LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. P DENGAN POST PARTUM

SPONTAN
DI RUANG OBSTETRI RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh

ANGGUN EKA APRILIYANI

P.1337420614030

PRODI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2016
ASUHAN KEPERAWATAN Ny. P DENGAN POST PARTUM SPONTAN DI RUANG
OBSTETRI, RSUP Dr. KARIADI

Tanggal pengkajian : 6 September 2016

A. DATA UMUM KLIEN
1. Initial Klien : Ny. P
2. Usia : 24 tahun
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Pendidikan Terakhir : Tamat SLTP
6. Alamat : Semarang
7. Diagnosa Medis : Post partum spontan hari ke-1

Data Penanggung Jawab

1. Initial Suami : Tn. I
2. Usia : 26 tahun
3. Pekerjaan : Swasta
4. Pendidikan terakhir : SLTP
5. Alamat : Demak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
Riwayat kehamilan klien mengatakan pada saat hamil ia rutin memeriksakannya ke
dokter kandungan. Selama kehamilan klien telah memeriksakan kandungannya >5
kali. Pada proses persalinannya klien tidak mengalami masalah kehamilan.

No. Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah

Persalinan Kelamin Bayi Kehamilan

1. 2008 Spontan Bidan Laki-laki Hidup -

2. 2016 Spontan Dokter dan Perempuan Hidup -

bidan

2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri.
Keterangan nyeri:
P: Nyeri karena luka bekas jahitan
Q: Nyeri terasa perih
R: Nyeri terletak di perinium
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri hilang timbul

3. Riwayat Keperawatan Sekarang

 Awalnya klien memeriksakan kehamilannya ke Dokter Spesialis Kandungan karena
HPHT 20/11/2015 dan taksiran persalinannya 27/8/2016. Klien mengalami kehamilan
serotinus. Lalu klien dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi karena klien tidak mengalami
kenceng-kenceng, tidak keluar lendir darah, tidak keluar air ketuban. Setelah dirujuk
ke RSUP Dr. Kariadi akhirnya bayi klien dapat dilahirkan pada tanggal 6 September
2016 secara spontan.

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetri : P2 A0
Keadaan Umum : Baik
Kesadaraan : Composmentis
TTV
TD: 130/90 mmHg
Suhu: 37 0C
HR: 84x/menit
RR:20x/menit
Kepala
1) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena
jugularis
2) Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut rapi dan mudah
rontok
3) Mata : tidak ada edema Palpebra, konjunctiva berwarna merah muda, sclera
tidak ikterik
4) Hidung : Simetris, tidak ada lendir didalam hidung, tidak ada polip
5) Mulut : Mukosa bibir lembab, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada
pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis
6) Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan
Dada
1) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak intercosta keIV-V, pada mid clavicula
sedikit 2cm medial sinistra
Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta keIV-V, pada mid clavicula
sedikit 2cm medial sinistra.
Perkusi : konfiguran jantung dalam batas normal
Auskultasi :bunyi jantung S1 - S2 normal, tidak ada gallop
2) Paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu ekspirasi dan
inspirasi simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler
3) Payudara
Kesan umum : Baik, padat/ keras, bersih, hiperpigmentasi areola dan
payudara simetris kanan dan kiri.
Puting susu : menonjol dan besar
 Pengeluaran ASI : sedikit
Abdomen
a. Involusio uteri : Pada tanggal 6 September 2016, TFU 2 jari dibawah
pusar.
b. Kandung kemih : Kandung kemih klien terisi urine, klien bisa buang air kecil
secara spontan tanpa terpasang kateter urine.
c. Fungsi pencernaan: Fungsi pencernaan baik, klien diperbolehkan makan
setelah persalinan
Perineum dan Genetalia
1) Vagina
Integritas kulit baik, tidak ada edema dan hematoma.
PPV : Tidak ada
Lochea : Rubra
2) Perineum
Rupture, tanda-tanda REEDA:
Redness : ada tanda kemerahan
Edema : tidak mengalami pembengkakan
Echimosis : tidak nampak kebiruan seperti hemetoma
Discharge : tidak ada cairan yang keluar dari vagina
Aproximate :jaringan luka yang dijahit menyatu.
3) Hemorroid
Klien memiliki hemorroid derajat 1, lokasi di anus, dan tidak terasa nyeri
Ekstremitas
Ekstrimitas atas : akral teraba hangat, tidak terdapat sianosis, tidak ada edema,
dan capilarirefil <2 detik. Tidak terpasang infus pada
ekstremitas atas.
Ekstrimitas bawah : tidak ada edema, tidak terdapat sianosis, capilarirefil < 2
detik, tidak ada varises.

D. POLA FUNGSIONAL (GORDON)

Manajemen kesehatan
Klien dan keluarganya biasanya memeriksakan keluarganya ke puskesmas apabila ada
salah satu anggota keluarganya yang sakit. Seperti halnya klien yang memeriksakan
kehamilannya karena sudah lewat perkiraan persalinannya tetapi klien belum juga
mengalami konstraksi.

