Professional Documents
Culture Documents
A No RM/Bill :
11332169/1706558
Tgl Lahir :27-01- Ruangan : 15
2017
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
HYPERTROPI PYILIC STENOSIS
DI RUANG 15 RS Dr.SAIFUL ANWAR MALANG
Oleh:
I. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama : An. R.A
Umur : 1 bulan 4 Hari atau 34 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : ISLAM
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Mojokerto
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Mojokerto
Hubungan dgn Klien : Ibu
III.ANAMNESE
A.Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Keluhan Utama :Ibu klien mengatakan setiap kali An.R.A diberi
asi selalu muntah dan ketika malam selalu
gelisah karena setiap akan minum asi selalu
muntah.
Saat Pengkajian :Inspeksi: wajah mengerang kesakitan, mata
tertutup, data difokuskan pada pemeriksaan
abdomen, tidak terdapat asites, pola
pernapasan cepat, klien terlihat gelisah
Palpasi: Saat palpasi bagian perut klien
terlihat grimace dan menangis.
Auskultasi: terdapat suara bising usus x/m
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan saat ini klien mengalami penurunan berat badan
dari berat baru lahirnya adalah 4.3 kg saat ini klien 3.9 kg, ibu klien
juga mengatakan An.R.A sering muntah saat diberi asi.
b. Pola Eliminasi
N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
o Eliminasi BAB
/BAK
BAK
1 Jumlah / Waktu 250 500 cc/hari 250 750 cc/hari
2 Warna Kuning Kuning - coklat
3 Bau Ureum ureum
4 Konsistensi + +
5 Masalah Eliminasi Tidak maksimalnya Bowel Obtruction
penyerapan dan
absorbs nutrisi pada
lambung
6 Cara mengatasi Di bawa ke rumah Total care terapi
masalah sakit
BAB
1 Jumlah / Waktu 1 x/hari 1x/hari
2 Warna Coklat Kuning-Coklat
3 Bau + +
4 Konsistensi Cair Kental
5 Masalah Eliminasi Tidak maksimalnya Bowel Obtruction
penyerapan dan
absorbs nutrisi pada
lambung
6 Cara mengatasi Di bawa ke rumah Total care terapi
masalah sakit
c. Pola Istirahat Tidur
N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
o Istirahat Tidur
1 Jumlah / Waktu Istirahat total, namun >18jam/hari
An. A.R sering
terbangun pagi jam
04.00 dan menangis
2 Gangguan Tidur + Gelisah dan +Gelisah dan
merengek merengek
3 Upaya mengatasi Menyusui dan Digendong dan
gangguan tidur menenangkan menenangkan
4 Hal Yang Kebisingan Kondisi
Mempermudah lingkungan
Tidur
5 Hal Yang Dekat dengan orang Dekat dengan
Mempermudah tua terutama ibu orang tua
bangun terutama ibu
B. KEADAAN UMUM
Keadaan umum An.R.A secara adalah Somnolen, terlihat klien sering
tertidur dan gelisah, GCS klien 2(eye:spontan),3(verbal:orientasi baik)
dan 5 (motorik: melokalisir nyeri). An. R.A juga terlihat mual,
terkadang hipertermi dan kulit dan mata memerah.
e. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
a. Bagian telinga luar: bentuk ( normal), lesi (- ), nyeri tekan (- ),
peradangan - ), penumpukan serumen ( + ).
b. Dengan otoskop periksa membran tympany amati:
warna ................, transparansi ............................, perdarahan
( + / - ), perforasi ( + / - ). (tidak terkaji)
c. Uji ketajaman pendengaran : Tidak terkaji
o Tes bisik: baik/normal dengan 6/6 cm
o Dengan arloji: Tidak terkaji
o Uji weber : Tidak terkaji
o Uji rinne : Tidak terkaji
o Uji swabach : Tidak terkaji
f. Pemeriksaan Leher
Inspeksi
Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-),
perubahan warna (+), massa (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), kelenjar tiroid (-), posisi
trakea (simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,
leher: tidak terdapat keluhan lain terkait pemeriksaan kepala,
wajah dan leher.
G. PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk abdomen : (cembung), Massa/Benjolan (+), Kesimetrisan (-),
Bayangan pembuluh darah vena (-).
Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 37 x/menit ( N = 5 35 x/menit)
Palpasi
Palpasi Hepar :
Nyeri tekan (+), pembesaran (-), perabaan (lunak), permukaan (halus),
tepi hepar (tumpul), ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney, nyeri
tekan (-), nyeri lepas (-), nyeri menjalar kontralateral (-)
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes (+), Undulasi (-) Normalnya hasil perkusi pada
abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan(+), pembesaran (-), (N = ginjal
tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : Tidak
terdapat Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen
H. PEMERIKSAAN GENETALIA
a. Genetalia Pria
Inspeksi
Rambut pubis (bersih), lesi (-), benjolan (-) Lubang uretra:
penyumbatan (-), Hipospadia (-), Epispadia (-)
Palpasi
Penis : nyeri tekan (-), benjolan (-), cairan tidak terdapat cairan,
Scrotum dan testis : benJolan (-), nyeri tekan (-)
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele (-), Scrotal Hernia (-), Spermatochele (-) Epididimal
Mass/Nodularyti (-) Epididimitis (-), Torsi pada saluran sperma (-),
Tumor testiscular (-)
Inspeksi dan palpasi Hernia:
Inguinal hernia (-), femoral hernia (-), pembengkakan (-)
I. PEMERIKSAAN ANUS
Inspeksi: Atresia ani (-), tumor (-), haemorroid (-), perdarahan (-),
perineum: jahitan (-), benjolan ( + / - )
Palpasi: Nyeri tekan pada daerah anus (-), pemeriksaan rectal toucher
(tidak terapa pembesaran prostat)
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : Tidak
terdapat Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus
Lingkar lengan : cm
K.STATUS NEUROLOGI
Saraf saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidung : Normal
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan :
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil :
- Gerakan kelopak mata :
- Pergerakan bola mata :
- Pergerakan mata ke bawah & dalam :
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori :
- Refleks dagu :
- Refleks cornea :
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik:
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan :
f. Nervus VIII (Acusticus)
- Fungsi pendengaran :
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan :
- Refleks muntah :
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :
- Suara :
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan :
- Mengangkat bahu :
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah :
Tanda tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk :
b. Kernig Sign :
c. Refleks Brudzinski :
d. Refleks Lasegu :
N. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan pada :02-03-2017 , pada RM: 11332169/1706558
pukul: 02:37:12
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keteranga
Rujukan n
HEMATOLOGI
Hemoglobin 18.10 g/dl 13.4 17.7 Meningkat
3
Eritrosit 5.76 10 /ul 4.0 5.5 Meningkat
3
Leukosit 13.98 10 /ul 4.3 10.3 Meningkat
Hematokrit 51.70 % 40 47 Meningkat
3
Trombosit 457 10 /ul 142 424 Meningkat
MCH 31.40 27-31 Meningkat
Hitung Jenis
Eisinofil 1.1% 0-4 Normal
0.3 0 -1 Normal
Basofil
27.7 51 67 Menurun
Neutrofil
58.4 25 33 Meningkat
Limfosit 12.5 2-5 Meningkat
Monosit
FAAL HATI
AST/SGOT 89 U/dl 0 40 Meningkat
ALT/SGPT 50 U/dl 0 41 Meningkat
