Professional Documents
Culture Documents
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur/jenis kelamin : 28 tahun/laki-laki
Status : Kawin
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Karyawan PTPN kebun kawung
Agama : Islam
Alamat : Karangtengah 03/03 Cimanggu
Dx Medis : VL ( Vulnum Laceratum )
No RM : 149 935
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn.K
Umur/jenis kelamin : 55/laki-laki
Hubungan dengan klien : Ayah klien
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Karangtengah 03/03 Cimanggu
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada kaki kiri bagian belakang karena terkena pisau
rumput.(P:nyeri saat berusaha bergerak, Q: nyeri seperti diremas-remas, R:
region cruris sinistra posterior, S: skala 7, T: nyeri berulang.)
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke RSUD majenang tanggal 14/7/12 pukul 18.30 WIB post
terkena pisau pemotong rumput, terdapat luka robek pada kaki kiri bagian
belakang.Terjadi perdarahan aktif dari pembuluh darah arteri tibialis, tidak
tampak kerusakan tulang, hanya terjadi kerusakan kulit dan otot. Klien sadar,
mual, GCS : 15 ( E:4,M:6,V:5 ), klien juga merasa lemas. Dilakukan
pemeriksaan GDS pada tanggal tersebut dengan hasil 120 Mg/dl, dan TTV
klien : TD : 90/70 N 92 R:24 S 36.80C. Klien diberikan terapi : toilet luka,
ligasi, dan hecting, serta pemberian kalnex 1gr (IV), ketorolac 1 amp 30mg
(IV), ondansentron 1 amp 4mg (IV), ranitidine 1amp 25mg(IV), tetagam 250
iu(IM), ceftriaxone 1gr (IV). Kemudian klien dibawa ke bangsal bougenvil
untuk mendapatkan perawatanlebih lanjut.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mempunyai riwayat magh kronis
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada yang mengalami riwayat penyakit yang sama dengan klien.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab darah
a. Darah rutin ( 14/7/12)
Pemeriksaan Hasil Hasil
WBC + 13.6 x 103 High
RBC 5.15 x 106 Normal
HGB 14.4 gr/d Normal
HCT 45.8 % Normal
MCV 88.9(Fl) Normal
MCH 28.0 (pq) Normal
lymp 42.5 % Normal
MXD 7.8 % Normal
neut 49.7% Normal
F. THERAPHY
Injeksi (IV): kalnex 1gr (IV), ketorolac 1 amp 30mg (IV), ondansentron 1
amp 4mg (IV), ranitidine 1amp 25mg(IV), tetagam 250 iu(IM), ceftriaxone
1gr (IV)
Infuse RL 20tpm mac
Diet yang diberikan TKTP
Ambulasi mandiri
G. ANALISA DATA
N DATA Etiologi MASALAH
O
DS : klien mengatakan - Trauma benda nyeri akut
nyeri pada cruris tajam nyeri akut b/d
1.
sinistra. (P:nyeri saat Perlukaan stimulus syaraf
berusaha pada kulit dan nyeri karena
bergerak,Q:nyeri otot perlukaan pada
stimulus
seperti diremas- kulit dan otot.
syaraf nyeri
remas, R:region
cruris sinistra
posterior,S: skala 7,
T: nyeri berulang.)
DO : Terdapat luka
dibagian tungkai
kaki bagian
belakang, terdapat
luka jait, raut wajah
menahan
nyeri,pergerakan
kaki terbatas.
DS: klien mengatakan - Trauma benda - Hambatan
susah untuk bergerak. tajam mobilitas fisik
DO : Pergerakan terbatas, - Perlukaan - Hambatan
2.
terdapat jejas luka pada kulit dan mobilitas fisik
jait, ambulasi otot b/d penurunan
dibantu keluarga - Penurunan fungsi otot
fungsi otot
( alat gerak
aktif).
- Pergerakan
terganggu
H. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut b/d stimulus syaraf nyeri karena perlukaan pada kulit dan otot
2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan fungsi otot
I. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL/JA NOC NIC
DX M
Senin, 16/7/12, NOC : NIC :
09.00 WIB - Pain Management
Selasa , 17/7/12, - Pain control, Lakukan
- Comfort level
09.00 WIB pengkajian nyeri
Setelah diberikan tindakan
secara
keperawatan selama 2X24 jam
komprehensif
nyeri yang dirasakan klien
termasuk lokasi,
berkurang bahkan hilang
karakteristik,
dengan KH
Kriteria Hasil : durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
Melaporkan bahwa
presipitasi.
nyeri berkurang Observasi reaksi
dengan menggunakan nonverbal dari
manajemen nyeri ketidaknyamanan
Mampu mengenali Gunakan teknik
nyeri (skala, intensitas, komunikasi
frekuensi dan tanda terapeutik untuk
nyeri) mengetahui
Menyatakan rasa
pengalaman nyeri
nyaman setelah nyeri
pasien
berkurang Kontrol
Tanda vital dalam
lingkungan yang
rentang normal
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor
presipitasi nyeri.
Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
(pemberian
analgetik
:ketorolac)Analges
ic Administration
Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis,
dan frekuensi
Pilih rute
pemberian secara
IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali.
J. IMPLEMENTASI
NO HARI/TGL/JA IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX M KEPERAWATAN
1. Senin, 16/7/12, Pain Management - Klien terkaji
09.00 WIB - Melakukan pengkajian (P:nyeri saat
Selasa , 17/7/12,
nyeri secara berusaha
09.00 WIB
komprehensif termasuk bergerak, Q:
lokasi, karakteristik, nyeri seperti
durasi, frekuensi, diremas-
kualitas dan faktor remas, R:
presipitasi region cruris
- Menggunakan teknik
sinistra
komunikasi terapeutik
posterior, S:
untuk mengetahui
skala 7, T:
pengalaman nyeri
pasien nyeri
- Mengontrol lingkungan
berulang.)
yang dapat - Klien
mempengaruhi nyeri merespon
seperti suhu ruangan, baik dengan
pencahayaan dan komunikasi
kebisingan yang baik.
- Mengurangi faktor - Pasien bias
presipitasi nyeri mengendali
- Mengkolaborasikan
kan nyeri.
dengan dokter jika ada - Klien
keluhan dan tindakan merasa bias
nyeri tidak berhasil mengurangi
( pemberian analgetik factor
:ketorolac ) penyebab
Analgesic Administration: nyeri
- Nyeri klien
- Menentukan lokasi,
berkurang
karakteristik, kualitas,
dengan
dan derajat nyeri
pemberian
sebelum pemberian
analgetik
obat
- Mengecek instruksi ( S: 4)
- Klien
dokter tentang jenis
mengatakan
obat, dosis, dan
secara
frekuensi
- Memilih rute pemberian subjektif
secara IV, IM untuk (S:7)
- Klien
pengobatan nyeri secara
kolaboratif
teratur
- Memonitor vital sign (mengikuti
sebelum dan sesudah anjuran )
- Klien
pemberian analgesik
merasa lebih
pertama kali ( ketorolac
baik setelah
)
pemberian
analgetik
K. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/TANGG CATATAN PERKEMBANGAN TTD
DX AL/JAM
1. Senin, 16/7/12, S : klien mengatakan nyeri berkurang
Dengan skala :4
13.00 WIB
O : luka kering, pergerakan kaki membaik, raut
Selasa , 17/7/12, wajah menahan nyeri berkurang
Indicator
10.00 WIB
Pain control,
Comfort level