A.

Asuhan Keperawatan Anak Dengan Campak

1. PENGKAJIAN

1. Biodata pasien, biodata orang tua

2. Riwayat keperawatan : riwayat iminusasi, kontak dengan orang yang

terinfeksi.

3. Pada pengkajian anak dengan campak dapat ditemukan adanya tanda-

tanda:

1. Demam

2. Nyeri tenggorok

3. Nafsu makan menurun

4. Adanya bercak putih kelabu

5. Kelemahan pada ekstremitas

6. Batuk

7. Konjungtivitis

8. Eritema pada banan belakang telinga, leher dan bagian belakang

9. Lemah, lesu

10. Apabila terjadi komplikasi pada telinga dapat ditemukan adanya

serumen atau cairan yang keluar dari telinga.

11. Apabila pada bronkhus dapat menyebabkan bronkhopneumonia,

terjadi masalah pernafasan.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko infeksi berhubungan dengan organisme purulen.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang

tertahan.

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan imunitas

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan dalam memasukkan, mencerna, dan
mengabsorpsi makanan.

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan.

6. Nyeri akut berhubungan dengan keterbatasan agen injury.

3. INTERVENSI

1. Dx I

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses

keperawatan

diharapkan infeksi tidak terjadi.

NOC : Immune status

Kriteria Hasil :

1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi.

2. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang

mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya.

3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

 4. Jumlah leukosit dalam batas normal

5. Menunjukkan perilaku hidup sehat

Indikator Skala :

1 : Tidak pernah menunjukkan

2 : Jarang menunjukkan

3 : Kadang menunjukkan\

4 : Sering menunjukkan

5 : Selalu menunjukkan

NIC : Infection Control.

Intervensi :

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

2. Batasi pengunjung bila perlu

3. Pertahankan teknik isolasi

4. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan

5. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat

berkunjung meninggalkan pasien.

6. Tingkatkan intake nutrisi

7. Berikan antibiotik bila perlu

2. Dx II

Tujuan : Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama

proses keperawatan|

diharapkan jalan nafas efektif.

NOC : Respiratory status : Ventilation

Kriteria Hasil :

1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara, nafas yang bersih,

tidak ada sianosis, dan. dyspnen.

2. Menunjukkan jalan nafas yang paten

3. Mampu mencegah dan mengidentifikasi faktor yang dapat

menghambat jalan nafas.

Indikator Skala :

1. : Tidak pernah menunjukkan

2. : Jarang menunjukkan

3. : Kadang menunjukan

4. : Sering menunjukkan

5. : Selalu menunjukkan

NIC : Air way management

 Intervensi :

a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

b. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alai jalan nafas buatan

c. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

d. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

e. Monitor status respirasi dan O2.

3. Dx III

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses

keperawatan
diharapkan kerusakan integritas kulit tidak terjadi.

NOC : Tissue integrity : Skin and mucous membranese

Kriteria Hasil :

1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi, pigmentasi.

2. Tidak ada luka, atau lesi pada kulit

3. Perfusi jaringan baik

4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan

mencegah terjadinya cedera berulang.

5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan

perawatan alami.
 Indikator Skala :

1. : Tidak pernah menunjukan

2. : Jarang menunjukkan

3. : Kadang menunjukkan

4. : Sering menunjukkan

5. : Selalu menunjukkan

NIC : Pressure Management

Intervensi :

a. Anjurkan pasien untak menggunakan pakaian yang longgar.

b. Hindari kerutan pada tempat tidur

c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

d. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali

e. Monitor kulit adanya kemerahan

f. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

g. Monitor status nutrisi pasien

4. Dx IV

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses

keperawatan
 diharapkan nutrisi pasien terpenuhi

NOC : Nutritional Status : Food and fluid intake

Kriteria Hasil :

a. Adanya penigkatan berat badan sesuai dengan tujuan

b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

c. Mampu mengidentifikasikan kebutuhan nutrisi

d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

e. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.

Indikator Skala :

1. : Tidak pernah menunjukan

2. : Jarang menunjukkan

3. : Kadang menunjukkan

4. : Sering menunjukkan

5. : Selalu menunjukkan

NIC : Nutrition management

Intervensi :

1. Kaji adanya alergi makanan

2. Kolaborasikan dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake protein, Fe, dan vitamin C

4. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

5. Berikan makanan yang terpilih.

5. Dx V

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses

keperawatan
diharapkan pasien dan keluarga mengerti tentang
penyakitnya.

NOC : Knowledge : Disease process

Kriteria Hasil :

1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,

prognosis dan program pengobatan.

2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar.

3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan

perawat/tim kesehatan lainnya.

Indikator Skala :

1. : Tidak pernah menunjukan

2. : Jarang menunjukkan

3. : Kadang menunjukkan

4. : Sering menunjukkan
 5. : Selalu menunjukkan

NIC : Mengajarkan proses penyakit

Intervensi :

a. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit dengan
cara yang benar.

b. Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat

c. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

d. Hindarkan harapan yang kosong

e. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

f. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada

pemberi perawatan kesehatan dengan cara yang tepat.

6. Dx VI

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses

keperawatan

diharapkan nyeri dapat teratasi/hilang

NOC : Pain Level

Kriteria Hasil :

1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu

menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri) .
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri.

3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

Indikator Skala :

1. : Tidak pernah menunjukan

2. : Jarang menunjukkan

3. : Kadang menunjukkan

4. : Sering menunjukkan

5. : Selalu menunjukkan

NIC : Management pain

Intervensi :

a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor predisposisi.

b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

c. Ajarkan teatang teknik nonfamakologi

d. Kaji tipe dan untuk menentukan intervensi

e. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

f. Tingkatkan istirahat
 4. EVALUAS1

1. Dx I

Kriteria Hasil Skala

1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

2. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang

mempengaruhi penularan serta, penatalaksanaannya

3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

4. Jumlah leukosit dalam batas normal

5. Menunjukkan perilaku hidup sehat

2. Dx II

Kriteria Hasil Skala

1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,

tidak ada sianosis dan dyspneu

2. Menunjukkan jalan nafas yang paten

3. Mampu mencegah dan mengidentifikasi faktor yang dapat

menghambat jalan nafas.

3. Dx III

Kriteria Hasil Skala

 1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)

2. Tidak ada luka atau lesi pada kulit

3. Perfusi jaringan baik

4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan

mencegah terjadinya cedera berulang

5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit

dan perawatan alami

4. Dx IV

Kriteria Hasil Skala

a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

c. Mampu mengidentifikasikan kebutuhan nutrisi

d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

e. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

5. Dx V

Kriteria Hasil Skala

1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang

penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
 2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar

3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang

pasien dan keluarga dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

6. Dx VI

Kriteria Hasil Skala

1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu

menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan

manajemen nyeri

3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,

frekuensi dan tanda nyeri)

4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang