UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

ANLISIS DE CASO CLNICO SOBRE:

ENFERMEDAD DE ADDISON

Requisito previo para optar por el Ttulo de Mdico.

Autor: Ipiales Miranda, Marco Antonio.

Tutor: Dr. Esp. Guarnizo Briceo, Jos Abdn.

Ambato Ecuador

Septiembre, 2015
 APROBACIN DEL TUTOR

En mi calidad de Tutor del anlisis de caso clnico sobre el Tema:

ENFERMEDAD DE ADDISON de Marco Antonio Ipiales Miranda, estudiante de
la Carrera de Medicina, considero que rene los requisitos y mritos suficientes para
ser sometido a evaluacin del jurado examinador designado por el H. Consejo
Directivo de Facultad de Ciencias de la Salud.

Ambato, Julio del 2015.

EL TUTOR

Dr. Esp. Guarnizo Briceo, Jos Abdn.

ii
 AUTORA DEL TRABAJO DE GRADO

Los criterios emitidos en el Trabajo de investigacin, del anlisis del caso clnico:
ENFERMEDAD DE ADDISON, como tambin los contenidos, ideas, anlisis,
conclusiones y propuestas son de mi exclusiva responsabilidad, como autor del
presente trabajo de grado.

Ambato, Julio del 2015.

El AUTOR

Ipiales Miranda, Marco Antonio.

iii
 DERECHOS DE AUTOR

Autorizo a la Universidad Tcnica de Ambato para que haga de este trabajo de grado
o parte del mismo un documento disponible para su lectura, consulta y proceso de
investigacin.

Cedo los derechos en lnea patrimoniales de mi Anlisis de Caso Clnico con fines de
difusin pblica; dems apruebo su reproduccin, dentro de las regulaciones de la
Universidad, siempre y cuando sta reproduccin no suponga una ganancia
econmica y se realice respetando mis derechos de Autor.

Ambato, Julio del 2015.

El AUTOR

Ipiales Miranda, Marco Antonio.

iv
 APROBACIN DEL JURADO EXAMINADOR

Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Informe de Investigacin, sobre

el tema ENFERMEDAD DE ADDISON de Marco Antonio Ipiales Miranda,
estudiante de la Carrera de Medicina.

Ambato, Septiembre del 2015.

Para constancia firma:

1er VOCAL. 2do VOCAL.

PRESIDENTE.

v
 DEDICATORIA

Dedico este trabajo de investigacin a Dios por iluminar y bendecir cada paso de mi
vida y de manera muy especial a mi familia; principalmente a mis padres y hermanos
quienes me han brindaron su cario, tiempo, entrega y apoyo incondicional, sin la
cual no habra podido seguir motivado a terminar esta etapa tan importante en mi
vida y cumplir uno de mis sueos ms anhelados; ser Mdico. Para ustedes todo mi
cario y agradecimiento porque siempre han estado dispuestos a ayudarme en
cualquier momento.

A mi abuelitos, por sus sabios consejos que me han formado en el camino del bien, a
mi abuelita Beatriz, mis tos ngel y Mario que desde el cielo me cuidan, y con la
bendicin de Dios, s que estn orgullosos por mis xitos. Va todo por ustedes. Y a
mis queridos amigos, quienes hemos compartidos varios aos de muchas ancdotas.

Ustedes son parte de mi vida y de mis alegras.

Ipiales Miranda, Marco Antonio.

vi
 AGRADECIMIENTO

El presente Anlisis de Caso Clnico es un trabajo en donde participaron varias

personas a quienes quiero llegar mi gratitud, por sus conocimientos, experiencias,
opiniones y sugerencias en el transcurso del desarrollo del presente trabajo
investigativo.

Gracias infinitas a Dios, por ser la base de mi existencia y el pilar de mi vida, que
por medio de su espritu, me han concedido esta hermosa vocacin de ser mdico,
adems de la fortaleza e inteligencia para llegar a serlo.

A mi familia sobre todo a mis padres y hermano por la confianza, sacrificios y apoyo
incondicional en cada paso de mi vida y quienes siempre me inculcaron valores,
principios, responsabilidad y respeto.

Agradezco a la Universidad Tcnica de Ambato ya que en ella transcurr seis aos de

importante formacin acadmica, a sus autoridades, docentes y en especial a mi
tutor; Dr. Esp. Jos Guarnizo por permitirme recurrir a sus conocimientos cientficos
y experiencia profesional y quien ha contribuido de manera significativamente para
la realizacin de este trabajo investigativo. Agradezco tambin al Hospital
Provincial Docente Ambato, ya que durante mi ao de internado pude desarrollar
muchas destrezas y adquirir conocimientos con la ayuda de todos los profesionales
que all laboran. Gracias a todos por hacer de mis sueos, una realidad.

Ipiales Miranda, Marco Antonio.

vii
 NDICE

APROBACIN DEL TUTOR ______________________________________________ ii

AUTORA DEL TRABAJO DE GRADO ___________________________________ iii

DERECHOS DE AUTOR ________________________________________________ iv

APROBACIN DEL JURADO EXAMINADOR ______________________________ v

DEDICATORIA ________________________________________________________ vi

AGRADECIMIENTO ___________________________________________________ vii

NDICE ______________________________________________________________ viii

RESUMEN ______________________________________________________________ x

SUMMARY ____________________________________________________________ xii

1. INTRODUCCIN _____________________________________________________ 1

2. OBJETIVOS __________________________________________________________ 7

2.1. OBJETIVO GENERAL _______________________________________________ 7

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ___________________________________________ 7

3. DESCRIPCIN DE FUENTES DE INFORMACIN UTILIZADAS __________ 8

4. DESARROLLO DEL CASO CLNICO ____________________________________ 9

4.1 PRESENTACIN DEL CASO CLNICO _________________________________ 9
4.2 DESCRIPCIN DEL CASO ____________________________________________ 9

4.4 ANLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS ______________________ 16

4.4.1 OPORTUNIDADES EN LA SOLICITUD DE LA CONSULTA ____________ 16
4.4.2 ACCESOS A LA ATENCIN MDICA _______________________________ 17
4.4.3 OPORTUNIDADES DE LA ATENCIN ______________________________ 18
4.4.4 CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN ____________________________ 19

5. IDENTIFICACIN DE LOS PUNTOS CRTICOS _________________________ 26

viii
5.1 RUTA DEL USUARIO ________________________________________________ 27

6. CARACTERIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS _________ 27

6.1 ELABORACIN DE UN PLAN DE MEJORA ___________________________ 28

7. CONCLUSIONES _____________________________________________________ 30

8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ____________________________________ 32

9. ANEXOS ____________________________________________________________ 36

ix
 UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

ENFERMEDAD DE ADDISON

Autor: Ipiales Miranda, Marco Antonio.

Tutor: Dr. Esp. Guarnizo Briceo, Jos Abdn.

Fecha: Julio del 2015.

RESUMEN

La enfermedad de Addison es poco frecuente en la poblacin y se caracteriza por la

destruccin progresiva de las glndulas adrenales pudiendo llegar a destruir hasta el
90% de los casos antes de que aparezca una insuficiencia corticosuprarrenal
clnicamente observable. Se estima una prevalencia de aproximadamente 110 casos
por milln de habitantes y una incidencia de 5 a 6 casos por milln al ao.
Presentamos el caso de un paciente masculino de 62 aos de edad con un
padecimiento de meses de evolucin caracterizado por astenia, hipodinamia, mareo y
prdida de peso; posteriormente presenta vmito y ataque al estado general con datos
de deshidratacin. Es muy importante realizar una buena historia clnica, exploracin
fsica y pruebas de laboratorio para lograr una rpida y adecuada identificacin del
padecimiento. La asociacin de astenia, adinamia, sntomas gastrointestinales e
hipotensin as como el hallazgo de alteraciones electrolticas e hipoglucemia y la
hiperpigmentacin deben hacernos pensar en insuficiencia suprarrenal primaria. El
presente trabajo de investigacin busca identificar paso a paso la evolucin del
paciente desde su primer contacto con el servicio de Salud, realizando un seguimiento
hasta la actualidad, para as poder evaluar lo que conllev a que hoy en da la

x
sintomatologa que presentaba hace tiempo atrs se intensifique, identificando los
factores de riesgo y la importancia de un diagnstico y tratamiento precoz.

PALABRAS CLAVES: ENFERMEDAD_ADDISON, HIPODINAMIA,

INSUFICIENCIA_SUPRARRENAL, GLNDULAS_ADRENALES,
HIPERPIGMENTACIN.

xi
 TECHNICAL UNIVERSITY OF AMBATO

FACULTY OF HEALTH SCIENCES

CAREER OF MEDICINE

"ADDISON'S DISEASE"

Author: Ipiales Miranda, Marco Antonio.

Tuthor: Dr. Esp. Guarnizo Briceo, Jos Abdn.
Date: July, 2015.

SUMMARY

The Addison's disease is rare in the population. It is characterized for the progressive
destruction of the adrenal glands, it can reach 90% of the cases before a
adrenocortical insufficiency appears and is clinically visible. It is estimated at 110
cases per million and an incidence of 5 to 6 per million a year. We present the case
of a 62 years old male patient with months of suffering, this characterized for
asthenia, hypodynamy, dizziness; followed for vomiting and dehydration. It is very
important to do a very good clinic history; physical exploration; laboratory tests to
get a quick and right identification of the disease the association of asthenia, adinania,
gastrointestinal symptoms as well as the finds of electrolic alterations should make us
think of a primary insufficiency. The present work search the identification step by
step of the patients evolution; since the first contact with the health service;
following the development to the present; in order to the evaluation in the
intensification of the symptomatology identifying risk factors and the importance of a
early diagnosis

KEYWORDS: ADDISON'S_DISEASE, HYPODYNAMY,

ADRENAL_INSUFFICIENCY, ADRENAL_GLANDS, HYPERPIGMENTATION.

xii
 1. INTRODUCCIN

ENFERMEDAD DE ADDISON

La enfermedad de Addison se caracteriza por una secrecin inadecuada de

corticosteroides como consecuencia de una destruccin parcial o completa de las
glndulas suprarrenales. (Mitchell, 2015).

1.1 EPIDEMIOLOGA Y DEMOGRAFA

Se estima una prevalencia de aproximadamente 110 casos por milln de habitantes y

una incidencia de 5 a 6 casos por milln al ao. En el predominio por sexo la relacin
mujer: hombre es de 2:1. (Iturralde, 2013).

1.2 ETIOLOGA

Primaria:

Autoinmune (atrofia suprarrenal idioptica). La ms frecuente, se destruye

selectivamente la corteza adrenal, posiblemente por linfocitos T citotxicos;
afectndose sus tres capas; primero la glomerular, al principio aparece aumento de la
actividad de renina plasmtica con niveles de aldosterona normales o bajos, luego la
capa fascicular y por ltimo la reticular. La clnica aparece cuando se destruye ms
del 90% de la glndula. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes como
diabetes mellitus tipo 1, vitligo, enfermedad tiroidea autoinmune; y a veces forma
parte de un sndrome poliglandular autoinmune. Un 50 a 70% de pacientes presentan
anticuerpos contra enzimas de la esteroidognesis suprarrenal (21-hidroxilasa.).
(Thompson, 2015).

Tuberculosa, se destruye tanto corteza como mdula, la ms frecuente antiguamente.

En la adrenalitis tuberculosa, la suprarrenal est hipertrofiada inicialmente, despus

1
se produce fibrosis quedando de tamao normal o atrfico, con presencia de
calcificaciones en el 50% de los casos. (Moreno, 2013).

Causas infrecuentes, hemorragia bilateral (por sepsis meningoccica o sndrome de

Waterhouse-Friederichsen, coagulopatas o terapia anticoagulante), infarto bilateral,
infecciones por hongos o virus (Citomegalovirus, VIH), infiltracin (metstasis,
amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis), suprarrenalectoma quirrgica, frmacos
(mitotane, metirapona, ketoconazol, aminoglutetimida). (Enriquez, 2012).

1.3 CLNICA

Instaruracin insidiosa y lentamente progresiva.

Astenia, anorexia, prdida de peso, nuseas y vmitos, dolor abdominal, tendencia a

la hipotensin, disminucin de vello axilar y pbico en la mujer (por dficit de
andrgenos suprarrenales), disminucin de los requerimientos de insulina en
pacientes diabticos. (Bravo, 2013).

En la Enfermedad de Addison se evidencia hiperpigmentacin de piel y mucosas

(especialmente en zonas descubiertas, pliegues, arolas, cicatrices y zonas sometidas
a roce o presin). (Gonzalo, 2012).

1.4 DIAGNSTICO

Cuando los sntomas descritos anteriormente estn presentes, el diagnstico de la

enfermedad de Addison es fcil. Pero no siempre los sntomas son tan claros y se
requieren pruebas de laboratorio y algunas exploraciones complementarias para
asegurar el diagnstico. En muchos casos se consigue confirmar el diagnstico de la
enfermedad de Addison con la determinacin del cortisol y de la ACTH en sangre, el
diagnstico de insuficiencia suprarrenal primaria se confirma si la concentracin de
cortisol es menor de 3 g/dL y la concentracin de ACTH es mayor de 250 pg/mL. Si
estas determinaciones no son concluyentes, hay que realizar una prueba que consiste
en una estimulacin con ACTH: se inyecta por va intravenosa ACTH y se

2
comprueba si es capaz o no de inducir la produccin de cortisol; si hay induccin se
excluye el diagnstico de insuficiencia suprarrenal primaria y si no se produce la
induccin se confirma el diagnstico.

Pruebas de laboratorio:

Hiponatremia e hipoglucemia, adems de hiperpotasemia, hipocloremia y acidosis

metablica, son las principales expresiones en la insuficiencia suprarrenal primaria.
(Atamari, 2014).

Aumento del cociente BUN/creatinina (uremia prerrenal), anemia normoctica

normocrmica leve, neutropenia, linfocitosis, eosinofilia (una deshidratacin
significativa puede enmascarar la hiponatremia y la anemia), presencia de PPD y
anticuerpos antisuprarrenal. (Araya, 2013).

