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Rev Dor.

So Paulo, 2010 out-dez;11(4):323-328 ARTIGO DE REVISO

Evidncias da acupuntura no tratamento da cefaleia*


Evidences of acupuncture to treat headache
Rafael Vercelino, PhD1, Fabiana Carvalho2
* Recebido da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP.

RESUMO SUMMARY

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os mecanismos BACKGROUND AND OBJECTIVES: Acupuncture


fisiolgicos da terapia por acupuntura por muito tem- therapy mechanisms have remained for a long time in-
po permaneceram envolta de vus de mistrio, sendo volved in mystery veils being even considered placebo
at mesmo considerada como efeito placebo. Atual- effect. Currently it is one of the most promising lines
mente uma das mais promissoras linhas de pesquisa of research in the field of acute and chronic pain and its
no mbito da dor aguda e crnica, sendo desvendados neurophysiological mechanisms were unveiled through
seus mecanismos neurofisiolgicos atravs de pesqui- optimal level research in several worldwide centers.
sas de timo nvel em diversos centros do mundo. A Headache is a common condition in pain clinics and af-
cefaleia uma condio comum nas clnicas de dor fects more than 10% of chronic pain patients. This study
e acomete mais de 10% dos pacientes que sofrem de aimed at reviewing neurochemical substances released
dores crnicas. O objetivo deste estudo foi revisar as during acupuncture that favors analgesia and at showing
substncias neuroqumicas liberadas que favorecem a evidences of the effectiveness of such therapy.
analgesia durante a acupuntura e mostrar as evidn- CONTENTS: Acupuncture was created by the Chinese
cias dessa terapia no tratamento da cefaleia. tradition, being influenced by religion and philosophy. In
CONTEDO: A acupuntura foi criada no seio da tradi- the 1970s this method was proposed for research and is one
o chinesa, recebendo influncias da religio como da of the most fascinating research lines of modern science,
filosofia. Nos anos 1970 esse mtodo foi proposto para showing a favorable effectiveness for treating headache.
pesquisa e se mostra como uma das linhas de pesquisas CONCLUSION: Acupuncture favors the release of
mais fascinante da cincia moderna, mostrando uma efi- several mediators promoting pain modulation and this
ccia favorvel no tratamento da cefaleia. mechanism may justify its effectiveness for treating
CONCLUSO: A acupuntura favorece a liberao de headache.
diversos mediadores que promovem a modulao da dor Keywords: Acupuncture, Headache, Neurochemistry.
e esse mecanismo pode justificar a sua eficcia no trata-
mento da cefaleia. INTRODUO
Descritores: Acupuntura, Cefaleia, Neuroqumica.
A acupuntura uma tcnica da Medicina tradicional chi-
1. Fisioterapeuta Especialista em Acupuntura; Doutor em Fisio- nesa que ganhou espao no ocidente devido a sua grande
logia Humana pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul efetividade no tratamento de condies dolorosas cr-
(UFRGS); Pesquisador Colaborador da Universidade Estadual nicas. Esse mtodo de tratamento tem uma histria de
de Campinas (UNICAMP); Ps-Doutorando do Departamen- mais de trs mil anos, e sua elaborao foi baseada em
to de Fsico-Qumica da Universidade Estadual de Campinas princpios filosficos e religiosos da China antiga. Em
(UNICAMP). Indaiatuba, SP, Brasil.
2. Fisioterapeuta Especialista em Acupuntura; Mestranda em Rea- 1949, quando a Repblica Popular da China foi criada,
bilitao e Incluso do Centro Universitrio Metodista do Instituto Mao Zedong encorajou a prtica da Medicina chinesa e,
Porto Alegre (IPA). Fz do Iguau, PR, Brasil. a partir de ento, iniciaram-se pesquisas nas principais
universidades chinesas com o objetivo de elucidar seus
Endereo para correspondncia: mecanismos. Aps intensas investigaes clnicas e ex-
Rafael Vercelino
Rua Oswaldo Groff, 200 Bloco 01/Ap. 84 perimentais, a acupuntura mostrou muitas evidncias da
13344-450 Indaiatuba, SP. sua efetividade, saindo do campo emprico, para habitar
E-mail: rvercelino@gmail.com o ambiente cientfico.

c Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor 323

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Entre todas as condies dolorosas, as cefaleias so um


dos temas mais comumente abordados. A acupuntura
tem sido usada tanto para preveno, quanto para tra-
tamento de doenas, incluindo as dores crnicas, como
migrnea e cefaleias crnicas1,2.

