I.

Pengkajian ( 24 5 2014 )
1. Identitas
Nama : Ny. Id Tgl MRS : 31 3 - 2002
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja ( Ibu Rumah tangga )
Pendidikan : SMA ( tamat )
Nama Suami : Tn. As
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SMU ( tamat )
Pekerjaan : Kuli Batu
Alamat : Banyu urip I / 24 A Surabaya

Alasan dirawat: Nyeri luka operasi

Keluhan Utama sebelumnya : Nyeri hebat perut kanan bawah
Upaya yang telah dilakukan : Periksa ke IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan dilakukan operasi
( Apendiktomy ) tanggal 31-3-2002 jam 23.35 WIB.

2. Riwayat Keperawatan
2.1 Riwayat Penyakit sebelumnya :
Klien mengatakan :
- Sering mengalami tekanan darah rendah
- - Waktu SMA pernah sakit typhus dan sakit kuning, dengan berobat jalan sembuh
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri luka operasi daerah perut kanan bawah. Nyeri bertambah hebat terutama bila bergerak, agak
berkurang bila miring kekanan. Kepala pusing sejak keluar dari kamar operasi dan merasa nek serta
mual, belum kentut ( flatus ), karena kepala pusing, nyeri luka operasi dan mual tidur sering terbangun.
2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dari keluarga ayah maupun ibunya tidak ada yang menderita sakit kencing manis, ataupun sakit berat
yang lainnya.

A. Genogram
 Keterangan :
= Laki-laki = Ikatan

Perkawainan
= Perempuan = Anak
= Klien = Tinggal satu

rumah

2.4 Riwayat Kesehatan lainnya :

- Klien ikut KB suntik
- Klien dirawat tanpa menggunakan alat bantu

2.5.Aktivitas hidup sehari-hari

Aktivitas sehari-hari
1. Makan dan minum
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
M Masih puasa
akan 3 kali sehari, nasi, sayur
dan ikan, buah kadang-kadang,
tidak ada makanan pantangan,
semua makanan yang ada
disukai. Minum air putih, sehari
1500-2000 cc.

2. Eliminasi BAK lancar 5 kali sehari warna

kuning agak gelap, belum BAB
 BAK lancar 5 6 kali sehari,
warna kuning jernih, jumlah
1500-2000 cc / hari. BAB setiap
4 hari sekali, konsistensi lunak.
Tidak bisa tidur siang, tidur
3. Istirahat dan tidur malam sering terbangun
Tidur siang jam 12.00-14.00
Malam jam 22.00-05.00
Ditempat tidur
4. Aktivitas
Sebagai ibu rumah tangga, jam
05.00 mulai memasak,
mempersiapkan seragam anak-
2 nya yang akan sekolah,
mencuci dan membersihkan
rumah 2 kali sehari.

Mandi 2 kali sehari diseka

5. Kebersihan diri Mandi dan gosok gigi 2 kali suaminya, tidak gosok gigi
sehari, mencuci rambut 2 kali
seminggu, memotong kuku bila
sudah panjang, tidak ada jadwal
khusus, ganti baju setiap sore.

Bila ada waktu senggang antara ---

6. Rekreasi jam 20-00 22.00 menonton TV
bersama suami dan anak-2nya,
tidak pernah ketempat rekreasi.

3. Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum :
Klien terbaring terlentang dengan posisi tangan kiri memegang perut saat bergerak, mengernyitkan dahi
dan menggigit bibir.

- Tanda Vital :
Suhu axilla 36 C Nadi 88 x/menit, Tensi 100/80 mmHg, RR 18 x/menit

4. Pengkajian Sistem :
4.1 Sistem Pernafasan :
Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak ditemukan tarikan otot bantu
pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler, tidak ditemukan suara nafas tambahan.

4.2 Sistem Cardiovaskuler :

Klien mengeluh pusing sejak keluar dari kamar operasi, Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub. Ictus
Cordis teraba 1 cm pada ICS med Clavicula kiri, percusi sonor, tidak ditemukan oedema pada palpebrae
maupun extremitas, KRT kembali dalam detik pertama. Tensi : 110/80 mmHg, Nadi : 92 x/menit, Suhu 36
C.
 4.2 Sistem Persyarafan :
-Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15.
-Kepala dan Wajah :
Mata : Konjungtiva merah muda , Sklera : Warna putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, Pupil
isocor.
-Leher : Pergerakan bebas, tidak ditemukan pembesaran/bendungan vena yugolaris, pembesaran
kelenjar gondok maupun limphe.
-Persepsi Sensori :
Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa manis, asin dan pahit, penglihatan
sampai tak terhingga, ambang rasa raba terhadap hangat, dingin dan raba masih mampu membedakan.

