La informacin que proporciona el

hemograma
completo Julie Miller, BSN, RN, CCRN, y
Brandi Starks, BSN, RN, CCRN

22 Nursing. 2010, Volumen 28, Nmero 10

COMO PROFESIONALES DE
ENFERMERA, revisamos diariamente los
valores analticos de nuestros pacientes.
El hemograma completo (HC) es una
de las pruebas analticas que se realizan
con mayor frecuencia y tambin una
herramienta para evaluar la anemia. La
anemia es una enfermedad caracterizada
por la disminucin del nmero de
hemates circulantes, de la cantidad
de hemoglobina de los hemates (o
eritrocitos) o del volumen de los propios
hemates (hematcrito).
En este artculo se revisan los
componentes del HC, que son el recuento
eritrocitario, la hemoglobina, los ndices
eritrocitarios, el recuento leucocitario
total, la frmula leucocitaria y el recuento
plaquetario. El conocimiento de estos
valores es til para que usted pueda
determinar las razones por las que el
estado clnico de su paciente adulto ha
presentado cambios sbitos.
En todo este artculo se ofrecen los
rangos normales de los valores analticos
en forma de referencia, pero usted debe
comprobar en todo momento los rangos
de referencia de su propio laboratorio.
Adems de analizar los resultados
analticos actuales de su paciente, usted
tiene que valorar las tendencias durante
toda la evolucin hospitalaria.
El ABC del HC
Entre los parmetros correspondientes
a los hemates estn el recuento
eritrocitario, la hemoglobina, el
hematcrito y los ndices del recuento
eritrocitario.
El recuento eritrocitario determina
el nmero total de hemates que existe
en un milmetro cbico de sangre. Esta
medicin es importante en la evaluacin
de los cuadros de anemia y de policitemia
(un incremento anmalo en el nmero
de eritrocitos). El recuento eritrocitario
normal es de 4,2 a 5,4 106/mm3 en los
hombres y de 3,6 a 5,0 106/mm3 en
las mujeres. Las causas de la disminucin
del recuento eritrocitario son las
anemias, la enfermedad de Hodgkin
y otros linfomas. Entre las causas del
incremento del recuento eritrocitario
(tambin denominado eritrocitosis) estn
la policitemia vera, las nefropatas y las
enfermedades pulmonares.
El valor del hematcrito se determina
mediante la centrifugacin de la sangre,
lo que hace que las clulas existentes
en su interior se separen del plasma1.
Esta prueba mide de manera indirecta
la masa eritrocitaria. Los resultados se
expresan en forma del porcentaje del
volumen de hemates concentrados en
la sangre entera. Adems de evaluar la
hemoglobina y el recuento eritrocitario,
es importante descartar la anemia y
la policitemia2. El rango de referencia
normal oscila entre el 36 y el 48% en
las mujeres y entre el 42 y el 52% en los
hombres. Las mismas enfermedades que
aumentan y disminuyen los valores de
la hemoglobina tambin incrementan y
reducen el hematcrito.
La hemoglobina es una molcula
proteica existente en los hemates
y cuya funcin es el transporte de
oxgeno y el dixido de carbono. La
concentracin de hemoglobina se utiliza
para detectar, evaluar y vigilar la anemia.
La hemoglobina tambin es un sistema
de amortiguacin que participa en el
equilibrio cido-base. La hemoglobina
se debe evaluar junto con el recuento
eritrocitario y el hematcrito2. El valor
normal de la hemoglobina en los hombres
oscila entre 14 y 17,4g/dl, y en las mujeres,
entre 12 y 16g/dl3. Entre las causas de
la disminucin de las concentraciones
de hemoglobina estn los diferentes
estados de anemia, las hemorragias
agudas y crnicas, y las hepatopatas.
Entre las causas del incremento de la
concentracin de hemoglobina estn la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
y la policitemia vera.
