A bibliografia utilizada para esse resumo foi:

http://www.saude.sc.gov.br/hijg/gastro/refluxogastroesofagico.pdf de autoria do
prprio Prof. Gastaldi! As partes que correspondem a esse arquivo esto em itlico.

Definio: o retorno involuntrio repetitivo do contedo gstrico, s vezes duodenal, para o esfago.

uma passagem que ocorre periodicamente e em alguns casos muito frequente. Na maioria das vezes, a
criana precisa apenas de orientao. Em poucos casos se deve utilizar medicamentos, e mais raro ainda a
necessidade de cirurgia por laparoscopia (1:100). O refluxo gastroesofgico um rito de passagem, ou seja, todas as
crianas tm, mas, como j mencionado, normalmente passageiro. O diagnstico pode ser clnico, ou pode
depender da endoscopia, pHmetria e at da bipsia.

Essa passagem se traduz em uma clnica polimorfa, que varia conforme a faixa etria. Por exemplo, o beb
lactente tem como principal sintoma a regurgitao, que a volta do contedo alimentar (leite) pela boca ou pelo
nariz. Apenas pequena parte do que regurgitado se exterioriza, a outra parte sobe s at o esfago. O contedo
cido do estmago pode dar esofagite, mas somente a partir de 45 dias de vida, que quando ele se torna cido de
fato. O mdico pode saber quando o leite regurgitado j tem cido, pois a me da criana refere que ela regurgitou
um queijinho, que o leite coagulado.
O cido do estmago transforma pepsinognio em pepsina, que hidrolisa protenas, e se esse cido estiver
no refluxo ruim. Se tiver bile, que um solvente de gordura, ainda pior.

Este quadro pode ser classificado em primrio ou secundrio e ambos em no complicado/simples (Refluxo
gastroesofgico RGE) ou complicado (Doena do refluxo gastroesofgico DRGE). Assim:

I. RGE-Primrio: Se deve a imaturidade do esfncter esofgico inferior e, considerado fisiolgico em lactentes

at o terceiro ms de vida, desde que no apresente complicaes. aquela saidinha de leite pela boca,
normal.
II. RGE-Secundrio: Quando ocorre por outras causas que no a deficincia do esfncter esofgico inferior.
Nessas situaes, h comprometimento do peristaltismo esfago-gstrico ou alterao anatmica. Alguns
exemplos: alergia ao leite de vaca, hrnia hiatal grave, esofagite pptica grave, entre outros.
III. RGE-No complicado: Quando o quadro persiste alm do terceiro ms, porm, no surgem complicaes, ou
seja, a criana come bem, se desenvolve, cresce e ganha peso.
IV. RGE-Complicado ou doena do refluxo: Quando, com ou sem regurgitao e/ou vmitos, apresenta-se com
doena respiratria (bronquite, pneumonia), esofagite, estenose, hemorragia, anemia, desnutrio (a criana
no quer mais comer), ou falncia em crescer, ganhar peso.

importante frisar que durante a aula o professor separou o RGE fisiolgico do RGE primrio em sua
classificao, alm de adicionar mais duas categorias:

V. RGE-Regurgitante: Ocorre no lactente ( o sintoma principal), ele exterioriza o contedo gstrico.

 VI. RGE-Oculto: Ocorre na criana maior (2-3 anos), pois ela engole o que regurgitado. A criana rumina, tem
gosto cido na boca.

Se o vmito predominante no quadro clnico do paciente, provavelmente no se trata de uma DRGE. E como
diferenciar vmito de refluxo? O vmito vem acompanhado de fenmenos do SNA, como sudorese, palidez,
precedido de nuseas, e o mais importante, h um esforo para ocorrer o vmito (o paciente fica arcado, e faz
aquele ritual todo). J o refluxo a eliminao de contedo gstrico pela boca sem ser precedido por nuseas e
sem haver esforo.

Geralmente o refluxo primrio, ocorre em todas as crianas, no complica e com o tempo a

sintomatologia muda.

A criana pode engolir ar enquanto mama. Se ela toma mamadeira,

devemos pegar a mamadeira com a me e ver se o leite escorre do bico da
mamadeira, ou se apenas pinga. Se o leite escorrer, a chance da criana
engolir ar maior, porque a me inclina a mamadeira a fim de diminuir o
fluxo de leite para no afogar a criana, enquanto ela mama. A quando a me
coloca o beb pra eructar, tem muito ar e ele pode vomitar, o que no
refluxo.

Noes Morfofuncionais: A barreira anti-refluxo

Fatores esofgicos: So o ngulo de His (que deve ser agudo), a roseta mucosa esfago-gstrica ( a juno
dos dois epitlios), o peristaltismo esofagiano, o segmento do esfago intra-abdominal e o esfncter esofgico
inferior (EEI).

O EEI um segmento de musculatura do esfago terminal com tnus muscular basal elevado que
supera a presso intra-gstrica em condies fisiolgicas. O EEI aumenta em extenso com a idade:
tem 1 cm ao nascer, 1,6 cm aos 2 anos e 2,4 cm no adulto.

Fatores para-esofgicos: Hiato esofgico (os pilares diafragmticos contraem-se fazendo um mecanismo de
pina durante a tosse, inspirao profunda, e manobra de Valsalva); musculatura da crdia, regio antral (que
coordena o esvaziamento gstrico, o qual pode ser perturbado quando h esofagite), os ligamentos freno-
esofagianos, e o peristaltismo esofgico gstrico junto com a competncia do piloro (se h espasmo do piloro, o
contedo fica mais tempo no estmago e h chance de subir mais contedo).

O esfncter esofgico inferior (EEI) importante, porque a falncia dele leva ao refluxo primrio.
Fisiologicamente, se refluir algo, ocorre o peristaltismo secundrio para mandar o contedo refludo de volta.
O msculo cricofarngeo tambm pode ajudar a proteger a criana, quando o refluxo sobe.

Fisiopatologia

1. Da incompetncia do esfncter:
Relaxamentos transitrios (RT): Aps cada deglutio ocorrem relaxamentos do EEI que duram de 8 a 10
segundos. Alm da deglutio, tambm eructao, nuseas e vmitos relaxam fisiologicamente o EEI.
Nos pacientes com refluxo existem quedas da presso do EEI de 5 a 35 segundos no relacionados com
os eventos fisiolgicos. Nesse perodo, a presso intra-esofgica superada pela presso intra-gstrica e
ocorre RGE que freqentemente associa-se a relaxamento dos pilares diafragmticos.
 Facilitadores do REG: O decbito dorsal horizontal ps-alimentao por colocar a crdia em contato
direto com contedo gstrico. A obesidade por aumentar a presso intra-gstrica. A esofagite, doena do
colgeno, encefalopatia grave, e ps-cirurgia de atresia do esfago por diminuio da peristalse esfago-
gstrica.

2. Da esofagite: Depende da ao dos fatores agressivos e defensivos sobre a mucosa esofgica.

Agressivos:
Refludo cido;
Bile;
Pepsina;
Tripsina.

Defensivos:
Saliva: tem ph alcalino e neutraliza o refludo. Contudo, sua produo e ao so bem menores
noite;
Camada de gua aderida mucosa;
Esfncter esofgico superior (EES): tem como elemento anatmico principal o msculo cricofarngeo e
sua funo dificultar perdas do refludo e aspirao pulmonar evitando desnutrio e doena
respiratria. Seu tnus aumenta com a distenso ou acidificao do esfago superior. Porm, est
muito diminudo durante o sono.

A falncia da crdia ocorre por relaxamentos transitrios do EEI, que levam a episdios de refluxo GE (cido-
pptico-bilioso), que leva a esofagite, com liberao de prostaglandinas e posterior diminuio do tnus da crdia e
do vago, reduzindo a motilidade esofgica, gstrica e duodenal.
A criana pequena com choro freqente, largando o peito, pode indicar desconforto no peristaltismo por
causa do refluxo. Ao usar bloqueador da bomba de prtons, ou bloqueador de receptor H2 por um tempo, curamos
a esofagite, que causa o desconforto. Mas isso nos faz retornar ao problema inicial, que a disfuno da crdia.
Nesse momento, com medidas educativas alimentares, de como amamentar (deixando a criana elevada por um
tempo, etc) possvel reduzir os refluxos at que a criana amadurea o EEI. Os pr-cinticos tambm so usados
para acelerar o esvaziamento gstrico, de forma a reduzir o refluxo.

