1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan sangat diperlukan oleh semua kalangan usia. Tanpa kesehatan,
tidak mungkin bisa berlangsung aktivitas seperti biasa. Dalam kehidupan
berbangsa, pembangunan kesehatan sesungguhnya bernilai sangat investatif. Nilai
investasinya terletak pada tersedianya sumber daya yang senatiasa siap pakai
dan tetap terhindar dari serangan berbagai penyakit
Pembiayaan kesehatan semakin meningkat dari waktu ke waktu dan dirasakan
berat baik oleh pemerintah, dunia usaha terlebih-lebih masyarakat pada umumnya.
Untuk itu berbagai Negara memilih model sistem pembiayaan kesehatan bagi
rakyatnya, yang diberlakukan secara nasional. Berbagai model yang dominan
yang implementasinya disesuaikan dengan keadaan di Negara masing-masing.
Untuk mempermudah pelayanan, pemerintah telah menyediakan sistem
pelayanan kesehatan berbasis Jaminan Kesehatan berupa sistem pelayanan dan
proses administrasi yang mempermudah masyarakat menanggung sebagian
masalah administrasinya di rumah sakit melalui jaminan kesehatan milik
pemerintah.
Asuransi kesehatan merupakan suatu mekanisme pengalihan resiko (sakit)
dari resiko perorangan menjadi resiko kelompok. Mekanisme asuransi
memberikan perlindungan pada tertanggung apabila terjadi resiko di masa
mendatang. Jika resiko itu terjadi maka pihak tertanggung akan mendapat ganti
rugi sebesar nilai perjanjian antara kedua belah pihak (penanggung dan
tertanggung).
Oleh karena itu pembiayaan kesehatan bersumber dari asuransi kesehatan
merupakan salah satu solusi yang terbaik untuk mendapatkan jaminan dan
perlindungan dari resiko yang terjadi serta mengantisipasi biaya pelayanan
kesehatan yang mahal.
 2

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan dari penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:
a. Mengetahui dan memahami Konsep dan definisi asuransi;
b. Mengetahui dan memahami prinsip asuransi;
c. Mengetahui dan memahami perbedaan asuransi dan asuransi kesehatan;
d. Mengetahui dan memahami asuransi sosial dan asuransi komersial;
e. Mengetahui dan memahami contoh penerapan asuransi kesehatan

1.3 Manfaat Penulisan

Adapun manfaat dari penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:
a. Mahasiswa dapat mengetahui Konsep dan definisi asuransi;
b. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami prinsip asuransi;
c. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami perbedaan asuransi dan
asuransi kesehatan;
d. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami asuransi sosial dan asuransi
komersial;
e. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami contoh penerapan asuransi
kesehatan

BAB 2
TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep dan Definisi Asuransi

Menurut Ketentuan Pasal 246 KUHD, Asuransi atau Pertanggungan adalah
Perjanjian dengan mana penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung
dengan menerima premi untuk memberikan penggantian kepadanya karena
 3

kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan yang mungkin

dideritanya akibat dari suatu evenemen (peristiwa tidak pasti).
Pengertian Asuransi dalam UU No. 40 Tahun 2014 tentang perasuransian,
Asuransi merupakan perjanjian diantara dua pihak, yaitu perusahaan asuransi
dengan pemegang polis, yang menjadi dasar atau acuan bagi penerimaan premi
oleh perusahaan asuransi dengan imbalan untuk :
a. memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena
kerugian yang dideritanya, kerusakan, biaya yang timbul, kehilangan
keuntungan maupun tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang
mungkin diderita tertaggung / pemegang polis karena terjadinya suatu
peristiwa yang tidak pasti tersebut; atau
b. memberikan pembayaran dengan acuan pada meninggalnya tertanggung atau
pembayaran yang didasarkan pada hidup si tertanggung dengan manfaat yang
besarnya telah ditetapkan dan atau didasarkan pada hasil pengelolaan dana.
Dari pengertian tersebut, unsur-unsur dari suatu asuransi adalah:
a. Penanggung : Perusahaan asuransi jiwa yang akan memberikan sejumlah
uang pertanggungan apabila terjadi resiko terhadap tertanggung.
b. Tertanggung : Orang yang diberikan perlindungan asuransi jiwa.
c. Uang Pertanggungan : Sejumlah uang yang dibayarkan penanggung
sebagaimana tercantum dalam Data Polis.
d. Polis : Merupakan dokumen bukti perjanjian antara penanggung dan
tertanggung mengenai asuransi Jiwa. Disitu tercantum Hak dan Kewajiban
Penanggung serta tertanggung.
e. Pemegang Polis : Orang atau Badan Hukum yang mengadakan perjanjian
Asuransi Jiwa dengan penanggung atas jiwa tertanggung seperti yang
tercantum dalam data polis.
f. Premi : Sejumlah uang yang disetujui Pemegang Polis untuk dibayarkan
kepada Penanggung sebagaimana tercantum dalam data polis yang
memuat komponen-komponen biaya-biaya dan Dana Investasi.
g. Adanya kerugian, kerusakan atau kehilangan
h. Adanya peristiwa tertentu yang mungkin akan terjadi

