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Sade no Brasil.
Resumo
1
Introduo
1
MANDEL, E.. O Capitalismo Tardio. Traduo Carlos E Silveira Matos, Regis de Castro Andrade e Dinah
de A. Azevedo. 2 ed. So Paulo: Nova Cultural, 1985.
2
CHESNAIS, F. A mundializao do capital. So Paulo: Xam, 1996.
3
____________, A Proeminncia da Finana no Seio do Capital em Geral, o Capital Fictcio e o
Movimento Contemporneo de Mundializao do Capital In: Chesnais, F. et alii, A Finana Capitalista.
So Paulo, Alameda Editorial, 2010.
4
Gadrey, J. Emprego, produtividade e avaliao do desempenho dos servios. IN SALERNO, M. (org)
Relao de servio: produo e avaliao. So Paulo. Editora SENAC, 2001.
2
acumulao de dinheiro ocioso frente acumulao efetuada na produo real. Cada
vez que os capitais so rechaados da produo porque a taxa de lucro considerada
baixa pelas empresas ou o descarregamento de mercadorias insuficiente para novos
investimentos, aumenta a concentrao da massa de capital5. Uma srie de autores
converge opinies a respeito o incio de um perodo de crise estrutural na acumulao
capitalista6.
5
As condies da explorao imediata e as de sua realizao no so idnticas. As primeiras apenas so
limitadas pela fora produtiva da sociedade; as outras, pela desproporcionalidade dos diferentes ramos
da produo e pela capacidade de consumo da sociedade. (Marx. apud. Mandel, 1990, p. 209)
6
CHESNAIS, F. A mundializao do capital. So Paulo: Xam, 1996; HARVEY, D. Condio Ps-Moderna:
Uma Pesquisa sobre as Origens da Mudana Cultural. Traduzido por Adail Ubirajara Sobral e Maria Stela
Gonalves. 20 ed. So Paulo: Edies Loyola, 2010; MANDEL, E. A Crise do Capital: os fatos e sua
interpretao marxista. So Paulo: Ed. Ensaios, 1990.
3
flexvel alterou significativamente a produo de bens e a atividade econmica de
servios. Consequentemente, para o mercado de trabalho, houve o crescimento do
desemprego de longa durao e do trabalho parcial e temporrio sem os direitos do
perodo anterior nos pases capitalistas centrais. Os novos postos concentraram-se nas
atividades de servios.
4
Mandel refuta supostos corolrios da sociedade ps-industrial, constituda pela
maior presena das atividades de servios, pelo contrrio, caracteriza o perodo como de
industrializao generalizada, na medida em que caractersticas antes industriais do
trabalho expandem-se para todos os demais setores, segundo o autor:
8
Ressalvamos o termo industrializao, de fato no seu sentido estrito no caberia aos servios de
atividades preponderantemente relacionais, pois no ocorre a mecanizao nessas atividades anloga
ao sistema produtivo fabril e a subsuno real do trabalhador, porm, o termo industrializao no
sentido amplo de aambarcamento de relaes sociais capitalistas de trabalho e de consumo dos
servios-mercadorias faz sentido.
5
mecanizao de suas funes sob a forma de aspirador de p, mquina de
lavar roupa, de lavar pratos etc. (IBID, p.270)
O processo de supercapitalizao apresentado por Mandel em sua obra O
Capitalismo Tardio de 1972, importante ponto de partida, porm, ressalvamos suas
concluses sobre a relao trabalho produtivo e improdutivo em Marx. De acordo com
Singer, a definio de trabalho produtivo em Mandel refere-se produo de bens
tangveis, essa interpretao desdobra-se em suposta tendncia do capital transformar
servios em bens materiais, essa tendncia foi negada aps 1970, com a expanso do
setor tercirio na maioria dos pases capitalistas (SINGER in MANDEL, 1985, p. 28).
Em nossa opinio, considerar as atividades relacionais como o servio em sade como
espao propcio para a valorizao do capital fundamental para compreender a
intensificao do trabalho em sade9.