Quadro Clnico

Difere com a idade do paciente, presena de complicao e do tipo de complicao.

No lactente: Classicamente vmitos e regurgitao (com predomnio da regurgitao), ou seja, refluxo

regurgitante acompanhado ou no de sintomas como: choro forte semelhante ao das clicas do recm-
nascido, choro no incio das mamadas, recusa alimentar, acordar noturno chorando, caretas, ruminao,
apnia, estridor, sibilncia, catarros de repetio, otites.
Na criana maior: A regurgitao desaparece e isso, nem sempre significa cura. Em aproximadamente 5%
dos casos h permanncia do refluir gastroesofgico sem regurgitao (RGE oculto).

O refluxo simples, na criana maior, no provoca regurgitao. A criana pode, ao sentir cheiros diferentes
ou rir demais, vomitar. A me relata ao pediatra que a criana vomita fcil. A sintomatologia da criana maior a da
complicao, a doena do refluxo. Ela se manifesta por sintomas:

Gerais: Anemia que no sabemos de onde vem (perda de sangue oculto nas fezes por esofagite), desnutrio
(muito raro), anorexia (recusa em mamar), irritabilidade (choro, que bem frequente - ficar atento se a criana
mudou o padro do choro, para a noite, e ficar atento para no confundir com o choro da clica),
hiperextenso do pescoo.
 Como diferenciar o choro da clica e o choro da esofagite refluxo? As clicas geralmente so
vespertinas, trs vezes por semana; a criana solta um pum e o chorinho passa. Agora, se ela
se relaciona com o hbito alimentar, pensar em esofagite de refluxo.

Respiratrios: Disfonia (o otorrino encontra um calo nas cordas vocais), apnia - no caso mais grave, a me
pode encontrar a criana no bero se afogando. Para proteger essa criana, ela deve ser colocada no
hospital, em posio elevada noite, iniciar tratamento com pr-cintico e talvez inibidor da bomba de
prtons, e aguardar. A conduta pode chegar at o ponto de ter que passar sonda naso-duodenal. Se a criana
ainda assim se afoga e tem refluxos, a sonda deve ser passada de 15 em 15 dias, e em alguns casos, o
tratamento chega cirurgia. Jamais mandar a criana pra casa s com o pr-cintico, porque ele leva dois dias
para fazer efeito. A apnia pode ocorrer at os 2,5 meses. Se passar disso, h risco srio de morte sbita.
Sintomas como estridor, tosse, soluo, sibilncia podem ocorrer e tambm doenas associadas como
pneumonia, otite, sinusite.

Digestivos: Halitose, dor retroesternal, dor epigstica, em

queimao.
Uma criancinha gordinha babando. Ela no tem
doena do refluxo? No! Ela est gordinha, bem
nutrida. Nesse caso, no se receitam remdios.
Com 3 meses de idade a criana inicia com
alguma melhora. Mas o refluxo passa realmente
com 1 ano e meio.
J uma criana magra, com barrigo, com
refluxo secundrio a uma estenose pilrica, que
vomita, para ou diminui as evacuaes, fica
desnutrida, tem vmitos tardios (toma
mamadeira, fica bem, mas depois fica agitada), com o abdome grande e com peristaltismo
visvel (que corre de cima para baixo, e da esquerda para a direita). Essa criana est em
desnutrio grave pela doena do refluxo gastroesofgico.
Sintomas Nutricionais: Falncia em crescer.