Los ndices del recuento eritrocitario
tienen cuatro componentes que se
utilizan para determinar el tipo de anemia
que sufre un paciente2.
El volumen corpuscular medio (VCM)
indica el tamao promedio de los
hemates y tiene un valor normal de 82
a 98mm3. El VCM indica si el volumen
promedio de los hemates es normoctico
(tamao normal), microctico (tamao
pequeo) o macroctico (tamao grande).
El VCM se utiliza para describir los
distintos tipos de anemia.
La concentracin corpuscular media
de hemoglobina (CCMH) mide la
concentracin promedio de hemoglobina
en los hemates, y su valor oscila
normalmente entre 32 y 36g/dl. La
CCMH indica si el recuento eritrocitario
es normocrmico (CCMH normal
o sangre con color normal) o bien
hipocrmico (disminucin de la CCMH o
coloracin plida). El valor de la CCMH
tambin se utiliza para describir los tipos
de anemia.
La hemoglobina corpuscular media
(HCM) indica el peso promedio de la
hemoglobina en cada hemate. El valor
normal oscila entre 26 y 34pg/clula.
El incremento de la HCM se asocia a la
anemia macroctica, y su disminucin, a
la anemia microctica2.
La amplitud de la distribucin de los
eritrocitos (ADE) indica el grado de
anisocitosis (variacin anmala en el
tamao de los eritrocitos). Los eritrocitos
normales muestran un grado ligero
de variacin. Las anemias asociadas al
incremento de la ADE son la anemia
drepanoctica y la anemia hemoltica
inmunitaria2.
Los ndices eritrocitarios ofrecen datos
que permiten diferenciar los distintos
tipos de anemia. Por ejemplo, la anemia
ferropnica (que se debe a la deficiencia
de hierro y que es el tipo de anemia ms
frecuente) se caracteriza por hemates
microcticos (disminucin del VCM)
e hipocrmicos (disminucin de la
CCMH). La anemia por deficiencia de
vitamina B12 se caracteriza por eritrocitos
macrocticos (incremento del VCM)
y normocrmicos (normalidad de la
CCMH).
Veamos a continuacin un caso clnico.
Cada de la hemoglobina
y del hematcrito
Gonzalo F. es un hombre de 55 aos
que es hospitalizado tras un accidente
de motocicleta que le caus un
hemoneumotrax derecho con necesidad
de aplicacin de un tubo de drenaje
torcico. No tiene antecedentes mdicos
o quirrgicos significativos, y no est
tomando ningn tipo de medicamento.
La hemoglobina en el momento de la
hospitalizacin es de 11,4g/dl, y el
hematcrito, del 33,7%. Al tercer da
de la hospitalizacin, la hemoglobina se
reduce hasta 7,5g/dl y el hematcrito cae
hasta el 22,1%; el volumen del material
eliminado por el tubo de drenaje torcico
durante las 24h previas haba sido de
330 ml.
Usted avisa al mdico y le comunica
los valores analticos del paciente, junto
con sus hallazgos en el examen fsico.
Es fcil anticipar en esta situacin
la prescripcin de una transfusin de
concentrados de hemates con objeto
de incrementar la concentracin de
hemoglobina para facilitar el transporte
de oxgeno hasta los tejidos e incrementar
la saturacin de oxgeno. El mdico
Nursing. 2010, Diciembre 23
tambin puede prescribir la realizacin
de una radiografa de trax con objeto de
evaluar el hemoneumotrax del paciente.
Leucocitos y recuento diferencial
(frmula)
Veamos ahora las determinaciones
relacionadas con los leucocitos (clulas
que actan frente a las infecciones a
travs de la fagocitosis). En el proceso
de la fagocitosis, los leucocitos activados
ingieren y degradan las bacterias y los
restos celulares4. El valor de referencia
normal del recuento leucocitario en el
adulto es de 4.500 a 10.500clulas/
mm3. Entre las causas del incremento
del recuento leucocitario (leucocitosis)
estn las infecciones agudas, la necrosis
tisular y los procesos mieloproliferativos.
