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Fecundacin in vitro

Bernal Servn Aida, Trejo de la Portilla Joshua

En la reproduccin humana el gameto masculino o espermatozoide debe


juntarse con el gameto femenino u ovulo para formar el huevo y futuro
embrin. Para lograr esta fecundacin el espermatozoide debe recorrer un
largo camino por el interior de los genitales femeninos. Este largo proceso,
en algn momento o lugar puede interrumpirse, en forma permanente o en
forma temporal, dando origen a una disminucin o eliminacin de la
capacidad para reproducirse.

La capacidad reproductiva del ser humano ha llevado a analizar la cara


inversa de la explosin demogrfica: la infertilidad y la esterilidad. Este
espectro a acompaado desde siempre al ser humano y dependiendo de
las condiciones socioculturales en torno al significado de parentalidad,
gnero y reproductividad ha sido mayor o menos su impacto en los
grupos sociales.

Este caso de infertilidad-esterilidad tiene mltiples facetas: biolgicas,


sociales, bioticas, polticas, biojurdicas, religiosas, que lo convierten en
un objeto de investigacin cada vez ms novedoso y desafiante para el
ser humano. Las posibilidades de investigacin han derivado en varias
lneas, entre las que destacan: la solucin de los problemas propios de la
fertilidad y el conocimiento del desarrollo temprano del producto de la
fecundacin.

La Fecundacin in Vitro (FIV) es un tratamiento que consta de


procedimientos destinados a facilitar la unin de vulos y
espermatozoides en el laboratorio, y obtener embriones que sern
introducidos en el tero para lograr la gestacin , esta es una tecnologa
relativamente nueva y de rpida evolucin, su historia tiene sus
orgenes en 1890 con Walter Heape, este investigador recuper dos
embriones despus de lavar las trompas de una coneja fecundada horas
antes y los transfiri al tero de una coneja de raza belga, despus de
algunos das nacieron seis conejos completamente sanos.
Sin embargo los cientficos de la poca de Heape se mostraron ms
interesados en cultivar embriones de laboratorio, perfeccionndose as
el desarrollo embrionario primario, mientras tanto; a principios del S XX
la FIV pas por varias etapas de investigacin. Al inicio los cientficos
exponan los vulos recuperados de trompas, folculos o tero;
principalmente de roedores; a espermatozoides del eyaculado o del
epiddimo, ya que en esa poca se crea que el solo hecho de reunir el
espermatozoide con el vulo resultaba en una fecundacin siempre, sin
considerar la activacin partenognica del vulo.

En 1951, Chan y Austin; de manera independiente; descubrieron los


cambios por los que el espermatozoide debe pasar para adquirir la
capacidad fecundante; denominado fenmeno de capacitacin
espermtica; despus de esto los cientficos fueron conscientes de
seleccionar los criterios adecuados de la fecundacin In vitro y en 1959
Chang fue el primero en superar esta limitante en logrando el
nacimiento de unos conejos.

De esta manera, los cientficos de la dcada de 1960 tenan a su


disposicin varios procedimientos: la coleccin y capacitacin de
espermatozoides, la recuperacin de vulos maduros, la fecundacin in
vitro, el cultivo del cigoto y su transferencia a la madre; para las
dcadas de 1960 y 1970, hubo mucha presin para encontrar nuevos
mtodos para la esterilidad en los seres humanos, debido en parte a que
la adopcin se complic mucho y porque los gineclogos reconocieron
que el xito de la ciruga tubaria era muy bajo. Mientras tanto se atenda
al problema de coleccin de vulos al descubrir que la gonadotropina
corinica humana (HCG) hace que la maduracin ovular fuera similar a
un ciclo natural.

El primer gran xito (embarazo uterino llevado a trmino) conseguido en


seres humanos lo lograron el gineclogo Patrick C. Steptoe y el bilogo
Robert G. Edwards. El hito fue en Inglaterra, y culmin con el nacimiento
de un producto femenino, sano, de 2,700 g el 25 de julio de 1978 por va
cesrea con el nombre de Louise Joy Brown. Para la fertilizacin Steptoe
aspir el ovocito preovulatorio a la mitad de su ciclo ovrico natural El
embrin de ocho clulas se desarroll en el laboratorio de Edwards y fue
transferido al tero de su madre 2.5 das despus de la captura ovular, a
travs del canal cervical.

Otro adelanto tcnico que permiti recuperar muchos vulos maduros


fue la hiperestimulacin ovrica controlada, sta en humanos de
describi a finales de 1960, al aumentar la produccin de vulos con la
ayuda de la hormona folculo estimulante humana (FSH), citrato de
clomifeno para inducir la ovulacin, seguido de un refuerzo de
gonadotropina corinica humana, mostrando que esta tcnica poda
aumentar significativamente la posibilidad de un embarazo.

