KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA

RS MARDI RAHAYU, KUDUS, JAWA TENGAH

Nama : Shirley Patricia

NIM : 11.2015.239
Dr. Pembimbing : dr Rosalia Septiana W,Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. LP
Umur : 79 tahun (18-12-1937)
Agama : Kristen
Alamat : Pemuda, Kota, Kudus
Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 141756

II. ANAMNESIS
Anamnesis secara : Autoanamnesis pada tanggal 15 Juni 2016 di Poli Mata
Keluhan Utama : Mata kanan dan kiri mengganjal sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poliklinik mata RS Mardi Rahayu dengan keluhan kedua mata terasa
mengganjal sejak 1 minggu lalu secara tiba-tiba sejak bangun tidur. Tidak disertai benjolan pada
kelopak mata atau bola mata. Tanpa disertai mata merah, penurunan penglihatan. Sejak 3 hari
lalu, mata terasa sulit untuk dibuka terutama saat bangun tidur tetapi tidak ada belek. Pasien
mengeluhkan kedua mata terasa sulit digerakkan, kemerahan disertai sedikit berair. Pasien sudah
memberi obat Hyalops tetes mata namun tidak membaik. Satu hari SMRS, keluhan masih sama
dengan hari sebelumnya, berupa mengganjal di kedua mata. Namun kemerahan di mata dan mata
berair sudah tidak dirasakan lagi. Tidak ada rasa nyeri, tidak ada rasa gatal. Tidak ada
pembengkakan, benjolan pada kelopak mata. Tidak ada penglihatan yang menjadi lebih buram.
Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami glaukoma pada mata kiri dan dioperasi sejak 20 tahun lalu.
Pasien juga pernah mengalami katarak pada kedua mata dan sudah dilakukan operasi
penggantian lensa buatan sekitar 15 tahun lalu. Pasien menderita tekanan darah tinggi, pernah
sampai 170/70mmHg dan saat ini rutin minum obat. Tidak ada riwayat kencing manis
sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anak pasien tidak memiliki riwayat penyakit serupa, katarak maupun glaucoma.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pengobatan ditanggung sendiri, status ekonomi baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

. A. VITAL SIGN
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Nadi : 84 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu : 36 C
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : TB 158 cm BB 57 kg
 Mata Pasien

OD OS

OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

0.4 (KMS) Visus 0.2 f 3 (KMS)
Gerak bola mata normal, Gerak bola mata normal,
kedudukan bola mata di tengah, Bulbus okuli kedudukan bola mata di tengah,
enoftalmus (-), enoftalmus (-),
eksoftalmus (-), eksoftalmus (-),
strabismus (-) strabismus (-)
 Edema (-), hiperemis(-), nyeri Edema (-), hiperemis(-),
tekan (-), blefarospasme (-), nyeri tekan (-),
lagoftalmus (-), Palpebra blefarospasme (-),
ektropion (-), entropion (+), lagoftalmus (-), ektropion (-),
trikiasis (+) palpebra superior entropion (-), trikiasis (+) palpebra
superior
Edema (-), Edema (-),
injeksi siliar (-), injeksi siliar (-),
injeksi konjungtiva (-), Konjungtiva injeksi konjungtiva (-),
infiltrat (-), infiltrat (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)
anemis (-) anemis (-)
sikatrik superior post op glaukoma
Putih Sklera Putih
Bulat, jernih, Bulat, jernih ,
edema (-), edema (-),
keratik presipitat (-), infiltrat Kornea keratik presipitat (-), infiltrat (-),
(-), sikatriks (-), arkus senilis (+). sikatriks (-), arkus senilis (+).