El diagnstico bioqumico es fundamental previo al inicio del tratamiento de

reemplazo, sin l podemos estar realizando un uso inapropiado de corticoides durante
largo tiempo, por lo que el diagnstico de la Enfermedad de Addison ante la
presencia de un sndrome de fatiga crnica debe considerarse pero su diagnstico
debe realizarse de manera precisa. No menos importantes, en el proceso diagnstico
de esta enfermedad, son los test inmunolgicos, dado que este es el principal agente
etiolgico de la insuficiencia adrenal primaria. El test estndar para detectar
anticuerpos frente a la corteza suprarrenal es la inmunofluorescencia indirecta, el
inmunoanlisis demuestran la presencia de autoanticuerpos frente a los enzimas 17-
hidroxilasa, 21-hidroxilasa, con una sensibilidad en torno al 70% pero que son
altamente especficos de esta enfermedad. Esta prevalencia, as como su alto valor
predictivo para el desarrollo de la enfermedad (41% en 3 aos), aconsejan la
realizacin de screenigs en poblaciones de alto riesgo como aquellos pacientes con
otras endocrinopatas autoinmunes, y el seguimiento de la funcin adrenal en aquellos
con anticuerpos positivos. Por otro lado, dado que la presencia de Addison
autoinmune aumenta el riesgo de padecer otros trastornos autoinmunes, endocrinos o
no, sera conveniente solicitar anticuerpos frente a otros rganos en el seguimiento de

3
estos pacientes, as en alguna serie de pacientes con Enfermedad de Addison se
apreci una mayor probabilidad de desarrollar enfermedad celaca, por lo que
tambin se sugiere que los test de diagnstico serolgico de enfermedad celaca se
incorporen en los screenings de rutina de pacientes con enfermedad de Addison.
(Gmez, 2013).

Diagnstico por imagen:

La radiografa de trax puede mostrar un corazn pequeo, la radiografa abdominal

puede mostrar calcificaciones suprarrenales si la insuficiencia se debe a una
tuberculosis o a infecciones micticas; la tomografa abdominal muestran unas
glndulas suprarrenales pequeas que son indicativos de atrofia idioptica o
tuberculosis de larga evolucin, mientras que unas glndulas suprarrenales
aumentadas de tamao indican tuberculosis precoz o enfermedades susceptibles de
tratamiento. (Thompson, 2015).

1.5 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA O CRISIS ADDISONIANA

Causa ms frecuente se debe a la retirada brusca de los corticoides en pacientes con

insuficiencia suprarrenal secundaria por administracin crnica de los mismos. Otras
causas: situaciones de estrs agudo en pacientes con insuficiencia suprarrenal
primaria, o destruccin sbita de las suprarrenales en un paciente previamente sano
(hemorragia bilateral). (Flores, 2012).

La clnica de crisis Addisoniana puede presentar astenia intensa, nuseas, vmitos,

diarrea y dolores abdominales, intensa deshidratacin e hipotensin que puede
desencadenar shock, coma y muerte. (Garca, 2012).

En cuanto al tratamiento de la crisis Addisoniana es urgente, se administra

hidrocortisona intravenosa a altas dosis y reposicin con solucin preferentemente
Dextrosa al 5% en Solucin Salina intravenosa, por tener tendencia a la
hipoglucemia. Es muy importante buscar la causa. (Lpez, 2013).

4
1.6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Sepsis, shock hipovolmico, abdomen agudo inflamatorio, hipertiroidismo apattico

en ancianos, miopatas, tumores malignos digestivos, depresin mayor, anorexia
nerviosa, hemocromatosis, nefritis pierde-sal, infeccin crnica. (Martnez, 2012)

1.7 TRATAMIENTO

En cuanto al tratamiento no farmacolgico se debe realizar monitorizacin peridica

de los electrolitos sricos, los signos vitales y el peso corporal; se sugiere una ingesta
liberal de sodio. La medida peridica de la densidad sea puede resultar til para
identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar una osteoporosis. (Thompson M. ,
2015).

Los pacientes deben portar un brazalete de alerta mdica y un envase de urgencia con
una ampolla de 100 mg de hidrocortisona, una jeringa y una aguja. Los pacientes y
sus parejas deben recibir informacin sobre la forma de poner una inyeccin
intramuscular en caso de vmitos o coma. (Bermdez, 2012). (Thompson M. , 2015).

1.7.1 TRATAMIENTO AGUDO

La crisis Addisoniana es una complicacin aguda de la insuficiencia suprarrenal, que

cursa con colapso circulatorio, deshidratacin, nuseas, vmitos, hipoglucemia e
hiperpotasemia. Por tanto se deber tener en cuenta medir la concentracin
plasmtica de cortisol; no retrasar el tratamiento mientras se esperan los resultados de
laboratorio. Se administra 50-100 mg de hidrocortisona intravenosa cada 6 horas
durante 24 horas, si la respuesta clnica del paciente es buena, ir reduciendo la dosis
de forma gradual. Adems se realiza una adecuada reposicin de volumen hasta que
se corrijan por completo la hipotensin, la deshidratacin y la hipoglucemia. Pueden
ser necesarios volmenes grandes (2-3 litros) en las primeras 2-3 horas para corregir
la deficiencia de volumen y la hipoglucemia, evitando la hiponatremia progresiva.
Tambin identificar y corregir cualquier factor precipitante por ejemplo sepsis o
hemorragias. (Benatar, 2014).

5
1.7.2 TRATAMIENTO CRNICO

En el caso del tratamiento crnico se debe administrar hidrocortisona 15-20 mg va

oral todas las maanas y 5-10 mg a ltima hora de la tarde. (Bjrnsdottir, 2015).

Adems, 5 mg de prednisona por la maana y 2,5 mg al acostarse puede asociarse a la

administracin con fludrocortisona oral 0,05-0,2 mg/da; este mineralocorticoide es
necesario si el paciente padece una insuficiencia suprarrenal primaria. La dosis se
ajusta en funcin de la natremia y la presencia de hipotensin postural o un
ortostatismo marcado. (Thompson, 2015).

Ensear a los pacientes a aumentar la reposicin de glucocorticoides en situaciones

de estrs y a administrar glucocorticoides parenterales si se producen vmitos o
diarreas. Los suplementos tpicos oscilan entre 25 mg va oral diarios de
hidrocortisona ante situaciones de estrs mdico o quirrgico menores a 50-100 mg
de hidrocortisona intravenosa cada 8 horas para la hipotensin o el shock inducido
por la sepsis. La administracin de 50 mg de dehidroepiandrosterona va oral diarios
mejora el bienestar y la sexualidad en las mujeres con insuficiencia suprarrenal.
(Mitchell, 2015).

6
 2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GENERAL

Definir la importancia de un diagnstico oportuno y precoz e indagar sobre un

manejo teraputico adecuado sobre la Enfermedad de Addison para prevenir
sus complicaciones.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Determinar qu factores de riesgo estuvieron relacionados en el desarrollo de

la Enfermedad de Addison y complicaciones en nuestro paciente.

Analizar el manejo de sta enfermedad autoinmunitaria para impulsar

estrategias de prevencin y promocin de salud que modifique los factores de
riesgo que se relacionan con el paciente, a nivel de atencin primaria de salud.

Identificar la existencia y el cumplimiento de los protocolos de manejo

teraputico para los pacientes con Enfermedad de Addison en los diferentes
servicios de atencin.

7
 3. DESCRIPCIN DE FUENTES DE INFORMACIN UTILIZADAS

La presentacin del caso clnico, se realiz con la descripcin de mltiples fuentes de

informacin en la que cabe destacar, la recopilacin y el anlisis detallado de:

Historia clnica, por medio de este documento se obtuvo la mayor parte de

informacin acerca del caso clnico con datos relevantes desde el inicio de su
sintomatologa y evolucin de su cuadro clnico, centros de salud donde
acudi y que medicacin recibi, se pudo comprobar la calidad,
caractersticas e identificar de los puntos ctricos de la atencin.

Guas de prctica clnica y artculos de revisin de diversas fuentes

bibliogrficas donde se puede obtener informacin cientfica resumida y
contar con evidencias y recomendaciones relevantes con el objetivo de
ayudar a los mdicos a elegir el mejor tratamiento para un paciente.
Las guas clnicas utilizada en la cual se obtuvo definiciones, protocolos
estandarizados, medidas teraputicas, recomendaciones fueron de la Gua de
prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la Enfermedad de
Addison.

Informacin directa a travs de la entrevista con el paciente y con sus

familiares, brindndose la recopilacin de la informacin activa y directa
mediante la cual permiti identificar los factores de riesgo que influyeron en
la evolucin de este caso clnico.

8
 4. DESARROLLO DEL CASO CLNICO

4.1 PRESENTACIN DEL CASO CLNICO

4.1.1 Datos de identificacin del Paciente.

El caso que se presenta a continuacin describe a un paciente de sexo masculino de

62 aos de edad, nacido y residente en Tanicuchi; del cantn Latacunga; Provincia de
Cotopaxi, instruccin primaria, estado civil casado, ocupacin agricultor, mestizo,
religin catlico, lateralidad diestro, no cuenta con seguro mdico, grupo sanguneo
desconoce, transfusiones sanguneas no.

4.2 DESCRIPCIN DEL CASO

Paciente con antecedentes patolgicos personales de Gastritis diagnosticado hace

aproximadamente 20 aos con tratamiento de omeprazol 20 miligramos va oral cada
da, antecedentes patolgicos familiares de padre con Hipertensin Arterial, madre
fallecida por complicaciones de Diabetes Mellitus 2, se establece tambin
antecedente de consumo de alcohol y tabaco en su juventud, exposicin al humo de
lea por varios aos, alergias no refiere. Paciente con condiciones sanitarias regulares
debido a que en su domicilio habitan aproximadamente 7 personas en una vivienda
que tiene 5 habitaciones, cercanos al domicilio a unos 2 metros existen animales de
crianza.

Paciente que inicia su sintomatologa 15-04-2015.

Fue atendido en el Centro de Salud tipo C de Lasso, distrito de Salud 05D01; por
facultativo al presentar cefalea localizada en regin frontal que posteriormente
progresa a holocraneana, de gran intensidad irradiada hacia regin cervical; adems
de dolor abdominal de moderada intensidad localizada en epigrastrio, que se
acompa de nuseas que llegaron al vmito por 3 ocasiones, en moderada cantidad,
astenia, y malestar general, valorado inmediatamente y en donde suministraron
diclofenaco 75miligramos en 3 mililitros intramuscular, adems se le prescribi
ibuprofeno 400 miligramos cada 8 horas, indicacin que cumpli por 3 das,

9
asimismo se le envi manejo con sales de rehidratacin oral, para compensar prdida
de lquido y electrolitos por vmitos y se le indic continuar con el tratamiento de
manejo de Gastritis con protector gstrico. Cinco das despus, su estado de salud
empeor, por lo familiares trasladaron a centro naturista, donde recomienda
medicacin que no especifica; calmando temporalmente las molestias. Posteriormente
sin sucitar total mejora alguna, acudi al servicio de emergencia del Hospital
Provincial General Latacunga (8-5-2015), por presentar cefalea de moderada
intensidad, acompaado de astenia, adinamia, dolor abdominal de leve intensidad,
hiporexia, prdida de peso, fue valorado por mdico residente; quien indic el ingreso
a hospitalizacin por ataque del estado general con datos de deshidratacin, zonas de
hiperpigmentacin corporal, de manera sobresaliente en miembros superiores e
inferiores y en mucosa bucal, permaneci en tratamiento intrahospitalario con dieta
rica en sodio, se realiz correccin del desequilibrio hidroelectroltico con solucin
fisiolgica 0.9%, hidrocortisona 100 miligramos intravenoso cada 8horas, Gluconato
de Calcio 1 ampolla intravenosa cada 6horas.

Al ingreso signos vitales: Tensin Arterial de 100/60 mmHg, frecuencia cardiaca de

110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto,
temperatura axilar de 36.3 grados centgrados, peso 58.7 Kg, saturacin de oxgeno
entre 90%.

Al examen Fsico: Paciente consciente, activo, orientado, afebril, irritable al manejo,

no colaborador, lgico; Piel: seca, deshidratada, hipoelstica, se destaca la
hiperpigmentacin cutnea generalizada, acentuada en codos, pliegues palmares,
lechos ungueales, rodillas y areolas mamarias. Cabeza: normoceflica. Ojos:
Conjuntivas rosadas, pupilas isocricas normo reactivas a la luz y acomodacin.
Boca: Mucosas orales secas, manchas azuladas negruzcas en paladar y mucosa
gingival. Orofaringe: eritematosa. Cuello: simtrico, no adenopatas. Trax:
simtrico. Corazn: ruidos cardiacos rtmicos, hiperfonticos, no se auscultan soplos.
Pulmones: Murmullo Vesicular conservado en ambos campos pulmonares. Abdomen:
suave, depresible, doloroso a la palpacin profunda en epigastrio, ruidos hidroareos

10
presentes. Regin Inguinogenital: no valorada. Extremidades: simtricas, pulsos
distales presentes. Examen Neurolgico Elemental: escala de Glasgow 15/15.

Biometra Hemtica

Leucocitos 9.6 x103/uL

Neutrfilos 58.7 %

Linfocitos 34 %

Glbulos rojos 4.37 x106/uL

Hemoglobina 14.2 g/dl

Hematocrito 53.8 %

Plaquetas 251.000

Qumica Sangunea

Glucosa 59 mg/dl
Urea 56 mg/dl
Creatinina 2.03 mg/dl
cido rico 7.59 mg/dl
Fosfatasa alcalina 100 U/L
AST 20.0 U/L
ALT 30.0 U/L
Amilasa 80 U/L
Colesterol Total 283mg/dl
HDL Colesterol 41mg/dl

11
 LDL Colesterol 213.2mg/dl
Triglicridos 144mg/dl
Tiempo de protrombina 11 seg.
Tiempo T. parcial 24 seg.

Electrolitos

Cloro en suero 103 mmol/L

Potasio en suero 7.4 mmol/L

Sodio en suero 118 mmol/L

Radiografa Estndar de Trax

Se visualiz imgenes dentro de parmetros normales.

Electrocardiograma

El electrocardiograma mostr una taquicardia sinusal a 110 lpm, prolongacin de QT,

presencia de ondas T picudas y simtricas.

Posteriormente, a 4 das de su ingreso al servicio de medicina interna se le realiza

nuevos exmenes complementarios, donde present:

Eco abdominal
Se realiz tambin una ecografa abdominal que reporta glndulas suprarrenales de
caractersticas normales, adems de esteatosis heptica leve.

TAC abdominal

Presencia de glndulas suprarrenales sin alteraciones morfolgicas.

12
Ecocardiograma

El ecocardiograma fue normal.

Pruebas serolgicas para VIH y VDRL negativos.

Adems, se realiz en el paciente baciloscopia que report muestra negativa.

Se planific realizar exmenes ms especficos para ayudar a confirmar un pronto

diagnstico. Por tanto; se realiz la determinacin de anticuerpos anticpsulas
suprarrenales en suero por imnufluorescencia indirecta fue positiva con un ttulo de
1/160. La exploracin de otros ejes endocrinos (tirotropina, tiroxina libre, folitropina
y lutotropina) proporcion resultados dentro del rango de referencia. Los anticuerpos
antitiroglobulina y antiperoxidasa microsomal resultaron dentro de rangos normales.

Se realiz tambin extraccin sangunea para determinacin de cortisol srico, la cual

report de 2,9 ug/dL y ACTH de 845 pg/mL, corroborando la sospecha de
enfermedad de Addison.

