Laporan Kasus Kecil

Pembimbing :
dr.Lukman Muliadi, Sp.PD

Disusun oleh :
Theresia Lolita Setiawan
112015168

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
 Periode

LAPORAN KASUS

I.IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat : Getas Pejaten 04/02-Jati Kudus
Dirawat di ruang : Melati 2
Masuk bangsal : 28 Juni 2016
Dikasuskan :

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa pada hari

KELUHAN UTAMA
Sesak napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 1 bulan SMRS os mengeluh sesak napas. Sebelumnya os tidak ada keluhan
saat melakukan aktivitas yang sama. Sesak napas juga muncul saat os berbaring
sehingga os harus menggunakan 3 bantal saat tidur. Di malam hari os sering
terbangun tiba-tiba karena sesak napas. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan debu.
Sesak napas tidak disertai dengan adanya mual, muntah, nyeri ulu hati, mengi,
maupun nyeri dada. Os mengeluh bengkak pada kedua kaki. BAK biasa. BAB biasa.
Sejak 2 hari SMRS, os mengeluh sesak napas yang bertambah berat. Sudah 5 hari
os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada meskipun os
beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi
berbaring.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Pasien menyatakan bahwa
dirinya tidak mempunyai kencing manis, hipertensi, penyakit gagal ginjal, jantung,
paru, dan riwayat kolesterol.

2
 RIWAYAT KELUARGA
o Riwayat penyakit jantung pada keluarga ()
o Riwayat hipertensi pada keluarga ()
o Riwayat diabetes mellitus pada keluarga ()

RIWAYAT SOSIAL DAN PEKERJAAN

o Riwayat sosial baik
o Biaya RS ditanggung oleh BPJS

RIWAYAT LINGKUNGAN
o Pasien tinggal serumah dengan istri dan anak-anaknya
o Lingkungan sekitar rumah cukup padat

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sesak
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Denyut nadi : 93x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Laju pernafasan : 40x/menit
Suhu : 36,30C (aksila)
Kulit : Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), lembab
Kepala : Normocephal, tidak ada lesi maupun benjolan,
rambut terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, diameter 3 mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+
THT : Otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)
Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB leher (-),
pembesaran tiroid (-), JVP 5-2 cmH20, hipertrofi musculus
sternocleidomastoideus.
Thoraks : Bentuk thorax normal, dinding thoraks simetris
saat statis dan dinamis, benjolan (-), scar (-), spider nevi (-), atrofi
M. pectoralis major (-), massa (-), nyeri tekan thoraks (-), retraksi
sela iga I-IV(-), retraksi sela iga V ke bawah (+), ginekomastia (-)

PARU-PARU
PARU Paru Depan Paru Belakang

3
INSPEKSI Kanan Simetris kanan dan kiri Simetris kanan dan kiri
Kiri
PALPASI Kanan Vokal fremitus normal, Vokal fremitus normal,
Kiri
sama kuat kanan dan kiri, sama kuat kanan dan kiri,
benjolan (-), nyeri tekan (-) Kiri dan kanan benjolan (-),
nyeri tekan (-)
PERKUSI Kanan Sonor di lapang paru Sonor
Kiri
setinggi ICS IV, redup
setinggi ICS V dextra,
batas paru hati relatif : ICS
IV
batas paru hati absolut : ICS
V, batas peranjakan hati: 2
cm
AUSKUL- Kanan Suara dasar vesikuler, Suara dasar vesikuler,
Kiri
TASI rhonki basah kasar +/+ di rhonki basah kasar +/+ di
basal paru, wheezing (-) basal paru, wheezing (-)
Suara dasar vesikuler,
rhonki basah kasar +/+ di
basal paru, wheezing (-)

JANTUNG
INSPEKSI Tidak tampak pulsasi ictus cordis

PALPASI Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V, linea midclavicularis

sinistra.
Kuat angkat (-), thrill (-) pada katup aorta, katup pulmonal,
katup tricuspid, dan katup mitral
PERKUSI Redup Batas atas jantung di ICS II linea
parasternal sinistra
Batas kanan jantung di ICS IV linea
parasternal dextra
Batas kiri jantung di:
o ICS III linea parasternal sinistra
o ICS IV, 1 cm medial linea
midclavicularis sinistra
AUSKULTASI BJ I/II reguler, Katup aorta: A2 > P2, tidak terdengar
murmur

4
 Katup pulmonal: P2 > A2, tidak terdengar
murmur
Katup trikuspid: T1 > T2, tidak terdengar
murmur
Katup mitral : M1 > M2, tidak terdengar
murmur
Kesan : Murmur (-), Gallop (-)
ABDOMEN
o Inspeksi : Tampak datar, pulsasi epigastrium (-), striae (-),
distensi vena (-)
o Auskultasi : Peristaltik usus 14x/menit, bruit aorta (-),
bruit arteri renalis (-), bruit hepar (-)
o Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA (-/-), shifting dullness
(-), area traube (-)
o Palpasi : Supel, nyeri tekan abdomen (+) regio
hipokondrium kanan, hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae
dextra, permukaan rata, tidak teraba nodul, konsistensi keras
tepi tumpul, lien teraba (schuffner I), ballotement ginjal kiri (-),
ballotement ginjal kanan (-)

Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Pembesaran kel.limfe axiler -/-
Pembesaran kel.limfe inguinal -/-
Pitting edema -/- -/-
Ikterik -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Palmar Eritema -/-
Clubbing Finger -/- -/-
Petechiae -/- -/-
Akral Hangat Hangat
Kekuatan motorik 5/5 5/5
Reflek fisiologis N/N N/N
Reflek patologis -/- -/-
Tonus N/N N/N

Genitalia, anus, dan rectum : tidak diperiksa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal 29 Juni 2016
Hematologi

5
Hemoglobin 12.9 g/dL 14.0 18.0
Eritrosit 7.97 ribu 3.6 - 11.0
Hematokrit 1.70 % 13
Trombosit 0.40 % 01
Lekosit 61.50 % 50 70
Netrofil 28.3 % 25 40
Limfosit 5.60 % 28
Monosit 2.4 % 14
Eosinofil
Basofil
MCH
MCHC
MCV
RDW
MPV
PDW
Kimia Klinik
Ureum 33.9 mg/dL 19 - 44
Creatinin 1.3 mg/dL 0.6 - 1.3
Protein Total 6.0 g/dL 6.0 - 8.0
Albumin 3.5 g/dL 3.5 - 5.2
Globulin 2.5 g/dL 1.3 - 3.3
Bilirubin Total 1.49 mg/dL 0.20 - 1.20
Bilirubin Direk 0.53 mg/dL 0.0 - 0.40
Bilirubin Indirek 0.96 mg/dL 0 - 0.75
SGOT 24 U/L 0 - 50
SGPT 24 U/L 0 - 50
Uric Acid 9.1 mg/dL 3.5 - 7.2
Elektrolit
Calcium 1.89 mmol/L 2.02 - 2.60
Kalium 4.5 mmol/L 3.6 - 5.5
Natrium 131 mmol/L 135 - 155
Klorida 101 mmol/L 75 - 108
Magnesium 1.1 mmol/L 0.8 - 1.0
Sero Imunologi

6
 HBsAG Negatif Negatif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif
Anti HCV Negatif Negatif
Pemeriksaan USG Abdomen. Tanggal : 27 Mei 2015

EKG
Foto Thorax
Cor: Membesar
Batas kiri ke laterocaudal
Pulmo: Corakan bronkovaskuler normal
Tampak kesuraman di kedua basal paru, pleural line kanan
Diafragma sinus kanan-kiri suram
KESAN: KARDIOMEGALI (LVH)
EFUSI PLEURA DUPLEX KANAN MASIF
EDEMA PULMO
USG Abdomen
Hepar : uk. Normal, densitas homogen, nodul (-), v.Porta/v
hepatika normal, v cava inf tak melebar.
Lien : uk. Normal, densitas homogen, nodul (-), v lien tak
melebar
Gall Bladder : uk. Normal, dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)
Pankreas : uk. Normal, massa (-)
Aorta : tak tampak pembesaran limfonodi para aorta
Ginjal Kanan : uk. Normal, batas korteks medulla normal, pielokaliks
system tak melebar, batu (-), kista (-)
Ginjal Kiri : uk. Normal, batas korteks medulla normal, pielokaliks
system tak melebar, batu (-), kista (-)
Ves. Urinaria : dinding tak menebal, divertikel (-), batu (-), massa (-)
Prostat : normal
Ascites masif
Tak tampak efusi pleura kanan
KESAN : Ascites masif
Sonografi organ intra abdomen lainnya normal
PROBLEMS
Problem 1 :
Sirosis Hati
Initial assessment:
o Menilai Fungsi Hati

7
 o Etiologi: Hepatitis B
o Kemungkinan Komplikasi : Hepatoma, Anemia karena pendarahan,
PortoSistemik Ensefalopati, Hipertensi Portal, Koagulopati.
Rencana diagnostik:
o Fungsi hati : SGOT, SGPT, Albumin, Globulin, GGT, Alkali
fosfatase, Bilirubin direk indirek.
o Alfa-fetoprotein (AFP)
o Fungsi Ginjal : Ureum, creatinin
o Protrombin Time (PT)
o Gastroskopi
o Biopsi Hati
Rencana terapi:
o Infus Ringer Asering 20 tpm
o NGT bilas lambung
o Ranitidin 2 x 1 amp
o Metoclopramide 3 x
o Asam Tranexamat 4 x 500mg
o Sucralfat 3 x 1C
o Granisentron 2 x 3mg
Rencana monitoring:
o Keluhan subyektif
o Fungsi Hati, Protrombin Time, Berat badan, lingkar perut (asites)
o Tanda-tanda vital
Rencana edukasi :
o Menjelaskan mengenai kondisi pasien, perjalanan penyakit,
pemeriksaan serta terapi yang diberikan.
o Tirah baring

Problem 2 :
CHF
Initial assessment:
o Menilai Fungsi Hati dan sumbatan
o Etiologi: Hiperkolesterolemia
o
Kemungkinan Komplikasi : Kolesistitis Akut
Rencana diagnostik:
o Fungsi hati : Alkali fosfatase, Bilirubin direk indirek.
o Profil lipid : Kolesterol total, trigliserida, HDL, LDL
Rencana terapi:
o Kolesistektomi : jika sudah bergejala, jika asimptomatik tidak perlu
di terapi.
Rencana monitoring:
o Keluhan subyektif

8
 o Fungsi Hati, Profil lipid
Rencana edukasi :
o Menjelaskan mengenai kondisi pasien, perjalanan penyakit,
pemeriksaan serta terapi yang diberikan.
o Tirah baring

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad fungtionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam