KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa : Margareth Stevany Pereira Tanda Tangan

NIM : 11 2013 259
Dr. Pembimbing : dr. Amrul Yunardi S, Sp.PD,FINACIM

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny S Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 21 04 1967 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SD
Alamat : Karangrowo 01/ 06 Undaan, Kudus Tanggal Masuk RS :

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 26 Januari 2015
Jam : 10.00 WIB

Keluhan Utama :
Badan lemas.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk rumah sakit 5 hari yang lalu. Saat itu pasien masuk dengan keluhan
badan terasa lemas, pusing, mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan kedua kakinya
terasa lemas dan kesemutan sampai tidak dapat berjalan selama 2 hari. Gula darah saat
masuk dari pemeriksaan laboratorium adalah 806 mg/dl. Pada saat pemeriksaan pasien
mengatakan sudah tidak ada keluhan. Badan sudah tidak lemas dan dan pasien sudah
cukup kuat untuk berjalan dan beraktivitas ringan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku sudah 10 tahun ini menderita penyakit kencing manis dan rutin kontrol
tiap 2 minggu di RS. Riwayat asma, dan alergi disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi
diakui ketika hamil.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Tidak ada riwayat
keluarga yang mempunyai penyakit kencing manis, alergi, asma, hanya ibu yang
mempunyai riwayat tekanan darah tinggi.

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal 26 Januari 2015 di Ruang Perawatan Kana
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 140 /90
Nadi : 84x/menit, regular
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu aksila : 36,5 oC
GDS : 253 mg/dl
Berat badan : 49 kg
Tinggi badan : 152 cm

Pemeriksaan Fisik
Kepala
T.A.K
Mata
Pupil isokor diameter 3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung
(+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)
Hidung
T.A.K
Telinga
T.A.K
Mulut
Simetris, bibir kering (-), bibir sianosis (-), deviasi lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil
T1-T1 tenang.
Leher
T.A.K
Thorax
Depan Belakang
Inspeksi Simetris stasis dan dinamis Simetris stasis dan dinamis
Palpasi nyeri tekan (-), ekspansi dada nyeri tekan (-),ekspansi dada
simetris, fremitus simetris simetris, fremitus simetris
Perkusi Sonor pada kedua lapang paru, Sonor pada kedua lapang paru
batas paru-hati IC V midclav
kanan, peranjakan hati 1 sela
iga
Auskultasi suara nafas vesikuler, rhonki Suara nafas vesikuler, rhonki
-/-,wheezing -/- pada kedua basah halus -/- pada thoraks
lapang paru posterior basal, wheezing -/-
pada kedua lapang paru

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 1 jari medial dari linea midclav
Perkusi :
Batas kiri : ICS V 1 jari medial linea midclavicula kiri
Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Pinggang jantung : ICS III linea midclavicula kiri
Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, tidak ada bunyi tambahan

Abdomen
Inspeksi : Perut tampak mendatar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang perut, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA -/-,
perkusi ruang traube timpani.
Palpasi : Nyeri tekan ( - )
Hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas
T.A.K
Genitalia
Tidak dilakukan

C. MASALAH
Daftar masalah
Anamnesis
1. Lemas\

Pemeriksaan Fisik
1. Tensi : 140 / 90
2. GDS : 253

Diagnosis kerja
1. DM pasca Status Hiperosmolar Hiperglikemik
2. Neuropati

Anjuran Pemeriksaan
1. Gula darah sewaktu dan 2 jam puasa
2. HBA1C
3. Ureum kreatinin

Diagnosis Klinis
 1. DM pasca Status Hiperosmolar Hiperglikemik

Anjuran terapi
Suportif : Istirahat, kurangi aktivitas berat
Diet rendah gula
Medika Mentosa :
Insulin kerja sedang Humulin N

Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

Kesimpulan
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnostik didapatkan bahwa pasien
ini kemungkinan menderita hiperglikemia