Con el paso del tiempo, la fecundacin in vitro en humanos, en


comparacin con la animal, ha sufrido numerosas modificaciones. stas
incluyen el mejoramiento de los medios de cultivo para gametos, la
propia fecundacin y el cultivo del cigoto; la transferencia temprana de
los embriones; la reduccin del nmero de espermatozoides utilizados
para lograr la fecundacin; y adelantos en el equipamiento, por ejemplo,
el ultrasonido transvaginal para la recoleccin de vulos.

En la actualidad a infertilidad es un aspecto comn en cerca al 15% de


las parejas a nivel global. Las parejas jvenes con menos de 35 aos
tienen la posibilidad de concebir entre el 20 y 25% por mes con una tasa
acumulada a un ao de cerca del 90%, por lo que la Fertilizacin in Vitro
es una gran herramienta, tan es as que se han incrementado un
exponencial nmero de ciclos de FIV cada ao en todos los pases del
mundo. Aproximadamente 1 de cada 50 nacimientos es producto de una
FIV en Suecia y 1 de 60 en Australia, mientras que en Estado Unidos
llega 1 de 80 nacimientos.

Hoy en da esta tcnica de ha estandarizado y consiste en estimular con


hormonas a la mujer para el desarrollo de una mayor cantidad de vulos
en los ovarios, no uno por mes como ocurre naturalmente. Luego del
crecimiento de estos, aspirarlos y extraerlos para llevarlos a un
laboratorio, donde se les inseminaran los espermatozoides.
Aproximadamente el 75% de los oocitos inseminados logra fertilizarse e
iniciar el desarrollo hacia un embrin que dependiendo de sus
caractersticas, son transferidos al tero entre el segundo y quinto da
desde la fecundacin. En algunas oportunidades, cuando el defecto en
cualquiera de los gametos es ms severo, para lograr la fecundacin es
necesario inyectar un espermatozoide en el interior del citoplasma del
ovulo, proceso denominado ICSI.

Existen diferentes modalidades o variaciones en la realizacin de la FIV


en funcin de la procedencia de los gametos, de la tcnica de
inseminacin de los ovocitos y de los procedimientos usados en el
laboratorio.
Segn la procedencia de los gametos:

p FIV con ovocitos de la pareja


p FIV con ovocitos de donante
p FIV con espermatozoides de la pareja
p FIV con espermatozoides de donante

Segn el origen de los espermatozoides:

p FIV con espermatozoides del semen


p FIV con espermatozoides del epiddimo (MESA o PESA)
p FIV con espermatozoides testiculares (obtenidos por puncin TESA
o por biopsia TESE-)

Segn la tcnica de inseminacin:

p FIV con inseminacin convencional de los ovocitos


p FIV con microinyeccin espermtica (ICSI)

As mismo existen una serie de tcnicas complementarias a la FIV que


pueden ser aplicadas en algunos casos:

-Eclosin Asistida

-Diagnstico Gentico Preimpantacional

-Congelacin embrionaria

Preparacin previa al inicio del programa

Una vez incluida una pareja o mujer en el programa de FIV, se tienen


que realizar unos pasos previos antes del inicio del ciclo de tratamiento:

1. Informacin completa del proceso por parte del equipo mdico y


biolgico.
2. Firma del consentimiento informado.
3. Evaluacin del tipo de tratamiento farmacolgico y dosificacin
ms adecuada para la estimulacin ovrica, mediante una
evaluacin de las analticas hormonales y la prctica de una
ecografa ovrica basal.
4. Prctica de una histerometra clnica (medicin de la longitud de la
cavidad uterina) con un catter, que nos dar una informacin
muy importante en vistas a la futura introduccin de los embriones
durante el proceso de FIV.
5. . Analtica de sangre preoperatoria y valoracin con el anestesista,
para la concrecin del tipo de anestesia que se practicar para la
extraccin de los ovocitos.

Procesos:

Estimulacin ovarica la cual se lleva acabo con la administracin de


hormonas llamadas gonadotropinas (que son bsicamente la FSH y la
HMG) por va intramuscular o subcutnea en funcin del frmaco
utilizado. La administracin de gonadotropinas se inicia sobre el 2n o el
3r da de la regla del ciclo de estimulacin ovrica. La duracin de la
estimulacin ovrica es variable y normalmente es de unos 8-12 das.
Durante este periodo se hacen controles mediante ecografas (contaje y
medicin de folculos ovulatorios) y anlisis de sangre (para valorar los
niveles de estradiol en sangre) para determinar la magnitud de la
respuesta, controlar el crecimiento y maduracin folicular y determinar
el da correcto para programar la extraccin de los ovocitos. Para la
induccin previo a su extraccin, se usa habitualmente una dosis nica
de HCG. Esta hormona provoca tambin la ovulacin o expulsin de los
ovocitos de los ovarios hacia la trompa aproximadamente 36-40 horas
despus de su administracin, y por esta razn se planifica con precisin
su extraccin quirrgica sobre las 35 a 36h, cuando los ovocitos estn
todava a los ovarios y en su momento.