TRATAMENTO DAS CEFALEIAS POR


ACUPUNTURA SEGUNDO A MEDICINA
TRADICIONAL CHINESA
A cefaleia crnica e a migrnea ocasionam grande im-
pacto econmico, social e na sade, e apesar do conheci- Figura 1 Cefaleia Shao Yang2
mento dos benefcios dos medicamentos, muitos pacien-
tes continuam a experimentar o sofrimento e o transtorno
social, uma vez que as pessoas passam a isolar-se quan-
do apresentam crises dolorosas. Profissionais da sade
recomendam a estes pacientes a abordagem no apenas
farmacolgica para o tratamento da cefaleia. Uma das
abordagens mais popular a Acupuntura, sendo a cefa-
leia crnica a condio mais frequentemente tratada3.
De acordo com a Medicina Tradicional Chinesa (MTC),
a classificao das cefaleias realizada por diferencia-
o de sndromes, que por sua vez, so definidas de
acordo com o meridiano acometido, o que avaliado
tendo em vista a regio da cabea em que as dores so Figura 2 Cefaleia Tai Yang2
mais comuns2-4.
Regio temporal (Shao Yang): quando a dor ocorre
na regio temporal. Esta rea corresponde ao Meri-
diano da Vescula Biliar (VB). Esta dor normalmen-
te aguda e do tipo latejante (Figura 1).
Regio Occipital (Tai Yang): Quando a dor ocorre
na regio occipital. Corresponde rea do Meridia-
no da Bexiga (B). Dor geralmente acompanhada de
rigidez nas costas e pescoo (Figura 2).
Regio Frontal (Yang Ming): Quando a dor ocorre
na regio frontal. Corresponde rea do Meridiano
do Estmago (E). Normalmente associada com uma
sensao de peso na cabea, atordoamento e falta de Figura 3 Cefaleia Yang Ming2
concentrao (Figura 3).
Regio de Topo da Cabea (Jue Ying): quando a dor
atinge o topo da cabea. O Meridiano responsvel
o Fgado (F). A dor do tipo surda e melhora quando
o indivduo se deita (Figura 4).

Neuroqumica da acupuntura
Nos anos 1970, Pomeranz e Chiu sugeriram que a acu-
puntura ativa fibras aferentes A e C nos msculos e as-
sim levam sinais, via medula, para centros superiores no
crebro, favorecendo a liberao endgena de neurotrans-
missores que favorecem a analgesia5. Um fato interessan-
te, e o que admirou a comunidade cientfica, ctica aos Figura 4 Cefaleia Jue Ying2

