III.

Analisis Masalah

1. Bagaimana prinsip rujukan dan metode triage

Triage suatu sistem seleksi dan pemilihan pasien untuk menentukan
tingkat kegawatan dan prioritas penanganan pasien (DepKes RI, 2005).
Sistem triage penerapan sistem manajemen risiko di unit gawat darurat
sehingga pasien yang datang mendapatkan penanganan dengan cepat dan
tepat sesuai kebutuhannya dengan menggunakan sumberdaya yang
tersedia.
Tujuan tiage menangani korban/pasien dengan cepat, cermat dan tepat
sesuai dengan sumber daya yang ada.
Tingkat Prioritas Dalam Triage :
a. Prioritas I : warna merah
Untuk kondisi gawat darurat dan biru untuk kondisi gawat darurat
dan membutuhkan resusitasi (sangat berat/mengancam jiwa).
Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada
jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi.
Contoh: sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak, syok
hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka
bakar) tingkat II dan III > 25%
b. Prioritas II : warna kuning
Untuk kondisi gawat tetapi tidak darurat. Potensial mengancam
nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam jangka
waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat jangan
terlambat.
Contoh: patah tulang besar, combutio (luka bakar) tingkat II dan III
< 25 %, trauma thorak/abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.
c. Prioritas III : warna hijau (ringan)
Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera.
Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka
superficial, luka-luka ringan.
d. Prioritas 0 : warna hitam
Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah. Hanya
perlu terapi suportif. Contoh henti jantung kritis, trauma kepala
kritis.

(American College of Surgeons Committee on Trauma. 2008. Advanced Trauma

JLife Support for Doctor. Edisi ke-8. Chicago : American College of Surgeons)
2. Bagaimana aplikasi triage pada kasus?
Patofisiologi luka bakar terkait kasus ke-4 :
Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan
permeabilitas meninggi sel darah yang ada didalamnya ikut
rusak anemia.
Peningkatan permeabilitas edema dan bula yang mengandung
elektrolit berkurangnya volume cairan intravaskuler.
Kerusakan kulit akibat luka bakar kehilangan cairan akibat
penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yg terbentuk
pada luka bakar derajat 2, dan pengeluaran cairan dari keropeng
luka bakar derajat tiga.
Jika luas luka bakar > 20 % syok hipovolemik dg gejala khas:
gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, TD
menurun, produksi urin berkurang
Jk luas < 20 % tubuh masih dapat mengkompensasi.
Kebaran pada ruangan tertutup atau jika luka terjadi di wajah dapat
terjadi kerusakan mukosa jalan nafas oleh karena gas, asap, atau
uap panas yang terisap.
Edema laring yang ditimbulkan dapat menyebabkan hambatan
jalan nafas dg gejalasesak nafas, takipnea, stridor, suara serak,
dahak berwarna gelap akibat jelaga. Dapat juga akibat keracunan
CO karbon monoksida akan mengikat oksigen. Gejala dan
tanda: lemas, bingung, pusing, mual dan muntah. Jk > 60 % Hb
terikat CO.
Kriteria berat ringannya luka bakar (American Burn
Association)
1. Luka Bakar Ringan.
a. Luka bakar derajat II <15 %
b. Luka bakar derajat II < 10 % pada anak anak
c. Luka bakar derajat III < 2 %
2. Luka bakar sedang
a. Luka bakar derajat II 15-25 % pada orang dewasa
b. Luka bakar II 10 20 5 pada anak anak
c. Luka bakar derajat III < 10 %
3. Luka bakar berat
a. Luka bakar derajat II 25 % atau lebih pada orang
dewasa
 b. Luka bakar derajat II 20 % atau lebih pada anak
anak.
c. Luka bakar derajat III 10 % atau lebih
d. Luka bakar mengenai tangan, wajah, telinga, mata,
kaki dan genitalia/perineum.
e. Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik, disertai
trauma lain.

