El Trastorno Lmite de la Personalidad

(TLP) y la Terapia Dialctica

Conductual (DBT)
Lic. Soledad Alvarez Rivera
Lic. Javier Snchez Gmez

www.fundacionforo.com
www.trastornoboderline.com.ar

Cul es el consultante que menos desea un/a

psiquiatra o psiclogo/a atender en su
consultorio?(1)
Cul es el consultante que menos satisfaccin
obtiene de las prestaciones de salud mental? Aquel
que entra desesperado y sale desesperanzado?(2)

Hueston WJ, Mainous AG 3rd, Schilling R.J Fam Pract. 1996 Jan;42(1):54-60. LinksPatients with personality disorders: functional status, health care
utilization, and satisfaction with care.
Leiderman EA, Buchovsky S, Nemirovsky M, Jimnez M, Pavlosvsky F, Giordano S, Lipovetzky G. Vertex. 2004 Dec-2005 Feb;15(58):280-6. Diagnosis
and treatment of borderline personality disorder: a professionals' survey

1
 Qu estaba haciendo usted cuando tena 22 aos?

1 y el 2% de la poblacin
6% de la clnica ambulatoria
19% de los pacientes psiquitricos ambulatorios
27% de los pacientes internados en servicios de psiquiatra de agudos
Ratio 10% de suicidio

En centros especializados:
a los 21 aos:
1.4 Internaciones psiquitricas
3.3 Psicofrmacos
1.2 Tentativas Suicidas
3 aos de delay en el diagnstico
40% con tratamientos de intesidad media

La psicoterapia, es efectiva?Es Mejor PERO: hay algunos investigadores que sostienen

psicoterapia que ninguna psicoterapia?
El tratamiento
psicofarmacolgico Es efectivo? La
medicacin es mejor que ninguna medicacin?
Ms all del ao Slo tenemos 30 tratamientos
farmacolgicos BE (basados en la evidencia) y
son sintomticos.
que no existen datos an para suponerlo.
Son largas, con intervenciones mltiples, costosas,
slo 4 tienen Evidencia y slo 1 modelo est replicado.
La recuperacin es parcial. Las terapias habituales
funcional pero parcialmente.
PERO: El 100% de los pacientes diagnosticados en
tratamiento reciben al menos 3.5 frmacos. La mayora
de ellos con resultados parciales. NO HAY UNA BALA
DE PLATA

EL 100% de los casos tienen Comorbilidad

con diagnsticos del eje I, el 50% tienen al PERO El 100% de los tratamientos institudos son con
menos ms de 2 diagnsticos y el 30% ambas intervenciones.
ms de 3. En el eje II el 70% cumpla
criterios para algn otro diagnstico. El
40% rasgos de al menos tres. Los
familiares y consultantes han recibido al
menos 2 diagnsticos previos.
Slo hay un par de trabajos de psicoterapia BE PERO La hay evidencia contraria a esta idea,
+ Psicofrmacos especialmente para reducir la incidencia de suicidio o
las auto laceraciones.
La internacin Es efectiva?
PERO La mayora de los terapeutas grupales nombran
como excepcin para pertenecer tener diagnstico de
DLP
Las terapias grupales Son efectivas?
PERO
La psicoeducacin Es efectiva?

Gagliesi P, Pechon C, Boggiano JP, Teitelbaum J, Fabris V: Caractersticas de la poblacin de admisin al equipo de DBT. En revisin.
Soler J, Pascual JC, Campins J, Barrachina J, Puigdemont D, Alvarez E, Prez V. Am J Psychiatry. 2005 Jun;162(6):1221-4. LinksDouble-blind, placebo controlled study
of dialectical behavior therapy plus olanzapine for borderline personality disorder.