9
De acordo com Braverman (...)Assim, dizia Adam Smith, o trabalho de um trabalhador adiciona, em
geral, ao valor dos materiais com que trabalha, o valor de sua prpria manuteno e o lucro de seu
patro. O trabalho de um empregado domstico, pelo contrrio, nada acrescenta ao valor...Um homem
torna-se rico empregando uma multido de operrios: torna-se pobre mantendo uma multido de
empregados domsticos.E to cuidadoso era Adam Smith quanto a esta questo que examinou-a
quanto ao servio em geral e descobriu que a falha no estava em ser o patro tolo a ponto de
empregar criados em vez de investir em mais trabalhadores, mas no fato de que a prestao de
servio no se concretiza em mercadoria tangvel. O esclarecimento desse erro de Smith ocupa muitas
pginas de Teorias da mais valia de Marx. O editor moderno de Smith, Edwin Cannan, mais familiar com
os empregos vantajosos dos servios, corrigiu-o, observando que isto s vale quando os operrios so
empregados para produzir mercadorias para venda e quando os empregados domsticos destinam-se
apenas ao conforto do empregador. Um homem pode empobrecer e isto frequentemente acontece ao
empregar pessoas para fazerem determinados assuntos ou mercadorias vendveis para seu prprio
consumo, e um hoteleiro pode enriquecer e com freqncia enriquece ao empregar servidores
domsticos(BRAVERMAN, 1987, p.307). BRAVERMAN, H. Trabalho e Capital monopolista.Rio de
Janeiro, Zahar. Edio original, 1987.
6
Servios: Novo Espao de Valorizao do Capital
Em relao internacionalizao dos conglomerados de servios, segundo
Chesnais10, os servios so uma nova fronteira transposta para a valorizao no
processo de fuso e aquisio de capitais em escala mundial. Grandes reas de servios
terem sido includas no acordo de livre-comrcio GATT (General Agreement Tarifs and
Trade ou Acordo Geral e Tarifas e Comrcio)11 caiu como uma luva na busca de
valorizao desse montante de capital ocioso que no encontrava meio de se valorizar
na esfera produtiva fabril, de acordo com o autor:
10
Consideramos pertinente a avaliao realizada por Marques e Nakatani (2009) no seu artigo A
finana capitalista: a contribuio de Franois Chesnais para a compreenso do capitalismo
contemporneo, os autores diagnosticam a obra Mundializao do Capital com foco na esfera
produtiva e com o desenvolvimento de Chesnais o enfoque destina-se mais ao movimento de
predominncia financeira a partir de categorias de Marx. Para ns, essas duas fases da obra de Chesnais
complementam-se no trato do setor de servios de sade, tanto a fase de aquisio e fuso
mundializada quanto no poder das finanas em relao a sociedade e o Estado. MARQUES R e Nakatani
P.A finana capitalista: a contribuio de Franois Chesnais para a compreenso do capitalismo
contemporneo. Revista Economia Ensaios, v. 24, n. 1, Minas Gerais (2009). Disponvel
em:http://www.seer.ufu.br/index.php/revistaeconomiaensaios/issue/view/303
11
Aps 1995, O.M.C (Organizao Mundial do Comrcio)
12
Na introduo da obra, o autor cita alguns servios sob uma lgica financeirizada Dado o volume que
o capital monetrio representa, as suas prioridades (altas taxas de juros, inflao zero) e o seu
horizonte temporal ( de curto ou curtssimo prazo) ditam o comportamento das empresas e dos centros
de deciso capitalista, com um todo. Suas prioridades refletem-se tambm no nvel e na orientao
7
em postura original das multinacionais no contato direto com o consumidor ou cliente,
diagnosticam a clientela real e potencial, para selecionar a demanda para oferecer
servios aparentemente personalizados (IBID, p.194) que possa maximizar o retorno
lucrativo de seus investimentos. Logo, a gesto de informaes central para essa
estratgia empresarial. O horizonte para esse tipo de empreendimento dominar amplas
fatias do mercado no processo de aquisies e fuses, segundo o autor:
O estudo [sobre Companhias Transnacionais ] citado do Centro das Naes
Unidas sobre Companhias Transnacionais conclui que as opes de
investimento das multinacionais de servios so influenciadas principalmente
