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EL LIBRO GORDO AMIR: PREGUNTAS EXAMEN MIR

2002-2012 Y SUS COMENTARIOS (3 edicin)

ISBN
ISBN-13: 978-84-615-9383-5

DEPSITO LEGAL
M-29189-2012

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EL LIBRO GORDO:
PREGUNTAS EXAMEN MIR
2002-2012 Y SUS COMENTARIOS

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EDUARDO FRANCO DEZ (1)
VIVIANA ARREO DEL VAL (2)
BORJA RUIZ MATEOS (1)
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AIDA SUREZ BARRIENTOS (1)
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Autores
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EDUARDO FRANCO DEZ (1) ALBERTO TOUZA FERNNDEZ (16)
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(3) Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (9) Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona (15) Hospital Infanta Elena. Madrid
(4) U. D. Catalunya Central. Fundaci Althaia. Manresa (10) C.H.U. de Santiago de Compostela (16) Hospital Universitario de Getafe. Madrid
(5) Hospital Infanta Cristina. Madrid (11) Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla (17) Hospital Universitario MtuaTerrassa. Terrassa
(6) Hospital Universitario de Guadalajara (12) C.H.U. de Albacete (18) Parc de Salut Mar. Barcelona

Autores Pg. 5
EL LIBRO GORDO:
PREGUNTAS EXAMEN MIR
2002-2012 Y SUS COMENTARIOS

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

Tema 1. Anatoma y fisiologa cardiaca Comentario


La precarga corresponde a la presin que distiende el ven-
MIR 2012
trculo al final del llenado pasivo + la contraccin auricular.
211. El tringulo de Koch se encuentra en la aurcula
Se relaciona directamente con la presin venosa central
derecha, concretamente en la porcin inferior del
y la velocidad de retorno venoso, y stas a su vez con el
tabique interauricular, siendo uno de sus lmites la
valva septal de la vlvula tricspide; es importante volumen de llenado y tono vascular. La precarga aumenta
su conocimiento ya que en l se encuentra un ele- por tanto si aumentan: el volumen de llenado, la velocidad
mento del sistema de conduccin cardiaca y cuya de llenado o el tono venoso central (porque favorecera el
lesin en ciruga cardiaca provocara alteraciones retorno venoso). De ah que la disminucin de la complianza
graves en el sistema de conduccin. Qu estructu- o distensibilidad venosa (que sera equivalente a un aumento
ra de las citadas a continuacin se encuentra locali- de la contraccin venosa) favorece el retorno venoso y por
zada en este tringulo?: tanto la precarga.

1. Ndulo sinusal o sinoauricular o de Keith-Flack.


2. Fascculo aurculo ventricular o haz de His.
3. Rama derecha del haz de His.
4. Ndulo aurculo ventricular o ndulo de Tawara.
MIR 2011
5. Haz de Bachmann. 5. Pregunta vinculada a la imagen n3.

Respuesta: 4 Un paciente de 38 aos sin antecedentes de inters


acude al Servicio de Urgencias aquejando dolor
torcico epigstrico y disnea. En la exploracin fsi-
Comentario ca destaca un paciente intranquilo, sudoroso, con
presin arterial de 105/60 mmHg y frecuencia car-
Pregunta difcil si no se recuerda anatmicamente la estruc- diaca de 120 Ipm. Una imagen del ecocardiograma
tura localizada en el tringulo de Koch, que es el nodo AV. En practicado se muestra en la figura 3. En qu fase
el enunciado nos describen la localizacin de dicho tringulo, del ciclo cardiaco est congelada la imagen?:
en la regin inferior del septo interauricular, lo cual ayuda a
1. La fase de contraccin isovolumtrica.
descartar algunas opciones como el nodo sinusal (localizado
2. La distole.
en regin superior de la AD), la rama derecha del haz de His 3. La sstole.
(localizada en el VD), y el haz de Bachman (que transmite el 4. La fase de relajacin isovolumtrica.
impulso elctrico de la AD a la AI). La duda por tanto existe 5. En ausencia de registro simultneo de electrocardio-
entre el Nodo AV y el Haz de His, que se inicia inmediata- grama, es imposible precisarlo.
mente en continuidad inferior con el nodo AV.
Respuesta: 2

Comentario
MIR 2012 En la imagen se muestra un ecocardiograma, con la secuen-
222. La precarga cardiaca aumenta cuando se produce: cia detenida en el momento en que se encuentra la vlvula
mitral abierta y la vlvula artica cerrada: la distole (opcin
1. Una disminucin del flujo sanguneo coronario. 2 correcta). Adems existe una zona laminar ecolucente
2. Una disminucin de la complianza venosa. -oscura, sin ecos- por delante del ventrculo derecho y por
3. Un aumento de la contractilidad miocrdica. detrs del ventrculo izquierdo: derrame pericrdico.
4. Una disminucin de la postcarga.
5. Un aumento de la permeabilidad capilar.

Respuesta: 2

Cardiologa y Ciruga Cardiovascular Pg. 13


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MIR 2010
una particularidad que diferencia el proceso de acoplamiento
221. En cul de estos pasos del proceso de acoplamien-
to excitacin-contraccin difieren el msculo esque- excitacin-contraccin de los dos tipos de fibras musculares.
ltico y el msculo cardiaco?: En el msculo cardaco la liberacin de calcio desde el retcu-
lo sarcoplasmtico hacia el sarcoplasma no es suficiente para
1. El potencial de accin presente en la membrana plas- desencadenar la contraccin (a diferencia de lo que ocurra
mtica se disemina al interior de las fibras musculares en el esqueltico). En este caso tambin se requiere la entra-
a travs de los tbulos transversos (tbulos T). da extracelular de calcio directamente desde el sarcolema (o
2. Los potenciales de accin de los tbulos T inducen la lo que es lo mismo desde los tbulos T, que, repetimos, son
liberacin de iones calcio del retculo sarcoplsmico al invaginaciones del sarcolema) para que la contraccin sea
sarcoplasma.
posible (respuesta 3 correcta).
3. Una gran cantidad de iones de calcio difunden desde
los tbulos T al sarcoplasma en el momento de la des-
polarizacin.
4. El aumento de la concentracin de calcio en el sarco-
plasma induce el deslizamiento de los filamentos de MIR 2008
miosina sobre los de actina. 236. Las siguientes estructuras desembocan en la aurcu-
5. Al final del potencial de accin, los iones de calcio son la derecha, EXCEPTO:
bombeados al interior del retculo sarcoplsmico, dismi-
nuyendo la concentracin de calcio en el sarcoplasma. 1. Vena cava superior.
2. Vena cava inferior.
Respuesta: 3 3. Seno coronario.
4. Vena pulmonar derecha.
Comentario 5. Venas cardiacas anteriores.

Pregunta de escasa importancia, dado que trata sobre temas Respuesta: 4


muy poco preguntados en el MIR (histologa y fisiologa del
msculo esqueltico y cardaco). No obstante y para los Comentario
interesados intentaremos explicar brevemente la esencia de
esta pregunta. Pregunta sencilla de anatoma. Todas las estructuras enume-
Empecemos con el msculo esqueltico. Sus clulas se radas desembocan en la aurcula derecha, excepto las venas
denominan fibras musculares y algunas de sus estructuras pulmonares, que transportan la sangre oxigenada de los
histolgicas de particular inters son: el sarcolema (o mem- pulmones a la aurcula izquierda.
brana plasmtica), los tbulos T (que son invaginaciones del
sarcolema), el retculo sarcoplasmtico (que sera un tipo de
retculo endoplasmtico liso) y las miofibrillas (formadas por
molculas de actina y miosina agrupadas en sarcmeros). En
MIR 2004
el interior de las fibras, los tbulos T se relacionan ntima-
mente con el retculo sarcoplasmtico. As pues, cuando un 250. Cul de los siguientes fenmenos es el responsa-
ble de la fase 0 (fase rpida) de despolarizacin de
estmulo o potencial de accin llega al sarcolema se propaga
un miocardiocito ventricular?:
rpidamente hacia el interior de las fibras musculares a tra-
vs de los tbulos T (dado que son, como ya hemos dicho, 1. Aumento de conductancia para el sodio (gNa).
invaginaciones de la misma membrana plasmtica), donde 2. Aumento de conductancia para el potasio (gK).
favorece la liberacin de iones calcio desde el retculo sarco- 3. Aumento de conductancia para el cloruro (gCl).
plasmtico hacia el sarcoplasma (o citoplasma de las fibras). 4. Aumento de conductancia para el calcio (gCa).
El aumento de la concentracin de iones calcio en el sar- 5. Aumento de conductancia para el potasio (gK) depen-
coplasma causa entonces la contraccin de las miofibrillas, diente de Calcio.
culminando as el acoplamiento excitacin-contraccin. La
Respuesta: 1
contraccin finaliza cuando los iones calcio son bombeados
desde el sarcoplasma hacia el retculo sarcoplasmtico.
Veamos ahora el msculo cardaco. Las fibras musculares Comentario
cardacas son ms pequeas que las esquelticas y su
Las fases de un potencial de accin rpido de un miocardio-
estructura interna es menos regular. Tambin existen algu-
cito son: fase 0 (corriente rpida de Na+), fase 1 (corriente
nas diferencias histolgicas entre los dos tipos de fibras
transitoria de K+), fase 2 (meseta: corriente lenta de Ca+),
(por ejemplo, las esquelticas contienen varios ncleos
fase 3 (corriente de K+) y fase 4 (reposo).
excntricos, mientras que las cardacas constan de un nico
ncleo central). No obstante, las caractersticas histolgicas
y fisiolgicas explicadas anteriormente para el msculo
esqueltico tambin estn presentes en el msculo cardaco
(respuestas 1, 2, 4 y 5 falsas, todas ellas explican caractersti- MIR 2006
cas comunes entre los dos tipos de fibras). Ahora bien, existe 248. En el ciclo cardiaco normal, cul de las siguientes
respuestas es la cierta?:

