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AUDITORIA CONSULTA

Consulta odontolgica 81.000.065 Geral 28,00 N 6 MESES 1

Consulta odontolgica para avaliao tcnica de auditoria 81.000.073 Geral 52,00 N N 48

O cdigo 81.000.073 somente poder ser realizado por determinados prestadores e em formulrio apropriado.

Consulta odontolgica de Urgncia* 81.000.049 Geral 52,36 I/F N 2, 3, 5, 6

URGNCIA

Consulta odontolgica de Urgncia 24 hs* 81.000.057 Geral 117,60 I/F N 2, 3, 4, 5

* Inclui reduo de luxao da ATM, colagem de fragmentos dentrios, controle de hemorragia com ou sem aplicao de agente hemosttico, sutura de ferida buco-maxilo-facial

Aplicao de selante de fssulas e fissuras 84.000.074 Elemento 20,16 N NICO 13, 14

Aplicao tpica de flor 84.000.090 Geral 10,30 N 6 MESES 24

Atividade educativa em sade bucal 84.000.139 Geral 24,00 N 6 MESES 43

PREVENO

Controle de biofilme (placa bacteriana) 84.000.163 Geral 13,39 N 6 MESES 24

Profilaxia: polimento coronrio 84.000.198 Geral 10,30 N 6 MESES 24

Remoo de fatores de reteno de biofilme dental (placa bacteriana) 85.300.055 Geral 10,30 N 6 MESES 24

Teste de fluxo salivar 84.000.244 Geral 36,00 N 6 MESES 19

Teste de PH salivar 84.000.252 Geral 36,00 N 6 MESES 19

Aplicao de cariosttico 84.000.031 Geral 84,00 N NICO 20, 21

Capeamento pulpar direto 85.100.013 Elemento 42,64 I/F NICO 15, 25, 30

Condicionamento em Odontologia 81.000.014 Geral 41,60 N NICO 29

Exodontia simples de decduo 83.000.089 Elemento 66,80 N NICO 30, 31

Mantenedor de espao fixo 83.000.097 Arcada 273,00 N NICO 12, 46
- -- -- - -- - - - - -
Mantenedor de espao removvel 83.000.100 Arcada 273,00 N NICO 12, 46
- -- -- - -- - - - - -
ODONTOPEDIATRIA

Plano inclinado 86.000.551 Arcada 356,00 N NICO 46

- - - - - - - - - - -- - - - -- - - - - - -
Pulpotomia 85.200.042 Elemento 66,00 I/F NICO 10, 30,34

Raspagem supra gengival odontopeditrica 93.000.001 Arcada 10,30 N 6 MESES 24

Restaurao em ionmero de vidro - 1 face 85.100.137 Elemento 72,00 N 36 MESES 30

Restaurao em ionmero de vidro - 2 faces 85.100.145 Elemento 72,00 N 36 MESES 30

Restaurao em ionmero de vidro - 3 faces 85.100.153 Elemento 72,00 N 36 MESES 30

Restaurao em ionmero de vidro - 4 faces 85.100.161 Elemento 72,00 N 36 MESES 30

Restaurao temporria / tratamento expectante 85.200.085 Arcada 54,80 N NICO 20, 25, 46

Tratamento endodntico em dente decduo 83.000.151 Elemento 118,80 I/F NICO 10, 12

1
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PROCEDIMENTO CDIGO TUSS COBRANA USO RADIOGRAFIA LONGEVIDADE RT

Faceta direta em resina fotopolimerizvel 85.100.064 Elemento 144,00 I/F 36 MESES 33

Ncleo de preenchimento 85.400.211 Elemento 80,00 I/F NICO 16, 32

Remineralizao 84.000.201 Hemi-arcada 18,00 N 6 MESES 24,46,72

Restaurao atraumtica em dente decduo 83.000.135 Elemento 54,80 I/F NICO 20, 25

Restaurao atraumtica em dente permanente 85.100.080 Elemento 54,80 I/F NICO 20,25


DENTSTICA

Restaurao em resina fotopolimerizvel 1 face 85.100.196 Elemento 51,24 N 36 MESES 40,17

Restaurao em resina fotopolimerizvel 2 faces 85.100.200 Elemento 71,80 N 36 MESES 40,17

Restaurao em resina fotopolimerizvel 3 faces 85.100.218 Elemento 94,40 N 36 MESES 40,17

