Etiologi

Asam urat merupakan zat sisa yang dibentuk oleh tubuh pada saat regenerasi
sel. Beberapa orang yang menderita gout membentuk lebih banyak asam urat
dalamtubuhnya dan tubuh tidak efektif dalam membuang asam urat melalui air seni, sehingga
asam urat menumpuk dalam darah. Penyebab utama terjadinya gout adalah karena adanya
penimbunan kristal asam urat dalam sendi. Penimbunan asam urat sering terjadi pada
penyakit dengan metabolisme asam urat abnormal dan kelainan metabolik dalam
pembentukan purin dan ekskresi asam urat yang kurang dari ginjal. Beberapa faktor lain yang
mendukung, seperti:
a. Faktor genetik seperti gangguan metabolisme purin yang menyebabkan asam urat
berlebihan (hiperuricemia), retensi asam urat, atau keduanya.
b. Penyebab sekunder yaitu akibat obesitas, diabetes melitus, hipertensi, gangguan ginjal
yang akan menyebabkan pemecahan asam yang dapat menyebabkan hiperuricemia.
c. Karena penggunaan obat-obatan yang menurunkan ekskresi asam urat seperti aspirin,
diuretic, levodopa, diazoksid, asam nikotinat, aseta zolamid dan etambutol.
d. Mengkomsumsi makanan yang mengandung kadar purin yang tinggi seperti jeroan yang
dapat ditemukan pada hewan misalnya sapi, kambing dan kerbau.

Epidemiologi
Gout artritis banyak diderita oleh laki-laki dan wanita postmenopause, jarang pada
laki-laki sebelum remaja dan wanita sebelum menopause. Prevalensi gout meningkat seiring
dengan bertambahnya usia yaitu meningkat sampai 9% pada laki-laki dengan usia lebih dari
80 tahun dan 6% pada wanita. Konsentrasi serum urat pada laki-laki lebih besar 1 mg/dldari
pada wanita, tetapi setelah menopause level serum urat pada wanita meningkat
sehinggacenderung sama dengan laki-laki. Perbedaan serum urat pada laki-laki dan wanita ini
karena pengaruh hormon estrogennya. Pada saat premenopause hormon estrogen ini
menyebabkan klirens asam urat pada ginjal lebih efisien. Peningkatan prevalensi gout juga
bisa disebabkan oleh diet dan gaya hidup yang kurang terkontrol, obesitas, hipertensi
sindroma metabolik,trnsplantasi organ, meningkatnya penggunaan obat-obatan seperti
salicylate dan diuretik dosis rendah.

Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinis untuk artritis Gout dibagi berdasarkan 4 stadium :
1. Hiperurisemia Asimptomatik
 Hiperurisemia asimptomatik adalah keadaan hiperurisemia (kadar asam urat serum tinggi)
tanpa adanya manifestasi klinik gout. Fase ini akan berakhir ketika muncul serangan akut
arthritis gout, atau urolitiasis, dan biasanya setelah 20 tahun keadaan hiperurisemia
asimptomatik. Terdapat 10-40% subyek dengan gout mengalami sekali atau lebih serangan
kolik renal, sebelum adanya serangan arthritis.

2. Artritis Gout Akut

Serangan pertama biasanya terjadi antara umur 40-60 tahun pada laki-laki, dan setelah
60 tahun pada perempuan. Onset sebelum 25 tahun merupakan bentuk tidak lazim arthritis
gout, yang mungkin merupakan manifestasi adanya gangguan enzimatik spesifik, penyakit
ginjal atau penggunaan siklosporin.
Pada 85-90% kasus, serangan berupa arthritis monoartikuler dengan predileksi MTP-1
yang biasa disebut podagra. Gejala yang muncul sangat khas, yaitu radang sendi yang sangat
akut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apapun,
kemudian bangun tidur terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan.
Keluhan monoartikuler berupa nyeri, bengkak, merah dan hangat, disertai keluhan
sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah, disertai lekositosis dan peningkatan laju
endap darah. Sedangkan gambaran radiologis hanya didapatkan pembengkakan pada jaringan
lunak periartikuler. Keluhan cepat membaik setelah beberapa jam bahkan tanpa terapi
sekalipun.
Pada perjalanan penyakit selanjutnya, terutama jika tanpa terapi yang adekuat, serangan
dapat mengenai sendi-sendi yang lain seperti pergelangan tangan/kaki, jari tangan/kaki, lutut
dan siku, atau bahkan beberapa sendi sekaligus. Serang-an menjadi lebih lama durasinya,
dengan interval serangan yang lebih singkat, dan masa penyembuhan yang lama. Faktor
pencetus serangan akut antara lain trauma lokal, diet tinggi purin, minum alkohol, kelelahan
fisik, stress, tindakan operasi, pemakaian diuretik, pemakaian obat yang meningkatkan atau
menurunkan asam urat. Diagnosis yang definitif/gold standard, yaitu ditemukannya kristal
urat (MSU) di cairan sendi atau tofus.
3. Stadium Interkritikal
Stadium ini merupakan kelanjutan stadium gout akut, dimana secara klinik tidak
muncul tanda-tanda radang akut, mes-kipun pada aspirasi cairan sendi masih ditemukan
kristal urat, yang menunjukkan proses kerusakan sendi yang terus berlangsung progresif.
Stadium ini bisa berlangsung bebe-rapa tahun sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Dan
tanpa tata laksana yang adekuat akan berlanjut ke stadium gout kronik.
4. Artritis Gout Kronik (Kronik Tofaseus Gout)
Stadium ini ditandai dengan adanya tofi dan terdapat di poliartikuler, dengan
predileksi cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles dan jari tangan. Tofi sendiri
tidak menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi di sekitarnya, dan menyebabkan
destruksi yang progresif pada sendi serta menimbulkan deformitas. Selain itu tofi juga se-ring
pecah dan sulit sembuh, serta terjadi infeksi sekunder. Kecepatan pembentukan deposit tofus
tergantung beratnya dan lamanya hiperurisemia, dan akan diperberat dengan gangguan fungsi
ginjal dan penggunaan diuretic.
Pada beberapa studi didapatkan data bahwa durasi dari serang-an akut pertama kali
sampai masuk stadium gout kronik berkisar 3-42 tahun, dengan rata-rata 11,6 tahun. Pada sta-
dium ini sering disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun/gagal ginjal
kronik. Timbunan tofi bisa ditemukan juga pada miokardium, katub jantung, system
konduksi,beberapa struktur di organ mata terutama sklera, dan laring.
Pada analisa cairan sendi atau isi tofi akan didapatkan Kristal MSU, sebagai kriteria
diagnostik pasti. Gambaran radiologis didapatkan erosi pada tulang dan sendi dengan batas
sklerotik dan overhanging edge.

Patofisiologi

Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau
penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme
purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai
berikut:9

Sumber : http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/patofisiologi-gout-arthritis/
Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage
pathway).

1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor
nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian
zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat).
Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat
beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP)
sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme
inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk
mencegah pembentukan yang berlebihan.

2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin
bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-
zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin,
hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida
purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin
fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).

Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh
glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang
diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.

Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan

dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:

1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik

2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal

3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang

meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-
enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)

4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin

Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam
tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga
cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam
bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui
dengan jelas.

Sumber : http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/patofisiologi-gout-arthritis/

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:

1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen
ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran
sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan
leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim
lisosom yang destruktif.

2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan
melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator
proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan
memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel
 tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera
jaringan.

Sumber : http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/patofisiologi-gout-arthritis/

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya
endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi.
Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai
dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel
raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium,
erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di
tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam
tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

Sumber :http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/patofisiologi-gout-arthritis/

Komplikasi
Batu Ginjal
Tiga komplikasi hiperurisemia pada ginjal berupa batu ginjal, gangguan ginjal akut dan
kronis akibat asam urat.Batu ginjal terjadi sekitar 10-25% pasien dengan gout primer.
Kelarutan kristal asam urat meningkat pada suasana pH urin yang basa. Sebaliknya, pada
suasana urin yang asam, kristal asam urat akan mengendap dan terbentuk batu. Gout dapat
merusak ginjal, sehingga pembuangan asam urat akan bertambah buruk. Gangguan ginjal
akut gout biasanya sebagai hasil dari penghancuran yang berlebihan dari sel ganas saat
kemoterapi tumor.Penghambatan aliran urin yang terjadi akibat pengendapan asam urat pada
duktus koledokus dan ureter dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Penumpukan jangka
panjang dari kristal pada ginjal dapat menyebabkan gangguan ginjal kronik.

Hipertensi

Prognosis
Tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat berlangsung berhari-hari, bahkan beberapa
minggu. Periode asimtomatik akan memendek apabila penyakit menjadi progresif. Semakin
muda usia pasien pada saat mulainya penyakit, maka semakin besar kemungkinan menjadi
progresif. Arthritis tofi kronik terjadi setelah serangan akut berulang tanpa terapi yang
adekuat. Pada pasien gout ditemukan peningkatan insidens hipertensi, penyakit ginjal,
diabetes mellitus, hipertrigliseridema, dan aterosklerosis. Penyebabnya belum diketahui.