Pg. 14 Cardiologa y Ciruga Cardiovascular


Preguntas MIR 2002-2012 y sus comentarios

1. La onda v del pulso venoso coincide con la sstole au-


ricular. sstole. Al inflarse en distole, empuja la sangre hacia atrs,
2. El cierre de la vlvula artica precede al de la pulmo- mejorando la perfusin de las arterias coronarias, y hacia

CD
nar, especialmente durante la inspiracin. delante, mejorando la perfusin renal. Si la vlvula artica
3. La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo es su- presenta defecto de coaptacin, parte de esta sangre volver
perior a 0,85. al ventrculo, como insuficiencia artica. De ah que est con-
4. La contraccin auricular activa, puesta de manifiesto traindicada su implantacin en presencia de esta patologa.
por la onda p del ECG, es diastlica precoz.
Al desinflarse en sstole, provoca un efecto de succin que
5. Cuando la frecuencia cardiaca es superior a 100 l.p.m.,
el espacio Q-T del ECG es de 0,46 segundos. disminuye la postcarga sobre la que debe luchar el ventrculo
para expulsar la sangre, lo que ayuda a la eyeccin. Toda
Respuesta: 2 esta mejora hemodinmica conlleva vasodilatacin por
disminucin de resistencias perifricas (respuesta 3 correcta).
Comentario
Veamos las opciones una por una:
- La onda v del pulso venoso corresponde a la fase de llenado
Tema 2. Semiologa cardiovascular
auricular y coincide con la sstole ventricular.
- El orden de cierre de las vlvulas semilunares es: primero la
vlvula artica y despus la pulmonar, especialmente du- MIR 2002
rante la inspiracin, ya que aumenta el retorno venoso a 239. Seale la respuesta FALSA respecto a la circulacin
cavidades derechas, retrasndose, por lo tanto, algo ms el coronaria:
cierre de la pulmonar (respuesta 2 correcta).
- La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo est entre el 1. La arteria interventricular posterior es rama de la arte-
50 y el 80%. ria coronaria derecha.
- La onda p corresponde a la fase de activacin auricular y, 2. La arteria coronaria derecha irriga el tabique interven-
tricular.
por lo tanto, a la fase diastlica tarda.
3. La arteria circunfleja es rama de la arteria coronaria
- En condiciones normales el espacio QT es <= 0,42 segun- izquierda.
dos. Se acorta al aumentar la frecuencia cardiaca. 4. El nodo aurculo-ventricular est irrigado por una rama
de la coronaria izquierda en la mayora de los casos.
5. Las arterias coronarias son ramas de la aorta ascen-
dente.
MIR 2003 Respuesta: 4
34. Como sabe, el Baln Intra-artico de Contrapulsacin
es un sistema mecnico de asistencia ventricular en Comentario
los casos de shock cardiognico. Consta de un cat-
ter provisto de un baln que se hincha de acuerdo El enunciado de esta pregunta debera decir la respuesta
con el ciclo cardaco. Qu efectos produce su fun- ms falsa, ya que varias de ellas pueden ser incorrectas.
cionamiento sobre el Aparato Circulatorio?: Como en un muchas ocasiones en el MIR, tendrs que des-
cartar una a una, ya que varias tienen matices dudosos.
1. Aumentar la presin arterial por vasoconstriccin peri-
frica. La primera opcin es cierta, pero slo en el 80% de los casos.
2. Aumentar la tensin de la pared del ventrculo iz- Recuerda que la rama interventricular posterior o descenden-
quierdo durante la sstole, lo que supone un efecto te posterior puede ser rama de la coronaria derecha (80%)
adverso por aumentar el consumo de oxgeno. o de la circunfleja (20%), definiendo con ello si existe domi-
3. Mejora de la perfusin miocrdica y la pulsatilidad nancia derecha o izquierda, respectivamente.
produce vasodilatacin perifrica, mejorando el flujo La segunda opcin es correcta, aunque puede dar dudas
renal. por estar mal expresada, ya que la coronaria derecha irriga
4. Disminuye la presin diastlica coronaria, por efecto slo el tercio posterior del tabique interventricular. La parte
de la vasodilatacin, empeorando el flujo en pacientes
anterior, depende de la descendente anterior.
con patologa coronaria.
5. Mejora el volumen minuto como consecuencia de un La opcin 3 es cierta sin duda alguna.
aumento de la precarga. En la opcin 4 encontramos un dato claramente falso: el
nodo aurculo-ventricular se irriga en la mayora de los casos
Respuesta: 3 (90%) a travs de la coronaria derecha.
La opcin 5 no ofrece dudas, es cierta.

