Reanimacin cardiopulmonar

en el nio

1
Reanimacin cardiopulmonar
en el nio

Arstides de Jess Luna Gonzlez

Luis Alberto Regeiferos Prego

La Habana, 2008

3
Luna Gonzlez Arstides.
Reanimacin cardiopulmonar en el nio / Arstides Luna Gonzlez,
Luis Alberto Regueiferos Prego. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2008.
94p. : il., tab.

Incluye bibliografa al final de la obra.

ISBN 978-959-212-327-4

WG 205

1. RESUCITACIN CARDIOPULMONAR
2. URGENCIAS MDICAS

Edicin: Lic. Lzara Cruz Valds

Diseo interior y de cubierta: Tec. Yisleidy Real Llufro
Emplane: Amarelis Gonzlez La O

Arstides de Jess Luna Gonzlez, Luis Alberto Regeiferos Prego, 2008

Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2008

Editorial Ciencias Mdicas

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23 No. 177 entre N y O, Edificio SOTO,
El Vedado, Ciudad de La Habana,
CP 10400, Cuba.
Telfono: 832 5338 838 3375
ecimed@infomed.sld.cu

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 Autores

Dr. Arstides de Jess Luna Gonzlez

Especialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin
Instructor

Dr. Luis Alberto Regeiferos Prego

Especialista de II Grado en Neonatologa
Profesor Titular

5
 A los muchos recin nacidos que podran haber sobrevivido
al estrs de nacimiento y de su futuro que podrn sobrevivir
como resultado de la reanimacin.

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Le agradecemos a la Lic. Marlene Rodrguez Reyes por la
participacin activa que ha desarrollado en la redaccin de
este libro, asimismo al Lic. Pedro Luis Ramrez Garca por
su diseo en la confeccin del mismo, por lo que expresa-
mos nuestro ms profundo agradecimiento.

7
 La ciencia cuando ms avanza, ms impersonal parece.
El arte de un mdico le es propio y su ciencia es de todos.

Cl. Bernard

Nacer y vivir, dos razones necesarias que complementan el

universo.

Dr. Alberto Regeiferos Prego

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 P rlogo

Desde hace varios aos, la necesidad de revisar el comportamiento de la

reanimacin cardiopulmonar en el nio, condujo a que a partir de la
organizacin de los cuidados intensivos, se evaluasen sus resultados, por
lo que al encontrar esta posibilidad se uni el pensamiento cientfico de
dos profesionales, uno dedicado por ms de 30 aos a los cuidados avan-
zados del recin nacido y el otro especializado en los cuidados de la
anestesia y reanimacin para llevar de esta forma amena y didctica la
integracin de esta obra que hoy se presenta.
Los autores no han perdido un instante en conducir por un proceso
metodolgico y sencillo la interrelacin a obtener desde el concepto de
reanimacin cardiopulmonar, pasando por las etapas anatomofuncionales
y de soporte vital; lo que al lector le beneficiarn estas observaciones
oportunas y ejemplificadas.
A partir de una evaluacin este libro, se puede catalogar como una obra
cientfica, orientada de forma objetiva a la preparacin y entrenamiento
de los mdicos generales integrales, que con su labor estn presto en las
comunidades para la atencin de la emergencia y urgencia del grupo
infantil, as como para el entrenamiento de neonatlogos y pediatras que
se dedican a los cuidados progresivos e intensivos.
En este sentido los aspectos del apoyo avanzado tanto en el recin nacido
como en el nio mayor permitirn identificar los elementos de mayor
relevancia en este proceso, lo que al avanzar en la temtica introducen la
relacin entre las acciones comunitarias y los cuidados especializados, lo
que a su vez favorece la comprensin en materia docente para los alum-
nos de medicina, as como los que cursen la etapa de posgrado para estas
especialidades.
Por tal razn en el enfoque de este se logra una conduccin sistemtica
que da respuesta para cada captulo, hilvana las ideas de los autores,
transita por captulos tales como obstruccin de las vas areas, patolo-
ga de gran riesgo para el nio y finaliza la obra en un tema de gran
inters como lo es la atencin a la post-reanimacin, as como el trans-
porte y sus medios.
Se espera que esta obra pueda cubrir las expectativas para aquellos
lectores a quien va dirigida, y al mismo tiempo sirva de motivacin en el
proceso instructivo educativo de dichas especialidades, tanto como para
los cuidados progresivos, como los intensivos, en el recin nacido y el
nio mayor.
Se ofrece las gracias a estos colegas, que han sabido cohesionar el pen-
samiento en una obra de tal magnitud, por lo que se les invita a su lectura
seguros que al final de esta, todos sern complacidos.

Dr. Miguel Estrada Romero

Especialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin
Profesor Auxiliar .

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 Contenido

Captulo I
Reanimacin cardiopulmonar/ 1
Criterios de reanimacin cardiopulmonar/ 2
Pronstico en infantes sometidos a reanimacin cardiopulmonar/ 4

Captulo II
Aspectos anatomofisiolgicos de la reanimacin
cardiopulmonar en el nio/ 5
Cambios fisiolgicos al nacer/ 5
Ausencia de la respiracin al nacer/ 7
Respuesta respiratoria fetal y patolgica/ 8
Regulacin de la respiracin/ 8
Preparacin para la reanimacin/ 9

Captulo III
Soporte bsico de vida/ 10
Manejo del soporte bsico de vida/ 11
Apertura de la va area / 12
Respiracin/ 13
Circulacin/ 17
Compresiones cardacas. Coordinacin de las compresiones y de la venti-
lacin/ 17
Posicin de recuperacin/ 21

Captulo IV
Medicamentos de uso frecuente en la reanimacin
cardiopulmonar/ 23
Medicamentos para la reanimacin de primer orden/ 23
Oxgeno/ 23
Epinefrina/ 24
Efecto del uso del calcio parenteral/ 26
Atropina/ 27
Lidocana/ 28
Medicamentos complementarios para la reanimacin cardiopulmonar/ 29
Medicamentos de urgencia administrados por infusin continua/ 29

Captulo V
Fundamentos y consideraciones sobre la reanimacin
en el recin nacido/ 32

10
 Respuesta fetal a la asfixia/ 33
Evaluacin antes del parto y diagnstico de sufrimiento fetal durante el
trabajo de parto/ 34
Herramientas ms usadas para el diagnstico de la asfixia y evaluacin del
pronstico neurolgico neonatal/ 34

Captulo VI
Va area/ 40
Manejo de la va area/ 40
Diferencias anatmicas entre la va area del lactante y del adulto/ 40
Intubacin endotraqueal/ 42

Captulo VII
Obstruccin de la va area/ 50
Caractersticas clnicas. Manejo de la ingestin de cuerpo extrao/ 50
Mtodos prcticos de la solucin de la obstruccin de la va area/ 51
Manejo quirrgico de la obstruccin de la va area/ 54

Captulo VIII
Apoyo vital avanzado del recin nacido/ 55
Va area/ 57
Circulacin/ 57
Reanimacin en situaciones especiales/ 58
Prematuridad/ 59
Partos mltiples/ 60
Hernia diafragmtica/ 60

Captulo IX
Apoyo vital avanzado en pediatra/ 61
Va area/ 61
Intubacin traqueal/ 63
Oxigenacin/ 64
Circulacin/ 66
Vas de infusin/ 66
Apoyo vital avanzado/ 70
Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular/ 70

Captulo X
Posreanimacin/ 77
Evaluacin del neonato despus de la reanimacin/ 77
Modificaciones en el sistema nervioso central/ 78
Modificaciones en el miocardio/ 79
Modificaciones en la actividad respiratoria/ 80
Modificaciones del equilibrio cido-base/ 80
Acciones que se mantendrn/ 81

11
 Valoracin de la asistencia respiratoria mecnica en el perodo neonatal e
infantil/ 84
Recomendaciones finales y aspectos ticos/ 85

Captulo XI
Medios y transporte en la reanimacin
cardiopulmonar/ 87
Carro de parada o mesa de reanimacin/ 88
Transporte/ 88

Bibliografa/ 91

12
 Captulo I
Reanimacin cardiopulmonar

Una de las acciones decisivas en la atencin al infante de riesgo es la

reanimacin cardiopulmonar. A pesar de que es bien conocida la resis-
tencia del feto y del recin nacido a los estados asfcticos; una de las
referencias tempranas relacionadas con este tpico fueron expuestas por
Boyle en el ao 1670; sobre esta base el modelo neurofisiolgico alcan-
zado para su definicin identific esta resistencia y con ello la respuesta
adaptativa que presentan tanto el feto, en la etapa intrauterina como en
el neonato, al momento de nacer.
La necesidad de aplicar una tcnica que proporcione respuesta a este
hecho implica accionar en el rea cardiorrespiratoria; por lo que esto
representa una urgencia, tanto para el perodo del nacer, como para aque-
llos infantes que requieren su revitalizacin, por la aparicin de afeccio-
nes que justifican el fallo cardiorrespiratorio y con este el desequilibrio
hidroelectroltico y cido-base.
Muchos autores, entre ellos Persianinov (1970), plantearon que de 3 a 5
de cada 100 nios son capaces de experimentar un fallo
cardiorrespiratorio al nacer, los que de una u otra manera experimentan
un estado asfctico temprano, por tanto, la respuesta y adaptacin se
evidencian de acuerdo con el momento en que se logra su recuperacin.
Durante un perodo determinado estas modificaciones son de mayor
riesgo y esto depende si se trata de infantes con edad inferior al quinto
ao de vida, por ser su estado neurolgico ms susceptible al efecto de la
hipoxia. En la actualidad, la evaluacin temprana de la circulacin, la
actividad respiratoria, el equilibrio hidroelectroltico y los cambios
metablicos, constituyen los principios fundamentales en los que se basa
la atencin a este grupo, con el objetivo de reducir la lesin hipxico-
isqumica, responsable en gran parte de las alteraciones del sistema ner-
vioso central.
Esto, unido a factores de riesgo perinatal en el perodo neonatal tem-
prano y la aparicin de entidades crticas tales como las infecciones del
sistema nervioso central, miocardiopata, hemorragias y alteraciones res-
piratorias con compromiso perfusivo/difusivo (Q/T), son los que pueden
favorecer el deterioro del infante y ensombrecer la calidad de vida de este.
Uno de los factores de mayor incidencia se corresponde con la ma-
durez del infante, por lo que los accidentes catastrficos en esta etapa se
convierten en un hecho de gran repercusin.

1
 Durante tres aos (1997-1999) se siguieron en la Unidad de Cuida-
dos Intensivos Neonatales del Hospital Ginecoobsttrico Sur de Santia-
go de Cuba, 87 neonatos, en los cuales se evaluaron los cambios
neurofisiolgicos, as como los cambios de la esfera renal y pulmonar, de
forma especfica en los fallecidos, en que la base patognica fue la asfixia
al nacer, y evidente dao multiorgnico. Se observaron las modificacio-
nes respiratorias, as como la necesidad de la prctica de tcnicas inten-
sivas, cuando su estado se vio afectado, y que pudieron incidir en
discapacidad.
Otro aspecto de inters, fue la relacin encontrada entre el tiempo
de reanimacin y el estado pronstico (Tabla 1.1).

TABLA 1.1. Relacin entre tiempo de reanimacin cardiopulmonar y pronstico

del infante

Tiempo de reanimacin Sin compromiso Con compromiso

8 min neurolgico neurolgico

<5 92,0 8,0

5-10 90,0 10,0
10 85,0 15,0

Fuente: Regeiferos Prego Luis A: L. Capdevila B: Seguimiento neurofisiolgico en

infantes portadores de encefalopata hipxico isqumico al nacer Res. Pediatra
2001; 152.

Basados en estos resultados se ha identificado el efecto de algunos

medicamentos: el empleo de soluciones hiperosmolares (bicarbonato de
sodio) produjo los cambios circulatorios en el encfalo de esos recin
nacidos, que evidenci la presencia del sndrome hipxico-isqumico.

Criterios de reanimacin
cardiopulmonar
De 1 a 3 de cada 100 infantes atendidos en las unidades de cuidados
intensivos neonatales requieren de reanimacin cardiopulmonar, en al-
gn momento de su estada, y en 40 % de estos se utiliz la intubacin
orotraqueal para la asistencia respiratoria.
En el cuadro 1.1 se exponen cuando es aplicable la reanimacin
cardiopulmonar a nios en edades tempranas con aparente estado de
muerte, para alcanzar la estabilidad y mantenimiento de las funciones
cardiorrespiratorias.

2
CUADRO 1.1. Criterios de reanimacin cardiopulmonar

Recin nacidos
Apgar < 3 al nacer
Hipoperfusin pulmonar
Apnea
Infeccin del sistema nervioso central
Accidentes hemorrgicos cerebrales
Shock
Parada cardiorrespiratoria
Alteraciones metablicas: acidosis metablica
Sepsis

Lactantes
Parada cardiorrespiratoria
Miocardiopata
Sepsis
Infecciones del sistema nervioso central
Anomalas respiratorias

Nio mayor
Parada cardiorrespiratoria

Para lograr una correcta reanimacin cardiopulmonar se requiere de

la planificacin de dos momentos:
1. A partir del uso de los medicamentos que reactivan los mecanismos
que favorecen la actividad cardaca.
2. Lograr la estabilidad de la mecnica respiratoria.

En el cuadro 1.2 se exponen las causas de parada cardiorrespiratoria.

CUADRO 1.2. Causas de parada cardiorrespiratoria en nios

Respiratorias
Hipoxia
Acidosis respiratoria
Hemodinmicos
Shock
Insuficiencia cardaca
Sndrome de bajo gasto mantenido
Metablicas
Acidosis severa
Alteraciones electrolticas
Otras
Accidentes con trauma craneoenceflico
Trauma torxico
Casi ahogamiento
Intoxicaciones

3
Pronstico en infantes sometidos
a reanimacin cardiopulmonar
La reanimacin cardiopulmonar constituye una de las acciones que
de no practicarse de forma correcta puede causar la aparicin de
discapacidad, esto depende de:
1. El momento de su inicio.
2. La programacin correcta de su empeo en la reanimacin.
3. El tiempo empleado en la misma.

La aplicacin tarda puede traer secuelas secundarias y disfunciones

psicosociales que afectan a la familia: afectaciones motoras, las altera-
ciones sensitivas con severas lesiones auditivas y visuales crean un cam-
bio notorio en el infante afectado.
En infantes con antecedentes de asfixia, seguidos desde su nacimien-
to, 2 % present alteraciones del lenguaje hacia los dos aos de edad,
donde el antecedente estuvo relacionado con la encefalopata hipxica
isqumica grado II de Sarnat-Sarnat; de igual forma el defecto motor se
present en los primeros 6 meses de vida con una recuperacin en 85 %
de los estudiados con un coeficiente entre 85 y 90. A partir de estos
resultados es posible concluir que una reanimacin cardiopulmonar
oportuna y temprana ser favorable para la adaptacin psicosocial de los nios.

4
 Captulo II
Aspectos anatomofisiolgicos
de la reanimacin
cardiopulmonar en el nio

En la reanimacin cardiopulmonar el conocimiento de las bases

anatomofuncionales contribuyen a una adecuada y correcta aplicacin
del proceder. En este va implcita la participacin de las estructuras
cardiorrespiratorias donde de forma especial estn involucradas las fun-
ciones del aparato respiratorio, determinantes, porque a partir de este se
logra estabilizar la mecnica adaptativa ante la noxa que afecta al nio.
Es por eso que en la informacin que se ofrece en este captulo, se
abordarn:
1. Los mecanismos tempranos de tipo respiratorio.
2. La preparacin de los mecanismos de regulacin de la respiracin.

Cambios fisiolgicos al nacer

Para conocer los principios de la reanimacin cardiopulmonar, se
debern identificar los eventos cardiopulmonares normales que dan ori-
gen al inicio de la respiracin. La respiracin fetal parte del intercambio
que se produce a escala placentaria. La presencia de niveles elevados de
C02 en el feto da lugar a cambios en la membrana placentaria que se
realizan con el 02 procedente de la madre, transportado por la hemoglo-
bina de esta (oxihemoglobina). El paso a travs de la cara placentaria
materna facilita, por un mecanismo de difusin, que pase el C02 por su
concentracin en la cara fetal, partiendo del principio que se trata de
una membrana semipermeable; pasando as de un rea de mayor concen-
tracin a un rea de menor concentracin. La molcula de C02 tiene un
peso molecular de 44 se difunde este a travs de la membrana, traslada
as la molcula de 02 cuyo peso molecular es 32 y facilita su difusin; es
por esto que el paso de 02 al feto se conoce con el nombre de fenmeno
de Bohrn, mientras que a la inversa se conoce como efecto Haldane (paso
de C02 fetal a la cara materna) y es como se establece la respiracin fetal.
El nacimiento en s provoca en el feto un cambio crucial, de la vida
intrauterina a la vida extrauterina, esta ltima caracterizada por una fase

5
aerbica, a la cual se adapta el neonato, que alcanza los elementos vitales
a medida que el trax emerge del canal del parto, lo que hace posible
intercambiar entre 7 y 42 mL de aire por el lquido pulmonar, que es
desplazado en la etapa final del parto.
La temperatura ambiental, la exacerbacin de las concentraciones de
C02, as como las bajas concentraciones de 02 estimulan la respiracin, la
cual a su vez responde a un cambio en el pH arterial que estimula las
concentraciones en el lquido cefalorraqudeo actan sobre los plexos
coroideos, se intercambian la relacin de estas concentraciones entre el
3er. y 4to. ventrculo; y se establece la estimulacin del centro respirato-
rio, el cual se encuentra estructurado en tres componentes: el centro del
gas, apnico y neumotxico. Esta modificacin del cambio en las concen-
traciones de gases y estado de acidez posibilita la primera respiracin,
que al ser modificada por los cambios operados en la glotis, produce el
aumento de la presin intrapulmonar hasta alcanzar valores de 75 dinas
para su expansin, lo que permite la apertura de la glotis y se emite as el
primer llanto vigoroso. De esta forma interviene la liberacin del centro
del neumotxico, que apoyado por el reflejo de Henry-Breuer, estabiliza
la respiracin, inicialmente con una frecuencia respiratoria, superior a
60 respiraciones por minuto, con el objetivo de ser eliminado el C02
retenido; se mantiene as una relacin inspiracin/espiracin de 2:1.
La expansin pulmonar contribuye a disminuir la resistencia vascular
pulmonar; posteriormente se produce una transicin gradual entre la cir-
culacin fetal y la adulta, permanecen abiertos el foramen oval y el con-
ducto arterioso, este ltimo con un cierre en los primeros momentos del
nacimiento, mientras que el primero lo har en una etapa posterior, en
algunos casos entre el 2do. y 3er. mes de vida.
La presin de la aurcula izquierda disminuye en las primeras horas
de vida hasta niveles inferiores a la del adulto normal; a las 24 h puede
ser apenas de 1 mm Hg superior a la aurcula derecha. Esta pequea
diferencia produce un shunt de D-I a travs del foramen oval durante 24
h o ms, especialmente durante el llanto; la presin de la arteria pulmonar
persiste en niveles relativamente elevados durante varias horas. A medi-
da que disminuye la resistencia vascular pulmonar, la direccin del flujo
a travs del conducto arterioso se invierte. En las primeras horas el flujo
es bidireccional, pero el shunt se transforma progresivamente de I-D, y
hacia las 15 h de vida es funcionalmente insignificante. El conducto
arterioso se ocluye en respuesta al aumento de la P02, influyendo en esto
las aminas simpaticomimticas y las prostaglandinas que ocasionan el
cierre. La hipoxemia puede reabrir el conducto arterioso y establecer el
patrn de circulacin fetal, aumentando as la resistencia vascular
pulmonar.

6
 Esta respuesta del conducto arterioso al 02 o a la hipoxia es opuesta a
las de las arteriolas pulmonares, permite que el VD contribuya con una
funcin variable de su gasto a la perfusin placentaria durante la vida
fetal. Lo ventajoso de la reactividad de estos vasos se transforma en una
desventaja para el recin nacido. Los episodios hipxicos en estos pue-
den hacer que se produzca un aumento de la resistencia vascular pulmonar
y una reapertura del conducto arterioso, aumentando cualquier shunt de
D-I residual.

Ausencia de la respiracin al nacer

La depresin del sistema nervioso central fetal es la causa principal
de la ausencia de respiracin al nacer, dentro de las causas ms comunes
estn:
1. Asfixia.
2. Agentes analgsicos o anestsicos administrados a la madre.
3. Traumatismos.

Los factores maternos y fetales que producen asfixia fetal y neonatal

son:
1. Maternos:
a) Compresin de la vena cava inferior y la aorta por el tero grvido.
b)Contracciones uterinas potentes.
c) Hipotensin por anestesia regional.
d)Hiperventilacin.
e) Medicamentos administrados a la madre por: hipertensin arterial,
enfermedades vasculares sistmicas, anemia y metahemoglobinemia.
2. Fetales:
a) Oclusin mecnica del cordn umbilical.
b)Hipotensin fetal por medicamentos.
c) Anomalas placentarias: edemas, infartos, desprendimiento parcial o
completo y placentitis.
3. Neonatales:
a) Medicamentos administrados a la madre: hipnticos y analgsicos.
b)Inmadurez pulmonar: dficit de surfactante.
c) Obstruccin mecnica de vas areas: aspiracin de meconio y
neumonas intratero.
d)Anomalas congnitas: atresia de coanas, membrana larngea,
hipoplasia pulmonar, hernia diafragmtica, tumores abdominales,
hidrotrax, ascitis, cardiopatas congnitas y miastenia gravis congnita.
4. Traumatismos: parto precipitado y frceps.

7
Respuesta respiratoria fetal
y patolgica
El feto normal produce en ocasiones movimientos respiratorios en el
tero (80-120 respiraciones por minuto), los cuales aparecen hacia la
segunda mitad del embarazo; Bacrofd y otros en estudios al respecto
evaluaron mediante cinerradiografia la pulsatilidad de los msculos res-
piratorios, sealada como una preparacin para la respiracin
extrauterina.
Otro aspecto tomado en consideracin es la presencia de lquido
pulmonar, que facilita la preparacin del alvolo, y evita el colapso alveolar
total; en muestras tomadas en pulmones de curieles, se ha podido dosifi-
car la presencia de una sustancia tenso-activa, la cual se conoce como
surfactante, esta, al igual que las modificaciones antes relacionadas par-
ticipan en el proceso inicial de preparacin para la respiracin; de acuer-
do con sus caractersticas este lquido es claro, cargado de sustancias
que facilitan el efecto antiatelectsico, su pH es cido, es por tanto un
ultrafiltrado presente ya desde el proceso de organizacin de los alvolos
y su etapa se remonta hacia la semana 14 y 16 de la vida intrauterina.
De igual forma se ha podido identificar que los cambios
cardiovasculares en el perodo fetal, as como los respiratorios y bioqumicos
son previsibles durante la asfixia, lo que permiten su control.

Regulacin de la respiracin
La necesaria familiarizacin con los principios bsicos de la regula-
cin de la respiracin contribuyen a una mejor atencin al nio con
disfuncin respiratoria. A continuacin se expone un grupo de razona-
mientos que lo justifican:
1. Las situaciones clnicas en las que intervienen uno o ms elementos
del sistema de control de la respiracin, estn presentes, especial-
mente en los pacientes graves; tales como: apnea, obstruccin de las
vas areas superiores, asma severa, hipoventilacin e insuficiencia
cardaca o hipoxmica secundaria a diversos procesos.
2. El paso de la vida fetal a la de recin nacido es un proceso sumamente
complejo, durante el cual se producen cambios importantes en casi
todos los aspectos de regulacin respiratoria.
3. El pronstico futuro dado el incremento del conocimiento sobre la
regulacin nerviosa de la respiracin, permitir establecer considera-
ciones fisiolgicas en las que sern beneficiados los aspectos de la
asistencia respiratoria, como la atencin al infante crtico con afeccin
cerebrovascular.

8
Preparacin para la reanimacin
En particular el momento de la reanimacin, debe constituir un he-
cho planificado, puesto que los factores que la condicionan se hacen evi-
dentes en una fase temprana de su aparicin, ya que la apnea, la depresin
sbita del nio, la parada cardiorrespiratoria o cualquier modificacin
metablica (hipoglucemia, hiponatremia, etc.) provocaran tal situacin.
Para enfrentarla se requiere de un proceso de organizacin en el cual no
se pueden perder los siguientes elementos:
1. Un local con las condiciones ptimas para la prctica del proceder.
2. La existencia de los medios oportunos.
3. El uso de los medicamentos que conforman el ABC de la reanimacin:
epinefrina, atropina, bicarbonato de sodio, isoproterenol, as como
expansores de volumen, los cuales sern citados en una parte de esta
obra; todos tiles por sus efectos necesarios.

Es por eso que a partir de las consideraciones expuestas en el presen-

te captulo, el operador se sentir ms seguro de la accin a ejecutar, en
beneficio de la atencin continua del infante crtico que requiere de re-
animacin cardiopulmonar, para alcanzar su pronta recuperacin y un
efecto negativo mnimo que lo pueda afectar.

9
 Captulo III
Soporte bsico de vida

Los conocimientos terico-prcticos de reanimacin cardiopulmonar

han evolucionado a partir de 1966, en que la American Heart Association
estandariza y presenta peridicamente recomendaciones y normativas
publicadas en la revista JAMA. Sin embargo, es en 1978 que se estable-
cen programas sobre reanimacin cardiopulmonar peditrica, y se crea
desde entonces un grupo de trabajo de resucitacin peditrica en el que
se incorporan representantes de diversas organizaciones, donde se esta-
blecen avances en las tcnicas separadas, de reanimacin cardiopulmonar
peditrica y neonatal, que se publican en captulos aparte de la citada
revista, y en 1988, en una monografa especfica de reanimacin
cardiopulmonar peditrica, auspiciada por la American Heart Association
y la Academia Americana de Pediatra. Dentro del Consejo Europeo de
Resucitacin se crea en 1992 un grupo de trabajo que publica en 1994
las guas para el soporte vital peditrico, recientemente durante el ao
2005 expertos del International Liaison Committee on Resuscitation
(ILCOR) llevaron a cabo la 2005 International Consensus Conference
on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science with Treatment Recommendations y revisaron 45 aspectos vin-
culados a la RCP. Estos tpicos fueron seleccionados de recomendacio-
nes previas de las Emergency Cardiovascular Care Guidelines 2000 y de
revisin de literatura sobre el tema. La finalidad del grupo de trabajo fue
elaborar recomendaciones que aumenten la sobrevida del PCR y de las
emergencias con riesgo de vida. Estas recomendaciones fueron adopta-
das para las guas 2005 de AHA para la RCP y cuidados cardacos emer-
gentes y por el European Resuscitation Council, en las mismas figuran
los nuevos aspectos o cambios sobre la RCP.
En Cuba se han creado grupos de trabajo encargados de elaborar un
plan nacional para la enseanza y difusin de la reanimacin
cardiopulmonar. Estos grupos, al igual que en otros pases, han estable-
cido protocolos de actuacin en la reanimacin cardiopulmonar de dife-
rentes edades peditricas y neonatal, con el objetivo de generalizar y
popularizar dichas tcnicas en aras de disminuir la mortalidad.
En la actualidad existe un soporte internacional con una infraestruc-
tura permanente para el desarrollo de programas de reanimacin
cardiopulmonar, tanto en adultos como en nios.

10
 El manejo del soporte bsico de vida es una estrategia que se tiene en
cuenta para nios que estn fuera de las instituciones de salud, es decir,
son las medidas elementales para el mantenimiento de la vida, mientras
se transporta a un servicio mdico que cuente con personal y equipo
apropiado para la reanimacin avanzada o definitiva; estas medidas no
requieren conocimientos profundos ni instrumental mdico, sino la deci-
sin de llevarlos a cabo, su aplicacin contribuye en gran medida a la
disminucin de la mortalidad, de ah la importancia del aprendizaje no
solo por el personal de salud, sino por toda la poblacin. Su objetivo es
prevenir la muerte clnica partiendo de muerte progresiva a la biolgica
antes de que se puedan establecer las medidas adecuadas de soporte vital
avanzado para restablecer y mantener la funcin cardiopulmonar.
La reanimacin bsica comienza con el diagnstico de paro
cardiorrespiratorio, para ello se debe:
1. Comprobar la prdida de conciencia (falta de respuesta a los estmulos
y flaccidez).
2. Detectar la ausencia de movimientos respiratorios mirando el trax
y la ausencia de flujo de aire a travs de la boca o nariz del nio,
colocando la oreja del examinador sobre ellas para escuchar el ruido
y sentir la sensacin del aire en el pabelln auricular.
3. Determinar la ausencia de latido cardaco o pulso arterial.

Manejo del soporte bsico de vida

Antes de comenzar cualquier proceso de reanimacin, es esencial
evaluar la situacin global y eliminar hasta donde sea posible cualquier
peligro medioambiental o riesgo fsico; se evaluarn las caractersticas
del nio, identificando el riesgo y los problemas anexos, y se solicitar
ayuda al sistema de emergencia mdica. Es necesario adems identificar
la respuesta inicial del nio, mediante la estimulacin gentil, pequeas
sacudidas, pellizcos, hablarle en voz alta, de obtener una respuesta deje
al nio en la posicin en la que fue encontrado, mantngalo abrigado,
puesto que los nios son muy propensos a la prdida de calor, verifique
la posicin y solicite ayuda si se necesita; de igual forma revalore regular-
mente y supervise el pulso y la respiracin, de no obtener respuesta lla-
me por ayuda y abra la va area.
Se resume:
Verifique la seguridad del lugar. Establezca que la persona no res-
ponde y pida ayuda. Colquelo sobre una superficie horizontal y firme.
Comprometa a alguna persona cercana a que llame al nmero de
emergencias local indicando:

11
1. Telfono desde el que llama.
2. Lugar.
3. Qu ocurre.
4. Cuntos involucrados hay.
5. Cuelgue cuando el despachador de emergencias se lo indique.

En las guas 2000 relacionado con la Activacin del Sistema de Emer-

gencia Mdica (SEM) se recomendaba que cuando se asiste a un adulto
vctima de un paro cardaco deba activarse el SEM y disponer de
desfibrilador antes de iniciar la RCP (llame primero). En caso de ni-
os se deba iniciar RCP durante un breve perodo antes de activar el
SEM y disponer de un desfibrilador (llame rpido). Estas diferentes
secuencias estn basadas en la premisa de que el paro cardaco en adul-
tos es causado por fibrilacin ventricular (FV), en tanto que en los nios
el mecanismo hipxico-isqumico es el ms frecuente. Sin embargo este
encare puede resultar demasiado simplista. El paro hipxico-isqumico
puede producirse en los adultos, y la FV puede ser causa de paro carda-
co en los nios hasta en 7% a 15% de los casos. Los resultados de la
RCP pueden mejorar si la secuencia de las acciones del reanimador se
basa ms en la causa del PCR que en la edad de la vctima. Por ejemplo,
un paro cardaco presenciado en un nio durante una actividad deporti-
va o por electrocucin, es ms probable que sea causado por una FV y
debe realizarse la secuencia llame primero, por lo que se establece dos
prioridades en funcin de las causas que originan la parada cardaca.
Prioridad para el paro no presenciado o colapso no sbitos:
a) Iniciar RCP inmediata.
b) Activar el sistema mdico de emergencia/disponer desfibrilador
(automtico o manual).

Prioridad para el paro presenciado o colapso sbitos:

a) Activar SEM/disponer desfibrilador (automtico o manual).
Iniciar RCP.
Intentar desfibrilacin.

Teniendo en consideracin los aspectos antes mencionados, se pro-

ceder a destacar las acciones de acuerdo con los tres aspectos funda-
mentales de la reanimacin: va area, respiracin y circulacin.

Apertura de la va area
Un nio inconsciente suele ser incapaz de mantener permeable la va
area (comunicacin entre el aire ambiente y 1os alvolos pulmonares),

12
por lo que la medida bsica inicial debe ser la apertura de dicha va area,
lo que puede conseguirse con las siguientes maniobras:
1. Maniobra frente mentn: si es posible con el nio en la posicin
encontrada, ponga la mano en su frente y suavemente incline la cabeza
(Fig. 3.1), aplique extensin gentil del cuello. Levante la barbilla,
con sus yemas de los dedos debajo de la punta de la mandbula, durante
esta maniobra se debe poner especial cuidado en evitar cerrar la
boca o empujar los tejidos blandos debajo del mentn, ya que tal
maniobra puede obstruir la va area, sobre todo en lactantes. Si
existe una lesin en la columna cervical: no aplicar inclinacin de la
cabeza, sino traccionar la mandbula para abrir va area.
2. Traccin de la mandbula o triple-maniobra: se efectuar en caso de
traumatismo craneal en que la maniobra frentementn est
contraindicada. Debe mantenerse inmovilizada la columna cervical
con alineacin de la cabeza y cuello. Efectuar traccin de la mandbula
hacia arriba y hacia adelante, colocando los dedos a cada lado
de la mandbula y levantando el ngulo mandibular. Al mismo
tiempo se puede tratar de abrir la boca, deprimiendo la barbilla
con los pulgares (triple maniobra). Si se tiene evidencia o sospecha
que existe obstruccin de la va area por cuerpo extrao, se
proceder de inmediato a su extraccin para abrir la va area.

Fig. 3.1. Va area abierta, inclinacin de la cabeza y alzamiento de la barbilla.

Respiracin
Se debe detectar la ausencia de movimientos respiratorios mirando
el trax, y la ausencia de flujo de aire a travs de la boca o nariz del nio;

13
se coloca la oreja del examinador sobre ellas para escuchar el ruido y
sentir la sensacin del aire en el pabelln auricular, antes de decidir si la
respiracin est ausente, teniendo en cuenta que volmenes ventilatorios
excesivos trae como resultado un incremento de la presin de aire en las
vas areas que entra al estmago y causa distensin gstrica y la posibi-
lidad de regurgitacin.
De detectarse que el nio no est haciendo algn esfuerzo respirato-
rio, la ventilacin debe comenzarse; para ello en nios mayores se deben
utilizar las tcnicas boca-boca (Fig. 3.2) y en menores de un ao la tcni-
ca boca-boca nariz (Fig. 3.3). La tcnica boca-nariz, aunque descrita,
requiere de ms evaluaciones.

Fig. 3.2. Ventilacin boca-boca.

14
 Fig. 3.3. Ventilacin boca-boca nariz.

Para una adecuada ventilacin es necesario adaptarse a cada nio,

adems el mtodo utilizado para el proceder de la respiracin difiere en
lactantes y nios, puesto que existen diferencias en el volumen y presin
de insuflacin. Los volmenes con los que se ventilarn sern variables
segn la edad. El reanimador observar como se mueve el trax, e inten-
tar suministrar suficiente volumen para que se expanda, pero es muy
importante, igualmente, evitar excesiva movilizacin por el riesgo de pro-
vocar barotrauma pulmonar y distensin gstrica. Para reducir esta lti-
ma se debe optimizar la alineacin de la va area y efectuar insuflaciones
lentas y mantenidas. En los nios se soplar suavemente y en los lactantes
insuflar solo a bocanadas.
Tcnica utilizada para el proceder de la respiracin en lactantes y
nios:
1. Lactantes:
a) Mantenga la va area abierta: inclinacin de la cabeza y alzamiento
de la barbilla.
b) Tome una respiracin profunda y cubra la boca y la nariz del
infante con la boca del rescatador.
c) Una ventilacin suave ms de 1 a 1 s, observando que el pecho
del infante se expanda.
d) Mantenga la inclinacin de cabeza y alzamiento de la barbilla,
mantenga su boca fuera del infante observando descender el pecho
del mismo.
e) Repita esta secuencia y administre 5 respiraciones de rescate.

15
 2. Nios:
a) Mantenga la va area abierta: inclinacin de cabeza y alzamiento
de la barbilla.
b) Mantenga la nariz del nio cerrada con el dedo ndice y dedo
pulgar de la mano que sostiene la frente.
c) Abra la boca con la otra mano, manteniendo la barbilla elevada.
d) Tome una respiracin profunda y cubra la boca del nio con su
boca.
e) Ventile de forma suave de 1 a 1 s, observando que el pecho del
nio se expanda.
f) Mantenga la inclinacin de la cabeza y alzamiento de la barbilla,
mantenga su boca fuera del nio observando descender el pecho
de este.
g) Repita esta secuencia y administre 5 respiraciones de rescate (un
mnimo de dos ventilaciones eficaces deben administrarse).
h) Si el nio solo requiere ventilacin, ajuste la proporcin al tamao
del nio. Neonatos de 20 a 30 respiraciones por minuto; nios de
15 a 20 respiraciones por minuto y adolescentes de 10 a 15
respiraciones por minuto.
i) Volumen: puede ser ajustado observando el movimiento del pecho
del nio.
j) Cualquier aumento en la ventilacin debe ser logrado incrementado
la proporcin de entrega de aire expirado mayor que la presin en
la va area y volumen tidal que puedan causar neumotrax.
k) Si existe dificultad en lograr una respiracin eficaz, la va area
puede estar obstruida, por tanto: verifique nuevamente la boca
del nio y quite cualquier obstruccin, reajuste nuevamente la
inclinacin de la cabeza y alzamiento de la barbilla, haga cinco
intentos para lograr dos respiraciones eficaces, si a pesar de ello
todava es infructuoso, maneje como obstruccin de la va area
(ver captulo VII).

En los lactantes, debido a la estrechez de las vas areas, es necesario

efectuar una presin relativamente alta para conseguir la entrada de un
volumen de aire que produzca una expansin torcica adecuada. Si el
trax no se eleva nada o muy poco, se debe reajustar la apertura de la va
area y, si a pesar de ello no se consigue mejora alguna, pensar en una
obstruccin por cuerpo extrao (ver captulo VII).
Frecuencia respiratoria. Inicialmente se realizarn 5 respiraciones
lentas de 1 a 1,5 s por respiracin, con una pausa entre ellas; el reanimador
debe coger aire entre cada insuflacin para mejorar el contenido de ox-
geno del aire espirado. Posteriormente se efectuarn 20 respiraciones
por minuto.

16
 No existen datos que justifiquen cambiar las recomendaciones de las
ventilaciones en lactantes de realizar ventilacin boca/boca-nariz. Los
reanimadores que tengan dificultad en realizar un sellado completo so-
bre la boca-nariz del lactante, pueden intentar la ventilacin boca/boca o
boca/nariz.
Algunos reanimadores legos pueden ser reacios a realizar ventilacin
boca/boca, en estos casos el masaje cardaco externo (MCE), solo es
mejor que no realizar RCP, pero no tan bueno como la combinacin de
ventilaciones y MCE.

Circulacin
Una vez que se ha efectuado la apertura de la va area y se ha inicia-
do la ventilacin, se valorar si el paciente est en parada cardaca, pro-
cediendo a la palpacin de los pulsos centrales; el no realizar un chequeo
del pulso antes de comenzar las compresiones cardacas ha sido difcil de
aceptar por algunos autores, cuando puede parecer ilgico no establecer
el diagnstico de dao cardaco formalmente antes de comenzar las com-
presiones del pecho. Por consiguiente, las pautas incluyen la afirmacin
de que las compresiones cardacas deben ser consideradas sin demora en
el nio que no muestra seales obvias de recuperacin, cuando la respi-
racin ha caducado.
Preferentemente para realizar la tcnica de las compresiones carda-
cas se utiliza en el nio pequeo de 1 a 8 aos, una mano, el taln de la
mano, o dos manos (taln de una y la otra por encima de ella). Mientras
que en el nio mayor (ms de 8 aos) la tcnica de una mano resulta
inadecuada y la tcnica de compresiones con ambas manos (como en la
resucitacin del adulto) logra una profundidad eficaz de las compresio-
nes del trax.
A partir de lo antes expuesto se describen las particularidades de las
compresiones cardacas y la coordinacin de estas con la ventilacin.

Compresiones cardacas.
Coordinacin de las compresiones
y de la ventilacin
Consiste en comprimir continua y rtmicamente el trax, para impul-
sar la sangre hacia los rganos. Esta maniobra debe ir acompaada siem-
pre de respiracin artificial. La compresin ser suave y firme, pero no

17
brusca. Cada cierto tiempo insistir pidiendo ayuda, sin detener la reani-
macin.
El chequeo del pulso ya haba sido dejado de lado en la evaluacin
inicial por parte de los reanimadores legos en las guas 2000, ya que esta
maniobra les tomaba mucho tiempo y no aseguraba la presencia o ausen-
cia de pulso.
Las nuevas recomendaciones para chequeo de pulso incluyen:
1. Reanimadores legos: iniciar MCE ante un lactante o nio que no
respira o no se mueve.
2. Personal de salud: chequear el pulso durante 10 segundos; si despus
de este perodo no detecta pulso o si tiene dudas de su presencia,
iniciar MCE.

Asimismo se han plantado nuevas recomendaciones en relacin al

masaje cardaco circunferencial en relacin con las compresiones con
dos dedos.
El MCE en lactantes mediante la maniobra de tomar el trax con
ambas manos en forma circunferencial y realizar las compresiones
torcicas con los dos pulgares sobre el esternn produce una mayor pre-
sin de perfusin coronaria, con mejor fuerza y profundidad del MCE
que la maniobra de MCE con dos dedos perpendiculares sobre el trax.
Sin embargo, cuando la RCP la est llevando a cabo un solo reanimador,
el MCE en forma circunferencial determina prdida de tiempo al cam-
biar de posicin para realizar la ventilacin, en tanto que la maniobra de
dos dedos facilita una rpida transicin entre las compresiones y las ven-
tilaciones, minimizando las interrupciones del MCE.
Recomendaciones para masaje cardaco externo en lactantes:
1. Dos reanimadores: MCE circunferencial.
2. Un reanimador: MCE con dos dedos.

Masaje cardaco con una mano

versus dos manos
Tanto el MCE con una o dos manos son efectivos en nios (mayores
de un ao), siempre y cuando se comprima a nivel del sector bajo del
esternn y deprimiendo aproximadamente un tercio del dimetro
anteroposterior del trax. Para simplificar la enseanza de la RCP se
recomienda utilizar la misma tcnica en adultos y nios mayores de un
ao.
Recomendacin para el MCE en nios: utilizar la tcnica de dos manos.
La compresin del trax debe acompaarse de ventilacin artificial.
Cada 5 compresiones dejar pausa de 1 a 1,5 s para la ventilacin. Mante-

18
ner esta relacin en todas las edades, con uno o dos reanimadores, esto
no debe interrumpir la ventilacin artificial ni las compresiones
cardacas.Se ha determinado que el suceso ms determinante en el xito
de la RCP es lograr una adecuada perfusin coronaria, la que disminuye
cuando el MCE se interrumpe o este se realiza mal. Los expertos han
jerarquizado que la realizacin de un correcto MCE es uno de los aspec-
tos ms importantes de la RCP. A tal efecto debe evitarse al mximo la
interrupcin del MCE durante la RCP (chequeo de pulso, auscultacin y
maniobras).
Otro aspecto del MCE a tener en cuenta es el nmero necesario de
compresiones para lograr efectos favorables. La relacin compresiones/
ventilaciones de 5/1 resulta inadecuada, ya que el tiempo necesario para
realizar la ventilacin con esta relacin imposibilita matemticamente
que se llegue al nmero necesario de compresiones torcicas por minuto.
Adems, se recomienda realizar compresiones torcicas ms fuertes
y ms rpidas, esperando la recuperacin de la posicin de la pared
torcica despus de cada compresin para realizar la siguiente.
Recomendaciones en relacin compresin/ventilacin para lactantes,
nios y adultos (excluye recin nacidos):
1. Para un reanimador, relacin 30/2.
2. Para dos reanimadores, relacin 15/2.
3. Cuando la va area est asegurada (tubo traqueal, combitubo esfago-
traqueal o mascarilla larngea), las ventilaciones se realizan sin
interrumpir el MCE con una frecuencia de 8 a 10 por minuto; cuando
la vctima retoma ritmo de perfusin pero el esfuerzo respiratorio
est ausente o es dbil, realizar 12 a 20 ventilaciones/minuto.