Nutrisi dan cairan

Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan pola makannya. Klien makan 3 kali
sehari dengan porsi 1 piring. Klien dapat mengonsumsi makanan dari rumah sakit
dengan baik.k klien minum sekitar 8 gelas per hari.

Eliminasi
BAK
 Sebelum sakit klien BAK 7-8 kali perhari dengan warna jernih, berbau khas urin.
Jumlahnya 1200 cc per hari.
Setelah di Rumah Sakit klien BAK 6-7 kali perhari dengan warna jernih, berbau khas
urin. Jumlahnya 1000 cc per hari.
BAB
Sebelum sakit klien selalu BAB setiap hari dengan tekstur lunak,berbau khas dan
berwarna kuning kecoklatan. Klien BAB sehari 1 kali.
Setelah di Rumah Sakit klien BAB 1 hari sekali. Konsistensi BAB lunak, warna
coklat, berbau khas feses.

Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan tidak memiliki gangguan pada istirahat kecuali jika terasa nyeri
pada bekas jahitan di perineumnya. Jika tidak sakit klien dapet tidur dengan baik.

Mobilisasi dan latihan

Klien mengatakan mengalami kesulitan bergerak, tidak seperti biasanya karena
kadang-kadang timbul nyeri pada luka bekas jahitan perineum.

Aktivitas Skala

0 1 2 3 4

Mandi v

Berpakaian v

Eliminasi v

Pindah posisi v

Naik tangga v

0= mandiri
1= dibantu sebagian
2= perlu bantuan orang lain
3= perlu bantuan orang lain dan anak
4= tergantung/tidak mampu

Persepsi Sensori dan kognitif

Klien merasaka ketidaknyamanan yaitu nyeri. Nyeri yang dialami klien dibagian
genetalianya dengan sifat intermitten.
P: Nyeri karena luka bekas jahitan
Q: Nyeri terasa perih
R: Nyeri terletak di perinium
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri hilang timbul
Klien menyadari akan kesehatannya selama prenatal, antenatal dan postnatal.
 Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah menikah dan memiliki seorang suami dan 2 orang anak. Klien di rumah
melakukan hubungan seksualitas dengan suaminya 1 minggu 2 kali.

Hubungan dan Peran

Klien seorang Ibu rumah tangga yang mempunyai 1 orang anak dan seorang suami.
Hubungan klien dengan keluarga sangat baik.

Konsep Diri
Klien dapat berorientasi dengan benar tentang waktu, tempat, orang disekitarnya.
Klien mengerti tentang keadaan yang dialami saat ini.

Mekanisme koping dan stress

Klien memiliki koping yang baik terhadap kondisinya saat ini. Klien merasa senang
dengan kehadiran anak keduanya.

Spiritual
Klien memeluk agama Islam dan rajin beribadah. Sebelum sakit klien selalu
mengerjakan sholat 5 waktu tanpa bantuan orang lain. Selama di Rumah Sakit klien
tidak dapat menjalankan sholat tepat 5 waktu. Walaupun begitu tetap berusaha dan
selalu berdoa untuk keadaannya dan bayinya.

E. Obat-obatan
Tanggal 6 September 2016
1. Asam mefenamat 500mg/8jam (p.o)
2. Metargin 1 tab/8 jam (p.o)
3. Vitamin B complex 1 tab/8 jam (p.o)

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan tanggal 6 Septembe 2016

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1. HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.5 gr/dL 12.00-15.00
Hematokrit 39.8% 35-47
Eritrosit 4,42 10^6/uL 4.4-5.9
MCH 38.3 pg 27.00-32.00
MCV 90.0 fL 76-96
MCHC 31.4 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 10.4 10^3/uL 3.6-11
Trombosit 271 10^3/uL 150-400
RDW 13.4 % 11.60-14.80
MPV 7.56 fL 4.00-11.00
 G.DAFTAR MASALAH

No Tgl/jam Data Fokus Masalah Keperawatan TTD

1 6 September DS: Klien mengatakan nyeri pada bagian Nyeri akut berhubungan
2016 genetalianya. dengan adanya luka post
DO:
Jam 08.00 partum, peregangan
Klien tampak lemas
P: Nyeri karena luka bekas jahitan perineum, luka episiotomy.
Q: Nyeri terasa perih
R: Nyeri terletak di perinium
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri hilang timbul
TTV
TD: 130/90 mmHg
Suhu: 37 0C
HR: 84x/menit
RR:20x/menit
2 DS: Klien mengatakan lukanya sakit dan Resiko terjadinya infeksi
berbau. berhubung dengan personal
DO:
hygiene kurang.
luka bekas jahitan masih basah
Klien tidak tahu cara personal hygiene
yang baik.
Redness: ada tanda kemerahan
Edema: tidak mengalami pembengkakan
Echimosis: tidak nampak kebiruan seperti
hemetoma
Discharge: tidak ada cairan yang keluar dari
vagina
Aproximate: jaringan luka yang dijahit
menyatu.