Comentario
El baln de contrapulsacin intraartico se posiciona en la
aorta, distal al origen de la subclavia izquierda y por encima MIR 2009
de la salida de las arterias renales. Su funcionamiento se 23. Indique la respuesta correcta:
basa en el inflado durante la distole y desinflado durante la

Cardiologa y Ciruga Cardiovascular Pg. 15


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1. El 2 ruido cardaco corresponde con el cierre de las 3. El complejo QRS sucede durante la fase de eyeccin o
vlvulas auriculoventriculares. expulsin ventricular.
2. Los soplos continuos pueden auscultarse tanto en es- 4. La presin arterial es mxima durante la fase de eyec-
tenosis como insuficiencias valvulares severas. cin o expulsin ventricular.
3. En el pulso venoso yugular la onda a se debe a la 5. La sstole auricular coincide exactamente con la onda
distensin venosa producida por la contraccin de la P del electrocardiograma.
aurcula izquierda.
4. El pulso alternante es tpico de la miocardiopata hiper- Respuesta: 4
trfica.
5. El signo de Kussmaul es un aumento de la presin ve- Comentario
nosa central durante la inspiracin.
El ciclo cardiaco consta de varias fases. La sstole ventricular
Respuesta: 5 se inicia con el cierre de las vlvulas AV (primer ruido cardia-
co), que se sigue de una fase de contraccin isovolumtrica y
Comentario la consiguiente apertura de las vlvulas semilunares. A conti-
nuacin ocurre una fase de contraccin isotnica con la eyec-
Pregunta sobre fisiologa cardiaca. cin ventricular, que finaliza con el segundo ruido cardiaco
Vamos a ir analizando respuesta por respuesta: (cierre de las vlvulas semilunares). La distole ventricular se
- Respuesta 1 falsa: el 2 ruido cardaco corresponde con el inicia con la relajacin isovolumtrica y posterior apertura de
cierre de las vlvulas semilunares, artica y pulmonar. Es el las vlvulas AV. Le sigue un llenado diastlico rpido, la fase
1r ruido el que se corresponde con el cierre de las vlvulas de distasis y finalmente la contraccin auricular. La presin
auriculoventriculares. en el ventrculo es mxima en la fase de contraccin isotni-
- Respuesta 2 falsa: los soplos continuos, que aparecen du- ca. El complejo QRS corresponde a toda la sstole ventricular
rante todo el ciclo cardiaco, tanto sstole como distole, y no solo a la fase eyectiva. La sstole auricular coincide
se deben a la existencia de un flujo sanguneo constante a parcialmente con la onda P del ECG porque incluye toda la
travs de una derivacin que comunica dos territorios con despolarizacin auricular. Por lo tanto la opcin verdadera es
un gradiente de presin permanente. Aparecen tpicamente la 4: la presin arterial es mxima durante la fase de eyeccin
en el ductus arterioso permeable, a veces en la coartacin o expulsin ventricular.
artica, tambin ante la presencia de fstulas sistmicas o
arteriales y pueden apreciarse asimismo en la auscultacin
de una rotura de un aneurisma del seno de Valsalva.
- Respuesta 3 falsa: el pulso venoso yugular refleja lo que
ocurre a nivel del corazn derecho, no del izquierdo. La onda MIR 2008
a se debe a la contraccin de la aurcula derecha al final 23. En cul de las siguientes situaciones clnicas, el
de la distole (patada auricular). pulso paradjico (disminucin de la presin arterial
de ms de 10 mmHg durante la inspiracin), no est
- Respuesta 4 falsa: el pulso alternante, que consiste en la
presente en la exploracin fsica?:
aparicin de pulsos fuertes y dbiles de forma alterna, se
asocia con disfuncin miocrdica grave, que aparece por 1. Estenosis artica.
ejemplo en la miocardiopata dilatada, donde est compro- 2. Taponamiento cardiaco.
metida la funcin sistlica. En la miocardiopata hipertrfica 3. Pericarditis constrictiva.
lo que existe es una falta de relajacin del ventrculo, una 4. Embolia pulmonar.
alteracin de la funcin diastlica, por lo que no existen 5. Enfisema pulmonar (cor pulmonale).
problemas de contraccin ventricular.
- Respuesta 5 correcta: el signo de Kussmaul es una ele- Respuesta: 1
vacin paradjica de la presin venosa yugular o central
durante la inspiracin, presente en pacientes con dificultad
para el llenado del ventrculo derecho. Es muy tpico de la Comentario
pericarditis constrictiva, pero aparece tambin en la miocar-
diopata restrictiva, el taponamiento cardiaco o en infartos El pulso paradjico es un tema que ha sido preguntado en
del ventrculo derecho. numerosas ocasiones y lo convierte en el pulso arterial ms
preguntado. Durante la inspiracin aumenta el llenado del
VD por aumento del retorno venoso, y el tabique interven-
tricular se desplaza hacia el VI, con lo que disminuyen los
volmenes del VI y con ello la PA; fisiolgicamente, este
MIR 2009
descenso de PA es menor de 10 mmHg; cuando el descenso
250. Durante un ciclo cardiaco en un sujeto normal es es mayor de 10 mmHg, se habla de pulso paradjico.
cierto que:
El pulso paradjico es tpico del taponamiento cardaco: el
1. La presin en el ventrculo es mxima durante la fase pericardio lleno de lquido impide que el VI se expanda hacia
de contraccin isovolmica o isovolumtrica. afuera con lo que se impide de manera muy marcada el llena-
2. El primer ruido cardiaco corresponde al cierre de las do del VI en la inspiracin. De este modo, con la inspiracin
vlvulas semilunares. cae la TAS >10mmHg.