Si se logra reanimar al paciente, trasladarlo al centro asistencial ade-

cuado manteniendo la permeabilidad de la va area (posicin de la cabe-
za), vigilando la respiracin y el latido cardaco; si el nio no se ha
recuperado, se deben mantener las maniobras descritas hasta la llegada
al servicio de urgencias por la persona que la inici a menos que en el
equipo de rescate o traslado exista un experto. Si se dispone de oxgeno,
administrar de inmediato (Tabla 3.1).
Las compresiones cardacas variarn segn la edad, por ejemplo en
nios de 1 a 8 aos de edad, la tcnica incluye: compresin en el 1/3
inferior del trax, dos grosores de dedo, sobre el borde inferir del trax
(en la boca del estmago) utilizando el taln de la mano, hasta una pro-
fundidad de 2,5 a 3,8 cm, con frecuencia de 80 a 100 por minutos, dichas
compresiones sern suaves y firmes (Fig. 3.4).

19
TABLA 3.1. Resumen de las compresiones cardacas externas en el nio de 1 a 8
aos de edad y nios mayor de 8 aos

Maniobra Nios (1 a 8 aos de edad) Nios (ms de 8 ao)

Cheque el pulso Carotdeo. Para palparlo Carotdeo. Para palparlo se

se realiza un barrido desde efecta un barrido desde
la lnea media hasta la cartida la lnea media hasta la
cartida
Compresiones En 1/3 inferior del trax, 2 Barriendo desde la arcada
grosores de dedo, sobre el costal hacia el extremo
borde inferior del trax distal del esternn, los
dedos por encima del ex-
tremo distal del esternn
Mtodo de Taln de una mano Apoyando mano encima
compresin de la otra mano
Profundidad 1 a 1 pulgadas. Aproxi- 1 a 2 pulgadas o aproxi-
de la compresin madamente de 2,5 a 3,8 cm madamente de 3- 5 cm
Proporcin de 100/min 80 a 100/min
la compresin
Relacin 5:1 15:2 (un solo rescatador)
compresin/ y 5:1 (dos rescatadores)
ventilacin

Fig. 3.4. Compresiones cardacas en el nio con el taln de una mano.

20
Tcnica
En nios mayores de 8 aos, es necesario usar el mtodo de dos ma-
nos como en el adulto para lograr una profundidad adecuada de compre-
sin. Localice el ngulo xifoesternal con el ndice y dedo medio de una
mano, por debajo de los mrgenes de la jaula de las costillas en el punto
donde se unen estas. La accin se ejecuta de la manera siguiente:
1. Con su dedo medio encima del ngulo xifoesternal, ponga la punta
de su dedo ndice en el esternn.
2. Ponga el taln de su otra mano en el esternn superior y lo desliza
hacia debajo de la primera mano hasta que toque el dedo ndice.
Esto debe ser en el medio de la mitad ms baja del esternn.
3. El taln de la primera mano debe ponerse entonces encima de la
otra mano para que la presin no sea aplicada encima de las costillas.
4. Inclnese bien sobre el paciente para que sus hombros se posicionen
directamente encima de las manos, con los brazos en posicin recta
con los codos.
5. Presione firme y verticalmente hacia abajo en el esternn usando
suficiente fuerza para deprimirlo de 1,5 a 2 pulgadas (4 o 5 centmetros)
sin flexionar sus codos. El movimiento debe ser bien controlado. La
accin errtica o violenta es peligrosa y puede causar lesin
innecesaria al nio.
6. Libere una presin manteniendo su mano encima del nio y repita el
procedimiento a una velocidad de aproximadamente 100
compresiones por minuto.
7. Combine las compresiones y ventilaciones del pecho a una
proporcin de 30:2.

Posicin de recuperacin
Un nio inconsciente que tiene una va area clara y est respirando
espontneamente, debe ser volteado sobre un lado en la posicin de re-
cuperacin (Fig. 3.5). Esto impide la cada de la lengua hacia atrs y que
obstruya la va area y reduce el riesgo de inhalacin de contenido del
estmago.
Existen varios tipos de posicin de recuperacin. Los principios im-
portantes que se seguirn son:
1. El nio debe estar en una verdadera posicin lateral como sea posible,
con la boca dependiente para permitir un libre drenaje de fluidos
desde esta.
2. La posicin debe ser estable. El infante puede necesitar ser apoyado
por una almohada pequea detrs de su espalda para mantenerlo en
una posicin correcta.

21
Fig. 3.5. Posicin de recuperacin.

3. Una posicin que cause cualquier presin en el pecho o dae la

respiracin debe ser evitada.
4. La posicin debe permitir voltear al nio hacia un lado, y despus de
nuevo sobre la espalda y asegurndose sobre todo si existe una
posibilidad de que tengan alguna lesin de la columna cervical.
5. La posicin debe permitir un buen acercamiento al nio, para observar
su condicin general, y en particular, acceder a la va area.

Contine la reanimacin hasta que:

a) El nio muestre seales de vida (respiracin espontnea y pulso
normal).
b) La ayuda calificada llega.
c) Usted se agota.

Cundo ir por ayuda o asistencia:

Es vital para los reanimadores conseguir ayuda lo ms pronto posible
cuando un nio colapsa.
Cuando ms de un reanimador est disponible, uno debe empezar la
reanimacin, mientras otro va por ayuda.
Si solo un reanimador est presente, debe realizar la reanimacin
aproximadamente 1 min antes de dejar al paciente e ir a conseguir
ayuda. Puede ser posible llevar a infantes o los nios pequeos con
usted.

22
 Captulo IV
Medicamentos de uso frecuente en
la reanimacin cardiopulmonarar
En la reanimacin cardiopulmonar, el uso de los medicamentos con-
firma una de las necesidades de orden estabilizador; estos pueden ser
aplicados solos o combinados, por lo que es necesario conocer el mo-
mento, vas y dosis de administracin.
De acuerdo con los resultados alcanzados en la reanimacin
cardiopulmonar, dos de cada tres infantes requieren la administracin
escalonada de los frmacos. Este captulo tiene como objetivo lograr una
adecuada interpretacin y evaluacin de cmo y cundo se utilizarn,
para lo cual se dividir el uso de los medicamentos en 3 momentos.
1. Para la reanimacin cardiopulmonar de primer orden.
2. Complementarios para la reanimacin cardiopulmonar.
3. De urgencia que se administran por infusin continua, conocida esta
fase de la reanimacin cardiopulmonar como reanimacin
medicamentosa.

Medicamentos para la reanimacin

de primer orden
En este grupo se incluyen aquellos medicamentos que para su uso
tienen la responsabilidad de actuar con los siguientes criterios:
1. Mejorar la respuesta al proceso hipxico-isqumico.
2. Restablecer las funciones cardiorrespiratorias.
3. Establecer el equilibrio hidroelectroltico en el proceso de la
recuperacin.

Dentro de estos se identifican: oxgeno, epinefrina, bicarbonato de

sodio, gluconato de calcio-cloruro de calcio, atropina, lidocana y bretillo.
Sus caractersticas se muestran a continuacin.

Oxgeno
Es de suma importancia utilizar el oxgeno, su ausencia contribuye a
la parada cardiorrespiratoria, lo que a su vez incide en el deterioro del

23
sistema nervioso central. Entre muchos factores que favorecen la parada
cardiorrespiratoria est la hipoxia grave. En los estudios realizados al
respecto se ha demostrado que su aplicacin depende de 3 condiciones.
1. La cantidad de eritrocitos con un nivel de hemoglobina adecuado.
2. La capacidad de los eritrocitos para el transporte de las molculas
de oxgeno a partir de la participacin del corazn.
3. Las concentraciones de oxgeno inspirado y a su transferencia a la
sangre.

En la prctica la reanimacin boca a boca conocida como ventilacin

por aire espirado, proporciona de 16 a 17 % de oxgeno, y bajo circuns-
tancias ideales de reanimacin no se logra obtener ms de 80 mm Hg de
tensin de oxgeno alveolar.
En el curso de la hipoxia el gasto cardaco suele estar bajo (25-30 %
de lo normal), incluso cuando la reanimacin cardiopulmonar es de for-
ma adecuada y, por tanto, la sangre venosa mezclada est muy desaturada,
esta pasa a travs de las desviaciones de D-I, contamina la sangre arterial
y disminuye la tensin de oxgeno, la desviacin intrapulmonar D-I; las
anormalidades de la ventilacin y el riego, aumentan la magnitud de la
hipoxemia arterial. A partir de estas consideraciones se hace evidente la
necesidad precoz de oxgeno como medio teraputico, el cual se usar de
forma sistemtica ante la sospecha de hipoxemia y en curso de la parada
cardiorrespiratoria.
Para su uso inicial es preciso altas concentraciones de oxgeno y se
puede evaluar su efecto por el tamao de las pupilas que antes estuvieron
dilatadas, as como la aparicin del color rosado de las mucosas, unido a
la regresin de las disritmias cardacas las cuales acompaan a las
hipoxemias, por lo que no debe predominar el criterio de toxicidad por
sus altas concentraciones en las etapas decisivas de la reanimacin
cardiopulmonar, sino en la continuidad de su uso y en el caso de las
persistencias de sus concentraciones en pacientes ventilados con altas
presiones.

Epinefrina
Conocida como adrenalina, es una catecolamina endgena que esti-
mula los receptores beta-adrenrgicos y en cierto grado los receptores
alfa. Dentro de sus efectos farmacolgicos se sealan:
1. Aumento de la presin de perfusin generada durante la compresin
cardaca.
2. Mejora la contractilidad del miocardio.

24
 3. Estimula las contracciones espontneas como en la asistolia
ventricular o el paro ventricular.
4. Aumenta el tono del miocardio facilitando que se invierta la fibrilacin
ventricular fina en una fibrilacin ventricular gruesa, ms susceptible
de interrumpirse por contrachoque elctrico.
5. Su uso en dosis bajas en infusin continua aumenta el gasto cardaco
y conserva la tensin arterial en cualquier estado de choque, despus
de restituir el volumen intravascular perifrico, aumentando la
presin del pulso.
6. Conserva la modificacin del flujo sanguneo renal cuando se asocia
a la dopamina o nitroprusiato sdico para conservarlo.
7. La adrenalina es menos eficaz cuando hay acidosis metablica grave,
por lo que para su uso debe ser corregida.

Uso y dosificacin
La dosis de epinefrina es de 0,1 mL/kg de una solucin de 1:10 000 y
es de suma utilidad en la reanimacin cardiopulmonar, la administracin
por va endovenosa central, puede repetirse la dosis a intervalo de 5 min
por su accin breve.
La utilizacin por sonda endotraqueal es til en el rbol traqueo-
bronquial, o no se permita la va venosa, que posibilita una respuesta
rpida y accin directa en el corazn.
No se recomienda su administracin intracardaca por los siguientes
peligros:
1. Interrupcin de la compresin cardaca y la ventilacin.
2. Taponamiento cardaco.
3. Desgarro de una arteria coronaria.
4. Neumotrax.
5. Favorece la aparicin de fibrilacin o paro ventricular que no cede.

Solo se utilizar la va intracardaca como ltimo recurso, cuando el

paciente no responde a otras modalidades.
Una infusin continua con dosis baja de epinefrina se inicia con 0,02
hasta 0,05 g/kg/min; la mayora de los pacientes responde a dosis me-
nores de 0,20 g/kg/min, mientras que las dosis mayores de 0,50 g/kg/
min suele causar vasoconstriccin perifrica excesiva y riego perifrico
deficiente. Se dispone adems de la epinefrina al 1:1000, la cual se reco-
mienda para tratamiento por va s.c. en pacientes con broncoespasmo y
la de 1:10 000 de franca utilidad en la reanimacin cardiopulmonar.

25
Toxicidad
La infusin continua con dosis bajas de epinefrina provoca taquicardia,
taquiarritmias, vasoconstriccin perifrica, puede favorecer la aparicin
de gangrena en la regin aplicada, hipoglucemia, glucosuria y dilatacin
pupilar. No deben emplearse otros vasopresores por la misma va venosa,
pues se sobredosifica el frmaco. Se suspende su administracin durante
2 o 3 min por la toma de la tensin arterial, lo cual no modifica su efecto.

Bicarbonato de sodio
La utilizacin de este frmaco en neonatos como medida temprana
en la reanimacin cardiopulmonar ha sido eficaz, y en algunos casos no
lo ha sido, como en aquellos cuyo peso es inferior a 1 500 g, al actuar
sobre los cambios osmticos y repercutir sobre la circulacin cerebral,
lo que favorece la aparicin de cuadros hemorrgicos catastrficos, ra-
zn por la cual requiere una evaluacin cuidadosa. En otro sentido se
precisa que la parada cardiorrespiratoria causa acidosis respiratoria y
metablica; el riego deficiente da por resultado la produccin de cido
lctico y la presencia de acidosis metablica, y la insuficiencia de la ven-
tilacin causa la retencin de C02 ms acidosis respiratoria; es por eso
que es necesario ventilar con rapidez y eficacia los pulmones para elimi-
nar el C02 y oxigenar al nio. Se indica en acidosis metablica, en espe-
cial cuando haya acidosis lctica debida a parada cardiorrespiratoria.

Dosis
Las dosis de bicarbonato de sodio son variables y deben determinar-
se mediante el pH arterial. En una parada cardiorrespiratoria se reco-
mienda 1 meq/kg como dosis inicial, a partir de esta, toda dosis que se va
a suministrar requiere de una evaluacin del estado gaseoso del infante.
La dosis calcul a partir de la siguiente formula: si es bicarbonato de
sodio a 4 % (0,3 x kg x BE).

Efecto del uso del calcio

parenteral
Uno de los elementos que se deben considerar en la parada
cardiorrespiratoria es la utilizacin del calcio; es conocido que sus efec-
tos ms importantes son:

26
 1. Aumenta la fuerza contrctil del miocardio.
2. Estimula la excitabilidad ventricular.
3. Aumenta la velocidad de conduccin a travs del msculo ventricular.
4. Puede ser til en el colapso cardiovascular profundo con ritmo
elctrico ordenado, pero ineficaz en eyeccin mecnica de sangre
(disociacin elctrica).

Con su empleo pueden ser resueltos estados crticos debidos a la

parada cardiorrespiratoria, no obstante, es preciso tener en cuenta algu-
nas precauciones al momento de su administracin, tales como:
a) Velocidad de administracin.
b) Uso en pacientes digitalizados.

De acuerdo con esto se debe identificar que toda administracin r-

pida de calcio, favorece la aparicin de bradicardia sinusal grave o con-
tracciones sostenidas del miocardio; de igual forma al potencializarse en
el curso de la digitalizacin favorece los cambios disrtmicos, lo que cau-
sa asistolia resistente al tratamiento. Entre ambas sales, gluconato y clo-
ruro, existe menos concentracin inica de calcio en el primero, de ah lo
frecuente de su uso en el perodo infantil.
La dosis recomendada de gluconato de calcio es de 100-200 mg/kg
con dosis mxima de 2 g; mientras que el cloruro de calcio su dosis mxi-
ma ser de 1g y se administra de 20 a 50 mg/kg, por va i.v., se evitarn
las extravasaciones y se vigilar la frecuencia y el ritmo cardaco.

Atropina
Es un antagonista por competencia de la acetilcolina y se considera
como una droga parasimpaticoltica. Dentro de sus efectos ms eviden-
tes se encuentran:
1. Aumento en la rapidez de descarga del ndulo sinoauricular (NSA)
2. Incremento en la conduccin a travs del ndulo auriculoventricular
(NAV).
3. A dosis bajas estimula los ncleos vagales bulbares, disminuye la
frecuencia cardaca y hace ms lenta la conduccin auriculoven-
tricular.

Se orienta administrarla en:

a) Bradicardia que causa hipotensin.
b) Ectopia ventricular.
c) Sntoma de isquemia del miocardio.

27
 d) Tratamiento temporal del bloqueo cardaco de segundo y tercer
grado.
e) En el curso de frecuencias idioventriculares lentas.

Se han observado efectos de toxicidad que:

- Pueden precipitar taquiarritmias auriculares y ventriculares.
- En dosis insuficientes puede causar bradicardia paradjica debida
a sus acciones centrales.

Se recomienda su dosis a razn de 0,01 mg/kg, dosis mnima de 0,10

mg y mxima de 2 mg.

Lidocana
Poco frecuente su utilizacin, se debe administrar en:
1. La disminucin de la automaticidad y los marcapasos ectpicos de
los ventrculos.
2. La terminacin de taquicardia ventricular de reingreso.
3. Aumento del umbral de fibrilacin, en especial en el miocardio
isqumico.

La lidocana se metaboliza en el hgado, de ah que en aquellos pa-

cientes afectos, bien por compromiso como en hepatitis, as como en el
curso de la insuficiencia cardaca congestiva su uso ser mnimo. Los
sntomas inherentes al estado de toxicidad por lidocana se presentan en
el cuadro 4.1

CUADRO 4.1. Signos de toxicidad por el uso de lidocana

Aparato cardiovascular Depresin de la contractilidad miocrdica

Disminucin del gasto cardaco
Ectopia ventricular
Lentitud de la conduccin auriculoventricular
Bloqueo cardaco y asistolia
Sistema nervioso central
Nuseas
Vmitos
Letargia
Sistema nervioso central Desorientacin
Coma
Convulsiones

28
 La dosis mxima inicial es de 1 mg/kg i.v., por su fcil desintegracin
se usa paralelo a esto una infusin continua con dosis baja para obtener
un efecto antiarrtmico continuo.
Algunos autores sealan dentro de los medicamentos de primer or-
den el bretilio; en este sentido la aplicacin sistemtica no es comn,
solo en aquellos casos resistentes al tratamiento de la teraputica o la
fibrilacin ventricular. Algunos opinan que su efecto se debe a una ac-
cin sobre el simptico; tiene igualmente un efecto antihipertensivo y
puede favorecer la aparicin de hipotensin por bloqueo simptico. Se
recomienda al respecto la dosis de 5 mg/kg i.v. con incremento de 5 mg/
kg hasta un mximo de 30 mg/kg.

Medicamentos complementarios
para la reanimacin cardiopulmonar
Tambin conocidas como de segundo orden, pueden ser tiles en la
reanimacin (Tabla 4.1).

Medicamentos de urgencia administra-

dos por infusin continua
En el presente captulo se han presentado algunas de estos, tal es el
caso de la epinefrina, atropina y otras que pueden estar sujetas a una
accin farmacolgica por infusin continua, en la tabla 4.2 se exponen
con sus dosis e indicaciones.
El conocimiento de la farmacocintica, as como los efectos de las
drogas de mayor frecuencia en el curso de la reanimacin cardiopulmonar,
le permitirn al lector la utilizacin de ellos, as como el enfoque frma-
co-teraputico adecuado para la emergencia tratada en esta obra, lo que
permitir mejorar los resultados finales del proceso.