2
 Hay dos estudios logitudinales extensos el McLean Study of Adult Development
(MSAD) y el Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS). Informan
que estar el tratamiento es ms una regla que una excepcin.
Despus de 10 aos el 70% se encuentra en tratamiento y tomando medicacin. El
40% toma 3, el 20% 4 y el 10% 5 o ms. Todos los expuestos a esta polifarmacia
refieren obesidad o enfermedades vinculadas a ella.
Los sntomas Conductuales decrecen con la edad pero otros persisten, incluso
despus de 10 aos, con o sin tratamiento.
El consumo de prestaciones es el ms alto de los diagnsticos psiquitricos,
incluyendo las internaciones psiquitricas, las intervenciones de emergencia, el nmero
de sesiones, la cantidad de psicofrmacos y el tipo de otras intervenciones.
En clnicas de agudos hay centros que reportan el 30% del total del pacientes con
este diagnstico.
Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Silk KR. Mental health service utilization by borderline personality disorder patients and Axis II comparison
subjects followed prospectively for 6 years. J Clin Psychiatry. 2004;65:28Frankenburg FR, Zanarini MC. The association between borderline personality
disorder and chronic medical illnesses, poor health-related lifestyle choices, and costly forms of health care utilization. J Clin Psychiatry. 2004;65:1660
1665.
Bender DS, Skodol AE, Pagano ME, Dyck IR, Grilo CM, Shea MT, et al. Prospective assessment of treatment use by patients with personality disorders.
Psychiatr Serv. 2006;57:254257.
Zanarini MC, Frankenburg MC, Khera GS, Treatment histories of borderline inpatients Comprehensive Psychiatry, Volume 42, Issue 2, Pages 144-150

Actualmente hay 4 modelos de psicoterapia con eficacia basada en la evidencia para al

menos parte de toda la sintomatologa (ms sobre sntomas agudos que
temperamentales)
1. Terapia Dialctica Comportamental ( DBT )
(Marsha Linehan)
2. Focalizada en esquemas (Jeffrey Young)
3. Terapia Basada en la Mentalizacin ( Bateman y Fonagy)
4. Psicoterapia focalizada en la transferencia (Kernberg)

Comentarios:
Slo DBT fue comparado con tratamientos estndar
Requieren al menos de un ao
Incluyen otras intervenciones (grupos o internacin)
No deban acompaarse de tratamientos farmacolgicos
La DBT tiene varias validaciones (11), en diversos pases (3), diferentes idiomas (3) y otras
comorbilidades (4)
Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D, Heard HL. Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:10601064.
Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T, et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:649658
Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 1999;156:15631569.
Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J Psychiatry. 2007;164:922928.
Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, et al. Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality
disorder. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:757766.
Harned MS, Chapman AL, Dexter-Mazza ET, Murray A, Comtois KA, Linehan MM.J Consult Clin Psychol. 2008 Dec;76(6):1068-75. Treating co-occurring Axis I disorders in recurrently suicidal women with borderline personality
disorder: a 2-year randomized trial of dialectical behavior therapy versus community treatment by experts.Soler J, Pascual JC, Campins J, Barrachina J, Puigdemont D, Alvarez E, Prez V.
Am J Psychiatry. 2005 Jun;162(6):1221-4. LinksDouble-blind, placebo-controlled study of dialectical behavior therapy plus olanzapine for borderline personality disorder.

3
 DSM-IV Criterios diagnsticos para trastorno de
personalidad borderline

Al menos cinco de los siguientes criterios:

1. Un patrn de relaciones interpersonales intensas e inestables.
2. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginario.
3. Alteracin de la identidad, autoimagen o sentido de si mismo.
4. Impulsividad que es potencialmente daina para si mismo.
5. Comportamientos , intentos o amenazas suicidas o
comportamientos de automutilacin.
6. Inestabilidad afectiva.
7. Sentimientos de vaco crnicos.
8. Ira intensa inapropiada e incontrolable.
9. Ideacin paranoide transitoria o sntomas disociativos severos.

BPD puede ser mortal

Entre los suicidios
El 40-65% tiene un trastorno de la personalidad.

Entre los trastornos de personalidad

BPD es el que ms esta asociado con conductas suicidas.

Entre los clientes con BPD

El 8-10% cometen suicidio.
Mas del 75% cometen intentos suicidas.
Del 69-80% se autolesionan.

4
 DLP es Comn?

2% de la poblacion general cumplen criterios de DLP.

20% de la poblacion psiquiatrica internada cumplen criterios de
DLP.

Trastornos Alimentarios

According to boulimie.fr,80% of bulimics

would have a borderline personality
23% disorder
de las personas
con desordenes
alimentarios tambien
tienen desorden de
personalidad limite.