Jernih, kedalaman cukup, Camera Oculi Jernih, kedalaman cukup,

hipopion (-), hifema (-) Anterior hipopion (-), hifema (-)
(COA)
Kripta(N), atrofi (-) coklat, Kripta(abnormal), atrofi (-) coklat,
edema(-), synekia (-) Iris edema(-),
synekia (-)
Reguler, bentuk bulat ireguler, bentuk elips
Letak sentral, Pupil Letak sentral,
Diameter 3 mm Diameter >5 mm
Refleks pupil + Refleks pupil -
Jernih, IOL letak tengah Lensa Jernih, IOL letak tengah
Shadow test : negative Shadow test : negative
Jernih Vitreus Jernih
Papil bentuk bulat, batas tegas, Retina Papil bentuk bulat, batas tegas, CD
CD ratio 0,3, Macula Lutea (+), ratio >0,3, Macula Lutea (+),
Pelebaran vena (-), Warna Pelebaran vena (-), Warna orange-
orange-kemerahan, A:V = 2:3, kemerahan, A:V = 2:3
Eksudat (-) Eksudat (-)
(+) Fundus Refleks (+)
Normal TIO Normal
Tidak tampak kelainan Sistem Lakrimasi Tidak tampak kelainan

Tes Lapang Pandang (Tes Konfrontasi)

Tes Lapang Pandang lebih sempit daripada lapang pandang pemeriksa.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tes fluorescent
2. Seidel Test
3. Jagger Chat

V. RESUME
Subjektif:
Pasien perempuan 79 tahun datang ke poliklinik mata RS Mardi Rahayu dengan keluhan kedua
mata terasa mengganjal sejak 1 minggu lalu. Sejak 3 hari lalu, mata terasa sulit untuk dibuka
terutama saat bangun tidur tetapi tidak ada belek. Pasien mengeluhkan kedua mata terasa sulit
digerakkan, kemerahan, disertai sedikit berair. Pasien sudah memberi obat Hyalops tetes mata
namun tidak membaik. Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya. Satu hari SMRS,
keluhan masih sama dengan hari sebelumnya, berupa mengganjal di kedua mata. Namun
kemerahan di mata dan mata berair sudah tidak dirasakan lagi. Pasien pernah mengalami
glaucoma pada mata kiri dan dioperasi sejak 20 tahun lalu. Pasien juga pernah mengalami
katarak pada kedua mata dan sudah dilakukan operasi penggantian lensa buatan sekitar 15 tahun
lalu.

Objektif:
 Edema (-), hiperemis(-), nyeri Edema (-), hiperemis(-),
tekan (-), blefarospasme (-), nyeri tekan (-),
lagoftalmus (-), Palpebra blefarospasme (-),
ektropion (-), entropion (+), lagoftalmus (-), ektropion (-),
trikiasis (+) palpebra superior entropion (-), trikiasis (+) palpebra
superior
Edema (-), Edema (-),
injeksi siliar (-), injeksi siliar (-),
injeksi konjungtiva (-), Konjungtiva injeksi konjungtiva (-),
infiltrat (-), infiltrat (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)
anemis (-) anemis (-)
sikatrik superior post op glaukoma
Kripta(N), atrofi (-) coklat, Kripta(abnormal), atrofi (-) coklat,
edema(-), synekia (-) Iris edema(-),
synekia (-)
Reguler, bentuk bulat ireguler, bentuk elips
Letak sentral, Pupil Letak sentral,
Diameter 3 mm Diameter >5 mm
Refleks pupil + Refleks pupil -
Jernih, IOL letak tengah Lensa Jernih, IOL letak tengah
Shadow test : negative Shadow test : negative
Papil bentuk bulat, batas tegas, Retina Papil bentuk bulat, batas tegas, CD
CD ratio 0,3, Macula Lutea (+), ratio >0,3, Macula Lutea (+),
Pelebaran vena (-), Warna Pelebaran vena (-), Warna orange-
orange-kemerahan, A:V = 2:3, kemerahan, A:V = 2:3
Eksudat (-) Eksudat (-)

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. OD Ektropion
Dasar diagnosis yang mendukung yaitu mata berair, merah, dapat terjadi pada orang tua
karena kelumpuhan kelopak mata bawah.
 Dasar diagnosis yang tidak mendukung yaitu tepi kelopak mata tidak mengarah keluar,
konjungtiva tarsal tidak berhubungan langsung dengan dunia luar.