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efeitos da acupuntura, que a introduo de uma agulha tem a capacidade de aumentar a concentrao de 5-HT e
na camada muscular poderia exercer efeitos analgsicos de seus metablitos no ncleo magno da rafe e na medu-
importantes, e que este efeito est relacionado liberao la espinhal, assim como o bloqueio da sua sntese, reduz
de substncias no sistema nervoso central (SNC). a analgesia produzida18,19.
Ainda nesta dcada, Ji-sheng Han, neurocientista e dire- Catecolaminas: qualquer condio de estresse afeta a
tor do Neuroscience Research Institute na Peking Uni- medula adrenal, bem como a glndula pituitria e o cr-
versity, em Beijing, China, executou experimentos de tex adrenal, e as catecolaminas noradrenalina e adrena-
excelncia que determinaram qual o efeito da acupuntura lina so liberados na corrente sangunea em resposta. A
no SNC e quais neurotransmissores eram liberados6. As acupuntura, em geral, parece inibir a atividade simpti-
pesquisas experimentais de Ji-sheng Han esto focadas ca, e essa inibio, de fato, pode ser parte do mecanis-
no papel dos peptdeos opioides e como eles se compor- mo analgsico da acupuntura20. Estudos sugerem que a
tam em diferentes frequncias de estimulao atravs de noradrenalina parece exercer diversas aes na medula
eletroacupuntura (EA)7. Alm dos peptdeos opioides, e nveis supraespinhal. Quando DOPS, um precursor da
vrias outras substncias so liberadas endogenamente: noradrenalina, foi administrado por via intraventricular,
Peptdeos opioides: h trs principais grupos de pep- a analgesia foi inibida21.
tdeos opioides, -endorfina, encefalina e dinorfinas, e Glutamato: aminocidos excitatrios, como o glutama-
seus receptores mi (), delta () e kappa () so ampla- to, so abundantes em fibra nociceptivas primrias, e
mente distribudos em terminais aferentes perifricos receptores NMDA, AMPA/KA e so densamente distri-
e reas do SNC relacionados a nocicepo e dor8. Em budos no corno dorsal da medula espinhal22,23. Evidn-
1977, um experimento mostrou que a naloxona, um cias sugerem que o bloqueio dos receptores NMDA e
frmaco antagonista dos receptores opioides, reverteu de receptores AMPA/KA capaz de reforar a analgesia
o efeito analgsico da acupuntura. Este experimento com acupuntura. Estudos com imuno-histoqumica re-
confirmou que o efeito analgsico da acupuntura est velam que a ligadura mecnica de nervos de ratos au-
relacionado a liberao de opioides endgenos, tan- menta a expresso de receptores NMDA e que pode ser
to central como perifericamente7,9. O envolvimento de reduzido aps tratamento com acupuntura24. Estudos em
opioides perifricos na modulao da inflamao est inflamao induzida demonstram que acupuntura reduz
bem documentado10,11. Experimentos com ratos induzi- a expresso de receptores NR1, NR2 GluR1 na medula
dos inflamao intraplantar, mostram que o efeito anal- espinhal reduzindo a percepo da dor25,26.
gsico abolido aps a administrao de naloxona12. Substncia P: uma das molculas de sinalizao mais
interessante observar que a eletroacupuntura em baixas importantes na mediao perifrica27 e espinhal28 na dor.
frequncias (2 Hz) facilita a liberao de encefalina, en- A substncia P pode ser inibida na presena de opioides29
quanto a de alta frequncia (100 Hz) estimula a liberao e, como a acupuntura libera opioides na medula espi-
de dinorfina7,13. nhal7, esse seria um mecanismo sugerido para a inibio
Colecistocinina octapeptdeo (CCK-8): CCK-8 vasta- dessa substncia atravs da acupuntura.
mente distribuda no SNC e exerce importantes funes Angiotensina II: este neuropeptdeo amplamente dis-
fisiolgicas. Esse hormnio o mais importante neu- tribudo no SNC e exerce mltiplas funes fisiolgicas
ropeptdeo envolvido na atividade anti-opioide. Expe- e patolgicas, incluindo modulao da dor30,31. Estudos
rimentos comprovam que a concentrao de CCK-8 preliminares demonstraram que o papel do AII na anal-
inversamente proporcional qualidade da analgesia por gesia por acupuntura comparvel com o de CCK. EA
eletroacupuntura. Pessoas que no respondem aos efei- em 100 Hz aumenta o contedo de angiotensina II es-
tos analgsicos da acupuntura apresentam altos nveis pinhal. Eletroacupuntura em baixa frequncia reduz a
sricos de CCK-8, e inversamente, aqueles que apresen- quantidade de angiotensina II na medula espinhal, en-
tam baixos nveis sricos de CCK-8, so os melhores quanto altas frequncias aumentam os nveis de angio-
respondedores acupuntura14-16. tensina II 32,33.
5-hidroxitriptamina (5-HT): a serotonina quimicamen- Somatostatina: um neuropeptdeo no opioide, e est
te representada pela 5-HT. Ela densamente expressada localizado no SNC e perifrico34. Estudo recente de-
no SNC e est implicada na modulao da nocicepo. monstrou que a eletroacupuntura aumentou a expresso
bem documentado que o ncleo magno da rafe apresenta da somatostatina, assim como de seus precursores no
uma abundncia em 5-HT e desempenha um papel cru- corno dorsal em modelo de neuropatia mecnica35. Ape-
cial na modulao descendente da dor17. A acupuntura sar de se observar o envolvimento da somatostatina nos