2.2 konsep resiko

 4

Menurut Vaughan (1978) mengemukakan beberapa definisi resiko sebagai

berikut:
a. Risk is the chance of loss (resiko adalah kans kerugian)
Chance of loss berhubungan dengan suatu exposure (keterbukaan) terhadap
kemungkinan kerugian.
b. Risk is the possibility of loss (resiko adalah kemungkinan kerugian).
c. Risk is uncertainty (resiko adalah ketidakpastian).
Dari berbagai definisi di atas, resiko dihubungkan dengan kemungkinan
terjadinya akibat buruk (kerugian) yang tidak diinginkan, atau tidak terduga.
Risiko dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
a. Speculative Risks (Risiko Spekulatif)
Risiko spekulatif adalah risiko yang memberikan kemungkinan untung (gain)
atau rugi (loss) atau tidak untung dan tidak rugi (break even). Risiko Spekulatif
disebut juga risiko dinamis (dynamic risk). Contoh: Risiko dalam dunia
perdagangan (kemungkinan untung atau rugi)
b. Pure Risks (Risiko murni)
Risiko yang hanya mempunyai satu akibat yaitu kerugian. Sehingga tidak ada
orang yang akan menarik keuntungan dari risiko ini. Contoh: Kebakaran
c. Fundamental Risk- (Risiko fundamental)
Risiko yang sebab maupun akibatnya impersonal (tidak menyangkut
seseorang). dimana kerugian yang timbul dari risiko yang bersifat fundamental
biasanya tidak hanya menimpa seorang individu melainkan menimpa banyak
orang. Contoh : Gempa bumi - perang - Inflasi - dll
d. Particular Risks (Risiko khusus)
Risiko khusus dimana risiko ini disebabkan oleh peristiwa-peristiwa individual
dan akibatnya terbatas. Contoh: Pencurian
Ada beberapa strategi mengatasi resiko, yaitu:
a. Menghindari dari resiko
contoh kita dapat menghindari resiko meniggal dunia akibat kecelakaan mobil
dengan tidak mengendarai atau menumpang mobil. Tapi cara ini tentunya tidak
selalu merupakan solusi yang efektif
 5

b. Mengatasi resiko dengan mengendalikan yaitu melakukan langkah-langkah

untuk mencegah resiko terjadi
c. Cara ketiga mengatasi resiko adalah dengan hanya menerima resiko apa adanya.
Contoh yang spesifik adalah mengenai resiko atau kesehatan. Banyak diantara
kita yang lebih memilih harus membayar biaya dokter dan perawatan kesehatan
secara langsung keimbang membeli polis asuransi kesehatan. Cara semacam ini
sah-sah saja dan dalam prinsip manajemen resiko, hal ini disebut sebagai self-
insurance.
d. Cara keempat adalah dengan memindahkan resiko. Dengan cara ini seseorang
memindahkan tanggung jawab keuangan kepada pihak lain apabila muncul
kerugian akibat terjadinya suatu resiko kepada orang tersebut.

2.3 Keuntungan dan kerugian menggunakan asuransi

2.3.1 Keuntungan Asuransi Kesehatan
1. Asuransi kesehatan boleh diikuti oleh siapapun dan dimanapun oleh
seluruh warga Indonesia.
2. Mendapat jaminan ketersediaan untuk semua kebutuhan biaya dokter,
obat-obatan, rawat inap, sampai dengan tindakan operasi.
3. Memindahkan Resiko seseorang ataupun perusahaan dapat memindahkan
resiko kepada perusahaan asuransi dengan membayar premi yang relatif
kecil bila dibandingkan kerugian yang mungkin terjadi.
4. Praktis kita secara otomatis akan diwajibkan menyisihkan dana untuk
membayar premi, hal ini sangat menguntungkan terutama untuk mereka
yang kurang disiplin.
5. Mampu memberikan dana dengan segera.
2.3.2 Kerugian Asuransi Kesehatan
1. Tidak semua rumah sakit bergabung menjadi rekanan asuransi kesehatan
2. Untuk asuransi kesehatan BPJS Premi yang sudah dibayarkan tidak dapat
diminta atau ditarik kembali.
3. Lingkup Penanggulangan Resiko terbatas.

