TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PD NY. T DENGAN DIAGNOSA TUMOR

MEDIASTINUM POST OP THORAKOTOMI ANTEROLATERAL SINISTRA DI
RUANG ICU RSU DR.SOETOMO SURABAYA

I. PENGKAJIAN

Tanggal MRS : 07-11-2016

Tangal operasi : 07-11-2016 jam 10.25 WIB
Tiba di ICU Jam : 14.45 WIB
Tanggal pengkajian : 07-11-2016 Jam 15.00 WIB
Ruangan : ICU
Diagnose medis : Tumor mediastium
Jenis operasi : Thorakotomi anterolateral sinistra,open pericard window, biopsi
pericard dan tumor mediastinum
1. Identitas pasien
Nama : Ny.T Agama : Islam
Umur : 36 tahun Pekerjaan : ibu rumah tangga
Jenis kelamin : Perempuan Suku : Jawa
Tanggal lahir : 15 juni 1980 Alamat : Mojokerto
Medical record: 20160000xxx BB : 45 Kg
Pendidikan : SMA

17
2. Keluhan utama : pasien masih terpasang ventilator ( pasien tersedasi)
Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang
Sesak nafas sejak april 2016 hilang timbul memberat bila aktivitas disertai
nyeri dada perut membesar dan terasa nyeri sejak februari 2016, kaki bengkak,
nafsu makan menurun.
b. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah dilakukan perikardiosintesis 2 minggu yang lalu dengan
efusi perikard masiv.
c. Riwayat keperawatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang sakit seperti pasien
tidak ada riwayat penyakit turunan.
3. Pemeriksaan B1 B6
a. B1 ( Breath)
Airway bebas, nafas dengan ventilator mode ASV FIO2 = 45%, Pasv limit = 30,
PEEP = 4, Trigger = 2, TV:291 MV:3,8 RR 13x/menit, Spo2:97%, Rh/Wh -/-.
Terpasang drain no 24 fr. Produksi drain (-).
b. B2 (Blood)
TD : 116/52 mmhg, HR : 160 x/mnt regular radialis teraba cepat lemah, S:34,6 0C,
akral : Dingin, Kering, pucat, CRT< 2dtk. Perdarahan di OK 100cc.
c. B3 (Brain)
Kesadaran pengaruh anestesi. Reflek cahaya +/+ pupil isokor 3/3.
d. B4 (Bladder)
BAK mengunakan DC NO 14 cuff 15cc. Produksi urine waktu di ok 100ml/jam
e. B5 (Bowel)
Abdomen soepel, mual (-), muntah (-), Bising Usus (+), .pasien sementara masih
puasa.
f. B6 (Bone)
Pasien dalam kondisi bedrest, terpasang IV line no,18 (7/11/2016),turgor kulit
baik, oedem (-), ada luka bersih, luka tertutup kasa dan terpasang bullauw drain
tek -20mmhg. Produksi drain (-).
4. Data spiritual : Agama islam
5. Laporan operasi
Tanggal operasi : 07-11-2016
Tindakan operasi : Open pericardial window
Biopsi perikard
Biopsi tumor mediastium
Jenis Anastesi : General Anastesi agen isofluran
Jumlah perdarahan : 100cc
 Obat sedatif
Midazolam 2 mg iv jam 10.30
Propofol 40 mg iv jam 10.30
Obat Analgetik
Fentanyl 100 cg iv jam 10.30
Muscle Relaxan
Roculax 30 mg iv jam 10.30
Pasien terintubasi di OK dengan ETT no.7, cuff (+), Batas bibir 20 cm
6. Program terapi
Tanggal 07/11/16
Foto thorax
Lab DL, SE Alb, BGA
Inj Cefazolin 1gr/ 8jam
Inj Ketorolac 30 mg/8jam
Inj Ranitidine 50mg/12 jam
7. Pemeriksan penunjang
a) Lab tgl 07-11-16 sebelum operasi
Nama Hasil

SGOT 19 U/L
SGPT 16 U/L
Albumin 4.0 g/dl
BUN 18 mg/dl
S.Creat 0,66 mg/dl
Na 130 mmol/l
K 3,4 mmol/l
Cl 102 mmol/l
GDA 161 mg/dl