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mecanismos analgsicos da acupuntura, esse papel no Sham para cefaleia tensional e migrnea, levando em
est completamente esclarecido33,36,37. considerao a resposta fisiolgica no especfica47.
Argenina vasopressina: estudos recentes indicam que o Em contrapartida, Sun e Gan afirmaram, em uma reviso
ncleo paraventricular (NPV) executa um importante sistemtica, que a acupuntura um efetivo tratamento
papel na analgesia por acupuntura38. A injeo de gluta- para cefaleia crnica. Os trabalhos analisados especifi-
mato no NPV excita os neurnios desse ncleo, favore- cam que a acupuntura superior ao Sham, com respostas
cendo a analgesia e tambm aumentando a concentrao significantemente superiores em pacientes com migr-
deste neuromediador39. Esse dado sugere que esse pept- nea e cefaleia tensional, com significante reduo da in-
deo faz um importante papel na manuteno da analge- tensidade da cefaleia. Curiosamente, achados na anlise
sia por acupuntura. de subgrupos, mostraram que a acupuntura mais efe-
Neurotensina: fibras nervosas neurotensinrgicas e re- tiva na reduo da intensidade da dor de cabea que o
ceptores de neurotensina esto distribudos pela substn- Sham na cefaleia tensional, porm no foram alcanados
cia cinzenta pariarquidutal e esto envolvidos na modu- esses mesmos achados na migrnea. Quando comparada
lao da nocicepo40,41. A eletroacupuntura favorece a com tratamento farmacolgico, a acupuntura tambm se
liberao de neurotensina, provavelmente pela liberao mostrou mais efetiva na intensidade e frequncia das do-
de opioides da substncia cinzenta periaquedutal (PAG), res de cabea48.
favorecendo a produo de neurotensina33. Em pesquisa realizada na China, Zhang e col.2 recruta-
Dopamina: inmeros estudos mostram que receptores ram 140 voluntrios que apresentavam migrnea sem
antagonistas de dopamina potencializam o efeito anal- aura. Os seguintes acupontos foram escolhidos: VG-20,
gsico da acupuntura por favorecer a regulao posi- VG-24, VB-13, VB-8, VB-20 e TA-20 que foram utiliza-
tiva de receptores opioides em regies especficas do dos em todos os pacientes avaliados. Pontos adicionais
crebro33,42. foram acrescentados de acordo com a diferenciao por
sndromes dos meridianos, conforme a seguir:
Evidncias cientficas da acupuntura na cefaleia
Ensaios clnicos aleatrios tm sido realizados com 1. Cefaleia Shao Yang: TA-5, VB-34.
intuito de verificar a eficcia da acupuntura na redu- 2. Cefaleia Yang Ming: IG-4 e E-44.
o dos sintomas da cefaleia, incluindo a cefaleia e a 3. Cefaleia Tai Yang: B-60 e ID-3.
migrnea1,43,44. Esses estudos frequentemente so contro- 4. Cefaleia Jue Yin: F-3 e VB-40.
lados por placebo ou acupuntura Sham. O placebo em 5. Nuseas e vmitos: PC-6.
acupuntura definido como acupuntura falsa, em que 6. Disforia e raiva: F-3.
as agulhas no so inseridas de fato. J o procedimento
de acupuntura Sham descrito como um falso procedi- As agulhas foram inseridas 10 a 15 mm de profundidade
mento com acupuntura, em que as agulhas so inseridas e manipuladas manualmente por mtodo de rotao para
na pele. Portanto, o placebo considerado um controle produzir a caracterstica sensao do De Qi, que s
com efeitos fisiolgicos inertes, enquanto a acupuntura alcanado quando a agulha penetra mais profundamente,
Sham um controle com crescentes evidncias de que alcanando tecidos mais profundos.
exista algum efeito analgsico no especfico nos pontos A acupuntura tem uma histria de mais de mil anos e
de acupunturas usados45. Entretanto, no existe um con- durante muito tempo recebeu influencia de todos os as-
senso para uso destes delineamentos. pectos culturais chineses. Ainda hoje procurada devi-
O tratamento de cefaleias crnicas com acupuntura tem do a sua eficcia e considerada uma especialidade em
demonstrado que o efeito sham parece interferir benefi- diversas profisses da sade. A populao se beneficia
camente na histria natural da doena. O problema neste deste mtodo em clnicas particulares, hospitais pblicos
procedimento a resposta fisiolgica no especfica que e postos de sade.
ocorre na penetrao da pele. Os autores acreditam que
esse efeito produz analgesia suficiente para diminuir os CONCLUSO
sintomas de dor46.
Em pesquisa realizada por Sherman e Coeytaux, a acu- A pesquisa bsica mostra que a acupuntura favorece a
puntura parece ser superior ao cuidado usual para pes liberao de substncias endgenas que modulam a dor.
soas com cefaleia tensional, migrnea ou cefaleia cr- A maioria das pesquisas que utiliza a acupuntura para o
nica diria, contudo no melhor do que a acupuntura tratamento das cefaleias aponta que h significante pro-

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poro de pacientes que se beneficiam com essa terapia, receptors between responder and non-responder rats to
reduzindo a intensidade e a frequncia das dores. Apesar high frequency electroacupuncture analgesia. Peptides
da dificuldade de se fazer estudos rigorosamente controla- 2006;27(7):1841-5.
dos com acupuntura Sham, a experincia clnica de diver- 15. Huang C, Hu Z, Jiang S, et al. CCK(B) receptor anta-
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