29
TABLA 4.1. Drogas de urgencia complementarias para la reanimacin
cardiopulmonar

Drogas Va Dosis Precauciones y toxicidad

Furosemida i.v. 0,5-1 mg/kg/da Deshidratacin, ototoxicidad,

precauciones ante afecciones
hepticas y medir diuresis

Nalaxona i.v. 5-10 g/kg/d c/ Dolor, agitacin y taquicardia

2-3 min

Diazepam i.v. 0,5 mg/kg/da Depresin respiratoria, paro-

para detener cardaco, usarla con precau-
convulsiones, cin en el choque o en pacien-
con incrementos tes con depresin
de 1-3 mg c/
3-5 min

Difenilhidantona i.v. 15 mg/kg Hipotensin, bradicardia,

despus de ataxia y discrasia sangunea, no
una dosis de 5-7 debe administrarse por va i.m.
mg/kg

Fenobarbital i.v. 10-15 mg/kg Apnea, depresin respiratoria

para detener e hipotensin, usarlo con pre-
las convulsiones caucin en enfermedades he-
pticas y renales, contraindica
do en la porfiria

Propranolol i.v. 0,01-0,15 mg/kg Hipotensin, bradicardia,

c/ 6-8 h hipoglucemia y
bronco espasmo

Manitol i.v. 1,0 g/kg Sobrecarga circulatoria,

para disminuir alteraciones electrolticas
PIC inicialmente, y deshidratacin
despus 0,25-0,5 g/kg
segn necesidades

30
TABLA 4.2. Medicamentos de urgencia para administrar por infusin continua

Medicamentos Dosis Indicaciones

Dopamina DB 1-7 g/kg/min Aumenta el FS renal

DM 7-20 g/kg/min Aumenta el gasto cardaco
DA + 20-30 g/kg/min Vasoconstriccin sistmica

Dobutamina 0,5-20 g/kg/min Choque cardiognico

Isoproterenol Di 0,02 g/kg/min, Estado asmtico, disminuye con-

rara vez se necesita tractilidad cardaca, bradicardia
exceder 0,5 g/kg/min

Adrenalina DI 0,02-0, g/kg/min Aumento de gasto cardaco

Responde a dosis menor y apoyo de la tensin arterial en el
0,2 g/kg/min choque despus de restablecer
Dosis mayor 0,5 g/ el volumen intravascular
kg/min

Noradrenalina 0,02-0,1 g/kg/min Colapso vascular perifrico sin

vasoconstriccin perifrica im-
portante

Aminofilina 6 mg/kg durante ms Broncoespasmo

de 15 min como dosis
de carga, seguido de
1mg/kg por infusin
continua

Insulina 0,1-0,2 U/kg/h Cetoacidosis diabtica e

hiperglucemia

Heparina 25 U/kg/h inicialmente Ajustar la infusin de tal forma

que el TTR sea de 2-2,5 veces el
testigo

31
 Captulo V
Fundamentos y consideraciones
sobre la reanimacin en el recin
nacido

Durante los ltimos 30 aos ha sido motivo de discusin la valora-

cin temprana de los estados asfcticos en el recin nacido, mucho ms
cuando hasta la dcada del 70 del pasado siglo, los logros alcanzados en
la reanimacin neonatal exponan resultados pocos satisfactorios; de ah
que el viraje alcanzado a partir de la dcada del 90 haya podido satisfacer
el inters de los perinatlogos y neonatlogos entregados a la recupera-
cin prenatal y posnatal del producto al nacer.
La asfixia repercute en aparatos y sistemas esenciales en los prime-
ros momentos de la vida; con ella se afecta tanto el aparato respiratorio
como el circulatorio, con su mxima expresin en el sistema nervioso
central, que como es conocido recibe los mayores efectos negativos que
el dficit de oxgeno desencadena en el neonato. De igual forma, las
disfunciones de la esfera renal y hematolgica ocasionan fallo
multiorgnico.
Durante el perodo de 1996-2000 estudios practicados en Cuba, en
una muestra de 29 287 neonatos, definieron que 0,65 % de ellos presen-
taron asfixia intrauterina, diagnosticada con el criterio de puntuacin de
Apgar menos de 3 a 5 min acompaado de un pH menor de 7,15; de
estos 105 fueron catalogados con signos de disfuncin respiratoria al
nacer.
Desde 1993, la Academia Norteamericana de Pediatra defini la as-
fixia al nacer a todo neonato con Apgar menor de 3 al minuto, menos de
3 al 5to. minuto, asociado a hipercapnia, acidosis metablica y alteracio-
nes neurolgicas. De igual forma se conoce que la incidencia del Apgar
menor de 7 es ms frecuente en neonatos a trmino (15,0 %) y peso de
ms de 2 500 g, por lo que tambin se ha identificado que en orden de
frecuencia, 48,7 % debutan con alteraciones respiratorias, mientras que
16 % presentan compromiso neurolgico, lo que al evaluar el pronstico
ms grave 11,9 % lo hacen con manifestaciones ms tempranas.
Al conocer estas informaciones, se propone en este captulo exponer
algunas reflexiones relacionadas con la reanimacin neonatal sobre la
base de atencin de la reanimacin cardiopulmonar en el nio.

32
Respuesta fetal a la asfixia
El feto requiere para su estabilidad, concentraciones apropiadas de
02 las que se modifican a partir del intercambio a travs de la placenta,
C02 y oxgeno para su correcto equilibrio intrauterino.
El hecho de que el feto se vea sometido a estados asfcticos favorece
la respuesta de este en 3 direcciones:
1. Respuestas fisiolgicas.
2. Respuestas hormonales.
3. Cambios metablicos y celulares.

Respuestas fisiolgicas
La repercusin presente en el componente circulatorio a partir de la
asfixia, justifica la aparicin de un estado de hipercapnia y acidosis que
modifica el estado vascular del feto con la reduccin del flujo sanguneo,
expresin del estado isqumico presente.
En este orden el enlentecimiento de la actividad cardaca, expresada
por la bradicardia, favorece la aparicin inicial de un aumento de la ten-
sin arterial, seguido de un descenso de esta, elementos descritos por
Dawer en 1968, al evaluar el modelo biolgico estudiado por l sobre la
asfixia total.
Estas modificaciones influyen en la redistribucin del flujo sangu-
neo, y ocasionan en etapas posteriores depresin del sistema nervioso
central, como resultado de la disminucin del flujo sanguneo cerebral
debido al efecto que provocan los cambios de la respiracin.

Respuesta hormonal
Unido a los cambios referidos aparecen variaciones bioqumicas en
las cuales el papel potencializador de las catecolaminas favorece la
vasoconstriccin; esta acompaada de la arginina y vasopresina con par-
ticipacin de las betaendorfinas, se asocia a los cambios en los niveles de
ACTH, cortisol, eritropoyetina y hormonas tiroideas, y actan como ele-
mentos agravantes para la produccin de estados hipxicos.

Cambios metablicos y celulares

Un descenso del pH a valores entre 7,00 y 7,15 provoca cambios que
conducen a la lactacidemia, se liberan as hipoxantina, creatina,
fosfoquinasa, enolasa y transaminasa.

33
 En 1999, Gmez y otros describen la respuesta del feto e identifican
el sndrome de respuesta inflamatoria fetal donde ocurren cambios celu-
lares a partir de un aumento de interleuquina 6; de ello depende la inci-
dencia de elevada morbilidad y factores de riesgo en el neonato.

Evaluacin antes del parto

y diagnstico de sufrimiento fetal
durante el trabajo de parto
La evaluacin de la edad gestacional es de suma importancia, puesto
que a partir del estado de madurez del feto, as ser la adaptacin al
medio extrauterino, ello define el pronstico; de ah que existan medios
tiles para estos, tales como: evaluacin del crecimiento intrauterino y
ultrasonografa para determinar el dimetro biparietal, que facilita una
valoracin temprana del crecimiento.
Otro de los mtodos es la evaluacin de la creatinina en el lquido
amnitico, cuyo valor de 2 mg % identifica fetos con peso > 2 500 g o
ms de 35 semanas de gestacin. La determinacin en el lquido amnitico
del coeficiente lecitina/esfingomielina (L/E) corrobora la madurez
pulmonar fetal elevada a partir de las 34 semanas con un coeficiente L/E
= 2:1, a partir de la prueba de solubilidad de lecitina obtenida del conte-
nido gstrico del recin nacido.
La deteccin de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto, es de
inters al examen del lquido amnitico, as como la integridad de las
membranas del amnios y la presencia o no de meconio. La frecuencia
cardaca fetal < 100 o > 160 L/min es signo de sufrimiento fetal, as
como un valor de pH inferior a 7,15 del cuero cabelludo fetal es un ele-
mento predictivo de sufrimiento fetal.

Herramientas ms usadas
para el diagnstico de la asfixia
y evaluacin del pronstico
neurolgico neonatal
La incidencia de discapacidad infantil a partir de efecto de la hipoxia
en el presente siglo constituye un problema sanitario de repercusin
socioeconmica; durante los ltimos 30 aos los estudios practicados
en Cuba plantean que 2 de cada 100 infantes con asfixia al nacer,
presentan un tipo determinado de discapacidad, de tipo sensitivo o

34
motor; diagnosticado en los primeros estadios de la vida, lo cual impone
un reto para la salud, que a la luz de los resultados internacionales son
inferiores pero causan invalidez en la infancia. De 1998 al 2001 en una
serie de recin nacidos con encefalopata hipxica isqumica, como com-
plicacin de la asfixia al nacer, hubo mayor repercusin sobre los varo-
nes (r = 1:3); en este orden se aplicaron medidas de estimulacin temprana
y de la muestra mostr recuperacin temprana entre los 18 y 24 me-
ses, con un coeficiente de desarrollo igual a 90.
Entre los elementos para el diagnstico de la asfixia se debe conside-
rar la puntuacin de Apgar (Tabla 5.1), esta evaluacin ha sido desde
1953 el mtodo utilizado para medir la respuesta al nacer. En la tabla 5.2
se muestra la relacin entre esta con la mortalidad y las secuelas
neurolgicas futuras del infante, por lo que se est de acuerdo en que la
asfixia es una causa de Apgar bajo y, por tanto, de dao neurolgico
posterior. En 1985 Max Perlman identific algunos factores que favore-
cen la depresin posnatal (Tabla 5.3), y otras causas de Apgar bajo se
identifican en el cuadro 5.1.

TABLA 5.1. Test de Apgar (1953)

Parmetros 0 1 2
Frecuencia cardaca Ausente < 100 L/min > 100 L/min
Esfuerzo respiratorio Ausente Bradipnea Llanto
irregular vigoroso
Respuesta Sin respuesta Muecas Llanto y
reflexgena retirada de
al catter los pies
Tono muscular Flaccidez Semiflexin de
extremidades Flexin de
extremidades
Coloracin Azul plido Rosado con Rosado
extremidades
azules

Un elemento que contribuye como herramienta, son las observacio-

nes practicadas en el neonato a partir del uso y abuso de la puntuacin de
Apgar, emitidas por la Academia de Pediatra, las que se han interpreta-
do y se sugiere su evaluacin.
Se ha llegado a las siguientes reflexiones:
1. Los resultados del desarrollo futuro del nio no dependen de la
presencia de una puntuacin de Apgar bajo al 1er. minuto.

35
 2. La efectividad de la reanimacin es confiable a partir de una relacin
entre el Apgar al 5to. min y el cambio entre el 1er. y 5to. minuto.
3. Es limitado su indicativo como severidad y futuro dao neurolgico
ante el estado asfctico en un infante con Apgar menor del 3er. al
5to. minuto.
4. Es posible relacionar un riesgo de disfuncin motora cerebral ante
la incidencia de una puntuacin menor de 3er. al 5to. minuto, en
neonato a trmino en el rango de 0,3 a 1% de estos.

TABLA 5.2. Relacin entre el test de Apgar, mortalidad y secuelas neurolgicas

Peso (g) Apgar Mortalidad Secuelas

5to. minuto % %

< 2 000 0-3 77,9 Apgar 1 min 0-3 3,6

9-10 5,9 5 min 7-10 1,6

2 001 2 500 0-3 29,6 Apgar 1 min 0-3 7,4

9-10 0,5 5 min 7-10 1,4

Fuente: American Collaborative Project on Cerebral palsy and retardation 1979.

TABLA 5.3. Causas de depresin posnatal

Presente al nacimiento Fallo cardiovascular fetal

Deterioro rpido 1er. min
de vida
Deterioro gradual despus
del 1er. minuto
Hipoventilacin pulmonar
Hipoxia posnatal
Espasmo larngeo (reflejo vagal)
Sndrome de la espuma
Apnea hipoventilatoria
Depresin del sistema nervioso central por
drogas
Pretrminos (dficit de surfactante)
Infeccin pulmonar
Iatrognica
Enfermedades neuromusculares
Dao del sistema nervioso central
Dao bilateral del nervio frnico
Miopata
Esfuerzo respiratorio vigoroso pero inefectivo
Anomalas periglticas y glticas
Derrames pleurales y anomalas glticas
Enfermedades y anomalas pulmonares
Hipoxia pulmonar
Sndrome de Potter
Quistes pulmonares
Infeccin pulmonar tarda
Max Perlman. Canad 1985

36
 5. La disfuncin neurgena tarda no tiene su incidencia como signo de
riesgo en recin nacido con puntuacin de Apgar de 4-6.
6. Se pueden considerar como factores modificadores de esta
puntuacin: la madurez del recin nacido, el uso de medicamentos
en la fase final del trabajo de parto en la madre, la presencia de
anomalas estructurales y alteraciones genticas como los sndromes
de Patau de Edwards, entre otros.
7. No es en su totalidad absoluto que la disfuncin motora cerebral sea
el nico dficit presente como resultado de la asfixia.
CUADRO 5.1. Causas de Apgar bajo

Pretrmino
Enfermedades musculares
Lesiones antenatales del sistema nervioso central hipxicas o no
Infecciones
Alteraciones cardacas o respiratorias
Medicacin materna
Insuficiencia circulatoria
Traumatismo del nacer
Alteraciones mecnicas

Como medio predictivo se expone en el cuadro 5.2 el orden en que se altera y

recupera el estado clnico del recin nacido con Apgar bajo.

CUADRO 5.2. Orden de recuperacin y alteracin clnica del recin nacido

con Apgar bajo

Recuperacin Alteracin

Actividad cardaca Color

Respuesta al catter Respuesta respiratoria
Color Tono muscular
Respuesta respiratoria Respuesta al catter
Tono muscular Actividad cardaca

Otro de los elementos usados para el diagnstico de la asfixia es la

emisin de meconio; Tyndel y Brady plantean que entre 28 y 32 % de los
nacimientos pueden estar asociados con la presencia de meconio; otros
sugieren entre 15 y 18 %, para Saling la presencia de meconio no consti-
tuye signo de asfixia pero s expresa un evento en el cual el feto se ha
visto estimulado y se manifiesta por la expulsin de meconio; otros refie-
ren que es el resultado del estrs fetal, ms severo o repetido, y por otra
parte no puede ser sinnimo de dao neurolgico posterior.

37
 No obstante, el valor de acidemia, obtenido de la muestra del cor-
dn, puede facilitar un diagnstico cercano; Sykes plantea que 1/5 de los
neonatos que presenta un Apgar bajo al 5to. minuto, el pH es menor de
7,10; no obstante, en este estudio muchos tuvieron Apgar normal al mi-
nuto con acidemia severa. Vineta Ruth, en su estudio sobre el valor
predictivo de los bajos niveles de pH para identificar dao neurolgico al
ao de vida, solo le fue factible en 8 % de la muestra; sin embargo, se
identific que la asociacin de acidemia ms Apgar bajo al 5to. minuto
favorece el valor predictivo de dao neurolgico en 27 % de los estudiados.
La fundamentacin de los estados asfcticos que de forma obligada
requieren reanimacin al nacimiento, indica la posibilidad de evaluar
indicadores bioqumicos, tales como la arginina, vasopresina, hipoxantina,
los cuales establecen relacin con la asfixia y el pH al nacer, lo que ade-
ms, precisa que no guardan relacin con el pronstico neurolgico; sin
embargo, se ha encontrado valor elevado de CPK-BB en fallecidos con
dao neurolgico sin diferencias con los que tienen un desarrollo nor-
mal, lo mismo ocurre con la dosificacin de betaendorfinas, la cual es
elevada en neonatos asfcticos con dao neurolgico.
Existen evidencias de que la eritropoyetina aumentada seala ms
riesgo de disfuncin motora o muerte, aunque no exista enfermedad
hipertensiva inducida por el embarazo, lo cual est relacionado con la
densidad eritrocitaria, la cual depende del nivel de eritropoyetina, que
correlaciona el dao neurolgico a los 6 meses de vida, no as con la baja
puntuacin de Apgar o el sufrimiento fetal.
Durante el perodo anteparto o intraparto existen igualmente mto-
dos que permiten diagnosticar la asfixia; y desde la dcada de los 70,
autores como Caldeyro Barcia y Hon identificaron trazados
cardiotocogrficos que determinan el estrs fetal, donde las compresio-
nes del cordn se identifican con las desaceleraciones variables, durante
la contraccin. Las desaceleraciones tardas son las ms graves puesto
que se asocian a hipoxemia, acidemia e hipotensin (Fig. 5.1).
De esta forma la posibilidad de aparecer factores o condiciones que
precisan la identificacin de la asfixia, justifica la temprana asistencia del
recin nacido con una prctica adecuada en su atencin y la asistencia de
este sobre la base de la reanimacin, a la que se referirn otros temas de
esta obra. Las buenas prcticas en la reanimacin reducen los efectos
negativos que favorecen la aparicin de la discapacidad infantil, provo-
can el consiguiente deterioro del infante y el empeoramiento de la cali-
dad de vida de la poblacin.

38
Fig. 5.1. Mecanismo de produccin de las desaceleraciones variables.

39
 Captulo VI
Va area

Manejo de la va area
El manejo adecuado de la va area es determinante en la evolucin
de nios gravemente enfermos. En los aspectos bsicos de la reanima-
cin cardiopulmonar en estos, la A de la secuencia del ABC representa
esta va. Para desarrollar un mejor tratamiento de esta va entre lactantes
y nios resulta necesario conocer las diferencias entre la va area en
lactantes y adultos.

Diferencias anatmicas entre la va

area del lactante y del adulto
Existen diferencias entre la va area superior de lactantes y adultos,
que estn dadas por la presencia de una lengua proporcionalmente ms
grande en lactantes, as como las fosas nasales ms pequeas que consti-
tuyen un respirador nasal en los 3 primeros meses de vida. En relacin
con la laringe, presenta una glotis de forma cnica, la laringe es ms alta
en el cuello (C3-4) que en el adulto (C5-6) y est situada ms anterior-
mente. La epiglotis es grande, tiene forma de U y no se eleva fcilmente
usando el laringoscopio de Machintosh convencional en la vallecula
(Fig. 6.1), la regin del cartlago cricoide es la zona ms estrecha de la
va area superior, a diferencia de la zona de las cuerdas vocales, que es
la regin ms estrecha en el adulto.
Las vas areas bajas de nios tambin difieren de las vas areas
bajas de adultos: son ms pequeas y ms dciles, y su cartlago de apoyo
es menos desarrollado. Estas vas pueden obstruirse fcilmente por mu-
cosidad, sangre, pus, edema, encogimiento activo, o la condensacin ex-
terna (por ejemplo, por un anillo vascular o tumor). Una reduccin me-
nor del dimetro de la va area peditrica aumenta la resistencia al flujo
y al trabajo de la respiracin.
En los primeros aos de vida existe un aumento de cartlago, lo que
hace que la va area sea menos estable. Por otra parte, existe una escasa
cantidad de colgeno y elastina al nacer, que explica que el pulmn del

40
Fig. 6.1. A. Laringe del infante: forma de U de la epiglotis aritenoides grandes. B. Laringe
del adulto: epiglotis llana.

nio prematuro presente tendencia a la ruptura. En relacin con la pared

bronquial, el msculo liso est presente en la va area del feto desde
temprano en el desarrollo, con una respuesta contrctil mayor a partir
de la presencia de un menor dimetro de la va area. En nios, el grosor
de la pared es 30 % del rea total en la va area pequea, comparado
con solo 15 % en el adulto. Los elementos que sostienen la arquitectura
normal de la va area, cartlagos y msculos, no estn totalmente desa-
rrollados en los lactantes pequeos, esto los hace ms susceptibles a su-
frir laringoespasmo, traqueoespasmo y diversos grados de obstruccin
respiratoria baja, lo que puede explicar la poca respuesta a los
broncodilatadores en algunos nios. Un factor de suma importancia es la
ventilacin colateral; as como la presencia escasa y rudimentaria en la
infancia de comunicaciones en los alvolos o poros de Kohn, y de los
canales entre los bronquiolos terminales y alvolos adyacentes denomi-
nados canales de Lambert, que favorecen el desarrollo de atelectasias.
Por otra parte la pared torcica del recin nacido es una pared com-
placiente, lo que llevara a la presencia de colapso pulmonar. En l, la
compliancia de la pared torcica es muy elevada, de manera que la
compliancia total es casi igual a la compliancia pulmonar, la elevada
compliancia de la pared torcica le confiere al recin nacido una fuerza
expansible relativamente dbil para mantener la capacidad funcional re-
sidual.
Por otro lado, en los lactantes las costillas estn orientadas en un
plano horizontal y solo a partir de los 10 aos van a tener la orientacin
del adulto. La osificacin del esternn comienza en el perodo intrauteri-
no y contina hasta los 25 aos. En el nio, al igual que en los adultos, las
costillas y el esternn sostienen los pulmones y les ayuda a permanecer
expandidos. Por ltimo, las masas musculares se desarrollan en forma
progresiva a travs de toda la niez y adolescencia.

41
Intubacin endotraqueal
La anatoma del infante puede causar dificultades en la intubacin
traqueal, es por ello que toma gran valor el conocimiento de las diferen-
cias anatmicas entre los lactantes y el adulto, de las cuales se despren-
den diversas consecuencias clnicas que se muestran en el cuadro 6.1.
CUADRO 6.1. Consecuencias clnicas de las diferencias anatmicas

Pequeas disminuciones del dimetro, por edema o moco, incrementan la re-

sistencia al flujo y por lo tanto el trabajo respiratorio

El desplazamiento posterior de la lengua puede causar obstruccin de la va

area y es difcil controlar esta durante la intubacin

El ngulo entre la lengua y la laringe es ms cerrado y por ello el laringoscopio

de rama recta permite una mejor visualizacin de la glotis

Es ms difcil controlar la epiglotis durante la intubacin

En la intubacin a ciegas el tubo puede trabarse en la comisura anterior

El tamao del tubo endotraqueal se debe elegir por tamao del cricoides y no
por la glotis

El tamao del tubo (el nmero indica en milmetros el dimetro de la

luz interna del tubo) y la longitud que se va a introducir estn relaciona-
das con la edad de gestacin y el peso del nio (Tabla 6.1). Para la
intubacin traqueal del infante es necesario conocer de igual forma el
dimetro interno del tubo endotraqueal, el cual puede ser calculado por
la siguiente formula:
dimetro interno
Edad (en aos) + 4 mm +
4

TABLA 6.1. Tamao del tubo endotraqueal relacionado con el peso y la edad de
gestacin del beb

Gestacin Peso Tamao

< 26 semanas < 750 g 2,0-2,5

26-34 semanas 750-2 000g 2,5-3,0
34 + semanas > 2 000 g 3,0-3,5

42
 El coff en el tubo traqueal del nio es innecesario si el tamao correc-
to se ha seleccionado. As, en nios de 5-6 aos de edad, un tubo del
mismo dimetro puede usarse para intubacin nasotraqueal u orotraqueal.
El laringoscopio debe ser de pala recta (del nmero 0 para prematu-
ros y del 1 para nios a trmino) y conviene verificar que las pilas estn
incorporadas y en buen uso. La intubacin se realizar preferiblemente
por va oral. La correcta posicin del tubo en la trquea se confirma
observando el desplazamiento simtrico del trax, por auscultacin, o
por la mejora de la frecuencia cardaca, el color y el tono muscular. La
monitorizacin de CO2 exhalado es un mtodo que puede usarse para
confirmar la correcta posicin del tubo, si bien su uso no est muy extendido.
El proceder de intubacin solo debe ser intentado por un personal experimenta-
do en un hospital que disponga de un equipamiento necesario, esta se realiza
cuando se quiere mantener la ventilacin asistida, o cuando no se consiga man-
tener una ventilacin adecuada con mascarilla y amb. En la situacin fuera
del hospital, se prefiere la cricotirotoma, la cual puede salvar vidas.

