ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

A
DENGAN COLESISTITIS
DI RUANG MELATI RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 08 MARET 2015

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 08 Maret 2015 pukul 09.00 di Ruang
X RSU X dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi
(rekam medis)

1. Pengumpulan Data

a. Indtitas Pasien
Pasien Penanggung
(Suami) BPJS
Nama : Ny. A Tn.N
Jenis klamin : Perempuan Laki-laki
Umur : 39 tahun 43 tahun
Alamat : Jalan Sudirman X No.87 Jalan Sudirman X No.87
Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta
Pendidikan : SMU Strata 1 Ekonomi
Agama : Hindu Hindu
Suku bangsa : Indonesia Indonesia
Status : Kawin Kawin
Nomor Telepon : 081338311622 081936765432
No. Registrasi : 0312230368/D/XII/03
Tanggal MRS : 08 Maret 2015

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama MRS

Klien mengeluh nyeri

2) Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada perut
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 5 Maret 2015 pasien mengatakan makan gorengan.pasien
mengatakan setelah makan gorengan perutnya terasa nyeri terutama pada ulu hati.
 Pasien mengatakan setelah makan gorengan badanya terasa panas dan berkeringat
sejak 2 hari yang lalu serta kepalanya pusing. Pasien mengatakan nafsu makan
berkurang,mual,dan perut terasa penuh. Pada tanggal 07 Maret 2015 pasien
memutuskan unuk pergi ke UGD RSUD Klungkung. Di UGD pasien diperiksa
oleh dokter.Setelah diperiksa pasien didiagnosa oleh dokter dengan diagnosa medis
Colesistisis.Pasien disarankan rawat inap di Ruang Melati RSUD Klungkung.
4) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Menurut klien sebelumnya pernah dirawat akibat kecelakaan

c. Pola Kebiasaan

1. Bernafas
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas
baik saat menarik dan menghembuskan nafas
Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas
baik saat menarik dan menghembuskan nafas
2. Makan dan Minum
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan pola
makan biasa 3 kali seharidengan nasi,sayur,dan lauk
pauk..pasien mengatakan biasa minun air putih dan
susu sebanyak 1500 cc.
Saat pengkajian :Pasien mengatakan makan 1 porsi penuh. Pasien
mengatakan biasa minum air putih dan susu sebanyak
1500 cc
3. Eliminasi
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan pola buang air besar 2x sehari

pada pagi dan sore, konsistensi padat,warna kuning

kecoklat,bau khas feses tanpa darah.pasien

mengatakan kencing 5x sehari ,dengan warna

kuning,bau khas urine tanpa darah.

Saat pengkajian : Pasien mengatakan pola buang air besar 1x sehari pada
pagi dan sore, konsistensi padat,warna kecoklat,bau

khas feses tanpa darah.pasien mengatakan kencing 2x

sehari sejak jam 6 pagi (800ml) dengan warna

bening,bau khas urine tanpa darah.

4. Istirahat Tidur
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasa tidur 8 jam saat malam

hari.pasien mengatakan biasa tidur dari jam 22.00

 sampai 06.00 wita.Pasien mengatakan tidak biasa tidur

siang
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan biasa tidur 7 jam saat malam

hari.pasien mengatakan biasa tidur dari jam 23.15

sampai 06.15 wita.Pasien mengatakan tidak biasa tidur

siang
5. Kebersihan Diri
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan biasa mandi 2x sehari

menggunakan sabun, sikat gigi 2x sehari pada pagi dan

malam hari. Pasien mengatakan keramas 2x seminggu

dengan menggunakan shampo.

Saat pengkajian : Pasien mengatakan di lap oleh keluarganya tanpa

sabun 1x sehari pada pagi hari. Pasien mengatakan sikat

gigi 1x sehari pada pagi hari selama di rumah

sakit.pasien mengatakan belum pernah keramas sejak di

rumah sakit.
6. Gerak dan Aktivitas
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan biasa makan sendiri tanpa bantuan

orang lain.pasien mengatakan bisa BAB sendiri. Pasien

mengatakan bisa mandi sendiri.pasien uga mengatakan

bisa berpakaian sendiri tanpa bantuan orang lain.

Pasien mengatakan selama ini dapat beraktivitas

dengan baik
Saat pengkajian : Pasien mengatakan biasa makan sendiri tanpa bantuan

orang lain. Pasien mengatakan bisa BAB sendiri.

Pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri karena

lemas. Pasien juga mengatakan tidak bisa berpakaian

sendiri karena lemas.