Posteriormente se lleva acabo la inhibicin hipofisaria donde se pueden


utilizar dos tipos de frmacos similares a la GnRH, que es una hormona
que participa en los mecanismos naturales de la ovulacin: los agonistas
o los antagonistas.

Frmacos Agonistas de la GnRH. Su administracin es diaria (va


subcutnea) y pueden seguir dos protocolos diferentes de
administracin: o Protocolo largo: se administran desde pocos das antes
de iniciar la regla del ciclo de estimulacin ovrica hasta el da de la
inyeccin de la HCG.m o Protocolo corto: desde el primer da de la regla
del ciclo de estimulacin hasta el da del HCG.

Frmacos Antagonistas de la GnRH. Su administracin es diaria (va


subcutnea) y se inicia a los pocos das de haber empezado la
estimulacin ovrica. Se mantiene hasta el da de la inyeccin de la
HCG.
Extraccin de ovocitos de los ovarios Procedimiento por el cual se aspira
el lquido contenido en los folculos ovricos. Los folculos son pequeos
quistes de los ovarios de no ms de 20-25mm de dimetro. En el interior
de cada uno de ellos reside y madura un ovocito. Al finalizar la
estimulacin ovrica y despus de administrar la HCG, la mayora de
ovocitos maduros se liberarn de la pared folicular y estarn en
suspensin en el lquido folicular.

Identificacin de los ovocitos

Los lquidos foliculares se trasladan al laboratorio, donde se localizan los


ovocitos mediante el uso de un microscopio. Los ovocitos se colocan en
placas con medio de cultivo dentro del incubador debidamente
identificados y numerados.

Preparacin del semen

Consiste en obtener una poblacin de espermatozoides con buena


movilidad y aislarla de los otros componentes del semen (plasma o
lquido seminal, espermatozoides con baja o nula movilidad, otras
clulas presentes en el eyaculado). Este proceso es conocido con el
nombre de Capacitacin Espermtica puesto que induce unos cambios
en los espermatozoides sin los cuales no seran capaces de fecundar.
Existen diferentes mtodos de capacitacin espermtica (swim-up,
gradientes de densidad...). El mtodo se individualiza en cada caso en
funcin de las caractersticas de la muestra. En algunos casos en que no
se encuentran espermatozoides en el eyaculado es posible recuperar
espermatozoides de los testculos mediante puncin (TESA) o biopsia
(TESE). Estos espermatozoides pueden ser usados para la FIV-ICSI
despus de aislarlos del tejido testicular.

Inseminacin/Microinyeccin de los ovocitos

La inseminacin tiene lugar generalmente entre las 3 y las 6 horas


posteriores a la recuperacin de los ovocitos. El proceso se lleva a cabo
en unas placas con unas pequeas gotas de medio de cultivo donde se
depositan los ovocitos y los espermatozoides. Estas placas se mantienen
dentro de un incubador que les proporcionar un ambiente de
temperatura, humedad y pureza del aire idneo para satisfacer las
necesidades de los gametos.

Existe una modalidad de interaccin entre ovocito y espermatozoide


para conseguir la fecundacin diferente a la inseminacin convencional
de los ovocitos y que se llama Microinyeccin Espermtica
Intracitoplasmtica (ICSI). Consiste en introducir directamente mediante
micromanipulacin un espermatozoide dentro del ovocito maduro. Su
uso cada vez es mes generalizado por su alta eficiencia.

Valoracin de la fecundacin

Se realiza aproximadamente a las 16-20 horas despus de haber puesto


en contacto los ovocitos con los espermatozoides o de haber realizado la
microinyeccin espermtica. El signo usado para detectar que un ovocito
ha sido fecundado es la visualizacin en su interior de dos ncleos,
denominados proncleos.

Cultivo embrionario

Los ovocitos fecundados, se mantienen en cultivo en el incubador


durante varios das para permitir que se desarrollen. Durante el proceso
hay que adaptar las condiciones de cultivo a las necesidades
metablicas de los embriones, puesto que estas varan. Es importante
controlar minuciosamente las condiciones ambientales y de cultivo
(temperatura, pH, humedad, esterilidad, calidad del aire) para garantizar
unas condiciones ptimas para el desarrollo embrionario in vitro.

