Formato para Inspecciones Planeadas

SUBPROGRAM
FORMATO REGIST
Gua para la elaboracin del SG-SST, desarrollada para empresas cliente por POSITIVA COM
AREA O PROCESO
RESPONSABLE DE LA
INSPECCION
ACOMPAANTE
RESPONSABLE DE LA
EMPRESA
CONDICION CALIFICACION RIESGO Y

INSEGURA UBICACIN ESPECIFICA PRIORIZACION DE LA
DETECTADA INTERVENCION
b INMEDIATA
1 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
2 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
3 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
4 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
5 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
6 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
7 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
8 B PRONTA
8
C POSTERIOR
A INMEDIATA
9 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
10 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
11 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
12 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
13 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
14 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
15 B PRONTA
C POSTERIOR
1a VERIFICACION DIA 30 DEL MES

No de Condicones Inseguras TIPO A Y B
No de Acciones correctivas TIPO A Y B implementadas 1a Verificacin.
Acciones Correctivas pendientes por implementar TIPO A Y B
Porcentaje de cumplimiento 1a verificacion
1a VERIFICACION DIA 30 DEL MES

No de Acciones correctivas TIPO A Y B implementadas 1a Verificacin.
Acciones Correctivas con control efectivo.
Porcentaje de efectividad de las acciones correctivas implementadas.
SUBPROGRAMA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
FORMATO REGISTRO DE INSPECCIONES PLANEADAS
esas cliente por POSITIVA COMPAA SEGUROS 2015, la cual debe ser personalizada segn el contexto de la empresa y sus requ
FECHA
RESPONSABLE DEL AREA
AREAS OBJETO DE LA
INSPECCIN
VERIFICA
ACCION CORRECTIVA O INTERVENCION RESPONSABLE
FECHA VERIFICACION
ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA
FECHA LIMITE
D M A EL CONTROL FUE EFECTIVO
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION

FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
INDICADORES DE GESTION
2da VERIFICACION 45 DIAS DEL MES
10 No de condiciones inseguras TIPO C
4 Pendientes que pasan de la primera verificacion + No de Acciones correctivas TIPO C
6 No de Acciones correctivas implementadas 2a Verificacin.
40% Acciones Correctivas pendientes por implementar del mes
Porcentaje de cumplimiento Acumulado 2da verificacion
INDICADORES DE EFECTIVIDAD
2da VERIFICACION 45 DIAS DEL MES
4 No de acciones correctivas implementadas 2da verificacion
4 Acciones Correctivas con control efectivo
100% Porcentaje de efectividad de las acciones correctivas implementadas.
o de la empresa y sus requerimientos
FECHA
DIA MES AO
A.M. __
HORA
P.M.__
VERIFICACION DE LA INTERVENCION
A VERIFICACION M A FECHA VERIFICACION M A
SI SI
ECTIVA IMPLEMENTADA ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA
NO NO
ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
10
16
4
12
25%
4
2
50%
SUBPROGRAM
FORMATO REGIST
AREA O PROCESO
RESPONSABLE DE LA
INSPECCION
ACOMPAANTE
RESPONSABLE DE LA
EMPRESA
CONDICION CALIFICACION RIESGO Y

PRIORIZACION DE LA
INSEGURA UBICACIN ESPECIFICA INTERVENCION MARQUE
DETECTADA CON X
b INMEDIATA
1 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
2 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
3 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
B PRONTA
4
C POSTERIOR
A INMEDIATA
5 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
6 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
B PRONTA
7
C POSTERIOR
A INMEDIATA
8 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
B PRONTA
9
9
C POSTERIOR
A INMEDIATA
10 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
11 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
12 B PRONTA
C POSTERIOR
A INMEDIATA
B PRONTA
13
C POSTERIOR
A INMEDIATA
B PRONTA
14
C POSTERIOR
A INMEDIATA
B PRONTA
15
C POSTERIOR
____________________________________________________
firma del asesor ARL
SUBPROGRAMA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
FORMATO REGISTRO DE INSPECCIONES PLANEADAS
FECHA
RESPONSABLE DEL AREA
AREAS OBJETO DE LA
INSPECCIN
VERIFICA
ACCION CORRECTIVA O INTERVENCION RESPONSABLE
FECHA VERIFICACION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION

FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
FECHA LIMITE
INTERVENCION
____________________________ _________________________________________________________________
el asesor ARL Firma representante de la empresa
FECHA
DIA MES AO
A.M. __
HORA
P.M.__
VERIFICACION DE LA INTERVENCION
A VERIFICACION M A FECHA VERIFICACION M A
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
__________________
OBSERVACIN DE EVALUACION DESEMPEO EN PREVENCIN DE RIESGOS
NOMBRE DEL EVALUADO:

CENTRAL :
FECHA:
AREAS DE MANTENIMIENTO
3.1.1.1 EN ORDEN Y ASEO

ASPECTO A EVALUAR PUNTAJE
Mantener en orden y aseada su rea de Trabajo
Velar por el orden y aseo de las dems reas.
Utilizar correctamente los depsitos para basura
No generar desperdicios de manera deliberada o innecesaria
Colaborar con el manejo de residuos (reciclaje).
Colaborar con el manejo de aceites y lubricantes.
Velar por que se mantengan en perfecto estado de orden y aseo las reas que se encuentren
bajo la intervencin de contratistas. Informando al interventor sobre las inconsistencias
encontradas
Total 0
3.1.1.2 MANEJO DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS

Utilizacin de la herramienta que se ajuste a la labor a ejecutar. no utilizarla para otro tipo de
labores. 1
Ejecutar el mantenimiento de las herramientas a su cargo mantenindolas en correcta
1
presentacin y aseo.
Reportar herramienta defectuosa. 1
Reportar la prdida de herramientas. 1
Diligenciar formulario de prstamo de herramientas a tiempo, antes y despus de la utilizacin.
1
No almacenar herramientas de uso general entre sus pertenencias. 1
Indicar necesidades de herramienta con el fin de iniciar procesos de adquisicin. 1
Total 7
3.1.1.3. EJECUCION DE ACTIVIDADES CON ORDEN DE TRABAJO

Colaborar en la elaboracin o perfeccionamiento de los procedimientos de trabajo. 2
Ejecutar actividades con orden de trabajo (elaborar o solicitar). 2
Detectar y dar aviso de personal de EMGESA S.A. ESP o contratistas que ejecuten trabajos sin
orden de trabajo y sin procedimientos. Informando al interventor sobre las inconsistencias 2
encontradas
Realizar informe tcnico y cierre de la orden a la terminacin de sta,
contribuyendo con esto a la determinacin de pendientes y levantamiento de las consignas de 2
seguridad emitidas.
Ejecutar la orden de trabajo sin alterar las normativas de seguridad establecidas. 2
Salvo labores de emergencia y/o atencin inmediata que no permitan su realizacin oportuna,
2
impedir la realizacin de trabajos que no tengan orden de trabajo
No realizar labores operativas sin autorizacin
Total 12
3.1.1.4 CUMPLIMIENTO DE LAS CINCO REGLAS DE ORO

Velar por el cumplimiento en todas las actividades que involucren equipos o sistemas
elctricos las 5 reglas de Oro
Abrir con corte visible
Verificar la ausencia de tensin.
Enclavar, bloquear y sealizar mandos.
Poner a tierra y en corto circuito.
Definir la zona de seguridad demarcando con seales adecuadas
Reportar cualquier problema encontrado a las reas de mantenimiento y/o operacin.
Colaborar con el mantenimiento de enclavamientos y disponibilidad de llaves, candados,

seguros y tarjetas de sealizacin reportando cualquier deficiencia encontrada
Colaborar con el mantenimiento y la conservacin de los implementos para la seguridad
(equipos de deteccin puestas a tierra, guantes dielctricos prtigas, arneses, cascos, etc)y de
sealizacin como pedestales, conos cinta reportando cualquier deficiencia encontrada
Impulsar labores tendientes a la aplicacin de las reglas de oro en su rea de trabajo.