2.4 Prinsip Asuransi

2.4.1 Prinsip Asuransi Secara Umum
 6

1. Kontrak
Kontrak asuransi adalah kontrak yang mana satu pihak (insurer)
menerima risiko asuransi signikan dari pihak lain (pemegang polis)
dengan menyetujui untuk mengkompensasi pemegang polis jika kejadian
masa depan tidak pasti spesik (kejadian yang diasuransikan) secara buruk
mempengaruhi pemegang polis.
1) Syarat-Syarat Kontrak Asuransi
a) Pasal 1320 KUH Perdata menentukan bahwa perjanjian harus
meliputi :
(1) Kesepakatan mereka yang mengikatkan diri;
(2) Kecakapan untuk membuat suatu perikatan;
(3) Suatu hal tertentu;
(4) Suatu sebab yang halal.
b) Pasal 1321 KUH Perdata menetapkan :
Tiada sepakat yang sah apabila sepakat itu diberikan karena
kekhilafan atau diperolehnya dengan paksaan atau penipuan.
c) Pasal 1338 KUH Perdata :
Perjanjian asuransi merupakan perjanjian pertanggungan
dapat terjadi sesudah ada unsur kesepakatan antara para pihak.
2. Uncertainty
Uncertainty adalah peristiwa tidak pasti adalah peristiwa terhadap
mana asuransi diadakan, tidak dapat dipastikan terjadi dan tidak
diharapkan akan terjadi.
3. Keadilan
Akses pelayanan kesehatan yang adil menggunakan prinsip keadilan
vertikal. Prinsip keadilan vertikal menegaskan, kontribusi warga dalam
pembiayaan kesehatan ditentukan berdasarkan kemampuan membayar
(ability to pay), bukan berdasarkan kondisi kesehatan/ kesakitan seorang.
4. Konsep The Law Of Large Numbers (Konsep Bilangan Besar)
Asuransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang besar, agar risiko
dapat didistribusikan secara merata dan luas serta dikurangi secara efektif.
5. Pengelompokan Resiko
Pengelompokan resiko atau biasa disebut berbagi kerugian dilakukan
dengan cara menyebar resiko atau berbagi kemungkinan kerugian,
sekelompok besar orang dapat mengganti biaya yang kecil untuk
mengganti resiko yang tidak diketahui pasti.
6. Insurable interest (Prinsip kepentingan).
 7

Prinsip kepentingan menegaskan bahwa orang yang menutup

asuransi harus mempunyai kepentingan (interest) atas harta benda yang
dapat diasuransikan (insurable). Jadi pada hakekatnya yang diasurnsikan
bukanlah harta benda itu, tetapi kepentingan tertanggung atas harta benda
tersebut.
Selain itu, agar kepentingan itu dapat diasuransikan (insurable
interest), kepentingan itu harus legal dan patut (legal and equitable). Untuk
membuktikan legal atau tidak, dibuktikan dengan surat-surat resmi
(otentik) dari harta yang bersangkutan.
7. Utmost good faith (Prinsip Itikad baik)
Utmost good faith secara sederhana bisa diterjemahkan sebagai niatan
baik. Dalam hal ini, hal yang dimaksud adalah dalam menetapkan
kontrak atau persetujuan, sudah seharusnya dilakukan semata-mata
berlandaskan dengan niatan baik. Dengan demikian, tidak dibenarkan jika
kemudahan baik dari pihak tertanggung maupun penanggung
menyembunyikan suatu fakta yang bisa mengakibatkan timbulnya
kerugian bagi salah satu pihak diantara keduanya.
8. Indemnity (Prinsip Jaminan)
Dengan adanya insurable interest yang legal dan patut, maka
sebagai konsekuensinya adalah jaminan (indemnity) dari pihak
penanggung bahwa penanggung akan memberikan ganti rugi bila
tertanggung benar-benar menderita kerugian atas insurable interest itu,
yang disebabkan oleh peristiwa yang tidak diduga sebelumnya.
Prinsip indemnity atau ganti rugi terdiri dari subrogation
(subrogasi) dan contribution (kontribusi). Berikut ini penjelasan kedua hal
tersebut.
a. Surogation (Subrogasi)
Subrogation atau subrogasi, pada prinsipnya, merupakan hak penanggung
selaku pihak yang telah memberikan ganti rugi kepada pihak tertanggung,
dimana dalam hal ini penanggung memiliki hak untuk menuntut pihak lain
yang mengakibatkan kepentingan asuransinya mengalami suatu peristiwa
 8