Tratamiento

1. Nada por va oral.

2. Control de signos vitales cada 6 horas.
3. Oxgeno a 2 litros, por bigotera y posicin semifowler; por razones
necesarias.
4. Control de ingesta y excreta.
5. Control de peso.
6. Dextrosa al 5% en Solucin salina 0,9%, 1000 mililitros ms dos ampollas de
electrosol sodio, intravenoso cada 8 horas.
7. Ketorolaco 60 miligramos intravenoso cada 8 horas.
8. Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas.
9. Omeprazol 40 miligramos intravenoso cada 24 horas.
10. Exmenes complementarios

13
 11. Gluconato de calcio 1 ampolla intravenosa cada 6 horas.

Posteriormente se indic:

Dieta general.
Omeprazol 20 miligramos va oral cada 24 horas.
Paracetamol 500 miligramos va oral cada 8 horas.
Se trat asimismo con:
Hidrocortisona 100 miligramos intravenoso cada 8horas.

Subsiguientemente al haber mejora en su estado de salud, permanecer en condiciones

estables posterior al tratamiento mencionado, y ya al ser diagnosticado como paciente
con Enfermedad de Addison, se le recomienda por parte del personal de Salud del
Hospital Provincial General de Latacunga, manejo de reemplazo con Fludrocortisona
va oral, si los familiares poseen los recursos econmicos y pueden conseguirlo en las
casas farmacuticas del pas, mencionando que consecutivamente debe realizarse
controles en el centro de salud ms cercano a su domicilio, y al tener nuevamente
estados de descompensacin en su salud acudir inmediatamente al servicio de
emergencia del hospital.

4.3 DESCRIPCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO

Cada caso contiene una leccin, una variante que puede aprenderse, pero que no
siempre es asimilada. Es importante el anlisis de casos clnicos en medicina
porque permite seguir es un modelo que permite ir ms all del anlisis de las causas
mdicas de muerte consignadas en la historia clnica sino analiza factores sociales,
culturales, econmicos del sistema de salud determinantes importantes en la salud
individual y colectiva de una poblacin. Los factores de riesgo son toda circunstancia
o situacin que condicionan la probabilidad de presentar una enfermedad
determinada, dichos factores pueden estar presentes en poblacin sana y aumentan el
riesgo de tener una enfermedad. La identificacin de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencin primaria de salud. (Wolff, 2014).

14
Dentro de los factores de riesgo se encuentra: Desconocimiento del paciente acerca
de los signos de alarma por los que debe acudir al mdico, nivel socioeconmico bajo
y condiciones sanitarias regulares, antecedentes de consumo de alcohol y tabaco,
antecedentes personales de gastritis, y familiares de hipertensin arterial y diabetes
mellitus tipo 2; a nivel de atencin primaria la falta de accesibilidad en donde el
paciente no cuenta con una casa de salud cercana, la no realizacin de una
considerada anamnesis por parte del personal de salud y por tanto, la falta de un
diagnstico correcto en el primer nivel de atencin. Pero la mayora de veces su lenta
progresin, la inespecificidad de muchos de los sntomas de presentacin y en
ocasiones la ausencia de desarrollo completo de la trada tpica clsica de
hiperpigmentacin, hipotensin e hiponatremia, hacen de esta enfermedad un
autntico reto diagnstico, requirindose en ocasiones de un alto grado de sospecha
para plantear su investigacin. La no existencia de protocolos nacionales del
ministerio de salud pblica para tratar adecuadamente la enfermedad de Addison.

Biologa Humana

En el siguiente estudio se puede evidenciar que el paciente presenta factores

de riesgo biolgicos relacionados con la enfermedad de Addison,
principalmente porque se la considera como una enfermedad autoinmune;
destruyendo selectivamente la corteza adrenal. Adems en este caso, se la
relaciona con el gnero hombre y mujer. El sexo masculino; se manifiesta que
en pases desarrollados y en vas de desarrollo, entre 80-90% de los casos son
autoinmunes, aisladas (40%, prevalencia en varones) o formando parte del
sndrome poliglandular autoinmune (60%, prevalencia en mujeres). En una
encuesta realizada se encontr que el 60% de los sujetos con enfermedad de
Addison requieren de la valoracin de ms de dos mdicos para llegar al
diagnstico. Otro factor importante es que algunas personas tienen tendencia a
padecer hiperpigmentacin, que en muchas de las veces estas zonas
hipermelnicas se las confunden con manchas secundarias a exposicin de

15
 rayos ultrasolares sin proteccin cutnea, que son ms propensas a la
adquisicin en la poblacin de nuestra regin interandina, porque los rayos
solares se acercan perpendicularmente ms hacia la lnea Ecuatorial y con ms
potencia a la altura de la serrana Ecuatoriana. Por lo que el diagnstico en
nuestro paciente no se lo realiz inmediatamente a nivel de atencin primaria
de salud. (Castellanos, 2013)
Las condiciones comrbidas asociadas o que contribuyen a la evolucin de la
enfermedad indirectamente pueden causar alteraciones psicolgicas,
causando malestar e incomodidad intrafamiliar.
Existe un estudio en el cual se observ que cuando se administran dosis de
glucocorticoides muy altas, como ocurre ante una ciruga o situaciones de
estrs, no es necesario administrar mineralocorticoides por el efecto
mineralocorticoide de los glucocorticoides a esas dosis. (Husillos, 2013).

4.4 ANLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS

4.4.1 Oportunidades en la Solicitud de la consulta

El paciente acude con un cuadro de evolucin de 36 horas, el acceso a los servicios

de salud es factible. La principal unidad de salud cercana a su domicilio es el Centro
de Salud tipo C de Lasso, distrito de Salud 05D01, Hospital Provincial General de
Latacunga. Los cuales prestan servicio mdico en el rea de emergencia las 24 horas
y en el servicio de consulta externa de 8am - 5pm los cuales son accesibles por medio
de call center; a excepcin del Hospital Provincial General Latacunga el cual recibe
referencias de estas reas de salud. En esta casa de salud los facultativos realizan los
tratamientos respectivos y los devuelven nuevamente a estas Unidades de salud para
que ellos den seguimiento a los casos que ameriten.

El paciente refiere que la atencin en las reas de salud primaria de Lasso, el tiempo
de atencin es corto (10 minutos), el personal de salud no brinda confianza a los

16
pacientes de la comunidad y ella admite que, no acude a seguimiento a esta casa de
salud es porque no tienen mdicos especialistas.

4.4.2 Accesos a la atencin mdica

Paciente manifiesta que su residencia es en la parroquia de Tanicuchi y que la unidad

de salud ms cercana es el rea de Salud de Lasso, tipo C que cuenta con el servicio
de emergencia las 24horas en donde existe un mdico rural, odontlogo, enfermera,
obstetra y auxiliar de enfermera, se comprob que desde la residencia de la
paciente hasta la rea de Salud hay una distancia lejana, su llegada en tiempo de 30
minutos aproximadamente y caminando unos 60 minutos. Se pudo observar que
existen vas de primer orden, existe buses de transporte pblico que pasan con
frecuencia cada 15 minutos y que estn al servicio de la comunidad hasta la 19:00
horas. Otra servicio de salud cercano a su domicilio es el rea de Salud N.-3 de
Saquilisi donde presta servicios de emergencia las 24 horas, ciertos servicios de
especializacin que atienden de lunes a viernes en horario de 8:00am 5:00 pm como
son Pediatra, Medicina Interna y Ginecologa, adems cuenta con dos odontlogos,
personal de enfermera y auxiliares de enfermera que laboran en turnos rotativos,
mdico residente encargado del rea de Emergencia y Ginecologa, el tiempo de
llegada a esta rea es de 20 minutos en camioneta y caminado una hora.