5
 Abuso de Drogas

67% de las personas que abusan de drogas y tiene un

transtorno mental alcanza criteria para DLP.
(Carlos Grilo, Yale)

El tratamiento por abuso de drogas sin tratamiento del DLP no

lograra abstinencia de drogas.

Abuso de Alcohol
Entre 16% al 23% de las
personas que abusan del
alcohol tienen
Desorden de
Personalidad Limite

6
 Violencia Domestica

33% de los perpetradores

de violencia domestica
cumplen criterios para
DLP

(C) TARA NAPD 10/24

JUEGOS

16% de jugadores patologicos

cumplen criterios de DLP
Fernandez-Montalvo

7
Hay mas pacientes que sufren DLP que la suma de los
pacientes que sufren de esquizofrenia y bipolaridad.

Esquizofrenia 1%
Bipolar 1%
Desorden de personalidad limite 2-3%

MALASIA 857
(PASAJE ENTRE GOROSTIAGA Y MAURE) C1426BNA

011 47780015
Secretaria: lunes 13.00 a 18.00 martes a viernes de 11.00 a 1800

8
 Origenes DBT
Seattle, 70s, 80s
Mujeres suicidas con conductas autolesivas

3 Ola
Emocin (vs conducta o pensamiento)
Prcticas de conciencia plena - Budismo

Ampliacin a otros diagnsticos

Criterios DSM agrupados en cinco categoras de

conductas disfuncionales

1. Desregulacin del Self (Inadecuado sentido de si

mismo, sensacin de vaco)
2. Desregulacin Comportamental (Comportamientos
suicidas, autolesivos, impulsivos)
3. Desregulacin Emocional (Labilidad emocional,
problemas con el enojo)
4. Desregulacin Interpersonal (Relaciones caticas,
temor al abandono)
5. Desregulacin Cognitiva (Despersonalizacin,
Disociacin)

9
 Teora Biosocial DBT
Funciones de la teora biosocial en DBT

1 Genera una actitud de efectividad compasiva

Compasin: Saber de manera empatica que la persona esta involuntariamente

en el infierno

Efectividad: Hacer que salga del infierno y asegurarse de que se mantenga

afuera

2 Nos dice que hacer cuando interactuamos con la persona

3 Define la relacin entre el tratamiento y los datos empricos: Toma en

cuenta de manera explicita los investigaciones actuales y esta abierta a
nuevos descubrimientos

BPD es un desorden generalizado del sistema de

regulacin emocional

Los conductas descriptas como criterios para el

diagnostico de BPD tiene la funcin de regular las
emociones o son consecuencia natural de la
desregulacin emocional

10
 Teora Biosocial del Desorden Lmite de la Personalidad

Vulnerabilidad Emocional
Disfuncin Biolgica en el Sistema de
Regulacin Emocional

Ambiente
Invalidante

Desregulacin
Emocional

Conducta Problema como

Solucin

Desregulacin Conducta Alivio a corto

Emocional Problema plazo
(refuerzo
Negativo)

11
 Vulnerabilidad Emocional
Disfuncin Biolgica en el Sistema de Regulacin
Emocional

Antecedentes Familiares, posibles factores

genticos
Eventos tempranos de la vida que den cuenta de
una alta sensibilidad (ej. Fobia escolar).
Relatos familiares que den cuenta de la alta
sensibilidad (ej. Se asustaba con los ruidos
fuertes)

Vulnerabilidad Emocional
Disfuncin Biolgica en el Sistema de Regulacin
Emocional

Sin piel emocional

Nio tmido (en familia histrinica)

12
 Teora Biosocial del Desorden Lmite de la Personalidad

Vulnerabilidad
Emocional
Refiere a:
Una alta sensibilidad a los estmulos emocionales
Una respuesta emocional de gran intensidad
Retorno lento a la calma

Vulnerabilidad Emocional

Lento
Alta Alta
retorno
sensibilidad
reactividad:a la lnea
a los
deestmulos
base:
E Reacciones
Reacciones
Reacciones de larga
inmediatas.
extremas. duracin.
Alta
Que
Bajo
contribuye
umbral
activacin apara
que ladesregula
alta
reacciones
sensibilidad al prximo
el procesamiento
estimulo
emocionales.
cognitivo. emocional.