Algunos medicamentos que suelen
incrementar el recuento leucocitario son
la adrenalina, la aspirina, el alopurinol,
los esteroides y la heparina.
Entre las causas de la disminucin
del recuento leucocitario estn las
infecciones bacterianas masivas, la
depresin de la mdula sea y la anemia
perniciosa. Algunos frmacos que pueden
reducir el recuento leucocitario son:
antibiticos, antitiroideos, antiepilpticos,
antihistamnicos, barbitricos, diurticos
y medicamentos de quimioterapia.
Los leucocitos se clasifican en dos
grupos principales. Los granulocitos
son los neutrfilos, los basfilos y los
eosinfilos. Los agranulocitos son
los monocitos y los linfocitos. Cada
uno de estos cinco tipos celulares
desarrolla funciones especficas. (En el
cuadro anexo Clasificacin del recuento
leucocitario diferencial se recogen
los valores normales de cada tipo de
leucocitos.)
Los neutrfilos desempean una
funcin importante en la lucha contra las
infecciones bacterianas.
Clasificacin del recuento leucocitario diferencial
Recuento leucocitario total
Adultos: 4.500 a 10.500 clulas/mm3
Diferencial
Granulocitos
Neutrfilos
50% de los leucocitos totales
0-3% son formas en banda
RAN entre 3.000 y 7.000 clulas/mm3
Basfilos
0-1% de los leucocitos totales
Recuento absoluto: 15-50 clulas/mm3
Eosinfilos
0-3% de los leucocitos totales
Recuento absoluto: 00,7 109/l
24 Nursing. 2010, Volumen 28, Nmero 10
Los basfilos y los eosinfilos actan
frente a las infecciones parasitarias y
responden frente a los alrgenos.
Los monocitos actan en las
infecciones graves, como la sepsis.
Los linfocitos desempean una
funcin importante en la lucha contra las
infecciones vricas2.
La frmula leucocitaria se expresa en
forma de porcentaje respecto al nmero
total de leucocitos. Estos porcentajes
indican el nmero relativo de cada tipo
de leucocitos en la sangre. El recuento
absoluto de cada tipo de leucocitos se
calcula matemticamente mediante la
multiplicacin de su porcentaje relativo
por el recuento leucocitario total. En el
cuadro anexo Determinacin del recuento
absoluto de neutrfilos podemos ver la
forma de llevar a cabo este clculo.
Los granulocitos de cerca:
neutrfilos, basfilos y eosinfilos
El grupo de los neutrfilos est
formado por clulas inmaduras
denominadas formas en banda y por
clulas segmentadas maduras (formas
segmentadas). El trmino de formas en
banda se refiere al aspecto del ncleo, que
no tiene la configuracin lobulada de la
clula madura. Para recordarlo, podemos
imaginar que las formas en banda son
los nios y las clulas segmentadas los
adultos. El incremento de los neutrfilos
inmaduros (aumento de las formas en
banda) se denomina desplazamiento
hacia la izquierda y tiene lugar cuando el
organismo responde frente a una infeccin
bacteriana mediante la produccin de
neutrfilos inmaduros con objeto de
contrarrestar la infeccin.
La neutropenia indica la imposibilidad
de luchar contra la infeccin debido al
nmero limitado de neutrfilos. Usted
puede determinar si su paciente presenta
neutropenia a travs del clculo del
No granulocitos
Monocitos
3-7% de los leucocitos totales
Recuento absoluto: 100500 clulas/mm3
Linfocitos
25-40% de los leucocitos totales
recuento absoluto de neutrfilos (RAN),
en funcin de las cantidades relativas
de formas en banda y de neutrfilos
segmentados. Este clculo se recoge en el
cuadro anexo Determinacin del recuento
absoluto de neutrfilos.
