Cuadros Clínicos en La Infancia y Adolescencia

ALCANZANDO TUS METAS SE CUMPLIRAN TUS SUEOS
CUADROS CLNICOS
1. Discapacidad intelectual o dficit cognitivo
La discapacidad intelectual (antes conocido como el retraso mental) es un

trmino que se usa cuando una persona tiene ciertas limitaciones en su
funcionamiento mental y en destrezas tales como aqullas de la comunicacin,
cuidado personal, y destrezas sociales. Estas limitaciones causan que el nio
aprenda y se desarrolle ms lentamente que un nio tpico. Los nios con
discapacidad intelectual pueden tomar ms tiempo para aprender a hablar,
caminar, y aprender las destrezas para su cuidado personal tales como vestirse o
comer. Estn propensos a tener problemas en la escuela. Ellos s aprendern,
pero necesitarn ms tiempo. Es posible que no puedan aprender algunas cosas,
dependiendo del tipo de discapacidad intelectual, las cuales pasaremos a
describir ms adelante.
Las investigaciones han encontrado diversas causas para la discapacidad
intelectual. Las ms comunes son:
- Condiciones genticas. A veces la discapacidad intelectual es causada por

genes anormales heredados de los padres, errores cuando los genes se
combinan, u otras razones. Algunos ejemplos de condiciones genticas
incluyen sndrome de Down y phenylketonuria (PKU).
- Problemas durante el embarazo . La discapacidad intelectual puede resultar

cuando el beb no se desarrolla apropiadamente dentro de su madre. Por
ejemplo, puede haber un problema con la manera en la cual se dividen sus
clulas durante su crecimiento. Una mujer que bebe alcohol o que contrae
una infeccin como rubola durante su embarazo puede tambin tener un
beb con una discapacidad intelectual.
- Problemas al nacer. Si el beb tiene problemas durante el parto, como, por

ejemplo, si no est recibiendo suficiente oxgeno, podra tener una
discapacidad intelectual.
1
- Problemas de la salud. Algunas enfermedades tales como tos convulsiva,

varicela, o meningitis pueden causar una discapacidad intelectual. La
discapacidad intelectual puede tambin ser causada por malnutricin
extrema (por no comer bien), no recibir suficiente cuidado mdico, o por ser
expuesto a venenos como plomo o mercurio.
La discapacidad intelectual no es una enfermedad. No se lo puede contraer de

otras personas. La discapacidad intelectual no es un tipo de trastorno mental,
como la depresin. No hay cura para la discapacidad intelectual. Sin embargo, la
mayora de los nios con una discapacidad intelectual pueden aprender a hacer
muchas cosas. Slo les toma ms tiempo y esfuerzo que a los otros nios.
La discapacidad intelectual se diagnostica observando dos cosas. Estas son:
La habilidad del cerebro de la persona para aprender, pensar, resolver

problemas, y hacer sentido del mundo (esto se llama funcionamiento
intelectual);
Si acaso la persona tiene las destrezas que l o ella necesita para vivir
independientemente (esto se conoce como conducta adaptiva o
funcionamiento adaptivo).
El funcionamiento intelectual (tambin conocido como el coeficiente

intelectual) es generalmente medido por medio de una prueba llamada prueba de
coeficiente de inteligencia (Escala WISC en nios desde los 6 aos, Escala
WWPSI en nios menores de 6 aos y Escala WAIS en adultos). Segn los
resultados de estas pruebas, es que se pueden definir los siguientes rangos de
inteligencia:
2
Para medir la conducta adaptiva, los profesionales estudian lo que el nio

puede hacer en comparacin a otros nios de su edad. Ciertas destrezas son
importantes para la conducta adaptiva. Estas son:
Las destrezas de la vida diaria, tales como vestirse, ir al bao, y comer;
Las destrezas para la comunicacin, tales como comprender lo que se dice
y poder responder;
Destrezas sociales con los compaeros, miembros de la familia, adultos, y
otras personas.
Los servicios para ayudar a individuos con la discapacidad intelectual han
resultado en una nueva comprensin de cmo definimos la discapacidad
intelectual. Despus del diagnstico inicial, estudiamos las potencialidades y
debilidades de la persona. Estudiamos tambin la cantidad de apoyo o ayuda que
la persona necesita para llevarse bien en la casa, en la escuela, y en la
comunidad. Este enfoque nos da una visin realstica de cada individuo. Tambin
sirve para reconocer que la visin puede cambiar. En tanto crece y aprende la
persona, su habilidad para llevarse bien en el mundo tambin aumenta.
3
Hay muchos signos de la discapacidad intelectual. Por ejemplo, los nios con
discapacidad intelectual pueden:
Sentarse, gatear, o caminar ms tarde que los otros nios;
Aprender a hablar ms tarde, o tener dificultades al hablar;
Tener dificultades en recordar cosas;
No comprender cmo pagar por las cosas;
Tener dificultades en comprender las reglas sociales;
Tener dificultades en ver las consecuencias de sus acciones;
Tener dificultades al resolver problemas; y/o
Tener dificultades al pensar lgicamente.
Es posible que sus limitaciones no sean aparentes durante la niez y que no

sean diagnosticadas como personas con discapacidad intelectual hasta que
comiencen a ir a la escuela. Como adultos, muchas personas con la discapacidad
intelectual leve pueden vivir independientemente. Es posible que otras personas
no las consideren como personas con una discapacidad intelectual.
El 13% de personas con discapacidad intelectual marca menos de 50 en las
pruebas de inteligencia. Estas personas tendrn ms dificultades en la escuela,
en casa, y en la comunidad. Una persona con retraso ms severo necesitar
apoyo ms intensivo durante toda su vida.
Cada nio con discapacidad intelectual es capaz de aprender, desarrollarse, y
crecer. Con ayuda, todos estos nios pueden vivir una vida satisfactoria.
4
2. Trastornos del aprendizaje
Los Trastornos del Aprendizaje (TA) son trastornos de base neurobiolgica, a

menudo con un componente gentico que condiciona que un nio con un nivel de
inteligencia normal, a pesar de recibir una instruccin adecuada, no consiga
avanzar en uno o ms aprendizajes de forma adecuada. La prevalencia de los TA
se sita entre el 5 y 15% de la poblacin en edad escolar.
Los TA persisten a lo largo de la vida. Hay que diferenciarlos de las dificultades
transitorias que pueden presentar algunos nios al inicio de determinados
aprendizajes. Las dificultades que presentan los alumnos con TA son persistentes
y tienen una repercusin negativa en el progreso del nio durante toda la
escolaridad. Las caractersticas de cada TA, sin embargo, van a ir modificndose
segn el momento evolutivo y la edad del nio.
Los TA pueden afectar al lenguaje de forma global, al lenguaje escrito, al
clculo matemtico, etc. A veces, la dificultad est en la capacidad para prestar
atencin, concentrarse o aprender a organizar y planificar adecuadamente las
tareas. Otras veces, la discapacidad est en la esfera de la conducta: dificultad en
el control de impulsos y la actividad motriz, o en la destreza para la motricidad fina
y la orientacin en el espacio. Muchas de estas habilidades son las que pueden
estar afectadas en los nios con distintos trastornos especficos de aprendizaje.
La reeducacin durante la Educacin Primaria persigue mejorar la capacidad
del nio para un determinado aprendizaje incidiendo en las funciones cerebrales
deficitarias. Posteriormente, en Educacin Secundaria, la capacidad de
modificacin o de plasticidad cerebral es muy baja y la reeducacin se basa,
fundamentalmente, en la adaptacin al trastorno y la bsqueda de estrategias
para compensar las dificultades.
La flexibilidad de los currculos educativos, especialmente en lo que se refiere
a los procedimientos, es imprescindible, al igual que la coordinacin entre la
escuela, la familia y los especialistas que llevan a cabo el diagnstico y la
reeducacin.
Tipos de Trastornos del Aprendizaje

5
a) Dislexia
Se define como la dificultad para leer. Cuando los nios estn aprendiendo
a leer y a escribir en el jardn infantil y en primer grado, es comn que
confundan la letra b con la d, el nmero 6 con el 9 y que confundan otros
tipos de palabras. Es importante aclarar que esto no es un problema de visin;
sino que el cerebro est invirtiendo o modificando la secuencia de la
informacin que recibe de los ojos. La mayor parte de los nios superan este
problema antes de los siete aos, aproximadamente. Sin embargo, en el caso
de los jvenes dislxicos, los problemas de lectura persisten.
En otra forma de dislexia, la mente identifica correctamente la palabra que
ve, pero tarda en relacionarla con su significado. Estos adolescentes leen
muy despacio y es posible que tengan que releer el material varias veces
antes de comprenderlo. Otras actividades de comunicacin tambin pueden
presentar dificultades, como comprender el lenguaje oral y expresarse de
forma oral y escrita.
b) Disgrafia
Se define como la dificultad para escribir, como resultado de la dislexia, de
una coordinacin motora deficiente o de problemas para entender el espacio.
La forma de manifestarse depende de la causa. Un informe escrito por un
adolescente con disgrafa debido a la dislexia tendr muchas palabras ilegibles
o mal escritas. Por otra parte, la torpeza motora o una deficiencia en la
percepcin visual y espacial que solo afecta la letra, no la ortografa
c) Discalculia
La discalculia se define como la dificultad para hacer clculos matemticos.
Las matemticas son un problema para muchos estudiantes, pero la
discalculia puede hacer que un adolescente no comprenda incluso los
conceptos matemticos bsicos.
d) Discapacidades en la memoria y en el procesamiento auditivo
6
Las discapacidades en la memoria y en el procesamiento auditivo incluyen la

dificultad de comprender y recordar palabras o sonidos. Es posible que un
adolescente escuche con normalidad y, sin embargo, no recuerde las partes
importantes porque su memoria no est almacenndolas ni descifrndolas de
manera correcta. O tal vez escuche una frase pero no pueda procesarla,
especialmente si se usan palabras complejas, es muy larga o se dice
rpidamente, o si hay ruido de fondo. En el caso de los jvenes con trastornos de
procesamiento auditivo central (central auditory-processing disorders, CAPD), el
zumbido de un ventilador o los sonidos tpicos de una clase pueden interferir en el
aprendizaje.
e) Trastorno por dficit de atencin con hiperactividadTDAH

El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un sndrome
conductual. Se trata de un trastorno del comportamiento caracterizado por
distraccin moderada a grave, perodos de atencin breve, inquietud motora,
inestabilidad emocional y conductas impulsivas.
El TDAH es el trastorno del desarrollo neurolgico diagnosticado con mayor
frecuencia en los nios, de inicio siempre en la infancia, que persiste hasta la
edad adulta en un elevado porcentaje de casos y suele ocasionar un impacto muy
negativo sobre mltiples reas de funcionamiento. Tiene una respuesta muy alta
al tratamiento, aunque se acompaa de tasas elevadas de comorbilidad
psiquitrica. Segn el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
(DSM-V): Habitualmente, los sntomas empeoran en las situaciones que exigen
una atencin o un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o
novedad intrnsecos (p. ej., escuchar al maestro en clase, hacer los deberes,
escuchar o leer textos largos que no son de sus gustos, o trabajar en tareas
montonas o repetitivas).
Histricamente, este trastorno ha recibido distintas caracterizaciones e
innumerables denominaciones, lo que dificulta las consultas de la literatura
especializada. Cabe agregar que la sigla inglesa ADHD (attention-deficit
hyperactivity disorder: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad) se usa
ampliamente para referirse a este sndrome
7
La American Academy of Pediatrics (AAP) ha publicado recomendaciones

sobre las pautas para el diagnstico y el tratamiento del trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD). Las
pautas, desarrolladas por un panel de expertos en medicina, en salud mental y en
educacin, estn dirigidas a los mdicos de atencin primaria (y tambin a los
padres) para ayudar a comprender mejor cmo reconocer y tratar el TDHA, el
trastorno neuroconductual ms comn de la niez.
Entre el 4% y el 12% de todos los nios en edad escolar tienen TDHA El primer
paso, diagnosticar la afeccin, por lo general, no puede hacerse con xito hasta
que el nio tenga, aproximadamente, seis aos.
Las pautas de la AAP incluyen lo siguiente para el diagnstico:
La evaluaciones del TDHA deben ser iniciadas por el mdico clnico de

atencin primaria en el caso de nios que muestran signos de problemas
escolares, bajo rendimiento acadmico, relaciones problemticas con los
maestros, los miembros de la familia y los pares, y otros problema del
comportamiento. Las preguntas a los padres, ya sean directas o mediante
un cuestionario previo a la visita, acerca de la escuela y los problemas del
comportamiento pueden ayudar a alertar a los mdicos sobre un posible
TDHA.
Al diagnosticar el TDHA, los mdicos deben usar los criterios del Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-V)
desarrollados por la Asociacin Estadounidense de Psiquiatra (American
Psychiatric Association) (los sntomas incluyen facilidad de
distraccin, hiperactividad e impulsividad). Estas pautas requieren que los
sntomas del TDAH estn presentes en dos entornos o ms de un nio, y
que afecten de manera negativa la funcin acadmica o social del nio
durante, al menos, seis meses.
La evaluacin del TDAH debe incluir informacin obtenida directamente de
los padres o los cuidadores, como tambin de un maestro de la escuela u
otro profesional de la escuela, acerca de los sntomas bsicos del TDHA en
diversos entornos, la edad de la aparicin, la duracin de los sntomas y el
grado de la discapacidad funcional.
8
La evaluacin de un nio con TDAH tambin debe incluir una evaluacin

de las afecciones coexistentes: problemas del aprendizaje y del
lenguaje, agresin, problemas de disciplina, depresin o ansiedad. Casi un
tercio de los nios a los que se les diagnostica TDAH tambin tienen una
afeccin coexistente.
Las pautas de tratamiento incluyen las siguientes recomendaciones:

Los mdicos clnicos de atencin primaria deben establecer un programa
de tratamiento que reconozca el TDAH como una afeccin crnica. Esto
implica la necesidad de educar sobre la afeccin y un sistema de control
sostenido para registrar los efectos del tratamiento y los cambios del
desarrollo en el comportamiento.
El mdico clnico que brinda el tratamiento, los padres y el nio, junto con
el personal de la escuela, deben especificar objetivos adecuados para
guiar el manejo. Los objetivos deben estar relacionados con los problemas
especficos del nio individual, como el desempeo escolar, la dificultad
para terminar tareas y los problemas de interaccin con compaeros de
escuela.
Si es apropiado, el mdico clnico debe recomendar una terapia
conductual y/o medicamentos estimulantes para mejorar sntomas
especficos en los nios con TDAH. Las pautas proporcionan una resea
de la evidencia cientfica para recomendar medicamentos y terapia
conductual.
Cuando el tratamiento para un nio con TDAH no ha cumplido sus
objetivos, los mdicos clnicos deben reevaluar el diagnstico original,
todos los tratamientos apropiados, la adhesin al plan de tratamiento y las
afecciones coexistentes, lo que incluye las discapacidades del aprendizaje
y las afecciones de salud mental.
El mdico clnico debe brindar al nio con TDAH un seguimiento peridico
y sistemtico. El control debe estar dirigido a los objetivos individuales del
nio y a cualquier efecto adverso del tratamiento, y la informacin debe
recolectarse de los padres, los maestros y el nio. Las pautas recomiendan
9
reas para futuras investigaciones en relacin con opciones de tratamiento,

resultados a largo plazo y otras reas en el manejo de los nios con TDHA.
Si bien pareciera, a menudo, que el TDHAH se atena durante la pubertad,

Sabemos que eso no es verdad, seala la Dr. Suzanne Boulter, pediatra de
Concord, New Hampshire. En realidad, la hiperactividad puede disminuir, pero la
falta de atencin y la impulsividad no se modifican. A medida que estos jvenes
atraviesan la escuela secundaria y la universidad, es posible que estos problemas
sean el mayor obstculo para el xito acadmico.
f) Trastorno del espectro autista/Trastorno generalizado del desarrollo

El autismo es un trastorno con una variedad de sntomas que van de leves a
graves. Las etiquetas, como autismo clsico, sndrome de Asperger y trastorno
generalizado del desarrollo no especificadas de ninguna otra manera son
confusas porque los jvenes con estas afecciones tienen muchas caractersticas
en comn, como capacidades sociales deficientes, hipersensibilidad a imgenes y
sonidos, dificultades para adaptarse al cambio y otros intereses idiosincrsicos
(distintivos). La diferencia entre un nio y otro es, frecuentemente, una cuestin
de grado. Como resultado, todos estos diagnsticos son parte de un trastorno del
espectro autista.
El sndrome de Asperger y el autismo ocupan lados opuestos en el espectro;
de hecho, el sndrome de Asperger (Aspergers syndrome, AS), a menudo, es
conocido como autismo leve. Si bien la mayora de los nios con AS tienen una
inteligencia promedio o superior al promedio, cuatro de cada cinco nios y nias
autistas demuestran algn grado de discapacidad intelectual. Otra diferencia
clave involucra el habla. Los nios con autismo, por lo general, tienen un retraso
en el habla. Por otro lado, los nios con sndrome de Asperger tienden a ser
verbalmente precoces. Y una vez que comienzan a hablar, es como un dique que
se rompe El Dr. Hans Asperger, el pediatra austraco que descubri el trastorno,
llamaba a sus pacientes pequeos profesores, por sus inclinaciones a dar
ctedra.
10
Dependen mucho de sus destrezas del lenguaje para arreglrselas -observa

el Dr. William Lord Coleman de Duke University Medical Center y University of
North Carolina School of Medicine- y, por lo tanto, las utilizan excesivamente. Esto
puede abrumar a las personas. Esto juega un papel importante en las dificultades
que tienen para interactuar con sus pares. Los adolescentes que tienen el
sndrome de Asperger pasan muchsimo tiempo (incluso para los adolescentes)
en su propio mundo pero, por lo general, se sienten solos y desean hacer amigos.
El problema es que no saben cmo actuar en los entornos sociales. Entre esto y
sus excentricidades, es posible que se vuelvan vctimas de burlas y de
intimidaciones. Los padres de un nio con AS, o cualquier otro trastorno, deben
hacer todo lo posible para estar en sintona con los humores del joven. Las tasas
de ansiedad, depresin y suicidio son inusualmente altas en este grupo.
Para distinguir el autismo clsico del sndrome de Asperger los pediatras y los
especialistas peditricos se basan en las pautas de diagnstico del Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders). La mayor parte de los nios se encuentran en algn
lugar del medio del espectro. Aproximadamente, solo un joven de cada mil recibe
un diagnstico de autismo clsico. Se cree que la incidencia (cantidad de casos)
del sndrome de Asperger es el doble y, posiblemente, el triple.
11
3. Enuresis y encopresis
a) Enuresis
La enuresis nocturna es el trmino mdico que define a la incontinencia

urinaria (orinarse) que afecta al nio durante la noche. El nio puede tener
dificultades para reconocer cundo su vejiga est llena, incluso estando despierto,
por lo que puede orinarse involuntariamente en cualquier momento del da o de la
noche. La enuresis nocturna es cuando el nio moja la cama durante las horas del
sueo. Cuando el nio se orina durante el da, se llama enuresis diurna. Se trata
de dos condiciones clnicas muy diferentes.
La enuresis nocturna es comn en nios pequeos. Se presenta en
aproximadamente 1 de cada 10 nios de cinco aos y disminuye a 2 de cada 100
adolescentes de 15 aos. La miccin (acto de orinar) no intencional e
inconsciente durante la noche es una etapa normal del desarrollo del nio. No se
debe considerar como un aprendizaje fallido del uso del bao. Cada nio madura
y desarrolla el control de la vejiga a su propio ritmo. Pocos nios logran controlar
la miccin nocturna antes de los 3 aos de edad. La mayora de los nios
aprenden a hacerlo en algn momento entre los 3 y los 8 aos.
En la mayora de los casos, la enuresis nocturna ocurre simplemente porque el
nio duerme profundamente y no se despierta cuando su vejiga est llena. A
menudo, la tendencia de mojar la cama tiene un componente hereditario. Si
alguno de los padres padeci enuresis nocturna, es probable que el nio tambin
la padezca.
En casos muy raros, la diabetes de tipo 1 o defectos congnitos del tracto
urinario pueden ser la causa de la enuresis. Sin embargo, estas afecciones no
slo causan enuresis nocturna, sino tambin sntomas diurnos. Por ello, si el nio
no presenta sntomas diurnos, se debera tener la tranquilidad de que el nio es
completamente sano.
Los problemas emocionales y de conducta, como la ansiedad, una mudanza o
el nacimiento de un hermano, no son en s causas de enuresis nocturna, aunque
12
la ansiedad y la falta de autoestima pueden sobrevenir si la enuresis se la trata

como un problema del nio.
Considerando el momento en que el nio presenta la incontinencia de la orina,
tanto la frecuencia como si se acompaa de algn otro sntoma, pueden
determinar diferentes tipos de enuresis:
1. Segn el momento o el ritmo de presentacin, se denomina:
- Enuresis primaria: Cuando el nio nunca ha controlado la orina. Es el caso
ms comn (el 80 por ciento de los casos).
- Enuresis secundaria: Cuando el nio vuelve a mojar la cama tras un
periodo de entre tres a seis meses de presentarse un control regular. Es
decir, cuando el nio consigue controlar los esfnteres, pero pasado un
tiempo, vuelve a no tener controle sobre su miccin.
2. Segn se acompae o no de otros sntomas en las vas urinarias, se

distinguen:
- Enuresis mono sintomtica: La ms habitual en la prctica clnica (90 por
ciento de los casos).
- Enuresis no mono sintomtica: Acompaada de otras alteraciones
del control de la orina, como la incontinencia diurna o la sensacin de
necesidad inmediata de orinar (urgencia miccional), etc.
3. Segn su frecuencia:
- Enuresis continua, cuando el nio moja la cama todos los das.
- Enuresis intermitente, cuando el nio se levanta seco algunos das, y
mojado los dems das.
Al llevar al nio al especialista, es muy importante tener claro la frecuencia y el

ritmo con que el nio orina. Tambin es conveniente que se aporte datos sobre
los hbitos y las costumbres del nio. Eso ayudar al urlogo en su diagnstico.
13
b) Encopresis
Si un nio de ms de 4 aos ha sido entrenado para usar el inodoro y luego

defeca y ensucia sus ropas nuevamente, esto se denomina encopresis. El nio
puede o no estar haciendo esto a propsito.
El nio generalmente tiene estreimiento. Las heces son duras, secas y se
atascan en el colon (lo que se denomina retencin fecal). El nio luego evacua
slo heces hmedas o casi lquidas que pasan alrededor de las heces duras. El
escape de las heces puede ocurrir durante el da o la noche.
Otras causas pueden abarcar:
El nio no recibi educacin de esfnteres.

La educacin de los esfnteres comenz cuando el nio estaba demasiado
pequeo.
Problemas emocionales, como el trastorno de oposicin desafiante.
Trastorno de conducta
Cualquiera que sea la causa, el nio puede sentir vergenza, culpabilidad o

prdida de autoestima y puede ocultar seales de encopresis.
Factores que pueden incrementar el riesgo de encopresis:
Pertenecer al gnero masculino

Estreimiento crnico
Nivel socioeconmico bajo
Los sntomas pueden abarcar cualquiera de los siguientes:
No ser capaz de retener las heces hasta llegar al bao (incontinencia

intestinal).
Defecacin en lugares inapropiados (como en la ropa del nio).
14
Mantener las defecaciones en secreto.

