HISTORIA CLNICA ODONTOLGICA

EQUIPO 1

GRUPO 3006
Historia clnica.
La historia clnica es un documento mdico-legal que
surge del contacto entre el profesional de la salud y el
paciente, donde se recoge la informacin necesaria para la
correcta atencin de los pacientes.
1. Historia clnica (simbologa).
2. Examen de la cavidad bucal.
Examen clnico en los que bsicamente a cada estructura
anatmica de la boca se le revisa: color, forma, humedad,
textura, consistencia, etc.
Labios

Carrillos
Vestbulos

Lengua
Piso de boca

Paladar
3. Mtodos propeduticos.
Sntomas.
3.1 Interrogatorio, anamnesis.
Consiste en una conversacin entre el mdico y el paciente,
durante la cual el profesional de la salud realiza preguntas
sobre la historia clnica, los hbitos de vida y
los antecedentes heredo familiares del paciente con el
objetivo de establecer un diagnstico.
EXAMEN VISUAL
Clsicamente la exploracin fsica es la
percepcin de los signos clnicos presentes
en el paciente por los sentidos del mdico
Inicialmente se hace una inspeccin general
del paciente, evaluando:
Estado de consciencia
Grado de colaboracin
Movilidad
Actitud
La exploracin mdica puede realizarse
por aparatos
o sistemas, o segmentaria cuando se centra
directamente en una determinada zona
corporal segn los sntomas que refiere el
paciente.
EXPLORACIN POR APARATOS O
SISTEMAS
Segn el aparato o sistema estudiado la
exploracin fsica se denomina:

Examen cardaco y vascular

Examen del aparato digestivo
Examen neurolgico
Examen otorrinolaringolgico
Examen pulmonar o respiratorio
EXAMEN ODONTOLGICO
EXAMEN FSICO SEGMENTARIO
CABEZA
Tamao: normocfalo, microcfalo, macro
cfalo
Forma: braquicfalo, dolicocfalo,
turricefalo
Cuero cabelludo: integridad, higiene
Cara: simetra, aumento de volumen,
movimientos involuntarios, presencia de
lesiones.
Cejas
Prpados: parpadeo, simetra
Pestaas
Ojos
 Nariz: tamao
Posicin tabique nasal
Odos: Forma, tamao, posicin,
simetra.
Pabelln auricular
Conducto auditivo externo
Boca
Labios
Lengua
Paladar duro
Paladar blando
Glndulas salivales: salivacin
 3.2.2 EXAMEN ARMADO
Son maniobras sencillas realizadas por el
m d i c o u o d o n t l o g o c o n e l a p oyo d e
instrumentos como una fuente de luz,
un fonendoscopio, un esfigmomanmetro,
espejo bucal, etc.
 3.3
PRUEBAS
PERIODONTALES
 3.3.1 PALPACIN
CONSISTE EN TOCAR CON LAS YEMAS DE LOS DEDOS TODA LA
REGIN VESTIBULAR A LA ALTURA DE LOS APICES DENTARIOS ,
CON EL FIN DE DETECTAR REAS SENSIBLES O EDEMATOSAS

INDICA: INFLAMACIN PULPAR IRREVERSIBLE , PERICEMENTITIS,

ABSCESO PERIAPICAL AGUDO ASI COMO CREPITACIONES SEAS
ASOCIDAS A QUISTES. MOVILIDAD
 DEFINCIN: Procedimiento exploratorio que consiste
en golpear metdicamente una regin de inters , con
objeto de producir fenmenos acsticos , localizar
puntos dolorosos e investigar movimientos reflejos
tendinosos.

DIRECTA INDIRECTA

SIMPLE INSTRUMENTADA
 signos de inflamacin aguda del ligamento
periodontal (periodontitis perirradicular
aguda)
causa : traumatismo, contacto prematuro,
enfermedad periodontal , extensin de
patologa pulpar al ligamento periodontal
la percusin en ngulos diferentes nos
ayudara a identificar el sitio de la lesin
inflamatoria.
 Explicar al px lo que percibir durante la prueba
Identificar uno o ms dientes que sirvan de referencia
. Aplicar presion leve con los dedos;
en caso de no recibir estmulo se emplea un instrumento
 Hacer presin digital (corona-pice)

Utilizar el mango de un instrumento

Prueba til en casos de dolor difuso

Prueba positiva en dientes con inflamacin pulpar irreversible
 Iniciar con presin digital
Instrumental: percutir la corona en
sentido vestibulolingual o palatino

*respuesta positiva : proceso periodontal

o drenaje a travs del l.p. de un proceso
instalado en el peripice
 Prueba que nos ayuda a evaluar la salud y enfermedad de los tejidos
periodontales. (periodonto de insercin , p. de proteccin , espacio
interdentario

factores que intervienen en la enfermedad periodontal:

.restauraciones defectuosas
.mala higiene/ acumulacin de placa
. caries

Para preservar el equilibrio biolgico y correcto funcionamiento del sistema,

cuando se realiza cualquier restauracin no debemos alterar los tejidos
blandos que rodean al diente.
El uso correcto de la sonda nos
proporcionara datos importantes para el
diagnstico.
Hemorragia
Profundidad al sondaje
Nivel clnico de insercin
Lesiones de furca
 Se detecta con el paso de la sonda por
el interior del surco gingival
Ulceracin del epitelio interno del surco

PROFUNDIDAD AL SONDAJE
. Es la Distancia entre el margen gingival y la
zona hasta donde penetra la sonda en el epitelio
de unin.