Los basfilos son activos en los
pacientes con inflamacin crnica. El
nmero de basfilos est incrementado
en los pacientes con leucemia
mieloctica, uremia y enfermedades
mieloproliferativas, como la
mielofibrosis y la policitemia vera. El
nmero de basfilos est disminuido
en las reacciones alrgicas agudas, el
hipertiroidismo y las reacciones de estrs
o sobrecarga.
Los eosinfilos son clulas que
participan de manera activa frente a las
infecciones parasitarias y que tambin
estn implicadas en los trastornos
alrgicos. Normalmente, el recuento de
eosinfilos se mantiene en cifras bajas
a menos que el paciente presente una
infeccin parasitaria o tenga contacto con
un alrgeno. Veamos a continuacin un
caso clnico en el que la paciente presenta
un incremento de eosinfilos.
Eosinfilos: presencia de
un parsito
Roberta R., una paciente que ha realizado
recientemente un viaje internacional,
presenta un cuadro de diarrea, vmitos y
dolor abdominal intenso desde hace ms
de 2 semanas. Su recuento leucocitario
total est elevado y los eosinfilos han
aumentado hasta constituir el 25% de
todos los leucocitos. En los cultivos de
las heces se demuestra una infeccin
parasitaria. El recuento de eosinfilos se
normaliza tras la erradicacin del parsito.
Veamos ahora un caso clnico en el que
la paciente muestra un incremento de
las formas en banda y de los neutrfilos
segmentados.
Las formas en banda facilitan
la evaluacin
Alicia C. est recibiendo radioterapia
y quimioterapia, y su recuento
leucocitario total es de 1.500 clulas/
mm3. El recuento de las formas en banda
es del 40%, y el correspondiente a los
neutrfilos segmentados, del 25%. El
clculo es el siguiente:
0,4 + 0,25 = 0,65 1.500 = 975 clulas/mm3
El RAN inferior a 1.500 clulas/mm3
se considera patolgico. La cifra de
1.000 clulas/mm3 es el umbral para
la adopcin de precauciones frente a la
neutropenia. En nuestra paciente se inicia
la aplicacin de dichas precauciones.
Varios das despus el profesional
de enfermera observa que el recuento
leucocitario de la seora Alicia C. se ha
incrementado hasta 3.200 clulas/mm3 y
se pregunta si ahora es posible retirar las
precauciones frente a la neutropenia. El
recuento de formas en banda es del 20%,
y el de neutrfilos segmentados, del 10%.
0,2 + 0,1 = 0,3 3.200 = 960 clulas/mm3
Este clculo revela que la neutropenia
de la paciente es realmente peor, a pesar
de que su recuento leucocitario total es
mayor. El incremento del recuento de
formas en banda indica que la mdula
sea est respondiendo frente a una
infeccin. Al revisar las tendencias en
el recuento de formas en banda, usted
puede determinar a lo largo del tiempo la
idoneidad de la lucha del paciente contra
una infeccin.
Los agranulocitos de cerca:
monocitos y linfocitos
Los monocitos son los leucocitos
circulantes de mayor tamao y presentan
una semivida mayor que los granulocitos.
En respuesta a los estmulos inflamatorios
los monocitos abandonan la circulacin y
maduran hasta convertirse en macrfagos
en los tejidos. Las cifras de monocitos
estn elevadas en las situaciones de
necrosis tisular, cncer (como leucemia
mieloctica o linfoma) e infecciones
crnicas. Estas clulas tambin
desempean una funcin en el soporte
del sistema inmunitario mediante la
produccin de interfern en respuesta a
las invasiones vricas.
