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Captulo II: Aspectos clnicos y Organizacin de los

servicios para la atencin del dengue

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue


Contenido y objetivos

En este Mdulo II se describe las caractersticas clnicas, las bases para el


manejo del paciente enfermo de dengue y la organizacin de los servicios
para la atencin oportuna e integral del paciente con Dengue.

El finalizar el estudio el presente captulo, el participante:

- Identificar las caractersticas clnicas del dengue


- Conocer la clasificacin clnica actual del dengue.
- Reconocer los signos de alarmas del dengue.
- Conocer aspectos generales de la fisiopatologa del dengue.
- Conoce los lineamientos para el manejo de casos de dengue y la
organizacin de los servicios para la atencin del dengue.

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue


Captulo II: Aspectos clnicos y Organizacin de los
servicios para la atencin del dengue

Tema 1 : Caractersticas y clasificacin clnica del


dengue

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue


Contenido:

El espectro clnico del dengue

Principales aspectos fisiopatolgicos del dengue

Curso clnico del dengue: fases de la enfermedad

Signos de alarma

Clasificacin clnica del dengue

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue


Caracterstica clnicas del dengue

El dengue es una enfermedad sistmica


y dinmica, con presentacin clnica
variable, de evolucin poco predecible,
autolimitada y temporalmente
incapacitante.

La infeccin puede cursar en forma


asintomtica o expresarse con un
espectro clnico amplio que incluye
formas clnicas graves y las no graves.

Dada la complejidad de enfermedad la


identificacin oportuna y comprensin
de los eventos clnicos durante las
diferentes fases
de la enfermedad, permite dar un
enfoque racional del abordaje de casos
y una buena respuesta clnica.
III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue
Aspectos generales del espectro clnico del dengue
En general la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable,
esta puede ser antecedida por diversos prdromos, la fiebre se asocia a
cefalea y vmitos, dolores articulares y del cuerpo.

La fiebre puede durar de 2 a 7 das y relacionarse con trastornos del gusto;


tambin puede presentarse dolor abdominal y diarreas.

El dengue se presenta en formas clnicas que van desde formas asintomticas


y subclinicas (oligosintomticos) hasta cuadros muy graves con compromiso
vascular, afeccin de rganos y sistemas que se asocian a mortalidad a veces
en pocas horas; por lo tanto, debe ser vista como una sola enfermedad que
puede evolucionar de mltiples formas.

Entre las formas graves se destacan las que producen hepatitis, insuficiencia
heptica, encefalopata, miocarditis, hemorragias severas nefritis y choque.

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue


Aspectos generales del espectro clnico del dengue
Si bien los cuadros clnicos ms graves se relacionan con los serotipos DENV-2 y
DENV-3, cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier
cuadro clnico
Tambin existen las formas clnicas que por no ser tan frecuentes se les llama
"atpicas" que resultan de la afectacin especialmente intensa de un rgano o
sistema: encefalopatia, miocardiopatia o hepatopata por dengue, as como la
afectacin renal con insuficiencia renal aguda y otras que tambin se asocian a
mortalidad.
El choque por dengue est presente en la mayora de los enfermos que agravan
y fallecen; otras complicaciones que pueden llevar a la muertes son las
hemorragias masivas, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar
no cardiogenico, falla multiorgnica.
Ms que complicaciones del dengue son complicaciones del choque prolongado
o recurrente; prevenir el choque o tratarlo precozmente significa prevenir las
dems complicaciones del dengue y evitar la muerte
III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue
Curso clnico del dengue

Despus del perodo de


incubacin,
la enfermedad comienza
abruptamente y pasa por
tres fases:
Febril
Crtica
Recuperacin.
Recuperacin.

Existe una interrelacin


entre el tiempo de
evolucin de la
enfermedad y los aspectos
clnicos y de laboratorio
que es importante conocer
para entender y manejar el
dengue.
III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue
Curso clnico del dengue: Fase febril
Es tpico que los pacientes desarrollen fiebre alta de forma
abrupta (38.5 a 40 grados). Es una fase virmica.

Esta fase dura entre 2 a 7 das y a menudo est acompaada


de rubor facial, eritema de la piel, dolor corporal generalizado,
mialgias, artralgias y cefalea .
Algunos pacientes pueden tener dolor de garganta, faringe
inyectada e inyeccin conjuntival. Tambin son comunes la
anorexia, las nuseas y el vmito.
En el inicio de esta fase es difcil el distinguir clnicamente el dengue de otras
enfermedades febriles que no tienen relacin alguna con el dengue.

