Relato De Caso

TUMOR UROTELIAL EM PACIENTE JOVEM

Maring
2017
Relato De Caso
TUMOR UROTELIAL EM PACIENTE JOVEM
Juliana Patrcia Santos de Oliveira1
Mauricio Figueiredo Lima e Marchese2
Luiz Eduardo Bersani Amado3
Nickson Della Guiustina4
Heloisa Bressiani5
Luiz Ricardo Campelo6
Jssica Priscilla Santos de Oliveira7
1
Residente em Cirurgia Geral pelo Hospital Santa Rita de Maring. Graduada em Medicina
pela Universidade do Extremo Sul Catarinense.
2
Orientador. Graduado em Medicina pela Universidade Estadual do Oeste do Paran.
Residncia Mdica em Cirurgia Geral e Urologia pelo Instituto de Assistncia Mdica ao
Servidor Pblico Estadual de So Paulo.
3
Orientador. Doutorando em Cincias da Sade pela Universidade Estadual de Maring.
Mestrado em Cincias da Sade pela Universidade Estadual de Maring. Graduado em
Medicina pela Universidade Estadual de Maring. Residncia de Clnica Mdica pelo Hospital
Universitrio da Universidade Estadual de Londrina e Residncia de Nefrologia pelo Instituto do
Rim de Londrina.
4
Residente em Cirurgia Geral pelo Hospital Santa Rita de Maring. Graduado em Medicina
pela Universidade do Sul de Santa Catarina.
5
Residente em Clnica Mdica pelo Hospital Santa Rita de Maring. Graduada em Medicina
pela Universidade do Oeste de Santa Catarina.
6
Residente em Cirurgia Geral pelo Hospital Santa Rita de Maring. Graduado em Medicina
pelo Centro Universitrio Ing
7
Acadmica de Medicina pelo Unicesumar

Trabalho de Concluso de Curso apresentado a Residncia Mdica em nvel

de Ps Graduao em Cirurgia Geral do Hospital Santa Rita de Maring.

Juliana Patricia Santos de Oliveira

Av. Joo Viotto 585 Moreira Sales Paran. CEP: 87370-000
Telefone: (44) 3532-1347
juliana.patricia@gmail.com

Maring
2017
RESUMO

Introduo: O cncer de bexiga correspondente a 6% de todas as neoplasias

malignas (1). o quarto tipo de cncer mais diagnosticado em homens (8;9).
Em 2016 foram estimados 9.670 novos casos no Brasil (10). O seu pico de
incidncia ocorre em torno da sexta dcada de vida (9), sendo o principal fator
de risco comprovado o tabagismo (2). Aproximadamente 70% dos tumores de
bexiga so superficiais, sendo que a resseco transuretral o procedimento
padro ouro para diagnstico, tratamento e estadiamento (11). O objetivo deste
trabalho expor o caso de neoplasia de bexiga em pacientes jovens.
Metodologia: Estudo de caso transversal, retrospectivo. Relato De Caso:
R.S.S, 27 anos encaminhado de Unidade de Pronto Atendimento ao
Ambulatrio de Nefrologia, queixando-se em consulta de disria, polaciria,
urgncia e incontinncia urinria. Associado inapetncia, sem referir perca de
peso ou comorbidades. Negou tabagismo, etilismo ou uso de medicamentos
contnuos. Ao ultrassom de vias urinrias apresentava leso vegetante de
276.8 cm3 no assoalho vesical, com acentuada dilatao pielo calicial no rim
direito e moderada esquerda. Paciente foi avaliado pela equipe de urologia,
que diante do quadro clnico indicou cirurgia. Discusso: O carcinoma urotelial
ocorre com maior frequncia na populao idosa, aps a sexta dcada de vida
estando intimamente associado ao tabagismo, sendo raro em pacientes jovens,
principalmente na segunda dcada de vida e que no apresentam
comorbidades prvias. Concluso: Faz-se importante na presena de um
quadro clnico arrastado sem resoluo aps tratamentos iniciais, a realizao
de mtodos diagnsticos mais especficos.