Pg. 16 Cardiologa y Ciruga Cardiovascular


Preguntas MIR 2002-2012 y sus comentarios

DERMATOLOGA

Tema 1. Generalidades y/o hepatopatas. Cursa con ampollas y erosiones en zonas


fotoexpuestas, hipertricosis malar y una hiperpigmentacin
MIR 2011 generalizada. No cursa con manifestaciones sistmicas. En la
21. Pregunta vinculada a la imagen n11. biopsia cutnea es tpico observar una ampolla subepidrmi-
ca con depsitos PAS positivos.
La imagen mostrada en la figura 11 corresponde a

DM
las piernas de una enferma de 45 aos. La descrip-
cin que mejor se adapta al tipo de lesiones que
presenta sera:
MIR 2011
1. Lesiones gomosas abiertas al exterior. 19. Pregunta vinculada a la imagen n10.
2. Lesiones papulovesiculosas sobre una base eritema-
tosa. Un paciente de 52 aos es derivado para estudio
3. Lesiones queratsicas que tienen base vesiculosa. al hospital desde un centro de atencin primaria
4. Lesiones liquenificadas. donde consult por clnica de astenia y fatigabili-
5. Se trata de lesiones verrucosas que son indicio de una dad fcil. El paciente bebe unos 80 gr de alcohol
evolucin prolongada. al da, refiere episodios de epistaxis con cierta
asiduidad y ha tenido dos accidentes de trnsito
Respuesta: 2 con fracturas diversas. La exploracin fsica mues-
tra una palidez de piel y conjuntivas y mltiples
lesiones en cara, manos, labios y mucosa oral cuyo
Comentario detalle puede observarse en la figura 10. Cul de
las siguientes afirmaciones sera la ms correcta?:
Esta fotografa muestra la imagen tpica de una vasculitis,
cuya descripcin dermatolgica clnica tpica es la de ppulas 1. Las lesiones son muy sugestivas de una prpura de
eritematoviolceas que no desaparecen a la vitropresin o Schnlein-Henoch.
prpura palpable. 2. El diagnstico diferencial deber incluir las araas vas-
culares propias de una cirrosis heptica alcohlica.
3. El examen hematolgico caractersticamente mostrar
esquistocitos y plaquetopenia.
4. Lo ms probable es que el paciente presente una ane-
Tema 2. Manifestaciones cutneas de las mia por prdidas digestivas debidas a un plipo dege-
enfermedades sistmicas nerado en el colon.
5. Las lesiones mucosas son muy inespecficas y difcil-
mente pueden relacionarse con la sintomatologa que
MIR 2012 refiere el paciente.
171. Enfermo de 60 aos que refiere hace 10 das la apa-
Respuesta: 2
ricin de lesiones ampollosas en dorso de manos
despus de la exposicin solar. El cuadro se acom-
paa de fragilidad cutnea. Histopatolgicamente Comentario
existe una ampolla subepidrmica con depsitos
PAS positicos en y alrededor de los vasos drmicos Con el enunciado y la imagen tanto las respuestas 2 y 3
superficiales. El diagnstico ms verosmil ser: seran correctas. Como en el examen la relacionan con la
siguiente pregunta que presentan un paciente con la enfer-
1. Pnfigo benigno familiar. medad de Rendu-Osler, eso nos orienta a que la respuesta
2. Penfigoide.
correcta es la 2.
3. Porfiria cutnea tarda.
4. Pnfigo vulgar.
5. Sndrome de la piel escaldada.

Respuesta: 3 MIR 2011


20. Pregunta vinculada a la imagen n10.
Comentario
Supongamos que se establece el diagnstico de
Pregunta sencilla preguntada en varias ocasiones en el MIR. presuncin de una enfermedad autosmica domi-
La porfiria cutnea tarda es una patologa generalmente nante en la que se ven implicados diversos genes
adquirida secundaria a una alteracin en el metabolismo del relacionados con el remodelado vascular y la angio-
grupo hemo de la hemoglobina por un dficit enzimtico en gnesis. Cul de las siguientes afirmaciones parece
la uroporfiringeno decarboxilasa. Es tpica de varones de ms apropiada?:
mediana edad con comorbilidades como alcoholismo crnico