pelas dimenses do mercado de implantao. Aparentemente, as
multinacionais ainda parecem adotar uma estratgia de tipo
multidomstico. Seu objetivo consiste em ganhar, em cada pas, uma
parcela do mercado, perante os rivais oligopolistas locais ou estrangeiros. A
distncia cultural existente entre o pas investidor e o pas de implantao
tambm afetaria, de forma negativa, a deciso de investir, embora a
influncia desse fator tenha diminudo do primeiro para o segundo perodo
de observao, o que reflete a homogeneizao, tanto das normas de
consumo como das condies de investimento de que as companhias se
beneficiam, bem como um efeito de aprendizagem de sua parte. (IBID,
p.200)
Chesnais diferencia a internacionalizao das multinacionais de servios do
setor produtivo industrial, segundo o autor essas multinacionais tem sido
particularmente inventivas e utiliza-se de novas formas de investimentos para a
valorizao de seus ativos empresariais (Ibid, p.200). Essas novas formas distinguem-se
do investimento direto para modalidades como o franchising, parcerias e acordos de
parceria. O autor assinala que a forma predominante ainda o processo de aquisio-
fuso de investimentos de implantao direta, mas essa forma tradicional combina-se
com as novas modalidades. Essa tendncia de frmulas de cooperao manifesta-se
tambm no controle acionrio, Chesnais diz:
Nos outros setores [exceo do transporte aero], o investimento direto
retrocedeu para sua forma tradicional (controle de 100% ou maioria), para
dar lugar a frmulas de cooperao internacional que variam em funo das
caractersticas especficas da atividade de servios, dos mercados envolvidos
etc. o caso, em particular, do setor de hotis-restaurantes e viagens
(franquia, contratos de gesto etc.), da locao de automveis (acordos de
parceria comercial com transportadoras, acordos de franquia), do trabalho
temporrio (acordo de franquia) ou da consultoria financeira e fiscal (filiao
de escritrios de auditoria franceses s redes internacionais dos grandes
escritrios anglo-saxes). Essas diversas formas no so mutuamente
exclusivas. Elas dependem de estratgias setoriais que decorrem, em parte,
das caractersticas e resultados das atividades e dos tipos de prestaes
ligadas a elas, em parte, de avaliaes de custo-benefcio feitas pelas
companhias, em certo estgio de seu desenvolvimento multinacional. (IBID,
p.201-202)
8
A Relao Social de Servios de Sade no Brasil.
Nosso propsito nessa seo aproximar a teorizao da relao de social de
servios para auxiliar o entendimento do tipo de empresa prestadora e as caractersticas
dos servios de sade no pas. No entanto, vrios critrios estabelecidos pelos autores
no se aplicam realidade do segmento no Brasil. (ALMEIDA, 2005 13; GADREY,
200114). Provavelmente, essa inadequao deriva-se da origem terica na realidade de
consumo e de cidadania dos pases capitalistas centrais. Os servios contemporneos
distinguem-se da relao industrial anterior pelas seguintes caractersticas:
diversificao de produtos e servios; customizao plena e o principio da qualidade
total.
13
ALMEIDA, P.Servio(s) e sociologia do trabalho, Que prticas? Que objectos? Revista Sociologia,
Problemas e Prticas, CIES - Centro de Investigao e Estudos de Sociologia. OIERAS, Portugal.n 47,
Janeiro,2005.
14
Gadrey, J. Emprego, produtividade e avaliao do desempenho dos servios. IN SALERNO, M. (org)
Relao de servio: produo e avaliao. So Paulo. Editora SENAC, 2001
9
nacionais e ignora a vasta heterogeneidade dos servios, pois esses so muito distintos
em relao sua funo social e em seu de desenvolvimento. Outra crtica do autor
refere-se interpretao desses pressupostos concentradamente nos pases
desenvolvidos, as tendncias em outros pases podem ocorrer com diferentes graus e
com peculiaridades. Diferenciamo-nos da ideia de aplicao de leis econmicas pela
interpretao de tendncias do processo histrico, sendo assim, existem particularidades
como veremos no caso brasileiro e contra tendncias na realidade social.