Restaurao em resina fotopolimerizvel 4 faces 85.100.226 Elemento 94,40 N 36 MESES 40,17

Restaurao de amlgama - 1 face 85.100.099 Elemento 48,40 N 36 MESES 40,17

Restaurao de amlgama - 2 faces 85.100.102 Elemento 59,80 N 36 MESES 40,17

Restaurao de amlgama - 3 faces 85.100.110 Elemento 77,46 N 36 MESES 40,17

Restaurao de amlgama - 4 faces 85.100.129 Elemento 77,46 N 36 MESES 40,17

Clareamento de dente desvitalizado 85.200.018 Elemento 124,00 I NICO 26,34,39
- -- - - - - - -
Remoo de corpo estranho intracanal 85.200.050 Elemento 200,00 I/F NICO 18,32

Retratamento endodntico unirradicular 85.200.115 Elemento 326,04 I/F 60 MESES 32

Retratamento endodntico birradicular 85.200.093 Elemento 462,00 I/F 60 MESES 32

ENDODONTIA

Retratamento endodntico multirradicular 85.200.107 Elemento 672,00 I/F 60 MESES 32

Tratamento endodntico unirradicular 85.200.166 Elemento 177,20 I/F 60 MESES 32

Tratamento endodntico birradicular 85.200.140 Elemento 243,20 I/F 60 MESES 32

Tratamento endodntico multirradicular 85.200.158 Elemento 431,00 I/F 60 MESES 32

Tratamento endodndico de dente com rizognese incompleta 85.200.131 Elemento 204,00 I/F NICO 12, 18

Tratamento de perfurao endodntica 85.200.123 Elemento 113,26 I/F NICO 18, 32

Ajuste Oclusal por desgaste seletivo 85.400.025 Arcada 60,00 N 24 MESES 54

Aumento de coroa clnica 82.000.212 Elemento 159,02 I/F NICO 32, 61

Bridectomia 82.000.298 Regio 224,00 N NICO 46


PERIODONTIA

Bridotomia 82.000.301 Regio 224,00 N NICO 46

Cirurgia periodontal a retalho 82.000.417 Hemi-arcada 158,40 I 24 MESES 26, 34, 37

Clareamento dentrio caseiro 85.100.021 Arcada 118,42 N 24 MESES 28,74
-------- ---- ----- ----------- ------ -- ---- -----
Cunha proximal 82.000.557 Regio 108,00 I NICO 38,66

Dessensibilizao dentria 85.300.012 Arcada 28,00 N 6 MESES 23, 24,27,70

Enxerto gengival livre 82.000.662 Hemi-arcada 291,20 N 24 MESES 26, 46

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PROCEDIMENTO CDIGO TUSS COBRANA USO RADIOGRAFIA LONGEVIDADE RT

Enxerto Pediculado 82.000.689 Hemi-arcada 291,20 N 24 MESES 26, 46

Enxerto sseo autogeno da linha obliquea 82.000.581 Hemi-arcada 324,00 I NICO 27, 46
-- --- ---- -------- -----
Gengivectomia 82.000.921 Elemento 10,50 N NICO 32,46,55,56
Gengivoplastia 82.000.948 Elemento 10,50 N NICO 32,46,55,56
Imobilizao dentria em dentes decduos 85.000.787 Arcada 156,00 I/F 12 MESES 31

PERIODONTIA

Imobilizao dentria em dentes permanentes 85.300.020 Arcada 156,00 I/F 12 MESES 32

