidermoide, dermoide
d . Otros Enf. Poliqustica, sialectasias
congnitas,etc
a . Quiste ductal (sialocele)
b . Neumocele
c. Parotdeos relacionados con el SIDA
d . Rnula (forma de rana)
Aparecen en adultos como masas indoloras. Los
intraparotdeos son ms frecuentes en mujeres.
Suelen ser unilaterales y pueden llegar a medir varios
centmetros. El contenido es mucoso y sebceo. Son
quistes encapsulados y en su pared muestran
epitelio escamoso y clulas linfoides (linfocitos,
clulas plasmticas, etc). Los hallazgos radiolgicos
son los tpicos de un quiste.
Son remanentes embrionarios del primer surco
branquial y pueden localizarse dentro o adyacentes a
la partida. Suelen tener una comunicacin fistulosa
con el conducto auditivo externo. Pueden ser de dos
tipos:
Tipo I: en relacin con la porcin membranosa
del CAE
Tipo II: puede comunicar con la porcin
membranosa o cartilaginosa. Pueden estar en
estrecha relacin con el nervio facial.
Histolgicamente tienen una cubierta epitelial y
pueden contener apndices cutneos y cartlago. Los
hallazgos radiolgicos son similares a otros quistes.
Los quistes de inclusin pueden ser dermoides y
epidermoides. Derivan de restos epiteliales que
quedan atrapados en el desarrollo embrionario.
12
Ciruga de Cabeza y cuello | Cuarto Ao Medicina 2015
Pueden localizarse dentro o adyacentes a las
glndulas salivales mayores.
En TC suelen ser de baja atenuacin, bien definidos,
con pared fina y uniloculares, con realce de la pared.
En RM tienen baja seal en T1 y alta en T2.
El dermoide se distingue del epidermoide por la
presencia de anejos cutneos (uas, pelo, glndulas
cebaces, etc.) por lo que pueden mostrar zonas de
atenuacin grasa en la TC y zonas de iso o
hiperintensidad de seal en secuencias de RM
potenciadas en T1 y T2.
Los quistes ductales son adquiridos, secundarios a
obstruccin ductal (por estenosis, clculos, ciruga,
etc). Tambin se llaman sialoquistes, quistes de
retencin, mucoceles, etc. En la glndula
submandibular se les llama rnulas.
El paciente describe aumento de volumen en el piso
de la boca, que habitualmente tiene color rojo
violceo y trasluminacin positiva (al iluminar con
una linterna bajo la boca, el piso de la boca se
ilumina), no son dolorosas y hay de diferentes
tamaos.
La rnula puede ser:
Simple: las que estn por encima del msculo
milohioideo.
Dividida: cuando su extensin es por encima y
por debajo del milohioideo.
. Quirrgico. Se opera por cuello y por
boca por donde se encuentran las ramas del lingual
es importante conservarlas para conservar
movimiento y percepcin del gusto. No es una
operacin sencilla. Las opciones son: marsupializar
o resecar, depende de cada cirujano.
Infecciones de cabeza y cuello y Patologa de glndulas salivales
En la TAC se ven dilataciones del conducto. La rnula
es un quiste de retencin mucosa que ocurre en la
glndula sublingual. La rnula simple se visualiza
como una lesin qustica, redondeada u oval,
localizada lateral al msculo geniogloso y por
encima del milohioideo. La rnula dividida se
extiende a la regin submandibular y traspasa al
milohioideo. Son benignas y tienen diferente seal
en la resonancia. Cabe destacar que no hay un
defecto en el milohioideo, si no que las lesiones
buscan lugar de menor resistencia y pasan a travs
de las fibras del musculo.
Constituyen el 3 a 6% de los ingresos
hospitalarios para tratamiento de lesiones de cabeza
y cuello. Frecuencia en adultos entre los 30 y 50 aos
de edad.
Exposicin a radiaciones de modo accidental o
con fines teraputicos.
Anormalidades en los cromosomas 2 y 8.
La mayora de los pacientes carece de algn factor
etiolgico identificable.
Adenoma pleomrfico (tumor mixto benigno)
Tumor de Warthin
Tumores oncocticos
Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma adenoide qustico
Carcinoma de clulas acinares
Adenocarcinoma
Otros: linfoepitelioma, indiferenciado, ductal
acinar.
Sialoblastoma, de clulas basales, mioepiteliales,
de clulas claras, metastsico, etc.
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T2 sugiere alta celularidad del tumor y