Se pueden observar manifestaciones hemorrgicas leves, como petequias y sangrado de


mucosas (por ejemplo, nasal y de las encas).

En esta fase por las caractersticas clnicas no es posible distinguir que casos que
evolucionaran a formas graves o no. Por lo cual el seguimiento de los casos para
detectar los signos de alarma es crucial para reconocer la evolucin hacia la fase crtica.

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue


Principales caractersticas
clnicas Dengue,
Chikungunya y Zika

En la etapa febril en reas


con presencia de Aedes es
importante considerar como
diagnstico diferencial a
Chikungunya y Zika

OPS/OMS. DENGUE: INSTRUMENTO


PARA EL DIAGNSTICO Y LA
ATENCIN A PACIENTES CON
SOSPECHA DE ARBOVIROSIS. 2016.
III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue
Curso clnico del dengue: Fase febril
Diagnstico diferencial del dengue en la fase febril
Entre los diagnsticos diferenciales que se puede considerar algunos eventos
infecciones considerados en el cuadro adjunto

Zika

OPS. DENGUE: Adaptado de Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas. 2010.

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Curso clnico del dengue: Fase crtica
Alrededor del momento de la disminucin de la fiebre,
cuando la temperatura cae a 37,5C o 38C o menos y
permanece por debajo de este valor, usualmente entre los
das 3 a 7 de la enfermedad, se puede presentar un aumento
en la permeabilidad capilar con extravasacin plasmtica e
aumento del hematocrito.

Esto marca el inicio de la fase crtica. El perodo de


extravasacin de plasma dura generalmente entre 24 y 48
horas.
Los pacientes que no presentan aumento de la permeabilidad capilar mejoran, mientras
que los que tienen un aumento de la permeabilidad capilar pueden empeorar como
resultado de la prdida del volumen plasmtico.

El derrame pleural , la ascitis , el incremento del valor basal del hematocrito son
manifestaciones de la extravasacin de plasma. Se pueden detectar clnicamente
dependiendo del grado y del volumen de reemplazo de lquidos. La radiografa de trax y
ecografa abdominal pueden ser herramientas tiles para el diagnstico. Un aumento
superior al valor de referencia del hematocrito a menudo refleja la gravedad de la
extravasacin de plasma.
III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue
Curso clnico del dengue: Fase crtica
Los pacientes que mejoran despus de la cada de la temperatura tienen dengue no
grave ( dengue sin signos de alarma). Los que empeoran, presentan signos de alarma.
Esto se conoce como dengue con signos de alarma. Los casos de dengue con signos de
alarma probablemente se recuperarn con rehidratacin intravenosa temprana.
Algunos casos pueden agravarse hasta llegar a dengue grave

El shock se presenta cuando hay una perdida crtica del volumen plasmtico debida a la
extravasacin. Con un shock prolongado, la hipoperfusin que se presenta resulta en
deterioro orgnico progresivo, acidosis metablica y coagulacin intravascular
diseminada. Esto, a su vez, lleva a una hemorragia seria que hace que el hematocrito
disminuya en el choque grave.

Tambin se puede desarrollar un deterioro orgnico importante, con hepatitis,


encefalitis o miocarditis, y, tambin sangrado grave, sin extravasacin plasmtica
evidente o choque.

Algunos pacientes progresan a la fase crtica de extravasacin de plasma sin que haya
disminucin de la temperatura y, en estos pacientes, se deben usar los cambios en el
cuadro hemtico completo para determinar la aparicin de la fase crtica y la
extravasacin de plasma.

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Curso clnico del dengue: Fase crtica
Los signos de alarma
Son aquellas referencias clnicas subjetivas (sntomas), objetivas (signos) incluyendo
valores de laboratorio (hematocrito o plaquetas) que indican una alta probabilidad de
evolucin hacia dengue grave. Se presentan generalmente desde el tercer al sptimo
da del inicio de la enfermedad.
Los signos de alarma permiten reconocer cuando un
paciente con Dengue podra estar agravndose y/o
ingresando a la fase de shock.
Estos signos deben ser vigilados EN TODO PACIENTE CON
Es fundamentalmente un DENGUE.
concepto clnico que El personal de salud debe tener presente los signos de
permite la deteccin precoz alarma, buscarlos y reconocerlos durante la atencin de
de una evolucin todo paciente con Dengue.
desfavorable del Dengue.
Desde el primer contacto con el servicio de salud, el
paciente y los familiares o acompaantes deben ser
educados en como reconocer los signos de alarma y
cuando regresar al establecimiento.