ABSTRACT
Introduction: Bladder cancer corresponding to 6% of all malignant neoplasms
(1). It is the fourth most diagnosed type of cancer in men (8; 9). In 2016, 9,670
new cases were estimated in Brazil (10). Its peak incidence occurs around the
sixth decade of life (9), smoking being the main risk factor (2). Approximately
70% of bladder tumors are superficial, and transurethral resection is the gold
standard procedure for diagnosis, treatment and staging (11). The aim of this
study is to present the case of bladder neoplasia in young patients.
Methodology: Cross-sectional, restropective study. Case Report: R.S.S, 27
years referred from the Emergency Care Unit to the Nephrology Clinic,
complaining in consultation of dysuria, polaciuria, urgency and urinary
incontinence. Associated with inappetence, without mentioning weight loss or
comorbidities. He denied smoking, alcoholism or continued use of medication.
Ultrasound of the urinary tract presented a vegetative lesion of 276.8 cm3 on
the bladder floor, with marked calyx dilatation in the right and moderate left
kidney. Patient was evaluated by the urology team, who before surgery
indicated surgery. Discussion: Urothelial carcinoma occurs more frequently in
the elderly population, after the sixth decade of life, being closely associated
with smoking, being rare in young patients, especially in the second decade of
life and who do not present previous comorbidities. Conclusion: It is important
in the presence of a clinical picture drawn without resolution after initial
treatments, the performance of more specific diagnostic methods.
INTRODUO
O cncer de bexiga a segunda neoplasia mais prevalente do trato
geniturinrio, correspondente a 6% de todas as neoplasias malignas (1).
Assim como na Amrica do Norte e na Europa, no Brasil o Cncer de Bexiga
o 4 mais diagnosticado em homens, precedido apenas por neoplasia de
prstata, pulmes e coloretal. (8, 9).
No ano de 2010, 70 500 casos novos foram diagnosticados nos Estados
Unidos, cerca de 14 700 faleceram por essa doena (10). No Brasil em 2016
foram estimados 9670 novos casos, sendo 7200 em homens e 2470 em mulheres,
neste mesmo perodo 3643 bitos foram atribudos a neoplasia de bexiga. (9)
O Cncer de Bexiga mais prevalente em homens do que em mulheres, com
uma incidncia estimada que oscila entre 2,5:1 e 7:1 dependendo do tipo
histolgico.( 9) .
O seu pico de incidncia ocorre em torno da sexta dcada de vida, no sexo
masculino e em caucasianos. 90% das neoplasias de bexiga so de
carcinomas uroteliais. A maioria dos casos (70%) apresenta-se como neoplasia
superficial. (9)
Entre os fatores de risco comprovados para o seu desenvolvimento esto
tabagismo, que sem duvida o mais prevalente, contudo outros agentes
oncognicos podem atuar causando alteraes e mutaes celulares. Como as
aminas aromticas, anilinas, fanecitinas, acetominofem (paracetamol) e
ciclosfosfamida; Infeces Urinarias de repetio, Litase Renal e Vesical,
irradiaes plvicas, substncias oncognicas podem acarretar alteraes e
mutaes de DNA e facilitando o desenvolvimento da doena. (2)
A classificao dos tumores vesicais segue o TMN (Tumor, Ndulos e
Metstases) e foi aprovada pela Unio Internacional Contra o Cncer (UICC)
Sociedade Americana de Urologia e tem sido largamente utilizada. Com
finalidade pratica, dividemse os tumores localizados em: superficiais e
invasivos (11).
Fonte: Cncer de bexiga: estadiamento e tratamento I. Rev. Assoc. Med. Bras. 2008; 54( 3 ): 196-198.
Cerca de 70% a 80% dos tumores de bexiga so superficiais, a maioria estadio
Ta (70%) e o restante, T1 ou Tis ( 11).
A resseco transuretral o procedimento padro ouro para diagnstico,
tratamento e estadiamento. A resseco transuretral deve ser, se possvel,
completa, e o material ressecado deve incluir tecido muscular.