malignizacin. El indice de recidivas es del 1-50%.
Hemangioma. Lipoma.
Linfangioma. Tumores neurognicos. Es quirrgico. La mnima biopsia que se
Linfoma. Tumores fibrosos, etc. debe hacer en la partida es la parotidectoma
suprafacial, es decir, se saca la partida. Para lo
quirrgico se divide en suprafacial (sobre el nervio
facial) y profundo (lo que esta hacia medial). Hay que
hacerlo as porque las ramas del facial son pequeas,
muy delgadas, y hay que ir estimulando rama por
Es el tumor ms frecuente de las glndulas
rama y viendo cmo se contrae cada uno de los
salivales mayores. El 84% ocurre en la partida. Se
msculos de la cara para no daarlos.
presentan como masas indoloras de lento
crecimiento. Puede llegar a medir varios centmetros. Si el adenoma pleomorfo es profundo se indica
Predominan en el sexo femenino. Suelen ser parotidectoma completa
solitarios y bien definidos. Histolgicamente se
compone de clulas epiteliales ductales o
glandulares y tejido mesenquimatoso. Malignizan el
Es el segundo tumor benigno ms frecuente. Es
25%.
una neoplasia slida y qustica de crecimiento lento
En la ecografa se ven como lesiones exclusivo de la partida. Suele localizarse en la
hipoecognicas, bien definidas con refuerzo acstico porcin inferior de la glndula. Ms frecuente en
(no diagnstico). varones, desde jvenes a ancianos. Un 5-15 % de
presentacin bilateral y en un 25% la presentacin es
mltiple. Puede medir hasta 12 cm.
Histolgicamente tiene un componente epitelial
qustico, con clulas oncocticas y un estroma
linfoide reactivo. El porcentaje de malignizacin es
menor del 1%. La recurrencia es del 2%.

A la Ecografa son masas bien

Imagen. Ecografa adenoma pleomorfo. circunscritas encapsuladas. En ecografa se ven como
lesiones ovales hipoecognicas, con mltiples reas
En TAC se ven como lesiones redondeadas, bien
anecoicas, o como un quiste simple. En la TAC se
definidas, de mayor atenuacin que el resto de la
ven como masas bien delimitadas con densidad de
glndula, aunque a veces son de baja atenuacin y
partes blandas, pero frecuentemente con zonas de
apariencia de quiste. Las ms grandes pueden
atenuacin baja por los quistes. A veces son
mostrar atenuacin inhomognea por hemorragia,
mltiples y bilaterales. En RM suelen tener baja seal
necrosis, quistes o calcificacin (TAC con contraste
en T1 y alta en T2, aunque pueden ser
es el mtodo diagnostico).
inhomogneos por la presencia de los quistes.
En RM muestran baja seal en T1 y alta en T2
Histopatolgico Biopsia guiada
cuando son pequeos. Si muestran hemorragia o
necrosis la seal es inhomognea (zonas de alta
. Quirrgico.
seal en T1, etc.). La presencia de baja seal en T1 y

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Este tumor maligno se compone de clulas
epidermoides, clulas secretoras de moco y otros
tipos celulares (clulas basales, claras, etc). Su
tamao puede llegar hasta 4 cm.
Los hallazgos en TAC varan segn el grado del
tumor. Los de bajo grado tienen apariencia benigna,
con bordes definidos y reas qusticas. Los de mayor
grado son ms homogneos e infiltrantes.
En RM los de bajo grado se muestran como los
adenomas pleomrficos. Los de alto grado muestran
seal intermedia o baja en todas las secuencias por
la abundante celularidad.
Los carcinomas fundamentalmente son dos tipos, los
muco-epidermoides y los adenoideo-qusticos.
Afectan principalmente a las glndulas salivales
menores, con muy poca frecuencia a las glndulas
salivales mayores (submaxilar y partida). Los de tipo
epidermoide tiene pocas capacidades de metastizar,
el adenoideo-qustico todo lo contrario metastiza
mucho ms frecuentemente.
. Habitualmente consiste es triasociado.
Reseccin parcial o total de la glndula ms radio
y/o quimioterapia dependiendo de la etapa en la
cual se encuentre la lesin.
Las adenopatas intraparotideas pueden
distintas causas: infecciones virales y bacterianas,
linfoma, infecciones crnicas, sarcoidosis
metstasis. La mayora de las metstasis son de
tumores primarios de cabeza y cuello (85-88 %)
sobre todo de tumores de piel carcinoma
epidermoide y melanoma maligno (84-89 %).
En los linfomas parotdeos, habitualmente la
biopsia es la parotidectoma suprafacial.
Infecciones de cabeza y cuello y Patologa de glndulas salivales
. En los linfomas parotdeos, dependiendo
de la etapa, en general se hace ciruga y una biopsia,
radioterapia y/o quimioterapia dependiendo de la
estirpe.
Es una neoplasia rara. Histolgicamente es un
carcinoma indiferenciado en un estroma linfoide
denso. Se presentan como masas de crecimiento
lento, con dolor y parlisis facial en un 20% de los
casos. Se observan adenopatas hasta en un 40% de
los casos. Radiolgicamente son indistinguibles de
otros carcinomas.
. El linfoma parotdeo secundario
puede verse en la TC como aumento de tamao de
los ganglios intra-parotdeos o como una infiltracin
difusa de la glndula. En la RM la seal es intermedia
en todas las secuencias.
Neoplasia rara.
Histolgicamente se compone de pequeos
centrocitos y monocitos de clulas B con
diferenciacin variable a clulas plasmticas. La
mayora son de bajo grado. Se necesitan pruebas
inmunohistoqumicas para su diagnstico.
Neoplasia de glndula salival ms
frecuente en nios. Pueden ser capilares (en nios
tener pequeos) o cavernosos (en jvenes y adultos).
Histolgicamente se componen de capilares o vasos
o finos en un estroma de clulas endoteliales. En La
TAC se ven como masa lobuladas que realzan con
contraste y flebolitos. En la RM presentan baja seal
en T1 y alta en T2, heterognea por la presencia de
zonas de hemorragia y flebolitos.
. AngioTAC o Angioresonancia.
. Emobolizacin, ciruga es excepcional.
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Distincin importante entre un hemangioma y una La afeccin perineural a menudo involucra el nervio
malformacin arteriovenosa el hemangioma es facial y el trigmino. Estos pacientes refieren
una lesin que tiene una celularidad absolutamente neuralgia del trigmino muchas veces precediendo a
distinta de una malformacin arteriovenosa. Los la aparicin del ndulo (no se sabe por qu sucede
hemangiomas se presentan en edades tempranas de esto).
la vida y habitualmente regresan de forma
El pilar del tratamiento es la reseccin
espontnea, por lo tanto nadie en su sano juicio le
quirrgica. La radioterapia se usa como tratamiento
va a proponer ciruga a un nio de 6 aos porque
adyuvante.
muchos de esos hemangiomas regresan. No as en
los adultos que no tienen hemangiomas si no que El comportamiento del
malformaciones arteriovenosas y ah el tratamiento
cncer de glndulas salivales es en general
ser la embolizacin o la embolizacin en la ciruga.
bsicamente locorregional, por continuidad y