Tener estreimiento y heces duras.
Algunas veces evacuacin de heces muy grandes que casi obstruyen el
inodoro
De acuerdo a algunos estudios al respecto, 15% de quienes sufren

encopresis lo heredaron de sus padres, es decir, alguno de ellos lo padeci en su
infancia. Ahora bien, dentro de las causas se reconocen dos tipos de encopresis:
fisiolgicas, que refieren a alguna anomala orgnica, y psicolgicas, aunque se
conocen casos en donde se combinan ambas.
En el primer tipo es comn que haya alteracin en los movimientos del
colon (seccin del intestino en el que se forma el bolo fecal y se prepara para ser
desechado), principalmente en contraccin y elasticidad, lo que da pie a
estreimiento donde la materia fecal se impacta (adhiere) a las paredes del
rgano; cuando as sucede se produce material semilquido que se derrama
involuntariamente por el ano como reflejo al estmulo de la ocupacin o dilatacin
del colon.
Para contrarrestar el estreimiento se recomienda una dieta con alto contenido
en fibra, frutas, legumbres, cereales integrales y cantidades abundantes de agua
y lquidos, los cuales favorecen el paso de heces ms blandas disminuyendo las
posibles molestias causadas por las deposiciones. El uso de laxantes,
supositorios o lavativas debern ser prescritos por el mdico.
Cuando existe encopresis sin presencia de estreimiento se trata de un
problema psicolgico, siendo frecuente en nios que fueron exigidos en exceso
durante el entrenamiento del control de esfnteres (msculo que abre y cierra el
orificio que da salida a la excrecin u orina, o para retenerlos, como los del ano y
la vejiga), el cual pudo haber sido inadecuado o punitivo (doloroso, represivo o
agresivo), causando incluso fobia al inodoro.
El nio en este caso puede percibir la evacuacin como una experiencia
negativa y retener las heces por temor a las consecuencias de ensuciarse y,
lgicamente, mientras ms retenga peores sern las consecuencias.
15
En otros chicos, la encopresis suele ser un desafo hacia el entorno, una forma
de llamar la atencin, principalmente en nios antisociales o de carcter agresivo,
impulsivo e incluso en hiperactivos; cabe sealar que este problema es muy
comn en individuos con cierto retraso mental.
En todos los nios encoprticos suele producirse vergenza ante los dems,
con sentimientos de culpabilidad y baja autoestima, acrecentndose el problema
al sufrir acusaciones de padres y hermanos, o al ser descubiertos por los
compaeros de escuela.
Para conocer el origen del padecimiento deber realizarse una evaluacin
mdica que descarte anomalas en el sistema digestivo, la cual partir de una
historia clnica en la que se informe qu medicamentos se han empleado desde el
nacimiento; igualmente deber realizarse una revisin psiquitrica en la que se
har una valoracin de los trastornos de conducta, afectivos e incluso mentales,
as como de los posibles antecedentes en la familia y el ambiente que priva en
sta.
16
4. Trastornos por TICS y otros
Los tics son espasmos, movimientos o sonidos repentinos que se hacen de

manera repetitiva. Las personas que tienen tics no pueden controlarlos
voluntariamente. Por ejemplo, puede ser que una persona con un tic motor
parpadee una y otra vez, sin parar, o que una persona con un tic vocal emita
gruidos involuntariamente.
Los trastornos de tics se diferencian por el tipo de tic que est presente (motor
o vocal, o una combinacin de ambos) y por la duracin de los sntomas. Las
personas con ST presentan ambos tipos de tics, motores y vocales, y han tenido
los sntomas durante al menos 1 ao. Las personas con trastorno de tic
persistente motor o vocal tienen tics motores o vocales, y han padecido los
sntomas durante al menos 1 ao. Las personas con trastorno de tic transitorio
pueden tener tics motores o vocales, o ambos, pero han presentado los sntomas
durante menos de 1 ao. Los criterios de diagnstico se actualizaron con la
reciente publicacin de la 5.a edicin del DSM. Uno de los cambios en este
manual fue usar el trmino trastorno de tic transitorio en vez de trastorno de tic
pasajero para los tics que hubieran comenzado menos de un ao antes del
diagnstico. En el DSM-IV, para diagnosticar el ST o el trastorno de tic persistente
se necesitaba que no hubiera ningn periodo de 3 meses o ms sin tics, en el ao
previo al diagnstico. Esto ya no se exige.
En el DSM-5 se incluyen tres tipos de trastornos de tics:
1. Trastorno de Tourette (tambin llamado sndrome de Tourette [ST])
Para que una persona reciba el diagnstico del ST, debe cumplir los siguientes
criterios:
Tener dos o ms tics motores (por ejemplo, parpadear y encogerse de
hombros) y al menos un tic vocal (por ejemplo, tararear, aclararse la
garganta o gritar una palabra o una frase), aunque es posible que no todos
ocurran al mismo tiempo.
Haber tenido tics durante al menos un ao. Los tics pueden ocurrir muchas
veces al da (por lo general en ataques), casi todos los das, o de vez en
cuando.
17
Tener tics que hayan comenzado antes de los 18 aos.

Tener sntomas que no se deban al consumo de medicamentos u otras
drogas ni a otra afeccin (por ejemplo, convulsiones, enfermedad de
Huntington o encefalitis posviral).
2. Trastorno de tic persistente (tambin llamado crnico) motor o vocal
Para que una persona reciba el diagnstico de trastorno de tic persistente, debe
cumplir los siguientes criterios:
Tener uno o ms tics motores (por ejemplo, parpadear y encogerse de
hombros) o tics vocales (por ejemplo, tararear, aclararse la garganta o
gritar una palabra o una frase), pero no de ambas clases.
Tener tics que ocurran muchas veces al da casi todos los das o de vez en
cuando por un periodo mayor a un ao.
drogas ni debido a una afeccin que pueda causar tics (por ejemplo,
convulsiones, enfermedad de Huntington o encefalitis posviral).
No haber recibido un diagnstico del ST.
3. Trastorno de tic transitorio
18
Para que una persona reciba el diagnstico de trastorno de tic transitorio, debe
cumplir los siguientes criterios:
Tener uno o ms tics motores (por ejemplo, parpadear y encogerse de
hombros) o tics vocales (por ejemplo, tararear, aclararse la garganta o
gritar una palabra o una frase).
Haber tenido los tics por no ms de 12 meses seguidos.
drogas ni a una afeccin que pueda causar tics (por ejemplo, enfermedad
de Huntington o encefalitis posviral).
No haber recibido el diagnstico del ST o del trastorno de tic persistente
motor o vocal.
19
5. Trastornos del nimo
Los trastornos del estado de nimo que probablemente sean los que
experimenten los nios con TDAH incluyen el trastorno distmico, trastorno
depresivo mayor (MDD) y el trastorno bipolar. El trastorno distmico se puede
caracterizar como una depresin crnica de bajo grado, irritabilidad persistente y
un estado de desmoralizacin, a menudo con baja autoestima. El trastorno
depresivo mayor es una forma ms extrema de depresin que puede presentarse
en nios con TDAH e incluso con ms frecuencia entre adultos con TDAH. El
trastorno distmico y MDD se desarrollan por lo general varios aos despus de
que un nio es diagnosticado con TDAH y si se deja sin tratar, puede empeorar
con el tiempo. El trastorno bipolar es un trastorno afectivo grave que
recientemente se reconoci que ocurre en los nios. A diferencia de los adultos
que sufren de distintos perodos de euforia y depresin considerable, los nios
con trastorno bipolar presentan un trastorno ms complejo de extrema
inestabilidad emocional, problemas del comportamiento y problemas sociales.
Existe un traslape significativo con sntomas de TDAH y muchos nios con
trastorno bipolar tambin califican para un diagnstico de TDAH.
Cada nio se siente desanimado o acta irritable de vez en cuando. Los nios
con TDAH, quienes con frecuencia tienen que lidiar con desafos adicionales en la
escuela y con sus compaeros, pueden mostrar estos comportamientos ms que
la mayora. Sin embargo, si su hijo dice estar deprimido, parece irritable o triste
una gran parte de cada da, ms das de lo que no lo est, es posible que tenga
un trastorno distmico coexistente. Para ser diagnosticado con el trastorno
distmico, un nio debe tener tambin al menos dos de los siguientes sntomas:
Falta de apetito o comer en exceso

Insomnio o sueo excesivo
Poca energa o fatiga
Baja autoestima
Falta de concentracin o dificultad para tomar decisiones
Sentimientos de desesperanza
20
Antes de que el trastorno distmico se pueda diagnosticar, los nios deben

haber tenido estos sntomas durante un ao o ms, aunque los sntomas pueden
haber desaparecido durante un mximo de 2 meses a la vez en el mismo ao.
Los sntomas tampoco deben ser causados por otro trastorno afectivo, tales como
MDD o trastorno bipolar, una condicin mdica, abuso de sustancias, o
simplemente relacionados con el TDAH en s (baja autoestima derivados de un
mal funcionamiento en la escuela, por ejemplo). Por ltimo, debe probarse que los
sntomas afectan de manera significativa las reas sociales, acadmicas u otras
reas de funcionamiento de su hijo en la vida diaria.
El trastorno depresivo mayor se caracteriza por un estado de nimo casi
constantemente de depresin o irritabilidad o una marcada prdida de inters o
placer en todas o casi todas las actividades diarias. Adems de los sntomas
mencionados anteriormente para el trastorno distmico, un nio con MDD puede
llorar todos los das, aislarse de los dems, a ser extremadamente autocrtico,
hablar de la muerte, o incluso pensar, planear o llevar a cabo un intento de
suicidio. A diferencia de los estallidos breves de carcter mostrados por un nio
con ODD que no se salga con la suya, la irritabilidad del nio deprimido puede ser
casi constante y sin vnculo a ninguna causa clara. Su incapacidad para
concentrarse difiere de la falta de atencin del tipo TDAH ya que se acompaa de
otros sntomas de la depresin, como la prdida de apetito o prdida de inters en
sus actividades favoritas. Por ltimo, la propia depresin no se debe a una causa
aparente, en lugar de estar desmoralizado a causa de los obstculos especficos
que plantea el TDAH o deprimirse en respuesta al divorcio de los padres o
cualquier otra situacin estresante. (De hecho, las investigaciones han
demostrado que la intangibilidad de la familia de un nio y su nivel
socioeconmico tienen poco o ningn efecto sobre si un nio desarrolla MDD).
Mientras que los nios solo con TDAH/CD no estn en riesgo superior al normal
de un intento de suicidio, los nios con TDAH/CD, que tambin tienen un trastorno
depresivo mayor y estn involucrados en el abuso de sustancias son ms
propensos a cometer ese intento y deben ser observados con atencin.
Hablar de suicidio (incluso si no est seguro de si es grave), un intento de
suicidio, autolesiones, cualquier comportamiento violento o abstinencia grave
21
debe considerarse una emergencia que requiere la atencin inmediata de su

pediatra, psiclogo, u hospital local.
Un nio deprimido puede admitir sentirse culpable o triste o puede negar tener
algn problema. Es importante tener en mente el hecho de que muchos nios
deprimidos se rehsan a admitir sus sentimientos y los padres con frecuencia
pasan por alto los comportamientos sutiles que indican un trastorno afectivo. Al
mantener un estrecho contacto con su maestro, llevar a su hijo a cada una de sus
revisiones de tratamiento con su pediatra, e incluirlo en todas las discusiones
sobre su tratamiento, segn corresponda a su edad, puede mejorar las
posibilidades de que su pediatra o profesional de la salud mental detecte
cualquier seal de desarrollo de depresin, y que tendr a alguien con quien
hablar de sus sentimientos.
Un nio con trastorno bipolar y TDAH es propenso a los arrebatos explosivos,
cambios de humor extremos del estado de nimo (alta, baja o mixta), y graves
problemas de comportamiento. Este nio es a menudo muy impulsivo y agresivo,
con arranques prolongados que por lo general "salen de la nada", o en respuesta
a las frustraciones triviales. Podra tener un historial de ansiedad. Tambin puede
tener un nivel de energa muy alto y experimentar pensamientos acelerados y
autoestima o grandiosidad elevadas, locuacidad extrema, agitacin fsica y
emocional, comportamiento excesivamente sexual, o una menor necesidad de
sueo. Estos sntomas pueden alternarse con perodos de depresin o
irritabilidad, durante los cuales su comportamiento se asemeja al de un nio con
MDD. Un nio con TDAH/trastorno bipolar, regularmente tiene habilidades
sociales deficientes. Las relaciones familiares son a menudo tensas debido a un
comportamiento extremadamente impredecible, agresivo o desafiante del nio. Al
principio los sntomas pueden solo ocurrir en casa, pero a menudo comienzan a
ocurrir en otros entornos a medida que el nio crece. El trastorno bipolar es
untrastorno psiquitrico grave que a veces puede incluir sntomas psicticos
(delirios/alucinaciones) o conductas autolesivas como cortarse, pensamientos o
impulsos suicidas, y abuso de sustancias. Muchos nios con trastorno bipolar
tienen un historial familiar de trastorno bipolar, trastorno afectivo, TDAH, o abuso
de sustancias. Los nios con TDAH y trastorno bipolar tienen mayor riesgo de
22
abusar de sustancias y otros problemas graves durante la adolescencia que los