Dermatologa Pg. 83
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1. Se aconseja que todos los pacientes con esta sospecha nitis en hombro derecho, acude a su dermatlogo
diagnstica se sometan a una prueba de imagen para porque despus de pasar 2 semanas de vacaciones
descartar un aneurisma de aorta. en la playa observa la aparicin de ampollas tensas
2. La causa de muerte ms frecuente, a menos de que se en dorso de manos. A la exploracin adems de
haga un tratamiento preventivo especfico, es la hemo- localizacin y ligera hipertricosis malar. El diagns-
rragia cerebral. tico ms probable es:
3. El sustrato anatomopatolgico es de vasculitis leuco-
citoclstica con necrosis fibrinoide en los pequeos 1. Epidermolisis ampollosa adquirida.
vasos drmicos. 2. Porfiria cutnea tarda.
4. Es relativamente frecuente que estos pacientes desa- 3. Reaccin fototxica.
rrollen una anemia ferropnica. En este caso, la causa 4. Dermatitis de contacto.
ms frecuente es la hemorragia digestiva. 5. Porfiria aguda intermitanle.
5. A pesar de que en este caso haba anemia, es posible
que estos pacientes desarrollen poliglobulia hipox- Respuesta: 2
mica por fstulas pulmonares.
Comentario
Respuesta: 5
Se trata de una porfiria cutnea tarda que consiste en una
Comentario dermatosis fotosensible caracterizada por la aparicin de
ampollas en zonas fotoexpuestas (dorso de manos) junto con
Pregunta que trata sobre la Enfermedad de Rendu-Osler hipertricosis malar y hepatopata.
(telangiectasia hemorrgica hereditaria) que es un trastorno La porfiria aguda intermitente no tiene manifestaciones cut-
vascular AD que produce telangiectasias en piel y mucosas. neas, nicamente tiene manifestaciones viscerales consisen-
En la piel son ms evidentes en la cara, los labios, debajo de tes en dolor abdominal clico, debilidad muscular proximal y
la lengua y los dedos de las manos y pies. Las respuestas 4 manifestacions psiquitricas.
y 5 son correctas, aunque el Ministerio dio como vlida la Una reaccin fototxica aparece generalmente tras la toma
opcin 5. de una medicacin oral y la exposcin al sol. Las manifes-
taciones cutneas son como las de una quemadura solar de
alto grado (edema, eritema y a veces vesiculacin). Hay una
reaccin fototxica especfica denominada pseudoporfiria en
MIR 2011 la que estn implicados principalmente los antiinflamatorios
22. Pregunta vinculada a la imagen n11. no esteroideos (naproxeno), que es clnicamente igual que
una PCT salvo que no existe hipertricosis malar ni asociacin
Ante la imagen clnica que presenta, una prueba con hepatopata.
que podra orientarnos en el diagnstico sera: La epidermolisis ampollosa adquirida es una enfermedad
ampollosa muy rara, no fotosensible, en la que aparecen
Asociada a la pregunta 21, con el enunciado siguien-
ampollas ante mnimos traumatismos.
te: La imagen mostrada en la figura 11 corresponde
a las piernas de una enferma de 45 aos. La des- La dermatitis de contacto como su propio nombre indica es
cripcin que mejor se adapta al tipo de lesiones que una reaccin eccematosa a un producto tpico y no requiere
presenta sera: la necesidad de exposicin solar.

1. Investigacin microbiolgica de una de las lesiones,


mediante frotis.
2. Mantoux y placa de trax.
3. Determinacin de crioglobulinas. MIR 2010
4. Serologa lutica. 135. Mujer de 50 aos diagnosticada hace 6 meses de
5. Extirpacin y estudio histopatolgico de una adeno- sndrome mieloproliferativo, que presenta desde
pata. hace una semana, una erupcin en forma de placas
eritematosas, de aspecto infiltrativoedematoso en
Respuesta: 3 cara y zona de escote, que se acompaan de fiebre
de 39,5C. Se le practica un hemograma que mues-
tra leucocitosis con neutrofilia. El diagnstico de
Comentario sospecha es:

La vasculitis crioglobulinmica se trata de una vasculitis leu- 1. Erisipela.


cocitoclstica relacionada frecuentemente con el VHC. 2. Candidiasis.
3. Sndrome de Sweet.
4. Eritema multiforme.
5. Toxicodermia post quimioterapia.
MIR 2011 Respuesta: 3
132. Hombre de 62 aos con antecedentes de hbito
enlico importante, portador de virus de hepatitis
C, sigue tratamiento con ibuprofeno por una tendi-