La distancia que existe hacia el Hospital Provincial General de Latacunga tiene lapso
de tiempo de 45 minutos, en transporte pblico, el cual cuenta con mdicos,
enfermeras, auxiliares de enfermera, laboratorio, y rayos X y brinda servicio de
especialidades mdicas que atiende de 8:00 am 5:00pm de lunes a viernes siempre
que los pacientes lleguen con referencias de sus reas de salud para estos sean
atendidos.

El Hospital Provincial General de Latacunga cuenta con rea de triaje, donde los
pacientes son valorados y clasificados para su atencin segn su gravedad, es en este
servicio donde llega el paciente para buscar solucin, por su condicin de salud; es
admitido a esta casa de salud.

17
La Constitucin de la Repblica del Ecuador seala que corresponde al Estado
garantizar a toda la ciudadana el derecho a la salud y a la atencin especializada y
gratuita en todos los niveles de manera oportuna y preferente.

4.4.3 Oportunidades de la atencin

rea de Salud Lasso

Paciente refiere que llego a las 7:50 de la maana el 15 04 2015 al centro de salud
de Lasso, donde fue asignado un turno por parte de la auxiliar de enfermera para
consulta externa. Su atencin mdica fue a las 10:30 de la maana, donde el mdico
emiti un diagnstico y tratamiento ambulatorio, el cual no tuvo un resultado
favorable para el paciente, ya que manifest que continu con su sintomatologa, el
mdico tampoco recomend que si el cuadro clnico persista deba volver
nuevamente. Tampoco hubo un seguimiento integral; ya que se trata de un paciente
con una enfermedad subsecuente, con este tipo de patologa deben recibir
explicaciones del seguimiento de su estado de salud, de los tratamientos que estar
expuesto y que beneficios tienen para mantener una salud de calidad.

Segn la literatura mdica, se manifiesta que la atencin al paciente se basa en aliviar

el sufrimiento y mejorar en lo posible la calidad de vida del paciente y su familia,
encontrar soluciones a los posibles factores de riesgo que puedan alterar el estado de
salud, adems de optimizar el completo y adecuado tratamiento del paciente. Los
profesionales de los Servicios de salud, deben dar una respuesta adecuada a las
necesidades fsicas, psicolgicas, emocionales, sociales y espirituales que presentan
estos pacientes cuando se encuentran en la fase avanzada de la enfermedad. Deben
aprender a manejar con seguridad las medidas para aliviar el dolor y otros sntomas
fsicos, prevenir y aliviar el sufrimiento en la fase aguda y crnica de la enfermedad,
adems de habilidades de informacin, comunicacin y apoyo emocional que
reconforten al paciente y a la familia en estrecha colaboracin con el equipo de
atencin primaria. Ante un paciente con enfermedad subsecuente, que ha optado por
el tratamiento mdico conservador, el equipo de Atencin Primaria es el responsable

18
de la atencin domiciliaria y de la coordinacin de comunicacin, teniendo como
referencia el contexto familiar.

4.4.4 Caractersticas de la atencin

Hospital Provincial General De Latacunga

En el servicio de emergencia paciente es valorado y diagnosticado de enfermedad

cidopptica como gastritis y adems de deshidratacin moderada, mediante una
anamnesis y examen fsico poco detallado debido a la demanda de pacientes, ya que
en el servicio de emergencia de dicha casa de salud existe un mdico en cada guardia,
el cual tiene que atender a los pacientes en un corto tiempo (5 minutos); con ese
tiempo no se alcanza a realizar una anamnesis detallada y no se puede obtener una
amplia informacin de la enfermedad actual, ni de los antecedentes patolgicos. El
examen fsico es importante ya que se debi seguir un orden cronolgico, en nuestro
caso el mdico solo describe el sistema afecto sin tomar en cuenta otros aspectos
importantes.
Por lo que se pudo observar que, la sintomatologa que presenta este paciente desde el
inicio de su cuadro clnico tiene relacin con sntomas de una deshidratacin, pero se
necesitaba de indagar ms sobre sus antecedentes, factores de riesgo y hacer una
contextualizacin ms completa, tampoco en la hoja 08 no se puede evidenciar que
los datos recolectados tanto en la anamnesis como en el examen fsico no son
completos; en ese momento es muy pronto emitir un diagnstico definitivo.

Algunos consideran que la anamnesis por s sola, puede dar el diagnstico del
cincuenta por ciento de las enfermedades de la historia clnica, a la vez otros autores
aaden que sin la anamnesis ningn diagnstico es posible. El examen fsico tiene
tcnicas clsicas que son la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin estos
cuatro pasos son importantes ya que se puede llegar a un diagnstico oportuno.

La evaluacin del paciente con enfermedad de Addison debe ser de forma sistemtica
mediante la anamnesis donde podemos encontrarnos con el siguiente cuadro clnico
con instauracin insidiosa y lentamente progresiva, entre los sntomas ms relevantes

19
tenemos el astenia, anorexia, prdida de peso, nuseas y vmitos, dolor abdominal,
tendencia a la hipotensin, disminucin del vello axilar y pbico, se puede asociar
con otros datos clnico como hiperpigmentacin de la piel y mucosas; especialmente
en zonas descubiertas, pliegues, arolas, cicatrices y zonas sometidas a roce o
presin, adems con datos de laboratorio principalmente con hiponatremia e
hipoglucemia, hiperpotasemia, y con poca incidencia de hipocloremia y acidosis
metablica, etc., que pueden orientar a un diagnostico especfico. En la exploracin
fsica podemos verificar la piel seca, deshidratada, hipoelstica, se destaca la
hiperpigmentacin cutnea generalizada, acentuada en codos, pliegues palmares,
lechos ungueales, rodillas y areolas mamarias, boca con mucosas orales secas,
manchas azuladas negruzcas en paladar y mucosa gingival. Orofaringe: eritematosa,
trax: simtrico, auscultndose corazn: ruidos cardiacos rtmicos, hiperfonticos, no
se auscultan soplos, pulmones: murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares. A la palpacin en abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpacin
profunda en epigastrio, ruidos hidroareos presentes. Extremidades: simtricas,
pulsos distales presentes. Se evidencia examen neurolgico elemental donde su escala
de Glasgow permanece conservado (15/15). Es importante realizar una investigacin
especial y profunda en los antecedentes patolgicos y laborales, as como los
frmacos que reciba el paciente.

Mediante un estudio observacional, descriptivo, prolectivo y analtico; realizado en

Servicio de Medicina interna del Hospital de Mxico, Unidad Mdica de Alta
Especialidad (UMAE). Donde las caractersticas clnicas analizadas, recomendaron
seguir un esquema teraputico con glucocorticoides y mineralocorticoides, previos a
realizar un diagnstico oportuno con el siguiente protocolo diagnstico insuficiencia
suprarrenal (ISR). (Thompson, 2015):

20
 SOSPECHA DE INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL

Test de ACTH

Extraer cortisol basal

Administrar ACTH
Extraer cortisol tras 1 h (estimulado)

Evaluar cortisol basal

< 3 ug/dl 3 18 ug/dl > 18 ug/dl

Confirma ISR Evaluar cortisol Descarta ISR

estimulado

< 18 ug/dl > 18 ug/dl

< 18 ug/dl Descarta ISR primaria, posible

ISR secundaria (valorar test
hipoglucemia si alta sospecha)

21
Al ingreso al servicio de medicina interna se puede evidenciar que para corroborar su
diagnstico el mdico residente solicita exmenes complementarios , pero existe una
falencia durante la estada del paciente debido a que se revisa la historia clnica la que
no cuenta con los exmenes de laboratorio importantes, ya que es un paciente con una
patologa autoinmunitaria, por lo que ser indispensable realizar exmenes
complementarios ms completos, profundizarlos que ayudaran a encontrar un
diagnstico especfico; como radiografa Estndar de Trax, electrocardiograma, eco
abdominal, TAC abdominal, ecocardiograma, pruebas serolgicas para VIH y VDRL;
baciloscopia, determinacin de anticuerpos anticpsulas suprarrenales en suero,
exploracin de otros ejes endocrinos, anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa
microsomal, finalmente comprobar cmo estn los niveles de cortisol srico y ACTH,
teniendo en cuenta q la principal causa etiolgica de la enfermedad de Addison es por
patologa autoinmune, y tambin secundaria a infeccin tuberculosa. (Beterlle, 2014).