A resseco transuretral inicial pode subestadiar o tumor de bexiga entre 20%
e 40% dos casos ou ser incompleta. Por esse motivo, uma nova resseco
transuretral (Re-resseco transuretral), realizada 3 a 6 semanas aps, poder
ser indicada em resseces incompletas (11).
Tumor superficial de bexiga apresenta risco de recorrncia e progresso se
tratado apenas pela resseco transuretral. Nessas condies a terapia
intravesical poder ser empregada utilizando-se quimioterpicos (tiotepa,
mitomicina C e adriamicina) ou BCG (2, 3, 4).
Estudos mostram queda na taxa de recorrncia com o uso de quimioterapia
intravesical utilizada aps a resseco transuretral, sobretudo para tumor
papilar nico e de baixo grau (9,10).
Cistectomia radical poder ser indicada para tumores superficiais refratrios
terapia intravesical. A taxa de sobrevida livre de doena em 10 anos para
pacientes com tumor T1 de alto grau submetidos cistectomia radical pode
chegar a 92%(2, 3, 4).
O objetivo deste trabalho expor o relato de caso de um paciente jovem, sem
fatores de risco apresentando carcinoma urotelial e sua evoluo clinica at o
momento.
RELATO DE CASO:
Paciente R.S.S 27 anos, casado, proveniente de So Paulo, encaminhado de
Unidade e Pronto Atendimento do Municpio ao ambulatrio de Nefrologia do
Hospital Santa Rita pela por histria de insuficincia renal. Procurou a UPA por
queixa de disria, diminuio do fluxo urinrio e hematria, com seis meses de
evoluo. Relatou ter feito uso de antibitico para tratamento de infeco
urinria, inmeras vezes, sem melhora do quadro clnico. Na UPA foi lhe
solicitado exames de imagem e laboratoriais, prescrito sintomticos e
agendado consulta no servio de nefrologia.
Na consulta com a nefrologia paciente j estava em uso de ciprofloxacino,
referindo ainda disria, polaciria e queixa de urgncia e incontinncia urinria
acompanhado de inapetncia, sem relato de perda de peso significativa ou de
comorbidades, e sem histria de tabagismo, etilismo ou uso continuo de
medicaes prvia.
Os exames laboratoriais de encaminhamento mostraram creatinina 7 mg /dl,
potssio 5,2 meq/l, hemoglobina 9,4 g/dl.
Ultrassonografia de vias urinrias: Presena de leso vegetante vesical de
276.8 cm3 no assoalho vesical, com acentuada dilatao pielo calicial no rim
direito e moderada esquerda. Rins tpicos com morfologia, contornos e
dimenses normais, boa diferenciao parnquimo-sinusal.
Ao exame fsico, paciente apresentava se hipocorado, ausncia de
comprometimento cardiovascular e respiratrio, com presena de dor supra-
pubica a palpao profunda, sem presena de massa palpvel, acompanhado
de edema discreto (1+/4) de membros inferiores.
Aps a consulta da nefrologia imediatamente paciente foi encaminhado para o
Pronto Atendimento do Hospital Santa Rita e a Internao de Urgncia para
estabilizao do quadro e avaliao da equipe de Urologia.
Os exames de entrada hospitalar do paciente demonstraram hemoglobina 9,2
g/dl, leuccitos 6.790%, sem desvio, plaquetas 178,000 mm3, creatinina 8
mg/dl, ureia 170 mg/dl, potssio 6 meq/l, sdio 140 meq/l e exame parcial de
urina negativo para infeco. Paciente foi avaliado pela equipe de urologia, a
qual diante do quadro clinico e ultrassonogrfico, suspeitou-se de implante
tumoral em bexiga associado a obstruo infra vesical e ureteral bilateral
levando ao quadro de insuficincia renal aguda ps renal. Foi indicado cirurgia
e requerido avaliao pr anestsica. No dia 10/05/2016 o paciente foi
submetido tratamento cirrgico aberto por via supra-pbica. No intra-
operatrio foi identificada volumosa leso exofitica, papilifera, de franjas
longas,ocupando quase a totalidade da luz da bexiga, acometendo regio do
trigono vesical e meatos ureterais, obstruindo parcialmente o colo vesical,
realizado enucleao de toda a leso, at a camada muscular; enviado material
ao laboratrio de patologia. Procedido a cistorrafia e a irrigao vesical
contnua