13
 Teora Biosocial del Desorden Lmite de la Personalidad

Desregulacin
Emocional
1. Juega un papel central en el DLP
2. Refiere a la alta vulnerabilidad emocional y las
dificultades para regular las emociones en
general

Regulacin Emocional
en el cerebro humano

Primero, un estimulo
manda seales por la
medula espinal. Estas
llegan a la amgdala que
se encuentra arriba de
la medula y genera una
respuesta emocional al
estimulo en el cerebro y
el cuerpo.
Despus, la corteza
prefrontal se involucra
para entender e
interpretar el estimulo y
regular la respuesta
emocional.
Si la respuesta emocional de la
amgdala es intensa y no se alivia por
interpretaciones en la corteza
prefrontal

Estamos en el estado de mente emocional!

14
 Estimulo Respuesta Emocional

Pareciera que la relacin entre la amgdala

y las cortezas prefrontales no funcionan
bien en las personas con DLP, similar a un
auto con demasiada aceleracin e
insuficientes frenos.

En esta analoga, si el acelerador va de cero a ciento en un minuto y

queda adherido al piso, los frenos no pueden parar al coche o, si
hubiera una mala conexin entre los frenos y las ruedas, el coche
colea sin control. Estamos en mente emocional!

Estimulo Respuesta Emocional

Otro ejemplo:
Si una amiga me asusta desde atrs, (Boo!), me siento
atemorizado de inmediato. La amgdala esta en funcionamiento.

Pero cuando me doy cuenta de que es mi amiga, la corteza

prefrontal procesa el sentimiento de temor con pensamientos,
recuerdos, y analisis.
No hay nada en verdad que me amenace, no es
lgico que sienta temor. Es mi amiga que me hizo
una broma. El temor desaparece. La corteza
prefrontal regula la amgdala.

15
 Conductas problemas como intento solucin

La ideacin suicida, las conductas autolesivas y

los intentos de suicidio pueden ser concebidos
como un intento de solucin a un problema
Las conductas problemas muchas veces son
exitosas en el corto plazo en la resolucin de ese
problema
En general producen alivio, lo que aumenta la
probabilidad de que la conducta vuelva a
producirse (refuerzo negativo)

Teora Biosocial del Desorden Lmite de la Personalidad

Ambiente
invalidante
Refiere a un contexto en el que recurrentemente se
responde en forma inapropiada a las experiencias
privadas, especialmente durante la infancia.
Esto sera el resultado de minimizar, trivializar o
responder de manera extrema a la comunicacin de
preferencias, pensamientos y emociones.

16
 Invalidacin

Negligencia en la crianza
Abuso (sexual/fsico)
Patologizar conductas normales
Rechazar respuestas atribuyndoles caractersticas
socialmente inaceptables
(ej. exagerado, paranoico, ingenuo, manipulativo, poco
motivado, actitud negativa)

Trastorno Bordeline de la Personalidad

J. Herman plantea que en sus investigaciones

tiene documentadas historias de severos traumas
infantiles en estos pacientes
Esto aparece en la mayora de estos pacientes,
algunos estudios estiman hasta un 81%

17
 Teora Biosocial del Desorden Lmite de la Personalidad
Ambiente
invalidante

Refiere a un contexto en el que recurrentemente se

responde en forma inapropiada a las experiencias
privadas, especialmente durante la infancia.
Esto sera el resultado de minimizar, trivializar o
responder de manera extrema a la comunicacin de
preferencias, pensamientos y emociones.
Donde la enseanza de habilidades de regulacin
emocional es inadecuada y en cambio se producen
aprendizajes disfuncionales.

Ambiente Invalidante

El ambiente no le ensea al individuo a:

Etiquetar las experiencias privadas de una manera

aceptable para la comunidad social.
Regular efectivamente las emociones.
Confiar en sus experiencias como respuestas validas
para los eventos.
Expresar sus emociones con precisin.
Comunicar el malestar efectivamente.
Tolerar el malestar.
Resolver los problemas de la vida.
A usar el shaping y otras estrategias conductuales
para regular su conducta de manera efectiva.