yang tidak diinginkan sehingga mengakibatkan kerugian. Dengan adanya

prinsip semacam ini, maka pada saat bersamaan, pihak tertanggung tidak
memungkinkan untuk memperoleh biaya ganti rugi melebihi kerugian
yang dialami atau dideritanya.
b. Contribution (Kontribusi)
Contribution merupakan suatu prinsip di mana penanggung berhak
mengajak penanggung-penanggung lain yang memiliki kepentingan yang
sama untuk ikut bersama membayar ganti rugi kepada seseorang
tertanggung, meskipun jumlah tanggungan masing-masing penanggung
belum tentu besarnya.
9. Prinsip trustful (Kepercayaan)
Dalam asuransi, kepercayaan (trustfull) dari penanggung mendapat
tempat terhormat dalam setiap penutupan asuransi. Bila tidak ada
kepercayaan dari pihak penanggung, maka bisnis asuransi akan mengalami
kegagalan.
10. Proximate cause
Proximate cause merupakan suatu sebab aktif, efisien, yang
memicu terjadinya suatu peristiwa secara berantai tanpa adanya intervensi
oleh suatu kekuatan lain. Dalam konteks ini, tertanggung penting untuk
memahami betul terkait dengan hubungan antara risiko yang merupakan
bagian yang termuat atau dijamin oleh polis. Berpijak pada prinsip
semacam ini, dalam suatu peristiwa yang tidak diinginkan apabila benar-
benar terjadi maka yang akan ditelisik secara lebih mendalam dahulu
adalah masalah dari rentetan peristiwa tersebut hingga pada akhir peristiwa
itu.
2.4.2 Prinsip sistem jaminan kesehatan nasional
Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN) berikut:
1. Prinsip kegotongroyongan
Prinsip kegotongroyongan adalah prinsip kebersamaan antar peserta dalam
menanggung beban biaya Jaminan Sosial, yang diwujudkan dengan
kewajiban setiap Peserta membayar Iuran sesuai dengan tingkat Gaji,
 9

Upah, atau penghasilannya. Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti

peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang
sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan peserta yang
sehat membantu yang sakit.
2. Prinsip nirlaba
Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented).
Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya
kepentingan peserta.
3. Keterbukaan
Prinsip keterbukaan adalah prinsip mempermudah akses informasi yang
lengkap, benar, dan jelas bagi setiap peserta.
4. Kehati-hatian
Prinsip kehati-hatian adalah prinsip pengelolaan dana secara cermat, teliti,
aman, dan tertib.
5. Akuntabilitas
Prinsip akuntabilitas adalah prinsip pelaksanaan program dan pengelolaan
keuangan yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan.
6. Prinsip portabilitas
Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan
jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah
pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
7. Prinsip kepesertaan bersifat wajib
Prinsip kepesertaan bersifat wajib adalah prinsip yang mengharuskan
seluruh penduduk menjadi Peserta Jaminan Sosial, yang dilaksanakan
secara bertahap.
8. Prinsip dana amanat
Prinsip dana amanat adalah bahwa Iuran dan hasil pengembangannya
merupakan dana titipan dari peserta untuk digunakan sebaik-baiknya bagi
kepentingan peserta dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut untuk
kesejahteraan peserta.
 10

9. Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial

Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk
sebesar-besar kepentingan peserta.

2.5 Alasan Pentingnya Asuransi Dalam Kesehatan

Pentingnya asuransi dalam kesehatan berkaitan dengan unsur uncertainty dan
asymetric knowledge.
a. uncertainly
Adanya ketidakpastian tentang kebutuhan pemeliharaan dan pelayanan
kesehatan, mengenai waktu, tempat, besarnya biaya, urgensi pelayanan dan
sebagainya. Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan
terencana. dengan membeli asuransi, seorang penghindar risiko tidak hanya
memperoleh kepastian berkenaan dengan sakit, tetapi juga memperoleh
kepuasan (utilitas) yang relatif lebih tinggi karena merasa terlindungi
b. asymetris knowleadge
Asymetric knowlegde berarti bahwa terdapat ketidakseimbangan informasi
atau pengetahuan antara tenaga kesehatan dengan penerima pelayanan
kesehatan, provider-lah yang menentukan jenis dan volume pelayanan yang
perlu dikonsumsi oleh pasien. Hal ini dapat memicu timbulnya moral hazard
dan menyebabkan munculnya demand creation yaitu pelayanan yang
sebenarnya tidak dibutuhkan oleh pasien namun diberikan oleh tenaga
kesehatan.
Untuk langkah antisipasi terhadap dua karakteristik pelayanan tersebut,
asuransi kesehatan sangat diperlukan sebagai barier agar pembiayaan kesehatan
tidak mengalami pembengkakan.
BPJS telah menentukan standar tarif pelayanan kesehatan berdasarkan
Permekes no 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dan juga penggunaan aplikasi
INA CBGS (Indonesia Case Base Groups).
INA-CBG merupakan sistem pembayaran dengan sistem "paket",
berdasarkan penyakit yang diderita pasien.Rumah Sakit akan mendapatkan
 11