Imagem autorizada pelo paciente: resseco cu aberto em 10/05/2016.

No ps-operatrio imediato paciente apresentava-se estvel, com diurese

presente, clara sem presena de cogulos em sonda vesical, evoluindo com
melhora da funo renal, creatinina 5,8 mg/dl, ureia 150 mg/dl. No quarto dia
de ps operatrio paciente sem queixas lgicas diurese preservada,
apresentando creatinina em decrscimo de 3,6 mg/dl e potssio 5,3 meq/l
recebendo alta com acompanhamento ambulatorial para seguimento.
No dia 20/05/16, 10 dia de Ps Operatrio, paciente procurou o Pronto
Atendimento do Hospital Santa Rita por dor lombar direita, febre, oligria e
disria. Ao exame fsico, apresentou-se febril 38.9C, com punho percusso de
Giordano positivo direita e Ultrassonografia de abdome total deflagrando
sinais de hidronefrose direita. Submetido internao, foi iniciado
antibioticoterapia e realizada nefrostomia percutnea direita guiada por
Ultrassom. No Ps-operatrio paciente recuperou-se progressivamente da
Insuficincia Renal Aguda e evolui com quadro de sepse de foco urinrio.
Estendendo a sua permanncia no hospital, paciente recebeu alta no 8 PO
com nefrostomia funcionante e diurese clara para acompanhamento
ambulatorial.
No dia 16/06/16 paciente retornou em Ambulatrio de Urologia do Hospital
Santa Rita, sem queixas, com nefrostomia funcionante, exame fsico dentro da
normalidade.
Resultado do antomo patolgico apresentou carcinoma papilifero de baixo
grau, muscular negativa; pTa. Devido boa evoluo do quadro do paciente,
solicitou-se pielografia antergrada direita, atravs da sonda de nefrostomia
com proposta de reimplante ureteral, a qual evidenciou: dilatao pielocalicinal,
com excreo do contraste at o ureter distal direito, porm, o mesmo no
atingiu a bexiga. Ultrassonogradia de Vias Urinarias: ndulos vesicas, o maior
em parede lateral direito, medindo 20x8mm. Diante deste quadro optou-se por
nova interveno cirrgica.
No dia 29/06/16 paciente foi submetido RTU de Bexiga, observou-se meato
uretral esquerdo prvio, urina clara, no identificando o meato ureteral direito.
Presena de mltiplas leses exofiticas, papiliferas em mucosa vesical e em
paredes laterais, fundo e cpula vesical.
Realizado ento resseco de leses na bexiga at a camada muscular e
enviado material para novo antomo patolgico. Aps, reviso da hemostasia e
sondagem com Sonda Folley de 3 vias e manuteno sobre irrigao contnua.
Na sequncia optou-se por Laparatomia mediana infraumbilical, reimplante
uretero-vesical direita, com anastomose extra-vesical, associado colocao
de cateter duplo J. Paciente evolui bem no ps operatrio com urina clara tanto
em sonda vesical de demora quanto em nefrostomia, recebendo alta no 3 dia
de ps operatrio, com sonda e nefrostomia funcionante, as quais foram
retiradas no retorno ambulatorial.
No dia 17/09/2016 paciente foi internado no Hospital Santa Rita e submetido
retirada cistoscpica de cateter duplo J, e evidenciado cistoscopia, nova
recidiva tumoral.
No dia 22/09/2016 paciente em retorno ambulatorial, com resultado do ltimo
antomo-patolgico: carcinoma papilifero de baixo grau, pTa, sem invaso da
mucosa, o mesmo resultado da ltima bipsia. Foi ento, institudo nova
Resseco Transuretral.
No dia 20/12/2016 paciente foi internado no Hospital Santa Rita, com funo
renal normal, sendo realizada nova Resseco transuretral. Evidenciou-se mais
uma vez leses mltiplas em mucosa vesical, em fundo, cpula vesical,
assoalho e colo vesical, com boa evoluo ps-operatria. Paciente atualmente
encontra-se em seguimento ambulatorial, com boa evoluo clnica. O
resultado do novo antomo patolgico mostrou a mesma neoplasia urotelial de
baixo grau, pTa, no msculo-invasiva. Paciente segue tratamento
ambulatorial, necessitando avaliao complementar da equipe de oncologia
clnica sobre o uso adjuvante de Imunoterapia vesical.

Imagem autorizada pelo paciente: resseco transuretral em 22/12/2016.