(Sjamsuhidajat, R. Jong Wim de. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2.
Jakarta : EGC)
VII. Berbagi Informasi
1. Tatalaksana pada kasus no.2

KLASIFIKASI (Sudoyo A. 2010)

Kalsifikasi fraktur terbuka paling sering digunakan menurut Gustillo dan

Anderson (1976), yang menilai fraktur terbuka berdasarkan mekanisme cedera,
derajat kerusakan jaringan lunak, konfigurasi fraktur dan derajat kontaminasi.
Kalsifikasi Gustillo ini membagi fraktur terbuka menjadi tipe I, II, dan III :

TIPE BATASAN
I Luka bersih dengan panjang luka < 1 cm
II Panjang luka >1 cm tanpa kerusakan jaringan lunak yang berat
III Kerusakan jaringan lunak yang berat dan luas, fraktur segmental terbuka,
trauma amputasi, luka tembak dengan kecepatan tinggi, fraktur terbuka di
pertanian, fraktur yang perlu repair vaskulr dan fraktur yang lebih dari 8 jam
setelah kejadian.
Keterangan :

Tipe I berupa luka kecil kurang dari 1 cm akibat tusukan fragmen fraktur
dan bersih. Kerusakan jaringan lunak sedikit dan fraktur tidak kominutif.
Biasanya luka tersebut akibat tusukan fragmen fraktur atau in-out.
Tipe II terjadi jika luka lebih dari 1 cm tapi tidak banyak kerusakan jaringn
lunak dan fraktur tidak kominutif.
Tipe III dijumpai kerusakan hebat maupun kehilangan cukup luas pada
kulit, jaringan lunak dan putus atau hancurnya struktur neurovaskuler
dengan kontaminasi, juga termasuk fraktur segmental terbuka atau
amputasi traumatik.
PENATALAKSANAAN

Banyak pasien dengan fraktur terbuka mengalami cedera ganda dan syok
hebat. Bagi mereka, terapi yang tepat di tempat kecelakaan sangat penting. Luka
harus ditutup dengan pembalut steril atau bahan yang bersih dan dibiarkan tidak
terganggu hingga pasien mencapai bagian rawat kecelakaan. Semua fraktur
terbuka, tidak peduli seberapa ringannya, harus dianggap terkontaminasi, penting
untuk mencoba mencegahnya infeksi. Untuk tujuan ini, perlu diperhatikan empat
hal yang penting :

1. Pembalutan luka dengan segera.

2. Profilaksis antibiotika.
3. Debridement luka secara dini.
4. Stabilisasi fraktur.
Penanganan fraktur terbuka (ACLS, 2008)

Pada kasus fraktur terbuka diperlukan ketepatan dan kecepatan diagnosis

pada penanganan agar komplikasi terhindar dari kematian atau kecacatan.
Penatalaksanaan fraktur terbuka derajat III meliputi tindakan life saving dan life
limb dengan resusitasi sesuai dengan indikasi, pembersihan luka dengan irigasi,
eksisi jaringan mati dan debridement, pemberian antibiotik (sebelum, selama, dan
sesudah operasi), pemberian anti tetanus, penutupan luka, stabilisasi fraktur dan
fisioterapi. Tindakan definitif dihindari pada hari ketiga atau keempat karena
jaringan masih inflamasi/ infeksi dan sebaiknya ditunda sampai 7-10 hari, kecuali
dapat dikerjakan sebelum 6-8 jam pasca trauma. Prinsip penanganan fraktur
terbuka derajat III secara umum adalah sebagai berikut (Maharta et al., 2011) :

1. Pertolongan pertama
Secara umum adalah untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri dan
mencegah gerakan-gerakan fragmen yang dapat merusak jaringan
sekitarnya. Stabilisasi fraktur bisa menggunakan splint atau bandage yang
mudah dikerjakan dan efektif. Luka ditutup dengan material yang bersih
dan steril.
2. Resusitasi
Penatalaksanaan sesuai dengan ATLS (Advance Trauma Life Support)
dengan memberikan penanganan sesuai prioritas (resusitasi), bersamaan
itu pula dikerjakan penanganan fraktur terbuka agar terhindar dari
komplikasi. Kehilangn banyak darah pada frkatur terbuka derajat III dapat
mengakibatkan syok hipovolemik dan dapat diperberat oleh rasa nyeri
yang dapat menyebabkan syok neurogenik. Tindakan resusitasi dilakukan
dilakukan bila ditemukan tanda syok hipovolemik, gangguan nafas atau
denyut jantung karena fraktur terbukaseringkali bersamaan dengan cedera
organ lain. Penderita diberikan resusitasi cairan Ringer Laktat atau
transfusi darah dan pemberian analgetik selama tidak ada kontraindikasi.
Pemeriksaan radiologis dilakukan setelah pasien stabil.

3. Penilaian awal
Pemeriksaan yang teliti dan hati-hati merupakan dasar dalam observasi
dan penanganan awal yang memadai. Fakta-fakta pada pemeriksaan harus
direkam dengan baik termasuk trauma pada daerah atau organ lain dan
komplikasi akibat fraktur itu sendiri.