OD Dry Eye Syndrome

Dasar diagnosis yang mendukung yaitu mata sempat merah, berair, seperti ada yang
mengganjal.
Dasar diagnosis yang tidak mendukung yaitu tidak ada litiasis pada konjuntiva tarsal,
tidak ada nyeri sendi, fotofobia atau penyakit Sjorgens syndrome.

2. OS Distichiasis
Dasar diagnosis yang mendukung yaitu terdapat pertumbuhan bulu mata abnormal yang
lebih halus dan pendek, dapat mengakibatkan trikiasis.
Dasar diagnosis yang tidak mendukung yaitu diktiasis tumbuh di tempat keluarnya
saluran Meibom serta bersifat kongenital dominan, biasa disertai kelainan kongenital
lainnya.

3. ODS Afakia
Dasar diagnosis yang mendukung yaitu pernah menjalani operasi pembersihan lensa
karena katarak.
Dasar diagnosis yang tidak mendukung yaitu hipermetropia, iris tremulans, pupil hitam,
bilik mata dalam.

VII. DIAGNOSIS KERJA

1. OD Entropion Sikatrial 1/3 Lateral

Dasar diagnosis
Anamnesis : konjungtiva sempat hiperemi, lakrimasi dan mengganjal seperti kelilipan.
Pemeriksaan fisik : didapatkan pelipatan palpebra ke arah dalam palpebra superior.

2. ODS Trikiasis
Dasar diagnosis
Anamnesis : konjungtiva sempat hiperemi, lakrimasi dan mengganjal seperti kelilipan.
Pemeriksaan fisik : bulu mata yang mengarah ke bola mata (pertumbuhan bulu mata yang
salah arah) sehingga dapat menggesek kornea.

3. ODS Pseudofakia
 Dasar diagnosis
Anamnesis : pasien pernah operasi penggantian lensa buatan karena katarak.
Pemeriksaan fisik : IOL letak ditengah.

VIII. PENATALAKSANAAN

Promotif
Edukasi pasien bahwa kelopak mata masuk ke dalam karena otot mata sekitar yang
mengalami penuaan. Pemberian obat bukan untuk menghilangkan gejala, tetapi untuk
melumasi mata sehingga mengurangi gesekan. Sehingga untuk memperbaiki kontur
otot, dapat dilakukan dengan operasi bedah plastic.
Edukasikan juga, bahwa kelopak mata luar dapat terbalik kearah dalam juga dapat
dikarenakan adanya jaringan yang rusak akibat infeksi bakteri Chlamydia
trachomatis.
Preventif
Gunting bulu mata berkala
Jangan mengucek-ngucek mata
Kuratif
Medikamentosa :
Hyalops ED S 5dd gtt I ODS
Cendo Lyters ED S 4dd gtt II ODS
Nonmedikamentosa :
Elektrolisis, cryosurgery
Operasi bedah tarsotomi atau bedah plastik
Rehabilitatif
Jaga kebersihan area sekitar mata
Evaluasi visus secara rutin
Gunakan obat secara teratur & kontrol kondisi mata 2 minggu lagi

IX. PROGNOSIS
 OD OS
Ad Vitam : ad bonam ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad bonam dubia ad malam
Ad Kosmetikan : ad bonam dubia ad bonam

X. USUL DAN SARAN

USUL
Melakukan pemeriksaan tes fluorescent, Rose Bengal untuk mengetahui apakah terdapat
keratitis atau ulkus. Tes Schirmer (uji kuantitas air mata), Uji osmolaritas air mata
(gejala awal Sjorgen).
Dilakukan operasi pembedahan

SARAN
Gunakan obat tetes mata
Jangan dikucek-kucek
Jaga kebersihan sekitar mata
Tes visus dan pengecekan mata berkala, untuk mengetahui katarak lebih dini pada manula
 TINJAUAN PUSTAKA