Pemeriksaan penunjang
Serum asam urat
Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikanhiperuricemia,
akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi.Kadar asam urat normal pada
pria dan perempuan berbeda. Kadar asamurat normal pada pria berkisar 3,5 7 mg/dl dan
pada perempuan 2,6 6 mg/dl. Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia.

Angka leukosit
Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selamaserangan
akut.Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 5000 -
10.000/mm3.

Eusinofil Sedimen rate (ESR)

Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen rate mengindikasikan
proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di persendian.

Urin spesimen 24 jam

Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresidan asam urat.
Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam urat di dalam urin.
Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urin meningkat. Kadar kurang
dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresipada pasien dengan peningkatan
serum asam urat. Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau
tisutoilet selama waktu pengumpulan.Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama
pengumpulan urin meskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan

Pemeriksaan Radiografi

Dilakukan pada sendi yang terserang, hasil pemeriksaan akan menunjukkantidak terdapat
perubahan pada awal penyakit, tetapi setelah penyakit berkembang progresif maka akan
terlihat jelas/area terpukul pada tulang yang berada di bawah sinavial sendi.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Non-Medikamentosa
Bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diriterhadap hal-hal
yang bisa memperburuk keadaan.

a. Membatasi makanan tinggi purin dan memilih yang rendah purin. Penggolongan makanan
berdasarkan kandungan purin :
Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100gram
makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis,
kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta
makanan dalam kaleng.
Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100gram
makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-
kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur,
daun singkong, daun pepaya, kangkung.
Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100gram
makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.
b. Diet, dianjurkan menurunkan berat badan pada pasien yang gemuk. Hindari makanan
tinggi purin (hati, ikan sarden, daging kambing, dan sebagainya), termasuk roti manis.
c. Meningkatkan asupan cairan (banyak minum).
d. Hindari obat-obatan yang mengakibatkan hiperurisemia seperti tiazid, diuretic, aspirin,
dan asam nikotinat yang menghambat ekskresi asam urat dari ginjal.
e. Mengurangi konsumsi alcohol (bagi peminum alkohol).
f. Tirah baring

Penatalaksanaan Medikamentosa
NSAIDs, seperti ibuprofen atau naproxen, secara umum diberikan untuk mengobati
serangan berat dan mendadak, obat ini biasanya menurunkan peradangan dan nyeri dalam
beberapa jam.
Kortikosteroid, dapat diberikan pada orang yang tidak dapat menggunakanNSAIDs.
Steroid bekerja sebagai anti peradangan. Steroid dapat diberikan dengan suntikan
langsung pada sendi yang terkena atau diminum dalam bentuk tablet.
Colchicine sering juga digunakan untuk mengobati peradangan pada penyakit gout. Obat
ini memberi hasil cukup baik bila pemberiannya pada permulaan serangan. Sebaliknya
kurang memuaskan bila diberikan sesudah beberapa hari serangan pertama. Cara
pemberian colchicines:
Intravena
Cara ini diberikan untuk menghindari gangguan GTT. Dosis yang diberikan tunggal 3 mg,
dosis kumulatif tidak boleh melebihi 4 mg dalam 24 jam.
Pemberian oral
Dosis yang biasa diberikan sebagai dosisin itia l adalah 1mg kemudian diikuti dengan
dosis 0.5 mg setiap 2 jam sampaitimbul gejala intioksikasi berupa diare.Jumlah dosis
colchicine total biasanya antara 4-8 mg
Allupurinol dapat menurunkan kadar asam urat dengan cara menekan produksi asam urat.
Obat ini bekerja pada metabolisme asam urat dengan mencegah perubahan zat purine
dalam makanan menjadi asam urat. Pengobatan ini tidak dianjurkan untuk orang dengan
fungsi ginjal yang kurang, selain itu dapat menimbulkan efek samping seperti kemerahan
dan kerusakan hati.

Indometasin
Pemberian oral
Dosis initial 50 mg dan diulang setiap 6-8 jam tergantung beratnya serangan akut.
Dosis dikurangi 25 mg tiap 8 jam sesudah serangan akut menghilang. Efek samping
yang paling sering adalah gastric intolerance dan eksaserbasi ulkus peptikum.
Pemakaian melalui rectal
Indometasin diabsorpsi baik melalui rektum.Tablet supositoria mengandung 100 mg
indometasin. Cara ini dapat dipakai pada serangan gout akut yang sedang maupun
yang berat, biasanya pada penderita yang tidak dapat diberikan secara oral.