4. Terapi antibiotik dan anti tetanus serum (ATS)

Pemberian antibiotik sebaiknya diberikan segera mungkin setelah
terjadinya trauma. Antibiotik adalah yang berspektrum luas, yaitu
sefalosporin generasi I (cefazolin 1-2 gram) dan dikombinasikan dengan
aminoglikosid (gentamisin 1-2 mg/kgBB tiap 8 jam) selama 5 hari.
Selanjutnya perawatan luka dilakukan setiap hari dengan memperhatikan
sterilitas, dan pemberian antibiotik disesuaikan dengan hasil kultur dan
sensitifitas terbaru. Bila dalamperawatan ditemukan gejala dan tanda
infeksi, maka dilakukan pemeriksaan kultur dan sensitifitas ulang untuk
penyesuaian ualng pemberian antibiotik yang digunakan. Pemberian anti
tetanus diindikasikan pada fraktur kruris terbuka derajat III berhubungan
dengan kondisi luka yang dalam, luka yang terkontaminasi, luka dengan
kerusakan jaringan yang luas serta luka dengan kecurigaan sepsis. Pada
penderita yang belum pernah mendapat imunisasi anti tetanus dapat
diberikan gemaglobulin anti tetanus manusia dengan dosis 250 unit pada
 penderita diatas usia 10 tahun dan dewasa, 125 unit pada usia 5-10 tahun
dan 75 unit pada anak dibawah 5 tahun. Dapat pula diberikan serum anti
tetanus dari binatang dengan dosis 1500 unit dengan tes subkutan0,1
selama 30 menit. Jika telah mendapat imunisasi toksoid tetanus (TT) maka
hanya diberikan 1 dosis boster 0,5 ml secara intramuskular.

5. Debridement
Operasi bertujuan untuk membersihkan luka dari benda asing dan jaringan
mati, memberikan persediaan darah yang baik di seluruh bagian itu. Dalam
anestesi umum, pakaian pasien dilepas, sementara itu asisten
mempertahankan traksi pada tungkai yang mengalami cedera dan
menahannya agar tetap ditempat. Pembalut yang sebelumnya digunakan
pada luka diganti dengan bantalan yang steril dan kulit di sekelilingnya
dibersihkan dan dicukur. Kemudian bantalan tersebut diangkat dan luka
diirigasi seluruhnya dengan sejumlah besar garam fisiologis. Irigasi akhir
dapat disertai obat antibiotika, misalnya basitrasin. Turniket tidak
digunakan karena akan lebih jauh membahayakan sirkulasi dan
menyulitkan pengenalan struktur yang mati. Jaringan itu kemudian
ditangani sebagai berikut :

Kulit
Hanya sesedikit mungkin kulit dieksisi dari tepi luka, pertahankan
sebanyak mungkin kulit. Luka perlu diperluas dengan insisi yang
terencana untuk memperoleh daerah terbuka yang memadai.
Setelah diperbesar, pembalut dan bahan asing lain dapat dilepas.

Fasia
Fasia dibelah secara meluas sehingga sirkulasi tidak terhalang.

Otot
Otot yang mati berbahaya, ini merupakan makanan bagi bakteri.
Otot yang mati ini biasanya dapat dikenal melalui perubahan
warna yang keungu-unguannya, konsistensinya yang buruk, tidak
 dapat berkontraksi bila dirangsang dan tidak berdarah. Semua otot
mati dan yang kemampuan hidupnya meragukan perlu dieksisi.

Pembuluh darah
Pembuluh darah yang banyak mengalami perdarahan diikat
dengan cermat, tetapi untuk meminimalkan jumlah benang yang
tertinggal dalam luka, pembuluh darah yang kecil dijepit dengan
gunting tang arteri dan dipilin.

Saraf
Saraf yang terpotong biasanya terbaik dibiarkan saja. Tetapi, bila
luka itu bersih dan ujung-ujung saraf tidak terdiseksi, selubung
saraf dijahit dengan bahan yang tidak dapat diserap untuk
memudahkan pengenalan di kemudian hari.

Tendon
Biasanya, tendon yang terpotong juga dibiarkan saja. Seperti
halnya saraf, penjahitan diperbolehkan hanya jika luka itu bersih
dan diseksi tidak perlu dilakukan.

Tulang
Permukaan fraktur dibersihkan secara perlahan dan ditempatkan
kembali pada posisi yang benar. Tulang, seperti kulit, harus
diselamatkan dan fragmen baru boleh dibuang bila kecil dan lepas
sama sekali.