Placa de Acetato para Clareamento Caseiro 85.100.072 Arcada 180,00 N 60 MESES 28, 67, 74
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
rtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 85.400.246 Arcada 352,00 N 36 MESES 22, 26,46,67
- - - - - - - - - - - - - - - -
Raspagem supra-gengival 85.300.047 Arcada 46,32 N 6 MESES 7, 8, 26,72
Raspagem sub-gengival/alisamento radicular 85.300.039 Arcada 80,00 I 6 MESES
7, 8, 9, 26,
42, 72
Sepultamento radicular 82.001.464 Elemento 166,40 I/F NICO 32
- - - - -
Tratamento de abscesso periodontal agudo 85.300.063 Hemi-arcada 52,36 N 12 MESES 6,7
Tunelizao 82.001.685 Hemi-arcada 291,20 N 24 MESES 26,46
Conserto em prtese parcial removvel (em consultrio e em
laboratrio)
85.400.033 Arcada 108,40 OBS 24 MESES 27, 53
-- - - - -- - - --- - -- - - -- -- -- -
Conserto em prtese parcial removvel (exclusivamente em
consultrio)
85.400.041 Arcada 108,40 OBS 24 MESES 27, 53
-- - - - -- - - --- - -- - - -- -- -
Conserto em prtese total (em consultrio e em laboratrio) 85.400.050 Arcada 108,40 OBS 24 MESES 27, 53
-- - - - -- - - --- - -- - - -- -- -- -
Conserto em prtese total (exclusivamente em consultrio) 85.400.068 Arcada 108,40 OBS 24 MESES 27, 53
-- - - - -- - - --- - -- - - -- -- -- -
Coroa de acetato em dente decduo 83.000.020 Elemento 236,00 I*/F 60 MESES 12, 30, 52

Coroa de ao em dente decduo 83.000.046 Elemento 236,00 I*/F 60 MESES 12, 30, 52

Coroa de policarbonato em dente decduo 83.000.062 Elemento 236,00 I*/F 60 MESES 12, 30, 52

Coroa provisra com pino 85.400.076 Elemento 192,40 I*/F 60 MESES 32, 35, 44, 52

PRTESE

Coroa provisria sem pino 85.400.084 Elemento 192,40 I*/F 60 MESES 32, 35, 44, 52

Coroa total acrlica prensada 85.400.092 Elemento 433,68 I*/F 60 MESES 44, 52, 32
-- - - - - -- - - -- -- - -- - - -- -- -- -
Coroa total em cermica pura 85.400.106 Elemento 1.120,00 I*/F 60 MESES 32,35, 44, 52
-- - - - - -- - -- -- - - - - - - - -- - -- -- -- -- -
Coroa total em cermero** 85.400.114 Elemento 560,00 I*/F 60 MESES
32, 35, 44,
52,62
Coroa total metlica 85.400.149 Elemento 480,00 I*/F 60 MESES 32,35, 44, 52

Coroa total metalo cermica 85.400.157 Elemento 1.210,75 I*/F 60 MESES 32,35, 44, 52
-- - - - - -- - -- -- - - - - - - - -- - -- -- -- -- -
Coroa total metalo plstica resina acrlica 85.400.173 Elemento 960,00 I*/F 60 MESES 32,35, 44, 52
-- - - - - -- - - -- -- - -- - - -- -- -- -
Faceta em cermica pura 85.400.181 Elemento 724,80 I*/F 60 MESES 32, 36, 44, 52
-- - - - - -- - -- -- - - - - - - - -- - -- -- -- -- -
Faceta em cermero 85.400.190 Elemento 512,64 I*/F 60 MESES 27, 36, 52
-- - - - - -- - - -- - - - - - - - -- - - -- -- -- -
Ncleo metlico fundido 85.400.220 Elemento 353,60 I*/F 60 MESES 35, 44, 52

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PROCEDIMENTO CDIGO TUSS COBRANA USO RADIOGRAFIA LONGEVIDADE RT

Pino pr fabricado 85.400.262 Elemento 353,60 I*/F 60 MESES 35, 44, 52

Prtese fixa adesiva em cermero livre de metal (metal free) 85.400.297 Elemento 880,00 I*/F 60 MESES 32, 36, 44, 52
-- - - - - -- - -- -- - - - - - - - -- - - -- -- -- -
Prtese fixa adesiva indireta em metalo cermica 85.400.300 Elemento 1.487,20 I*/F 60 MESES 32, 36, 44, 52
-- - - - - -- - -- -- - - - - - - - -- - -- -- -- -- -
Prtese fixa adesiva indireta em metalo plstica 85.400.319 Elemento 1.231,39 I*/F 60 MESES 32, 36, 44, 52
-- - - - - -- - -- -- - - - - - - - -- - - -- -- -- -
Prtese parcial removvel com grampos bilateral 85.400.386 Arcada 1.208,00 F/OBS 60 MESES 27, 53, 69, 71
-- - - - -- - - -- -- - -- - - -- - -- -
Prtese parcial removvel provisria em acrlico com ou sem grampos 85.400.394 Arcada 686,40 OBS 60 MESES 27, 53, 71
-- - - - -- - -- --- - -- - - -- - -- -
Prtese total imediata 85.400.416 Arcada 916,00 OBS NICO 27,53
-- - - - -- - -- -- -- - -- - - -- - -- -
Prtese total incolor 85.400.424 Arcada 1.040,00 OBS 60 MESES 27,53
-- - - - -- - - -- -- - -- - - -- - -- -
Recimentao de trabalhos protticos 85.400.467 Elemento 41,20 I/F 12 MESES 32
Reembasamento de prtese total ou parcial - imediato (em
consultrio)
85.400.483 Arcada 320,00 OBS 36 MESES 27, 53
- - - - - - - - - - -- - -- - - - - - - -
PRTESE

