HOSPITAL MILITAR CENTRAL

SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL

1. FILIACION:

APELLIDOS Y NOMBRES:
N ADMINISTRATIVO: .
EDAD: ..
LUGAR DE NACIMIENTO: ..
LUGAR DE PROCEDENCIA: ..
UNIDAD
RELIGION:.
Fecha de Ingreso:.

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:.

.
..

TE:.INICIO:..CURSO:

RELATO CRONOLOGICO:







.





.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

3. FUNCIONES BIOLOGICAS

APETITO: SED:. SUEO:.

ORINA: DEPOSICIONES:. PESO:.

4. ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

Alimentacin:
Hbitos nocivos: TABACO ( ) T ( ) CAF ( ) ALCOHOL ( ) DROGAS ( )
Vivienda:..
Inmunizaciones:..
Alergias:
RAM:.
Transfusiones sanguneas:

ANTESCEDENTES FAMILIARES:
PADRE:..
MADRE:.........
HIJOS:
HERMANOS:.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

HTA ( ) DM ( ) HVC ( ) HVB ( ) VIH ( )

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

ANTESCEDENTES QUIRURGICOS

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

5. ECTOSCOPIA:
.
.

..

6. EXAMEN GENERAL

EXAMEN CLINICO:

SIGNOS VITALES:
T:FR:FC:PESO:..TALLAPA..

ASPECTO GENERAL:

SISTEMA LINFATICO:
.
.

SISTEMA MUSCULAR:
.
.

SISTEMA LOCOMOTOR:
.
.

PIEL:
.
.

TCSC
.
.

CABEZA:.

OJOS:
.
.

NARIZ
.
.

BOCA
.
.

CUELLO:..

TORAX Y PULMONES:
.
.
.

CARDIOVASCULAR:
.

ABDOMEN:
.

GENITOURINARIO:

NEUROLOGICO:
.
.
.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

1.
2.
3.
4.
5.

PLAN DE TRABAJO

MEDICACION HABITUAL

.
.
.
.
.
.
.
.
.
__________________ ____________________
INTERNO MEDICO TRATANTE