pembayaran berdasarkan tarif INA CBGs yang merupakan rata-rata biaya yang
dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis.
Manfaat implementasi INA CBGs dalam Jaminan Kesehatan Nasional JKN)
adalah tarif terstandarisasi dan lebih memberikan kepastian. INA CBGS juga
dapat meminimalisir terjadinya demand creation dan moral hazard akibat dari
asymetric knowledge.

2.6 Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan

Health Insurance : The payment for the excepted costs of a group
resulting from medical utilization based on the excepted expense incurred by the
group.The payment can be based on community or experience rating (Jacobs P,
1997).
Definisi lain menjelaskan bahwa asuransi kesehatan adalah suatu
mekanisme pengalihan resiko (sakit) dari resiko perorangan menjadi resiko
kelompok. Dengan cara mengalihkan resiko individu menjadi resiko kelompok,
beban ekonomi yang harus dipikul oleh masing-masing peserta asuransi akan
lebih ringan tetapi mengandung kepastian karena memperoleh jaminan.
Dari definisi di atas terdapat beberapa kata kunci yaitu :
a. Ada pembayaran
Dalam istilah ekonomi pembayaran merupakan suatu transaksi
dengan pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi.
b. Ada biaya
Biaya yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan pelayanan
medik.
c. Pelayanan medik didasarkan pada bencana yang mungkin terjadi, yaitu
sakit.
Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak
teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi jika peristiwa tersebut benar benar
terjadi, implikasi biaya pengobatan besar dan membebani ekonomi rumah tangga.
Kejadian sakit yang mengakibatkan bencana ekonomi bagi pasien atau
keluarganya biasa disebut catastrophic illness (Murti B. 2000).
Tabel 2.1
 12

Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan

Sumber: Sulastomo dalam bukunya Manajemen Kesehatan, Jakarta, 2000
Aspek Asuransi Asuransi Kesehatan
Tujuan Ganti rugi atas kerugian Jaminan ketersediaan layanan
yang ditanggung kesehatan
pemegang polis
Pihak Dua pihak, yaitu 3 pihak, yaitu :
penanggung dan a. Peserta asuransi
b. Institusi pemberi
tertanggung
pelayanan kesehatan
c. Perusahaan asuransi
Yang Barang Kesehatan
dipertanggungkan

Perbedaan yang jelas terdapat pada barang atau jasa yang dijadikan
penanggungan. Pada perusahaan asuransi umum menyediakan penggantian
terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri, atau sesuatu yang merugikan dirinya.
Penggantian tersebut dilakukan dengan mengklaim kejadian merugikan yang
dialami pihak tertanggung kepada perusahaan asuransi.
Sedangkan pada asuransi kesehatan, perusahaan menjamin kesehatan
peserta asuransi ketika mengalami sakit atau masalah kesehatan. Tidak hanya
itu, untuk pemeliharaan kesehatan pun terjangkau oleh asuransi kesehatan dan
dibiayai oleh perusahaan tersebut, namun tidak seluruh biaya pengobatan
ditanggung oleh perusahaan asuransi kesehatan karena sebagian biaya obat tetap
dikenakan kepada peserta asuransi kesehatan.
2.7 Asuransi Sosial dan asuransi Komersial
Berdasarkan jenis pengelolaannya, asuransi dibagi menjadi dua kelompok
yaitu asuransi sosial dan asuransi komersial.
2.7.1 Asuransi Sosial
Jenis asuransi ini dikelola oleh BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)
dengan tujuan memberikan suatu tingkat jaminan tertentu kepada seseorang
atau kelompok yang mampu maupun tidak mampu tidak mampu menyediakan
jaminan termaksud bagi dirinya.
 13