Total 0
*Para el caso de los mecnicos se adaptarn las reglas de oro de la siguiente manera:
1. Aislar fuentes de poder (presin, temperatura, electricidad)
2. Verificar ausencia de poder
3. Enclavar, bloquear y sealizar vlvulas, recintos etc.
4. Definir la zona de seguridad demarcando y delimitando el rea establecida.
3.1.1.5 REPORTE DE CONDICIONES SUBESTANDAR

Detectar y reportar todas aquellas condiciones que considere pueden generar accidentes e
incidentes tanto a las personas como a los equipos.
Contribuir a la correccin o disminucin de las condiciones subestandar
Detectadas tanto por l como las de otras personas.
Participar en la elaboracin y mejoramiento continuo de las rutas de inspeccin
Participar en las rutas peridicas de inspeccin de su rea, contribuyendo al control peridico
de condiciones inseguras.
Total 0
3.1.1.6 REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Reportar a su jefe directo en un plazo no mayor a 6 horas incidentes y accidentes contribuyendo
con ello a su oportuna correccin o mejoramiento para la eliminacin de condiciones inseguras
Colaborar en la determinacin de las causas bsicas que generaron el accidente o incidente.
Divulgacin de los correctivos tomados para la eliminacin de accidentes.

Anlisis y estudio detallado de las investigaciones de accidentes/incidentes y de las lecciones
aprendidas
Total 0
3.1.1.7 USO DE LA DOTACION

Uso de la dotacin suministrada por la empresa es decir Pantalon Jean, camiseta algodn,
camisa chambray , chaqueta jean, botas dielctricas marcadas con el Logo de EMGESA S.A.
ESP
Presentarse a la jornada de trabajo con la dotacin en perfecto estado de aseo
Vigilar el uso y el suministro de dotacin para el personal contratista informando al interventor sobre cualquier
Total 0
3.1.1.8 ACTITUD PROACTIVA HACIA LA SEGURIDAD

Demostrar su sentido de pertenencia hacia la empresa con actitudes que demuestren su
compromiso e inters por aportar a la solucin de problemas.
Mostrar actitud de lderazgo hacia la prevencin de riesgos.
Asistir a reuniones, capacitacin y prcticas en temas de prevencin de riesgos.
Contribuir a la divulgacin y control de prcticas seguras.
Participar en las brigadas de emergencias
Total 0
3.1.1.9 PARTICIPACION EN EL ANALISIS DE RIESGOS POR OFICIOS

Solicitar el anlisis de riesgos por oficios antes de la ejecucin de cualquier orden de trabajo.
Participar en la elaboracin de los anlisis de riesgos por oficios contribuyendo con el anlisis y
determinacin de los riesgos.
Cumplir con las recomendaciones emitidas en los AROS.
Total 0
3.1.1.10 USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION

Uso obligatorio del casco en forma correcta en todas las reas
Uso de la proteccin auditiva en todas aquellas zonas que presenten niveles de ruido por
encima de los 85 decibeles.
Dar cumplimiento a los sealamientos indicados en los avisos y seales de proteccin (ruido,
facial, mascarillas etc.).
Uso de gafas de proteccin ultravioleta y antigolpes en las reas en donde se lleven a cabo
labores de mantenimiento
Exigencia y uso de la proteccin respiratoria de acuerdo a la afectacin presente(polvos,
vapores orgnicos, humos metlicos, qumicos)
Correcto mantenimiento y manejo de los elementos de proteccin en especial mascarillas,
gafas, casco y guantes.
Contribuir a la observacin de la buena utilizacin de los elementos de proteccin personal del
personal ajeno a la compaa.
Contribuir a la dotacin, conservacin y mantenimiento de las estaciones creadas para los
elementos de seguridad.
Ayudar al control de los stocks mnimos y distribucin de los elementos de seguridad
Total 0
Indices de Seguridad Industrial Calificacin
1, ORDEN Y ASEO 0.0
2, MANEJO DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS 7.0
3, EJECUCION DE ACTIVIDADES CON ORDEN DE TRABAJO 12.0
4, CUMPLIMIENTO DE LAS CINCO REGLAS DE ORO 0.0
5, REPORTE DE CONDICIONES SUBESTANDAR 0.0
6, REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES 0.0
7, USO DE LA DOTACION 0.0
8, ACTITUD PROACTIVA HACIA LA SEGURIDAD 0.0
9, PARTICIPACION EN EL ANALISIS DE RIESGOS POR OFICIOS 0.0
10, USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION 0.0
TOTAL 19.0
Evaluacin de Indices de Se guridad Industrial
1, ORDEN Y ASEO
10, USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION 2, MANEJO DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
9, PARTICIPACION EN EL ANALISIS DE RIESGOS POR OFICIOS 3, EJECUCION DE ACTIVIDADES CON ORDEN DE TRABAJO
8, ACTITUD PROACTIVA HACIA LA SEGURIDAD 4, CUMPLIMIENTO DE LAS CINCO REGLAS DE ORO
7, USO DE LA DOTACION 5, REPORTE DE CONDICIONES SUBESTANDAR

6, REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES
MAN/TO
2
1
0.5
2
1.5
2
10
MAN/TO
2
2
1
0.5
2
0.5
10
MAN/TO
1
2
2
1
1
10
MAN/TO
2
10
MAN/TO
3
1
3
10
MAN/TO
3
2
2
2
MAN/TO
4
4
2
10
MAN/TO
2
2
2
1
3
10
MAN/TO
3
3
10
MAN/TO
2
1
10

CENTRAL :
FECHA:
3.1.1.AREAS DE OPERACIN
ASPECTO A EVALUAR
Mantener en orden y aseada su rea de Trabajo y equipos a su cargo
Colaborar con el manejo de aceites y lubricantes.
encontradas Total
ASPECTO A EVALUAR
Utilizacin de la herramienta que se ajuste a la labor a ejecutar. no utilizarla para otro tipo de
labores.
Cuidar las herramientas a su cargo mantenindolas en optimas condiciones de funcionamiento
presentacin y aseo.
Reportar falllas y defectos de funcionamiento en los equipos y herramientas a su cargo
Reportar la prdida de herramientas.
Diligenciar formulario de prstamo de herramientas a tiempo, antes y despus de la utilizacin.
No almacenar herramientas de uso general entre sus pertenencias.

Indicar necesidades de herramienta con el fin de iniciar procesos de adquisicin.
Total
ASPECTO A EVALUAR
Colaborar en la elaboracin o perfeccionamiento de las ordenes de trabajo.
Ejecutar actividades con orden de trabajo (elaborar o solicitar).
orden de trabajo y sin procedimientos. Informando al interventor sobre las inconsistencias
encontradas.
Realizar informe tcnico y cierre de la orden a la terminacin de sta,
contribuyendo con esto a la determinacin de pendientes y levantamiento de las consignas de
contribuyendo con esto a la determinacin de pendientes y levantamiento de las consignas de
seguridad emitidas.
Ejecutar la orden de trabajo sin alterar las normativas de seguridad establecidas.
Total

ASPECTO A EVALUAR
Velar por el cumplimiento en todas las actividades que involucren equipos o sistemas elctricos
las 5 reglas de Oro
Abrir con corte visible
Verificar la ausencia de tensin.
Enclavar, bloquear y sealizar mandos.
Poner a tierra y en corto circuito.
Definir la zona de seguridad demarcando con seales adecuadas
Reportar cualquier problema encontrado a las reas de mantenimiento y/o operacin
Colaborar con el mantenimiento y la conservacin de los implementos para la seguridad

(equipos de deteccin puestas a tierra, guantes dielctricos prtigas, arneses, cascos, etc). Y
sealizacin como pedestales, conos cinta reportando cualquier deficiencia encontrada.
Impulsar labores tendientes a la aplicacin de cinco reglas de oro en su rea de trabajo.
Total

ASPECTO A EVALUAR
Total

ASPECTO A EVALUAR

aprendidas
Total
ASPECTO A EVALUAR
ESP
Vigilar el uso y el suministro de dotacin para el personal contratista informando al interventor sobre cualquier
Total
ASPECTO A EVALUAR
Total

ASPECTO A EVALUAR
Total

ASPECTO A EVALUAR
Total
Indices de Seguridad Industrial
### 1 . ORDEN Y ASEO
### 2, MANEJO DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
### 3, EJECUCION DE ACTIVIDADES CON ORDEN DE TRABAJO
### 4, CUMPLIMIENTO DE LAS CINCO REGLAS DE ORO
### 5, REPORTE DE CONDICIONES SUBESTANDAR
### 6, REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES
### 7, USO DE LA DOTACION
### 8, ACTITUD PROACTIVA HACIA LA SEGURIDAD
### 9, PARTICIPACION EN EL ANALISIS DE RIESGOS POR OFICIOS
## 10, USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION
Promedio
Evaluacin de Indices de Se guridad Indus trial
1 . ORDEN Y ASEO


DE RIESGOS
PUNTAJE OPERACIN
1 1
2 2
2 0.5
2 2
2 1.5
2 1
2 2
13 10
PUNTAJE OPERACIN
2
2
1
1
1
1
0 10
PUNTAJE OPERACIN
2
1
1
1
3
0 10
PUNTAJE OPERACIN
2
0 10
PUNTAJE OPERACIN
2
2
3
0 10
PUNTAJE OPERACIN
3
2
2
0 10
PUNTAJE OPERACIN
4
3
terventor sobre cualquier 3
0 10
PUNTAJE OPERACIN
2
2
2
2
2
0 10
PUNTAJE OPERACIN
2
3
0 10
PUNTAJE OPERACIN
2
1
0 10
Calificacin
13.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
13.0
QUIPOS
ES CON ORDEN DE TRABAJO
CO REGLAS DE ORO
ESTANDAR
CO REGLAS DE ORO
ESTANDAR
NOMBRE DEL EVALUADO: LIBARDO E ISAAACS R

CENTRAL :TERMOZIPA
FECHA: 30/06/03
ADMINISTRACION
ASPECTO A EVALUAR
Mantener en orden y aseada su rea de trabajo
encontradas. Total

ASPECTO A EVALUAR
Utilizacin de los equipos que se ajusten a la labor a ejecutar. utilizndolos para labores de
trabajo no para otro tipo de labores.
Ejecutar el mantenimiento de los equipos a su cargo mantenindolos en correcta presentacin y
aseo.
Reportar falllas y defectos de funcionamiento en los equipos
Reportar la prdida de herramientas y/o equipos
No almacenar herramientas y tiles de uso general entre sus pertenencias.
Indicar necesidades de herramienta con el fin de iniciar procesos de adquisicin.
Total

ASPECTO A EVALUAR
Colaborar en la elaboracin o perfeccionamiento de las ordenes de trabajo.
orden de trabajo y sin procedimientos. Informando al interventor sobre las inconsistencias
encontradas
Total

no aplica

ASPECTO A EVALUAR
Total
ASPECTO A EVALUAR

aprendidas
Total
ASPECTO A EVALUAR
ESP
Uso de la dotacin en perfecto estado, sin alteraciones en color y en sus caractersticas fsicas,
(agujeros, quemaduras, manchas) inclusive en labores de mantenimiento
Vigilar el uso y el suministro de dotacin para el personal de la empresa y el contratista,
informando al respectivo interventor cualquier falla encontrada
Total
ASPECTO A EVALUAR
Total
ASPECTO A EVALUAR
Total
ASPECTO A EVALUAR
Total
Indices de Seguridad Industrial

