CUESTIONARIO OBTENCION INFORMACION EN

SALUD Y BIENESTAR
Fecha obtencin informacin: _______________________

Nombre: __________________________________________________________

Edad: __________ Talla (cm): ________ Peso (Kg): ______________

Cintura (cm): ______ Pecho (cm): _______ Torax(cm): ____

Cadera (cm):_____

1. Qu cantidad de fruta y verdura consumes diariamente? Desde que edad

realizas este tipo de consumo.

o 2-3 piezas de fruta y 1-2 de verduras.

o No como todos los das frutas y verduras.
o 1 pieza de fruta y 1 de verdura.

2. Cuntas comidas realizas al da? Desde que edad realizas este tipo de consumo.

o 5 comidas al dia: 3 principales, media maana y media tarde.

o 2-3 comidas abundantes.
o Depende de los das.

3. Cunto tiempo dedicas a la comida o a la cena? Desde que edad realizas este
tipo de consumo.

o Al menos 1 hora.
o Menos de 1/2 hora.
o Entre 1/2 hora - 1 hora.

4. Qu cantidad de pan consumes? Desde que edad realizas este tipo de consumo.

o 1-2 veces al da.

o No como nada o casi nada.
o 2-3 veces a la semana.

5. Cmo son tus raciones de comida en relacin a otras personas de tu misma

edad, sexo y peso saludable? Desde que edad realizas este tipo de consumo.

o Son similares.
o Mucho ms abundantes.
o Ligeramente ms abundantes.
Ficha de obtencin de datos creado por el Equipo ABC y utilizado para fines de reconocimiento de
hbitos y estilo de vida de una persona. Cualquier consulta puede hacerla a nuestro telfono en Lima
2932157.
6. Cuntos litros de agua bebes al dia? Desde que edad realizas este tipo de
consumo.

o 2 litros.
o Bebo poco agua diariamente.
o Al menos 1 litro.

7. Qu tomas en el desayuno? Desde que edad realizas este tipo de consumo.

o Tomo adems de caf/leche/infusiones, alguna fruta, cereal o pan.

o No suelo desayunar.
o Slo un caf o caf con pan.

8. Con qu frecuencia come legumbres (lentejas, garbanzos, alubias...)? Desde

que edad realizas este tipo de consumo.

o 1 vez a la semana.
o De vez en cuando.
o 2 o ms veces a la semana.

10. Cuntas veces a la semana comes pescado? Desde que edad realizas este tipo
de consumo.

o Como mucho 1-2 veces a la semana.

o De vez en cuando.
o 3 o ms veces a la semana.

11. Con que frecuencia comes carnes grasas o embutidos? Desde que edad
realizas este tipo de consumo.

o 1-2 veces a la semana.

o Todos los das.
o 3-4 veces a la semana.

12. Con qu frecuencia comes en los restaurantes? Desde que edad realizas este
tipo de consumo.

o Una vez por semana o menos.

o Suelo ir con mucha frecuencia.
o Suelo ir al menos 2 veces a la semana.

13. Consumes refrescos azucarados, bollera industrial, aperitivos como patatas

fritas etc? Desde que edad realizas este tipo de consumo.

o Slo de manera ocasional.

o Todos los dia.
o Varias veces a la semana.

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14. Cul de las siguientes respuestas refleja tu consumo del Alcohol? Desde que
edad realizas este tipo de consumo.

o No bebo, pero ocasionalmente tomo un vaso de vino.

o Bebo habitualmente todos los das.
o Solo los fines de semana.

15. Cuntas tazas de caf tomas diarias? Desde que edad realizas este tipo de
consumo.

o No ms de 2 tazas al da.
o Ms de 4 tazas al da.
o Entre 2-4 tazas al da.

16. Controlas la sal que aades a los platos? Desde que edad realizas este tipo de
consumo.

o S, no suelo utilizar la sal.

o No, siempre aado sal a las comidas.
o Intento usar la sal con moderacin.

17. Comes por impulsos debido a gula, ansiedad o stress? Desde que edad
realizas este tipo de consumo.

o No, suelo comer despacio intentando masticar adecuadamente.

o SI, no puedo controlar esas situaciones.
o De vez en cuando.

18. Tienes en cuenta que tipo de aceite y grasas utilizas habitualmente para
cocinar o aliar las ensaladas? Desde que edad realizas este tipo de consumo.

o Utilizo aceite de oliva, girasol, maz o soja.

o Utilizo aceites diferentes, mantequilla, margarina o manteca.
o A veces.

18. Con que frecuencia consumes leche de vaca (Sea natural, envasado)? Desde
que edad realizas este tipo de consumo.

o De 2 a 3 veces al dia.
o De 2 a 3 veces a la semana
o No bebo leche.

19. Tomas yogurt con frecuencia? Desde que edad realizas este tipo de consumo.

o Si, casi diario

o 2 a 3 veces al mes.
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 o Casi nunca.

20. Qu cantidad de ejercicio a la semana realizas? Desde que edad realizas este
tipo de consumo.

o Si casi diario voy al gimnasio.

o Salgo a hacer ejercicio al aire libre casi diario.
o Muy poco.

21. Respetas tus horarios de almuerzo, desayuno y cena con normalidad? Desde
que edad realizas este tipo de consumo.

o Si todos los das como a mis horas.

o De forma interdiaria lo hago.
o Por mis actividades no puedo mantener un horario regular.

22. Se recomienda dormir entre 6 a 8 horas normalmente Con que frecuencia

puedes dormir con normalidad esas horas? Desde que edad realizas este tipo de
actividad.

o Duermo todos los das con normalidad.

o Tengo un sueo intermitente, me despierto y vuelvo a conciliar sueo.
o Por mi trabajo tengo horarios diferentes para dormir.

23. Has tomado medicamentos o eres de tomarlos con frecuencia?

o Entre los 0 a 20 aos tomaba casi a diario medicamentos. (Inyecciones,

jarabes, pastillas, capsulas etc)
o A veces tomo cuando tengo un malestar o dolor especifico.
o No consumo prcticamente ninguno a menos que sea un dolor o emergencia
extrema.

PADECE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES PROCESOS, PATOLOGAS O

ENFERMEDADES?

Gastritis Estreimiento Ulceras Clicos

Dolor de cabeza Mareos Diabetes Miomas

Mal aliento Sudor fuerte Cncer Hgado

graso

Hipertensin Colesterol, triglicridos Artritis

Osteoporosis

Dolores musculares Asma Bronquios Tuberculosis

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Hepatitis Cirrosis Cansancio y fatiga Anemia

Comportamiento hostil y agresividad Depresin Problemas

familiares

Problemas econmicos Sensacin de falta de tiempo

Citica Colon irritable Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Hemorroides Hernia Varices

Sndrome de Apnea

Acidez estomacalObesidad Parlisis de alguna parte del cuerpo

Soriasis Acn Acidez Cada de

cabello

Alergias Infeccin urinaria Sinusitis Problemas renales

Vrtigo Enfermedad coronaria Alzheimer

DESCRIPCIN SNTOMAS Y SENSACIONES ACTUALES:

RECOMENDACIONES PARA MEJORA DE SALUD:

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OBSERVACIONES FINALES Y ANOTACIONES

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