Indicaciones
Cabe afirmar que la indicacin de intubacin endotraqueal, se for-
mula hoy con un criterio ms abierto que en aos pasados, esto se debe a
una mejor formacin profesional no solo de anestesilogos e intensivistas,
sino tambin de neonatlogos, pediatras y al mismo tiempo al perfeccio-
namiento de los aparatos e instrumental, que hacen que los peligros que
entraa la intubacin endotraqueal se han hecho insignificantes, por lo
que de esta forma se presentan en el cuadro 6.2 las indicaciones inheren-
tes a la intubacin endotraqueal.

CUADRO 6.2. Indicaciones de la intubacin endotraqueal

Aspiracin de meconio
Fallo de la ventilacin con bolsa y mscara
Hernia diafragmtica
Prematuridad extrema
Parada cardiorrespiratoria
Apnea
Obstruccin de la va area superior
Insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin con presin negativa
Riesgo de regurgitacin gstrica o entrada de sangre al pulmn
Operaciones de la cabeza, odo, nariz, cuello, ciruga dental y nasotraqueal
Para facilitar la succin del tracto respiratorio

43
Tcnica
La intubacin endotraqueal tiene por objeto mantener libres las vas
respiratorias superiores y permitir la respiracin artificial. Varios auto-
res experimentaron mantener la insuflacin endotraqueal de los pulmo-
nes durante largo tiempo como medio de reanimacin de los ahogados y
asfixiados, pero el verdadero mtodo de intubacin endotraqueal, utili-
zado en la actualidad, es el perfeccionado por Magill y Rowbotham en
Inglaterra, y por Guedel y Water en los EE.UU. Hoy en da ello pertene-
ce al arsenal usual del anestesilogo y no se puede prescindir de este
mtodo en la prctica diaria de la anestesia.
Los objetivos para un adecuado manejo de la va area mediante la
intubacin endotraqueal son: anticipar y reconocer los problemas respi-
ratorios del nio, as como apoyar o reemplazar las funciones que estn
comprometidas, para ello se debe administrar O2 en la ms alta concen-
tracin posible y lo ms rpido posible siempre que se enfrenten pacien-
tes con insuficiencia respiratoria, choque o trauma.
Es importante recordar que los nios que mantienen la conciencia
suelen adoptar la posicin que permite una ventilacin ms eficaz con el
menor trabajo posible, por eso siempre que sea posible se debe respetar
la posicin que el adopte.
Los nios con alteraciones de la conciencia tienen alto riesgo de pre-
sentar apneas obstructivas, por ello antes de la intubacin endotraqueal
se deben realizar inicialmente maniobras no invasivas que permitan un
mejor control de la va area, como: posicin correcta de la cabeza (lnea
media y ligera extensin), aspiracin de secreciones, propulsin de la
mandbula teniendo siempre cuidado por sospecha de lesin en la colum-
na cervical en el politrauma, as como la colocacin de una cnula de
Guedel; de no lograrse una adecuada ventilacin, se debe iniciar el apoyo
ventilatorio con bolsa y mscara. Este va aparejado con la intubacin
endotraqueal, por lo que se describen a continuacin su tcnica, con la
salvedad de que este proceder es utilizado tanto para el beb como para
el nio; pero en este ltimo se emplea una esptula curva.
Se procede como sigue:
1. Ponga al infante en una superficie dura, cubierta con paos tibios,
manteniendo la cabeza en el centro, en una posicin neutra
(Fig. 6.2). Resulta importante la posicin correcta del nio, si se
coloca una almohadilla plana debajo de su cabeza, la columna cervical
presenta una ligera anteflexin, a la vez que su cabeza est
sobredistendida al nivel de la articulacin atlantooccipital; esta
posicin, denominada por Magill posicin de olfateo, acorta la
distancia entre la entrada de la laringe y la arcada dentaria.

44
 2. Antes de la intubacin ventile varias veces con una bolsa mscara.
3. Articule la esptula recta en el laringoscopio y suavemente inserte
esta en la boca con la mano izquierda, sosteniendo los labios aparte
con los dedos de la mano derecha.
4. Gue la esptula encima de la superficie de la lengua, mientras la
empuja hacia la izquierda, avance la esptula hasta que la vula se
visualice y contine hasta que la epiglotis sea visualizada.
5. La punta de la esptula se adelanta alzando la epiglotis suavemente.
6. Utilice la esptula para alzar la lengua hacia adelante y ver la laringe,
y alce el mango del laringoscopio (si la esptula se inserta demasiado
adentro y entra en el esfago, retrela gradualmente hasta que se
visualice la laringe) (Fig. 6.3).
7. Mediante la aspiracin succione la pared posterior de la faringe.
8. Aplique presin intermitente a la trquea con su quinto dedo para
llevar las cuerdas vocales a la vista, asegurando que la trquea
permanezca central.
9. Sostenga el tubo endotraqueal con su mano derecha e introdzcalo
del lado derecho de la boca hacia la laringe.
10. Inserte el tubo endotraqueal entre las cuerdas vocales e introdzcalo
con la mano derecha hasta la marca establecida (Fig. 6.4).
11. Descansando la mano derecha ligeramente en la cara del beb,
sostenga el tubo endotraqueal firmemente y con delicadeza quite el
laringoscopio.
12. Ventile varias veces a una velocidad de aproximadamente 30
respiraciones por minuto, observando la expansin pulmonar y
chequeando la frecuencia del pulso y la coloracin.
13. Ausculte el pecho para los sonidos de la respiracin y verifique si la
entrada de aire es igual para ambos campos pulmonares.
14. Asegure el tubo endotraqueal y verifique la posicin del tubo de
nuevo.
15. Se contina la ventilacin hasta que el beb respire espontneamente.
16. Quite cualquier secrecin mediante la aspiracin del tubo
endotraqueal.
17. Una vez que el beb est normalmente respirando y tenga buena
coloracin, frecuencia del pulso normal, buen tono muscular, que le
permitan respirar espontneamente a travs del tubo endotraqueal,
remueva este durante la inspiracin.
18. Si la ventilacin tiene que ser continuada, fije el tubo endotraqueal
para la transportacin.

45
Fig. 6.2. Posicin de la cabeza y el cuello para la intubacin endotraqueal.

Fig. 6.3. Laringoscopio hacia arriba y hacia delante en direccin a la mano.

Fig. 6.4. Insercin del tubo traqueal entre las cuerdas vocales.

46
 Durante el proceder de la intubacin se afrontas varios problemas
que deben tenerse en cuenta durante dicha maniobra, estos son:
1. La intubacin no debe tomar ms de 30 s. Si usted no tiene xito
dentro de este tiempo se debe retirar el tubo endotraqueal y ventilar
al beb con una bolsa y mscara antes de intentar la intubacin de
nuevo.
2. Si la frecuencia cardaca es < 60 latidos/min, se debe administrar
compresiones cardacas seguidas por ventilacin.
3. Si el trax no se expande lo suficiente, los sonidos de la respiracin
estn reducidos y hay distensin abdominal despus de la intubacin,
el tubo endotraqueal probablemente est en el esfago, se debe de
retirar el tubo endotraqueal y despus de ventilar al nio intentar de
nuevo la intubacin.
4. Si los sonidos de respiracin y movimientos del pecho no son
simtricos, el tubo traqueal probablemente est en el bronquio
principal derecho, se debe de retirar el tubo endotraqueal muy lento
escuchando en la axila hasta la restauracin de igual entrada de aire.
5. Si la condicin del nio no mejora y el movimiento del trax
permanece inadecuado se debe de aumentar la presin de inflacin.

Ventajas y desventajas
La aplicacin correcta del mtodo de intubacin endotraqueal re-
quiere de un personal calificado y experimentado para dicho proceder;
esta tcnica tiene una serie de ventajas, dadas en la ausencia casi ideal de
obstruccin de las vas respiratorias, control de la respiracin del enfer-
mo, etc., lo cual depende primordialmente de la destreza y experiencia
de quien lo realice, por lo que la nica y verdadera contraindicacin prc-
tica es la ausencia del mdico experto en las unidades de cuidados inten-
sivos neonatales.
Ventajas. Proporciona y asegura una va area al paciente a travs de
la ventilacin con presin positiva que pueda ser aplicada; proporciona
una va area para la aspiracin, en especial de contenido gstrico; per-
mite el acceso a la succin de la trquea y permite la liberacin del perso-
nal experimentado para otras tareas.
Desventajas. La insercin correcta es muy difcil de realizar por un
personal no experimentado, esto requiere de una prctica regular; no
debe ser realizada en pacientes conscientes sin anestesia, por ejemplo en
quemaduras faciales severas; intubacin accidental esofgica o del bron-
quio principal derecho; trauma local durante la insercin; aspiracin de
contenido gstrico y si el paciente no est anestesiado durante la inser-
cin puede causar aumento de la presin intracraneal y bradicardia.

47
 Complicaciones de la intubacin endotraqueal:
1. Trauma a nivel de los labios y dientes o encas, mucosa bucal y farngea.
2. Perforacin de la trquea.
3. Dislocacin de la mandbula y aritenoides.
4. Epistaxis, trauma a la pared farngea o dislocacin del tejido
aritenoides.
5. Obstruccin del tubo endotraqueal.
6. Trauma larngeo y broncoespasmo.
7. Lesin indirecta: roturas alveolares y subsiguiente neumotrax a
tensin.
8. Intubacin incorrecta: intubacin esofgica, intubacin selectiva (por
lo general bronquio principal derecho).
9. La estenosis traqueal.
10. Complicaciones cardiovasculares: arritmias e hipertensin.
11. Durante la extubacin: espasmo larngeo.
12. Regurgitacin e inhalacin.
13. Lesiones tardas: faringitis, laringitis, edema de las cuerdas vocales o
edema subgltico, ulceraciones y necrosis por compresin de las
cuerdas vocales, granuloma de las cuerdas vocales y atelectasias.

Va area orofarngea (cnula

Guedel) y cnula nasofarngea
Se ha hecho referencia a la intubacin endotraqueal pero no se pre-
tende agotar el tema, detallado en otras obras dedicadas de forma exclu-
siva a este manejo de la va area, solo se describen de manera resumida
dispositivos utilizados en esta tcnica.
La cnula de Guedel. Se indica en nios inconscientes y con au-
sencia de reflejos, el tamao de la cnula es la longitud estimada del
centro de la boca al ngulo de la mandbula y debe utilizarse el tamao
adecuado segn la edad: oscilan entre 4 y 10 cm de longitud (Fig. 6.5).

Fig. 6.5. Uso de la cnula orofarngea (Guedel).

48
 Si se emplea una cnula demasiado grande o se coloca incorrecta-
mente puede desplazar la lengua hacia atrs y obstruir la va area, y si es
demasiado corta no se conseguir el fin que se persigue. Este dispositivo,
mantiene la va area permeable, deprimiendo la parte posterior de la
lengua. La tcnica de colocacin es igual que en el adulto, se introduce
con la concavidad hacia arriba hasta que la punta llegue al paladar blan-
do, en ese momento se rota 180 y se desliza detrs de la lengua. En los
lactantes pequeos se introduce con la convexidad hacia arriba, con ayu-
da de un depresor y laringoscopio para desplazar la lengua; no debe ser
utilizadas en pacientes conscientes puesto que pueden inducir el vmito
con riesgo de aspiracin, o laringoespasmo.
La cnula nasofarngea. Es un dispositivo muy til y simple, est
indicada en nios conscientes o semiconscientes, y cuando la intubacin
orotraqueal no es posible. No debe ser usada si hay una posible fractura
de la base del crneo; se seleccionar el tamao ms grande que pase
fcilmente a travs de la nariz externa, su inconveniente radica en ser
relativamente difcil de insertar, con un riesgo alto de colocacin en es-
fago y riesgo de causar hemorragia nasal, as como la posibilidad de in-
troducir infeccin del tracto respiratorio superior al inferior (Fig. 6.6).

Fig. 6.6. Uso de la cnula nasofarngea.

49
 Captulo VII
Obstruccin de la va area

La obstruccin aguda de la va area superior constituye una emer-

gencia mdica que requiere una actuacin inmediata, puesto que puede
conducir a una asfixia que lleva con rapidez a la hipoxia y, por ende,
ocasionar la muerte o dejar secuelas neurolgicas permanentes. El ries-
go de una obstruccin aguda de la va area superior grave en lactantes y
nios es ms frecuente que en el adulto, no solamente por el mayor n-
mero de procesos que la provocan, sino por las propias caractersticas de
las estructuras anatmicas de la va area.
El manejo inicial de la va area basado en una correcta valoracin,
diagnstico y teraputica de inicio debe ser no solo rpido, sino tambin
adecuado, puesto que se pueden cometer errores que compliquen la cl-
nica, e incluso tener el riesgo de una parada cardiorrespiratoria.

Caractersticas clnicas. Manejo

de la ingestin de cuerpo extrao
La aspiracin de cuerpo extrao suele acontecer especialmente en
nios de 6 meses a 5 aos, 85 % de los casos en menores de 3 aos; por
ser esta entidad una de las ms frecuentes en pediatra, se describen para
preparar al hombre en su practica diaria.
La obstruccin de la va area superior por aspiracin de cuerpo ex-
trao puede ser parcial o completa y los productos aspirados incluyen
principalmente alimentos, en especial semillas orgnicas, frutos secos,
as como pequeos juguetes. Pueden localizarse desde la faringe hasta
los bronquios, y es este ltimo lugar donde se alojan las tres cuarta par-
tes de estos.
Las manifestaciones clnicas por aspiracin de un cuerpo extrao
pueden ser bruscas, con episodio de atragantamiento caracterizado por
tos, nuseas, disnea y cianosis, o bien una presentacin ms grave con
episodios repetidos de atelectasia, neumona recurrente, sibilancias lo-
calizadas y tos persistente. Los signos y sntomas de obstruccin de la va
area superior variarn en dependencia del grado de obstruccin: si es
incompleta habr tos y estridor inspiratorio; si es completa se producir
asfixia severa y parada cardiorrespiratoria si no se desaloja rpidamente
la va area superior.

50
 El manejo de la obstruccin de la va area depende de si es una
obstruccin completa o incompleta:
Si se trata de una obstruccin incompleta, no se debe intentar desobs-
truir la va area, se colocar al nio en la posicin en que se encuentre lo
ms cmodo posible para respirar (habitualmente es la posicin de olfa-
teo). Si el nio est respirando espontneamente, estimular a que este
aclare la obstruccin mediante la tos. Ahora bien la intervencin para
intentar desobstruir la va area ser solo necesaria si estos esfuerzos
son infructuosos y la respiracin es inadecuada.
Cuando la obstruccin es completa se deben iniciar las maniobras de
desobstruccin rpida de la va area en el nio en el lugar del accidente,
sin medios tcnicos. Se exponen los algoritmos de desobstruccin de la
va area en lactantes y nios.

Mtodos prcticos de la solucin

de la obstruccin de la va area
Barridos del dedo. No se recomienda, excepto para remover un obje-
to visible grande, puesto que puede causar: adelantar an ms el cuerpo
extrao; dao de la va area superior y edema resultante y hemorragia e
incluso puede precipitar espasmo larngeo agudo.
En lactantes (golpes interescapulares y golpes torcicos). El mto-
do usado depende del tamao del nio, se pone al beb a lo largo del
muslo del reanimador (Fig. 7.1). Si es un nio mayor se cruza este de un
lado de la rodilla y el muslo del rescatador (Fig. 7.2).
Al nio menor de un ao se le debe administrar 5 golpes firmes en el
medio de la espalda entre los hombros y las paletillas, si esto resulta
infructuoso, administre 5 compresiones al pecho, volteando al nio en
posicin supina, la tcnica usada es similar a las compresiones en el t-
rax, o sea, se aplica presin en el mismo punto del esternn, por ejemplo
a la anchura de un dedo por debajo de la lnea del pezn; estas compre-
siones deben ser ms intensas y ms vigorosas que las del trax. Luego
de esta maniobra chequee la boca verificando la presencia de cuerpo
extrao, que de ser visible se extrae, luego abra la va area mediante la
inclinacin de la cabeza, alzamiento de la barbilla (o empujando la man-
dbula) y se restablece de esta forma la respiracin. Si el nio est respi-
rando vulvalo hacia su lado y verifique si contina respirando, de no ser
as administre cinco respiraciones de rescate. S la va area permanece
obstruida, repita la secuencia. En nios mayores de un ao, realice los
ciclos sealados, pero sustituya las cinco compresiones del pecho, por
compresiones abdominales, en ciclos alternados: ver algoritmo para el
manejo de la obstruccin aguda de la va area superior en nios meno-
res y mayores de un ao (Figs 7.3 y 7.4).

51
Fig. 7.1. Desobstruccin de la va area en infantes.

Fig. 7.2. Desobstruccin de la va area en el nio.

52
Fig. 7.3. Algoritmo para el manejo de la obstruccin de la va area en nios menores
de 1 ao.

Fig. 7.4. Algoritmo para el manejo de la obstruccin de la va area en nios mayores de 1 ao.

Desobstruccin de la va area en nios (maniobra de Heimlich).

Administre 5 compresiones abdominales intensas ascendentes hacia el
diafragma, teniendo cuidado de no usar una fuerza excesiva si el nio
est consciente; use la posicin derecha si el nio est inconsciente; pn-
galo sobre su espalda, con el taln de una mano puesto en el medio del
abdomen superior, alterne compresiones en el pecho con compresiones
abdominales. Estas compresiones no deben realizarse en nios menores

53
de un ao, puesto que pueden causar lesin intraabdominal severa inclu-
so la ruptura de hgado y bazo. Si no hay todava mejora: repita el ciclo
anterior, pero ms enrgicamente, considere el manejo de la va area
avanzada: laringoscopia, cricotirotoma y ventilacin.

Manejo quirrgico de la obstruccin

de la va area
La cricotirotoma es una tcnica difcil y peligrosa en el nio, debe
ser considerada en casos de obstruccin de la va area superior severa,
por ejemplo un cuerpo extrao, trauma maxilofacial, edema larngeo se-
vero, donde todos los otros mtodos han sido fallidos.
Complicaciones:
1. Asfixia.
2. Aspiracin de sangre.
3. Celulitis.
4. Perforacin de esfago.
5. Hemorragia.
6. Perforacin de la pared posterior de la trquea.
7. Enfisema del tejido.

Ventajas. Es un procedimiento rpido y seguro en manos especiali-

zadas y existen peligros pequeos de causar dao del esfago.
Desventajas. Puede causar hemorragia dentro de la va area; puede
causar trauma de la pared posterior de la laringe; el procedimiento no
debe realizarse en infantes a menos que la situacin sea desesperada,
porque los cartlagos de la laringe y trquea son inmaduros y suaves, y la
retencin de dixido de carbono.

54
 Captulo VIII
Apoyo vital avanzado del recin
nacido

La posibilidad de necesitar reanimacin cardiopulmonar en el mo-

mento del nacimiento es mayor que en etapas posteriores de la vida, lo
que debe ser considerado siempre a la hora del nacimiento. Se estima
que aproximadamente 10 % de todos los recin nacidos van a requerir
alguna maniobra de reanimacin para iniciar el llanto y la respiracin,
mantener la frecuencia cardaca por encima de 100 latidos/min y/o ad-
quirir buen color y tono muscular.
En el caso de nios prematuros, el porcentaje de los que precisan
reanimacin en el paritorio es ms elevado y alcanza casi 100 % en los
nios con bajo peso al nacer. Llevar a cabo una evaluacin adecuada de
estos y decidir las medidas que deben adoptarse constituyen el objetivo
principal de la reanimacin cardiopulmonar avanzada en el recin nacido.
La morbilidad y mortalidad neonatales se relacionan con las caracte-
rsticas de la atencin al recin nacido en los primeros minutos de vida.
De los 5 millones de muertes neonatales que se producen cada ao en el
mundo, en alrededor de 20 % de los casos existe asfixia al nacer, causa
principal por la que un recin nacido puede necesitar reanimacin en el
momento del nacimiento (Organizacin Mundial de la Salud, 1995), lo
que sugiere que al menos 1 milln de nios por ao pueden ser favoreci-
dos por simples maniobras de reanimacin.
La reanimacin cardiopulmonar avanzada comprende las medidas
que deben aplicarse cuando se tienen medios tcnicos adecuados y per-
sonal preparado para su realizacin. Sus objetivos son: establecer la ven-
tilacin adecuada, restablecer la actividad cardaca, normalizar el ritmo
cardaco y estabilizar la hemodinmica (Fig. 8.1).
La finalidad de este captulo es revisar el campo de la reanimacin
cardiopulmonar en el recin nacido, subrayando los cambios ocurridos
en los ltimos aos. Se pretende descubrir las maniobras de reanimacin
cardiopulmonar de forma integrada en una secuencia correcta ante si-
tuaciones clnicas diversas llevadas a cabo despus del nacimiento del
beb.
Varias publicaciones han demostrado la eficacia y repercusin de la
reanimacin cardiopulmonar en el recin nacido y son suficientemente evalua-
das con los beneficios resultantes a corto plazo mediante una mejor

55
puntuacin de Apgar y, por consiguiente, una disminucin de la
morbilidad y mortalidad, lo que implica una formacin, ms completa en
la reanimacin neonatal mediante el aprendizaje de las tcnicas implci-
tas en esta.

