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Dolor en el Paciente Oncolgico II

Autor: Dra. Carolina Etchegoyen. Residente Medicina Familiar UC.


Editor: Dra. Luz Montero: Docente Medicina Familiar UC.

Introduccin

Como vimos en el artculo previo nuestro pas est experimentando una transicin epidemiolgica con
aumento de la poblacin de adultos mayores, lo cual ir incrementando la prevalencia de cncer y por lo
tanto la demanda de cuidados paliativos.
Si bien el nivel secundario se lleva la mayor carga de atencin, cada da son ms los pacientes que
deben ser atendidos en el nivel primario.
La fisiopatologa del ste dolor es compleja ya que participan mltiples mecanismos, por esto es
necesario realizar una buena evaluacin del dolor previo al tratamiento.
Una vez realizado ste proceso es necesario manejarlo adecuadamente, para lo cual proponemos los
principios bsicos del manejo del dolor oncolgico.

Principios del manejo bsico del dolor oncolgico

Existen algunos principios bsicos:

Uso de Escalera OMS (figura 1) de acuerdo a EVA (figura 2).

Administracin de analgesia a horas fijas, NO a demanda.

Las crisis de dolor requieren dosis rescate de analgesia.

Figura 1: Escalera Analgsica de la OMS


Figura 2: Uso de la Escalera de la OMS segn Escala Visual Anloga (EVA)

ESCALA OMS EVA

Primer escaln Dolor leve 2 - 4 /10

Segundo escaln Dolor leve a moderado 4-6/10

Tercer escaln Dolor severo 6

Algunas Consideraciones Importantes

En este artculo no entraremos en detalle de cada escaln de la OMS, pero si revisaremos dos aspectos
del manejo que a veces nos presentan dificultades, tales como el uso de opiceos, el manejo de la crisis
de dolor y el sndrome neurotxico.

1. Uso de Opiceos

Se recomienda privilegiar va oral o en su defecto usar subcutnea. Su titulacin es lenta con


seguimiento del paciente acorde a sus necesidades y la tolerancia.
La dosis de rescate se manejan con presentaciones de liberacin inmediata.
Siempre se debe advertir sobre las reacciones adversas e indicar desde el principio antiemticos y
laxantes.
Si el dolor no se controla, No prescribir analgesia de igual potencia, ni combinar opiceos.

Vas de administracin

Se debe considerar la va oral hasta donde sea posible y cuando no, la va subcutnea es la eleccin
tanto para la administracin de frmacos como para la hidratacin de un paciente. Es la va parenteral
utilizada en un 70% de los pacientes oncolgicos en fase terminal. Se considera eficaz en el 80% de los
casos. Es de fcil manejo, incluso por la familia del paciente, no presenta riesgos de TVP y su absorcin
es predecible a menos que exista edema o hipoperfusin. Los frmacos que se pueden utilizar por esta
va son: morfina, metadona, tramadol, fentanilo, buprenorfina y coadyuvantes como el haloperidol o la
metoclopramida.

Manejo dolor basal que requiere opiceos

2 Peldao OMS: Codeina 30 60 mg c/ 6h vo ; Tramadol 50 100 mg c/6-8h vo; sc; im


Tramadol retard 100 200 mg c/12h vo.

3 Peldao OMS: Dosis inicio con Morfina 5 mg c/ 4h vo y 3 a 5 mg sc, Codena 5mg sc; Metadona
1mg vo , sc o im: dosis inicial: 5-10 mg/6-8 h (segura en pacintes con dao heptico crnico o dao
renal, es de uso de especialista debido a sus niveles plasmticos errticos y riesgo de acumularse).
2. Crisis de Dolor

Estas deben ser tratadas con opiceos de liberacin inmediata, calculadas en un 10% de la dosis total
todas las veces que el paciente necesite.
Cuando los requerimientos de dosis de rescate superan 3 ocasiones en un da, es indicacin de ajuste
de la dosis total, que se calcula de la siguiente forma:

Dosis total: dosis regular + la suma de dosis de rescate

En el caso de la morfina el aumento total es entre 20 y 30% del total usado en las ltimas 24 hrs
(considerando los rescates).
La nueva dosis de rescate es el 5 a 20% de la dosis total calculada, administrndose cada 1 hora
prn.

3. Sndrome Neurotxico por Opiceos

La principal razn para rotar los opiceos es la aparicin del Sndrome Neurotxico. Otras razones son
la pobre respuesta analgsica y requerimientos de dosis muy altas de algn opiceo que hagan
imposible su administracin.
Las manifestaciones clnicas del Sndrome Neurotxico por opiceos son:

o Somnolencia moderada a intensa

o Alucinaciones

o Confusin o delirio

o Dificultad respiratoria

o Dolor persistente, hiperalgesia

o Nauseas intratables

o Mioclonas.

Su manejo consiste en:

1- Hidratacin parenteral
2- Rotacin opiceo
3- Manejar factores metablicos agravantes: IRC, DHC, adulto mayor, deshidratacin
4- Tratar sntomas

Conclusiones

La evidencia disponible sobre las distintas alternativas teraputicas en el dolor oncolgico es escasa y
de calidad limitada, explicado en gran parte por el contexto que implica a estos pacientes y los aspectos
ticos. Principalmente la informacin que se maneja proviene de distintas guas clnicas elaboradas
en otros pases.
A pesar de lo anterior es importante mantenerse actualizado en el manejo del dolor oncolgico ya que
cada da la APS recibe ms de stos pacientes.

Bibliografa

1- Ministerio de Salud de Chile. Gua Clnica Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos.
Ministerio De Salud 2007. www.minsal.cl
2- Alberta Hospice Palliative Care, Resource Manual Second edition (2001)
3- SIGN, Control of pain in adults with cancer: A national clinical guideline, Nov 2008
4- Recognition and Diagnosis of Breakthrough Pain, Richard Payne, MD, pain medicine Vol 8 Number
S1 2007
5- Controlling Cancer Pain in Primary Care:The Prescribing Habits and Knowledge Base of General
Practitioners, Stephen Barclay,Julian Lipscombe ; Journal of Pain and Symptom Management Vol. 23
No. 5 May 2002
6- Prescribing of pain medication in palliative care: A survey in general practice, Sander D., Luc Deliens,
pharmacoepidemiology and drug safety 2009; 18: 1623

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