La diferencia celular entre los hemangiomas y las contigidad a:

malformaciones arteriovenosas: los hemangiomas

Mandbula
tienen fundamentalmente mastocitos, mientras que
Hueso temporal
las malformaciones tienen fibroblastos en trminos
Piel, casi nunca sin antes destruir el nervio facial
generales.
(debido a patrn de diseminacin perineural).
Los lipomas en esta zona pueden
Los pacientes con tumores de 4 cm o ms (el T del
ser intra o periparotdeos. Son lesiones de baja
tumor) y comportamiento histolgico de grado alto
atenuacin en la TAC (similar a la grasa). Suelen ser
tienen una posibilidad significativa de evolucionar
de contornos definidos excepto las formas
con metstasis ganglionares clnicas o subclnicas
infiltrantes. En la RM muestran alta seal en T1 e
empobreciendo el pronstico de sobrevida.
intermedia en T2.
Recordar que: El carcinoma adenoideoqustico se
caracteriza por la alta frecuencia de invasin
perineural y diseminacin hematgena,
. Aparecen como ndulos principalmente a pulmn.
cubiertos de mucosa, no dolorosos y habitualmente
se encuentran en el paladar duro, labio superior y
vestbulo oral. Si hay sospecha deben biopsiar. Grado tumoral: el G, mientras menos
diferenciado es peor.
Presencia de metstasis ganglionares
Variedad histolgica maligna ms comn en las Metstasis a distancia: Pasa a ser Etapa IV
glndulas salivales menores. Recurrencia
Estadio: Relacionado a la metstasis y grado
tumoral.

Evolucin insidiosa
Recurrencia local Los tumores malignos de las

Invasin Perineural glndulas salivales son de rpido crecimiento y

Metstasis a distancia (principalmente pulmn) pueden asociarse con parlisis facial y dolor local.
El tratamiento es quirrgico, la parotidectoma

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suprafacial, y cuando hay compromiso de los Tumor mixto maligno (19%)

ganglios se puede hacer diseccin cervical (hay Adenocarcinoma (7%)
muchos tipos de disecciones). Carcinoma escamoso (6%)
Carcinoma acinar (2%)
Los tumores, ya sean benignos o malignos, hay
que sacarlos siempre con tejido sano, con
mrgenes de seguridad.
Carcinoma mucoepidermoide (40%)
Carcinoma adenoideoqustico (40%)

Carcinoma adenoideoqustico
65% glndula partida Carcinoma mucoepidermoide
8% glndula submaxilar
27% glndula sublingual o glndulas salivales
menores

El 75% es de naturaleza benigna pero la posibilidad

de malignidad se relaciona con la localizacin de la
lesin, a menor tamao de la glndula, mayor
posibilidad de ser maligno.

Carcinoma mucoepidermoide (15%)

Carcinoma adenoideoqustico (10%)
Adenocarcinoma (8%)
Carcinoma de clulas acinares (3%)
Tumor mixto maligno (5%)
Carcinoma epidermoide (1%)

Carcinoma mucoepidermoide (44%)

Tumor mixto maligno (17%)
Carcinoma de clulas acinares (12%)
Adenocarcinoma (10%)
Carcinoma adenoideoqustico (9%)
Carcinoma escamoso (7%)
Otros (1%)

Carcinoma adenoideoqustico (36%)

Carcinoma mucoepidermoide (30%

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