4.3 Sistem Perkemihan :

Bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah 1500-200 cc perhari , baik sebelum sakit
maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak ada keluhan nyeri saat BAK.

4.4 Sistem Pencernaan :

- Mulut dan tenggorok :
Bibir dan lidah kering tidak ditemukan stomatitis maupun aptea, gigi bersih tidak ada caries, tonsil/ovula
warna merah muda tidak ada oedema.
- Abdomen :
Saat bergerak, klien menahan perut , Bentuk datar flat, terdapat luka operasi pada pertengahan inguinal
kanan dan umbilikus dengan panjang 5 cm, luka bersih dengan jahitan ( HZ 6 buah ).Luka tertutup oleh
kasa steril, Auskultasi bising usus belum terdengar, Perkusi hypertimpani. Skibala -.
- Rectum :
Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid, BCR +, Nyeri RT disangkal.
Sebelum sakit BAB tiap 4 hari sekali konsistensi lunak, selama dirawat di rumah sakit belum BAB. Klien
mendapat Flagyl suposutoria 3 x 1 sehari, masih puasa.

4.5 Sistem Tulang Otot Integumen

- Kemampuan pergerakan sendi bebas, ekstremitas bawah pergerakan bebas, ekstremitas atas ( tangan
kiri terpasang infus RL 35 tetes / menit menetes lancar, tidak ada ekstrapasase. Kekuatan tot 5, Flaping
tremor -, KRT dan turgor kulit kembali detik pertama. Akral hangat.

4.6 Sistem Endokren :

Klien mengatakan tidak pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalan sebagaimana orang lainnya.
Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan dengan hormonal misalnya poluri, polidipsi maupun
kelemahan.

5. Sosial / Interaksi :
Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi sangat kooperatif, kien mengatakan
konflik yang pernah dialami adalah saat suaminya di PHK dari tempat kerjanya.

6. Spiritual :
Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang pencipta, dan ia bersama suaminya
hanya berusaha dan Tuhan yang menyembuhkan. Selama sakit tidak berhenti berdoa untuk
kesembuhannya.

Pemeriksaan Penunjang :
Hb 10,3 gr % ( 11,4 15,1 )
Leuko 14,8 x 10.9 / l ( 4,3 11,3 )
Trombo 258 x 10.9 /l ( 150 350 )
PCV 0,33 ( 0,38 0,42 )
Terapi :
Infus RD 5 = 2 : 3
Kedacillin 3 x 1 gram
Antrain 3 x 1 amp

Mahasiswa yang mengkaji,

( Supanik )

Analisa Data

Pengelompokan data K. Penyebab Masalah

Subyektif : Hypoxia apendix Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri luka operasi
daerah perut kanan bawah, nyeri Apendictomy
bertambah hebat terutama bila
bergerak, agak berkurang bila miring Discontinuitas
kekanan. jaringan/syaraf
Mual, tidur sering terbangun
Obyektif : Nyeri
Saat bergerak tangan kiri menahan
perut, mengernyitkan dahi dan
menggigit bibir.
Post operasi hari I
Luka operasi bersih, HZ VI
 Subyektif : Klien mengatakan
Tidur malam sering terbangun, siang
tidak bisa tidur
Kepala pusing, mual sejak keluar dari
kamar operasi Discontinuitas Pola tidur (terganggu )
Obyektif : jaringan/syaraf
- Conjunctiva relatif merah muda
- Hb 10,3 gr % Nyeri
- Tensi 100/80 mmHg
Aktivitas tidak adequat

Perubahan posisi
Subyektif : Klien mengatakan :
Masih puasa sejak keluar dari kamar Tidur terganggu
operasi
Haus, mual, pusing
BAK lancar warna kuning gelap.
Obyektif : Fungsi GI tract turun Volume cairan kurang (
Membrane mukosa lidah dan bibir resiko tinggi )
kering Puasa/intake kurang
Turgor kulit dan KRT kembali detik
pertama Hidrasi tidak adequat
Tangan kiri terpasang infus RL 35
tetes/menit
Tensi 100/80 mmHg

Rumusan Diagnose Keperawatan :

1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d discontinuitas jaringan/syaraf sekunder dari apendictomy ditandai
dengan mengeluh nyeri luka operasi perut kanan bawah, bertambah hebat bila bergerak, saat bergerak
mengernyitkan dahi, menggigit bibir dan memegang perut.
2. Gangguan pola tidur b/d nyeri luka operasi, tidak adequatnya aktivitas ditandai dengan tidak bisa tidur
siang, tidur malam sering terbangun, mual, tensi 100/80 mmHg, Hb 10,3 gr %.
3. Resiko tinggi terjadi kekurangan volume cairan b/d intake kurang/puasa sekunder dari fungsi GI tract
menurun.

