N REGISTRO RE

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1 RAZON SOCIAL O DENOMINACION

2 RUC 3 DOMICILIO (Direccion, distrito, departam
SOCIAL

6 COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sol si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

7 RAZON SOCIAL O DENOMINACION

8 RUC 9 DOMICILIO (Direccion, distrito, departam
SOCIAL

12 COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

RAZON SOCIAL O DENOMINACION

N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR
SOCIAL

DATOS DEL TRABAJADOR

13 APELLIOS Y NOMONBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTNTADO

18 ANTIGEDAD EN EL 20 TURNO
16 REA 17 PUESTO DE TRABAJO 19 SEXO F/M 21 TIPO DE CO
EMPLEO D/T/N

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24 FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE 25 FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN

DIA MES AO HORA DIA MES AO

27 MARCAR CON (x) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO 28 MARCAR CON (x) GRAD

ACCIDENTE
ACCIENTE INCAPACITANTE MORTAL TOTAL TEMPORAL
LEVE

31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso)

32 DESCRIPCIN
Describa DEL ACCIDENTE
solo los hechos, DE TRABAJO
no escriba informacion subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaracion del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaracin de testigos (de ser el caso).
- procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacion de ser el caso.
 33 DESCRIPCIN DE LAS CUSAS Q

Cada empresa o entidad publica o privada, que adopte el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caracteristica y

34 MEDID

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA

1.-

2.-

2.-

35 RESPONSABLE DEL R

Nombre:

Nombre:
 REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

, distrito, departamento, provincia) 4 TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA 5 N TRABAJADORES EN EL CENTRO

RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

S:

n, distrito, departamento, provincia) 10 TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA 11 N TRABAJADORES EN EL CENTRO

RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

14 N DNI/CE 15 EDAD

22 TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
21 TIPO DE CONTRATO 23 N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes del
PUESTO DE TRABAJO

26 LUGAR EXACTO DONDE OCURRIDO EL ACCIDENTE

ARCAR CON (x) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) 29 N DIAS DE DESCANSO MEDICA

TOTAL
PARCIAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE
PERMANENTE
N DE LAS CUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

a sus caracteristica y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

34 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIN Completar en la fecha de ejecucion propuesta

RESPONSSBLE implementacin de la medida correctiva (reali
DA MES AO ejecucin)

ESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Cargo: Fecha: Firma:

Cargo: Fecha: Firma:

RES EN EL CENTRO LABORAL

ORES EN EL CENTRO LABORAL

15 EDAD

A LABORAL (Antes del accidente)

30 NN DE TRABAJADORES
AFECTADOS
 ejecucion propuesta, el ESTADO de la
ida correctiva (realizada, pendiente, en
 N REGISTRO REGISTRO
DATOS DEL EMP

1 RAZON SOCIAL O
2 RUC 3 DOMICILIO (Direccion, distrito, departam
DENOMINACION SOCIAL

7 COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADO

6 AO DE INICO DE LA
ACTIVIDAD N TRABAJADORES AFILIADOS N TRABAJADORES NO
AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar slo si contrata servic

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TER

9 RAZN SOCIAL O
10 RUC 11 DOMICILIO (Direccion, distrito, departa
DENOMINACION SOCIAL

15 COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADO

14 AO DE INICO DE LA
ACTIVIDAD N TRABAJADORES AFILIADOS N TRABAJADORES NO
AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTE A LA

17 TIPO DE AGENTE QUE 18 N ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES POR

ORIGIN LA ENFERMEDAD TIPO DE AGENTE
OCUPACIONAL (VER TABLA
REFERENCIAL 1) AO:
E F M A M J J A S O

24 TABLA REFERENC

FSICO QUMICO BIOLGICO

Ruido F1 Gases Q1 Virus
Vibracin F2 Vapores Q2 Bacilos
Iluminacin F3 Neblinas Q3 Bacterias
Ventilacin F4 Rocio Q4 Hongos
presion alta o baja F5 Polvo Q5 Parasitos
Temperatura (calor o fro) F6 Humos Q6 Insectos
Humedad F7 Lquidos Q7 Roedores
Radiacin en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar
Otros, indicar F9
25 DETALLES E LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS E
Adjuntar documentos en el que conste las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmen

26 COMPLETAR SLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANC

RELACION DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS

27 MEDIDA

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA

28 RESPONSABLE DEL RE

Nombre:

Nombre:
 REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

4 TIPO DE ACTIVIDAD
eccion, distrito, departamento, provincia) 5 N TRABAJADORES EN EL CE
ECONOMICA

CTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO 8 LNEA DE PRODUCCIN Y

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

letar slo si contrata servicios de intermediacion o tercerizacin:

R DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACI'ON, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

12 TIPO DE ACTIVIDAD
eccion, distrito, departamento, provincia) 13 N TRABAJADORES EN EL C
ECONOMICA

CTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO 16 LNEA DE PRODUCCIN Y

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS REFERENTE A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

AS EN CADA MES POR

19 NOMBRE DE LA 20 PARTE DEL CUERPO O
21 N TRAB.
ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADOR 22 REAS
AFECTADOS
OCUPACIONAL AFECTADO
N D

24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

BIOLGICO DISERGONMICO PSICOSOCIALES

rus B1 Manipulacion inadecuada de carga D1 Hostigamiento psicologico
acilos B2 Diseo de puesto inadecuado D2 Estrs laboral
acterias B3 Posturas inadecuadas D3 turnos rotativos
ongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de conocimiento y entrenamiento
arasitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo
sectos B6 Otros, indicar
oedores B7
tros, indicar B8

USAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

upacionales y adicionalmente indicar una breve descripcin de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir

O DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S 015-2005-SA)

SE HAN REALIZADO MONITORESO DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/N

27 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIN Completar en la fecha de ejecu

RESPONSABLE ESTADO de la implementaci
DA MES AO correctiva (realizada, pendiente,

8 RESPONSABLE DEL REGISTRO DE LA INVESTIGACION

Cargo: Fecha: Firma:

Cargo: Fecha: Firma:

TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

8 LNEA DE PRODUCCIN Y/O SERVICIOS

TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

6 LNEA DE PRODUCCIN Y/O SERVICIOS

23 N DE CAMBIOS DE
22 REAS PUESTOS GENERADOS
DE SER EL CASO

PSICOSOCIALES
ogico P1
P2
P3
o y entrenamiento P4
P5
P6
rabajador antes de adquirir la enfermedad.

TES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

tar en la fecha de ejecucin propuesta, el

O de la implementacin de la medida
va (realizada, pendiente, en ejecucin)

Firma:

Firma:
N REGISTRO: REGISTRO DE INCIDEN
DATOS DEL EMPLEA

1 RAZON SOCIAL O 3 DOMICILIO (Direccion, distrito, depar

2 RUC
DENOMINACION SOCIAL provincia)

Completar sol si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCON

6 RAZON SOCIAL 8 DOMICILIO (Direccion, dis

7 RUC
O DENOMINACION SOCIAL departamento, provincia)

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar slo en caso que el incidente afecte a trabajador(res).

11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR:

15 PUESTO DE 16 ANTIGEDAD EN 18 TURNO 19 TIPO DE

14 REA 17 SEXO F/M
TRABAJO EL TRABAJO D/T/N CONTRATO

INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22 MARCA CON (x) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

23 INCIDENTE PELIGROSO

N TRABAJADORES POTENCIALEMENTE AFECTADOS

N POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

25 FECHA Y HORA QUE OCURRIO EL 26 FECHA DE INICIO DE LA

INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIN
 DA MES AO HORA DA MES AO

28 DESCIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba informacion subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaracion del afectado, de ser el caso.
- Declaracion de testigo, de ser el caso.
- Procedimiento, planos, entre otros que ayuden a la investigacion de ser el caso.

29 DESCRIPCIN DE LAS CUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDEN

Cada empresa, entidad pblica o privada puede adoptar el modelo de determinacion de las cusa

30 MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELEMINAR LA

RESPO
CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA

31 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

Nombre:

Nombre:
NCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

strito, departamento, 4 TIPO DE ACTIVIDAD

5 N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABOR
a) ECONOMICA

TA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

reccion, distrito, 9 TIPO DE ACTIVIDAD 10 N TRABAJADORES EN EL CENTR

provincia) ECONOMICA LABORAL

R: 12 N DNI/CE 13 EDAD

19 TIPO DE 20 TIEMPO DE 21 N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABOR

CONTRATO EXPERIENCIA (Antes del suceso)

24 INCIDENTE

DETALLAR TIPO DE ATENCION EN PRIMEROS

AUXILIOS (DE SER EL CASO)

27 LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO

bada.

