1.

Asuhan Keperawatan
I. Identitas
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Reg :
Tgl. MRS :
Jam Masuk :
Jam Keluar :
Dx Medis : Tension Pneumothorax
DATA KHUSUS
1) Subyektif:

2) Obyektif:
A. AIRWAY
Snoring :( )
Stridor: ( )
Gurgling :( )
Wheezing :( )
B. BREATHING
Gerakan dada simetris/tidak; gerakan paradoksal ada/tidak
Retraksi intercoste ada/tidak
Gerakan diafragma normal/tidak; distensi abdomen ( )
C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki hangat/dingin
Kualitas nadi cepat/lambat; kuat/lemah
D. DISABILITY
AVPU:
PERLA > pupil isocoor/anisocoor; reaksi terhadap rangsangan
cahaya ( / )

E. EXPOSURE/ENVIRONMENT
F. FULL OF VITAL SIGNS & FIVE INTERVENTIONS

TD :
RR :
PP :
MAP :-

HR :
T :
Infus :
Kateter Urine :
Produksi urine:
Warna urine :
NGT :
Hasil pemeriksaan laboratorium

Ph : BE :
PO2 : SO2 :
PCO2 : HCO3 :
G. GIVE COMFORT

H. HISTORY

I. HEAD TO TOE ASSESSMENT

Leher : Deviasi trakea ( )
JVD ( )

Thoraks : Inspeksi
Deformitas ( ) Burn ( )
Contusio ( ) Tenderness ( )
Abrasi ( ) Laserasi ( )
Penetrasi ( ) Swollen ( )
Palpasi
Nyeri tekan ( ) Krepitasi ( )

Paru-paru : Perkusi >

Auskultasi >
Ekstremitas :Inspeksi
Deformitas ( ) Burn ( )
Contusio ( ) Tenderness ( )
Abrasi ( ) Laserasi ( )
Penetrasi ( ) Swollen ( )
Palpasi
Nyeri tekan ( ) Krepitasi ( )
Pulsasi ( ) Motorik ( )
Sensorik ()
 II. Terapi

III. Pemeriksaan Penunjang

ANALISA DATA

No Data Etiologi Diagnosa

. Keperawatan
1. Ds: Ketidakefektifan
- Klien mengeluh
Pola nafas
sesak nafas
- Klien mengeluh nyeri
saat bernafas
Do:
-TD : mmHg
- Nadi: x/menit
- Suhu: C
- RR: x Permenit
- Pergerakan dada
tidak simeteris

2. Ds: Ketidakefektifan
- Klien mengeluh
Perfusi Jaringan
sesak nafas
Perifer
- Klien mengeluh nyeri
 saat bernafas
Do:
- TD : mmHg
- Nadi: x/menit
- Suhu: C
- RR: 24x Permenit
3. Ds: Nyeri Akut
- Klien mengeluh nyeri
saat bernafas
Do:
- Terdapat retraksi
intercostal
- Tampak laserasi dan
lebam pada dada
- Lebam lebih hitam
diarea kanan
- Tampak fraktur iga ke
6- 8 dengan
hematopneumothorak
s kanan
TTV :
- TD :120/90mmHg
- Nadi: 88x/menit
- Suhu: 38C
- RR: 24x Permenit
No Data Fokus Etiologi Problem
.
4. DS : Gangguan
- Pasien pertukaran gas
mengatakan
sakit kepala
saat
beraktifitas
- Pasien
mengatakan
nafas mau
hilang
- Pasien
 mengatakan
pandangan
saya menjadi
kabur
(gangguan
penglihatan)

DO:
- Ph darah
arteri
abnormal
( )
- Hipoksia
- Takipnea
- Somnolen
- Sianosis
- Takikardi
Diagnosa Keperawatan No.1:

Ketidakefektifan Pola Napas

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, terdapat perbaikan pada indikator NOC

Kriteria Hasil :

Didapatkan hasil pada indikator NOC

NOC: Respiratory Status : ventilaton

No. Indikator 1 2 3 4 5

1 RR

2 Kedalaman inspirasi

3 Ekspansi dada asimetris

4 Dispnea

5 Ritme napas

NOC : Respiraory Status

No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Auskultasi suara napas

2 Saturasi oksigen

3 Diaphoresis

NIC : Terapi Oksigen

1. Memberikan oksigen sesuai dengan indikasi

2. Pastikan jalan napas lancar

3. Monitor jumlah oksigen yang dibutuhkan

4. Monitor efektifitas terapi oksigen

 5. Secara berkala melakukan pengamatan terapi oksigen, untuk memastikan jika
sesuai dengan kondisi klien

NIC : Respiratory Monitoring

1. Monitor RR, ritme, kedalaman napas

2. Monitor pola napas

3. Monitor saturasi oksigen secara berkalaas

4. Auskultasi suara napas, untuk mengetahui adanya perubahan kondisi

5. Auskultasi suara napas setelah intervensi (WSD)

Diagnosa keperawatan no. 2:

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan

tentang faktor pemberat (trauma dada) ditandai dengan kulit klien tampak dingin dan
berkeringat serta terlihat pucat

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, perfusi jaringan perifer
pasien mulai membaik.