Albumin 4.58 g/dl 3.5 5.5 Normal
KIMIA KLINIK
Elektrolit Serum
Natrium (Na) 135 mmol/L 136-145 Normal
Kalium (K) 3.59 mmol/L 3.5 5.0 Normal
Klorida (Cl) 94 mmol/L 98 106 Menurun
Pemeriksaan pada :02-03-2017 , pada RM: 11332169/1706558
pukul: 01:59:23
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keteranga
Rujukan n
KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
pH 7.57 7.35 7.45 Alkalosis
pCO2 29.6 mmHg 35 45 Hiperventil
pO2 78.2 mmHg 80 100 asi
Bikarbonat (HCO3) 27.2 mmol/L 21 28 Menurun
Kelebihan basa 4.9 mmHg (-3) (+3) Normal
(BE) 97.2 % > 95 Alkalosis
Saturasi 02 15.4 g/dl met
Hb 37.0 C Normal
Normal
Suhu
Normal
O.PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Pemeriksaan pada : , pada RM: 11332169/1706558
pukul
Region Keterangan/Hasil
ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
I Data Subjektif: Faktor Resiko: Resiko Kekurangan
1. Keluarga klien mengatakan An. A.R BAB Gangguan mekanisme volume cairan
dan BAK cukup banyak namun asupan regulasi
nutrisinya sangat kurang Penyimpangan yang Defenisi: Penurunan
2. Keluarga klien mengatakan saat ini An.A.r mempengaruhi absorpsi volume cairan
mendapat mendapatkan asupan melalui cairan intravaskular, interstisial,
Selang NGT Kehilangan cairan dan/atau intraseluler. Ini
melalui rute normal mengacu pada
Data Objektif: dehidrasi,kehilangan cairan
1. Heat Rate/Nadi: 120x/menit saat tanpa perubahan pada
2. Suhu: 37 C kadar natrium
3. Intake : Asi ------------- 90 cc/hari
Aminofusin 25 cc/hari
Ivelip---------- 25 cc/hari
C 1:4 --------- 400 cc/hari
Total ---------- 90+25+25+400: 540
cc/hari
Output: Urin ----------- 550 cc dalam
pempers ukuran m sehingga 550
40: 510 cc
IWL pada bayi: (30-50) x 3.9
cc/kgBB/hari) : -165
Total ---------- 510 (-165): 675 cc
Keseimbangan cairan: 540 675 : -135 cc/hari
4. Grimace : + (merengek)
5. Ansietas: + (menangis)
6. Kesadaran: somnolen
II Data Subjektif:
1. Keluarga klien mengatakn berat badan
menurun Ketidakseimbangan
Faktor biologis
2. Ibu klien mengatakan dulu kulit klien padat nutrisi: kurang dari
Ketidakmampuan makan
namun sekrang seperti kendur dan tidak kebutuhan tubuh
Ketidakmampuan
berisi
mencerna makanan
Data Objektif Ketidakmampuan Defenisi: Asupan nutrisi
1. Kulit kemerahan: + mengabsorpsi nutrien tidak cukup untuk
2. BBL; 4.3 kg, BB saat ini 3.9 kg memenuhi kebutuhan
3. LILA: metabolik
4. Latergi: -
5. Kesadaran : Somnolen
III Data Subjektif: Ansietas
1. Ibu An.R.A mengatakan An.R.A ketika Ancaman pada status
sadar badannya tidak tenang seperti merasa terkini Defenisi: Perasaan tidak
kesakitan. Kebutuhan yang tidak nyaman atau kekhawatiran
2. Ibu An.R.A mengatakan bahwa jika malam terpenuhi yang samar disertai respon
Perubahan status perasaan takut yang
An.R.A terbangun dan menangis dan
kesahatan disebabkan oleh antisipasi
berlangsung cukup lama yakni berkisar 1-2
terhadap bahaya. Isyarat
jam namun terkadang diam tapi tidak
istirahat
Data Objektif: untuk mempringatkan
individu akan adanya
2. Gelisah 5. lemah bahaya dan memampukan
3. Suhu 37 c 6. Wajah memerah untuk menghadapi
4. Diare 7. Denyut nadi melemah ancaman tersebut
5. Mulut kering
NO DIAGNOSA KEPERWATAN
I Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
II Resiko kekurangan volume cairan
III Nyeri Akut
IV Resiko Infeksi
NO DIAGNOSA KEPERWATAN
I
II
III
Nama Klien : An.R.A No RM/Bill :
11332169/1706558
Tgl Lahir :27-01- Ruangan : 15
2017