7. Pengaturan suhu tubuh
 Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan tidak merasa panas dan tidak ada

peningkatan suhu tubuh

Saat pengkajian : Pasien mengatakan merasa panas dan teraba hangat
8. Rasa Nyaman
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan nyaman terhadap dirinya sendiri

tanpa ada keluhan saat sebelum sakit

Saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri perut seperti di tusuk-tusuk

terutama pada ulu hati

9. Rasa Aman
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan merasa baik-baik saja tanpa
mencemaskan suatu hal
Saat pengkajian : Pasien mengatakan merasa cemas karena memikirkan
pekerjaan yang tidak ada yang mengururs
10. Data Sosial
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan berhubungan baik dengan
tetangga dan keluarganya
Saat pengkajian : Pasien mengatakan hubungan keluarganya harmonis
dan dhubungan dengan pasien lainnya baik. Pasien
terlihat ditemani oleh keluarganya
11. Prestasi dan Produktivitas
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan bekerja sebagai wiraswasta dan
merasa bangga dengan pekerjaannya
Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak dapat bekerja lagi karena
sakit dan tidak ada lagi yang di banggakan
12. Rekreasi
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan kadang-kadang pergi ke pantai
Saat pengkajian : Pasien mengatakan hanya bisa berjalan di sekitar
ruangan
13. Belajar
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan tidak tau tentang penyakitnya
Saat pengkajian : Pasien mengatakan tau penyakitnya
14. Ibadah
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan menganut keyakina Hindu dan
biasa sembahyang 2x sehari
Saat pengkajian :Pasien menganut keyakinan Hindu. Pasien
mengatakan tidak bisa sembahyang

d. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
a) Kesadaran
Kesaadaran klien komposmentis,i GCS ( E=4, M=6, V=5 )
 b) Bangun Tubuh
Klien tampak kurus.
c) Postur Tubuh
Postur tubuh klien tegak.
d) Cara Berjalan
Klien berjalan dengan lancar terkoordinir.
e) Gerak Motorik
Gerak motorik klien tidak terganggu
f) Keadaan Kulit
Warna : Putih,tidak terdapat pigmentasi
Turgor : Kurang elastis
Kebersihan :Kurang bersih
g) Gejala Kardinal
Tekanan Darah : 130/80mmHg
Nadi : 100x/menit
Suhu : 38 0C
Respirasi : 21x/menit
h) Ukuran lain
BB :
Sebelum sakit :60kg
Setelah sakit : 55 kg
TB : 161 cm

2. Kepala
bentuk lonjong, rambut lurus,berwarna hitam, penyebaran rambut merata,

ketombe tidak ada, lesi tidak ada, nyeri tekan dan nyeri lepas tidak ada, ubun-

ubun besar datar.

3. Mata

bentuk simetris, konjungtiva merah muda, kornea bening, sklera putih, pupil

isokor, oedema tidak ada, pengerakan bola mata simetris

4. Hidung
Mukosa hidung merah muda, sekret tidak ada, polip tidak ada, pernafasan cuping

hidung tidak ada, nyeri tekan dan nyeri lepas tidak ada

5. Telinga

bentuk simetris, nyeri tekan di belakang telinga tidak ada, lesi tidak ada,serumen

ada, kebersihan cukup

6. Mulut
 mukosa bibir kering, kebersihan mulut cukup, lidah bersih, gusi tidak berdarah,

gigi lengkap 32 buah dan tidak terdapat karies

7. Leher

benjolan tidak ada, nyeri tekan tidakada, pembengkakan kelenjar tiroid tidak ada,

bendungan vena jugularis ada, kaku kuduk tidak ada

8. Thorax

pergerakan otot dada simetris,penggunaan otot bantu nafas tidak ada,ronchi dan

wheezing tidak ada di semua lapang paru

9. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada lesi, bising usus 5-6 kali per menit. Klien mengeluh

adanya nyeri tekan pada bagian perut bagian kuadran atas. Klien mengeluh tidak

nafsu makan dan perasaan perut penuh dan mual

10. Genetalia
Tidak terkaji
11. Anus
Tidak terkaji
12. Ekstremitas
a) Atas
Pergerakan terkoordinir, lesi tidak ada,oedema tidak ada, sianosis tidak ada,

nyeri tekan tidak ada, nyeri lepas tidak ada,ujung kuku berwarna bening,

clubbing finger tidak ada, kuku bersih.

b) Bawah
Pergerakan terkoordinir, lesi tidak ada, oedema tidak ada, sianosis tidak ada,

nyeri tekan dan nyeri lepas tidak ada.

c) Kekuatan otot
(terpasang infus)

e. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium
Hari/Tgl/Jam Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Laboratorium
 Rabu, 08-03-2015 Hemoglobin 11,4 12,5-18 Gr%
Pukul 09.12 Eritrosit 4800 4,6-6,2 jt/mm3
Leukosit 34 4-10 rb/mm3
SPGT 80 0-42 ul
SPGOT 105 0-37 u/l
Algumin 3,5 3,8-5,1 mg/dl
Ureum 32 10-50mg/dl

2. Analisa Data
ANALSA DATA Ny.A
DENGAN COLESISTITIS
DI RUANG MELATI RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 08 MARET 2015