Menurut UU no. 40 tahun 2004, asuransi sosial adalah suatu mekanisme

pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna
memberikan perlindungan atas resiko sosial ekonomi yang menimpa peserta
dan/atau anggota keluarganya.
Asuransi sosial atau jaminan sosial ini pada awalnya merupakan tanggungan
jawab BUMN berdasarkan UU no. 2 tahun 1992. Namun berdasarkan Pasal 5
ayat 1 dan pasal 52 UU no. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional, harus dibentuk Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan
Undang-Undang yang merupakan transformasi keempat Badan Usaha Milik
Negara (JAMSOSTEK, TASPEN, ASABRI dan ASKES) untuk mempercepat
terselenggaranya sistem jaminan sosial nasional bagi seluruh rakyat Indonesia.
Berdasarkan hal tersebut jaminan sosial nasional kini dikelola oleh Badan
Penyelengara Jaminanl Sosial (BPJS) berdasarkan UU no. 24 tahun 2011.
2.7.2 Asuransi Komersial
Asuransi Komersial berbasis kepada kepesertaan sukarela dan biasanya
dikeloa oleh badan usaha swasta yang bertujuan untuk mencari keuntungan
(profisable business)
Pada asuransi komersial, pihak asuransi bertindak sebagai pedagang yang
menawarkan paket asuransi kepada masyarakat sebagai calon pembeli. Jia
paket yang ditawarkan sesuai dengan apa yang diperlukan masyarakat, maka
paket tersebut akan dibeli dalam jumlah besar sehingga pihak pedagang akan
memperoleh laba yang besar pula. Namun sebaliknya, jika paket tersebut tidak
diminati masyarakat, maka dengan sendirinya tidak akan laku dan nantinya
akan menyebabkan kerugian bagi pihak asurasi/pedagang.
Inilah yang membedakan sistem asuransi komersial dengan sistem asuransi
sosial yang berbasis regulasi. Asuransi komersial merespon demand
(permintaan) masyarakat, sedangkan asuransi sosial merespon need
(kebutuhan) masyarakat. Tujuan utama dari penyelenggaraan asuransi
komersial ini adalah untuk memenuhi perorangan yang berbeda-beda.
Persamaan antara asuransi sosial dan asuransi komersial, adalah sebagai beri
kut:
a) Adanya unsur premi yang merupakan kewajiban tertanggung dan berkaitan
erat dengan haknya untuk menerima pembayaran dari penanggung.
 14

b) Penanggung mempunyai kewajiban untuk melakukan prestasi berupa

pembayaran kepada tertanggung. Maksud dari prestasi penanggung
tersebut supaya pihak tertanggung kembali kepada kedudukan semula
seperti sebelum peristiwa kerugian terjadi.
c) Ada suatu peristiwa yang belum pasti terjadi dengan demikian, peristiwa
yang di maksud merupakan bahaya atau risiko yang dapat menimbulkan
kerugian kepada tertanggung
d) Adanya suatu kepentingan, yaitu kekayaan atau bagian kekayaan,
termasuk hak-hak subyektif yang dapat terkena bahaya sehingga
menimbulkan kerugian kepada tertanggung.
Bertujuan mengalihkan atau membagi risiko.
e) Menimbulkan suatu perikatan bagi kedua belah pihak.
Tabel 2.1
Perbedaan prinsip asuransi sosial dengan asuransi komersial
Aspek Asuransi Sosial Asuransi Komersial
Kepesertaan Wajib Sukarela
Sifat gotong Muda-Tua Sehat-Sakit
royong antar Kaya-Miskin
golongan Sehat-Sakit
Seleksi Bias Tidak ada Adverse selection atau
favourable selection,
tergantung keahlian insurer
Premi Not risk related, biasanya Risk related, biasanya dalam
proporsional terhadap jumlah harga tertentu.
upah.
Paket Sama untuk semua peserta Bervariasi sesuai dengan
jaminan/benefit premi yang dibayar
Keadilan/equity Egaliter,social Liberter,individual
Respon pelayanan Pemenuhan kebutuhan Pemenuhan permintaan
medis medis (medical needs) medis (medical demand)
Sumber : Thabrany, H Asuransi Kesehatan di Indonesia (2001)
 15

2.8 Contoh Penerapan Asuransi Kesehatan

2.8.1 Asuransi Sosial
Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
SJSN adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial
oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial. Salah satu bagiannya adalah
BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan ini, diharapkan dapat menumbuhkan sikap
kepedulian social dimasyarakat. Dimana yang kaya membayarkan iuran
sendiri dan yang miskin dibayarkan oleh pemerintah. BPJS Kesehatan
sendiri merupakan pengalihan dari Askes bagi para Pegawai Negeri Sipil dan
BUMN serta Jamsostek Kesehatan yang melayani para karyawan dan tenaga kerja
di seluruh wilayah Indonesia. Jadi dapat dikatakan bahwa BPJS Kesehatan lebih
bersifat menyeluruh, tidak seperti Askes dan Jamsostek yang hanya fokus pada
satu elemen masyarakat saja.
a. Iuran Jaminan Kesehatan
Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan
secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja, atau Pemerintah untuk program
Jaminan Kesehatan. Besaran iuran telah diatur Perpres Pasal 16 No. 12 tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan.
1) Bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah.
2) Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan
Pekerja.
3) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan
peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.
b. Prosedur dan Tata Laksana Pelayanan Kesehatan bagi Peserta JKN
1. Jenis Pelayanan
Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta JKN,
yaitu berupa pelayanan kesehatan (manfaat medis) serta akomodasi
dan ambulans (manfaat non medis). Ambulans hanya diberikan untuk
pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
2. Prosedur Pelayanan
 16

Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama harus

memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama. Bila Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan,
maka hal itu harus dilakukan melalui rujukan oleh Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis.
3. Kompensasi Pelayanan
Bila di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan
yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta,
BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi, yang dapat berupa:
penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau penyediaan
Fasilitas Kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai hanya digunakan
untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.
4. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas
Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik fasilitas
kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan swasta yang
memenuhi persyaratan melalui proses kredensialing dan rekredensialing.
c. Panduan Pelayanan Kesehatan
1) peserta wajib memiliki identitas sebagai Peserta BPJS Kesehatan.
2) Peserta wajib terdaftar di 1 (satu) Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
3) Untuk pertama kali setiap Peserta didaftarkan oleh BPJS
Kesehatan pada satu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi
dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.
4) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar, kecuali dalam
keadaan tertentu yaitu berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama tempat Peserta terdaftar atau dalam keadaan
kedaruratan medis.
5) Peserta harus memperlihatkan identitas Peserta yang berlaku
untuk mendapatkan pelayanan.
6) Apabila sesuai dengan indikasi medis Peserta memerlukan
pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, Peserta wajib
 17

membawa surat rujukan dari Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan

tingkat pertama lain yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,
kecuali dalam keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan
permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis.
7) Seluruh Fasilitas Kesehatan baik tingkat pertama maupun tingkat
lanjutan berkewajiban meneliti kebenaran identitas Peserta dan
penggunaannya.
8) Seluruh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan
baik yang bekerjasama maupun yang tidak bekerja sama yang
telah memberikan pelayanan berkewajiban membuat surat bukti
pelayanan yang harus ditandatangani oleh pemberi pelayanan dan
Peserta atau anggota keluarganya.
9) Peserta wajib menyetujui penggunaan informasi tentang
kesehatan dan pelayanan kesehatan yang diterimanya oleh BPJS
Kesehatan untuk kepentingan administrasi pembayaran pelayanan
kesehatan.
10) Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak peserta
dan/atau anggota keluarganya. Setiap peserta berhak untuk
memperoleh Jaminan Kesehatan yang bersifat komprehensif
/menyeluruh yang terdiri dari:
a. Pelayanan kesehatan pertama,
b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,
c. Pelayanan persalinan
d. Pelayanan gawat darurat
e. Pelayanan ambulan bagi pasien rujukan
f. Pemberian kompensasi khusus bagi peserta di wilayah tidak tersedia
fasilitas kesehatan memenuhi syarat.

2.8.2 Asuransi Komersil

PRU Hospital Care
 18

Prudential Indonesia memberikan pelayanan asuransi di berbagai bidang,

salah satu bidang pelayanan yang diberikan adalah asuransi kesehatan. PRU
Hospital Care adalah produk asuransi kesehatan oleh perusahaan Prudential
Indonesia yang secara khusus ditujukan untuk rawat inap Rumah Sakit
atau terpaksa harus menjalani perawatan di ICU (Intensive Care Unit), Operasi
bedah, maupun kecelakaan.
a. Keunggulan:
1. Persyaratan mudah
2. Dapat memilih sendiri manfaat yang diinginkan peserta sesuai
kebutuhan
3. Perlindungan lengkap dan menyeluruh, serta berlaku di seluruh dunia
4. Diskon keluarga
5. Kemudahan pengajuan klaim
6. Proses pembayaran mudah, dapat dilakukan dengan tunai / kartu kredit
b. Bentuk produk antara lain:
1. Memberikan manfaat harian yang akan dibayarkan jika peserta dirawat inap
di Rumah Sakit dan menjalani perawatan Intensive Care Unit (ICU).
2. Memberikan manfaat operasi pembedahan jika dirawat inap di Rumah Sakit
dan harus menjalani operasi pembedahan.
3. Memberikan manfaat pada saat peserta harus mengalami perawatan Rumah
Sakit akibat kecelakaan pada saat melakukan perjalanan ke luar negeri.
Pengelolaan asuransi kesehatan ini merupakan tipe komersial indemnity,
maksudnya adalah memberikan ganti rugi namun dikhususkan pada kerugian
yang didapatkan karena sakit dengan kondisi seperti tersebut di atas.
Siapapun dapat mengikuti asuransi ini asal bisa membayar dan klaim kerugian
bisa dilakukan berdasarkan ketentuan yang sudah disepakati sebelumnya oleh
pihak tertanggung dengan pihak asuransi kesehatan.
c. Aspek Asuransi:
1. Pengelola : PT Prudential Indonesia (non pemerintah)
2. Keanggotaan : bersifat sukarela
3. Tujuan perusahaan : profit
 19