Rencana Tindakan Keperawatan

Dix. Kep dan hasil yang
diharapkan
Gangguan rasa nyaman
( Nyeri ).
Kriteria hasil :
Nyeri hilang/terkontrol
Tampak rileks, mampu istirahat
dengan tenang
Rencana Tindakan
1. Kaji nyeri, catat lokasi,
beratnya
( skala 0-10 )
2. Dorong ambulasi dini
Rasional Nama
mahasiswa
karakteristik, Berguna dalam pengawasan Supanik
keefektifan obat, kemajuan
penyembuhan.
Meningkatkan normalisasi fungsi
organ ( merangsang peristaltik
dan flatus, menurunkan
ketidaknyamanan abdomen

Meningkatkan relaksasi dan

kemampuan koping
3. Berikan aktivitas hiburan
 Lakukan program kolaborasi :
4. Pertahankan puasa pade fase awal
5. Berikan analgesik sesuai indikasi
1. Kurangi kebisingan
Gangguan pola tidur..
Kriteria hasil :
Tidur dengan pola sesuai
kebiasaan dirumah 2. Organisasikan prosedur untuk
Mengidentifikasi tehnik untuk memberikan jumlah terkecil gangguan
menginduksi tidur selama periode tidur.
Beradaptasi terhadap faktor 3. Tetapkan bersama klien jadwal untuk
yang menghambat tidur. program aktivitas sepanjang hari.
4. Diskusikan dengan klien tentang cara
menggunakan waktu serileks mungkin
sebelum tidur.
1.Awasi tekanan darah dan nadi
Resiko tinggi kekurangan cairan 2. Observasi membrane mukosa, kaji
Kriteria hasil : turgor kulit dan pengisian kapiler
Membrane mukosa lembab
Turgor kulit baik 3. Auskultasi bising
Tanda vital stabil usus, catat kelancaran flatus dan,
Urine stabil gerakan usus.
4. Awasi intake dan output, catat warna
urine/konsentrasi, berat jenis.5.
5. Berikan sejumlah kecil minuman jernih
bila pemasukan peroral dimulai dan
lanjutkan diit sesuai toleransi.
6. Berikan perawatan mulut dengan
perhatian khusus pada perlindungan
bibir.
7. Lakukan program kolaborasi cairan IV
dan elektrolit
Menurunkan ketidaknyamanan
pada peristaltik usus dini dan
iritasi gaster/muntah.
Menghilangkan nyeri,
mempermudah kerjasamna
dengan intervensi terapi lain.
Kebisingan yang minimal
merupakan stimulus yang efektif
untuk menurunkan ambang
seseorang untuk terjaga.
Meminimalkan stimulus Supanik
Aktivitas yang adequat sesuai
kemampuan akan meningkatkan
keinginan untk tidur o/k sel-2
perlu istirahat.
Merangsang otot mata untuk
beraktivitas dan pada periode
tertentu akan mengalami
kelelahan sehingga ada keinginan
untuk tidur.
Tanda yang membantu
mengidentifikasi fluktuasi volume
intravaskuler.
Indikator keadekuatan sirkulasi
perifer dan hidrasi seluler.
Indikator kembalinya peristaltik,
kesiapan untuk pemasukan oral
Penurunan pengeluaran urine
pekat dengan peningkatan berat Supanik
jenis diduga dehydrasi/kebutuhan
cairan meningkat.
Menurunkan iritasi gaster/muntah
untuk meminimalkan kehilangan
cairan.
Dehydrasi menyebabkan bibir dan
mulut kering dan pecah-2.
 Peritonium bereaksi terhadap
iritasi dengan menghasilkan
sejumlah besar cairan yang dapat
menurunkan volume sirkulasi
darah mengakibatkan
hipovolemia.

