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Resumo
Histrico
Com a demanda crescente por procedimentos estticos que iniciou nos anos 70, a pesquisa na
produo de colgeno resultou numa formulao de colgeno bovino que pode ser colocada
numa seringa e aplicada num determinado paciente para tratamento de linhas, sulcos e rugas.
A natureza temporria do implante com colgeno bovino e a necessidade de duplo teste
cutneo antes de seu uso levaram a continuada pesquisa na procura de um produto cujas
caractersticas se aproximassem do que se considera como implante cutneo ideal1-7
(Tabela1).
Dentre todas as substncias que surgiram tentando englobar a maior parte das caractersticas
citadas, os hilanos derivados dos cido hialurnico so as substncias preenchedoras que
se enquadram melhor nessas caractersticas (Tabela 2).
No permanentes
1. Absorvveis
importante saber que quando um preenchedor injetado na pele, sempre ocorre uma
reao inflamatria decorrente do trauma da injeo (trauma mecnico) e/ou da resposta do
organismo substncia. Essa reao inflamatria provoca edema, eritema, calor e dor no local
de aplicao.
Aps quatro a cinco dias o estmulo inflamatrio decorrente do trauma local est em
regresso, passando as reaes locais serem predominantemente decorrentes da presena e
da degradao da substncia. Esse processo pode durar perodos variados, dependendo da
substncia injetada, do local aplicado e do metabolismo de cada paciente. O que varia entre as
substncias a intensidade desse processo inflamatrio. Quanto mais intenso o processo
inflamatrio, maior o risco de eventos adversos.
Colgeno
Em alguns pases da Europa est aprovado para uso esttico o colgeno suno modificado que
comercializado sob o nome Evolence. O colgeno suno passa por um processo em que so
removidos os componentes antignicos e posteriormente realizado um processo de
crosslinking, que aumenta a longevidade do implante para cerca de 12 meses.
O Hylaform surgiu no mercado como um cido hialurnico de origem animal, com mnimo
risco de reaes alrgicas, mas com curta durao de efeito.
Origem no animal
Dessa forma, ao mesmo tempo que oferecem maior durao dos efeitos, tambm esto
associados a maior risco de eventos adversos que podem ser observados muito tempo depois
da aplicao do material.
Hidroxiapatita de clcio
A principal complicao relatada na literatura a formao de ndulos, que podem ser apenas
acmulo do produto ou simplesmente uma tentativa do organismo de isol-lo (granulomas).
Eles podem manifestar-se desde uma massa palpvel sob a pele, indolor, at uma intensa
reao inflamatria, com ou sem infeco associada. Quando isso ocorre necessria a
realizao de um procedimento cirrgico para remoo do material.
Por ser um componente dos ossos e dentes, um material radiopaco (pode aparecer na
imagem do exame de raios X ou na tomografia computadorizada), duro e pesado que no deve
ser injetado superficialmente e tambm no recomendado para o tratamento dos lbios. Sua
aplicao s deve ser realizada sob a derme e subcutneo, ou seja, profundo. Isso porque, se
injetado superficialmente, pode ficar visvel na pele pelo aparecimento de ndulos brancos,
que nada mais so do que um acmulo do prprio material.
Radiesse a marca mais conhecida e aprovada pelo FDA para uso cosmtico e teraputico
(em pacientes HIV) desde 2006. A aprovao cosmtica pelo FDA (tratamento de sulcos
nasolabiais moderado-grave) indica durao de seis meses, sendo que todos os dados de
maior durao de efeito so obtidos em pacientes HIV.
Segundo testes clnicos, a incidncia de formao de ndulos, de maneira geral pode ocorrer
em aproximadamente 40% dos pacientes tratados.
Sculptra (conhecido como Newfill na Europa) indicado para plano profundo e como agente
de escultura para aplicao facial, sendo necessrio de trs a cinco sesses de tratamento
para obteno de resultados satisfatrios, com durao aproximada de at dois anos12-14. Os
produtos oferecem longa durao atravs da formao de novo colgeno decorrente do
processo inflamatrio. O produto vem em p liofilizado e precisa ser reconstitudo antes da
aplicao, sendo que esse processo deve ocorrer entre 2 e 72 horas antes do procedimento.