La elevacin caracterstica de la ACTH como respuesta a unos niveles de cortisol

prcticamente imperceptibles, con dos pruebas de estimulacin consideradas de
utilidad: el test de estimulacin rpida con ACTH (consiste en medir la respuesta de
cortisol a los 60 minutos de administrar 250 u de ACTH por va intravenosa o
intramuscular, siendo en condiciones normales los niveles de cortisol superiores a 18
ug/ml a los 30-60 minutos de administrar ACTH; adems si la respuesta es anormal
se puede diferenciar entre primaria con otras causas, puesto que; si es mediada por
otras causas se producir un incremento normal de la aldosterona mayor o igual de
5ng/ml sobre la cifra inicial, hecho que no sucede en la insuficiencia primaria;
adems en la insuficiencia primaria est elevada la ACTH plasmtica. (Prado, 2014).

El diagnstico bioqumico de la enfermedad de Addison es fundamental previo al

inicio del tratamiento de reemplazo. Como parte del proceso diagnstico se
encuentran las pruebas inmunolgicas, debido a que ste es el principal agente
etiolgico de la insuficiencia adrenal primaria. La prueba estndar para detectar
anticuerpos frente a la corteza suprarrenal es la inmunofluorescencia indirecta; el
inmunoanlisis demuestra la presencia de autoanticuerpos frente a las enzimas 17-

22
hidroxilasa y 21-hidroxilasa, con una sensibilidad en torno al 70%, con una alta
especificidad de la enfermedad. (Mndez, 2014).

Subsecuentemente es importante establecer el diagnstico etiolgico de la

enfermedad para lo cual es de incuestionable valor la TAC. La adrenalitis autoinmune
se asocia con atrofia de las adrenales, mientras que enfermedades como la
tuberculosis, infecciones micticas, hemorragias bilaterales, tumor primario o
metastsico tpicamente se asocian con agrandamiento adrenal. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que la tuberculosis de larga data puede tambin causar atrofia
adrenal y calcificacin. (Mitchell, 2015).

El tratamiento de sustitucin debe incluir una combinacin de corticosteroides y

mineralocorticoides, aunque la hidrocortisona por s sola puede ser adecuada en casos
leves. La hidrocortisona es el frmaco de eleccin. La mayora de los pacientes se
mantienen con 15 a 25 mg va oral divididos en dos tomas, dos tercios de la dosis
total en la maana y el tercio restante por la tarde o temprano por la noche. Por lo
general, apropiada normaliza el recuento diferencial de leucocitos. Sin embargo,
muchos pacientes no obtienen el efecto conservador de sal suficiente y requieren
fludrocortisona complementaria o sal adicional en la dieta. El acetato de

23
fludrocortisona tiene efecto potente para la retencin de sal. La dosis es de 0.05 a 0.3
mg va oral todos los das o en das alternos. En presencia de hipotensin postural,
hiponatremia o hipercaliemia se incrementa la dosis. Si existe edema, hipocaliemia o
hipertensin se reduce la dosis.12 La esperanza de vida en pacientes con enfermedad
de Addison es normal si la insuficiencia suprarrenal se diagnostica y trata con las
dosis de restitucin adecuadas de corticosteroides y mineralocorticoides. Por otra
parte se debe contemplar que las enfermedades alrgicas mediadas por IgE
constituyen una de las patologas crnicas y recurrentes, estimndose que el 20% de
la poblacin mundial sufre alguna enfermedad mediada por IgE. En este caso, en
particular, la alergia a los alimentos tiene un factor de predisposicin y relacin con
las enfermedades autoinmunes, debido a desregulacin inmunolgica, situacin que
pasa desapercibida en la prctica clnica por desconocimiento de esta relacin.
(Gonzlez, 2014).

Como se mencion, la enfermedad de Addison es una enfermedad infrecuente por la

destruccin o disfuncin de la corteza suprarrenal, de instauracin lenta caracterizada

24
por deficiencia de cortisol, aldosterona y andrgenos suprarrenales, produciendo una
hiperpigmentacin que puede ser sutil como la que present la paciente, hasta muy
oscura.

La sintomatologa de la enfermedad es sumamente variada e inespecfica, haciendo

de la enfermedad un reto diagnstico, por lo que se debe tener una alta sospecha
clnica para incluirla como parte del diferencial, adems se debe tener en cuenta que
el uso indiscriminado y sin medidas ajustables a dosis adecuadas para cada paciente
que padezca de enfermedad de Addison; pueden provocar efectos secundarios.
(Bruno, 2014).

A tener en cuenta las situaciones especiales en insuficiencia suprarrenal conocida con

carcter preventivo:

1- Ciruga: 100 mg de hidrocortisona antes y luego 100 mg /8h disminuyendo

progresivamente la dosis hasta que pase el estrs quirrgico.

2-En procedimientos invasivos como enema baritado o endoscopia, 100 mg de

hidrocortisona antes del procedimiento.

3- En situaciones de estrs doblar la dosis basal de glucocorticoides mientras dure el

proceso. Si existen vmitos: 50-100 mg de hidrocortisona intramuscular cada 6 a 8
horas. (Bernal, 2015).

Mediante una revisin sistemtica de metaanlisis sobre estudios de precisin que se

llev a cabo en el Departamento de Diagnsticos y en el Centro Cochrane de Brasil;
en relacin al diagnstico inmunolgico, el test estndar para detectar anticuerpos
frente a la corteza adrenal (ACA) es la inmunofluorescencia indirecta, con una
sensibilidad del 70% y una especificidad muy elevada en pacientes con adrenalitis
autoinmune. (Olmos, 2014).

25
4.4.5 OPORTUNIDADES DE REMISIN
Paciente no fue remitido a otra unidad de salud.

4.4.6 TRMITES ADMINISTRATIVOS

Paciente no fue remitida por lo tanto no hubo trmites administrativos que ayudaran a
contribuir a resolver problemticas de salud.

5. IDENTIFICACIN DE LOS PUNTOS CRTICOS

En este caso clnico se identificaron varios puntos crticos los cuales se describe.

1. Promocin de salud deficiente a nivel de la atencin primaria.

2. Falta seguimiento por el personal de salud a pacientes con enfermedades de
origen autoinmune de su localidad.
3. La enfermedad de Addison al ser una patologa autoinmune, sin manejo
integral conlleva a complicaciones, que adems tambin pueden resultar de
enfermedades asociadas; si no se toma en cuenta la administracin de un
tratamiento adecuado; entre las principales tenemos:
Diabetes
Tiroiditis de Hashimoto
Hipoparatiroidismo
Hipofuncin ovrica o insuficiencia testicular
Anemia perniciosa
Tirotoxicosis

4. Realizacin incompleta de anamnesis en la historia clnica y de una

exhaustiva revisin del examen fsico con el paciente.
5. Interpretacin mdica inadecuada de exmenes complementarios utilizados
para el diagnstico de enfermedad de Addison.