. Profundidad promedio: 1-4 mm.

. Registrar las 4 caras de todos los dientes
Introducir la sonda
1-3mm=sano paralela al eje, en
4mm = enfermedad sentido apical en el
surco gingivoperiodontal
Presion de 25gr de
fuerza
 Es la distancia entre el limite
amelocementario y la insercin clnica.

LESIN DE FURCACIN
. Perdida de insercin en la zona
interradicular de los dientes posteriores y
esta zona queda expuesta a la bolsa
periodontal
 Sonda de Nabers
Sonda
Explorador
Clasificacin de Ramfjord y Ash
Clase I. afecta el tejido en torno a la furca
Clase II. Prdida sea ms de 2mm en sentido horizontal dentro de
la furcacin sin alcanzar el otro lado
Clase III. La prdida de insercin permite el pasaje de lado a lado
de la sonda.
Ante tal situacin al preparar una restauracin en la zona de
furcacin se debe respetar la forma de sta para que no se
produzca una respuesta inflamatoria severa que conlleve a la
prdida sea.
 Indica que el aparato de insercin esta
comprometido
Causas:placa, traumatismo, hbitos
parafuncionales, enf periodontal, fractura
radicular , ortodoncia , infeccion enel l.p.
Tcnica digital = subjetiva
 MANGO DE UN INSTRUMENTO, COLOCAR UNO EN LA
CARA VESTIBULAR Y OTRO EN LINGUAL O PALATINO
MOVILIDAD SUPERIOR A 1 =ANORMAL
 MOVILIDAD NORMAL
GRADO 1: Movilidad de la corona dentaria
de .2- 1mm en sentido horizontal
GRADO 2: Ms de 1 mm en sentido
horizontal
GRADO 3: Intensa movilidad
vestibulolingual , mesiodistal o ambas en
combinacin con desplazamiento vertical
3.6 ESTUDIO RADIOGRFICO

La radiologa aporta elementos de indiscutible

valor diagnstico para la correcta realizacin
de las restauraciones en operatoria dental. sin
un examen radiogrfico adecuado, resulta
bastante difcil llegar a un diagnstico correcto
de las lesiones dentarias. las lesiones de caries
incipientes interproximales en general pasan
inadvertidas si no se obtiene una radiografa de
aleta mordible o periapical para detectar su
temprana aparicin en la boca.
Qu tipo de informacin nos da una
radiografa periapical?

q grado de calcificacin de la cmara pulpar y

conductos radiculares
q disposicin, grado de curvatura y nmero de
conductos radiculares
q lesiones periapicales presentes
q grado de deterioro de la corona clnica por exposicin
a caries, obturaciones con mas de tres caras y trauma
q lesiones periodontales, como perdida sea vertical y
lesiones de furca en multirradiculares, concomitantes
con alteracin pulpar.
q postoperatorio inmediato.
Grado de deterioro de la corona
clnica por exposicin a caries o
trauma
grandes obturaciones cercanas a la
cmara pulpar, en la mayora de las
veces es directamente proporcional al
grado de calcificacin de la cmara y de
los conductos radiculares.
la falta de la corona clnica puede ser
causa de perforaciones accidentales.
la utilizacin sistemtica de la
radiografa periapical pre-operatoria
evitara estos accidentes que suelen ser
comunes durante la prctica clnica.
Qu son los modelos iniciales o de
estudio?

Los modelos de estudio constituyen un

elemento de primer orden para el
tratamiento ortopdico, no solo por su
valor diagnstico, si no porque nos ofrece
la posibilidad de comparar el caso que esta
tratando al inicio y al final del tratamiento,
mediante elementos concretos acerca del
avance o no del trabajo, si se esta
cumpliendo con el plan de tratamiento.
Ventajas de los modelos iniciales o de
estudio
son un complemento al diagnostico nos
permiten visualizar y medir en el anlisis
de modelos y simular y reproducir los
movimientos mandibulares en el
articulador
controlar y evaluar la evolucin del
tratamiento
explicar al paciente sus alteraciones
registro desde el punto de vista legal ya
que as se documentan los casos desde un
principio
permiten la observacin de la oclusin del
paciente y diversos factores como los
puntos altos de contacto
 Es la determinacion de una patologa o
alteracin mediante signos y sntomas que
presenta el paciente, atraves de :
Interrogatorio
Exploracin clnica
Exmenes complementarios
 Se renen datos sobre la probabilidad de
que ocurran determinadas situaciones
durante el proceso de la enfermedad
(caries)
Segn los factores pronsticos se puede
determinar un tratamiento
 Son las acciones organizadas y
sistematizadas a realizar por el
odontlogo
 Es la conformidad del paciente a recibir un
tratamiento
Incluir nombre y apellido del paciente y
odontlogo
Explicar el procedimiento a realizar
Explicar beneficios y riesgos
Autorizacin para obtener fotos , videos o
modelos de estudio
Firma y fecha
 Rige los criterios del expediente clnico ,
refirindose a alas observancias
En cuanto al consentimiento informado
del paciente.
Redactando bien la historia clnica.
 Barrancos Money J. Operatoria Dental. Ed
Medica panamericana; 2006.