18
 Ambiente Invalidante

En cambio el ambiente le ensea al individuo a:

Invalidarse y buscar en el ambiente las claves para

saber como responder.
Oscilar entre la inhibicin emocional y un estilo
emocional extremo.
Responder con alto nivel de activacin negativa a las
fallas y fracasos.
Formarse metas y expectativas poco realistas.
Sostener estndares perfeccionistas.

BPD es el resultado de la transaccin entre la vulnerabilidad

biolgica y la invalidacin a travs de tiempo

A1 B1

A1 B1

Ai BPD

19
 Disfuncin Biolgica en el Sistema de
Regulacin Emocional

Ambiente
Invalidante

Desregulacin Emocional
Inestabilidad Afectiva

Inestabilidad Inestabilidad Inestabilidad en la Inestabilidad

Conductual Interpersonal Identidad Cognitiva

Teora Biosocial del Desorden Lmite de la Personalidad

Deficits en la
modulacion
Incluye dificultades en:

Inhibir comportamientos disfuncionales

dependientes del humor.
Organizar el comportamiento al servicio de un
objetivo independiente del humor actual.
Incrementar y disminuir la activacin fisiolgica
segn las propias necesidades.
Distraerse de los estmulos evocadores de la
emocin.
Experimentar la emocin sin inmediatamente
distanciarse o producir reacciones emocionales
secundarias extremas.

20
 Estrategias de Regulacin emocional y sus consecuencias

Vulnerabilidad Invalidacin
Emocional

Sobreregulacin Desregulacin Emocional Conducta Problema

Supresin Alivio a Corto Plazo

Disociacin

Sensaciones de Consecuencias
vaco. negativas a mediano
Falta de sentido. plazo para los
Perdida de objetivos personales
informacin valiosa de largo plazo.
de la emocin.

EFECTO INTENCIN
Las numerosas tentativas de suicidios, las reacciones extremas a la
crtica y al rechazo, entre otras conductas hacen que otras
personas se sientan manipuladas.

Sin embargo, inferir intencin por el efecto de la conducta en

este caso hacer que los otros se sientan manipulados es un error.
El efecto no prueba la intencin.

21
manipular.
(Del lat. maniplus, manojo, unidad militar, y en b. lat. el ornamento sagrado).

1. tr. Operar con las manos o con cualquier instrumento.

2. tr. Trabajar demasiado algo, sobarlo, manosearlo.

3. tr. Intervenir con medios hbiles y, a veces, arteros, en la poltica, en el

mercado, en la informacin, etc., con distorsin de la verdad o la justicia, y
al servicio de intereses particulares.

4. tr. coloq. Manejar alguien los negocios a su modo, o mezclarse en los

ajenos.

Real Academia Espaola Todos los derechos reservados

22
 CARACTERSTICAS de DBT
MOTIVACIONAL
DIRECTIVO Y MANUALIZADO/NO
DIRECTIVO Y FLEXIBLE
CON OBJETIVOS FOCO/ LARGO PLAZO
CAMBIO/VALIDACIN
DIRIGIDOS POR PRINCIPIOS
BASADO EN LA EVIDENCIA
MULTIMODAL

Declaraciones de Principios
1. Los consultantes hacen lo mejor que pueden,
2. quieren mejorar,
3. necesitan mejorar, probar, intentar ms y estar ms motivados al
cambio,
4. podran no ser la causa de todos sus problemas pero los tienen
que resolverlos ellos mismos de todos modos.
5. La vida como TLP es insoportable en la forma que es vivida.
6. Los consultantes deben aprender nuevas conductas y todos los
contextos son importantes.
7. Los consultantes no fracasan, las terapias s que no
dispongamos de la tecnologa para asistirlos es parte de un dficit
de nuestra profesin, no de ellos y su problema.
8. Los terapeutas necesitan sostn, asistencia y colaboracin.