10
renda familiar entre todos os grupos econmicos16. Outra perspectiva menciona como
os programas sociais de transferncia de renda alteraram o consumo dos segmentos
mais pobres da populao17. Para ns, mesmo o Brasil estando entre os maiores
coeficientes (7 posio) da mensurao de paridade do poder de compra estabelecidos
pelo Banco Mundial (2005-2012) e Fundo Monetrio Internacional (2013), essa estima
compara bens e servios semelhantes, porm, distintos a depender da disponibilidade
entre os pases. Ademais, o principal aspecto refere-se desigualdade social e a menor
renda-per capita (101)18 e as condies gerais de vida representada no ndice de
desenvolvimento humano (85) comparada aos demais pases forja um consumo ainda
distante dos pases centrais.
11
correlaciona-se com essa tendncia. A elevao do nvel de vida acompanha o aumento
de postos no setor de servios. A participao dos servios no emprego total foi de 24%
na dcada de 1950, chegando a 57% em 1996. A progresso dos empregos nesse
perodo correspondeu de 17,5 milhes 59,8 milhes nesse perodo (342%). No
conjunto dos pases da OCDE a tendncia de crescimento do emprego nos servios
confirma-se aps a segunda guerra mundial. (GADREY,2001,p.30). Pode se discutir
quais so as caractersticas desses empregos, sobretudo, nos servios relacionais onde a
subqualificao e os baixos salrios so caractersticas presentes.
12
Os pontos crticos, ou melhor dissonantes da rea de sade em comparativo com
a teoria so principalmente o tipo de customizao estabelecida e o principio de
qualidade total. Primeiro, identificamos a customizao seletiva dos produtos e a
relao desrespeitosa com o cliente-usurio. A estratgia das operadoras resume-se a
captao de conveniado majoritariamente em planos de baixa qualidade. Em nossa
opinio, a quantidade significativa de reclamaes dos conveniados claro indicio da
ausncia da centralidade das necessidades do cliente22. Confirmamos essa seletividade
na medida em que aps a captao a reclamao dos planos algo recorrente. Para a
bibliografia caracterstica comum que a empresa prestadora mobilize as experincias
passadas de modo a melhorar os seus servios para os clientes. Uma caracterstica
organizativa vital para esse tipo de empresa a distino entre back office e front-
office23, de forma mais clara, a interao entre os setores do atendimento e a retaguarda
produtora do objeto da empresa sem contato central com o cliente. Em artigo sobre a
interao entre os setores retaguarda e atendimento das operadoras de sade, os autores
apontam que os atendentes trabalham na lgica da arte de dizer no, em que os
profissionais so compelidos pela empresa negarem constantemente s solicitaes do
cliente e no repassando para o conjunto da organizao os inputs do cliente (DIAS et
al,2011)24. Inserida numa dinmica concorrencial regular, a empresa com tal postura
teria dificuldades em manter seus clientes, porque esses poderiam migrar para outros
prestadores, mas no caso brasileiro isso no parece ser um elemento de presso por
causa da padronizao do servio ruim.
22
Citamos o relato da diretora de atendimento do PROCON-SP em entrevista: As aes [da agncia]
ainda no esto refletidas no nmero de reclamaes, que continuam crescendo", diz. Para ela o
mercado tem se adaptado s condies mais rgidas, mas encontra artifcios para burlar as normas.
"Antes os contratos no tinham tantas exigncias, havia abusos, como limite de dias de internao. Hoje
essas restries no existem, mas so usadas outras estratgias, como burocracia excessiva na hora de
liberar um procedimento. Muitos enfrentam uma via-crcis". (SALLOWICKSZ, M. RECLAMAES contra
planos de sade crescem 31%, Folha de So Paulo, Caderno Cotidiano, 10/01/2014). As informaes do
aumento de 31% em de reclamao dos usurios do ndice de reclamaes compilado pela ANS.