Pg. 84 Dermatologa
Preguntas MIR 2002-2012 y sus comentarios

Comentario que las otras dos opciones no encajan con el cuadro clnico
El sndrome de Sweet engloba manifestaciones cutneas + que nos describen. La porfiria de Gnther es una forma de
fiebre + neutrofilia, por lo que tambin se denomina der- porfiria muy rara, que debuta tpicamente en la infancia,
matosis febril neutroflica aguda. Las lesiones cutneas mientras que la protoporfiria eritropoytica se caracteriza por
son como las que describen en el enunciado: placas erite- la aparicin aguda de dolor tras la exposicin solar (y por no
matoedematosas sobreelevadas, infiltradas, con superficie presentar ampollas).
ondulante en montaa rusa en cara y tronco. Afecta ms La PCT es la porfiria ms frecuente, puede heredarse de
frecuentemente a mujeres de edad media. Se ha descrito aso- forma AD o bien ser adquirida y est ocasionada por un
ciado a infecciones y en un 20% a tumores hematolgicos. dficit de la enzima uroporfiringeno descarboxilasa. Sus
manifestaciones cutneas son: fotosensibilidad, cambios

DM
El tratamiento consiste en corticoides sistmicos. Concepto
preguntado en el MIR 2005. esclerodermiformes e hipertricosis malar, y puede asociarse
con la DM, el VHC, la hemocromatosis, el alcohol y los estr-
genos. Las porfirinas estn elevadas en sangre, orina y heces.
El tratamiento consiste en la fotoproteccin y el empleo de
MIR 2007 cloroquina y, en algunos casos, realizacin de flebotomas.
73. Hombre de 50 aos que consulta por presentar
lesiones ampollosas y erosiones tras exposicin
solar. Seala que la orina, ocasionalmente, adquie-
re una tonalidad oscura. El laboratorio nos informa MIR 2006
de la existencia de un discreto aumento de transa- 143. Paciente de 45 aos que desde hace 1 mes presenta
minasas, siendo la excrecin urinaria de uroporfiri- debilidad a nivel de cintura escapular y pelviana.
na superior a 200 ug/l. Ante este cuadro el diagns- En la piel se objetiva edema palpebral y coloracin
tico y tratamiento correcto es: eritematoviolcea periorbitaria y lesiones eritema-
todescamativas sobre prominencias sea de dorso
1. Porfiria de Doss, debiendo indicar profilaxis con com- de manos. El diagnstico sera:
puestos de plomo.
2. Porfiria aguda intermitente, cuyas crisis se evitan con 1. Lupus eritematoso sistmico.
clordiacepxido. 2. Artritis reumatoide.
3. Porfiria cutnea tarda, siendo eficaz la cloroquina. 3. Dermatomiositis.
4. Protoporfiria eritropoytica. Su tratamiento consiste en 4. Eritema polimorfo.
sangras peridicas. 5. Esclerodermia.
5. Porfiria congnita de Gnther. En algunas ocasiones
son eficaces las tetraciclinas al ser estos antibiticos Respuesta: 3
excelentes protectores solares.

Respuesta: 3 Comentario
Pregunta fcil sobre la dermatomiositis, que aparece en el
Comentario tema 2 del manual de dermatologa y que ha sido pregunta-
da en el MIR en un par de ocasiones. El paciente presenta el
Pregunta sobre un tema frecuente en el MIR. Se trata de un caracterstico eritema en heliotropo (coloracin rojo prpura
paciente con fotosensibilidad (ampollas y erosiones tras la asintomtica alrededor de los ojos, a veces con edema) as
exposicin solar) y una excrecin urinaria de uroporfirina como las ppulas de Gottron (ppulas violceas planas, a
elevada, todo ello sugiere una porfiria. veces con atrofia, localizadas en los nudillos y encima de las
Las porfirias pueden presentar sntomas cutneos y viscerales articulaciones interfalngicas).
y en funcin de stos se pueden clasificar en tres grupos: Estas lesiones son tan tpicas de la dermatomiositis que el
1. Las porfirias en las que predominan los sntomas cutneos, resto de opciones no pueden confundirnos.
como la porfiria cutnea tarda (PCT) y las porfirias eritro-
poyticas (en concreto, la porfiria de Gnther y la proto-
porfiria eritropoytica)
2. Las que slo cursan con manifestaciones viscerales (ataques
MIR 2005
agudos de porfiria), como la porfiria aguda intermitente
(PAI) y la porfiria de Doss o dficit de ALA deshidratasa. 141. Paciente varn de 54 aos de edad que desde hace
tres aos viene desarrollando lesiones ampollosas
3. Las que muestran sntomas cutneos y viscerales igual de
generalmente de pequeo tamao, traslcidas,
llamativos (fotosensibilidad y ataques agudos de porfiria), ocasionalmente hemorrgicas en dorso de manos y
como la porfiria variegata y la coproporfiria hereditaria. de la cara y antebrazos. Presenta secuelas cicatricia-
En nuestro caso predominan los sntomas cutneos (ampo- les residuales a lesiones anteriores e hiperpigmen-
llas y erosiones). En ningn caso nos hablan de afectacin tacin en cara con hipertricosis malar y de cejas.
heptica relevante ni de clnica neurolgica. As pues, debe- Cul de los siguientes estudios analticos es ms
mos decantarnos por la PCT o las porfirias eritropoyticas. til para confirmar el diagnstico en este paciente?:
Llegados a este punto no debe ser difcil elegir la PCT, dado