1, ORDEN Y ASEO
2, MANEJO DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
3, EJECUCION DE ACTIVIDADES CON ORDEN DE TRABAJO
5, REPORTE DE CONDICIONES SUBESTANDAR
7, USO DE LA DOTACION
8, ACTITUD PROACTIVA HACIA LA SEGURIDAD
9, PARTICIPACION EN EL ANALISIS DE RIESGOS POR OFICIOS
10, USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION
Promedio
Evaluacin de Indice s de Seguridad Indus trial
1, ORDEN Y ASEO
8, ACTITUD PROACTIVA HACIA LA SEGURIDAD 5, REPORTE DE CONDICIONES SUBESTANDAR
7,
6, USO
REPORTE
DE LADE
DOTACION
ACCIDENTES E INCIDENTES
8, ACTITUD PROACTIVA HACIA LA SEGURIDAD 5, REPORTE DE CONDICIONES SUBESTANDAR
7,
6, USO
REPORTE
DE LADE
DOTACION
ACCIDENTES E INCIDENTES
E RIESGOS
PUNTAJE ADMON
1 0
2 2
2 0
1 1
2 2
2 2
10 7
PUNTAJE ADMON
2 2
2
2
2 2
1 1
2 2
1 1
10 10
PUNTAJE ADMON
2 3
3 4
3 3
8
PUNTAJE ADMON
4 4
4 4
3 3
1 1
2 2
10
PUNTAJE ADMON
3 3
2 2
4 4
1 1
10
PUNTAJE ADMON
2 2
2 2
2 2
4
4
10
PUNTAJE ADMON
2 2
1 1
2 3
1 1
3 3
9
PUNTAJE ADMON
1 2
2 4
2 4
5
PUNTAJE ADMON
2 2
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
10
Calificacin
10.0
10.0
8.0
10.0
10.0
10.0
9.0
5.0
10.0
82.0
UIPOS
S CON ORDEN DE TRABAJO
UBESTANDAR
UIPOS
S CON ORDEN DE TRABAJO
UBESTANDAR
OBSERVACIN EVALUACION DE RIESGOS
CENTRAL :
FECHA:
1 Orden y Aseo
10 Uso de elementos de proteccin personal 2 Manejo de herramientas
9 Participacin anlisis de riesgos 3 Ejecucin de actividades con orden de trabajo
8 Actitud proactiva de seguridad 4 Cinco reglas de oro
7 Uso de dotacin 5 Reporte de condiciones subestandar

6 Reporte de accidentes e incidentes
Indices de seguridad Industrial Calificacin

1 Orden y Aseo 7.7
2 Manejo de herramientas 5.7
3 Ejecucin de actividades con orden de trabajo 6.7
4 Cinco reglas de oro 0.0
5 Reporte de condiciones subestandar 3.3
6 Reporte de accidentes e incidentes 3.3
7 Uso de dotacin 3.3
8 Actitud proactiva de seguridad 9.0
9 Participacin anlisis de riesgos 1.7
### Uso de elementos de proteccin personal 3.3
TOTAL 44
GRUPO EVALUADOR EVALUADO

N.A
N.A
N.A
N.A NOMBRE
N.A ASIG:
N.A
den de trabajo
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

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SUBPROGRAM

CONDICION CALIFICACION RIESGO Y

1a VERIFICACION DIA 30 DEL MES

1a VERIFICACION DIA 30 DEL MES

RESPONSABLE DEL AREA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

A VERIFICACION M A FECHA VERIFICACION M A

ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO

ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO

ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO

ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO

ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO

ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO

ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO

ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO

ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO

ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO

ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO

ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO

ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO

ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO

CONDICION CALIFICACION RIESGO Y

FORMATO REGISTRO DE INSPECCIONES PLANEADAS

RESPONSABLE DEL AREA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

ACCION CORRECTIVA IMPLEMENTADA

A VERIFICACION M A FECHA VERIFICACION M A

ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO

ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO

ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO

ROL FUE EFECTIVO SI NO EL CONTROL FUE EFECTIVO SI NO

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