Fuente: MINSA (2011). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per.
OPS. DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas. 2010.

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue


Curso clnico del dengue: Fase crtica

Los signos de alarma

1. Dolor abdominal intenso y continuo o a la palpacin del abdomen.


2. Vmitos persistentes.
3. Acumulacin de lquidos ( ascitis, derrame pleural, derrame pericrdico) ,
diagnosticada por clnica o imgenes.
4. Sangrado de mucosas.
5. Hipotensin postural (lipotimia).
6. Letargo, irritabilidad
7. Hepatomegalia > 2 cm.
8. Aumento progresivo del Hematocrito.

Fuente: MINSA (2017). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per.
OPS. DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas. 2015.

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Curso clnico del dengue: Fase de Recuperacin

Si el paciente sobrevive a la fase crtica . en las siguientes 48 a 72 horas tiene lugar una
reabsorcin gradual de los lquidos del compartimiento extravascular.
Mejora el bienestar general, regresa el apetito, disminuyen los sntomas
gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinmico y se presenta diuresis.
El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilucin de los
lquidos reabsorbidos. El recuento de leucocitos generalmente comienza a subir
inmediatamente despus de la disminucin de la fiebre, aunque la recuperacin del
nmero de plaquetas generalmente es posterior al del nmero de leucocitos.
La insuficiencia respiratoria producida por el derrame pleural masivo y la ascitis puede
ocurrir en cualquier momento si se han administrado lquidos intravenosos en exceso. Se
deber vigilar un estado de sobrecarga lquida (generada durante la etapa crtica), as
como alguna co-infeccin bacteriana agregada; en esta fase se debe tener un especial
cuidado con el manejo de fluidos sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca,
insuficiencia renal crnica, ancianos y nios. Durante la fase crtica y la fase de
recuperacin, el reemplazo excesivo de lquidos se relaciona con edema pulmonar o
insuficiencia cardiaca congestiva.
Fuente: MINSA (2017). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per.
OPS. DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas. 2015.
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Clsico exantema de islas blancas en un mar rojo

Se presentan en la fase de convalecencia


Algunas veces puede presentarse una erupcin tarda denominada islas blancas en un
mar rojo acompaada de prurito generalizado
Principales problemas clnicos en las fases febril,
crtica y de recuperacin del dengue

DENGUE: GUAS PARA LA ATENCIN DE ENFERMOS EN LA REGIN DE LAS AMRICAS. Segunda edicin 2015

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Clasificacin clnica del
dengue

La clasificacin
recomendada por la OMS es
la llamada clasificacin
revisada, la cual establece
dos formas de la
enfermedad: dengue (con y
sin signos de alarma) y
dengue grave

Fuente: OPS. DENGUE: Guas de


atencin para enfermos en la regin
de las Amricas. 2015 .

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Clasificacin clnica del dengue
La clasificacin actual recomendada por OMS y que se viene usando actualmente en el
Per est basada en criterios segn la gravedad y tiene un gran potencial para su uso
prctico por los mdicos tratantes, para decidir dnde y cuan intensivamente se debe
observar y tratar al paciente.
1.- Dengue sin signos de alarma
La descripcin clnica coincide con lo descrito anteriormente en la fase febril del
dengue.

Este cuadro clnico puede ser muy florido y "tpico" en los adultos, que pueden
presentar muchos de estos sntomas o todos ellos durante varios das (no ms de una
semana, generalmente), para pasar a una convalecencia que puede durar varias
semanas.

En los nios, puede haber pocos sntomas y la enfermedad puede manifestarse como
un "sndrome febril inespecfico". La presencia de otros casos confirmados en el medio
al cual pertenece el nio febril, es determinante para sospechar el diagnstico clnico
de dengue.
Fuente: OPS. DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas. 2010.
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Clasificacin clnica del dengue
2.- Dengue con signos de alarma
Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejora y
recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clnico y manifestar signos de
alarma. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad
capilar y marcan el inicio de la fase crtica.

1. Dolor abdominal intenso y continuo o a la palpacin del abdomen.


2. Vmitos persistentes.
3. Acumulacin de lquidos ( ascitis, derrame pleural, derrame pericrdico) ,
diagnosticada por clnica o imgenes.
4. Sangrado de mucosas.
5. Hipotensin postural (lipotimia).
6. Letargo, irritabilidad
7. Hepatomegalia > 2 cm.
8. Aumento progresivo del Hematocrito.
Fuente: MINSA (2017). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per.
OPS. DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas. 2015.