Reembasamento de prtese total ou parcial - mediato (em

laboratrio)
85.400.491 Arcada 320,00 OBS 36 MESES 27, 53
- - - - - - - - - - -- - -- - - - - - - - - -
Remoo de ncleo intrarradicular 85.200.077 Elemento 90,00 I*/F 36 MESES 32
Remoo de trabalho prottico 85.400.505 Elemento 90,00 I*/F 60 MESES 32
Restaurao em cermica pura - Inlay 85.400.513 Elemento 823,68 I*/F 60 MESES 44, 52
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - -- - - - - - - -
Restaurao em cermica pura - Onlay 85.400.521 Elemento 823,68 I*/F 60 MESES 44, 52
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - -- - - - - - - -
Restaurao em cermero - Inlay 85.400.548 Elemento 518,4 I*/F 60 MESES 32,44, 52
- - - - - - - - - - - - -- - -- - - - - - - - - -
Restaurao em cermero - Onlay 85.400.530 Elemento 518,4 I*/F 60 MESES 32,44, 52
- - - - - - - - - - - - -- - -- - - - - - - - - -
Restaurao em resina (indireta) - Inlay 85.100.170 Elemento 478,08 I*/F 60 MESES 44, 52
- - - - - - - - - - - - - -- - -- - - - - - - - - -
Restaurao em resina (indireta) - Onlay 85.100.188 Elemento 478,08 I*/F 60 MESES 44, 52
- - - - - - - - - - - - - -- - -- - - - - - - -
Restaurao metlica fundida 85.400.556 Elemento 520,00 I*/F 60 MESES 44, 52
Forma de Autorizao: Obrigatrio envio de GTO para pr-aprovao da auditoria, podem ser encaminhadas via web ou correio.

**Cobertura para dentes anteriores em todos os planos e para dentes posteriores, somente para os planos que tenham cobertura completa para PRTESE.

Alveoloplastia 82.000.034 Arcada 168,00 I/F NICO 41

Amputao radicular com obturao retrgrada 82.000.050 Elemento 188,00 I/F NICO 32
Amputao radicular sem obturao retrgrada 82.000.069 Elemento 188,00 I/F NICO 32
Apicetomia unirradiculares sem obturao retrgrada 82.000.182 Elemento 249,60 I/F NICO 27, 32, 50
Apicetomia unirradiculares com obturao retrgrada 82.000.174 Elemento 316,00 I/F NICO 27, 32, 50
CIRURGIA

Apicetomia birradiculares sem obturao retrgrada 82.000.085 Elemento 291,20 I/F NICO 27, 32, 50
Apicetomia birradiculares com obturao retrgrada 82.000.077 Elemento 332,80 I/F NICO 27, 32, 50
Apicetomia multirradiculares sem obturao retrgrada 82.000.166 Elemento 332,80 I/F NICO 27, 32, 50
Apicetomia multirradiculares com obturao retrgrada 82.000.158 Elemento 407,26 I/F NICO 27, 32, 50
Aprofundamento/aumento de vestbulo 82.000.190 Arcada 234,00 N NICO 27,46
Bipsia de boca 82.000.239 Regio 164,00 N NICO 59
Cirurgia para exostose maxilar 82.000.352 Arcada 234,00 N NICO 27, 46
Cirurgia para torus mandibular bilateral 82.000.360 Arcada 351,00 N NICO 27, 46
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RUBI
SUPERIOR