23
Depois, entendemos que a configurao e as opes de funcionamento das empresas de servio se
objectivam em duas principais categorias de funes, com interconexes e com configuraes
sectorialmente diferenciadas: as funes industriais-instrumentais (de back office) que, a montante,
asseguram o suporte instrumental; e as funes de servio-relacionais (front office) que permitem que
se processe, a jusante, a criao/prestao do servio. (ALMEIDA, 2005, p.58)
24
DIAS et al. Da arte de dizer no: o papel dos atendentes na construo da relao de servio em uma
operadora de servios de sade. Revista de Gesto de Produo, So Carlos, v. 18, n. 4, p. 881-896,
2011
13
de sade so to fundamentais que nas perspectivas da empresa essa relao no precisa
ser criada, estimulada ou desenvolvida como nos demais servios. O contexto da
qualidade incipiente dos servios pblicos no condizentes com os direitos sociais,
soma-se detratao miditica, forjam a falsa perspectiva na populao que para no
usar o servio pblico, qualquer plano privado melhor do que o sistema pblico25. A
fragilidade da cidadania no pas definidor do porqu o cidado no o foco do
atendimento. Nosso processo histrico-social fundamenta essa configurao. Nos
servios privados, essa relao tambm explica-se no segmento de consumidores com
baixo poder aquisitivo. No ignoramos a presena de planos de sade com alto padro
de qualidade e preos, mas esses esto longe da mdia. Dessa forma, o principio da
qualidade total nos servios tanto pblicos quanto privados de sade atualmente so
inimaginveis.
25
Segundo pesquisa de opinio do datafolha: 63% dos entrevistados detentores de planos de sade
consideram a sade pblica ruim ou pssima, enquanto 56% daqueles que no tem convnio tem essa
opinio. Outro dado significativo a posio majoritria de que 47% preferem pagar menos impostos e
pagar planos privados, enquanto que 43% preferem pagar mais impostos e utilizar os servios pblicos
gratuitos. (DATAFOLHA aponta doena mais Grave. Folha de So Paulo, So Paulo, Seminrios Folha:
Sade, p.2 29 de Maro de 2014).
26
Bahia, L. A privatizao no sistema de sade brasileiro nos anos 2000: tendncias e justificao. IN
Gesto Pblica e Relao Pblico Privado na Sade/ Nelson Rodrigues dos Santos e Paulo Duarte de
Carvalho Amarante (Organizadores) Rio de Janeiro: Cebes, 2010.
27
IBGE. Conta-Satlite de Sade no Brasil 2007-2009. 2012: Disponvel
em:http://www.ibge.com.br/home/estatistica/economia/economia_saude/css_2007_2009/economia_s
aude.pdf
14
O fundo pblico entendido como recursos financeiros do Estado oriundo da
arrecadao tributria lcus de valorizao e de patrocnio para o segmento privado.
O Estado ao designar o fundo pblico como engrenagem do movimento de valorizao
do capital cumpre papel oposto ao que foi designado no perodo conhecido como
Welfare State nos pases de capitalismo avanado, no sentido da garantia de direitos
sociais e poltica pblica visando igualdade (BERHING,2010)28. Por um lado, o
oramento estatal sustenta o rentismo atravs dos ttulos da dvida pblica dos juros e de
amortizao, por outro, o Estado concede incentivos diretos e indiretos para as
seguradoras e operadoras de planos de sade. Historicamente, o Estado no Brasil
cumpriu papel fomentador dos servios privados em sade. Nas palavras de
Donnangelo:
Retomando, em linhas gerais, o processo que se considerou como de
privilegiamento ou preservao do produtor privado, possvel sintetiz-lo:
consiste na afirmao de um padro geral e constante de compras de servios
pelo Estado, com o que, embora introduzindo no mercado mecanismos de
controle de preos, ele evita assumir papel significativo como produtor;
comporta formas de redefinio da poltica estatal tendencialmente
favorveis preservao do setor privado, expressas por variaes no padro
de compra de servios que se estende, desde a compra direta, as novas formas
de autonomia do produtor privado na manipulao de meios de produo
originalmente sob controle do Estado (DONNANGELO, 1975, p.44)29
15
197030, logo o advento do SUS no resolve essas contradies, pelo contrrio, as
incorpora .