que solo tienen TDAH.
Al igual que con TDAH con trastornos de ansiedad, el tratamiento contra TDAH
con depresin por lo general implica un enfoque amplio. Los enfoques de
tratamiento puede incluir una combinacin de terapia cognitivo-conductual, terapia
interpersonal (centrada en las reas de dolor, relaciones interpersonales,
conflictos, transiciones de la vida y las dificultades personales), la psicoterapia
tradicional (para ayudar con la autocomprensin, identificacin de los
sentimientos, mejora de la autoestima, cambios en los patrones de
comportamiento, interacciones interpersonales, y hacer frente a los conflictos), as
como terapia familiar cuando sea necesario.
Los enfoques de administracin de medicamentos, como con TDAH y otros
trastornos coexistentes, incluyen tratar primero la enfermedad ms discapacitante.
Si los sntomas relacionados con el TDAH causan la mayora de sus problemas
de funcionamiento, o las seales de la depresin no son del todo claras, es
probable que el pediatra de su hijo comience con medicamentos estimulantes
para tratar el TDAH. En casos cuando los sntomas depresivos resultan derivarse
de un mal funcionamiento debido al TDAH y no a un trastorno depresivo, estos
pueden disminuir a medida que los sntomas del TDAH mejoran. Si los sntomas
del TDAH y depresivos mejoran, es probable que el pediatra de su hijo mantenga
solo el tratamiento estimulante. Si los sntomas de TDAH mejoran pero la
depresin sigue igual, incluso despus de una prueba razonable del tipo de
enfoque psicoteraputico general descrito anteriormente, su pediatra puede
agregar otro medicamento, por lo general un SSRI, una clase de medicamentos
como Prozac, Zoloft, Paxil, Luvox y Celexa. Los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina pueden hacer que los sntomas del trastorno bipolar
empeoren, por lo que se debe completar una evaluacin cuidadosa antes de
iniciar con los medicamentos. Si este procedimiento no funciona, se le puede
referir a un pediatra del desarrollo o del comportamiento o un psiquiatra, quien
puede tratar con otras clases de medicamentos.
23
6. Trastornos de ansiedad
a) Trastorno Ansiedad de Separacin (TAS)
La Ansiedad de separacin es un proceso habitual del desarrollo evolutivo

normal del nio. Tiene carcter universal ya que se ha observado su presencia
en las diferentes culturas humanas a partir de los 6 a 8 meses de edad. Tiene
tambin un alto valor adaptativo para la especie dado que este tipo de ansiedad
produce en el nio estrategias para mantener cerca a los padres y asegurarse as
su propia proteccin ante posibles peligros externos. En pocas remotas donde la
especie humana no era la dominante, los nios con ansiedad de separacin
pudieron tener una mayor probabilidad de supervivencia. Hoy en da, esta
ansiedad sigue acompaando a muchos nios en edad infantil de forma natural
pero, en algunos casos, se manifiesta de forma muy intensa, persiste en el tiempo
y supera lo que cabra esperarse por su perodo evolutivo. Es entonces cuando
podemos sospechar la presencia del denominado Trastorno de Ansiedad de
Separacin (TAS).
El aspecto esencial del TAS es la ansiedad excesiva relacionada con la
separacin de las personas a las que est vinculado el nio (normalmente los
padres y especialmente la madre) o con la separacin del hogar o de otros
familiares prximos. Sus sntomas se manifiestan a nivel cognitivo (preocupacin
excesiva y persistente a perder las figuras de apego o a que les suceda algo
malo), conductual (resistencia o rechazo a acudir a la escuela u otro lugar,
negarse a dormir slo o fuera de casa si no est cerca la figura de vinculacin),
y somticas (dolores de estmago, cabeza, pesadillas recurrentes, nuseas, etc.).
El TAS suele darse asociado a la presencia de una fobia o rechazo escolar
y, en consecuencia, de un notable deterioro acadmico y social. Algunos autores
(Sandin y Chorot, 1995) cuestionan la entidad nosolgica de la fobia escolar y la
interpretan como un sntoma ms del TAS o de otras formas de ansiedad
(ansiedad social) o de determinadas fobias especficas relacionadas con el
contexto escolar. Tambin hay que establecer una distincin con el Trastorno de
Ansiedad Generalizada (TAG). En este ltimo, la ansiedad suele ser general y
24
estar vinculada a cualquier situacin, ocurriendo independientemente de la

separacin de las figuras afectivas.
Aunque posiblemente los principales problemas asociados al TAS sean las
de tipo escolar, este trastorno suele interferir tambin en su desarrollo normal y en
las relaciones con sus iguales ya que estos nios suelen tener dificultades para
participar en juegos, actividades, deportes, etc. cuando estn fuera del hogar o sin
el acompaamiento de los padres. El TAS suele cursar con un elevado malestar y
perturbacin en el nio que lo padece, siendo frecuentes los sntomas fbicos, de
ansiedad, quejas somticas e incluso sintomatologa depresiva.
La edad de comienzo ms frecuente del TAS se ha situado en la niez media,
entre los 7 y 9 aos de edad. Suele tambin aparecer, no obstante, durante la
edad preescolar.
Es ms frecuente durante la preadolescencia que en la adolescencia pero
si aparece en esta ltima etapa su pronstico es peor. Comentar tambin que se
ha sugerido una mayor incidencia en poblacin femenina tanto en estudios
comunitarios como en poblacin clnica si bien la APA (1994) afirma que solo se
han observado diferencias consistentes hacia una superior prevalencia femenina
en los estudios comunitarios.
Las tcnicas para el tratamiento de la ansiedad de separacin son las
mismas que se utilizan habitualmente en los trastornos de ansiedad en general.
Nos referimos a las estrategias cognitivo conductuales que suelen contemplar
como eje fundamental del tratamiento la exposicin a los estmulos causantes de
la ansiedad.
Estos tratamientos para el TAS normalmente incluyen programas
conductuales dirigidos a incrementar la conducta independiente del nio,
promoviendo actividades graduadas que suponen la separacin de los padres
(por ejemplo, asistencia al colegio, estar en casa de amigos, salir de excursin
con sus compaeros, pasar la noche en casa de familiares, etc.).
Para trazar adecuadamente el tratamiento deberemos analizar
minuciosamente las circunstancias que preceden y siguen (consecuencias) a la
ocurrencia de la ansiedad de separacin. Sucede, en algunos casos, que estos
episodios quedan reforzados por una actuacin inadecuada de los padres u otras
25
personas cercanas al nio. Es el caso del nio que tras manifestar ansiedad de
separacin recibe inmediatamente mucha atencin especialmente por parte de la
madre (sobreproteccin). Si esta atencin se da slo en estas circunstancias
puede reforzar secundariamente estos episodios.
El procedimiento de extincin se puede aplicar para eliminar ciertas
consecuencias que refuerzan negativamente (evitacin del colegio) o
positivamente como es el caso anteriormente descrito donde el nio recibe mucha
atencin tras el episodio y puede conseguir ciertos privilegios (juguetes, jugar en
horas de colegio, etc.).
No obstante, la lnea de intervencin central debe ser, como se ha
comentado, la exposicin. En nios, la mejor opcin es la que contempla la
exposicin gradual (Desensibilizacin Sistemtica), paso a paso, a partir del
establecimiento de una jerarqua previa de situaciones generadoras de ansiedad.
El nio se ir aproximando de forma progresiva de menor a mayor grado de
ansiedad, no pasando a la etapa inmediatamente superior si no ha alcanzado
adecuadamente la anterior. Igualmente se aconseja utilizar la exposicin en vivo
respecto a la imaginada.
Finalmente las orientaciones a los padres resultan fundamentales.
Especialmente hay orientarles para que sepan reforzar los pequeos avances
positivos. Tambin puede ayudarnos establecer pequeas actividades de juego o
relajacin donde el nio puede ensayar tcnicas sencillas para aprender a reducir
su nivel de ansiedad.
b) Mutismo Selectivo
El mutismo selectivo es un problema de inhibicin del habla que suele tener

su inicio en la etapa preescolar. El trastorno se caracteriza porque el sujeto, pese
a tener la capacidad del habla conservada, inhibe selectivamente la respuesta
verbal delante de determinadas situaciones sociales o lo restringe a ciertas
personas de confianza de su entorno familiar (normalmente padres y hermanos).
En algunas ocasiones, el mutismo puede iniciarse progresivamente como

consecuencia de una timidez extrema o tambin a partir de alguna situacin
26
estresante (hospitalizacin, cambio de residencia, ciudad, etc.). Sea como fuere,

el mutismo selectivo puede resultar altamente incapacitante tanto en el terreno
educativo como en el social para los nios que lo padecen y siempre representa
un problema a tratar.
De lo investigado con nios que presentan mutismo selectivo, se deduce la
gran variabilidad que pueden presentan en sus interacciones sociales. Algunos de
ellos disfrutan activamente del contacto con los dems y juegan sin mayores
problemas, sin embargo, permanecen en silencio. Hay otros que desarrollan con
el amigo ms cercano estrategias de comunicacin alternativa (signos, miradas,
gestos, etc.). Hay tambin otro grupo que considera la mayor parte de las
interacciones sociales incomodas y no participan en absoluto. Por tanto, estamos
delante un mismo trastorno que puede tomar diferentes niveles de expresin y
afectacin social.
Algunos estudios parecen avalar la hiptesis de una posible relacin entre
mutismo selectivo en la niez con fobia social en la etapa adulta, lo que les lleva a
plantear una misma base comn que tomara formas diferentes. Esta base la
constituiran factores de tipo ansigeno ante situaciones sociales. No obstante,
siguiendo a algunos autores (J.Olivares; F.X.Mendez; R.M.Bermejo), parece
razonable considerar que el mutismo selectivo y la fobia social pueden compartir
el supuesto de estar definidos por patrones de respuestas de ansiedad y, en este
sentido, constituir el primero un factor de vulnerabilidad en relacin con el
segundo en determinadas circunstancias, pero sin olvidar que entre ambos
existen notables diferencias tanto en el contexto evolutivo como en relacin con el
sistema cognitivo.
Tal como se ha explicado e independientemente de la forma que adopte el
mutismo selectivo, los nios que la padecen suelen haber manifestado con
anterioridad algn tipo de ansiedad ante situaciones sociales. Con frecuencia su
historia incluye un periodo de desarrollo del lenguaje normal y apropiado en el
hogar pero con restricciones cuando estn en la presencia de personas
desconocidas o con las que se encuentran en pocas ocasiones.
Muchos de estos nios han mostrado, en algn momento de su desarrollo,
formas leves o moderadas de ansiedad de separacin. Tambin timidez excesiva,
27
aislamiento y retraimiento social, negativismo, tartamudeo, enuresis y conducta

oposicionista o manipuladora en el hogar.
Hay que destacar que, en algunos casos, el inicio del problema se da a
edades tempranas como consecuencia de los factores antes sealados de timidez
o ansiedad. No obstante, el problema puede prolongarse ms all de la edad de
inicio debido, tambin, a factores familiares como un exceso de proteccin y la
acomodacin a sistemas alternativos no verbales que se consolidan.
Igualmente, una excesiva atencin a estos comportamientos silenciosos por parte
de los padres o algunos familiares pueden reforzar en el nio dichas conductas al
obtener una atencin extra. Esto puede ser especialmente cierto cuando
adems se dan circunstancias especiales de tipo afectivo como puede ser la
presencia de un hermano ms pequeo (celos y necesidad de tener ms
protagonismo).
En definitiva, el mutismo selectivo sera el resultado de la presencia de
diferentes factores empezando por una vulnerabilidad de tipo ansigeno delante
situaciones sociales pero tambin de factores afectivos, conductuales y familiares
que podran prolongar en el tiempo el trastorno. Todo ello hace necesario un
exhaustivo estudio previo de todas estas variables para intentar descifrar el origen
y mantenimiento del trastorno.
El tratamiento del mutismo selectivo comprende una serie de actuaciones
que deben afrontar al menos tres problemas bsicos que suelen darse
paralelamente al mutismo propiamente dicho:
a) La alta ansiedad presente en el nio ante determinadas situaciones
sociales.
b) La limitada experiencia que ha tenido el nio de hablar con personas
ajenas a su ncleo familiar.
c) La presencia, en un grado u otro, de apoyo para la comunicacin no
verbal fomentada por personas de su entorno.
En general, se admite la eficacia del tratamiento conductual del mutismo

selectivo cuando el sujeto todava habla a una o ms personas (normalmente
28
padres y hermanos). Las estrategias a seguir generalmente conllevan la

exposicin del sujeto a las situaciones en las que ste inhibe el habla.
c) Fobias
Es un temor fuerte e irracional de algo que representa poco o ningn