23
 Etapas del tratamiento
Pretratamiento:
Esta etapa est dirigida primero a la evaluacin y luego a la orientacin y la adherencia.
La psicoeducacin en este caso es de vital importancia, pero a diferencia de la realizada en los
trastornos del eje I incluye validacin y la socializacin o modo de tratamiento propuesto, y
sustantivamente una forma razonable de explicar la experiencia de vivir con DLP. Manual de
Psicoeducacin para Personas con Desorden Lmite de la Personalidad y sus Allegados.[i]
Tambin suelen socializarse los principios del modelo de tratamiento para completar un acuerdo
de objetivos clnicos, tiempos (duracin), modos (grupo, individual, familiar), y de los lmites
personales del terapeuta (llamados telefnicos, crisis). Solemos facilitar otro manual sobre
preguntas y respuestas sobre el trabajo.
Todas las posibles contingencias deben ser tenidas en cuenta al acordar un tratamiento que ser un
programa en el sentido de direccin y manual, pero al mismo tiempo se tendr en cuenta la
individualidad, sta quizs sea la primera dialctica.
Habitualmente esta etapa del tratamiento est influenciada por el modelo motivacional [ii] y
solemos usarlo cuando no hay mucha adherencia.
Repasando: Diagnstico, orientacin, motivacin, acuerdos, objetivos.

[i] Gagliesi P, Apfelbaum S, Lencioni G, Pechon C, Boggiano JP, Herman L, Mombelli M. Manual de Psicoeducacin para Personas con Desorden Lmite de la Personalidad y sus Allegados (en prensa).
[ii] Motivational Interviewing: Preparing People for Change (2nd edition) (Miller/Rollnick) (April 2002)

Tratamiento:
Etapa 1 Objetivos:
Disminuir las conductas que interfieren con la vida: Mintz
sugera en una discusin sobre el tratamiento de un paciente
suicida que todas las formas de psicoterapia son ineficaces
con un paciente muerto. Las estrategias que tengas probada
eficacia en pacientes suicidas deben ser aqu desplegadas.
Disminuir las conductas que interfieren con la terapia. No
slo no hay tratamiento con un paciente muerto, tampoco lo
hay con un paciente que no viene o no est colaborativo
Disminuir las conductas que interfieren con la calidad de
vida.
Aumentar las habilidades conductuales

[i] Mintz RZ Psychoterapy of the suicidal patient. En HLP Resnik (ed) Suicidal Behaviours: Diagnosis and Management Boston Litlle, Brown.

24
 Etapa 2 Objetivos:
Reducir el estrs postraumtico. La comorbilidad con TEPT es
elevada. Diferentes autores refieren entre un 30 al 70% de
incidencia. Focalizar en estrategias que faciliten la
recuperacin es una tarea compleja a desarrollar una vez que
las habilidades en la regulacin del malestar hayan sido
instaladas y las crisis no impliquen conductas letales.

Etapa 3 Objetivos:
Aumentar el autorrespeto
Alcanzar logros personales

Etapa 4 Objetivos:
Resolver el problema de la sensacin de vaco o incompletad
Encontrar la libertad y la alegra

Modos
1. Psicoterapia Individual
2. Entrenamiento en Habilidades en Grupo
3. Consultas telefnicas
4. Reuniones de supervisin del equipo
5. Entrenamiento en Habilidades y
Psicoeducacin de Familiares y Allegados
6. Tratamientos auxiliares: Farmacoterapia

25
 5 funciones
1- Aumentar las capacidades: Se asume que los pacientes con
Trastorno Lmite de la Personalidad no tienen o necesitan
mejorar habilidades vitales tales como
a) regular las emociones,
b) prestar atencin a la experiencia del momento presente y
regular la atencin (habilidades de conciencia plena o
mindfulness),
c) Efectividad en navegar las situaciones interpersonales
que incluyen poder pedir algo a otros o decir no - , y
d) tolerar y sobrevivir a las crisis sin empeorarlas - partiendo
de la idea de que cuando se est en una crisis rara vez se
puede resolver el problema-.

2-Generalizar habilidades: Llevar los recursos aprendidos a la vida cotidiana,

practicarlos, ensayarlos, adaptarlos a cada persona es parte de la tarea de la
psicoterapia individual.