Los linfocitos son las clulas principales
del sistema inmunitario y se clasifican
en los dos grandes grupos de linfocitos
T y linfocitos B. Los linfocitos B son
esenciales para la inmunidad tumoral
o mediada por anticuerpos, mientras
que los linfocitos T son los responsables
de la inmunidad mediada por clulas
y tambin participan en la produccin
de anticuerpos. Entre las causas del
incremento de los linfocitos (linfocitosis)
estn las enfermedades vricas y algunas
enfermedades bacterianas, como la
tuberculosis. Entre las causas de la
disminucin del nmero de linfocitos
(linfopenia) estn la quimioterapia, la
radioterapia y la anemia aplsica.
Evaluacin del recuento
plaquetario
Las plaquetas son esenciales para la
coagulacin normal, de manera que
el recuento plaquetario es til para
evaluar a los pacientes con trastornos
hemorrgicos. Los recuentos plaquetarios
entre 140.000 y 400.000 clulas/mm3
son normales en el adulto3. Entre las
causas de la alteracin patolgica del
nmero de plaquetas (disminucin
Determinacin del recuento absoluto de neutrfilos
Para evaluar la posibilidad de neutropenia en el paciente, se lleva a cabo un clculo
sencillo. Es necesario determinar los porcentajes de formas en banda y neutrfilos
segmentados, y convertir los porcentajes en cifras decimales mediante su divisin
por 100. Por ejemplo, el 37% de neutrfilos segmentados dividido por 100 equivale
a 0,37. Ahora, sumamos las formas en banda y los neutrfilos segmentados, y
determinamos el recuento leucocitario total. La suma de las formas en banda y
de los neutrfilos segmentados se multiplica por el recuento leucocitario total. La
cifra que se obtiene es el recuento absoluto de neutrfilos (RAN). El RAN inferior a
1.500 clulas/mm3 es patolgico6. La Oncology Nurses Society considera como una
situacin de neutropenia cualquier RAN inferior a 1.000 clulas/mm3.
o trombocitopenia y aumento o
trombocitosis) estn la insuficiencia Importancia de las valoraciones
renal, los tumores malignos y la La revisin del HC puede revelar la
pancreatitis crnica. Entre las causas de existencia de alteraciones en el aporte de
la disminucin patolgica del nmero oxgeno a los tejidos, en la coagulacin
de plaquetas (trombocitopenia) estn la y en el soporte del sistema inmunitario
coagulacin intravascular diseminada, la del paciente. La evaluacin inteligente
anemia hemoltica y los tumores malignos de las modificaciones, las tendencias y
de la mdula sea. Los recuentos los valores anmalos pueden ayudarle
plaquetarios inferiores a 20.000 a intervenir de manera temprana
clulas/mm3 se asocian a tendencia a la y apropiada frente al problema del
hemorragia espontnea y a prolongacin paciente. El seguimiento de la evolucin
del tiempo de hemorragia. Hay muchos de los valores analticos tambin puede
medicamentos, como la heparina y ser til para intervenir de forma temprana
la aspirina, que pueden influir en el y evitar complicaciones potenciales,
recuento plaquetario. al tiempo que es una medida de
El caso clnico que se presenta a optimizacin de la asistencia que recibe
continuacin ilustra la importancia de los el paciente. N
datos que se obtienen en la evaluacin
del recuento plaquetario.
BIBLIOGRAFA
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ha reducido en un 50% desde el valor Louis, MO: Mosby/Elsevier; 2010.
basal. El mdico prescribe la realizacin
de ms pruebas analticas para descartar En el Trinity Mother Frances Hospitals and Clinics, en
una trombocitopenia inducida por Tyler (Texas), Julie Miller es educadora de la plantilla
de la unidad de cuidados crticos y Brandi Starks
heparina, una reaccin adversa frente es enfermera y profesora en la unidad de cuidados
a la heparina que est mediada por intensivos mdicos, quirrgicos y traumatolgicos.
Adems, Julie Miller es presidenta y fundadora de la
anticuerpos y estrechamente asociada a la compaa PAWS to Learn-Empowering Nurses with
aparicin de trombosis venosa y arterial5. Knowledge, en Whitehouse (Texas).
Nursing. 2010, Diciembre 25