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Clasificacin clnica del
dengue

2.- Dengue con signos de


alarma

Fuente: MINSA (2017). Gua de prctica


clnica para la atencin de casos de
Dengue en Per.

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Clasificacin clnica del dengue
2.- Dengue con signos de alarma

El dolor intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo que estara asociado a una
relativa gran cantidad de liquido extravasado hacia las zonas pararrenales y
perirrenales, que irrita los plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneal.

El vmito persistente(tres o ms episodios en una hora, o cinco o ms en seis horas),


impiden una adecuada hidratacin oral y contribuyen a la hipovolemia.

La acumulacin de lquidos puede manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame


pericrdico y se detecta clnicamente, por radiologa o por ultrasonido, sin que se asocie
a dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinmico, si esto se presentara el caso se
clasifica como dengue grave.

El sangrado de mucosas puede presentarse en encas, nariz, vagina, aparato digestivo


(hematemesis, melena) o rin (hematuria).

Alteracin del estado de conciencia: puede presentarse irritabilidad (inquietud) o


somnolencia o letargia), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15

Fuente: OPS. DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas. 2010.
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Clasificacin clnica del dengue
3.- Dengue grave

Las formas graves de dengue se definen por uno o ms de los siguientes


criterios:
(i) Choque por extravasacin del plasma, acumulacin de lquido con
dificultad respiratoria, o ambas;
(ii)Sangrado profuso que sea considerado clnicamente importante por los
mdicos tratantes
(iii)Afectacin grave de rganos
Cuando disminuye la fiebre, si se incrementa la
permeabilidad vascular y la hipovolemia
empeora, puede producirse choque. Esto ocurre
con mayor frecuencia al cuarto o quinto da
(rango de tres a siete das) de la enfermedad y
casi siempre es precedido por los signos de
alarma
Fuente: OPS. DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas. 2010.
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Clasificacin clnica del dengue
3.- Dengue grave

Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensacin que


mantiene normal la presin arterial sistlica tambin produce taquicardia y
vasoconstriccin perifrica con reduccin de la perfusin cutnea, lo que da
lugar a extremidades fras y retraso del tiempo de llenado capilar.
Si se mantiene la hipovolemia, la presin sistlica desciende y la presin
diastlica se mantiene, lo que resulta en disminucin de la presin del pulso y
de la presin arterial media. En estadios ms avanzados, ambas descienden
hasta desaparecer de modo abrupto.
El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia orgnica
mltiple y a un curso clnico muy difcil. Se considera que un paciente est en
choque si la presin del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones
sistlica y diastlica) es de 20 mm Hg o menor, o si hay signos de mala
perfusin capilar (extremidades fras, llenado capilar lento o pulso rpido y
dbil) en nios y en adultos.
Fuente: OPS. DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas. 2010.
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Clasificacin clnica del dengue

Fuente: OPS. DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas. 2010.
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Clasificacin clnica del dengue
3.- Dengue grave
Hemorragias Graves
Son multicausales : factores vasculares, desequilibrio
entre coagulacin y fibrinlisis , trombocitopenia,
entre otros, son causa de las mismas.
Los pacientes con dengue grave pueden tener
alteraciones de la coagulacin, pero stas no suelen ser
suficientes para causar hemorragias graves.
Cuando se produce un sangrado mayor, es casi siempre
asociado a un choque profundo, en combinacin con
hipoxia y acidosis que pueden conducir a dao
mltiple de rganos y coagulopatia de consumo.
Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque
prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio
de dengue grave
Fuente: MINSA (2011). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per.
OPS. DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas. 2010.

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Clasificacin clnica del dengue
3.- Dengue grave
Insuficiencia heptica aguda, encefalopata, miocardiopata y encefalitis
Pueden estar presentes incluso en ausencia de extravasacin grave del plasma
o choque. Esta afectacin grave de rganos es por si sola criterio de dengue
grave.
En la hepatitis grave por dengue, el paciente puede presentar ictericia (signo
que es infrecuente en la enfermedad del dengue). as como aumento
exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulacin (particularmente la
prolongacin del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurolgicas.
La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia (a veces,
taquicardia supraventricular) e inversin de la onda T
La afectacin grave del Sistema Nervioso Central se expresa principalmente por
convulsiones y trastornos de la conciencia.

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue


Diagnstico diferencial del dengue en la fase crtica (Dengue grave)

OPS. DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas. 2010.
III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue
Gracias

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