Estenose hipertrfica do piloro Ocorre mais ou menos no primeiro ms de vida. A sintomatologia diferente
do refluxo, a criana vomita tardiamente, para de evacuar, h uma bola no abdome, e, alm disso, h
peristaltismo visvel de cima pra baixo e da esquerda pra diteita, que pode ser induzido no consultrio. Alm
disso, a criana nunca exterioriza bile. Nesse caso ento, um RGE secundrio Estenose hipertrfica do
piloro. O tratamento cirurgia.
Investigao:

Indicao: O RGE deve ser investigado quando o quadro clnico no se resolve com tratamento adequado, h
suspeita de complicaes, para avaliar a relao RGE/sintomas, e para avaliar cura aps tratamento clnico
ou cirrgico. Para uma criana com menos de 1 ano e 6 meses, o prognstico bom. Se o tratamento clnico
resultar em boa evoluo, no preciso investigar.

Mtodos de estudo:
Rotina geral: Hemograma, parcial de urina, parasitolgico e pesquisa de sangue oculto (PSO) nas
fezes.
RX contrastado;
pHmetria esofgica - tido na literatura como padro ouro no diagnstico da DRGE. o mtodo que
consegue detectar e quantificar (nmero de refluxos) o refludo cido para o esfago podendo
distinguir o RGE da DRGE, avaliar evolutivamente antes e aps tratamento clinico ou cirrgico. Pode
verificar relao entre queixas do paciente e episdios de refluxo cido. A relao entre doenas
respiratrias e RGE tem sido associada queda do pH (< 5,8) na nasofaringe verificado por pHmetria
com sonda de sensor alto. O nmero normal de refluxos por dia 50.
Endoscopia digestiva alta: Est indicado no RGE considerado patolgico pela suspeita clnica de
esofagite e pela pHmetria, e tambm por sintomas respiratrios relacionados ao refluxo. No um
exame indicado para todos. Endoscopia e pHmetria complementam-se e esto indicados nos RGE
que no evoluem bem com tratamento clnico e, so importantes no julgamento da necessidade de
tratamento cirrgico;
Anatomopatolgico (bipsia);
Bipsia esofgica;
Manometria esofgica: Serve para ver se h zona de alta presso, no muito utilizado em crianas.

Diagnstico diferencial

O RGE entra como diagnstico em: Inadequada alimentao do lactente (ingesto de ar), eructao
insuficiente aps mamar, excesso de alimentao, intolerncia alimentar, clica do lactente, processos entricos,
semi-obstruo entrica alta, disfagia, dor retroesternal, hematmese/melena. Doena das vias respiratrias:
bronquites, broncopneumonias, laringites, apnias, otites.

Excesso de alimentao: Muito complemento na mamadeira propicia refluxo;

Inadequada alimentao do lactente: Se a criana mama cinco minutos e para, fazendo isso o tempo todo, ela
ingere muita lactose, h distenso abdominal e logo d fome novamente, a ela chora, engole ar, e fica cada
vez pior. No se deve deixar a criana dormir na mama e ela deve mamar por pelo menos 10 minutos.
Intolerncia alimentar: Protenas. Se pai e me so atpicos e a criana no ganha peso, tem vmitos
predominantes, pensar em alergia protena do leite. O refluxo pode ser em funo disso.

Tratamento - Considere as seguintes situaes:

Refluxo gastroesofgico (Rge): Ou seja, lactente regurgitador sem complicaes. No investigar. Iniciar com
medidas do chamado tratamento conservador ou no medicamentoso:
Posio: Evitar decbito dorsal horizontal, roupas ou fraldas apertadas, agitar ou comprimir o
abdome da criana (situao freqente quando o lactente est no colo), trocar fraldas em
decbito dorsal horizontal o lactente menor de 3 meses geralmente come e evacua. Estando,
portanto, com estmago cheio de alimento lquido, ao ser colocado nessa posio, pode
representar risco para refluir, espirrar, ou afogar-se durante a higiene do perneo e troca de
 fraldas. Alm do mais, freqente que a me suspenda parcialmente a criana pela pernas para
facilitar a higiene do perneo. Deve-se indicar posio semi-sentada, em posio lateral esquerda
preferencialmente aps as alimentaes ou decbito ventral elevado. O mais indicado um
beb-conforto, onde a criana fica sentada a 80.
Dieta: Fracionada e mais freqente. Evitar irritantes gstricos: ctricos, ch e caf preto,
achocolatados e gordura de origem animal. O quadro clnico deve se resolver em duas semanas,
na sua persistncia, considerar o tratamento medicamentoso como abaixo.