Transferencia embrionaria

La transferencia consiste en el depsito de los embriones dentro de la


cavidad uterina. Se realiza introduciendo con gran delicadeza una fina
cnula a travs del cuello de la matriz hasta hacerla llegar en el interior
del tero y posteriormente inyectar a travs de ella los embriones. Todo
el proceso se controla bajo ecografa abdominal. El momento en que se
lleva a cabo la transferencia de los embriones y el nmero de embriones
introducidos (1, 2 o 3) se individualiza en funcin de las caractersticas
de cada caso y del aspecto que han presentado los embriones durante
su desarrollo. Normalmente se lleva a cabo dos o tres das despus de la
recuperacin de los ovocitos, pero hay situaciones en las cuales puede
ser aconsejable esperar hasta cinco o seis das.

Metodologa
Decumulacin de los ovocitos Los ovocitos recuperados en una FIV estn
rodeados de un extenso y numeroso grupo de clulas llamadas clulas
de la granulosa que forman una masa que recibe el nombre de cumulus
oophorus o corona radiata. As como en la FIV con inseminacin
convencional se ponen en contacto los espermatozoides con los ovocitos
rodeados de sus clulas del cmulus y corona, en la FIV-ICSI hay que
liberar los ovocitos de estas clulas. El proceso, que se llama
decumulacin, requiere la accin combinada de una sustancia o enzima
llamada hialuronidasa con la repetida aspiracin y expulsin del ovocito
por un fino capilar. La decumulacin permite dejar al ovocito libre de
clulas acompaantes y de esta forma puede ser valorado su aspecto,
su grado de madurez y llevar a cabo la microinyeccin sin trabas. El
dimetro aproximado de un ovocito es de 150m (aproximadamente
una dcima parte de un mm).

Seleccin de los ovocitos maduros Es imprescindible seleccionar para la


microinyeccin los ovocitos en estadio de Metafase-II, puesto que
solamente estos presentan el grado de madurez necesario para ser
correctamente fecundados. Los ovocitos muy inmaduros presentan en su
interior un ncleo llamado Vescula Germinal (estadio de Profase-I). Un
grado de inmadurez menos acentuada es el estadio de Metafase-I,
estadio en que desaparece el ncleo. Finalmente, cuando el ovocito est
plenamente maduro (estadio de Metafase-II) aparece una pequea
clula adyacente al ovocito denominada Corpsculo Polar, que contiene
cromosomas sobrantes.

Preparacin de la placa de microinyeccin La placa de microinyeccin es


un pequeo contenedor especial de plstico donde se situarn unas
microgotas (gotas muy pequeas) con medio de cultivo dentro de las
cuales se colocaran los ovocitos maduros. Tambin dispondremos una
microgota con un medio viscoso donde se situarn los espermatozoides.
El medio viscoso reducir la velocidad de los espermatozoides, y
permitir inmovilizarlos y atraparlos con ms facilidad. Todas las gotas
se cubren con un aceite que las protege de la desecacin.

Preparacin del equipo de micromanipulacin El proceso de ICSI requiere


un equipamiento sofisticado. Se trata de un microscopio situado en una
zona estable del laboratorio en el cual estn adaptados unos aparatos
llamados micromanipuladores. Los micromanipuladores disponen de un
complejo sistema que permite controlar el movimiento de las pipetas
que llevarn a cabo la micromanipulacin con una precisin inferior a un
micrmetro. Otros aparatos diferentes, los microinyectores, se
encargarn de aplicar una presin de succin o de expulsin de lquido
por el interior de las citadas pipetas. Las pipetas son unos capilares de
vidrio finsimos usados para sujetar el ovocito (pipeta de sujecin), as
como para aspirar y microinyectar el espermatozoide (pipeta de
microinyeccin). Las pipetas son estriles, desechables y hay que
situarlas y centrarlas correctamente antes de cada ICSI.

Microinyeccin Consiste en la introduccin de un espermatozoide dentro


de un ovocito mediante micromanipulaci. El proceso empieza por
seleccionar un espermatozoide que presente movilidad e inmovilizarlo
mediante una presin de la pipeta de microinyeccin sobre la cola del
espermatozoide. Seguidamente se aspira el espermatozoide con la
misma pipeta. Despus se fija el ovocito con la pipeta de sujecin.
Finalmente se introduce la pipeta de microinyeccin en el interior del
ovocito y se libera el espermatozoide. Este procedimiento se repite para
cada uno de los ovocitos maduros
El desarrollo de esta tcnica ha planteado no slo problemas cientficos
y tcnicos, sino que se han agregado los de naturaleza biotica por la
intervencin de la ciencia en la reproductividad humana

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