Entropion
Merupakan pelipatan palpebra ke arah dalam, dapat involusional (spastik, senilis),
sirkatrikal, atau kongenital. Entropion involusional adalah yang paling sering dan terjadi akibat
proses penuaan. Gangguan ini selalu mengenai palpebra inferior dan terjadi akibat lemahnya
otot-otot retraktor palpebra inferior, migrasi otot orbikularis praseptal ke atas dan menekuknya
tepi tarsus superior. Entropion sikatrikal dapat mengenai palpebra superior atau inferior dan
disebabkan oleh jaringan parut di konjungtiva atau tarsus. Kelainan ini paling sering ditemukan
pada penyakit radang kronis seperti trakhoma. Entropion kongenital jarang dan jangan
dikacaukan dengan epiblefaron kongenital yang biasanya mengenai orang Asia. Pada entropin
kongenital, tepian palpebra memutar ke arah kornea, pada epiblefaron, kulit dan otot pratarsalnya
menyebabk an bulu mata memutari tepi tarsus. Pembedahan untuk memutar palpebra keluar
efektif pada semua jenis entropin. Tindakan sementara yang dapat dilakukan pada entropin
involusional adalah menempelkan bulu mata ke pipi dengan selotip dengan tegangan yang
mengarah ke temporal dan inferior atau injeksi toksin botulinum.1,2,3

Trikiasis
Merupakan penggesekan bulu mata pada kornea dan dapat disebabkan oleh entropion,
epiblefaron, atau hanya pertumbuhan yang salah arah. Keadaan ini menyebabkan iritasi kornea
dan mendorong terjadinya ulserasi. Penyakit-penyakit peradangan kronik palpebral seperti
blefaritis dapat menyebabkan terjadinya parut folikel bulu mata dan nantinya menyebabkan
pertumbuhan yang salah arah. Gejala yang dapat ditemukan berupa konjungtiva kemotik dan
hiperemi, pada kornea terdapat erosi, keratopati, dan ulkus. Pasien akan mengeluh fotofobia,
lakrimasi dan seperti kelilipan. Trikiasis tanpa entropion dapat diredakan sementara dengan
mencabuti bulu mata yang mengganggu atau epilasi (pencabutan bulu mata hingga ke akar
dengan alat yang mirip pena dengan jarum). Akan tetapi bulu mata yang dicabut akan menjadi
lebih kaku dan lebih mencolok kornea, sehingga lebih baik di gunting. Kejadian akan berulang
akibat pertumbuhan bulu mata dalam 6-8 minggu. Koreksi permanen tercapai dengan
elektrolisis, bila luas dapat dilakuakn tindakan bedah dengan pisau atau laser, atau cryosurgery.
Pada trakoma dengan trikiasis dapat dilakukan tarsotomi atau dibedah plastic.1,2,3

Entropion dan Trikiasis4

PSEUDOFAKIA
Definisi
Pseudofakia adalah lensa yang ditanam pada mata (lensa intra okuler) yang diletakkan
tepat ditempat lensa yang keruh dan sudah dikeluarkan. Lensa ini akan memberikan penglihatan
lebih baik. Lensa intraokular ditempatkan waktu operasi katarak dan akan tetap disana untuk
seumur hidup. Lensa ini tidak akan mengganggu dan tidak perlu perawatan khusus dan tidak
akan ditolak keluar oleh tubuh. Letak lensa didalam bola mata dapat bermacam macam, seperti
pada bilik mata depan, yang ditempatkan didepan iris dengan kaki penyokongnya bersandar
pada sudut bilik mata. Pada daerah pupil, dimana bagian optik lensa pada pupil dengan fiksasi
pupil. Pada bilik mata belakang, yang diletakkan pada kedudukan lensa normal dibelakang iris.
Lensa dikeluarkan dengan ekstraksi lensa ekstra kapsular. Pada kapsul lensa.3,5
Pada saat ini pemasangan lensa terutama diusahakan terletak didalam kapsul lensa.
Meletakkan lensa tanam didalam bilik mata memerlukan perhatian khusus. Endotel kornea
terlindung, melindungi iris terutama pigmen iris, melindungi kapsul posterior lensa, mudah
memasukkannya karena tidak memberikan cedera pada zonula lensa. Keuntungan pemasangan
lensa yaitu penglihatan menjadi lebih fisiologis karena letak lensa yang ditempatkan pada tempat
lensa asli yang diangkat. Lapang penglihatan sama dengan lapang pandangan normal. Tidak
terjadi pembesaran benda yang dilihat, psikologis, mobilisasi lebih cepat. Pemasangan lensa
tidak dianjurkan kepada mata yang sering mengalami radang intra okuler (uveitis), anak dibawah
3 tahun, uveitis menahun yang berat, retinopati diabetik proliferatif berat, glaukoma
neovaskuler.3,5

