PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Melinggih, Payangan, Gianyar, Kode Pos : 80572
Telp. 0361- 978214, email : puskesmaspayanganoke@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT KESMAS PAYANGAN

NOMOR : 800/016/UKP/UPT Py TAHUN 2016

TENTANG
FORMULARIUM OBAT PELAYAYAN KESEHATAN DASAR
PADA LINGKUNGAN UPT KESMAS PAYANGAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan dasar di Fasilitas Kesehatan milik
pemerintah daerah (puskesmas) sehingga perlu
dijamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat,
bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang
cukup;

b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di UPT Kesmas
Payangan perlu di susun daftar obat dalam bentuk
Formularium puskesmas

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, huruf b, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPT Kesmas Payangan
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD)
di UPT Kesmas Payangan

Mengingat : 1. UndangUndang Nomor 35 Tahun 2009 tentang

Narkotika ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5062);

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

NOMOR HK.02.02 / MENKES / 137 / 2016 tentang
Formularium Nasinal

3. Permenkes No. 30 tahun 2014 tentang Standar

Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT KESMAS PAYANGAN

TENTANG FORMULARIUM OBAT PELAYANAN
KESEHATAN DASAR
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas tentang Formularium
Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di UPT Kesmas
Payangan

Kedua : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di UPT

Kesmas Payangan sebagaimana dimaksud dalam
diktum Kesatu merupakan daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dalam pelayanan kesehatan sebagai acuan
bagi penyediaan obat serta pelayanan kesehatan
termasuk pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) di UPT Kesmas Payangan

Ketiga : Dalam hal obat yang di butuhkan tidak tercantum

dalam Formularium UPT Kesmas Payangan maka
dapat digunakan obat lain secara terbatas
berdasarkan persetujuan Kepala UPT Kesmas
Payangan.

Keempat : Obat obatan yang diadakan sesuai diktum ketiga

agar dimanfaatkan oleh unit pelaksana teknis
Puskesmas dalam pelayanan sesuai ketentuan yang
berlaku.

Kelima : Pembinaan dan Pengawasan atas keputusan ini

dilaksanakan oleh Kepala UPT Kesmas Payangan
dengan melibatkan organisasi profesi sesuai tugas
pokok dan fungsi masing masing.

Keenam : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 01 Januari

2017.

Ditetapkan di : Payangan, Gianyar

Pada tanggal : 30 Agustus 2016
KEPALA UPT KESMAS PAYANGAN

dr. I GUSTI NGURAH GEDE PUTRA

NIP. 198010312009031003
 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI UPT KESMAS PAYANGAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT KESMAS PAYANGAN
NOMOR: 800/019/UKP/UPT Py TAHUN 2016

UNIT PELAKSANA TEKNIS KESMAS PAYANGAN

JL. GIRI KESUMA MELINGGIH, PAYANGAN, GIANYAR, KODE POS : 80572
TELP. 0361- 978214, EMAIL : puskesmaspayanganoke@gmail.com
 Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas Karunia Beliau Penyusunan
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di UPT kesmas Payangan ini dapat
terselesaikan.
Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu di aplikasikan
secara kongkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah
sebagai ujung tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan
tersebut serta mengakomodasi kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan
kesehatan tingkat pertama/dasar, maka UPT kesmas Payangan perlu untuk
menyusun Formularium Obat Pelayanan Kesehatan di UPT kesmas
Payangan.Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar memuat obat-obat terpilih
yang paling di butuhkan untuk pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup
upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi.
Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada
masyarakat Formularium Obat Puskesmas sebagai acuan dalam pengadaan obat,
menjadi referensi dalam penyususnan Pedoman Pengobatan Dasar di
puskesmas,diharapkan juga dapat berfungsi sebagai perangkat manajerial guna
meningkatkan penggunaan obat secara rasional, efektif dan efisien.Prinsip-prinsip
yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain : menjamin
aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu dan terjangkaudalam jenis dan
jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional/JKN.
Ucapan terima kasih saya ucapkan kepada tim peyusun yang penuh dedikasi
telah banyak meluangkan waktuserta pikirandalam proses penyusunan sehingga
formularium inibisa terselesaikan dengan baik.Demikian semoga hal ini bisa memberi
manfaat

KEPALA UPT KESMAS PAYANGAN

dr. I GUSTI NGURAH GEDE PUTRA

NIP. 198010312009031003
 Tim Penyusun

Ketua : dr. Made arisani

Anggota :
1. dr. Putu Eka Ngantini
2. dr. Pande Suwan Pramana
3. dr. Dwi Saraswati
4. dr. Dewa Gede Wira Saskara
5. drg. Gusti Ayu Sri Laksmini
6. drg. Nyoman Sriwati
7. drg. Mini Kristiani
8. drg. Wayan Ekawati
9. Ns. Desak Sumadi S.Kep
10. Ni Wayan Kasih
11. Gusti Oka Darmadi , S.Si,.Apt