3-Mejorar la motivacin y reducir los problemas conductuales: Motivar a las

personas a cambiar y abandonar las conductas que son inconsistentes con
una vida que merezca ser vivida es una funcin trascendente. Las
dificultades en sostener esta motivacin son notables en todas las personas
que adems de sufrir intensa y prolongadamente, han fracasado en
numerosos tratamientos.

La monitorizacin a travs de una tarjeta de registro semanal de sesin a sesin

es una forma de organizar la informacin durante la sesin individual,
observar los logros o las dificultades. Esta tarjeta diaria permite priorizar
y focalizar en las conductas problema.

26
 4- Mantener y aumentar la motivacin y capacidades del terapeuta:
Ayudar a personas severamente perturbadas con muchos problemas
puede ser estimulante y desafiante. Sin embargo la complejidad puede
poner a prueba las competencias, capacidades y resiliencia de los
profesionales. Las conductas suelen tener impacto fuera de las sesiones
en las relaciones entre los pares, los sistemas de salud, la justicia y la
seguridad pblica, las aseguradoras de mala praxis, las relaciones con
el sistema familiar del consultante y la vida privada del consultado.

5- Estructurar el ambiente: El ambiente debe ser estructurado de tal

manera que refuerce las conductas ms efectivas y el progreso y, por el
otro lado, no refuerce las maladaptativas o problemticas. Esto implica
acuerdos tales como, para una persona con problemas de consumo de
sustancias, evitar contextos que lo promuevan. O, a veces, los
consultantes que se autoagreden deben aprender cmo asegurarse que
sus otros significativos no refuercen esa conducta.

ESTILISTICAS

Cambio Irreverente Clido Aceptacin

Resolucin de
Problemas Validacin

Intervenciones Intervenciones
individuales en el ambiente

MANEJO DE CASO
Supervisin y consulta del terapeuta

27
 Entrenamiento en Habilidades
Problema (Que disminuir) Habilidad (Que aumentar)

Confusin sobre uno mismo (No saber que se Mindfulness

siente, que nos perturba o nos lleva a la
disociacin)
Impulsividad (Actuar sin pensarlo del todo) Tolerancia al malestar

Inestabilidad Emocional (Cambios de humor Regulacin emocional

rpidos e intensos sobre los que se tiene poco
control o estados emocionales negativos estables)

Problemas interpersonales (Dificultades para Habilidades

mantener las relaciones, obtener lo que uno interpersonales
quiere, hacerse respetar, o esfuerzos frenticos
para evitar el abandono).

Dilemas de los adolescentes y sus familias Camino del medio

(Pensamientos, emociones y acciones
polarizadas, ej. Pensamiento todo o nada)

Disfuncin Biolgica en el Sistema de

Regulacin Emocional

Ambiente
Invalidante

Vulnerabilidad Emocional Regulacin

Inestabilidad Afectiva Emocional

Desregulacin Desregulacin Desregulacin Desregulacin

Conductual Interpersonal en la Identidad Cognitiva

Tolerancia al Habilidades Mindfulness Camino del

malestar Interpersonales medio

28
 Estrategias de Validacin
La esencia de la validacin es esta: El terapeuta comunica al cliente
que sus respuestas tienen sentido y son entendibles dentro del
contexto actual de su vida o de la situacin. El terapeuta activamente
acepta al cliente y le comunica esta aceptacin al cliente. El terapeuta
toma las respuestas del cliente seriamente, no las da por sentadas ni
las trivialaza. Las estrategias de validacin requieren que el terapeuta
busque la validez inherente de sus respuestas a los eventos y se las
comunique al cliente. Con los nios que se portan mal los padres
deben pescarlos cuando estn haciendo las cosas bien para reforzar
ese comportamiento; de manera similar el terapeuta debe descubrir la
validez dentro de la conducta del cliente, a veces amplificarla, y
reforzarla. (Linehan, 1993a, pp. 222-223).

Nivel I

Requiere escuchar y observar que es lo que el

paciente esta diciendo, sintiendo y haciendo.
Lo esencial en este nivel es el inters del
terapeuta por el cliente.

29
 Nivel II

La validacin de este nivel requiere un

reflejo preciso de las emociones,
pensamientos y comportamientos del cliente
por parte del terapeuta.