Esse fomento estatal altera o seu carter qualitativo de comprador dos servios
privados para financiador e garantidor da iniciativa privada, como porto seguro do
Capital, praticamente, criando o mercado e estimulando o setor com recursos
financeiros. Conseqentemente, o fundo pblico torna-se meio fundamental para a
dinmica desses grupos privados. Em nossa viso, as contradies da relao entre
pblico e privado se agravam aps a dcada de 1990, na medida em que os servios de
sade tornam-se espao propcio de valorizao sob a predominncia financeira. O
Estado nacional permevel s diversas presses privatistas, porm, ressaltamos a
centralidade do instrumento da dvida pblica em relao s formas adjacentes. A
relao entre pblico e privado nos servios de sade, hoje passa necessariamente pela
dominncia financeira sobre o Estado e a atividade econmica das empresas. Nesse
sentido, exploraremos sob trs perspectivas a influncia do capital financeiro: 1- Sobre
o oramento atravs dos ttulos da dvida pblica, consequentemente, o sub-
financiamento e o desmonte dos servios pblicos; 2- mecanismos complementares
de financiamento do fundo pblico para o setor privado; 3- A predominncia dos ativos
financeiros nas seguradoras privadas.
30
Entre 1970 e 1974, foram disponibilizados recursos do oramento federal para reformar e construir
hospitais privados; a responsabilidade pela oferta da ateno sade foi estendida aos sindicatos e
instituies filantrpicas ofereciam assistncia de sade a trabalhadores rurais.35 Os subsdios diretos a
empresas privadas para a oferta de assistncia mdica a seus empregados foram substitudos por
descontos no imposto de renda, o que levou expanso da oferta dos cuidados mdicos e
proliferao de planos de sade privados (...) (Paim et al, 2011, p.17) PAIM et al, O sistema de sade
brasileiro: histria, avanos e desafios. Primeiro Fascculo Sries Sade no Brasil. PDOI:10.1016/S0140-
6736(11)60054-8., 2011.
16
Como um Capital direito permanente de receber fluxos de rendas regulares
que vem da partilha dos resultados de uma riqueza em relao qual no
importa saber quem a produziu e como ela foi produzida. (CHESNAIS, 2010,
p.98)
31
HARVEY, D. O novo imperialismo. Traduzido por Adail Ubirajara Sobral e Maria Stela Gonalves. 3 ed.
So Paulo: Edies Loyola, 2009.
17
Consideramos essas polticas condicionantes do trabalho em sade, pois foi na seara
do ajuste estrutural que se lanou a Reforma do Estado brasileiro de perspectiva
gerencialista instituindo gesto terceirizada pelas organizaes sociais da forma de
trabalho por contrato celetista. Assim como, a lei de responsabilidade fiscal (Brasil,
2000)32 que limita gastos do oramento com folha de pagamento e contratao dos
servidores pblicos no regime estatutrio que prev maior estabilidade. Concretamente,
o pas gastou com encargos da dvida (juros e amortizaes) 43,98% do oramento
geral da Unio no ano de 2012, aproximadamente 753 bilhes. Enquanto o investimento
na sade pblica representou 4,17% do Oramento, aproximadamente 71 bilhes33,
disparidade de aproximadamente dez vezes mais recursos para o rentismo do que para a
sade de toda populao.
18
prossegue complementado por polticas macro-econmica restritivas, por exemplo:
metas inflacionrias; supervit primrio e cmbio flutuante. Todos esses fatores
concatenados inviabilizaram o financiamento efetivo da poltica pblica de sade e
juntos correspondem lgica de valorizao do capital financeiro.
19
odontolgicas e farmacuticas) tem abatimentos tributrios. Alm de desoneraes
hospitais filantrpicos, indstria de equipamentos e farmacuticas. Segundo Ock-Reis,
essa poltica de desonerao aplicada de forma crescente, esses dados contabilizaram
R$ 7,1 bilhes em 2003 e R$ 15,8 bilhes em 2011, equivalente 22,5% do gasto
federal que totalizou cerca de 70,1 bilhes do referido ano (OCK-REIS, 2013)37, ainda
para o autor esses incentivos se concretizam em ganhos de faturamento para operadoras
de planos (...) pode-se afirmar que a renncia fiscal associada aos gastos com planos
de sade contribuiu em torno de 10,79% em 2003 e 9,18% em 2011 para o resultado
deste faturamento (Ibid, p.11)
37
OCK-REIS, C. Mensurao dos Gastos Tributrios: O Caso dos Planos de Sade 2003-2011. Nota
Tcnica IPEA. Maio/2013.