DISCUSSO:
O carcinoma urotelial ocorre com maior frequncia na populao idosa,
principalmente aps a sexta dcada de vida e est intimamente associado ao
tabagismo, a segunda neoplasia mais comum do trato geniturinrio, atrs
apenas do carcinoma de prstata. Acomete frequentemente pacientes do sexo
masculino (prevalncia 2,5:1), aumentando sua incidncia com a idade (2,7).
No cncer de bexiga cerca de 90 a 95% dos tumores so uroteliais. Os outros
5-10% so constitudos pelos tumores do trato urinrio alto e de uretra.
No caso relatado a neoplasia continuou se apresentando sobre a forma de
Pta, no atingindo a camada muscular, no sexo msculino semelhante aos
dados encontrados em literatura, contudo o que o torna singular o fato de se
apresentar em paciente jovem e com recidivas to precoces, sem quaisquer
fatores de risco.
O grau histolgico, estadiamento, multifocalidade, dimenso das leses e
aspecto tumoral endoscpico, so fatores prognsticos isolados para a
progresso do tumor (6). O fato do caso ento a neoplasia acometer apenas a
muscular e ser do tipo papilifero coincide com os quadros descritos na
literatura.
O sintoma mais comum a hematria macroscpica, presente em cerca de
75% dos casos. A dor lombar, presente em cerca de 20% dos casos, pode
ocorrer pela distenso secundria obstruo tumoral ou por cogulos
ureterais. Disria e outros sintomas irritativos so menos comuns. Perda
ponderal, anorexia, massa palpvel e dor ssea costumam ocorrer nos casos
mais avanados da doena (5).
O paciente em questo apresentava inicialmente os sintomas de hematria
microscpica e disria, porm devido ao atraso em buscar atendimento mdico
especializado evoluiu com quadro de Insuficincia Renal Aguda, pela expanso
tumoral. Apesar disso, no apresentou comprometimento sistmico, por se
tratar de neoplasia focal, semelhante aos dados encontrados em literatura.
A Resseco Transuretral de Bexiga o mtodo padro ouro para o
diagnstico e tratamento das leses vesicais superficiais. O estadiamento e a
definio do tratamento so determinados pela invaso do tumor na parede
vesical (1,2). Devido ao quadro de IRA e Infeco Urinria vigente foi optado
por Resseco tumoral Cu Aberto na primeira interveno cirrgica, sendo
as abordagens posteriores realizadas apenas por RTU.
O estadimento do tumor segue o padro internacional de classificao do TNM,
os tumores Ta, Tis e T1 so tumores de leso restrita lmina prpria sem
invaso da camada muscular vesical, onde a RTU isolada e ou associada com
imunoterapia ou quimioterapia intravesical so o tratamento de escolha. Os
estdios T2 em diante so tumores com invaso da camada muscular, sendo a
cistectomia radical o padro para o tratamento (1,2,11).
Cistectomia Radical com linfadenectomia plvica e derivao urinria segue
como primeira linha de tratamento para os pacientes com cncer de bexiga
msculo invasivo e para aqueles tumores recorrentes, no invasivos e de alto
grau. ( 12, 13)
A recorrncia precoce do tumor vesical, no primeiro trimestre aps a RTU,
representa mal prognstico .Pacientes com recidiva precoce so submetidos
cistectomia mais precocemente. Normalmente, os tumores superficiais e bem
diferenciados permanecem assim durante toda a vida. No entanto, quando
houver recorrncia, quase 25% apresentaro progresso para tumores de alto
grau. Cerca de 10 a 20% dos pacientes com tumor superficial desenvolvero
doena invasiva local ou a distncia. ( 2,14)
Conforme literatura foi optado pelo tratamento cirrgico exclusivo, sem
associao com Imumoterapia (1,2,3), devido as caractersticas da leso
(extensa, multicntrica, com recidivas precoces).
Dos quimioterpicos, a mitomicina C a que apresenta os melhores resultados
teraputicos, taxa de sucesso em torno de 50%, mnimos efeitos colaterais,
mas uma droga extremamente cara, quando comparada ao BCG (Bacillus
Calmette-Gurin). BCG o agente de maior eficcia, porm pode apresentar
efeitos colaterais, levando em alguns casos mais graves, septicemia e bito.
(12, 13)
A probabilidade de recorrncia do tumor aps a RTU varia de 15 a 70%, e a
progresso em cinco anos de 7 a 40%. A Imunoterpia pode ser utilizada no
tratamento de tumores superficiais e previne o reimplante neoplsico e a
neoformao tumoral (10,5).
Embora muitos avanos tenham sido constatados, tanto do ponto de vista de
melhora de estadiamento, graduao histopatolgica e fatores de risco, quanto
genticos, que tentam explicar as diferentes evolues do tumor de bexiga,
ainda no se sabe com certeza definir quais sero os pacientes que evoluiro
para tumores avanados, metastticos e com mau prognstico.( 2,5, 14)
Pesquisas recentes tm correlacionado a expresso do gene p53 (supressor
tumoral), Ki-67 (marcador de ndice de proliferao) e Citoqueratina (ck 20)
com o grau histolgico, progresso e recorrncia dos tumores (5,). Contudo
pouco se faz uso de biomacadores no acompanhamento da neoplasia de
bexiga, devido ao alto custo.(14)
CONCLUSO:

Os tumores urotelias de bexiga apesar de serem frequentes, ocorrrem

raramente em jovens como apresentado nesse trabalho, em especial com a
dimenso e o comprometimento clinico apresentado. Faz-se importante, ento,
na presena de um quadro clnico arrastado sem resoluo aps tratamentos
iniciais, a realizao de mtodos diagnsticos mais especficos, como os de
imagem e laboratoriais para que o diagnstico seja precoce e mais preciso. A
Alm disso, fica evidente a importncia dos marcadores biolgicos no
estadiamento, tratamento e acompanhamento da evoluo da doena.
Sendo assim, a abordagem com mtodos precisos torna-se essencial para o
diagnstico precoce do paciente, evitando o comprometimento do estado geral
e consequentes complicaes relacionados a progresso da doena.
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