peligro real.
Existen muchos tipos de fobias. La acrofobia es el temor a las alturas. La
agorafobia es el temor a los lugares pblicos y la claustrofobia es el temor a los
espacios cerrados. Si se siente ansioso e inseguro de las situaciones sociales
cotidianas, usted podra tener una fobia social. Otras fobias comunes incluyen los
tneles, conducir en autopistas, el agua, volar, los animales y la sangre.
Las personas con fobias intentan evitar lo que les provoca miedo. Si eso no es
posible, pueden sentir:
Pnico y miedo
Taquicardia, cuando el corazn late muy rpido
Falta de aire
Temblores
Un fuerte deseo de huir
En general, las fobias comienzan en la niez o en la adolescencia y continan
durante la edad adulta. Las causas de las fobias no se comprenden bien todava
pero s se sabe que a veces pueden ser hereditarias.
Un nio puede sentir un miedo natural ante la presencia de un perro grande
mostrndose reacio a tocarlo y mantenindose discretamente a cierta distancia (le
tiene miedo). En otro nio la simple visin del perro o su ladrido puede despertar
la necesidad de correr inmediatamente, sintiendo un malestar profundo y
necesitando alejarse a mucha distancia para tranquilizarse. En ste ltimo caso
no ha habido ninguna causa objetiva que pueda justificar el temor del nio (salvo
en el caso de que el nio hubiera sido vctima con anterioridad de la accin de
algn perro). Las expectativas de que el perro le pueda atacar cuando va
acompaado de sus padres y el perro se encuentra a distancia y va atado son
irracionales. A este miedo irracional le llamamos fobia.
29
Relacionado con los miedos y las fobias suele hablarse tambin de ansiedad.
La ansiedad est muy presente en todos los procesos de miedos y, en especial,
en las fobias. El trmino se utiliza para poner de relieve las importantes
alteraciones psicofisiolgicas que se producen en nuestro organismo cuando
experimentamos un miedo intenso. Este estado de activacin puede producirse
ante un estmulo concreto (fobia especfica) u otro que la persona no puede
describir con exactitud. Algunos autores lo han denominado el temor a sentir
miedo.
La activacin fisiolgica se manifiesta, entre otros, por una activacin de las
glndulas sudorparas (manos pegajosas, hmedas), aumento de la frecuencia e
intensidad cardaca, elevacin del tono muscular, etc. El cuerpo se prepara para
una respuesta de escape o huida activando los sistemas motores. Si el nio es
obligado a permanecer ante el estmulo o situacin temida la voz se torna
temblorosa, se producen bloqueos, tics, muecas faciales. Cada nio manifestar
su ansiedad de diferente forma segn sus caractersticas.La ansiedad se
retroalimenta creando un crculo vicioso a nivel cognitivo con los pensamientos
irracionales (el perro tiene un aspecto muy fiero y viene a por m; la oscuridad
siempre es peligrosa).
Las fobias infantiles son algo para preocuparse nicamente cuando
interfieren en la vida cotidiana de los chicos. Los nios que padecen fobias
tienden a evitar todo aquello que podra desencadenar sus temores: por ejemplo,
un nio de ocho aos que no puede dormir con la luz apagada por su terror a la
oscuridad, o una pequea que se niega a ir a jugar al parque por temor a
encontrarse un insecto.
Existen algunas fobias que son particularmente comunes entre los nios. Por
ejemplo, la fobia especfica, que es el miedo a determinado objeto o situacin fcil
de identificar. Por ejemplo, el miedo a las serpientes, a los insectos o a los
payasos. Otra fobia frecuente entre los nios es la agorafobia, el miedo a
encontrarse en una situacin donde sea difcil salir o recibir ayuda: es el caso del
nio que se angustia en demasa al perder de vista a su madre en una tienda.
Otra fobia muy frecuente entre los nios, adolescentes y adultos es la fobia social.
Se caracteriza porque la persona se angustia en situaciones donde se siente
30
expuesta: hablando frente a la clase, por ejemplo, o caminando delante de otros

nios para poder pasar al bao.
31
7. Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
El TOC es un trastorno de la ansiedad que consiste en obsesiones y

compulsiones. Las obsesiones son ideas, pensamientos, imgenes o impulsos
intrusivos no deseados y que producen preocupacin, culpa, o vergenza. Las
compulsiones, tambin denominadas como rituales, son conductas que el nio
siente que debe realizar repetidamente para aminorar los sentimientos molestos o
prevenir que algo malo ocurra. Para un diagnstico adecuado de TOC, estos
comportamientos deben ocupar tiempo e interferir con la actividad diaria del nio.
Los nios pueden preocuparse por los grmenes, ponerse enfermos, la
muerte, que ocurran cosas malas o hagan algo mal. La sensacin de que las
cosas deben estar perfectas son comunes entre los nios. Algunos nios tienen
ideas perturbadoras o se imaginan haciendo dao a los dems, pensamientos
impropios de su edad o de tipo sexual. Las obsesiones ms frecuentes son las
que se acompaan de conductas de lavado. El TOC en los nios es muy
semejante al de los adultos. De hecho, hay ms semejanzas que diferencias.
En un estudio realizado en Espaa sobre una extensa muestra de nios,
encontraron que las obsesiones ms frecuentes eran las relacionadas con el
miedo a contaminarse, el miedo a hacerse dao a s mismo o a los dems
(usualmente, un familiar cercano), las obsesiones agresivas, y las de simetra y
orden. Las compulsiones ms frecuentes, por su parte, eran las de limpieza o
lavado excesivo o ritualizado, la comprobacin, los rituales de repeticin, y el
contar, ordenar o arreglar.
En la infancia, adems, se presentan con frecuencia obsesiones y
compulsiones atpicas: rituales al escribir o leer, al moverse y al hablar (repetir
sonidos, palabras o frases), etc. Estos rituales pueden ser mecnicos o de
neutralizacin.
Suelen ser tambin frecuentes las compulsiones que se asemejan a los tics
(repetitivas o mecnicas, por impulso o para descargar energa) como tocar, rozar,
golpear, respirar de cierta forma, y guiar o hacer muecas con la cara o los ojos.
Los comportamientos obsesivo-compulsivos se asocian muy fuertemente al
sndrome de la Tourette, a los tics, al trastorno de hiperactividad y dficit
32
atencional, a los problemas del comportamiento y a los problemas especficos del

desarrollo.
En este sentido, diversos estudios han validado la relacin que existe entre el
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y el trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad (TDAH) en nios y adolescentes. La presencia de un TOC en un
nio con TDAH suele complicar el curso del TDAH.
33
8. Trastorno Negativista Desafiante (TND)
No resulta extrao encontrar conductas desafiantes o de oposicin a lo largo

de un ciclo evolutivo normal de cualquier nio. En la mayora de los casos, si no
existen factores de riesgo aadidos, la propia educacin de los padres y dems
agentes socializadores (escuela, etc.) suelen reconducir estas manifestaciones
hacia conductas normalizadas.
Sin embargo, hay un grupo de nios en los que esta conducta es perseverante
en el tiempo y presenta una magnitud o forma que no se corresponde con lo
esperado por su edad o cultura. Es, entonces, cuando podemos estar delante de
un trastorno clnico.
La conducta de oposicin puede tomar diferentes formas, desde la pasividad
extrema (no obedecer sistemticamente mostrndose pasivo o inactivo) a sus
formas ms extremas, es decir, verbalizaciones negativas, insultos, hostilidad o
resistencia fsica con agresividad hacia las figuras de autoridad, ya sean los
propios padres, maestros o educadores.
La conducta desafiante y de oposicin de inicio temprano suele ser persistente
y puede ir asociado a diferentes tipos de patologa infantil y adolescente. En la
adolescencia y posterior vida adulta, el nio con antecedentes negativistas u
oposicionistas es un claro candidato a desarrollar un trastorno de la personalidad
antisocial si no conseguimos regular antes estas manifestaciones.
En definitiva, siguiendo a algunos autores (Barkley, 1.997): La presencia de
conducta desafiante por oposicin, o agresin social, en nios es la ms estable
de las psicopatologas infantiles a lo largo del desarrollo y constituye el elemento
predictor ms significativo de un amplio conjunto de riesgos acadmicos y
sociales negativos que el resto de las otras formas de comportamiento infantil
desviado.
Por todo ello, no se trata de un trastorno ms, sino uno de los problemas de
conducta clnicos ms serios en nios. De no abordarse de forma rigurosa y
eficaz, condena a quien lo sufre a una probable carrera de problemas sociales,
legales y de marginacin. Actualmente, este trastorno, pasa a formar parte de la
34
categora de Trastornos destructivos, del control de los impulsos y de la conducta

(DSM-V).
El DSM-V define este trastorno como un patrn de enfado/ irritabilidad,
discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, que
se manifiesta por lo menos con cuatro sntomas de cualquiera de las
categoras siguientes y que se exhibe durante la interaccin por lo menos con un
individuo que no sea un hermano (Criterio A)
Enfado/irritabilidad
1. A menudo pierde la calma.

2. A menudo est susceptible o se molesta con facilidad.
3. A menudo est enfadado y resentido.
Discusiones/actitud desafiante
4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los nios y
los adolescentes.
5. A menudo desafa activamente o rechaza satisfacer la peticin por parte de
figuras de autoridad o normas.
6. A menudo molesta a los dems deliberadamente.
7. A menudo culpa a los dems por sus errores o su mal
comportamiento. Vengativo
8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los ltimos seis
meses.
B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o

en otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de
amigos, compaeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las reas social,
educativa, profesional u otras importantes.
35
C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un

trastorno psictico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno
depresivo o uno bipolar. Adems, no se cumplen los criterios de un trastorno de
desregulacin perturbador del estado de nimo.
Especificar la gravedad actual:

- Leve: Los sntomas se limitan a un entorno (p. ej., en casa, en la escuela,
en el trabajo, con los compaeros).
- Moderado: Algunos sntomas aparecen en dos entornos por lo menos.
- Grave: Algunos sntomas aparecen en tres o ms entornos.
Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por una

terquedad persistente, resistencia y mala tolerancia a las rdenes, negativa a
comprometerse, ceder o negociar con adultos o compaeros. Igualmente hay una
tendencia deliberada a sobrepasar los lmites o normas establecidas, aceptando
mal o culpabilizando a otros de sus propios actos.
La hostilidad puede dirigirse hacia las figuras de autoridad pero, tambin,
hacia los compaeros. Se manifiesta molestando deliberadamente a los otros sin
causa aparente o por motivos insignificantes. En estos episodios suelen aparecer
insultos o palabras despectivas hacia las otras personas pero sin llegar an a la
agresin fsica. En el caso que se supere este umbral y se produzcan conductas
abiertas de agresin a otro, estaramos, probablemente ante un trastorno
disocial.
Pese a que puede darse una evolucin desde el TND en la infancia hacia un
trastorno disocial en la adolescencia, ambos trastornos se consideran
independientes a pesar de que existe entre ellos un evidente solapamiento y una
relacin evolutiva y jerrquica.
Los sntomas del Trastorno Negativista Desafiante (TND), suelen ser ms
evidentes en las interacciones con personas a quienes el sujeto conoce bien
(familiares, compaeros, etc.), por lo que pueden no manifestarse durante la
exploracin clnica. Por otra parte, los sujetos con este trastorno suelen no
considerarse a s mismos negativistas o desafiantes, sino que justifican su
36
comportamiento como una respuesta a exigencias o circunstancias externas no

razonables. Debe tenerse en cuenta, pero, que el diagnstico de TND no debe
hacerse si los sntomas ocurren exclusivamente durante el transcurso de un
episodio psictico o del estado de nimo.
Destacar, tambin, que el TND presenta una alta comorbilidad con el TDAH.
Las directrices del DSM-IV, especifican que debera considerarse este diagnstico
cuando las conductas de oposicin son secundarias a los problemas de falta de
atencin e impulsividad.
Como ocurre en la mayora de los trastornos clnicos, no existe una etiologa
clara y que explique de forma inequvoca el TND. Parece razonable pensar, y as
lo demuestran algunos estudios, que podran estar implicados diversos factores.
Entre ellos destacan los que sitan el peso en la naturaleza de los primeros
intercambios recprocos que se producen entre el nio y los adultos significativos
de su entorno, en especial, los padres y otras figuras con autoridad (maestros,
etc.). De esta forma, cuando los nios actan de forma desafiante, oposicionista,
negativista o agresiva hacia sus padres, dicha conducta puede suponer
consecuencias positivas inmediatas para las partes. Por un lado, terminan las
demandas y la coaccin (hacia los padres) y supone la obtencin de algo
deseado por el nio. El resultado es que estas conductas se fortalecen y entran
en una escalada de frecuencia y magnitud en su ocurrencia.
Respecto a las variables de los padres, la inmadurez, la falta de experiencia
con respecto a la educacin o unos modelos coercitivos y violentos suelen estar
presentes en las familias de estos nios. Tambin se sealan, los conflictos
maritales (en especial si hay malos tratos), la labilidad emocional, la depresin
materna y presencia de psicopatologa parental.
Otro factor de riesgo relevante en los trastornos negativistas, oposicionistas y
agresivos, en general, es el del abandonamiento del nio en la primera infancia
por parte de los padres. Los lazos afectivos (apego) no establecido en las
primeras etapas del desarrollo constituyen un elemento desestabilizador del
temperamento infantil incipiente. Ello unido a una vulnerabilidad gentica (historia
de enfermedad mental en la familia biolgica) podra explicar gran parte de la
sintomatologa.
37
As, pues, las familias desestructuradas que viven en entornos empobrecidos y