Data Subjektif Data Objektif Masalah

Pasien mengeluh - Badan teraba panas Gangguan keseimbangan

badanya terasa panas - Suhu : 38oC suhu tubuh hipertermi
dan berkeringat - Nadi : 100x/menit
- Mukosa bibir kering
sejak 2 hari yang
lalu serta kepalanya
pusing
Pasien mengeluh - Perut tegang Gangguan rasa nyaman nyeri
nyeri pada perut - Klien tampak
meringis jika sakit
dirasakan
- PQRST:
P : nyeri pada ulu hati
Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan
menjalar pada
pinggang belakang
bagian atas dan
pundak
S : skala nyeri 4 dari
10
T : terus menerusdan
akan berkurang
bila klien istirahat

3. Rumusan Masalah Keperawatan

a) Hipertermi
b) Gangguan rasa nyaman nyeri
4. Analisa Masalah

a) P : Hipertermi
E : Kantong empedu terinfeksi oleh virus
S : Klien mengeluh badanya terasa panas dan berkeringat
sejak 2 hari yang lalu serta kepalanya pusing
Proses terjadinya : Kareana adanya proses infeksi menyebabkan tubuh
berkompensasi melawan infeksi dengan menaikkan
suhu tubuh.Hal ini akan diterima oleh saraf eferen yang
merangsang pengaturan termoregulator di hipotalamus
untuk meningkatkan suhu tubuh
Akibat jika tidak ditanggulangi : akan terjadi kejang

b) P : Gangguan rasa nyaman nyeri

E : Peradangan pada kantong empedu

S : Klien mengeluh nyeri pada ulu hati

Proses terjadinya :Terjadi proses peradangan, pembengkakan dan

dipenuhi oleh sel-sel radang lymfosit.merangsang
serabut saraf reseptor nyeri untuk mengeluarkan enzim
bradikinin dan serotinin

Akibat jika tidak ditanggulangi : Resiko intolreransi aktivitas

B. DIAGNOSA

Prioritas diagnosa keperawatan berdasarkan berat ringannya masalah yang dapat

mengancam kehidupan paien yaitu :

1) Hipertermi berhubungan dengan kantong empedu terinfeksi oleh virus

2) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada ulu hati

C. PERECANAAN

RENCANA KEPERAWATAN PADA Ny.A

DENGAN KOLESISTISIS
DI RUANG MELATI RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 08-09 MARET 2015

N Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional Pa

o Jam Keperawatan Kriteria Hasil raf
1 Rabu, Hipertermi Setelah 1. Observasi 1.Pemantau
08-03- berhubungan diberikan tanda- an tanda-
2015 dengan kantong asuhan tanda vital tanda vital
Pkl 12.30 empedu keperawatan 2. Ajurkan dapat
wita terinfeksi oleh selama 1 x 24 dan batu menentuk
virus ditandai jam pasien an
dengan sejak 2 diharapkan untuk perkemba
hari yang lalu pasien tidak banyak ngan
pasien mengalami minum keperawat
mengalami peningkatan 3. Longgarka an
peningkatan suhu tubuh n pakaian selanjutny
suhu dengan kriteria dan a
tubuh,badan hasil : berikan 2. Dapat
teraba 1. Suhu pakaian mengganti
panas,suhu kembali yang tipis kan cairan
38oC, nadi normal dan mudah tubuh
100x/menit,muk (36,5-37) menyerap yang
osa bibir kering
o
C. keringat hilang
2. Nadi 4. Anjurkan karena
dan berkeringat
normal keluarga penguapa
(60- untuk n oleh
80)x/men kompres panas
it pasien 3. Proses
3. Mukosa dengan air konveksi
bibir hangat akan
lembab 5. Delegatif terhalang
pemberian oleh
obat pakaian
antipiretik yang ketat
parasetam 4. Untuk
ol (3x1) memperce
500 Mg pat
penguapa
n
5.Antipireti
k
berfungsi
menurunk
an suhu
tubuh
2 Rabu, Gangguan rasa Setelah di 1. Atur 1.Dengan
08-03- nyaman nyeri berikan sauhan posisi posisi
2015 berhubungan keperawatan pasien yang tepat
Pkl 12.30 dengan selama 1x24 dapat
wita peradangan pada jam menguran
ulu hati ditandai diharapkan 2. Delegasik gi rasa
dengan pasien nyeri pada an obat nyeri
nyeri seperti pasien analgetik 2.Dengan
ditusuk-tusuk, berkurang (mengura nyeri yang
skala nyeri dengan kriteria ngi nyeri) sedang
4,wajah pasien hasil : dapat
tampak meringis 3. Alihkan diberikan
1) Rasa nyeri perhatian obat
berkurang pasien analgetik
2) Wajah
pasien tidak
4. Anjurkan 3.Mengalih
tampak
pasien kan
meringis
istirahat perhatian
pasien
supaya
nyeri
berkurang
4.Dengan
istirahat
menguran
gi rasa
nyeri pada
pasien