Fig. 8.1. Algoritmo para el apoyo vital avanzado en el recin nacido.

56
Va area
En la reanimacin neonatal la intubacin traqueal es una tcnica de
destreza que requiere entrenamiento y prctica. Esta se realiza con un
laringoscopio de hoja recta y un tamao apropiado para el tubo traqueal:
cuando se ha pasado a travs de las cuerdas vocales, su posicin debe ser
chequeada con cuidado y hay que asegurarse si la ventilacin es igual en
ambos campos pulmonares y luego se debe fijar firmemente en posicin.
Si existe alguna duda sobre la posicin del tubo endotraqueal se debe
quitar de inmediato y reintubar despus de un perodo breve de oxigena-
cin con mscara facial.

Circulacin
Si el recin nacido no responde a la ventilacin por mscara o me-
diante la intubacin endotraqueal, deben establecerse las compresiones
cardacas si la frecuencia cardaca es < 60 latidos/min y si la frecuencia
cardaca es < 100 latidos/min a pesar de una ventilacin adecuada.
El pulso debe verificarse peridicamente y las compresiones carda-
cas solo se descontinuarn cuando la frecuencia cardaca espontnea se
establezca por encima de 100 latidos/min.
Una respuesta inadecuada del recin nacido es el resultado de una
ventilacin no bien establecida, por lo que es esencial verificar el cierre
de la mscara facial o la posicin del tubo endotraqueal. Cuando el con-
trol ptimo de la va area ha sido confirmado y no existe mejora se hace
necesario establecer el acceso venoso mediante la cateterizacin de la
vena umbilical.
Una dosis inicial de epinefrina de 10-30 g /kg i.v (0,1-0,3 mL/kg de
1:10 000 solucin) debe de ser administrada por medio de un catter
venoso umbilical, con solucin salina 2 mL. Cuando el acceso venoso
falla, una aguja intrasea debe de ser insertada en la tibia proximal y esta
ruta puede usarse temporalmente en lugar del catter umbilical venoso.
Si hay demora en establecer la cateterizacin de la vena umbilical o
acceso intraseo, la misma dosis de epinefrina (10-30 g/kg) puede dar-
se por va del tubo endotraqueal. Esto ser menos eficaz si es administra-
da antes de que los pulmones sean totalmente inflados. Dosis ms gran-
des subsecuentes de epinefrina, a 100 g/kg pueden ser consideradas; no
obstante, hay evidencias de que esta durante la reanimacin, est asocia-
da con un pobre pronstico.
En el caso de que el recin nacido no responda a la dosis inicial de
epinefrina, o exista evidencia de acidosis severa, el bicarbonato de sodio

57
(solucin hiperosmolar) debe ser administrado de 1-2 mmol/kg i.v. len-
tamente. En el beb prematuro menor de 32 semanas debe ser por infu-
sin lenta por el riesgo de inducir sangrado intracerebral.
La hipovolemia en el recin nacido requiere reemplazo de volumen
activo. Las indicaciones para la terapia de fluidos i.v son: la evidencia de
prdida de sangre fetal aguda, la palidez que persiste despus de la oxige-
nacin y los pulsos dbiles con una buena frecuencia cardaca y pobre
respuesta a la reanimacin, incluyendo una ventilacin adecuada. El re-
emplazo de fluidos de 10-20 mL/kg puede administrarse como albmina
al 4,5 %, sangre entera o plasma.
La fluidoterapia recomendada son las soluciones cristaloides
isotnicas: suero fisiolgico o lactato de ringer.
La nalaxona a 100 g/kg i.m. debe ser considerada en el recin naci-
do que permanece apnico, a pesar de que pueda ponerse rpidamente
rosado y en aquellos en los que se ha establecido una circulacin satis-
factoria. La nalaxona es un antagonista de los opioides y est indicada
especficamente cuando exista antecedente de reciente administracin
teraputica de opiodes a la madre.

Reanimacin en situaciones especiales

En algunos casos, las maniobras de reanimacin neonatal cambian en
funcin de circunstancias especiales:
1. Lquido amnitico meconial.
2. Prematuridad.
3. Partos mltiples.
4. Hernia diafragmtica.

Lquido amnitico meconial

Cuando el lquido amnitico est teido de meconio con indepen-
dencia de su consistencia, se debe aspirar enrgicamente la boca, faringe
y nariz con una sonda 12 o 14, tan pronto salga la cabeza, sin esperar a
que salgan los hombros.
Si despus del nacimiento del nio, se presenta apnea o dificultad
respiratoria, hipotona muscular o frecuencia cardaca < 100 latidos/
min se le colocar bajo una fuente de calor radiante, evitando el secado y
la estimulacin, luego mediante la laringoscopia directa se proceder a
aspirar la hipofaringe e intubar y succionar la trquea. El tubo
endotraqueal se conectar directamente al dispositivo de aspiracin
meconial, o bien se usar un tubo endotraqueal con dispositivo de

58
aspiracin incorporado y se conectar directamente a la fuente de aspi-
racin; a la vez que se efecta la succin se va retirando el tubo
endotraqueal. Puede repetirse esta operacin hasta que no salga meco-
nio (2 o 3 veces). Si no se dispone de estos dispositivos, como alternativa
se puede usar una sonda de aspiracin gruesa (12 o 14) para aspirar
directamente la trquea. Si el nio est muy deprimido, tras la primera o
segunda aspiracin hay que iniciar ventilacin con presin positiva, aun-
que haya algn resto de meconio en la va area. El estmago se debe
aspirar cuando la reanimacin haya concluido.
Si al nacer el nio est vigoroso, no se debe realizar aspiracin de
trquea, ya que esto no mejora la evolucin y puede producir complica-
ciones.

Prematuridad
La prematuridad es una causa frecuente por la que un recin nacido
puede necesitar reanimacin. Estos nios requieren habitualmente so-
porte respiratorio con relacin a la menor compliancia, al escaso desa-
rrollo de la musculatura que interviene en la respiracin y a que presen-
tan un esfuerzo respiratorio dbil, lo que dificulta el inicio y el manteni-
miento de esta. En este momento se cuestiona la intubacin selectiva de
los prematuros extremos (edad de gestacin = 28 semanas) o iniciar el
tratamiento; segn otros autores se administra oxgeno con mascarilla o
catter nasal: presin positiva continua en va area. Se estn valorando
otras alternativas como la insuflacin durante unos segundos con presio-
nes de 20-25 cm H2O y posterior estabilizacin con presin positiva con-
tinua en va area nasal. Otra posible actuacin es la intubacin selectiva
para la administracin de surfactante profilctico y la extubacin precoz
a la presin positiva continua en va area. Con cualquiera de estos m-
todos el objetivo es reclutar un mayor nmero de alvolos e impedir el
colapso de estos al final de la espiracin y evitar la posible lesin por
volutrauma o barotrauma. Actualmente las pautas internacionales no
recogen estos procedimientos de forma generalizada y lo recomiendan
en prematuros de edad gestacional inferior a 31 o 32 semanas, si el nio
no inicia el llanto a los 15 s o el patrn respiratorio no es adecuado a los
30 s, iniciar la ventilacin con bolsa-mascarilla y valorar la intubacin.
Un factor que debe tenerse en cuenta en la reanimacin del nio
prematuro es el mayor riesgo de enfriamiento debido a su escaso conteni-
do de grasa y al elevado cociente superficie/masa corporal, por lo que se
deben extremar las medidas que eviten la prdida de calor.

59
 Tambin se evitar en lo posible administrar expansores de volumen
en bolos o soluciones hiperosmolares, dado que existe en ellos un mayor
riesgo de hemorragia intracraneal, debido tanto a su inmadurez cerebral
como a la fragilidad de la matriz germinal.

Partos mltiples
Las complicaciones en el momento del nacimiento pueden surgir por
anomalas en la implantacin de la placenta, compromiso del flujo san-
guneo por el cordn umbilical o complicaciones mecnicas durante el
parto, es por ello que para cada feto debe haber un resucitador y un
equipo de reanimacin.

Hernia diafragmtica
En este caso, hay que evitar la ventilacin con bolsa y mascarilla fa-
cial. Si el diagnstico ha sido prenatal y el nio est en apnea o tiene una
respiracin ineficaz tras el nacimiento, se intuba de inmediato. Adems,
se debe introducir una sonda nasogstrica lo antes posible, para evitar la
distensin gstrica.

60
 Captulo IX
Apoyo vital avanzado en pediatra

En el mundo actual, el apoyo vital avanzado empezara al mismo tiem-

po como el apoyo de vida bsico. En realidad, hay normalmente una
demora, es por consiguiente esencial que la resucitacin bsica empiece
de inmediato y contine durante los procedimientos de reanimacin
cardiopulmonar avanzados. Como en el apoyo vital bsico, el nfasis de
estos procedimientos avanzados, es establecer una va area y oxigenar
al nio lo ms pronto posible, le sigue el manejo de la parada circulato-
ria. RCP avanzada: Comprende las medidas que deben aplicarse cuando
se tienen medios tcnicos adecuados y personal preparado para su utili-
zacin. Sus objetivos son: establecer la ventilacin adecuada, restablecer
la actividad cardiaca, normalizar el ritmo cardaco y estabilizar la
hemodinmica. Se efectuarn los siguientes pasos:
1. Mantenimiento de la permeabilidad y aislamiento definitivo de la va
area.
2. Ventilacin y oxigenacin.
3. Masaje cardaco.
4. Empleo de frmacos y vas de administracin.
5. Monitorizacin electrocardiogrfica.
6. Diagnstico y tratamiento especfico de arritmias.

Va area
Durante el apoyo vital bsico, la va area es abierta por la inclina-
cin de cabeza y levantamiento del mentn. La insercin de una cnula
orofarngea (Guedel) y nasofarngea (ver captulo VI) correctamente
clasificadas segn el tamao mejorar la respiracin.
La mascara facial debe ser del tamao adecuado, para que una vez
colocada sobre la cara del nio no se apoye sobre los ojos ni sobrepase el
mentn. En las figuras 9.1 y 9.2 se representa la pocin incorrecta y
correcta para la colocacin de la mascara facial. Su forma puede ser
redonda u ovalada, esta ltima es mejor en los nios ms grandes. Lleva
un rodete almohadillado que favorece el sellado y evite lesiones en la
cara por la presin, y es transparente, para ver la coloracin labial
(Fig. 9.3). Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se prolonga ms all de 2 min
conviene colocar una sonda orogstrica para evitar la distensin gstrica.

61
 Fig. 9.1. Posicin incorrecta para sostener la mscara facial
peditrica.

Fig. 9.2. Posicin correcta para sostener la mscara facial

peditrica.

La mscara larngea en la va area es eficaz en la reanimacin

cardiopulmonar del adulto, pero su efectividad en la reanimacin
peditrica no ha sido establecida todava. Se utilizan en la intubacin
difcil o cuando el reanimador no sea hbil en la intubacin traqueal
peditrica (Fig. 9.4).
No existen estudios sobre su utilizacin en la RCP peditrica. La
mscara larngea en anestesia peditrica en nios pequeos presenta
mayores complicaciones que en adultos. Se han publicado casos clnicos
en donde la mscara larngea ayud en el manejo de va area dificultosa.
Se recomienda que esta puede ser una alternativa inicial aceptable en el
manejo de la va area por parte de un reanimador con experiencia en su
uso, ante una intubacin traqueal dificultosa.

62
 Fig. 9.3. Mscaras faciales para nios.

Fig. 9.4. Mscara larngea.

Al mismo tiempo el manejo de la va area avanzada incluye el tubo

traqueal, y el combitubo esfago-traqueal, sin embargo no existen datos
sobre el combitubo en nios.

Intubacin traqueal
El mtodo ms eficaz de establecer la va area de un nio es la
intubacin traqueal, la cual debe lograrse rpidamente, con precisin y
sin un retraso prolongado vida. La oxigenacin del nio debe mantener-
se durante la intubacin. El nio debe ser preoxigenado antes de la mis-
ma y una vez realizada la intubacin la posicin del tubo en la va area
debe ser verificada por auscultacin por lo que los riesgos de que la son-
da endotraqueal quede mal emplazada, se desplace o se obstruya, son

63
hechos bien demostrados durante la RCP y durante el traslado hacia el
hospital, por lo que se recomienda la monitorizacin del CO2 exhalado
para confirmar el correcto emplazamiento y permeabilidad de la sonda
endotraqueal. La mala colocacin, desplazamiento u obstruccin de la
sonda endotraqueal se asocia con alto riesgo de muerte. No existe un
nico mtodo de confirmacin que sea siempre seguro y confiable, la
observacin de la expansin torcica, la humidificacin de la sonda y la
auscultacin pueden no ser seguras en diferenciar una intubacin traqueal
de una esofgica. La deteccin del CO2 exhalado tiene una sensibilidad
de 85 % y especificidad de 100 % en situaciones de PCR indicando la
correcta colocacin de la sonda traqueal. Por lo que la confirmacin del
emplazamiento del tubo traqueal debe realizarse por medio de la detec-
cin del CO2 exhalado en los lactantes y nios intubados que tengan un
ritmo cardaco de perfusin, tanto a nivel pre-hospitalario como hospita-
lario (departamento de emergencia, unidad de cuidados intensivos y block
quirrgico), por medio de capnografa o mtodos colorimtricos. Du-
rante el PCR si no se detecta CO2 exhalado debe confirmarse la correcta
posicin de la sonda traqueal por medio de laringoscopia.

Tubo traqueal con manguito vesus

sin manguito
La sonda endotraqueal con manguito insuflado es segura en lactantes
(se excluyen recin nacidos) y nios, si se utilizan sondas de tamao y
presin de insuflacin del manguito adecuadas se verifican adems la
correcta posicin de la sonda.
En algunas situaciones se recomienda (pobre compliance pulmonar,
alta resistencia de la va area o fuga de aire perisonda) el tubo traqueal
con manguito insuflado.
Dispositivo detector esofgico. No hay estudios sobre estos disposi-
tivos en el PCR en nios. Se ha estudiado en block quirrgico con bue-
nos resultados en nios grandes. Las recomendaciones actuales
consideran estos dispositivos para confirmar la colocacin de la sonda
traqueal en nios de ms de 20 kg de peso.

Oxigenacin
La concentracin de oxgeno inspirado de hasta 90 % puede ser ad-
ministrada a travs de un sistema de bolsa-vlvula-mscara autoinflable
fijada con un reservorio de oxgeno. Antes de la intubacin, una mscara
facial plstica, clara, circular debe ser ajustada a la bolsa de resucitacin

64
y usada para administrar oxgeno, pero el mismo sistema de ventilacin
puede ser fijado o ajustado directamente a una mscara larngea o tubo
endotraqueal. El volumen de la bolsa ser el adecuado para facilitar la
ventilacin con un volumen tidal pequeo (5 y 8 mL/kg). El tamao para
prematuros es de 250 mL y de 450 y 500 mL para nios a trmino. El
tipo de bolsa recomendado es el autoinflable, por su ms fcil manipula-
cin (despus de exprimida se recupera independientemente del flujo, a
diferencia de la de anestesia), aunque no hay estudios comparativos al
respecto. El sistema de resucitacin peditrico autoinflable es fijado con
una vlvula de alivio de presin prefijada de 30 a 40 cm H2O, impidiendo
la sobredistensin y la rotura alveolar en los pulmones de los nios. La
bolsa de reanimacin autoinflable puede funcionar independientemente
del suplemento de oxgeno a presin y puede ser operada segura y eficaz-
mente por el operador.
Las bolsas de reanimacin tienen la desventaja de no suministrar PEEP
a no ser que se intercale una vlvula especfica en las bolsas autoinflables,
o se controle muy bien el nivel de flujo de salida del gas en las bolsas de
anestesia. Esto limita la ptima expansin progresiva del pulmn. El uso
de dispositivos que permiten ajustar un nivel de presin de pico
inspiratorio y PEEP constantes en cada respiracin estn siendo evalua-
dos, lo que sera recomendable, aunque el volumen suministrado sigue
siendo desconocido, pues vara en funcin de la distensibilidad pulmonar,
que se modifica con el tiempo a medida que se va expandiendo el pulmn.
Mantener la va area permeable y la ventilacin son aspectos funda-
mentales durante la RCP. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la
hiperventilacin puede tener efectos deletreos (aumento de la presin
intratracica que impide el retorno venoso, disminuye el gasto cardaco,
el flujo sanguneo cerebral y la perfusin coronaria).
Dentro de las recomendaciones de la American Heart Association
para el control de la va area a nivel prehospitalario, se ha demostrado
que para los nios la ventilacin bolsa-vlvula-mscara tiene resultados
equivalentes a los de la ventilacin con intubacin traqueal, sobre todo si
el tiempo de llegada al hospital es breve.
Recomendaciones:
1. A nivel prehospitalario, si el tiempo de traslado es breve, la
ventilacin mediante bolsa-vlvula-mscara es el mtodo de eleccin
para nios que necesitan soporte ventilatorio.
2. Cuando el tiempo de traslado es prolongado, el beneficio versus
riesgos de la intubacin traqueal comparado con la ventilacin bolsa-
vlvula-mscara es difcil de establecer. Depende fundamentalmente
del nivel de destreza del reanimador y de la disponibilidad de
monitorizacin de CO2 exhalado.

65
 Relacionado con el oxgeno, no existe informacin suficiente para
recomendar a favor o en contra de la utilizacin de concentraciones ins-
piradas de O2 especficas durante o inmediatamente despus de la RCP.
Despus de que se reinicia la circulacin espontnea luego de un paro
cardaco puede producirse injuria causada por sndrome de reperfusin.
Sin embargo en nios fuera del perodo neonatal no existen estudios cl-
nicos que comparen las concentraciones de oxgeno inspirado durante e
inmediatamente despus de la resucitacin, por lo que es difcil estable-
cer cuanto oxgeno es suficiente o excesivo.
Recomendacin: en tanto no haya nueva informacin, debe utilizarse
O 2 al 100% durante la RCP. Una vez reiniciada la circulacin debe
monitorizarse la SatO2 y proveer una FiO2 adecuada.

Circulacin
El acceso circulatorio en infantes y nios son de mayor dificultad que
cualquiera otro procedimiento de la reanimacin y todava es de primera
importancia para el xito del apoyo de vida avanzado. El acceso venoso
directo es la ruta preferida en la reanimacin peditrica, al mismo tiem-
po puede ser difcil de realizar durante la RCP. La evidencia muestra
aumento de la experiencia en el acceso intraseo lo que ha determinado
una declinacin en el uso de la va endotraqueal. La evaluacin de la
evidencia sobre las drogas utilizadas en la RCP peditrica es limitada.
Las drogas centralmente administradas actan ms rpidamente que
aquellas dadas por una ruta perifrica. La seleccin de ruta debe reflejar
las dificultades del proceder, complicaciones de la tcnica y la habilidad
del equipo de la reanimacin. La canulacin de una va venosa perifrica
puede ser especialmente difcil en el paciente peditrico y su fragilidad
excesiva. Por ello es preferible en este tipo de pacientes el abordaje cen-
tral realizado por va percutnea.

Vas de infusin
Canalizacin de vena perifrica:
1. En la prctica cualquier vena visible puede ser canalizada.
2. Las venas perifricas probablemente son cerradas, aunque las venas
centrales, tales como la femoral y yugular externa se dilatan a menudo
y puede ser de ms fcil canalizacin.
3. Si no puede lograrse la canalizacin de la va perifrica dentro de 3
min, otra ruta de acceso venoso necesita ser establecida.

66
 Canalizacin venosa central:
1. Las venas centrales (yugular interna y subclavia) son probablemente
la mejores rutas para la administracin de medicamentos, aunque
estas no son de valor probado en infantes. Su canalizacin estn en
zonas ms limpias, pero tiene ms riesgos tcnicos y su canulacin puede
entorpecer las maniobras de resucitacin La experiencia tcnica que se
tenga debe de ser decisiva al elegir una va.

2. Tiene las ventajas de una mayor rapidez de accin de los frmacos

infundidos, un mayor calibre para la administracin de fluidos, mayor
seguridad en su mantenimiento y la posibilidad de monitorizacin de
la presin venosa central.
3. La canalizacin venosa central tiene desventajas: demasiado difcil
de realizar en nios, y tiene que ser realizada por personal
experimentado.
4. No se recomienda la canalizacin venosa central en la reanimacin
de infantes y nios.
5. La vena femoral es de eleccin, ya que es la ms accesible, con menor
interferencia en las maniobras de reanimacin cardiopulmonar y con
menor riesgo de iatrogenia. Sin embargo, puede ser difcil su
canalizacin sin la referencia del pulso arterial y hay que colocar un
catter lo suficientemente largo para que la punta est por encima
del diafragma. Esta va tiene las ventajas de su nulo riesgo tcnico,
situacin alejada del rea de trabajo durante las maniobras de
resucitacin (cabeza y trax), y tiene el inconveniente de estar vecino
a una zona corporal sptica especialmente en el nio pequeo
(genitales-ano), si bien dada la corta duracin de la RCP este riesgo
se minimiza. Su cateterizacin puede ser difcil durante el- colapso
circulatorio.