Sephadex uma microesfera com carga positiva que tem como objetivo estimular a formao
de colgeno. Trata-se de material sinttico que, ao ser injetado, estimula um processo
inflamatrio intenso e prolongado, com consequente formao de colgeno.
Polimetilmetacrilato (PMMA)
Gel de poliacrilamida
Aquamid composto por 2,5% de poliacrilamida reticulada e 97,5% de gua, o que lhe
confere tambm um gel de textura uniforme e macia que pode ser aplicado em vrios planos e
capaz de oferecer resultados naturais. Casos de reaes alrgicas so bastante raros, devido
biocompatibilidade do material. Seu efeito classificado como permanente, porm alguns
experimentos de laboratrio demonstram que h reabsoro do material, o que requer maior
nmero de estudos e pode levar a resultados no satisfatrios.
Estudos demonstram que a reao inflamatria provocada pela poliacrilamida mais intensa,
quando comparada com o cido hialurnico. Em caso de reao inflamatria intensa e
necessidade de remoo do implante, estudos demonstram que o gel invadido (se mistura)
pelo tecido, tornando sua remoo cirrgica tecnicamente mais complicada.
gordura autloga
Outra opo de preenchedor bastante utilizada pelos cirurgies plsticos a gordura autloga,
ou seja, do prprio paciente. Essa gordura obtida por lipoaspirao de determinada regio
do corpo e por ser do prprio paciente apresenta excelente perfil e de custo bastante baixo.
Com o passar do tempo a quantidade de cido hialurnico natural presente na pele diminui,
favorecendo o aparecimento de rugas e sulcos. O uso de preenchedores com cido hialurnico
sinttico para tratamento dessas rugas um tratamento indicado para preenchimento de
linhas, sulcos e rugas remodelamento do contorno facial e/ou reposio de volume em reas
alteradas pelo processo de envelhecimento.
O cido hialurnico tambm pode ser monofsico ou bifsico e isso est relacionado com o
processo de fabricao do produto. Em termos de evoluo, o produto monofsico uma
evoluo do produto bifsico, resultando em um produto mais homogneo que mais
biocompatvel (ou seja, acomoda-se melhor entre as clulas e entre o cido hialurnico que j
existe no nosso organismo) e isso um dos fatores importantes que faz com que o produto se
acomode melhor no local implantado, dando um aspecto mais natural e propiciando maior
durao do efeito.
cido hialurnico
O cido hialurnico (AH) uma substncia absorvvel, aprovada pelo FDA para uso em
tratamentos cosmticos desde 1996.
Este padro de distribuio tecidual varia de acordo com a idade, sendo que quantidade total
de cido hialurnico declina com o passar dos anos. Nas peles envelhecidas encontramos uma
reduo da concentrao de cido hialurnico em todas as camadas com exceo da derme
papilar que mantm sua concentrao.
Sua funo dada pelas suas caractersticas fsico-qumicas e sua interao com outras
macromolculas. Como a molcula mais volumosa da matriz extracelular o cido hialurnico
est totalmente relacionado com os processos de proliferao, regenerao e reparao
tecidual. Testes laboratoriais realizados em tecidos fetais (ricos em cido hialurnico)
demonstram reparos sem cicatrizes. Da mesma forma que testes in vivo com administrao de
hialuronidase aos ferimentos de tecidos fetais levou a intensa fibrose, inflamao e
angiogenese.
O processo de envelhecimento demonstra uma diminuio total da quantidade dos tecidos
conectivos. sabido que o cido hialurnico consegue reter at 100 vezes o seu peso
molecular em gua ao seu redor, esta propriedade produz uma expanso da matriz
extracelular facilitando a difuso de molculas hidrossolveis. A diminuio da quantidade de
cido hialurnico como envelhecimento leva a um encolhimento desta matriz, alterando a
quantidade de gua e a capacidade de transporte de substncias. A perda do turgor, a
desidratao, alteraes da elasticidade, a diminuio do suporte a microvasos e a formao
de rugas, todos sinais de envelhecimento, podem ser consequncia desta diminuio do cido
hialurnico e o encolhimento da matriz extracelular.