O O INCIDENTE

n de las cusas que mejor se adopte a sus caracteristicas.

FECHA DE EJECUCION
Completar en la fecha de ejecucion propue
RESPONSABLE el ESTADO de la emplementacion de la mi
DA MES AO correctiva (realizada, pendiente, en ejecucio

Cargo: Fecha: Firma:

Cargo: Fecha: Firma:
NTRO LABORAL

N EL CENTRO

EDAD

ADA LABORAL
cion propuesta,
on de la mitad
, en ejecucion)
N REGISTRO:
REGISTRO DEL MONITOREO DE A
PSICOSOCIALES Y FACTO
DATOS DEL EM

1 RAZON SOCIAL O 3 DOMICILIO (Direccion, distrito, depar

2 RUC
DENOMINACION SOCIAL provincia)

DATOS DEL M

6 7
AREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO

9 CUENTA CON PROGRAMA DE MONITOREOS (SI/NO) 10 FRECUENCIA DE MON

12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE RE

13 RESULTADO DE

14 DESCRIPCION DE LAS CAUSAS AN

15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONDE S

Incluir las medidas que se adoptaran para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.
AJUNTAR:
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacion de agentes o factores que son
tamao de muestra, relacion de instrumentos utilizados entre otros.d
- Copia del certificao de calibracion de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

17 RESPONSABLE

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
O DE AGENTES FISICOS, QUIMICOS, BIOLOGICOS,
FACTORES DE RIESGO DISERGONIMICOS
TOS DEL EMPLEADOR :

strito, departamento, 4 TIPO DE ACTIVIDAD

5 N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABOR
a) ECONOMICA

TOS DEL MONITOREO

8
INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MNITOREADO (AGENTES FISICOS, QUIMICOS, BIOLOGICOS,
EO
PSICOSOCIALES,Y FACTORES DE RIESGO DISERGONOMICOS)

ENCIA DE MONITOREO 11 N TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL

IN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

ULTADO DEL MONITOREO

CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

ACIONDE SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

l monitoreo.
res que son objeto de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, metodologia empleada,

PONSABLE DEL REGISTRO

,

NTRO LABORAL

BIOLOGICOS,

LABORAL
empleada,
N REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTE
DATOS DE
1 RAZON SOCIAL O 3 DOMICILIO (Direccion, distrito, de
2 RUC
DENOMINACION SOCIAL provincia)

6 REA INSPECCIONADA 7 FECHA DE LA INSPECCION

10 HORA DE LA INSPECCION

PLANEADA

12 OBJETIVO DE LA

13 RESULTADOS

14 DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE RESU

15 CONCLUSIONES

ADJUNTAR:
- Lista de verificacion de ser el caso.

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
CIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRAB
DATOS DEL EMPLEADOR:
(Direccion, distrito, departamento, 4 TIPO DE ACTIVIDAD
5 N TRABAJADORES EN EL C
provincia) ECONOMICA

NSPECCION 8 RESPONSABLES DEL AREA INSPECCIONADA 9 RESPONSABLE DE LA INSPEC

11 TIPO DE INSPECCION (MARCAR CON X)

NO PLANEADA OTRO, DE TALLER

12 OBJETIVO DE LA INSPECCION INTERNA

13 RESULTADOS DE LA INSPECCION

LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCION

15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
D EN EL TRABAJO

RABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

PONSABLE DE LA INSPECCION

OTRO, DE TALLER
N REGISTRO: FORMATO DE D

1 RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL

2 FECHA:

7 SOLO PARA ACCIDENGES INCAPACITA

5 N
3 N 4 N
ACCIDENTE 6 AREA/
MES ACCIDENTE ACCIDENTE
TRABAJO SEDE Total horas
MORTAL MORTAL N Accid. indice de
LEVE AREA/ SEDE hombre
Trab. Incap. frecuencia
trabajadas

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO
AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE
ORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADISTICA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

GES INCAPACITANTES 8 ENFERMEDADES OCUPACIONALES

9 N
N ACCIDENTES
Indice de N trab. Con
N dias Incide de Trabajadores Tasa de PELIGROSOS
accidentabili N Enf. Ocup. AREA/ SEDE cancer
perdidos gravedad expuestos al incidencia
dad profesional
agente
NOMBRES Y DEL RESPONSABLE
10 AREA/ 11 N DE 12 N
SEDE INCIDENTES AREA/SEDE
NSABLE
N REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTE
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 RAZON SOCIAL O 3 DOMICILIO (Direccion, distrito, de

2 RUC
DENOMINACION SOCIAL provincia)

6 DESCRIBIR
(COMPARAR CON LOS OBJETIVIOS DEL SIST

7 ANALISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

9 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

17 RESPONSAB

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
 CIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRAB

(Direccion, distrito, departamento,

4 ACTIVIDAD ECONOMICA 5 N TRABAJADORES EN EL C
provincia)

DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADISTICOS

OS OBJETIVIOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

17 RESPONSABLE DEL REGISTRO

D EN EL TRABAJO

RABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

 REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION
N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 RAZON SOCIAL O 3 DOMICILIO (Direccion, distri
2 RUC
DENOMINACION SOCIAL provincia)

MARCAR (X)
6 INDUCCION 7 CAPACITACIONC 8 ENTREN

10 TEMA

11 FECHA

12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O ENTRENADOR

13 N HORAS

14 APELLIDOS Y NOMBRE DE LOS CAPACITADOS 15 N DNI 16 AREA

19 RESPONS
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
PACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGEN

LIO (Direccion, distrito, departamento, 5 N TRABAJADORE

4 ACTIVIDAD ECONOMICA
provincia) LABORA

ENTRENAMIENTO 9 SIMULACRO DE E

16 AREA 17 FIRMA 18 OBSERVACIONES

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

DE EMERGENCIA

N TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

SIMULACRO DE EMERGENCIA

OBSERVACIONES
N REGISTRO: REGIS
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 RAZON SOCIAL O 3 DOMICILIO (Direccion, distrito,

2 RUC
DENOMINACION SOCIAL provincia)

6 NOMBRE(S) DEL (DE LOS) AUDITOR(ES)

8 FECHA DE AUDITORIA 9 PROCESOS AUDITADOS

11 NUMERO DE NO
12
CONFORMIDADES

a) informe de auditoria, indicando los hallazgos encontrados, as

B) Plan de accion para cierre de no conformidades (posterior a la
propuestas de las medidas correctivas para cada no conformida
encabezados).

MODELO DE ENCABEZADO PARA ERL CIERRE DE NO COMFORMIDADES

13 DESCRIPCION DE LA N0 CONFORMIDAD

15 DESCRIPCION DE MEDIDAS CORRECTIVAS

19 RESPONS
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
 REGISTRO DE AUDITORIAS

(Direccion, distrito, departamento,

4 ACTIVIDAD ECONOMICA 5 N TRABAJADORES EN E
provincia)

7 N DE REGISTRO

TADOS 10 NOMBRE DE LOS PROCESOS AUDITADOS

INFORMACION A ADJUNTAR

zgos encontrados, asi como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del audito
midades (posterior a la auditoria). Este plan de accion contien la descripcion de las causas que originan cada
a cada no conformidad, rsponsable de implementacion, fecha de ejecucion, estado de la accion coerrectiva (

DADES

14 CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

17 FECHA DE EJECUCION 18 Completar en l

16 NOMBRE DEL propuesta, el ESTADO de la
RESPONSABLE DIAS MES AO medida correctiva (realiza
ejecucion

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

RABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

TADOS

ectiva firma del auditor o auditores.

sas que originan cada no conformidad,
a accion coerrectiva (ver modo de

RMIDAD

Completar en la fecha de ejecucion

sta, el ESTADO de la implementacion de la
dida correctiva (realizada, pendiente, en
ejecucion)
N REGISTRO: REGISTRO DE EQUI
DATOS D

RAZON SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Direccion, distrito, depar
DENOMINACION SOCIAL

TIPO DE EQUIPOS DE SEGU

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DE
N NOMBRES Y APELLIDOS DNI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

RESPONSA

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
RO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR :

TIPO DE ACTIVIDAD
ccion, distrito, departamento, provincia) N TRABAJADORES EN EL
ECONOMICA

MARCA (X)

DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPOS DE EMERGENCIA

ISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABAJADOR(ES)

FECHA DE
DNI AREA FECHA DE ENTREGA
RENOVACION

RESPONSABLE DEL REGISTRO

CIA

RABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

FIRMA