Va intrasea. Cuando la va venosa falla, la va intrasea es favore-

cida (Fig. 9.5). Es una va de acceso venoso, alternativa de la intravenosa.
Est indicada cuando no se consigue un acceso venoso en 90 s. La tcni-
ca consiste en la introduccin de una aguja especial de puncin intrasea
perpendicular de 1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad de la tibia
(Fig. 9.6). En los nios mayores puede utilizarse el malolo interno. Tie-
ne la ventaja de la fcil colocacin con escasas complicaciones, y permite
la infusin de todo tipo de frmacos y lquidos. Su rapidez de accin es
similar a la administracin por va perifrica. Sin embargo debe conside-
rarse que se trata de una va temporal y utilizarse solo hasta que se obtie-
ne un acceso venoso.

67
 Fig. 9.5. Colocacin de la aguja intrasea.

Fig. 9.6. Colocacin de la aguja en la meseta tibial interna.

Medicamentos dados por esta ruta alcanzan el corazn en tiempos

comparable con la administracin venosa perifrica. El xito de la tcni-
ca es confirmado por la prdida de resistencia. La aguja debe permane-
cer derecha sin apoyo y si es posible aspirar la mdula y obtener un flujo
libre de medicamentos y fluidos sin infiltracin subcutnea alrededor del
punto de entrada (ver la figura 9.6). Las complicaciones de la va intrasea
incluyen: osteomielitis, fracturas de hueso largo, extravasacin de medi-
camentos y sndrome compartimental.
La recomendacin de la American Heart Association es que debe
establecerse un acceso intraseo si no se logra rpidamente otro acceso
vascular, en todo lactante o nio que requiera frmacos intravenoso o
fluidos en forma urgente. Es una va de eleccin muy poco utilizada pero
de instaurarla es muy sencilla de manejar, se utiliza igual que la va
intravenosa y se ponen las mismas dosis de frmacos y por consiguiente
se pueden perfundir lquidos a un ritmo adecuado.

68
 Va intracardaca. La va intracardaca debe evitarse, ya que presen-
ta mltiples inconvenientes: precisa interrumpir el masaje cardaco y
puede producir laceracin miocrdica, dao en los vasos coronarios o
taponamiento. Tan solo estara indicada, mediante acceso subxifoideo,
en los casos en los que no sea posible la canalizacin de ninguna otra va.
De forma excepcional, se puede tener que recurrir a la puncin
intracardaca en los casos en que resulte imposible conseguir otra va de
administracin y dadas las dificultades asociadas en el paciente peditrico.
Va endotraqueal. La administracin de medicamentos por va
endotraqueal solamente debe usarse cuando el acceso venoso o intraseo
han fallado.
Es una buena alternativa en la reanimacin neonatal para la medica-
cin (excepto para administracin de bicarbonato y lquidos que estn
contraindicados por esta va). Se realiza mediante instilacin directa o
por sonda introducida en el tubo endotraqueal; despus deben realizarse
algunas insuflaciones con presin positiva para que la medicacin alcan-
ce la circulacin pulmonar. La dosis empleada es la misma que por va
intravenosa pero para los medicamentos es considerada inestable. Ade-
ms, se han reportado hipertensin posresucitacin y taquicardia como
resultado del efecto de almacenamiento de depsito de la epinefrina dado
por esta va en el pulmn. Esta va debe ser considerada nicamente
cuando hay un retraso significante en la administracin de las drogas en
la resucitacin central. La simplicidad de la tcnica y la velocidad de
acceso a esta va han llevado a autoridades para defenderla mientras el
acceso venoso directo est asegurado.
Administracin de los medicamentos por va endotraqueal:
1. Se utiliza epinefrina, lidocana y atropina (nunca el bicarbonato).
2. La dosis debe ser el doble de la dosis i.v. (epinefrina 10 veces la
dosis i.v.) y la droga se diluye en 2 o 3 mL de solucin del cloruro de
sodio a 0,9 %.
3. Despus de la administracin de droga el nio debe ser hiperventilado
(5 inflaciones) para ayudar a su distribucin y absorcin.

La American Heart Association recomienda que:

1. Es preferible la administracin de frmacos por va i/v o IO. De
utilizarse la va endotraqueal las dosis son ms elevadas:
2. Adrenalina: 0,1 mg/kg.
3. Lidocana 2 a 3 mg/kg.
4. Atropina 0,03 mg/kg.
5. La dosis ptima de naloxona o vasopresina no est establecida.

Medicamentos. Aunque muchos medicamentos han sido probados en

nios, pocos han conservado su lugar en los protocolos de la reanima-
cin (Captulo IV).

69
Apoyo vital avanzado
Algoritmo. El algoritmo de apoyo vital avanzado peditrico (Fig. 9.7)
comienza con el apoyo vital bsico, lo que sugiere que esto debe ser
continuado durante los procedimientos avanzados. Los prximos pasos
son ventilacin con oxgeno y establecimiento del acceso venoso. El al-
goritmo se divide en dos sendas acorde con la presentacin del ritmo
cardaco. No fibrilacin ventricular y fibrilacin ventricular y no
fibrilacin ventricular o taquicardia (asistolia o actividad elctrica sin
pulso).
Las arritmias ms comunes en nios e infantes son la asistolia y la
bradicardia, la disociacin electromecnica es rara.
Una bradicardia profunda (descrita como frecuencia cardaca <60
latidos/min para los infantes <1 ao) precede a la asistolia, por consi-
guiente, deben tratarse las bradicardias profundas de igual modo que
una asistolia.
La asistolia ocurre debido a hipoxia y a problemas respiratorios. El
tratamiento est basado en establecer una va intravenosa o intrasea,
apoyo vital bsico, intubacin, ventilacin y oxigenacin a 100 %,
epinefrina 10 g/kg por va i.v. o va intrasea o el doble de la dosis por el
tubo endotraqueal si el acceso venoso no se ha establecido. La dosis
subsiguiente de epinefrina deben ser 100 g/kg. Donde hay un ritmo
cardaco pero ningn rendimiento cardaco (actividad elctrica sin pul-
so) tambin es necesario tratar cualquiera de las causas reversibles de la
afeccin cardaca como son las cuatro H (hipoxia, hipovolemia,
hipercalemia/hipocalemia e hipotermia) y neumotrax a tensin, tapona-
miento cardaco, disturbios txicos teraputicos y tromboembolismo.
La epinefrina debe emplearse cada 3 min. Si la resucitacin es infruc-
tuosa, repetir la dosis; administrar fluidos, agentes alcalinizantes, y
antiarrtmicos si la resucitacin se prolonga. La resucitacin no debe
abandonarse hasta corregir las causas potencialmente reversibles, siem-
pre que el resucitador no est exhausto.

Fibrilacin ventricular y taquicardia

ventricular
Estas arritmias aunque comunes en adultos son relativamente raras
en infantes y nios. Un solo estudio ha reportado una incidencia de 23 %
de fibrilacin ventricular en nios, mientras que en otros estudios ha
sido de 0 a 10 %. Por consiguiente, el mdico siempre debe ser conscien-
te de la necesidad ocasional de usar desfibrilacin para tratar la fibrilacin

70
Fig. 9.7. Algoritmo peditrico de apoyo vital avanzado.

71
ventricular en nios. Es importante reconocer y tratar la fibrilacin
ventricular rpidamente y eficazmente con desfibrilador. Los retrasos
con la desfibrilacin empeoran los resultados.
Las paletas del desfibrilador (con almohadillas de gel) deben ser apli-
cadas en la pared anterior del pecho del nio, una por debajo de la clav-
cula y la otra en la lnea axilar anterior izquierda a nivel del pice, en una
posicin que proporcione un mximo contacto con la piel (Fig. 9.8). En
infantes y nios pequeos estas deben de ser colocadas en la parte
anteroposterior del trax.

Fig. 9.8. Posicin de las paletas de desfibrilacin en nios.

La monitorizacin en una parada cardiaca se debe de hacer en un

primer momento con un desfibrilador. Las paletas al contacto con la piel
del paciente deben de estar impregnadas de una pasta conductora o com-
presas de un lquido conductor (suero salino 0,9%) entre el paciente y
las mismas (hay que escurrir las compresas), tanto si se va a monitorizar
con las paletas como si se va a desfibrilar. De no realizarse as, se corre el
riesgo de hacer una quemadura elctrica al paciente, de utilizarse pasta
conductora debe ser aplicada sobre las paletas y no sobre el paciente,
antes de realizar una descarga hay que decirle al personal que se separe
del enfermo y de la cama.
Las posiciones de los electrodos son muy importantes a la hora de
que no molesten para hacer diferentes tcnicas de RCP, no es aconseja-
ble cambiarlos de lugar ello nos podra confundir con los diferentes rit-
mos que pudiese tener nuestro paciente.
Las palas deben de ser adecuadas al tamao de nuestro paciente:
palas de adulto, palas peditricas y palas neonatolgicas.

72
 La secuencia recomendada es dar 2 desfibrilaciones rpidas a ritmo
de 2 J/kg, seguida de inmediato de un tercer intento a ritmo de 4 J/kg. El
uso de un desfibrilador bifsico no ha sido todava evaluado en los nios.
Los dems intentos de desfibrilacin deben hacerse a 4 J/kg repetidos en
una serie de tres choques. Despus del primer ciclo de 3 desfibrilaciones,
la epinefrina 10 g/kg debe ser administrada. La epinefrina, 100 g/kg se
recomienda despus del segundo ciclo de 3 desfibrilaciones y entre todos
los ciclos siguientes. Cuando la fibrilacin ventricular ocurre en nios,
hay a menudo una causa subyacente y la correccin de una hipotermia,
dosis excesiva de drogas y desequilibrios electrolticos (hipercalemia)
deben ser considerados y tratados.
La fibrilacin ventricular es causante entre 5 a 15% de los PCR
peditricos prehospitalarios y se informa hasta 20 % en los PCR
intrahospitalarios en algn momento de la RCP. La incidencia de la FV
aumenta con la edad. El tratamiento de eleccin es la desfibrilacin, con
una sobrevida de 17 a 20 %. El tratamiento de eleccin para la FV y la
TV sin pulso es la desfibrilacin, la que cuanto ms rpido se realice ms
probabilidades de xito tendr.
La desfibrilacin es un procedimiento de emergencia y es la nica
terapia efectiva para el manejo de la fibrilacin ventricular. La
desfibrilacin elctrica libera corriente en gran cantidad al miocardio,
despolarizndolo y terminando la fibrilacin ventricular y otras arritmias.
La desfibrilacin elctrica no es ms que la despolarizacin masiva del
miocardio con el fin de producir por un instante una homogeneidad elc-
trica cardiaca que lleve a la reanudacin de un ciclo normal, como res-
puesta del automatismo.
Un desfibrilador es un aparato que suministra un choque elctrico en
forma controlada, permitiendo al operador seleccionar una corriente
variable en el momento oportuno, de acuerdo con la condicin del pa-
ciente.
La fibrilacin es la forma ms importante de paro cardaco si se tiene
en cuenta que aproximadamente 80 % de los adultos con paros no
traumticos se encuentran en esta situacin. En los nios la fibrilacin es
un evento menos comn, lo cual se cree debido principalmente al tama-
o cardiaco, ya que estudios en animales comprueban que se requiere
una masa miocrdica crtica para mantener activa la arritmia.
Desde el punto de vista pronstico, la fibrilacin ventricular es la
forma menos grave de paro cardiaco, ya que si se logra instaurar un tra-
tamiento en el primer minuto, la tasa de sobrevida puede ser mayor de
90 %; por cada minuto de retraso en la desfibrilacin la sobrevida dismi-
nuye aproximadamente en 10 %.

73
 Desde el punto de vista clnico, la fibrilacin ventricular tiene iguales
repercusiones negativas sobre la perfusin y la oxigenacin que las otras
formas de paro, ya que esa pobre actividad elctrica del corazn no se
traduce en efecto mecnico; por lo tanto, todas las medidas complemen-
tarias de la terapia elctrica que son comunes a cualquier forma de paro
cardiaco se deben realizar en estos casos.
Debe tenerse en cuenta que la probabilidad de sobrevida disminuye 7
a 10 % por cada minuto de PCR sin RCP ni desfibrilacin (adultos).
En la FV/TV sin pulso refractaria a shock elctrico la AHA reco-
mienda el uso de la amiodarona i/v como parte del tratamiento de la TV/
FV refractarias o recurrentes a descargas elctricas o recurrentes.

Estrategias previas
a la desfibrilacin
Golpe precordial. No figura en las recomendaciones peditricas.
No hay estudios prospectivos sobre la efectividad de esta maniobra.
Algunas series de casos o estudios observacionales indican resultados
favorables en transformar una FV o TV sin pulso en un ritmo con pulso,
as como en casos de TSV. Esta maniobra presenta riesgos potenciales:
deterioro del ritmo, bloqueo cardaco completo y asstole. Es por ello
que la American Heart Asociation recomienda el golpe precordial inme-
diato, en pacientes adultos, el cual es considerado despus de confirmar
un paro cardaco si no hay un desfibrilador inmediatamente disponible.

Reanimacin cardiopulmonar antes

de desfibrilar
En las guas 2000 se estableca que la desfibrilacin debe realizarse
lo ms rpido posible una vez que se detectaba una FV, independiente-
mente del tiempo de respuesta (lapso entre el colapso y la llegada del
desfibrilador). Actualmente hay evidencia que 1,5 a 3 min de RCP en
pacientes adultos, antes de realizar la desfibrilacin, aumentan la
sobrevida cuando el tiempo de respuesta es mayor de 4 a 5 minutos.
La Amedrican Heart Asociation recomienda que se debe realizar
masaje cardaco externo despus de haber chequeado el ritmo cardaco
(cuando es posible) mientras se carga el desfibrilador.
Existe otras arritmias poco comunes en la edad peditrica y donde la
American Herat Asociation hace recomendaciones referentes a su ma-
nejo:

74
 Taquicardia supraventricular. Es recomendable, en todos los ca-
sos de Taquicardia supraventricular con estabilidad hemodinmica, la
consulta temprana con cardilogo pediatra u otros expertos en este tema,
las maniobras vagales pueden ser realizadas en casos de estabilidad
hemodinmica, tanto en lactantes como en nios. Por lo que la AHA
recomienda la maniobra de Valsalva. Y reflejo de zambullida (aplicacin
de hielo en la cara), la amiodarona en Taquicardia supraventricular con
estabilidad hemodinmica puede ser considerada cuando las maniobras
vagales o la adenosina no han sido efectivas, as mismo la procainamida
en taquicardia supraventricular con estabilidad hemodinmica puede
ser considerada de igual forma.
Taquicardia con complejo QRS ancho con estabilidad hemodi-
nmica. En todos los nios con taquicardia de complejo QRS ancho con
estabilidad hemodinmica es recomendable la consulta con cardilogo
pediatra u otros expertos en el tema. La amiodarona y la procainamida,
no deben ser administradas en forma conjunta por el riesgo de desarro-
llar hipotensin o arritmias ventriculares. Las taquicardias de complejo
QRS ancho, en nios que estn estables, deben tratarse como las TSV. Si
se confirma el diagnstico de taquicardia ventricular (TV), la amiodarona
debe ser considerada. La procainamida puede ser considerada para el
tratamiento de la TV con estabilidad hemodinmica.
Taquicardia ventricular con inestabilidad hemodinmica. La
amiodarona ha mostrado ser segura y eficaz para el tratamiento de la TV
con inestabilidad hemodinmica. La cardioversin sincronizada es el tra-
tamiento de eleccin para la TV con inestabilidad hemodinmica. La
amiodarona debe administrarse si no hay respuesta a la cardioversin.

Uso del desfibrilador automtico

externo durante los esfuerzos
de la resucitacin peditrica
La parada cardaca en el nio raramente la causa la fibrilacin
ventricular, por consiguiente, es de rara importancia en la resucitacin
peditrica y ciertamente no debe tomar prioridad por encima del manejo
y mantenimiento de la va area. Se recomienda que el desfibrilador au-
tomtico externo, actualmente disponible, no sea usado en la parada car-
daca infantil porque este no es capaz de disponer de la energa baja
requerida para la desfibrilacin peditrica y en los algoritmos no estn
designados para los ritmos peditricos. Para los nios por encima de 8
aos, siga los procedimientos normales. Esta recomendacin refleja el
sentido que la oportunidad de desfibrilar a un nio en fibrilacin
ventricular no debe extraarse, a pesar del hecho que el desfibrilador
automtico externo experimenta en la reanimacin un uso seriamente

75
limitado. La evidencia sugiere que la fibrilacin ventricular ocurre en
personas jvenes en asociacin con problemas congnitos del corazn,
dosis excesivas de drogas, y el uso de drogas ilcitas, y estos pacientes
merecen valoracin por la presencia de fibrilacin ventricular y
taquicardia ventricular.
El desfibrilador automtico externo puede utilizarse en los nios
(mayores de un ao), se utilizan dosis atenuadas entre 1 a 8 aos. Estos
equipos deben estar adaptados para la poblacin peditrica (disponer de
dosis atenuada y ser capaces de reconocer los ritmos cardacos peditricos
susceptibles de ser desfibrilados).
Recomendaciones:
1. Para desfibriladores manuales: dosis inicial 2 J/kg y las subsecuentes
4 J/kg. Administrar un choque (2 J/kg) lo ms rpido posible y
retomar la RCP por medio de MCE. Si no hay respuesta, mantener
RCP durante 2 min volver a descargar una vez (4 J/kg). Administrar
una dosis de adrenalina estndar. Si no hay respuesta, RCP durante
2 min, una descarga (4 J/kg), mantener RCP y administrar
amiodarona o lidocana si no se dispone de amiodarona. Si no hay
resultados se reinicia la secuencia.
2. Para desfibriladores automticos: pueden utilizarse en nios mayores
de un ao con la misma secuencia. Entre uno y ocho aos deben ser
adecuados para nios. Par los mayores de ocho aos pueden utilizarse
los desfibrilador automtico externo de adultos.

Los primeros desfibriladores externos automticos disponibles no se

recomendaron en pediatra porque tenan una alta sensibilidad y especi-
ficidad para detectar arritmias desfibrilables de adultos pero no
peditricas, y la dosis de energa administrada eran dosis de adultos (150-
300 J). Es a partir del 2000, tras dotarlos de algoritmos con alta sensibi-
lidad y especificidad para detectar ritmos peditricos desfibrilables y con
la aparicin de electrodos peditricos con atenuador de energa, que re-
duce la dosis a 50-75 J, cuando las recomendaciones internacionales del
ILCOR incluyen que estos pueden ser utilizados en nios mayores de
8 aos o 25 kg, de modo particular en el medio extrahospitalario.
Ya en el 2003 el ILCOR recomienda utilizar los desfibriladores ex-
terno automtico en nios menores de 8 aos: Utilizar en nios > 1 ao
con ausencia de signos de circulacin o con FV-TVSP documentada.
El algoritmo de deteccin de arritmias debe ser suficientemente es-
pecfico de ritmos desfibrilables peditricos.
De forma ideal debera permitir descargar una dosis peditrica
(50-75 J).
Con un solo reanimador primero realizar un minuto de RCP bsica
antes de colocar el desfibrilador externo automtico.

76
 CAPTULO X
Posreanimacin

Concluido el proceso de la reanimacin cardiopulmonar, las circuns-

tancias inmediatas y mediatas debern ser de estricta observacin. Du-
rante el perodo neonatal, la evaluacin del tiempo de recuperacin
constituye el nivel de estabilizacin y pronstico que puede favorecer un
resultado feliz o la aparicin de cuadros neurosomticos de gran reper-
cusin psicosocial tanto para el nio como para la familia; cuando se
trata, sobre todo, de un menor de 5 aos el restablecimiento de las fun-
ciones significa recuperacin. Durante un perodo de 10 aos, se han
observado neonatos sometidos a reanimacin cardiopulmonar en los cua-
les se han identificado complicaciones de suma importancia tal como el
sndrome hipxico-isqumico, en 10 y 15 % de los asistidos, que favore-
ci la aparicin de discapacidad entre 1 y 2 % de estos.
Los cuidados posreanimacin tendrn como objetivo optimizar las
funciones de los diversos sistemas orgnicos que pueden estar compro-
metidos primariamente o secundariamente a la hipoxia, especialmente la
encefalopata posanxica. Por ello los cuidados comprendern: la valora-
cin de la recuperabilidad del paciente y de la causa que ha provocado la
PCR.
La valoracin neurolgica y tratamiento especfico de la encefalopata
posanxica.
Control de los diversos rganos y sistemas, con optimizacin del tra-
tamiento de estos.
Por ello en el presente captulo se resumen aquellos aspectos consi-
derados de sumo inters en las unidades de cuidados intensivos (Fig.
10.1), para as mejorar el pronstico de estos infantes.

Evaluacin del neonato despus

de la reanimacin
La asfixia parte de un componente isqumico, en el cual la falta de
riego sanguneo establece compromisos de estructuras vitales tales como:
1. Encfalo.
2. Miocardio.
3. Pulmn.

77
 Todo esto unido a las variaciones del equilibrio cido-base e
hidroelectroltico, justifica una profundizacin en el estado clnico del
infante.

Fig. 10.1. Vista general de la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del

Hospital Juan de la Cruz Martnez Maceira en Santiago de Cuba.