38
De acordo com documento do IPEA As polmicas em torno do ressarcimento no so recentes.
Previsto no Artigo 32 da Lei no 9.656/1998, o dispositivo foi logo contestado pelas operadoras de planos
e seguros privados de sade. Tambm no so poucas as divergncias a respeito do real significado do
ressarcimento em termos de volume de recursos que aportaria ao SUS.
A legalidade do reembolso ao SUS continua sem julgamento definitivo, uma vez que a liminar de 2003
do Superior Tribunal de Justia (STJ), que decidiu pela legalidade da cobrana pelo governo, ainda uma
deciso provisria. Tudo indica, no entanto, a manuteno de tal entendimento no julgamento
definitivo (IPEA, 2013, p.99) Para Bahia, a perspectiva da iniciativa privada pode ser sintetizada do
20
valores. De acordo com documento do IPEA entre 1998 e 2011 menos de R$ 220
milhes foram arrecadados, mas segundo estimativa do Tribunal de Contas da Unio
essa arrecadao atingiria mais de R$ 3,8 bilhes no perodo de 2003 e 2007 referente a
procedimentos de mdia e alta complexidade (IPEA, 2013, p.100)39.
seguinte modo: Assim, os pleitos por parte de empresrios do setor de judicializao da no cobrana
de impostos, dedues fiscais e no-pagamento do ressarcimento ao SUS so justificados como naturais
e legtimos, enquanto aqueles relacionados com as negaes de cobertura das empresas de planos e
seguros so vistos como graves ameaas ao equilbrio do sistema. A ocultao de interesses e a nfase
na construo de uma retrica, que mobiliza a defesa do bem comum, muitas vezes embaralham a
deteco das polticas publicas recentes acionadas para apoiar a privatizao do sistema de sade
brasileiro. (BAHIA,2010, p.126)
39
IPEA. Polticas Sociais - acompanhamento e anlise n 21,Captulo 3- Sade
2013.Disponvelem:http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/politicas_sociais/bps_21_cap0
3.pdf. Acesso em: 07/05/2014.
40
As regras mais rgidas ( ANS) tambm contriburam para acelerar um movimento de consolidao do
setor. Entre 2003 e setembro do ano passado, o nmero de operadoras privadas caiu de 1814 para
1274(SETOR privado gasta mais que o Governo. Folha de So Paulo, So Paulo, Seminrios Folha:
Sade, p.4 29 de Maro de 2014). Discordamos da opinio expressa na notcia, o papel de uma suposta
regulao maior da Agncia Nacional de Sade no fator mais preponderante do que o movimento do
capital no setor.
41
(UNITED HEALTH prev expanso acelerada, Valor Econmico, So Paulo, 28/11/2012 disponvel em:
http://www.valor.com.br/empresas/2920194/unitedhealth-preve-expansao-acelerada#ixzz3A60J81JE
42
(SEGURO, Folha de So Paulo, Caderno Mercado, p. B2, 19 de Maio de 2011.)
21
ocorre ganhos de escala e a implementao dos modelos gerenciais anlogos as demais
empresas de servios.
43
A articulao com bancos de investimentos, especialmente o BTG Pactual, liderado por Andr
Esteves, parece ter se firmado com um dos pilares de dinamizao do mercado. Foi essa a estratgia que
ao lado da concesso de emprstimos do International Finance Corporation IFC (IFC International
Finance Corporation) vinculado ao Banco Mundial permitiu ao Grupo DOr ampliar velozmente sua rede
de estabelecimentos hospitalares e tornar-se a maior empresa independente de hospitais privados do
Brasil. At 2006 a rede DOr estava composta por trs hospitais (Barra DOr, Copa DOr e Quinta DOr) e
56 unidades de diagnstico (Labs) e localizava-se no Rio de Janeiro. (BAHIA, 2010)
22
usurio-cliente. Referente segunda estratgia de capitalizao, adicionamos a poltica
de crdito do BNDES (Banco Nacional do Desenvolvimento Econmico e Social) sob
duas perspectivas: a primeira concentra-se no financiamento de equipamentos
tecnolgicos para a rede fsica, logo, prioriza a indstria dos equipamentos mdicos com
o valor global de 545 milhes44 (BNDES,2013), mas consequentemente, facilita o
crdito para o consumo dos hospitais e clnicas adquirentes dos aparelhos. A segunda
refere-se s linhas de crditos especficas para o setor de comrcio e servios atravs do
Programa BNDES de Apoio a Instituies de Sade45, incluindo aportes de capital de
giro.
44
http://www.bndes.gov.br/SiteBNDES/bndes/bndes_pt/Areas_de_Atuacao/Inovacao/inovasaude.html;
http://www.bndes.gov.br/SiteBNDES/bndes/bndes_pt/Institucional/Sala_de_Imprensa/Noticias/2013/T
odas/20131223_inovasaude.html
45
A mensurao dos recursos financeiros envolvidos nesses emprstimos do BNDES somente possvel
aps a compilao de todas as empresas de sade no setor que foram beneficiadas e solicitao de
informaes por parte do Banco, pois os valores destinados para cada empresas contemplada no so
disponveis no relatrio.
http://www.bndes.gov.br/SiteBNDES/bndes/bndes_pt/Institucional/Apoio_Financeiro/Programas_e_Fu
ndos/BNDES_Saude/desenvolvimento_institucional.html.
46
BAHIA, L. Estado e a Financeirizao da Assistncia Mdico-Hospitalar no Governo Lula.X Encontro
Nacional de Economia da Sade. Universidade Federal do Rio de Janeiro X Encontro Nacional de
Economia da Sade 27 de outubro de 2010, 32 slides: color. Slides gerados a partir do software
PowerPoint.
47
Art. 199. A assistncia sade livre iniciativa privada.
3 - vedada a participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistncia
sade no Pas, salvo nos casos previstos em lei. (BRASIL,1988). Constituio da Repblica Federativa do
Brasil. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituicao.htm
23
de produo sobre a base de produo capitalista, o capital portador de juro
o capital propriedade frente ao capital funo.
(...)
24
Descrevemos as caractersticas gerais de nossa interpretao sobre o papel
delegado para as empresas pelo poder das finanas, porm, destacamos a operadora
detentora do maior nmero de clientes que no se encaixa integralmente no modelo
desenhado acima. Nessa perspectiva, ressalvamos dois aspectos da tendncia geral na
organizao do capital e das empresas nos servios de sade: 1- Parte minoritria da
rede de atendimento de propriedade direta das operadoras; 2- Mencionamos a
caracterstica sui generis da UNIMED48, originalmente cooperativa de mdicos oriunda
de sindicato de classe na dcada de 1970, organizada a fim de manter a autonomia dos
mdicos diante da instituio de empresas privadas. A organizao responsvel por
40% do mercado no Brasil (19 milhes de usurios49) atualmente.
48
Para uma descrio detalhada da estrutura organizacional complexa e particular da UNIMED, ver
(Duarte, 2001) UNIMED: histria e caractersticas da cooperativa de trabalho mdico no Brasil Cad.
Sade Pblica, Rio de Janeiro, 17(4):999-1008, jul-ago, 2001
49
Dados da Agncia Nacional de Sade
50
A matria publicada relata que o Ministrio Pblico do Trabalho questiona terceirizao de atividade-
fim por parte da UNIMED- BH. (ARIADNE, Q. Unimed alvo de ao por terceirizar mdicos. Jornal O
Tempo. Caderno de Economia. Minas Gerais, 15 de Maio de 2014. Disponvel em:
http://www.otempo.com.br/capa/economia/unimed-%C3%A9-alvo-de-a%C3%A7%C3%A3o-por-
terceirizar-m%C3%A9dicos-1.845127 acesso em 15/07/2014.)
51
ALERIGI, Jr. A.Unimed compra carteira de sade da Tempo por R$30 milhes. Agncia Reuters, So
Paulo, 05 de novembro de 2013.)
Disponvel em: http://noticias.bol.uol.com.br/ultimas-noticias/economia/2013/11/05/unimed-compra-
carteira-de-saude-da-tempo-por-r30-milhoes.htm. Acessado em 13 de dez. de 2013.
25