Tindakan Keperawatan
Tanggal / Jam Tindakan Keperawatan Nama Perawat
1 4 2002
09.30 Mengobservasi : Tensi 100/80 mmHg, Nadi 88/mnt, RR 18x/mnt, Supanik
Suhu 36 C, Luka bersih.
Mengobati luka dengan Larutan Savlon, BWC dan Betadin oles.
Luka tampak bersih tidak ada oedema.

10.00 Memberikan injeksi pada pasien : Kedacillin 1 gram dan Antrain 1

amp Iv. Tidak ada reaksi allergie.

10.30 Memasukkan Flagyl Suposutoria

11.00 Memberi penjelasan pada klien tentang :

Penyebab nyeri dan sulit tidur nyenyak
Upaya untuk mengatasi nyeri dan gangguan tidur
Upaya untuk mencegah kekurangan cairan
Mengajari klien cara mengatasi nyeri dan kesulitan tidur dengan cara
mobilisasi dan menarik nafas panjang saat bergerak

Mengobservasi : Tensi 100/80 mmHg, Nadi 92x/mnt, Suhu 36 C,

12.00 RR 16x/mnt. Bising usus + 2x/mnt, klien belum flatus.
Mengganti cairan infus D 5 35 tetes/mnt, menetes lancar.

Observasi bising usus 5x/mnt, Klien flatus, Abdomen soepel.

Memesan pada klien agak minum secara bertahap dan makan cair.
13.00
Membantu klien makan bubur halus, habis 1 porsi, minum air putih
250 cc.

2 4 2002 Membersihkan lingkungan klien

07.00
Mengobservasi : Tensi 110/80 mmHg, Nadi 88/mnt, RR 18x/mnt,
Suhu 36 C, Luka bersih. Klien mengatakan BAK lancar.
07.30
Mengobati luka dengan Larutan Savlon, BWC dan Betadin oles.
09.00 Luka tampak bersih tidak ada oedema.

Memberikan injeksi pada pasien : Kedacillin 1 gram dan Antrain 1

amp Iv. Tidak ada reaksi allergie.
10.00
Mengganti cairan infus RL 35 tetes/mnt, menetes lancar, tidak ada
 tanda ekstravasase.
12.00
Membantu klien makan bubur halus habis 1 porsi, minum air putih
250 cc.
12.30

Observasi Tensi 110/80 mmHg, Nadi 84x/mnt, RR 16x/mnt, Suhu 36

13.00 C.
Melepas infus dan memesan pada klien agar banyak minum.

Memberi penjelasan pada klien cara mium obat peroral.

13.30 Memindahkan klien ke ruang Bedah G

Mengobservasi : Tensi 110/80 mmHg. RR 16x/mnt, Nadi 80x/mnt,

Suhu 36 C, Luka jahitan mulai kering.
Memesan pada klien agar tetap minum obat secara teratur,
4 2002 mempertahankan daerah luka tetap steril, banyak minum terutama
08.00 air putih.
Mengantarkan klien pulang sampai pintu ruangan.
10.00

Evaluasi

Tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Nama Perawat

2-4-2002 Nyeri... S. Klien menyatakan nyeri perut sudah berkurang Supanik
O. Memegang perut saat bergerak, Tensi 110/80
mmhg, Nadi 84x/mnt, RR 18x/mnt, Luka mulai
kering, tanda infeksi
A.Masalah teratasi sebagian
P. Lanjutkan rencana
Terapi ganti peroral Metafera acid 3x500 mg.

S. Klien mengatakan sudah dapat tidur seperti biasa,

tidak mual dan pusing
O. Tensi 110/80 mmHg
Pola A.Masalah teratasi
tidur.... P. Rencana dihentikan, lanjutkan observasi

S. Klien mengatakan sudah minum air putih 1500

cc/hari, makan bubur halus habis, BAK lancar
warna kuning jernih.
Cairan O. Membrane mukosa bibir dan lidah lembab, Tensi
110/80 mmHg, Nadi 84x/mnt.
A.Masalah tidak menjadi aktual
P. Pertahankan masukan peroral.

S. Klien mengatakan nyeri banyak berkurang dan

bila nyeri menarik nafas panjang.
3-4-2002 O. Klien nampak rileks saat bergerak, luka bersih
Nyeri... dan mulai mengering.
A.Masalah teratasi sebagian
P. Pesan pada klien agar tetap mempertahankan
kesterilan luka bila sudah pulang.