Modificaciones en el sistema
nervioso central
La reduccin del flujo sanguneo cerebral provoca un dficit de irri-
gacin en la estructura neuronal; estas modificaciones influyen en la ca-
pacidad y funcin de la estructura citoplasmtica de esta y provoca alte-
raciones en las estructuras mitocondriales donde se realiza la verdadera
respiracin. Tanto los cambios bioqumicos como los fsicos, modifican
la constante dielctrica de la clula y alteran la actividad de la membrana
celular.
De los cambios ms comunes se encuentran:
1. La irritabilidad neuronal con descarga paroxismal del conjunto del
tcnico afecto, con prevalencia de los cambios en las reas
frontoparietales, lo que desencadena crisis convulsivas en el nio.
2. Las modificaciones que se presentan en el metabolismo de los hidratos
de carbono que ante el dao presente exacerba el mecanismo de
regulacin de la sntesis de glucgeno intercelular, favorece la
aparicin de estados de hiperglucemia temprana que contribuyen a
modificaciones osmticas en la clula.

78
 3. La disfuncin que aparece al predominar un componente isqumico
que reduce el factor de perfusin cerebral modifica la relacin
neurosomtica.
4. La reduccin de radicales libres a expensas de H + favorece la funcin
antioxidativa y con ella los cambios y regulacin de los
neurotransmisores, por lo que en los ltimos tiempos se ha
recomendado el uso de productos que favorecen la funcin oxidativa
neuronal (Cuadro 10.1).

CUADRO 10.1. Modificaciones en el sistema nervioso central

Disminucin del flujo sanguneo cerebral-neurona

Afecta la respiracin celular
Disminuye la tensin superficial en citoplasma
Aumenta la glucemia perifrica
Incrementa los cambios osmticos en la membrana
Disminuye la perfusin cerebral
Altera la regulacin de neurotransmisores

Modificaciones en el miocardio
La disfuncin circulatoria resultado de la vasoconstriccin que apa-
rece en el curso del compromiso hipxico mejora luego de la reanima-
cin cardiopulmonar; no obstante, la falta de restablecimiento del volumen
sistlico favorece la inhibicin del Ca +, el cual participa en la contrac-
tilidad miocrdica que acelera el compromiso isqumico en este, cuyo
resultado conduce a una disminucin del gasto cardaco, lo que favorece
la isquemia en la circulacin coronaria y propicia tempranamente los
signos de infarto miocrdico (Cuadro 10.2).

CUADRO 10.2. Modificaciones en miocardio

Disfuncin circulatoria
Disminuye el volumen sistlico
Inhibe la produccin de calcio
Disminuye la contractilidad miocrdica
Disminuye la circulacin coronaria
Diminuye el gasto cardaco
Infarto agudo

79
 En el nio la deteccin de estos cambios es de suma importancia,
para as establecer una restitucin temprana de lquidos y el efecto bene-
ficioso de medicamentos que apoyen la contractilidad y se asocian a la
regulacin de respuestas simpticas del miocardio.
El efecto beneficioso, adems de una correccin temprana de estos
estados acidticos, impiden la reaparicin de paradas cardiorrespiratorias,
que de producirse, dan al traste con la vida del nio.

Modificaciones en la actividad
respiratoria
El estmulo sostenido de los niveles de PCO2 + 60 mm Hg favorece
a su vez la tendencia a la hiperventilacin como elemento conservador
utilizado para la eliminacin de este estado, lo que ayuda a la respiracin
infantil (Cuadro 10.3).
CUADRO 10.3. Modificaciones de la actividad respiratoria

Hipercapnia (PC02 > 60 mm Hg)

Hiperventilacin
Aumenta el trabajo respiratorio (P02 > 80 mm Hg)
Volumen respiratorio normal

Esto beneficia adems el trabajo respiratorio, lo que conduce a la

estabilizacin al lograr volmenes adecuados de P02 (+ 80 mm Hg), as
como un volumen respiratorio normal, reconocido as como agente re-
gulador.
Es frecuente encontrar en algunos infantes una pobre recuperacin
cuando la causa de su deterioro respecto a la posreanimacin se debe a
un componente infectivo, tal es el caso de los infantes con bronquiolitis,
bronconeumonas, e infecciones laringotraqueobronquiales, con un gran
compromiso en su estado inicial, que favorece la causa que justific la
reanimacin cardiopulmonar.

Modificaciones del equilibrio

cido-base
En prrafos anteriores se ha referido el efecto que producen los esta-
dos acidticos, en los que la complicacin ms temida es el estado de

80
hipercaliemia, por lo que una correccin oportuna ayuda a su estabiliza-
cin, as como la conservacin de los valores de glucemia en el nio.
No se pretende con estas observaciones, agotar esta temtica, por lo
que se remite al lector a consultar otras obras que orienten los mtodos
teraputicos ms efectivos (Cuadro 10.4).

CUADRO 10.4. Modificaciones del equilibrio cido-base

Acidosis respiratoria (efecto pulmonar)

Acidosis metablica (efecto renal)
Hipocalcemia
Hipoglucemia

Acciones que se mantendrn

En la atencin al infante posreanimado (Fig. 10.2) debe cumplirse el
principio de una asistencia sostenida, teniendo en cuenta:
1. Evaluacin cardiorrespiratoria sistemtica y continua.
2. Identificar su estado neurolgico.
3. Correccin de los desequilibrios hidroelectrolticos y cido-base.
4. Medicin de la presin venosa central y la TAM.
5. Uso oportuno de la asistencia respiratoria mecnica.
6. Evaluacin temprana de los estados de disfuncin circulatoria
(estados de choque).
7. Uso de antibiticos segn el agente causal de la infeccin, si la tiene.
8. Identificacin de respuestas anormales en aparatos o sistemas dianas
que hagan pensar en un fallo multiorgnico.
9. Evaluacin de la diuresis horaria (1-3 mL/kg).
10. Evaluacin del metabolismo y con ello los reguladores bsicos:
glucemia, urea, creatinina, as como el comportamiento hematolgico
del nio.

Los cuidados posresucitacin son fundamentales para una buena evo-

lucin. La revisin de la literatura basada en la evidencia dirigida a la
preservacin de la funcin cerebral y de la funcin cardaca despus de
un PCR muestra los efectos beneficiosos de la hipotermia inducida, la
importancia de prevenir o tratar agresivamente la hipertermia, la impor-
tancia del control de la glucosa y el rol de las drogas vasoactivas en el
soporte de la funcin hemodinmica.
Ventilacin. La hiperventilacin puede disminuir el retorno venoso
al corazn y favorecer la isquemia cerebral, por lo puede ser riesgosa en
el paciente en coma despus de un PCR.

81
 Fig. 10.2. Lactante asistido en la fase de posreanimacin.

Recomendacin:
La hiperventilacin despus de un PCR puede ser peligrosa y debe
evitarse. La finalidad es mantener normocapnia. Pueden utilizarse perio-
dos breves de hiperventilacin como medida temporaria de control de
herniacin cerebral.
Temperatura. Hipotermia teraputica. Inmediatamente despus de la
resucitacin los nios desarrollan frecuentemente hipotermia seguida pos-
teriormente de hipertermia. La hipotermia puede ser beneficiosa para la
injuria cerebral. Aunque no hay estudios peditricos sobre hipotermia
inducida despus de un PCR, se pueden extrapolar datos de otros estu-
dios que soportan esta conducta. No est definido el mejor mtodo de
enfriamiento ni de recalentamiento. Deben evitarse los temblores por
medio de sedacin, y si es necesario por bloqueo muscular (puede en-
mascarar convulsiones)
Recomendacin. La induccin de hipotermia (32 a 34C) por un
perodo de 12 a 24 h debe ser considerada en los nios que persisten en
coma despus de la resucitacin.

Tratamiento de la hipertermia
La fiebre es un evento frecuente despus de la resucitacin y se ha
demostrado que tiene efectos deletreos influenciando negativamente en
la recuperacin de la injuria cerebral isqumica.
Recomendacin: a hipertermia debe prevenirse y, de estar presente,
tratarse agresivamente por medio de frmacos antipirticos y por medio
de medidas fsicas.

82
 Soporte hemodinmica. Despus de un PCR es frecuente la
disfuncin miocrdica, y que esta mejore con la utilizacin de frmacos
vasoactivos. Las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares estn
aumentadas, excepto en algunos casos de shock sptico. La droga y la
dosis de cada una deben ser individualizadas y tituladas para cada pa-
ciente, ya que la respuesta clnica es variable.
Recomendacin: los medicamentos vasoactivos deben considerarse
para mejorar la hemodinamia en la etapa de cuidados posresucitacin.
La eleccin, el momento y la dosis de cada una de ellas debe ser
individualizada y guiada por los datos disponibles de la monitorizacin.
Control de glucosa en sangre. En los nios crticamente enfermos, la
hipoglicemia y la hiperglicemia se asocian a mal pronstico.
Se desconoce si la asociacin de hiperglicemia con mal pronstico
despus de un PCR es causa o un epifenmeno vinculado a respuesta de
estrs.
La hipoglucemia debe considerarse particularmente en la resucitacin
peditrica, ya que los nios crticamente enfermos presentan
hipercatabolismo y necesitan requerimientos de 6 a 8 mg/kg/min para
prevenir el catabolismo. Adems la asociacin de hipoglucemia con
hipoxia/isquemia es ms deletrea que los efectos de cada una de ellas
por separado.
Recomendacin: debe chequearse la concentracin de glucosa du-
rante el PCR y monitorizarla en forma estricta en la etapa de
posreanimacin, con la finalidad de mantener normoglicemia.
Despus de las prcticas de la reanimacin cardiopulmonar no cabe
duda que uno de los momentos ms difciles en la RCP es decidir el
momento de finalizacin de las maniobras de reanimacin. Desafortuna-
damente no hay una gua al respecto. Algunos elementos pueden indicar
que la RCP debe continuar, como al ahogamiento en agua helada, el
parad cardiorespiratoria (PCR) en fibrilacin presenciado; en tanto otros,
como el PCR asociado a trauma o shock sptico indican que los esfuer-
zos no tendrn resultados positivos.
Dentro de los factores predictores de malos resultados estn el paro
extrahospitalario, la demora en iniciar la RCP, la prolongacin de la re-
animacin.
La AHA recomienda que Despus de 15 a 20 minutos de esfuerzos
de resucitacin debe comenzar a considerarse la discontinuacin de la
maniobras de RCP. Deben tenerse en cuenta la causa del PCR, condicio-
nes asociadas (por ejemplo intoxicacin), duracin del PCR sin manio-
bras (sin gasto), la efectividad y duracin de la RCP (bajo gasto).

83
Valoracin de la asistencia
respiratoria mecnica en el perodo
neonatal e infantil
Kattwinkel y otros han planteado el uso de la asistencia respiratoria
mecnica como uno de los elementos teraputicos de gran connotacin
en la recuperacin de infantes reanimados En Cuba desde 1987 hasta el
2004 las unidades de cuidados intensivos neonatales han reportado un
incremento de 1,8 a 2 % de neonatos ventilados (Fig. 10.3); de estos, de
35 a 40 % tienen en su antecedente la reanimacin cardiopulmonar; re-
sultados que unidos a las acciones coordinadas de los servicios peditricos
han hecho posible que la mortalidad infantil en Cuba pas haya descendi-
do para exhibir al cierre de 2004 una tasa de 5,8.

Fig. 10.3. Equipo de ventilacin Servo 900C para la ventilacin de lactantes

posreanimados.

En este sentido los logros ms importantes han estado vinculados al

uso de la presin positiva intermitente; no obstante, autores como Ch
Plath, M. Uhlemann y otros han planteado lo beneficioso de la mandatoria
intermitente. Sin embargo, en reportes recibidos en reas de los EE. UU.
se est insistiendo en el rescate de la ventilacin con presin positiva
continua con el mtodo nasal, tanto por el soporte fisiolgico de la tcni-
ca descrita por Gregory y otros en 1971, lo que provoca una reduccin
en la incidencia de afecciones en neonatos pretrminos con < 1 500 g
como la retinopata del prematuro y la displasia broncopulmonar en eta-
pas futuras.

84
 En el cuadro 10.5 se exponen los criterios de asistencia respiratoria
mecnica en neonatos y nios mayores.
CUADRO 10.5. Indicaciones y contraindicaciones en asistencia
respiratoria infantil

Presin positiva intermitente

Indicaciones Contraindicaciones

Tratamiento inicial del SDR Recin nacido con esfuerzo

con Fi02 0,4-0,5 no logra normoxemia respiratorio pobre
Apnea frecuente pretrmino con P02 Recin nacido con peso
disminuida < 1 000 g
Destete dependiente del ventilador Afecciones gastrointestinales
mecnico
Trabajo marcado despus de Estado de shock
extubacin reciente Hipoxemia ms hipercapnia
(PC02 < 60 mm Hg)
Presin positiva intermitente
Indicaciones Contraindicaciones

Apnea prolongada Apnea frecuente que no mejora

Cianosis, P02 < 50 con Fi02 > 0,6 Disminucin del trabajo
PC02 > 60 mm Hg respiratorio en pacientes con SDR
Fallo PPC (Fi02 > 0,8 en SDR)
Anestesia general

Guas Prcticas Clnicas en Neonatologa, 1999.

Recomendaciones finales y aspectos

ticos
El hecho de conformar en este captulo una temtica como la que se
exponen permitir al lector profundizar en aspectos de inters sobre la
tcnica de reanimacin cardiopulmonar, puesto que es conocido como
procedimiento es el ms indicado para el rescate de todos aquellos some-
tidos a un estado de riesgo que puedan propiciar su fallecimiento, de ah
que se considere oportuno realizar estas recomendaciones para que jun-
to con el proceso de la prctica se tenga en cuenta para desarrollar esta
actividad.
Para una mayor referencia se enumeran a continuacin:
1. Identificar tempranamente todo infante de riesgo que requiera de
reanimacin cardiopulmonar.
2. No perder ni un minuto en la prctica de estos.

85
 3. Cumplir con todo los pasos planteados tanto en la tcnica de
recuperacin, en asistencia respiratoria como medicamentosa.
4. Efectuar correcciones oportunas en el tiempo necesario.
5. Reanimar todo el tiempo considerando que nunca habr un lmite
para salvar una vida.

Muchos artculos tratan sobre el aspecto tico de la reanimacin

cardiopulmonar, el Dr. Hodeln en su valoracin sobre la muerte
enceflica, aclara este dilema porque cuando se est ante la posibilidad
de que el paciente llegue a la muerte enceflica lo ms importante del
accionar del mdico as como del equipo sanitario, es tomar las medidas
oportunas que permitan recuperar la vida, sin medir tiempo ni accin, de
un futuro hombre que le pertenece a la sociedad.

86
 Captulo XI
Medios y transporte
en la reanimacin
cardiopulmonar

La necesidad de realizar una reanimacin cardiopulmonar en una

parada cardiorrespiratoria. se puede presentar en cualquier lugar, tanto
en el medio extrahospitalario como intrahospitalario. En el primero, en
muchas ocasiones la nica posibilidad es realizar inicialmente una reani-
macin cardiopulmonar bsica, para la cual no se precisa de ningn ma-
terial, hasta que lleguen los servicios de emergencia mdica. Por ello,
constituye un objetivo primordial en Cuba que todos los centros sanita-
rios, tanto de la atencin primaria, hospitalarios y los servicios de emer-
gencias extrahospitalarias, deben estar preparados para emprender una
reanimacin cardiopulmonar peditrica, as como iniciar el tratamiento
inicial o completo de otras urgencias vitales. Por lo que es necesario dis-
poner de los medios materiales adecuados, de su conocimiento y cono-
cer su plena utilizacin (Fig. 11.1).

Fig. 11.1. Material para la reanimacin peditrica.

Asimismo el personal que atiende al neonato debe observar estricta-

mente las normas de proteccin (uso de bata, guantes y mascarilla), que
eviten el contacto con sangre o fluidos, ya que se consideran potencial-
mente contagiosos.

87
Carro de parada o mesa
de reanimacin
El carro de parada o mesa de reanimacin (Fig. 11.2) constituye un
importante elemento asistencial indispensable en todo centro hospitala-
rio. El material que debe contener el carro de parada puede variar ligera-
mente dependiendo del tipo de centro hospitalario.

Fig. 11.2. Cuna trmica para la reanimacin.

Transporte
Tras la reanimacin cardiopulmonar inicial hay que realizar el trasla-
do a una unidad de cuidado intensivo peditrico y debe realizarse con un
soporte mximo, puesto que un traslado precipitado puede condicionar
un nuevo episodio de parada cardiorrespiratoria tal vez irreversible, por
lo que hay que tomar medidas para garantizar la estabilidad hemodinmica,
respiratoria y neurolgica.
Un paciente no debe trasladarse en situacin de parada
cardiorrespiratoria, hay que continuar la reanimacin en el sitio de la

88
parada hasta que el nio consiga una circulacin espontnea. Si el nio
respira espontneamente, hay que asegurar ventilacin y oxigenacin
adecuada sin apnea.
Si existe insuficiencia respiratoria importante, se debe realizar la
intubacin antes de iniciar el traslado:
1. Bsqueda e inmovilizacin de fracturas y heridas externas: estas
pueden empeorar al movilizar al paciente o producir desestabilizacin
durante el traslado, por lo que se debe colocar los sistemas de fijacin
para evitar la movilizacin durante el traslado (collarn cervical,
frulas, etc.).
2. Asegurar la va area: fijar el tubo endotraqueal y comprobar mediante
la auscultacin la posicin correcta; aspirar previamente antes de
iniciar el traslado. Se debe realizar una valoracin clnica frecuente
del esfuerzo respiratorio del paciente, la coloracin central y la
auscultacin de ambos hemitrax para descartar complicaciones
como acumulacin de secreciones, intubacin selectiva, extubacin,
etc. El objetivo del tratamiento respiratorio durante el traslado es
conseguir una normoventilacin y normooxigenacin con el menor
riesgo posible de dao pulmonar, para evitar tanto la hiperoxia e
hiperventilacin como la hipoxia e hipercapnia: se persigue, adems,
mantener la saturacin de Hb superior a 90 %, idealmente entre 95
y 99 %, la PaO2 entre 70 y 100 mm Hg y la PaCO2 entre 35 y 40 mm Hg.
3. Mantener estabilidad hemodinmica: el objetivo inicial del tratamiento
hemodinmico es conseguir una presin normal para su edad. Se
considera normal una PA mayor de 70 u 80 mm Hg en menores de 2
aos y de 80 mm Hg + (2 edad en aos) en nios mayores de esa
edad. Tambin se debe intentar conseguir una adecuada perfusin
perifrica con relleno capilar menor de 2 s y una diuresis normal > 1
mL/kg/h. La valoracin de la presin arterial, aunque se afecta
tardamente en situaciones de bajo gasto, es un buen indicador de la
perfusin orgnica, fcil de obtener y de interpretar. Hay que tomarla
al menos cada 5 min hasta que se mantenga estable y cada 15 min
posteriormente. Durante el traslado la valoracin hemodinmica
fundamental es la presencia o ausencia del pulso arterial central y el
ritmo electrocardiogrfico.
4. Asegurar las vas venosas para evitar su extravasacin durante el
traslado: tras la recuperacin de la parada cardiorrespiratoria es
recomendable canalizar una segunda va venosa y hay que valorar si
es necesario canalizar una va venosa central, en dependencia de la
situacin clnica del paciente, del lugar donde se encuentre y de la
experiencia del reanimador en la canalizacin venosa central. Es

89
 importante tener en cuenta que la canalizacin venosa central no es
una prioridad durante la reanimacin cardiopulmonar.
5. Evaluacin neurolgica: tras la reanimacin es necesario durante el
traslado realizar una rpida exploracin neurolgica peridica
valorando fundamentalmente el estado de conciencia, las pupilas, la
reactividad (escala de Glasgow), la presencia de signos de focalizacin
neurolgica y de hipertensin intracraneal, con el fin de, una vez
instaurado el tratamiento, prevenir el dao cerebral secundario y
evitar la hipertensin e hipotensin, manteniendo una normoven-
tilacin y normooxigenacin, al mismo tiempo prevenir la
hiperglucemia y la agitacin, as como tratar precozmente las posibles
crisis convulsivas durante el traslado.
6. Contactar con el Sistema Integrado de Urgencia Mdica: siempre
que sea posible antes de iniciar el traslado es importante contactar
con el equipo de resucitacin avanzada para asegurarse de que pueden
recibir al paciente e informar de las caractersticas del mismo.
7. Revisar el material peditrico y la medicacin del traslado: antes de
iniciar el traslado es esencial asegurarse de que se cuenta con material
de reanimacin cardiopulmonar peditrica adecuada y tener
preparada medicacin de reserva de reanimacin cardiopulmonar,
as como de sedacin. Es importante revisar los monitores, respirador
y bombas de infusin para asegurarse de la duracin de las bateras y
tener disponibles sistemas para mantener el calor (mantas trmicas
e incubadoras).
8. Traslado por personal experimentado: por la frecuencia de
importantes problemas y complicaciones que ocurren durante el
traslado es de vital importancia que el personal que lo realice tenga
una suficiente experiencia en resucitacin peditrica.
9. No suspender la vigilancia y el tratamiento durante el traslado:
mantener una estricta vigilancia del estado del paciente
(electrocardiograma, frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno,
coloracin, auscultacin de ambos hemitrax y palpacin del pulso
central) y revisar de forma peridica el funcionamiento de las vas
venosas. Tras la recuperacin de la circulacin espontnea hay que
mantener una monitorizacin electrocardiogrfica continua, ya que
existe un riesgo elevado de arritmias posreanimacin. La presencia
de taquicardia sinusal posreanimacin cardiopulmonar es un hallazgo
frecuente en el lactante y no indica necesariamente mal pronstico
ni hipovolemia. Puede ser secundario a los frmacos inotrpicos
administrados y a la liberacin de catecolaminas endgenas y no
necesita inicialmente tratamiento.

90
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