de marginacin social suponen un riesgo aadido para los nios que viven en
ellos, si bien, el trastorno puede darse en cualquier estrato social.
Finalmente, respecto a la influencia de factores genticos, antes apuntados,
destacar que algunos estudios en hijos adoptivos y gemelos han concluido que el
riesgo de desarrollar un trastorno de conducta aumenta en la descendencia de
padres con historia previa de trastorno disocial de la personalidad. Se habla
tambin de una vulnerabilidad cromosmica ya que se ha relacionado la conducta
violenta con anomalas cromosmicas XYY y XXY, pero no todos los individuos
con estas alteraciones presentaban dichas conductas.
Por otra parte, su mayor prevalencia en el grupo masculino, hizo pensar a
muchos investigadores su posible relacin con los niveles de testosterona. Si bien
existe esa relacin, no ha podido establecerse en nios prepberes.
A nivel neurolgico parece que se da un dficit serotoninrgico y noradrenrgico
lo que se traduce en una respuesta psicolgica deficiente a los estmulos
aversivos y, por tanto, una disminucin de la habilidad para aprender a impedir la
agresividad.
38
9. Trastornos de la conducta alimentaria
Adems de los adolescentes y adultos, los ms pequeos tambin pueden

sufrir trastornos alimentarios. Detectarlos a tiempo es fundamental para garantizar
su correcto crecimiento y su salud. En general, existen cuatro trastornos de la
conducta alimentaria entre los ms pequeos y adolescentes:
a) Ingesta Selectiva
Es el trastorno que afecta a los ms pequeos, a menudo antes de los 6
aos. Consiste en una eleccin excesivamente caprichosa y restrictiva de los
alimentos que comen. Por lo tanto, no se ingiere la cantidad adecuada y variada
de alimentos y esto afecta al crecimiento de los pequeos. Segn los alimentos
que se excluyan puede aparecer una falta de vitaminas, y si se abusa de otros,
los nios pueden sufrir obesidad.
Estos comportamientos no tienen lugar porque los pequeos quieran
adelgazar, ya que esa preocupacin an no existe, pero excluyen alimentos de la
dieta por su textura o color, por un problema de conducta con el cuidador principal
(es decir, no comen en funcin de con quin estn, para hacer enfadar a los
padres, reclamar atencin o expresar malestar), por un problema de maduracin
intelectual o por una causa relacionada con el autismo, aunque esto es menos
frecuente.
La manera ms efectiva de prevenir la ingesta selectiva es seguir unas
pautas normales de conducta alimentaria. Las pautas normales consisten en
seguir una dieta mediterrnea, variada, con una comida cada 4 o 5 horas. Es muy
recomendable que haya al menos dos comidas diarias en familia (normalmente
desayuno y cena), que sean momentos relajados y con el televisor apagado. Todo
ello tambin previene problemas generales de conducta y el riesgo de desarrollar
un trastorno, como indican varios estudios.
Para detectar el problema, es importante no imponer de golpe, y mediante
discusiones, los alimentos que no le gustan al nio, sino ir incorporndolos a la
dieta poco a poco. Si la respuesta gradual es positiva, no existe ningn problema.
Si sigue habiendo resistencia excesiva a comer ciertos alimentos puede existir
este trastorno.
b) Anorexia y bulimia nerviosas
39
Son los trastornos ms comunes en la preadolescencia y la adolescencia, y

se dan ms entre chicas que entre chicos. En general, se deben a una baja
autoestima unida a una crisis personal (separacin de los padres, peleas con los
amigos, etc.).
Suelen ser problemas difciles de detectar, ya que normalmente afectan a
chicas que saben cmo esconder la situacin. Suelen empezar por saltarse las
comidas que se realizan fuera de casa y es una edad en la que normalmente no
ensean el cuerpo por pudor, por lo tanto, es difcil detectar el trastorno. Los
indicios ms claros de que el problema ya ha empezado son la prdida de peso,
encontrar comida escondida, que desaparezca mucha comida de repente o que
las amigas cuenten algo al respecto. Para prevenir estos casos, la mejor solucin
es mantener unos hbitos familiares saludables y compartir varias comidas en
familia, para poder detectar comportamientos extraos.
Si estamos seguros de que nuestro hijo o hija padece alguno de estos
trastornos, lo primero es hablar con l o ella, aunque lo ms seguro es que lo
niegue. El siguiente paso es acudir al pediatra o al mdico de cabecera para que
realice las pruebas pertinentes, ya que deben descartarse otras causas orgnicas
que pueden provocar prdida de peso. Los mdicos decidirn si deben seguirse
unas pautas nutricionales o derivar directamente a una unidad especializada.
Es muy importante en todos los casos que los padres y la familia prediquen
con el ejemplo y sean un buen modelo. Que los mismos padres estn
obsesionados en perder peso y en el aspecto fsico, que expresen su
preocupacin por estar delgados o que sigan muchas dietas son factores que
pueden influir sobremanera en la conducta alimentaria de los hijos hasta los 12
aos, as como que hagan bromas sobre el peso de los pequeos. Despus de
los 12 aos, son los amigos y el entorno social los que ms influyen en este
sentido.
La familia es tambin determinante en la construccin de la autoestima,

importante para evitar cualquier trastorno alimentario y para que, en el futuro, los
40
nios y adolescentes puedan enfrentarse a los obstculos que se les presenten.

Para ello, es fundamental que los padres valoren a los hijos por cmo son y no
por las cosas que hacen.
41
10. Desrdenes del sueo
Los trastornos del sueo en los nios constituyen un conjunto de

alteraciones en el dormir que pueden aparecer desde los primeros das de vida.
Entre ellos destacan la apnea en recin nacidos y lactantes y la enuresis
nocturna, de la cual ya hemos hablado ampliamente dentro de este tema del
mdulo y por lo cual aqu solo mencionaremos.
La apnea del sueo en recin nacidos y lactantes es un problema serio
en el cual ocurren pausas en la respiracin durante el sueo que pueden durar
varios segundos, habitualmente ms de 10. Sus principales caractersticas son:
Se presenta especialmente entre la primera semana y los 12 meses de

vida.
Existe una mayor frecuencia entre los 2 y 4 meses de vida.
Existen factores de riesgo como nacimiento prematuro, pesar menos de 2
kilos al nacer, tener antecedentes de vctimas de muerte sbita en la familia
o ser hijo de madre drogadicta.
Los estudios han demostrado que los sntomas del sueo infantil se relacionan
con trastornos conductuales en la lnea de la hiperactividad y trastornos
psicosomticos donde se dan dificultades para la expresin de emociones y
trastornos emocionales tales como ansiedad y depresin, esto ltimo de forma
muy similar a lo que ocurre con los adultos. La peculiaridad de los trastornos de
sueo en nios proviene del hecho que -a diferencia de los adultos- afectan a un
sistema nervioso que est en desarrollo. Detectarlos y tratarlos tempranamente
puede evitar efectos en la conducta y la actividad cognitiva.
Los sntomas son muy variados y a diferencia de los adultos que se pueden
manifestar con somnolencia, en los nios es frecuente la irritabilidad, cambios de
carcter, problemas de atencin, memoria, bajo rendimiento escolar, la
hiperactividad, despertares confusos, cefalea matinal (en el caso de sndrome de
apnea del sueo), nicturia o aumento de frecuencia de miccin nocturna o
enuresis y ansiedad o angustia a la hora de dormir entre otros.
42
Los trastornos de sueo ms habituales en nios tiene relacin con los hbitos
y de ellos un factor relevante es la actitud de los padres; el no cumplir con rutinas
como horarios, no habilitar un espacio cmodo para dormir o hacer dormir al nio
en diferentes ambientes, el acostarlo con los padres, consolarlo al despertar o
darle de comer al despertar tiene relacin con ms alteraciones del sueo y
genera conductas que son difciles de eliminar con el paso del tiempo. Se conoce
que todos estos estn relacionados con ms pesadillas, menor tiempo de sueo y
mayor latencia al inicio del sueo.
Otro factor en adolescentes son la privacin de sueo, uso de estimulantes o
alcohol.
43
11. Conducta Suicida
La infancia se considera, en general, como una etapa de la vida feliz, en la que

la conducta suicida no puede estar presente. Esto no siempre es as, en la niez
ocurren actos suicidas, los cuales no son reportados como tal o lo hacen como
accidentes en muchos pases, y se considera que es un fenmeno que va en
aumento.
En la infancia los factores de riesgo debemos detectarlos, principalmente, en
el medio familiar en el que vive el menor. As, hay que tener en cuenta si fue un
nio deseado o no, pues en este ltimo caso existirn en mayor o menor grado,
de forma explcita o encubierta, diferentes manifestaciones de rechazo, con la
lgica repercusin psicolgica en el menor.
La edad de los progenitores tiene importancia. Los embarazos en personas
demasiado jvenes dan lugar a trastornos en la atencin y la educacin del nio
debido a la inmadurez biopsicolgica de los padres. Los embarazos en personas
maduras, son causa de una crianza defectuosa por la disminucin de la energa
vital que impide satisfacer las demandas del menor en su lgico desarrollo, lo que
provoca actitudes que pueden cubrir toda una gama, desde la sobreproteccin
limitante hasta la permisividad.
El seguimiento durante el embarazo y los controles obsttricos peridicos
tienen importancia, pues denotan disciplina y responsabilidad con el fruto de la
concepcin. Una embarazada que no asiste a las consultas mdicas y es
despreocupada con su estado, no debe resultar una madre responsable con la
crianza de su hijo.
La personalidad de los progenitores tiene una enorme importancia en el riesgo
suicida de los hijos. Si padecen un trastorno de la misma, sobre todo las
antisociales o emocionalmente inestables, la crianza estar mediada por dichos
rasgos. Asimismo, ser portadores de enfermedades psiquitricas, como la
depresin materna, el alcoholismo paterno o la esquizofrenia, son factores que
pueden predisponer el suicidio en los hijos.
Como quiera que resulta difcil para el mdico de atencin primaria la
realizacin de un diagnstico psiquitrico especfico, una opcin adecuada es
considerar la enfermedad mental de alguno de los progenitores, como un factor
44
de riesgo en los nios, independientemente de la patologa psiquitrica de que se

trate.
En cuanto a las caractersticas psicolgicas del menor que puede realizar un
acto suicida, se mencionan las siguientes: la disforia, la agresividad y la hostilidad,
como manifestaciones de un trastorno del control de los impulsos. Pueden ser
nios con pobre tolerancia a las frustraciones, incapaces de prorrogar la
satisfaccin de sus deseos, demandantes de atencin y afecto, con intentos
suicidas previos, manipuladores, que asumen papeles de vctima; celosos de los
hermanos, susceptibles, rencorosos. Pueden expresar ideas de morir o suicidas.
Otras veces son rgidos, meticulosos, ordenados y perfeccionistas; tmidos, con
pobre autoestima, pasivos, etctera.
Referente a las enfermedades mentales que pueden tener riesgo suicida, se
encuentran las psiquitricas graves (trastornos del humor, esquizofrenia), los
trastornos de conducta, los de la adaptacin y de ansiedad, el retraso mental y los
trastornos incipientes de la personalidad. Por tanto, la enfermedad mental en el
nio es un rasgo importante que se debe tener presente al evaluar a un menor
con otros factores de riesgo suicida.
El clima emocional en el cual convive el menor es importante. Un hogar roto,
con discusiones y peleas frecuentes entre los padres, el maltrato fsico al nio o el
psicolgico en forma de rechazo manifiesto, humillaciones y vejaciones, o un
hogar sin normas de conductas coherentes con el papel de cada miembro de la
familia, pueden ser un caldo de cultivo para la realizacin de un acto suicida. En
este sentido hay que tener en cuenta la presencia de familiares, principalmente
padres, hermanos y abuelos, con antecedentes de comportamiento suicida, por la
posibilidad del aprendizaje por imitacin. En esta direccin son de destacar
tambin la existencia de amigos o compaeros de escuela con dicha conducta,
que, por similar mecanismo, pueden predisponer a la realizacin de este acto.
Los motivos que pueden desencadenar un suicidio en la infancia, son variados
y no especficos, pues tambin se producen en otros nios que nunca intentarn
contra su vida. Por ello es importante determinar los factores de riesgo antes
descritos que predisponen a que un menor, frente a un acontecimiento
precipitante, se manifieste con una conducta autodestructiva.
45
Entre los motivos ms frecuentes que llevan al acto suicida en la niez, se