Sendi
Cedera sendi terbuka terbaik diterapi dengan pembersihan luka,
penutupan sinovium dan kapsul, dan antibiotik sistemik : drainase
atau irigasi sedotan hanya digunakan kalau terjadi kontaminasi
hebat.

Debridement dapat juga dilakukan dengan :

Pembersihan luka
 Pembersihan luka dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan
NaCl fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing
yang melekat.

Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridement)

Semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan
daerah tempat pembenihan bakteri sehingga diperlukan eksisi
secara operasi pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fasia, otot
dan fragmen-fragmen yang lepas.

Pengobatan fraktur itu sendiri

Fraktur dengan luka yang hebat memerlukan suatu traksi skeletal
atau reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna tulang. Fraktur grade
II dan III sebaiknya difiksasi dengan fiksasi eksterna.

Penutupan kulit
Apabila fraktur terbuka diobati dalam waktu periode emas (6-7
jam mulai dari terjadinya kecelakaan), maka sebaiknya kulit
ditutup. Hal ini tidak dilakukan apabila penutupan membuat kulit
sangat tegang. Dapat dilakukan split thickness skin-graft serta
pemasangan drainase isap untuk mencegah akumulasi darah dan
serum pada luka yang dalam. Luka dapat dibiarkan terbuka setelah
beberapa hari tapi tidak lebih dari 10 hari. Kulit dapat ditutup
kembali disebut delayed primary closure.

Pemberian antibiotik
Pencegahan tetanus
6. Penanganan jaringan lunak
Pada kehilangan jaringan lunak yang luas dapat dilakukan soft tissue
tranplantation atau falap pada tindakan berikutnya, sedangkan tulang yang
hilang dapat dilakukan bone grafting setelah pengobatan infeksi berhasil
baik.

7. Penutupan luka
 Pada luka yang kecil dan tidak banyak kontaminasi setelah dilakukan
debridement dan irigasi dapat langsung dilakukan penutupan secara primer
tanpa tegangan. Pada luka yang luas dan dicurigai kontaminasi yang berat
sebaiknya dirawat secara terbuka, luka dibalut kassa steril dan dilakukan
evaluasi setiap hari. Setelah 5 7 hari dan luka bebas dan infeksi dapat
dilakukan penutupan kulit secara sekunder atau melalui tandur kulit.

8. Stabilitas fraktur
Dalam melakukan stabilitas fraktur awal penggunaangips sebagai
temporary splinting dianjurkan sampai dicapai penanganan luka yang
adekuat, kemudian bisa dilanjutkan dengan pemasangan gips sirkuler atau
diganti fiksasi dalam dengan plate and screw, intermedullary nail atau
external fixator devices sebagai terapi stabilisasi definitif. Pemasangan
fiksasi dalam dapat dipasang setelah luka jaringan luka baik dan diyakini
tidak ada infeksi lagi. Penggunaan fiksasi luar (external fixation devices)
pada fraktur terbuka derajat III adalah salah satu pilihan untuk memfiksasi
fragmen-fragmen fraktur tersebut dan untuk mempermudah perawatan
luka harian.

Imobilisasi Gips (Plaster of Paris)

Penggunaan gips sebagai fiksasi agar fragmen-fragmen fraktur tidak

bergeser setelah dilakukan manipulasi / reposisi atau sebagai pertolongan yang
bersifat sementara agar tercapai imobilisasi dan mencegah fragmen fraktur tidak
merusak jaringan lunak disekitarnya. Keuntungan lain dari penggunaan gips
adalah murah dan mudah digunakan oleh setiap dokter, non toksik, mudah
digunakan, dapat dicetak sesuai bentuk anggota gerak, bersifat radiolusen dan
menjadi terapi konservatif pilihan.

Pemasangan fiksasi

Pemasangan fiksasi dalam sering menjadi pilihan terapi yang paling

diperlukan dalam stabilisasi fraktur pada umumnya termasuk fraktur kruris
terbuka derajat III. Pilihan metode yang dipergunakan untuk fiksasi dalam ada
beberapa macam, yaitu:
 1. Pemasangan plate and screws
2. Pemasangan screws or wires
3. intramedullary nails/rods
4. Pemasangan external fixation devices

American college of foot and ankle surgeons. 2008. Bone healing

Sudoyo A. 2010. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I edisi V. Jakarta: Interna
Publishing
Maharta, G.R.A., Maliawan, S., dan Kawiyana, K.S. 2011. Manajemen fraktur
pada trauma muskeletal. Bali: FK Udayana Bali