Post operasi tanggal 7/11/16

Hasil BGA PH:7,43 pco2: 35,5 po2:45,2 be: - hco3: 17,1AaDo2: -1
b) FNAB tgl 30-10-16
KESIMPULAN :Tumor dengan Kompenen Lymphoid dd
1) Lymphoma Maligna
2) Thymoma
NB: perlu konfirmasi hispoatologi dari sediaan open biopsy atau operasi.
II. ANALISA DATA
N DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS : tumor mediasternum Gangguan pola nafas
DO : & efusi pericard
K/u : Lemah masive
GCS belum bisa dievaluasi
Terpasang ETT no 7 sambung
Terjadi peningkatan/
ventilator mode ASV fio2: 45%
penumpukan cairan
pasvlimit:30 PEEP:4 trig:2
Terdapat luka post op maupun darah dlm
Terpasang wsd sebelah kiri pericardium
TTV
TD : 116/52 mmhg ekspansi paru
HR : 160x/mnt regular
menurun
RR : 13x/mnt regular
Spo2 : 97%
Pola nafas tidak
efektif
2. DS: Suhu lingkungan yg Hipotermia
DO: dingin
 K/u lemah
Akral dingin pucat kering Difungsi otonomi
TTV
TD : 116/52 mmhg Merangsang
HR :160x/mnt regular, cepat, hipotalamus (region
lemah. post)
Suhu : 34,60 C
RR : 13x/mnt regular
Spo2 : 97% Penurunan fungsi
thermoregulasi tubuh

Penurunan suhu tubuh

(hypothermia)

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola nafas tidak efektif b/d efusi perikard masiv d/d Terpasang ETT no 7
sambung ventilator mode ASV fio2: 45% pasvlimit:30 PEEP:4 trig:2 Terdapat luka post
op thorakotomy sinistra. TTV : TD: 116/52 mmhg HR: 160x/mnt regular. Suhu: 34,6 0
C RR : 13x/mnt teraba cepat dan lemah Spo2 : 97% , Terpasang wsd sebelah kiri . Hasil
BGA PH:7,43 pco2: 35,5 po2:45,2 be: - hco3: 17,1AaDo2: -1
2. Gangguan sistem pengaturan suhu tubuh (hipotermia) b/d regulasi suhu tidak efektif d/d
K/u lemah, pasien tampak pucat, akral: dingin pucat kering TTV TD : 116/52 mmhg,
HR:160x/mnt regular, cepat, lemah. Suhu: 34,60 C, RR: 13x/mnt regular Spo2 : 97%
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Gangguan pola Tujuan: 1. Observasi tanda
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
nafas tidak efektif tanda vital tiap 15
selama 15 menit tidak terjadi gangguan pola
b/d efusi perikard menit.
nafas. 2. Pertahankan jalan
masiv
Kriteria Hasil
napas bebas.
1. Frekuensi napas dalam batas normal
3. Kaji pola nafas
(12- 22x/mnt)
klien.
2. Tidak ada penggunaan otot bantu
4. Berikan posisi
napas
yang nyaman.
3. Tidak terdengar suara napas tambahan
5. Auskultasi suara
4. Tidak terjadi dispnea atau sesak nafas.
nafas.
6. Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
terapi.
2. Gangguan system Tujuan : 1. Observasi tanda
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
pengaturan suhu tanda vital.
dalam waktu 1jam pasien mampu 2. Pantau suhu
tubuh (hipotermia)
mempertahankan suhu tubuh dalam batas lingkungan.
b/d regulasi suhu
 tidak efektif normal 3. Berikan selimut
Kriteria Hasil:
hangat.
1. Pasien tidak tampak menggigil
2. Tidak pucat
3. Akral hangat
4. Tanda tanda vital : RR: 12-20x/mnt,
Suhu 36-37 C.

V. IMPLEMENTASI

TANG
GAL DIAGNOSA T
NO & KEPERAWATA IMPLEMENTASI T
WAKT N D
U
1 Senin, Gangguan pola nafas 1. Melakukan observasi dan status
07/11/1 tidak efektif b/d efusi oksigenasi tiap 15 menit
6 perikard masiv 2. Melakukan monitoring dan mencatat
jam15. RR, kedalaman, irama tiap 5 menit
15 3. Mengkaji pola nafas klien.
WIB 4. Memberikan posisi yang nyaman
5. Melakukan Auskultasi suara nafas,
mencatat area penurunan/tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan kemudian
di dokumentasikan tiap 5 menit.

2 Senin, Gangguan system 1. Melakukan observasi vital sign tiap 1

07/11/1 pengaturan suhu tubuh jam
2. Memberikan selimut hangat
6 (hipotermia) b/d
3. Memantau suhu lingkungan
jam15. regulasi suhu tidak
15 efektif
WIB
VI. EVALUASI

TANGGAL & DIAGNOSA CATATAN

NO TTD
WAKTU KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
1 Senin 07/11/16 Gangguan pola S:
jam 15.30 nafas tidak efektif O:
b/d efusi perikard k/u lemah
masiv nafas dengan
ventilator mode ASV
fio2:45%, Pasvlimit:
30 PEEP: 4 trig:2
RR: 13x/mnt Spo2:
97%
A: Masalah
teratasi sebagian
P : Pertahankan
dan lanjutkan
intervensi.

2 Senin 07/11/16 Gangguan system S:

jam 15.30 pengaturan suhu O:
tubuh (hipotermia) k/u lemah
b/d regulasi suhu suhu 36,50C
perfusi hangat
tidak efektif A: Masalah teratasi.
P: pertahankan suhu
tubuh dalam batas
normal (360C-370C)