ODONTO
VIP

PRATA PR

ODONTO
ODONTO
ODONTO
ODONTO
PROCEDIMENTO CDIGO TUSS COBRANA USO RADIOGRAFIA LONGEVIDADE RT

Cirurgia para torus mandibular unilateral 82.000.387 Hemi-arcada 234,00 N NICO 27, 46
Cirurgia para torus palatino 82.000.395 Regio 316,00 N NICO 27, 46
Exrese ou exciso de clculo salivar 82.000.778 Arcada 268,00 N NICO 59
Exrese ou exciso de rnula 82.000.808 Regio 195,60 N NICO 59
Exrese ou exciso de mucocele 82.000.794 Regio 195,60 N NICO 59
Exrese ou exciso de cistos odontolgicos 82.000.786 Regio 268,84 I/F NICO 27, 59
Exodontia a retalho 82.000.816 Elemento 101,20 I/F NICO 32
Exodontia simples de permanente 82.000.875 Elemento 61,60 I/F NICO 32
Exodontia de raiz residual 82.000.859 Elemento 84,00 I/F NICO 32
Frenulectomia labial 82.000.883 Arcada 168,00 N NICO 46
Frenulectomia lingual 82.000.891 Geral 168,00 N NICO 46
Inciso e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmo
da regio buco-maxilo-facial
82.001.030 Arcada 52,36 I N 6
Inciso e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmo
da regio buco-maxilo-facial
82.001.022 Arcada 52,36 I N 6
Odonto-seco 82.001.073 Elemento 200,00 I/F NICO 26,32
Puno aspirativa na regio buco-maxilo-facial 82.001.103 Regio 52,33 N NICO 59
CIRURGIA

Puno aspirativa orientada por imagem na regio buco-maxilo-facial 82.001.120 Regio 52,33 N NICO 59
Reconstruo de sulco gengivo-labial 82.001.154 Arcada 234,00 N NICO 27,46
Reduo cruenta de fratura alvolo dentria 82.001.170 Hemi-arcada 249,60 I/F 12 MESES 46
Reduo incruenta de fratura alvolo dentria 82.001.189 Hemi-arcada 140,00 I/F 12 MESES 46
Reimplante dentrio com conteno 82.001.251 Elemento 104,00 I/F NICO 32
Remoo de dentes semi-inclusos/impactados 82.001.294 Elemento 216,56 I/F NICO 26,32
Remoo de dente inclusos/impactados 82.001.286 Elemento 320,00 I/F NICO 26,32
Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da regio buco-
maxilo-facial
82.001.391 Arcada 400,00 I/F NICO 27
- - - - -
Tratamento de alveolite 82.001.650 Regio 52,36 I N 6
Tratamento cirrgico de hiperplasias de tecidos sseos/cartilaginosos
na regio buco-maxilo-facial
82.001.588 Hemi-arcada 312,00 I/F NICO 59
Tratamento cirrgico das fstulas buco sinusal 82.001.529 Regio 320,00 N NICO 27, 46, 49
Tratamento cirrgico das fstulas buco nasal 82.001.510 Regio 320,00 N NICO 27, 46, 49
Tracionamento cirrgico com finalidade ortodntica 82.001.502 Elemento 519,99 I/F NICO 32, 60
- - -- -- --- -
Tratamento cirrgico de hiperplasias de tecidos moles na regio
buco-maxilo-facial
82.001.553 Hemi-arcada 386,84 N NICO 59
Tratamento cirrgico dos tumores benignos de tecidos moles na
regio buco-maxilo-facial
82.001.618 Hemi-arcada 386,84 N NICO 59
Tratamento Cirrgico para tumores odontognicos benignos sem
reconstruo
82.001.634 Hemi-arcada 432,00 I/F NICO 59
Tratamento cirrgico de tumores benignos de tecidos sseos/
cartilaginosos na regio buco-maxilo-facial
82.001.596 Hemi-arcada 432,00 I/F NICO 59
5
TUSS REDE ODONTO EMPRESAS OPERADORAS
ODONTO EMPRESAS
(ANTIGA GAMA ODONTO)
ITA
UNIBANCO
PREVDONTO*
ANTIGA
ODONTO EMPRESA - RJ
FLEMING ADEM ASSOCIL
CAIXA
SEGURADORA

TABELA DE PROCEDIMENTOS

ENTAL
PLANOS

O
MELHOR
PRONTO

COMPLET
EMIUM
PLUS

PLUS

VITAL
TIVO

LD

TOP

US
II

FUNDAM
DA

US

US
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ALFA ORTO

STANDARD
MASTER III

SUPERIOR
CLSSICO

MASTER II
ALFA PRO

ESPECIAL

MASTER I
DIAMANTE

MASTER GO
TOPZIO

BRONZE PL
DELTA III

MASTER

GLOBAL

GLOBAL
DELTA II

OMEGA

SENIOR

SENIOR
DELTA I

SAFIRA
ALFA P
SIGMA

PRATA PL

PRATA PL
OURO PL
ESMERAL

PRATA

PRATA
DELTA

OURO
PARTICIPA

SUPERIOR
ALFA
BE TA

MASTER III
RUBI

RUBI
SUPERIOR

ODONTO
VIP

PRATA PR

ODONTO
ODONTO
ODONTO
ODONTO
PROCEDIMENTO CDIGO TUSS COBRANA USO RADIOGRAFIA LONGEVIDADE RT

CIRURGIA

Ulectomia 82.001.707 Elemento 92,00 I NICO 63

Ulotomia 82.001.715 Elemento 92,00 I NICO 63

Fotografia 81.000.278 Unidade 10,19 N 12 MESES 68
-- -- -- ----- -- -----
Levantamento Radiogrfico (Exame Radiodntico) 81.000.294 Unidade 220,00 N 12 MESES 47, 68
Modelos ortodnticos 81.000.308 Arcada 53,45 N 24 MESES 68
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
Radiografia antero-posterior 81.000.324 Unidade 99,20 N 12 MESES 68
- - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - -
Radiografia da ATM 81.000.340 Unidade 175,20 N 12 MESES 46, 68
- - - - - - - - - - - -
Radiografia da mo e punho - carpal 81.000.367 Unidade 31,18 N 12 MESES 68
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - -
Radiografia interproximal - bite-wing 81.000.375 Regio 10,80 S N 11

RADIOLOGIA

Radiografia oclusal 81.000.383 Arcada 64,00 S 12 MESES 11

Radiografia panormica de mandbula/maxila (ortopantomografia) 81.000.405 Unidade 96,00 N 12 MESES 68

Radiografia periapical 81.000.421 Regio 10,80 S 6 MESES 11
Radiografia pstero-anterior 81.000.430 Unidade 99,20 N 12 MESES 68
- -- ---- ---------
--------
Slide 81.000.456 Unidade 10,19 N 24 MESES 68
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
Telerradiografia com traado cefalomtrico 81.000.480 Unidade 61,53 N 24 MESES 68
- - - -- -- - -- - - - - -
Telerradiografia 81.000.472 Unidade 61,53 N 24 MESES 68
- - - - - - - - - - - -
Tomografia convencional linear ou multi-direcional 81.000.529 Unidade 324,00 N 36 MESES 68
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - -
Tomografia computadorizada para implante 93.000.000 Arcada 667,00 N 36 MESES 46,68
- - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - -
Traado Cefalomtrico 81.000.537 Unidade 29,03 N 24 MESES 68
- - - - - - - - - -- - -- - - - -- - - - - - -
Anlise tcnica de tratamento ortodntico fixo 93.000.003 Geral 0,00 I** NICO 57, 65
- - -- - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - --
Anlise tcnica de tratamento ortodntico mvel 93.000.004 Geral 0,00 I** NICO 57,65
- - -- - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - --
Conteno - por arcada - manuteno 86.000.209 Geral 0,00 N Verificar RT 45, 64, 57
- - -- - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - --
ORTODONTIA

Manuteno de aparelho ortodntico aparelho fixo* 86.000.357 Geral 210,40 N 1 MS 57,58,65

- - -- - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - --
Manuteno de aparelho ortodntico aparelho removvel* 86.000.373 Geral 210,40 N 1 MS 57, 58,65
- - -- - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - --
Manuteno de aparelho ortodntico aparelho ortopdico* 86.000.365 Geral 210,40 N 1 MS 57,58,65
- - -- - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - --
Prorrogao de tratamento ortodntico 93.000.005 Geral 0,00 I** 57,65
- - -- - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - --
* Sero autorizadas no mximo 24 manutenes para aparelho fixo e 18 meses para aparelho mvel e ortopdico. ** Necessrio consultar manual para verificar documentao a ser enviada para anlise