encuentran:
Presenciar acontecimientos dolorosos (divorcio, separacin, muerte de un
ser querido).
Problemas con las relaciones paterno-filiales.
Problemas escolares.
Llamadas de atencin de padres o maestros con carcter humillante.
Bsqueda de afecto y atencin.
Agredir a otros.
Deseos de reunirse con un ser querido fallecido.
Contrario a lo que se piensa, la existencia de un motivo no desencadena

habitualmente un acto suicida de inmediato, por impulso, sino que el nio
comienza a dar una serie de seales en su conducta que de manera general se
traducen en cambios de todo tipo. As tendremos que velar su comportamiento en
la casa o la escuela (agresivos o pasivos), variacin de hbitos alimenticios
(prdida o aumento del apetito), en los hbitos de sueo (insomnio, pesadillas,
enuresis, exceso de sueo), de carcter y de nimo, dificultades en el
aprovechamiento docente, en el juego (desinters, no participacin con los
amigos habituales), repartir posesiones valiosas, preocupacin por la muerte y
temas afines, hacer notas de despedida, etctera.
Un nio en el que se observen cambios como los sealados en el prrafo
precedente y que rena otros factores de riesgo suicida, debe ser evaluado en
breve por un profesional especializado en Salud Mental (psicolgicos o
psiquiatras infanto-juveniles).
Los mtodos elegidos por los menores para autodestruirse dependen de la
disponibilidad de stos, de las propias experiencias y las circunstancias del
momento. Se citan: la ingestin de tabletas, venenos agrcolas, kerosene,
lociones para la piel, precipitacin, ahorcamiento, fuego, corte de vasos
sanguneos, etctera. Por lo general, las nias intentan contra su vida a menor
edad que los nios y en los lugares que habitualmente habitan o frecuentan
(hogar, escuela, casa de amigos, etctera).
46
47
12. Desrdenes Conductuales
Los "desrdenes de la conducta" en los jvenes constituyen un grupo

complicado de problemas emocionales y del comportamiento. Los nios y
adolescentes que sufren de estos desrdenes tienen mucha dificultad en seguir
las reglas y en comportarse de manera socialmente aceptable. Otros nios, los
adultos y las instituciones sociales los consideran "malos" o delincuentes en lugar
de enfermos mentales. Muchos factores pueden contribuir al desarrollo de los
desrdenes de la conducta en el nio, incluyendo un dao al cerebro, el haber
sufrido abuso, vulnerabilidad gentica, el fracaso escolar y las experiencias
traumticas de la vida.
Los nios y adolescentes con problemas de la conducta pueden manifestar
algunos de los siguientes problemas del comportamiento:
Agresin hacia las personas y los animales
Acosa, intimida o amenaza a los dems

A menudo inicia peleas fsicas
Ha usado un arma que puede causar dao fsico serio a otros (por ejemplo:
palos, ladrillos, botellas rotas, cuchillos o armas)
Es fsicamente cruel con las personas o animales
Roba a sus vctimas mientras las confronta (por ejemplo: asalto)
Obliga a otro a llevar a cabo una actividad sexual
Destruccin de la propiedad
Deliberadamente prende fuegos con la intencin de causar dao

Deliberadamente destruye la propiedad de otros
Fuerza la entrada en el edificio, casa o automvil de otros
Miente para que le den las cosas, para obtener favores o para evitar las
obligaciones
48
Roba artculos sin confrontar a la vctima (por ejemplo: roba en las tiendas,
pero sin forzar su entrada para robar)
Violacin seria a las reglas
Se queda la noche fuera de la casa aun pese a la objecin de sus padres

Se escapa de la casa
Deja de asistir a la escuela cuando le parece
Los nios que demuestran estos comportamientos deben de recibir una

evaluacin comprensiva. Muchos nios que exhiben una conducta desordenada
pueden tener condiciones coexistentes tales como desrdenes del humor,
ansiedad, "PTSD", abuso de substancias, "ADHA", problemas con el aprendizaje,
o pensamientos desordenados, los cuales tambin pueden ser tratados.
Las investigaciones demuestran que los jvenes con desrdenes de la
conducta tendrn problemas de continuo si ellos y sus familias no reciben un
tratamiento comprensivo a tiempo. Sin el tratamiento, muchos de estos
muchachos con desrdenes de la conducta no lograrn adaptarse a las
demandas que conlleva el ser adulto y continuarn teniendo problemas en sus
relaciones sociales y manteniendo un empleo. A menudo contravienen la ley o se
comportan de manera antisocial.
El tratamiento de los nios con desrdenes de la conducta puede ser complejo
y retador. El tratamiento se puede proveer en una variedad de escenarios
dependiendo de la severidad de los comportamientos. Adems del reto que ofrece
el tratamiento, se encuentran la falta de cooperacin del nio/nia y el miedo y la
falta de confianza de los adultos. Para poder disear un plan integral de
tratamiento, el siquiatra de nios y adolescentes puede utilizar la informacin del
nio, la familia, los maestros y de otros especialistas mdicos para entender las
causas del desorden.
La terapia de comportamiento y la psicoterapia generalmente son necesarias
para ayudar al nio a expresar y controlar su ira de manera apropiada. La
educacin especial puede ser necesaria para los jvenes con problemas de
49
aprendizaje. Los padres frecuentemente necesitan asistencia de los expertos para

disear y llevar a cabo programas de administracin especial y programas
educativos en la casa y en la escuela. El tratamiento puede tambin incluir
medicamentos para algunos jvenes, como aqullos que tienen dificultad
prestando atencin, problemas con sus impulsos o aqullos que sufren de una
depresin.
El tratamiento raras veces es corto, ya que toma mucho tiempo establecer
nuevas actitudes y patrones de comportamiento. Sin embargo, el tratamiento a
tiempo ofrece una oportunidad para considerable mejora en el presente y una
esperanza de xito en el futuro.
50
13. Trastornos Psicticos
La mayora de las personas piensan que la psicosis es un trastorno

psiquitrico exclusivo de la adultez; sin embargo, lo cierto es que tambin se
puede desarrollar durante la infancia, aunque no es muy comn: se conoce que
solo entre el 0,1% y el 1% de los pequeos menores de 10 aos padece este
trastorno.
Sus causas an no se han esclarecido, aunque los especialistas consideran
que, al igual que en la adultez, se trata de un trastorno multideterminado en el que
inciden factores genticos, hereditarios, cerebrales y del desarrollo.
Por lo general, los primeros sntomas aparecen alrededor de los 3 aos,
aunque en ocasiones pueden tardar un poco ms en presentarse. En muchos
casos, sus manifestaciones comparten terreno con los sntomas de
la esquizofrenia, el autismo y otros trastornos especficos del desarrollo, por lo
que es muy difcil definir un cuadro clnico especfico. De hecho, los sntomas
suelen variar de un nio a otro, tanto en lo que respecta a su manifestacin como
a la intensidad.
Los principales sntomas psicticos en un nio son:
a) Percepciones fuera de lo comn
Tener experiencias sensoriales auditivas, visuales o tctiles que no son

proporcionales a los estmulos puede ser un signo de psicosis infantil. Otra seal
es mantener creencias falsas, tener sospechas infundadas o percibir cosas que
no existen.
b) Desconocimiento de su identidad
A los tres aos de edad el nio comienza a asumir su identidad y es capaz

de distinguirse del resto. Si a partir de esta edad el pequeo tiene dificultades
para reconocerse o no se puede diferenciar de las otras personas, cabra valorar
si est padeciendo un trastorno psictico.
c) Trastornos del lenguaje

51
A partir de los tres o cuatro aos el nio ya debe haber desarrollado, al menos,
el lenguaje bsico, pero los nios que padecen un trastorno psictico podran
tardar mucho ms en asimilar las bases de la comunicacin. De hecho, en
algunos casos puede producirse una ausencia total del lenguaje o aparecer
distorsiones, ecolalia e inversiones pronominales.
d) Resistencia a los cambios
Los nios que padecen un trastorno psictico suelen mostrar una gran
resistencia a los cambios y reaccionan de forma negativa a los mismos.
Adems les resulta difcil adaptarse a nuevas personas y situaciones, por lo que
afrontan mal los cambios de colegio, las mudanzas y las relaciones con
desconocidos.
e) Alteraciones en las relaciones sociales
Por lo general, los nios con un trastorno psictico suelen rechazar el

contacto social, por lo que tienen pocos amigos y se aslan en su propio mundo. A
menudo son tmidos y apenas conversan con las personas, respondiendo solo a
rdenes concisas y con frases cortas.
f) Problemas motores
Los manierismos, la torpeza de los movimientos y la adquisicin tarda de

las habilidades motoras pueden indicar un trastorno psictico infantil. En algunos
casos estos nios manifiestan una falta de armona al andar y es frecuente que
tarden en desarrollar sus habilidades motoras finas.
52
Cuanto antes se diagnostique y se comience a tratar la psicosis infantil

mucho mejor pues aunque el pronstico no suele ser favorable, en la mayora de
los casos el tratamiento puede atenuar los sntomas. Por lo general, el tratamiento
de eleccin es la terapia psicosocial combinada con el uso de medicamentos
antipsicticos. Sin embargo, los mtodos que funcionan para un nio pueden no
ser eficaces para otro.
El objetivo principal de la terapia consiste en controlar los sntomas que
aparecen durante las crisis psicticas e implementar un programa psicoeducativo
dirigido a estimular el desarrollo del nio. Tambin es fundamental el trabajo con
los padres, para que estos concienticen el trastorno del nio y adquieran
herramientas que les permitan ayudarle.
53
14. Esquizofrenia de inicio en la infancia y adolescencia
Normalmente se considera la esquizofrenia como un trastorno de adultos. En

las clasificaciones de trastornos mentales se ubica en los trastornos psicticos
considerados de adultos y no en los de inicio en la infancia. Esta enfermedad
afecta al 1% de la poblacin y normalmente su inicio es entre los 20 y los 30 aos.
Se denomina deteccin precoz en psiquiatra infantil a toda accin cuyos
resultados llevan al descubrimiento de un trastorno psicopatolgico en sus
primeros estadios.
En los estadios iniciales de la vida, es decir, en la infancia, detectar las
enfermedades es mucho ms trascendente, mucho ms difcil y mucho ms
complejo que en otras edades. Esta dificultad nace, entre otros aspectos, de la
falta de una adecuada capacidad verbal en el nio, de la necesidad de utilizar
informacin proveniente de los padres y personas que conviven con el nio y de
que casi todos los sntomas psiquitricos pueden, igualmente, ser componentes
normales de determinadas conductas o comportamientos evolutivos del nio.
La esquizofrenia es una enfermedad que causa pensamientos y sentimientos
extraos, y un comportamiento poco usual. Es un desorden cerebral que deteriora
la capacidad de las personas para pensar, dominar sus emociones, tomar
decisiones y relacionarse con los dems. Es una enfermedad crnica y
compleja que no afecta por igual a quienes la padecen.
La esquizofrenia se caracteriza por un deterioro de las funciones cognitivas, en
el lenguaje, el pensamiento, la percepcin y la emocin; as como por una serie
de sntomas tan distintos como las alucinaciones, las ideas delirantes, y la
reduccin o desaparicin de la capacidad para el disfrute o el placer.
Se denomina esquizofrenia de inicio temprano cuando sta ocurre antes de los
13 aos. El diagnstico antes de los 5 aos es improbable dado que los sntomas
imitarn un trastorno autista y es prcticamente imposible detectar una
esquizofrenia hasta que el nio no haya crecido un poco ms. Este fenmeno es
muy raro pero sin duda supone un golpe muy fuerte para el nio y para todo el
entorno familiar.
54
Adems de los problemas obvios de sufrir un trastorno as en la infancia se