Kriteria Hasil :

Didapatkan skor 4 pada indikator NOC

NOC :Tissue Perfusion : Peripheral

No Indikator 1 2 3 4 5
1. Temperatur kulit
ekstremitas
2. Nadi radialis
3. Nadi karotis
4. Tekanan darah

NIC : Emergency Care

1. Cek tanda dan gejala dari keparahan status hemodinamik.

 2. Monitor jumlah kehilangan darah.

3. Monitor tanda-tanda vital.

NIC : Shock Management

1. Berikan cairan IV untuk memonitor status hemodinamik.

2. Monitor status cairan termasuk input dan output urin tiap jam.

NIC : Skin Surveillance

1. Observasi ekstremitas (warna, suhu,nadi, ulserasi).

2. Monitor warna kulit dan suhu.

Diagnosa Keperawatan No. 3:

Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (trauma) yang ditandai dengan
keluhan nyeri saat bernafas, tampak laserasi dan lebam pada dada, lebam lebih hitam
diarea kanan, pergerakan dada kanan tertinggal dari kiri sehingga gerakan dada tidak
simetris.

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri klien teratasi

KH :

Klien mampu mengontrol nyeri( tahu penyebab,mampu menggunakan teknik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri), Melaporkan bahwa nyeri berkurang, Tanda
vital dalam rentang normal
NOC : PAIN CONTOL

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Melaporkan onset nyeri
2 Mendeskripsikan faktor
penyebab
3 Penggunaan analgesik jika
direkomendasikan
4 Melaporkan perubahan nyeri
5 Penggunaan teknik non
analgesik

Indikator

1: Never demonstrated

2: rarely demonstrated

3: sometimes demonstrared

4: often demonstrared

5: Consistent demonstrared

NIC : PAIN MANAGEMENT

1. Lakukan pengkajian nyeri secara koprehensip termasuk lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi, dan

interpersonal)

4. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi (distraksi; mengalihkan perhatian)

6. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri

7. Tingkatkan istirahat.

N Noc Nic
 o
1. Setelah dilakukan tindakan Respiratory Monitoring :
keperawatan 3x60 menit 1. Monitor rate, rhytem, depth, adn
respiratory status : Gas Exchange effort of respiration
2. Note chest movement, wathcing for
dengan kriteria hasil sebagai
symmetry, use of accessory
berikut :
muscules, and supraclavicular and
No Noc
1. Partial pressure of oxygen in intracostal muscule retractions
3. Auscultate breath sounds after
arterial blood (Pa02)
2. Partial pressure of carbon treatments to note results
4. Monitoring breathing petterns :
dioxide in arterial blood (PaC02
3. Arterial Ph tachypnea, hiperventilation
4. Chast x-ray 5. Note location of trachea
5. Sianosis 6. Monitor and note changes in
6. Somnolence SaO2,SvO2, & tidal CO2 and
7. Impaired cognition
changes in ABG values
2. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x60 menit
respiratory status : Respiratory
Status dengan kriteria hasil sebagai
berikut :
No Noc
1. Respiratory rate
2. Depth inspiration
3. Oxygen saturation
4. Pulmonary function test
5. Sianosis
6. Somnolence
7. Impaired expiration

DAFTAR PUSTAKA
Aru W.Sudoyo,dkk.2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Ed V. Jakarta:Interna
Publishing.
Kowalak, Jennifer P. dkk ; Buku Ajar Patofisiologi : SISTEM PERNAPASAN-
PNEUMOTHORAKS : BAB.7-Hal.253 :EGC-Jakarta, 2011
Buku Saku Patofisiologi Corwin ,Elizabeth J. Corwi 2009
Manson, J. Robert. 2010. Murray & Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5/e.
Saunders. Philadelphia.

Netter, 1979 dalam Kurniasih, Dkk, 2009, hlm.2343)

Alagaff, Hood, dkk. 2005. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya : Airlangga
University Press.
Bosswick, John A., Jr. 1988. Perawatan Gawat Darurat. Jakarta : EGC.