Coroa total metalo cermica sobre implante 85.500.038 Elemento 1.868,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73
------------------ ----------- ------ -- ---- -----
IMPLANTODONTIA

Coroa total metalo plstica sobre implante cermero 85.500.046 Elemento 1.288,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73
------------------ ----------- ------ -- ---- -----
Coroa total metalo plstica sobre implante resina acrlica 85.500.054 Elemento 1.288,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73
------------------ ----------- ------ -- ---- -----
Coroa provisria sobre implante com carga imediata 85.500.011 Elemento 500,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73
------------------ ----------- ------ -- ---- -----
Implante ortodntico (mini-implante) 82.000.964 Regio 1.400,00 I*/F NICO 27, 51,73
------------------ ----------- ------ -- ---- -----
6
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TABELA DE PROCEDIMENTOS

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TOP

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STANDARD
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CLSSICO

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ESPECIAL

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DELTA III

MASTER

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OMEGA

SENIOR

SENIOR
DELTA I

SAFIRA
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SIGMA

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PROCEDIMENTO CDIGO TUSS COBRANA USO RADIOGRAFIA LONGEVIDADE RT

Implante sseo integrado 82.000.980 Elemento 1.600,00 I*/F NICO 27, 51,73
------------------ ----------- ------ -- ---- -----
Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes 85.500.097 Arcada 2.400,00 I*/F 60 MESES 27,51,73
------------------ ----------- ------ -- ---- -----
IMPLANTODONTIA

Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes 85.500.100 Arcada 2.400,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73
------------------ ----------- ------ -- ---- -----
Overdenture barra clipe ou o'ring sobre trs implantes 85.500.119 Arcada 2.400,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73
------------------ ----------- ------ -- ---- -----
Remoo de implante dentrio no sseo integrado 82.001.324 Elemento 1.000,00 I*/F NICO 27,51,73
------------------ ----------- ------ -- ---- -----
Remoo de implante dentrio sseo integrado no seio maxilar 82.001.332 Elemento 1.000,00 I*/F NICO 27, 51,73
------------------ ----------- ------ -- ---- -----
Forma de Autorizao: Todos os cdigos acima devem ter aprovao via web ou correio.

Diagnstico anatomo patolgico em citologia esfoliativa na regio

ANATOMIA PATOLGICA

81.000.111 Regio 184,00 N NICO 19

buco maxilo facial

Diagnstico anatomopatolgico em pea cirrgica na regio buco-

maxilo-facial
81.000.154 Regio 184,00 N NICO 19
Diagnstico anatomopatolgico em material de bipsia na regio
buco-maxilo-facial
81.000.138 Regio 184,00 N NICO 19
Diagnstico anatomo patolgico em puno da regio buco-maxilo-
facial
81.000.170 Regio 184,00 N NICO 19

LEGENDAS

Procedimentos cobertos pelo plano RIS Regio de Incisivos Centrais Superiores RMSD Regio de Molares Superior Direito

- Procedimentos No cobertos pelo Plano (verificar Manual do

Referenciado)
RII Regio de Incisivos Inferiores
RMSE Regio de Molares Superior Esquerdo

I* Radiografia Inicial para aprovao do procedimento RCSD Regio de Caninos e Laterais Superior Direito
RMID Regio de Molares Inferior Direito

I Radiografia Inicial RCSE Regio de Caninos e Laterais Superior Esquerdo

RMIE Regio de Molares Inferior Esquerdo

F Radiografia Final RCID Regio de Caninos Inferior Direito

Hemiarcada HAID, HAIE, HASD, HASE

N No RCIE Regio de Caninos Inferior Esquerdo

HAID Hemiarco inferior direito

S Sim RPSD Regio de Pr-molares Superior Direito

HAIE Hemiarco inferior esquerdo

Arcada AS ou AI RPSE Regio de Pr-molares Superior Esquerdo

HASD Hemiarco superior direito

Elemento Numero Dente (Exemplo: dente 13) RPID Regio de Pr-molares Inferior Direito

RMSD, RPSD, RCSD, RIS, RCSE, RMSE, RMIE, RPIE, RCIE, RII, RCID, HASE Hemiarco superior esquerdo
Regio RPIE Regio de Pr-molares Inferior Esquerdo
RPID, RMID, RCIE