aaden los problemas de diagnstico y tratamiento. No siempre es fcil identificar
alteraciones del pensamiento, alucinaciones y delirios. Es frecuente que los nios
tengan una alta imaginacin y creatividad y aparezcan seales ambiguas respecto
a las alteraciones de la percepcin. Otra gran dificultad es la cantidad de
trastornos que pueden camuflar sus sntomas u ocurrir de forma co-mrbida, por
ejemplo trastornos del estado de nimo, trastornos del comportamiento (TDAH),
trastorno de Asperger y otros trastornos del espectro autista que son los que tiene
sntomas ms parecidos y con los que se postula que la esquizofrenia comparte
marcadores genticos.
Causas de la esquizofrenia infantil
No se sabe qu causa la esquizofrenia infantil, pero se cree que se desarrolla

de la misma manera que la esquizofrenia adulta.
Los problemas con ciertas sustancias qumicas del cerebro
llamadas neurotransmisores naturales pueden contribuir a la esquizofrenia infantil.
Los estudios de imagen muestran diferencias en la estructura del cerebro de las
personas con esquizofrenia, pero la importancia de estos cambios no es clara.
Los factores genticos parecen desempear un papel importante, ya que las
personas que tienen miembros de la familia con esquizofrenia pueden estar ms
propensos a adquirir la enfermedad.
Los factores psicolgicos y sociales tambin pueden tener una gran
importancia, a tal punto que el nivel de apoyo social y familiar parece influir sobre
el curso de la enfermedad y puede ser protector contra la recada.
Sntomas de la esquizofrenia infantil
Lo ms tpico en la infancia es que se observen primero los sntomas

negativos (una actividad psicomotora disminuida con apata, anhedonia, abulia,
afecto embotado, etc). Son frecuentes los problemas escolares y sociales.
Aparecen intereses y actividades de carcter estereotipado.
55
Una de las diferencias ms importantes con los adultos es que en el ao

premrbido (anterior a la aparicin del cuadro de forma ms completa) suelen
aparecer problemas de lectura o escritura y trastornos del desarrollo motor o el
lenguaje que podran indicar una afectacin precoz del desarrollo del cerebro. A
veces dirn cosas que no parecern tener sentido o cambiarn de tema
aleatoriamente y sin introducir el cambio a la otra persona.
Pero por lo general los criterios diagnsticos son los mismos que se aplican en
adultos a excepcin del criterio que se refiere a que los nios pueden no alcanzar
los niveles de funcionamiento acadmico y social esperados para su edad
(sustituye al criterio de funcionamiento deteriorado de los adultos). Pueden
presentar problemas de atencin y dficit visuo-espaciales.
Los sntomas ms tpicos (pensamiento desorganizado, delirios, alucinaciones,
aislamiento social, etc) irn en aumento as como el nio vaya creciendo. Pero
hay ciertas seales que deberan servir de indicadores muy precoces ya en la
infancia y que daran la seal de que el nio puede requerir ayuda.
Primeros signos y sntomas
Las primeras indicaciones de la esquizofrenia infantil pueden incluir problemas

de desarrollo, tales como:
Retrasos en el lenguaje
Retraso al caminar
Otros comportamientos anormales motores, tales como mecerse o el
aleteo de brazo
Algunos de estos signos y sntomas tambin son comunes en los nios con
trastornos generalizados del desarrollo, como el autismo. Descartar estos
trastornos del desarrollo es uno de los primeros pasos en el diagnstico de la
esquizofrenia infantil.
56
Signos y sntomas tardos
Ver o escuchar cosas que no existen (alucinaciones), especialmente las

voces
Tener creencias no basadas en la realidad (delirios)
Falta de emocin
Emociones inapropiadas para la situacin
Aislamiento social
Bajo rendimiento escolar
Disminucin de la capacidad para practicar el auto cuidado
Rituales de alimentacin extraos
Discurso incoherente
Pensamiento ilgico
Agitacin
Factores de riesgo
Tener antecedentes familiares de esquizofrenia

Exposicin a los virus en el tero
Mala nutricin en el tero
Circunstancias estresantes en la vida
Edad paterna mayor
Diagnstico
El camino hacia el diagnstico de la esquizofrenia infantil a veces puede ser

largo y difcil. En parte, esto se debe a que muchas otras enfermedades pueden
tener sntomas similares, tales como depresin, trastorno bipolar o el abuso de
sustancias.
Las esquizofrenias que aparecen antes de los 5 aos tienen rasgos
extremadamente comunes con el autismo, y solamente una evolucin posterior,
con la aparicin de sntomas psicticos propiamente dichos, permitir un
57
diagnstico certero. Antes de los 3 aos, el diagnstico diferencial es muy

improbable. Es prcticamente imposible distinguir una esquizofrenia de un
autismo. Solamente quedar esclarecido con el paso del tiempo.
A partir de los 5 aos, el diagnstico diferencial se va esclareciendo con la
presencia de sntomas psicticos (alucinaciones, delirios) en la esquizofrenia.
Pero, se pueden notar algunas seales de alerta en los nios con esquizofrenia.
El comportamiento de un nio con esquizofrenia puede cambiar lentamente
con el paso del tiempo. Por ejemplo, los nios que disfrutaban relacionndose con
otros pueden comenzar a mostrarse tmidos y retrados, como si vivieran en su
propio mundo. A veces, comienzan a hablar de miedos e ideas extraas. Pueden
comenzar a aferrarse a sus padres y a decir cosas que no tienen mucho sentido.
Los maestros pueden ser los primeros en darse cuenta de estos problemas.
Examen fsico. Puede incluir la medicin de la altura y el peso; revisar los
signos vitales, tales como la frecuencia cardaca, la presin arterial y la
temperatura; escuchar el corazn y los pulmones del nio, y examinar el
abdomen.
Pruebas de laboratorio. Pueden incluir un conteo sanguneo completo (CSC),
pruebas de deteccin de alcohol y drogas, y un chequeo de la funcin tiroidea del
nio. Otros exmenes que se pueden ordenar para comprobar si hay otros
problemas mdicos pueden incluir imgenes por resonancia magntica (IRM) de
la cabeza para buscar anormalidades en la estructura del cerebro, o un
electroencefalograma (EEG) para buscar anormalidades en la funcin cerebral,
tales como convulsiones.
Evaluacin psicolgica. Un mdico o proveedor de salud mental hablar con
los padres y el nio acerca de sus pensamientos, sentimientos y
comportamientos. Preguntar acerca de los sntomas, como cuando empezaron,
qu tan severos son, cmo afectan a la vida cotidiana y si el nio ha tenido
episodios similares en el pasado. El mdico tambin puede hablarle acerca de las
ideas de suicidio, auto lesiones o daar a otros.
El nio puede ser evaluado para comprobar su capacidad de pensar y
funcionar a un nivel apropiado para su edad. El mdico tambin puede solicitar
revisar los registros escolares.
58
Tratamiento
Los mdicos a menudo no quieren apresurar el diagnstico de una

enfermedad tan grave. Un psiquiatra puede querer controlar al nio durante seis
meses o ms.
Durante ese tiempo, el psiquiatra controlar los comportamientos, las
percepciones y los patrones de pensamiento. Por ejemplo, el psiquiatra querr
saber si los problemas ocurren en el hogar o en la escuela, o si se producen en
todos los ambientes. En algunos casos, un psiquiatra puede recomendar iniciar el
tratamiento con medicamentos, incluso antes de hacer un diagnstico oficial. Esto
es especialmente importante cuando se han producido sntomas de agresin o
autolesin. Algunos de los medicamentos pueden ser muy tiles en la limitacin
de este tipo de comportamiento y restaurar un sentido de normalidad a la
conducta del nio.
A los nios con estos problemas y sntomas, hay que hacerles una evaluacin
integral. Generalmente, estos nios necesitan un plan de tratamiento que
envuelve a otros profesionales. Una combinacin de medicamentos y
terapia individual, terapia familiar y programas especializados (escuelas,
actividades, etc.) son a menudo necesarios. Los medicamentos psiquitricos
pueden ser tiles para tratar muchos de los sntomas y problemas identificados.
Estos medicamentos requieren la supervisin cuidadosa de un psiquiatra de nios
y adolescentes.
59

Cuadros Clínicos en La Infancia y Adolescencia

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Cuadros Clínicos en La Infancia y Adolescencia

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ALCANZANDO TUS METAS SE CUMPLIRAN TUS SUEOS

1. Discapacidad intelectual o dficit cognitivo

La discapacidad intelectual (antes conocido como el retraso mental) es un

- Condiciones genticas. A veces la discapacidad intelectual es causada por

- Problemas durante el embarazo . La discapacidad intelectual puede resultar

- Problemas al nacer. Si el beb tiene problemas durante el parto, como, por

- Problemas de la salud. Algunas enfermedades tales como tos convulsiva,

La discapacidad intelectual no es una enfermedad. No se lo puede contraer de

La discapacidad intelectual se diagnostica observando dos cosas. Estas son:

La habilidad del cerebro de la persona para aprender, pensar, resolver

El funcionamiento intelectual (tambin conocido como el coeficiente

Para medir la conducta adaptiva, los profesionales estudian lo que el nio

Es posible que sus limitaciones no sean aparentes durante la niez y que no

2. Trastornos del aprendizaje

Los Trastornos del Aprendizaje (TA) son trastornos de base neurobiolgica, a

Tipos de Trastornos del Aprendizaje

d) Discapacidades en la memoria y en el procesamiento auditivo

Las discapacidades en la memoria y en el procesamiento auditivo incluyen la

e) Trastorno por dficit de atencin con hiperactividadTDAH

La American Academy of Pediatrics (AAP) ha publicado recomendaciones

La evaluaciones del TDHA deben ser iniciadas por el mdico clnico de

La evaluacin de un nio con TDAH tambin debe incluir una evaluacin

Las pautas de tratamiento incluyen las siguientes recomendaciones:

reas para futuras investigaciones en relacin con opciones de tratamiento,

Si bien pareciera, a menudo, que el TDHAH se atena durante la pubertad,

f) Trastorno del espectro autista/Trastorno generalizado del desarrollo

Dependen mucho de sus destrezas del lenguaje para arreglrselas -observa

La enuresis nocturna es el trmino mdico que define a la incontinencia

la ansiedad y la falta de autoestima pueden sobrevenir si la enuresis se la trata

2. Segn se acompae o no de otros sntomas en las vas urinarias, se

Al llevar al nio al especialista, es muy importante tener claro la frecuencia y el

Si un nio de ms de 4 aos ha sido entrenado para usar el inodoro y luego

Otras causas pueden abarcar:

El nio no recibi educacin de esfnteres.

Cualquiera que sea la causa, el nio puede sentir vergenza, culpabilidad o

Factores que pueden incrementar el riesgo de encopresis:

Pertenecer al gnero masculino

Los sntomas pueden abarcar cualquiera de los siguientes:

No ser capaz de retener las heces hasta llegar al bao (incontinencia

Mantener las defecaciones en secreto.

De acuerdo a algunos estudios al respecto, 15% de quienes sufren

4. Trastornos por TICS y otros

Los tics son espasmos, movimientos o sonidos repentinos que se hacen de

Tener tics que hayan comenzado antes de los 18 aos.

2. Trastorno de tic persistente (tambin llamado crnico) motor o vocal

3. Trastorno de tic transitorio

5. Trastornos del nimo

Falta de apetito o comer en exceso

Antes de que el trastorno distmico se pueda diagnosticar, los nios deben

debe considerarse una emergencia que requiere la atencin inmediata de su

abusar de sustancias y otros problemas graves durante la adolescencia que los

a) Trastorno Ansiedad de Separacin (TAS)

La Ansiedad de separacin es un proceso habitual del desarrollo evolutivo

estar vinculada a cualquier situacin, ocurriendo independientemente de la

El mutismo selectivo es un problema de inhibicin del habla que suele tener

En algunas ocasiones, el mutismo puede iniciarse progresivamente como

estresante (hospitalizacin, cambio de residencia, ciudad, etc.). Sea como fuere,

aislamiento y retraimiento social, negativismo, tartamudeo, enuresis y conducta

En general, se admite la eficacia del tratamiento conductual del mutismo

padres y hermanos). Las estrategias a seguir generalmente conllevan la

Es un temor fuerte e irracional de algo que representa poco o ningn

expuesta: hablando frente a la clase, por ejemplo, o caminando delante de otros

7. Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)