Usar o cido hialurnico como implante cutneo esbarrou em um grande problema: uma vez
aplicado na derme, o cido hialurnico era rapidamente metabolizado, no oferecendo, assim,
resultado seguro e duradouro, como o implante cutneo para, historicamente, substituir o
colgeno amplamente utilizado.
A evoluo histrica do uso de cido hialurnico como implante cutneo est totalmente
relacionada com a capacidade tcnica das indstrias em produzir um cido hialurnico que
pudesse garantir o preenchimento das rugas por um tempo aceitvel, sem, contudo, deixar de
ser biocompatvel. O advento dos implantes cutneos foi concretizado pela assim divulgada
estabilizao do produto, que garantia um gel viscoso que possua capacidade de levantar a
pele ou preencher a ruga.
Chegamos assim a tecnologias dispares que criavam assim ditas ligaes intermoleculares ou
crosslinks que asseguravam um resultado esttico de longa durao (quando comparado aos
estabilizados) e mantendo a biocompatibilidade. Estas ligaes desfavorecem a ao da
hialuronidase, dificultando a quebra do cido hialurnico em produtos finais simples como o
dixido de carbono e a gua, porm este efeito estabilizador era temporrio at a absoro
lenta e progressiva das molculas de cido hialurnico, mantendo a caracterstica temporria
do implante cutneo.
Os implantes cutneos de cido hialurnico possuem dois tipos de origem: animal (a partir da
crista-de-galo) e biotecnologia (fermentao bacteriana). Atualmente o tipo mais comumente
utilizado no mercado o cido hialurnico de origem no animal, que obtido atravs de
cultura e uma bactria no patognica (Streptococus equi ou S. zooepidermus), um organismo
unicelular, sem secreo de clorofila e cultivado em acar e aminocidos.
Qualquer que seja a fonte de obteno, o cido hialurnico submetido a uma srie de
procedimentos qumicos visando obteno do produto final, o hialuronato de sdio, com a
menor concentrao possvel de protenas (quer sejam de origem animal ou bacteriana) ou
ainda de endotoxinas bacterianas.
Estes processos fsico-qumicos envolvem, de um modo geral, distintas fases: tratamento pelo
calor, alcalinizao (NaOH), protelise, dissecao, purificao, pecipitao, dilise. Os passos
variam de fabricante para fabricante.
Ao final deste processo de purificao obtido o produto final na forma de gel de cido
hialurnico (hialuronato de sdio) purificado.
Est plenamente estabelecido na literatura mdica que os implantes cutneos base de cido
hialurnico possuem alto nvel de segurana em sua utilizao, muito maior que a observada
na utilizao dos implantes cutneos no biodegradveis, como o polidimetilmetacrilato,
silicone, poliacrilamida ou a hidroxiapatita. Estes ltimos relacionados com alta incidncia de
reaes tipo corpo estranho, reaes alrgicas a seus componentes proteicos, migrao,
ocluso vascular e extruso.
Figura 2 - BDDE.
Os hilanos trazem uma enorme contribuio ao campo da esttica e continuam sendo mais
seguros em seu uso que os preenchimentos base de substncias no biodegradveis.
Entretanto, os pacientes devem ser informados que, apesar dos riscos de hipersensibilizao
neste tipo de reao, o tratamento medicamentoso mais adequado (tpico e/ou sistmico
com antibiticos, corticosteroides e hialuronidase) pode tornar-se mandatrio. Tambm,
devem ser alertados sobre a possibilidade de interveno mais agressiva na ocorrncia de
cistos ou granulomas para diagnsticos mais precisos de infeces concomitantes ou de
formao de leses estreis.
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