4. Premi : mendapatkan pelayanan sesuai besar premi yang dibayar

5. Paket pelayanan : dapat dipilih dan tidak dibatasi untuk menarik minat
peserta.
6. Pengendalian biaya : tidak terlalu ketat, karena pemilihan pelayanan
tergantung pada kesepakatan peserta dengan perusahaan asuransi
kesehatan.

BAB 3
PENUTUP
3.1 Simpulan
 20

Asuransi adalah Perjanjian dengan mana penanggung mengikatkan diri

kepada tertanggung dengan menerima premi untuk memberikan penggantian
kepadanya karena kerugian, kerusakan atau kehilangan akibat dari
suatuperistiwa tidak pasti.Prinsip asuransi yaitu kegotongroyongan, Prinsip
nirlaba, Keterbukaan, Kehati-hatian, Akuntabilitas, Prinsip portabilitas, Prinsip
kepesertaan bersifat wajib, Prinsip dana amanat, Prinsip hasil pengelolaan Dana
Jaminan Sosial
Perbedaan yang jelas antar asuransi dan asransi kesehatan terdapat pada
barang atau jasa yang dijadikan penanggungan. Pada perusahaan asuransi umum
menyediakan penggantian terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri. Sedangkan
pada asuransi kesehatan, perusahaan menjamin kesehatan peserta asuransi ketika
mengalami sakit atau masalah kesehatan.
Asuransi berdasarkan jenis pengelolaannya ada Asuransi sosial dan
komersial. Asuransi Komersial berbasis kepada kepesertaan sukarela dan
biasanya dikeloa oleh badan usaha swasta yang bertujuan untuk mencari
keuntungan (profisable business). asuransi sosial adalah suatu mekanisme
pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran. Asuransi
komersial merespon demand (permintaan) masyarakat, sedangkan asuransi
sosial merespon need (kebutuhan) masyarakat.

3.2 Saran
Perlindungan dan jaminan kesehatan perlu diperhatikan dengan baik dan
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh semua kalangan agar terdapat
perlindungan bagi kelangsungan hidup dan kesejahteraan masyarakat. Serta
pengelolaan sistem jaminan yang baik dan benar agar tidak merugikan
berbagai pihak yang terlibat.

Daftar Pustaka
Djuhaeni, Henni.2007. Asuransi Kesehatan dan Managed Care. Available at
http://pustaka.unpad.ac.id/wp-
 21

content/uploads/2009/09/asuransi_kesehatan_dan_managed_care.pdf
(Diakses tanggal 15 Maret, 2016 pukul 14.10WIB)

http://bpjs-kesehatan.go.id (diakses tanggal 30 maret 2016 pukul 23.00)

http://samarinda.lan.go.id/sosialisasi_bpjs_165.htm (diakses tanggal 01 mei 2016

pukul 01.30)

Info BPJS Kesehata Edisi VIII Tahun 2014 dikutip dari http://www.bpjs-
kesehatan.net/2015/11/apa-ayang-dimaksud-dengan-ina-cbgs.html

Imam MUSJAB, SE, AAIK, QIP ,The Principles & Practices of

Insurance,http://ahliasuransi.com/wp-content/uploads/2014/08/2.-Prinsip-
Prinsip-Asuransi.pdf(Diakses tanggal 16 Maret, 2016 pukul 22.10WIB)

Murti, Bhisma.2000. Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan. Yogyakarta:Kanisius.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014 Tentang

Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan

Purba Radiks,1992,Memahami Asuransi di Indonesia, Seri Umum No.10,Jakarta:

PT Pustaka Binaman Pressindo

Silalahi AE,
2011,http://Repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/45186/3/Chapter
%20II.df (Diakses tanggal 15 Maret, 2016 pukul 13.20WIB)

Thabrany H. 2001. Asuransi Kesehatan di Indonesia. Universitas Indonesia :

Depok.

Undang-undang no. 2 tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian

 22

Undang-Undang no. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Nasional

Undang-undang no. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan

Nasional.

www.bpjs-kesehatan.go.id (diakses tanggal 30 maret 2016 pukul 23.00)