Ektropion
Merupakan kelainan posisi kelopak mata dimana tepi kelopak mata membeber atau
mengarah keluar sehingga bagian dalam kelopak mata atau konjungtiva tarsal berhubunngan
langsung dengan dunia luar. Dapat disebabkan kelainan kongenital, paralitik, spasme, atonik,
senil, mekanik, sikatrik. Pada entropin senil terjadi akibat relaksasi atau kelumpuhan kelopak
mata bawah. Akan memberikan keluhan epifora, mata merah, meradang, dapat terjadi
lagoftalmus sehingga menyebabkan konjungtivitis/ keratitis. Pengobatannya adalah dengan
bedah plastik.1-3

Distichiasis
Terdapatnya pertumbuhan bola mata abnormal atau duplikasi bulu mata daerah tempat
keluarnya kelenjar Meibom. Berbentuk lebih halus, tipis dan pendek dibanding bulu mata
normal. Dapat tumbuh ke dalam sehingga mengakibatkan bulu mata menusuk jaringan bola mata
atau trikiasis. Bersifat kongenital dominan, disertai kelainan kongenital lainnya. Pengobatannya
dapat dilakukan epilasi, atau krioterapi pada folikel rambut sehingga tidak tumbuh lagi.1-3

Afakia
Tanda-tanda afakia adalah bilik mata depan dalam, iris tremulans dan pupil hitam. Pada
keadaan ini mata kehilangan daya akomodasinya (hipermetropia tinggi absolut), terjadi
gangguan penglihatan warna, sinar UV yang sampai ke retina lebih banyak, dan dapat terjadi
astigmatisme akibat tarikan dari luka operasi. Keadaan ini harus dikoreksi dengan lensa sferis
+10.0 Dioptri supaya dapat melihat jauh dan ditambah dengan S+3.0 D untuk penglihatan
dekatnya. Ada tiga cara untuk mengatasi gangguan visus ini, yaitu insersi lensa intraokuler/IOL
(pseudofakia), menggunakan lensa kontak, menggunakan kacamata afakia, kacamata ini tebal,
berat, dan tidak nyaman. Kacamata untuk penglihatan jauh dan dekat sebaiknya diberikan dalam
dua kacamata untuk menghindarkan aberasi sferis dan aberasi khromatis.3,5
Daftar Pustaka

1. Illyas HS, Yulianti SR. Ilmu penyakit mata. Edisi ke-5.2015. Jakarta: Badan Penerbit
FKUI.
2. Whitcher J P and Eva P R, Low Vision. In Whitcher J P and Eva P R, Vaughan &
Asburys General Ophtalmology. New York: Mc Graw Hill, 2007.
3. Suhardjo, Hartono. Ilmu Kesehatan Mata.2007. Yogyakarta : Bagian Ilmu Kesehatan
Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
4. Ming ALS, Constable IJ. Color atlas of ophthalmology. Edisi ke-3.2000. Jakarta: EGC.
5. Perhimpunan Spesialis Mata Indonesia. Ilmu penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan
Mahasiswa Kedokteran.2002. Jakarta : Sagung Seto