26
 6. Protocolos para pacientes con patologa autoinmune, principalmente para
enfermedad de Addison o insuficiencia suprarrenal, no son utilizados en los
diferentes servicios de salud.

5.1 RUTA DEL USUARIO

La no intervencin de los sistemas de salud del Ministerio de Salud Pblica

para garantizar la atencin a pacientes con enfermedades autoinmunes.

Escasa promocin de salud en el sector de Tanicuchi, a pacientes con

enfermedades autoinmunes como la enfermedad de Addison.

Insuficiente confianza de parte del paciente hacia sistemas de salud aledaos a

su domicilio, por la poca resolucin que han dado a sus problemas de salud.

6. CARACTERIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS

Despus del anlisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento, que

consiste en proponer actividades tendientes a controlar las condiciones mdicas y no
mdicas que contribuyeron al proceso de evolucin de la enfermedad, y evitar que se
repitan en situaciones futuras. Este plan de mejoramiento toma en cuenta las
condiciones de la comunidad y de los hospitales, acordes al anlisis realizado. Se
asigna responsables y plazos de ejecucin, crea condiciones de seguimiento y
evaluacin.

27
 6.1 ELABORACIN DE UN PLAN DE MEJORA

Fecha

Oportunidades de Mejora Acciones de Mejora Cumplimiento Responsable Forma Acompaamiento

Control eficiente y peridico Realizar Visitas domiciliarias A mediano plazo Ministerio de Salud Autoridades y comisin
dentro de las unidades de peridicas. Publica propias del centro de salud
atencin primaria.
Realizar planes de mejora
atreves de programas de
atencin primaria y mejorar la
promocin de salud.

Contar con guas clnicas Determinar protocolos

mdicas en cada servicio y relacionados a la atencin,
A mediano plazo Director del HPGL Guas estandarizadas donde
que cuente con la aprobacin tiempos y manejo dentro de
resuman algoritmos de
de todos los profesionales de cada servicio del HPGL, Jefe de cada servicio
atencin.
la salud para realizar una inclusive en todas las casas de
atencin optima e salud de la provincia de
individualizado de cada Tungurahua, como en todos los

28
paciente. hospitales del pas.

Contar con charlas Realizar actualizacin de Jefe de servicio de Planificacin del Director

permanentes para el personal conocimientos de patologas medicina interna. Provincial de salud y Jefe
A corto plazo
mdico. autoinmunitarias en el servicio. del departamento de
Trabajo Social

Contar con todos los Realizar solicitudes al MSP

exmenes de laboratorio indicando las necesidades del
A largo plazo Director del HPGL Anlisis de las Juntas
completos en HPGL para un hospital.
Mdicas y comits en los
diagnstico oportuno de las
diferentes niveles de salud.
enfermedades.

29
 7. CONCLUSIONES

Los principales factores de riesgo identificados en nuestro paciente son

desconocimiento acerca de los signos de alarma por los que debe acudir al
mdico, nivel socioeconmico bajo y condiciones sanitarias regulares,
antecedentes de consumo de alcohol y tabaco, antecedentes personales de
gastritis, y familiares de hipertensin arterial y diabetes mellitus tipo 2; a nivel
de atencin primaria la falta de accesibilidad en donde el paciente no cuenta
con una casa de salud cercana, estos componentes son los que de alguna
manera se relacionan con la predisposicin de adquirir esta enfermedad
autoinmunitaria.

La no realizacin de una adecuada anamnesis por parte del personal de salud y

por tanto, la falta de un diagnstico correcto en el primer nivel de atencin,
adems de que la mayora de veces su lenta progresin, la inespecificidad de
muchos de los sntomas de presentacin y en ocasiones la ausencia de
desarrollo de hiperpigmentacin, hipotensin e hiponatremia, hacen de esta
enfermedad un autntico reto diagnstico, requirindose en ocasiones de un
alto grado de sospecha para plantear su investigacin. Por tanto son
indispensables la realizacin de una historia clnica completa y adems la
adquisicin de conocimientos actualizados sobre los criterios diagnsticos,
para que de esta manera; el manejo teraputico de esta patologa autoinmune
sea precoz y adecuado.

La no aplicacin de protocolos del ministerio de salud pblica para tratar

adecuadamente la enfermedad de Addison, es una problemtica del sistema de
salud; por tanto la elaboracin de planes de mejora de la calidad de vida de
nuestro paciente y la proteccin de los factores de riesgo es indispensable para
de esta manera desarrollar una mejora de la salud y estilo de vida del paciente

30
y de su familia, adems de mejorar la accesibilidad a la atencin de salud en
su localidad.

Es primordial que las unidades de atencin mdica a cargo del Ministerio de

Salud Pblica identifiquen pacientes con enfermedades autoinmunes para dar
seguimiento y tratamiento a su enfermedad.

El estado garantiza a travs de la constitucin actual la atencin integral a

pacientes con enfermedades de etiologa autoinmunitarias, permitiendo que
estos servicios mdicos que requieren sean cada vez ms accesibles
mejorando su calidad de vida.

Es necesario la permanente capacitacin en la interpretacin y anlisis de

exmenes complementarios que son solicitados para confirmar y tomar
acciones teraputicas para ciertas patologas, llegando a un diagnstico
adecuado; siempre y cuando estos exmenes sean solicitados con criterio
orientados a una patologa que concuerde con la ciencia del paciente.

Los protocolos de manejo dentro de los diferentes servicios de atencin, no se

aplican con responsabilidad, porque no se rigen segn mandan las normativas
del ministerio de salud pblica, dificultando un tratamiento adecuado por
parte del personal de salud.

31
8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

8.1 BIBLIOGRAFA

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24. Mitchell, A. (2015). Linkage Analysis in Autoimmune Addisons Disease:

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28. Thompson, M. (2015). Severe hyponatraemia with absence of hyperkalaemia

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in rapidly progressive Addison's disease. Scopus, 1110-1132.

35
 9. ANEXOS

Fig. 1 Fig. 2

Fig. 3 Fig. 4

36
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, Peaherrera Espn Miguel Alejandro, CI. 0501469006. En calidad

de paciente del Hospital Provincial General de Latacunga de la Ciudad
Latacunga, con historia clnica No. 49269, previa explicacin, doy mi
consentimiento el mismo que fue informando el da de hoy 29 de Mayo del
2015, para la utilizacin de los datos que reportan en mi historia clnica para
la realizacin y presentacin del caso clnico. El presente consentimiento
informado, lo firmo, para permitir que el Sr. egresado de la carrera de
medicina: Marco Antonio Ipiales Miranda, con cdula de identidad No.
1804503306, estudiante de la UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO
use la informacin mdica de mi historia clnica, para la realizacin del caso
clnico titulado: ENFERMEDAD DE ADDISON.

Despus de haber ledo detenidamente la hoja de consentimiento informado

y de haber escuchado las respuestas a mis inquietudes en forma voluntaria
autorizo a que se me tomen los datos necesarios para la realizacin de dicho
anlisis de caso. La informacin obtenida ser confidencial.

Para los fines legales pertinentes, firman el presente consentimiento

informado:

Egresado. Ipiales Miranda Antonio. Peaherrera Espn Miguel.

CI.1804503306 CI. 0501469006

37