Doena do Rge (Drge): Alm das medidas anteriores:

Medicao procintica: Objetivo: melhorar a dinmica gastroduodenal.
Bromoprida: Antagonista central e perifrico da dopamina, metabolizada no fgado,
excretada na urina. Exige cautela quando associada s drogas atropnicas e digoxina. Pode
Durante a aula, o
professor no passou ocorrer espasmo muscular localizado ou generalizado, cefalia, sonolncia, calafrios,
as doses dos astenia, distrbios visuais acomodativos. Dose: 0,5 a 1 mg/kg/dia, 3 a 6 vezes ao dia, 15 a 30
medicamentos! minutos antes das refeies.
No precisa decorar!
Domperidona: Antagonista dopaminrgico, sem efeitos colaterais. Tem baixa penetrao
atravs da barreira hemato-enceflica, no causando reaes extrapiramidais. 0,2 a 0,6
mg/kg/dose, 3 a 4 vezes ao dia, antes das refeies e antes de deitar.
Anti-cidos: Devem ser usados na presena de esofagite.
Antagonistas dos receptores H2 da histamina: Bloqueiam parcialmente a secreo cida
gstrica. Usar antes das refeies e ao deitar . Ranitidina: < 2 meses - 2 mg/kg/dia, 12/12 hs
> 2 meses: 4 a 5 mg/kg/dia, 2 a 3 x/dia.
Bloqueadores da bomba de protnica gstrica: Omeprazol ao prolongada dose: 0,7 a 3
mg/kg/dia, 1x/dia (mdia 2 mg/kg/dia), dado em jejum de 1-2h, e 15-20min depois a criana
deve se alimentar.
O uso prolongado de anti-cidos tira a defesa do estmago, que a acidez, e isso pode
facilitar o desenvolvimento de atopias no indivduo.

Doena do RGE (DRGE) em criana maior: Nas crianas maiores de 1,6 anos j no mais se espera resoluo
natural do RGE. Assim sendo, na suspeita de envolvimento do refluxo em quadros patolgicos, h
necessidade de avaliar com exames como a pHmetria verificando intensidade do RGE e sua relao com os
sintomas e vdeo-endoscopia para avaliar complicaes com esofagites, estenoses, hrnias. Quando as
complicaes do RGE no se resolvem com tratamento clnico (a criana tem um esfago de Barret, por
exemplo), a partir da faixa etria referida ou h risco de vida para o paciente (como na apnia), deve ser
considerada a necessidade de tratamento cirrgico. A fundoplicatura, atualmente realizada atravs de vdeo-
laparoscopia, est indicada em: estenose pptica, esfago de Barret, no RGE do encefalopata grave, em
doena respiratria: apnias, bronquites ou bronco-pneumonias relacionadas ao RGE.

Tratamento: A modificao dos hbitos deve resolver em duas semanas. No resolvendo, aplicar prcinticos.
No resolvendo ainda, iniciar bloqueador da bomba (preferencialmente), ou antagonistas do receptor H2.

Os anti-cidos possuem uma cpsula de proteo, fazendo eles se liberarem somente no meio bsico
(duodeno). Quando so administrados em crianas, geralmente so fragmentados (devido dose) e por isso
perdem a cpsula protetora e devem ser administrados juntamente com suco de laranja (algo cido), para que
cheguem inativos no duodeno e s se ativem l.
Se for um refluxo muito intenso, ele deve ser tratado tambm, mesmo que no seja a DRGE.
A zona de alta presso responde diferentemente do esfago. No adulto que come um alimento gorduroso,
chocolate, etc, a zona relaxa. Por isso crianas com DRGE no devem comer chocolate, nescau...
 A gastrina tonifica o EEI e a colecistocinina relaxa, sendo essa uma regio com fisiologia bem diferente.
Porque o refluxo cura? A zona aumenta em extenso, e tonifica, por isso a tendncia natural curar.
Com o uso de um bloqueador de bomba de prtons, pode ocorrer hipergastrinemia.