Nivel III
En el nivel III el terapeuta comunica que comprende
aspectos de la experiencia del cliente y responde a eventos
que no han sido directamente comunicados por el cliente.
A este nivel el terapeuta lee el comportamiento del
cliente e imagina las emociones, pensamientos.
Puede hacer una relacin entre un evento precipitante y un
comportamiento.

30
 Nivel IV
Al nivel IV el comportamiento es validado al nivel de sus
causas.
La validacion esta basada en que todo comportamiento es
causados por eventos ocurridos en el tiempo.
Incluso aunque no toda la informacion este presente para
conocer todas las causas, los sentimientos del cliente, sus
pensamientos y acciones tienen perfecto sentido en el
contexto de la actual experiencia del cliente, su psicologia y
su experiencia de vida.

Nivel V
El terapeuta comunica que el comportamiento es
justificable, razonable, que guarda sentido y /o que es eficaz
en trminos de los eventos.
El terapeuta busca reflejar la sabidura o validez de la
respuesta del cliente y comunica que la respuesta es
entendible.
El terapeuta encuentra las en el ambiente del cliente que
sostienen el comportamiento.
El terapeuta busca en la respuesta del cliente su ajuste
inherente a la situacin.

31
 Nivel VI
La tarea es reconocer que la persona en tanto tal, viendo y
respondiendo a las fortalezas y capacidades del cliente
mientras se mantiene una firme empatia y entendimiento de
las dificultades y necesidades.
El terapeuta cree en el individuo y en sus capacidades para
cambiar y moverse hacia sus objetivos en la vida.
El terapeuta ve mas que el rol, que el cliente o el
desorden. Es lo contrario que ver al cliente de manera
condescendiente o como alguien demasiado frgil.

Invalidacin

Invalidacin en !!Activacin!!
Sentimiento de estar
sesin fuera de control

Alta Activacin
+Sensacin de estar fuera de
control

Falla en el procesamiento de nueva informacin

+
Intensos esfuerzos por ganar control

32
Fallas en el procesamiento de
nueva informacin

Intensos esfuerzos para

ganar control

33
 Funciones de la validacin

Fortalecer el progreso clnico

Como aceptacin para balancear el cambio
Fortalecer la autovalidacin
Para fortalecer la relacin teraputica

La compasin siempre nace de la comprensin

y la comprensin aparece siempre como
resultado de observar profundamente.
Tich Naht Han

34
Estrategias de Resolucin de Problemas

En DBT el proceso de resolucin de problemas tiene dos

etapas, la primera que se concentra en entender y aceptar el
problema seleccionado y la segunda que se concentra en
generar e implementar soluciones alternativas.

1. Anlisis en Cadena
2. Anlisis de la solucin

Procedimientos de cambio
Entrenamiento en habilidades.
Manejo de contingencias.
Exposicin.
Modificacin cognitiva.

35
 Ejemplos
Vieta clnica.
Cmo es una sesin.

Agenda de sesin
Conciencia plena
Plantear agenda al paciente
Chequeo registro
Anlisis en cadena (segn jerarqua de objetivos)
Anlisis de solucin refuerzo de respuesta habilidosa
Chequeo tarea
Otros temas
Compromisos y tarea entre sesin
Conciencia plena

36
 Crisis Vulnerabilidad Pasividad Activa
Implacables Emocional
DBT

Biolgico

Social

Competencia Auto- Duelo

Aparente Invalidacin Inhibido

Mtodo de Diagnstico

1. Paranoide. Acorralado nuevamente.

2. Narcisista. El auto ms grande, ms adornado.
3. Dependiente. Necesita a otros autos para sentirse
protegido.
4. Pasivo agresivo. En al ngulo para ocupar dos
espacios.
5. Lmite. Choca el auto de su ex amante.
6. Antisocial. Obstruye otros autos.
7. Histrinico. Estaciona en el centro para dar un
efecto dramtico.
8. Obsesivo. Perfectamente alineado en su espacio.
9. Evitativo. Estaciona en un rincn esperando al
asistente.
10. Esquizoide. Estaciona en el lmite o margen.
11. Esquizotpicos. estacionamiento intergalctico.

37