Dermatologa Pg. 85
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1. Ttulo de anticuerpos antiepiteliales. y superior del trax ppulas eritematosas que con-
2. Pruebas hepticas. fluyen originando placas sobreelevadas, infiltradas,
3. Proto y coproporfirias en sangre. bien delimitadas, de tamao variable, en nmero
4. Uroporfirina y coproporfirina en sangre, orina y heces. de 4 o 5, dolorosas a la presin y espontneamente.
5. Inmunoelectroforesis. No existe afectacin de mucosas. La velocidad de
sedimentacin globular est elevada y se acompa-
Respuesta: 4 a de leucocitosis. Cul sera, de los siguientes, el
diagnstico ms correcto?:
Comentario
1. Eritema polimorfo o multiforme.
Con la tabla 1 del tema 2 del manual de dermatologa se 2. Eritema fijo pigmentario.
puede responder esta pregunta fcilmente. El paciente pre- 3. Lupus eritematoso agudo.
senta una porfiria cutnea tarda (PCT), la ms frecuente de 4. Dermatosis aguda febril neutroflica.
las porfirias, que se manifiesta por fragilidad cutnea, ampo- 5. Eritema elevatum et diutinum.
llas y quistes de millium en el dorso de las manos, hipertri-
Respuesta: 4
cosis malar y pigmentacin facial. Para su diagnstico ha de
detectarse un aumento de uroporfirina III en orina (opcin 4).
Comentario
Se trata con flebotomas, cloroquina y evitando la ingesta de
alcohol y estrgenos. Pregunta difcil. Se trata de un sndrome de Sweet o derma-
tosis aguda febril neutroflica (opcin 4 correcta). El cuadro
tpico es el de una mujer de 40 aos, en la que sbitamente
aparece fiebre, artralgias, neutrofilia en sangre y placas erite-
MIR 2005 matoedematosas sobreelevadas en cara y tronco, infiltradas,
142. Enferma de 32 aos que cuando acude a la consul- que intentan formar ampollas en el centro y con una super-
ta refiere que hace unos 20 das, despus de una ficie ondulante (que se suele llamar en montaa rusa). Se
exposicin solar, le aparece en la zona externa, trata con corticoides.
hombros, brazos y regin escapular unas lesiones
anulares, eritematoedematosas en su borde y con
regresin central, algunas confluentes de dos o tres
centmetros de dimetro que apenas le ocasionan
molestias. El diagnstico sera: MIR 2004
74. A un paciente con porfiria cutnea tarda, le debe-
1. Eritema polimorfo. mos informar de los hechos que a continuacin se
2. Liquen plano. enumeran, salvo uno. Seale ste:
3. Porfiria hepatocutnea.
4. Lupus eritematoso cutneo subagudo. 1. Debe evitar la exposicin solar en la playa.
5. Dermatomiositis. 2. Se debe a un defecto enzimtico, la URO descarboxi-
lasa heptica.
Respuesta: 4 3. Los traumatismos pueden producirle ampollas.
4. La afectacin neurolgica afecta a los msculos proxi-
males.
Comentario 5. No siempre es hereditaria.
Se trata de un caso de lupus cutneo subagudo, que se
Respuesta: 4
caracteriza por cursar con lesiones en reas fotoexpuestas
(hombros, brazos y regin escapular), eritematoedematosas
con borde sobreelevado y con regresin central (tpicamente Comentario
en una mujer joven). La porfiria cutnea tarda (PCT) puede ser hereditaria (AD)
Las zonas fotoexpuestas no son la localizacin tpica del o adquirida (opcin 5 correcta). Se deben evitar los trau-
liquen plano (que suele aparecer en la cara anterior de las matismos y la exposicin solar, puesto que existe fotosen-
muecas y produce, adems, un intenso prurito), del eritema sibilidad y fragilidad cutnea (opciones 1 y 3 correctas). La
polimorfo o multiforme (que predomina en las zonas acrales) enfermedad se produce por un dficit de la uroporfiringeno
ni de la porfiria hepatocutnea (que produce ampollas en descarboxilasa del hepatocito (opcin 2 correcta). El cuadro
el dorso de las manos). Por otro lado, el eritema en V en el neurolgico no afecta a los msculos proximales (si no hubie-
escote de la dermatomiositis es rojo prpura y no es anular. rais sabido esto, al menos se sacaba por descarte).

MIR 2005 MIR 2003


144. Mujer de 36 aos que tras un proceso infeccioso 139. Enferma de 40 aos que presenta en los prpados y
agudo y febril rinofarngeo tratado con antibiti- alrededor de los mismos lesiones eritematosas, lili-
cos, sufre una elevacin de la temperatura corporal, ceas, que no le ocasionan molestias; son tpicas de:
apareciendo asimtricamente sobre la cara anterior

Pg. 86 Dermatologa
Preguntas MIR 2002-2012 y sus comentarios

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