H. Intervensi

Tgl/jam Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

6 September Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat nyeri klien secara
Jam 08.15 berhubungan keperawatan selama 2x24 jam komprehensif
2. Kaji karakteristik nyeri klien
dengan adanya diharapkan nyeri teratasi dengan
dengan PQRST
luka post Kriteria Hasil:
3. Kaji faktor-faktor yang
- Mampu mengontrol nyeri
partum,
- Klien mengatakan nyeri mempengaruhi reaksi klien
peregangan
berkurang terhadap nyeri
perineum, luka - Klien terlihat rileks, klien bisa 4. Ukur tanda-tanda vital
5. Ajarkan teknik relaksasi napas
episiotomy. tidur nyaman
- Tanda vital dalam batas normal dalam
6. Berikan posisi yang nyaman,
tidak bising, ruangan terang dan
tenang
7. Kolaborasi pemberian analgetik
6 September Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV
2. Lakukan vulva Hygiene tiap selesai
Jam 08.15 terjadinya keperawatan selama 2x24 jam
BAK dan BAB
infeksi diharapkan tidak terjadi infeksi
3. Berikan penjelasan pada klien
berhubungan dengan kriteria hasil:
tentang cara melakukan vulva
dengan personal
1. Bebas tanda-tanda infeksi hygiene dengan benar
hygiene kurang 4. Kolaborasi dengan dokter dalam
(REEDA)
2. TTV dalam batas normal pemberian Antibiotik
3. Tidak adanya PUS pada
perineum
4. Luka jahit pada perineum
baik dan tidak perdarahan.

I. IMPLEMENTASI

Tgl/jam Dx Implementasi Respon Pasien TTD

6 September Nyeri akut 1. Mengkaji tingkat nyeri 1. Pasien mengatakan nyeri di
2016 berhubungan yang komprehensif sekitar tulang belakang dengan
09.00 dengan skala 5
2. P: Nyeri karena luka bekas
adanya luka 2. Mengkaji karakteristik
jahitan
post partum, nyeri klien dengan
Q: Nyeri terasa perih
peregangan PQRST R: Nyeri terletak di perinium
S: Skala nyeri 4
perineum,
T: Nyeri hilang timbul
luka 3. nyeri dapat timbul apabila
episiotomy. lingkungan gaduh, posisi yang
tidak nyaman.
4. TD: 130/90 mmHg
3. Mengkaji faktor-faktor
Suhu: 37 0C
yang mempengaruhi HR: 84x/menit
RR:20x/menit
reaksi klien terhadap nyeri
5. Pasien dan keluarga
4. Mengukur tanda-tanda
memperhatikan penjelasan yang
vital
diberikan dan klien mampu
mendemonstrasikannya
6. pasien merasa rileks.
5. Mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam
7. Obat masuk dan tidak ada tanda-
tanda alergi
6. Memberikan posisi yang
nyaman, tidak bising,
ruangan terang dan tenang
7. Berkolaborasi pemberian
analgetik

6 September Resiko 1. Mengobservasi TTV 1. TD: 130/90 mmHg

2. Melakukan vulva Hygiene Suhu: 37 0C
2016 terjadinya
HR: 84x/menit
tiap selesai BAK dan BAB
09.00 infeksi RR:20x/menit
3. Memberikan penjelasan
2. Klien bisa mempraktekkan
berhubungan
pada klien tentang cara
vulva hiegiene setiap selesai
dengan
melakukan vulva hygiene
BAK dan BAB
personal
dengan benar 3. Klien mengeti dan memahami
hygiene 4. Berkolaborasi dengan
cara melakukan vulva hiegiene
kurang dokter dalam pemberian
 Antibiotik yang benar
4. Obat masuk dan tidak ada tanda-
tanda alergi

J. EVALUASI

Tgl/jam Dx Evaluasi TTD

7 September Nyeri akut berhubungan S : pasien mengatakan nyeri di organ genetalianya
2016 dengan adanya luka post O : klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 5
Jam 09.00 partum, peregangan menjadi 4
perineum, luka episiotomy. A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

7 September Resiko terjadinya infeksi S : Klien mengatakan luka bekas jahitan terkadang sakit
O:
jam 09.00 berhubungan dengan
luka bekas jahitan masih basah
personal hygiene kurang Redness: tidak ada tanda kemerahan
Edema: tidak mengalami pembengkakan
Echimosis: tidak nampak kebiruan seperti hemetoma
Discharge: tidak ada cairan yang keluar dari vagina
Aproximate: jaringan luka yang dijahit menyatu.
A :Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan Intervensi