ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL PADA NY.

L (26 TAHUN)
G2P1A0 POST PARTUM SECTIO CAESARIA DENGAN SUSPECT BAYI
DI RUANG LILI RUMAH SAKIT BERSALIN BUDI RAHAYU
Disusun untuk memenuhi Tugas Mata Ajar Manajemen Asuhan
Keperawatan Maternitas

Pembimbing Akademik
Dwi Susilawati S.Kep, M.Kep, Sp.Mat

Pembimbing Klinik
Emi Nurhayati, S.Kep

Disusun oleh:
Faisal Fachrur Arifin

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL PADA NY. L (26 TAHUN)
G2P1A0 POST PARTUM SECTIO CAESARIA DENGAN SUSPECT BAYI
DI RUANG LILI RUMAH SAKIT BERSALIN BUDI RAHAYU

A. Data Umum Kesehatan

1 Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. L
Alamat : Glagah I Banjarnegoro, Magelang
Umur : 26 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia (jawa)
No. Registrasi : 438
Diagnosa Medik : Post Sectio Caesaria atas indikasi suspect
bayi besar
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk : 21 Februari 2017 Pukul 09.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 21 Februari 2017 Pukul 11. 00 WIB
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Alamat : Glagah I Banjarnegoro, Magelang
Umur : 36 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Harian
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia (Jawa)
Hubungan dengan klien : Suami
2 Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah yang di operasi SC.

3 Riwayat Kesehatan
a. Masalah kehamilan sekarang
Klien mengatakan saat awal kehamilan tidak ada keluhan atau
masalah yang dialami, ada mual dan muntah pada trimester pertama
namun tidak yang berlebihan hingga masuk ke rumah sakit. Klien
mengatakan biasanya memeriksakan kehamilannya di Puskesmas.

b. Riwayat Persalinan Sekarang

Klien datang dari poli dengan SPM yang tertulis G2P1A0
hamil 40 minggu suspect bayi besar, inpartu kala 1 dan menyatakan
belum kenceng-kenceng, belum keluar lendir darah dan gerakan janin
dirasa. Diperoleh data tekanan darah klien 130/80 mmHg, HR 82
x/menit, RR 20 x/menit, TFU 35 cm, Puki, presentasi kepala.
Kemudian pada pukul 08.20 WIB klien dipindah ke ruang operasi
Rumah Sakit Bersalin Budi Rahayu untuk menjalani persalinan
melalui proses sectio caesaria dengan anestesi spinal.
Bayi klien lahir pada pukul 08.45 WIB klien melahirkan
bayinya dengan jenis kelamin perempuan, BB 3.202 gr, PB 46 cm
dan APGAR score 8-9-10. Klien menjalani persalinan melalui
tindakan operasi sectio caesaria. Air ketuban jernih. Pada pukul
09.15 WIB klien dipindah ke ruang Lili untuk menjalani perawatan
lebih lanjut. dan mendapatkan perawatan lebih lanjut.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mempunyai riwayat darah
tinggi, diabetes mellitus atau penyakit menular lainnya.
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang
mengalami hipertensi, diabetes mellitus atau penyakit menular
lainnya.

e. Genogram

Tn B Ny. K
(55th) (48th)

Ny.L (26th), Tn.A (36th), Sehat

sehat

An. A (5 tahun) By. Ny. L (0 hari)

Keterangan:
: Perempuan

: Laki-laki

: Perempuan Meninggal

: Laki-laki meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

: Keturunan

Klien mengatakan tidak ada keluarga klien yang mempunyai riwayat

diabetes mellitus, penyakit jantung dan TBC.

4 Riwayat Perkawinan
Pernikahan ke :1
Umur ketika menikah : 20 tahun
 Lama pernikahan : 6 tahun
5 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
No BB Keadaan Bayi Komplikasi Umur
Tipe Persalinan
. Lahir Waktu Lahir Nifas Sekarang
1. Normal 3000 gr Bugar Tidak Ada 5 Tahun
2. Hamil ini - - - -

6 Riwayat Alergi
Klien tidak memiliki alergi pada obat, lateks maupun makanan.

7 Riwayat KB
Klien menikah 1 kali dengan usia pernikahan 6 tahun. Klien melakukan
KB dengan Pil KB selama 3 tahun.

8 Rencana KB
Klien mengatakan memiliki rencana untuk berKB.

9 Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche usia 14 tahun
2) Siklus teratur 29 hari, lamanya 9 hari
3) Keluhan selama menstruasi: disminore (-)
4) Keluhan keputihan berbau (-), gatal (-)
b. Riwayat kehamilan
1) Diagnosa : G2P1A0
2) Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 15 Mei 2016
3) Hari perkiraan lahir (HPL) : 22 Februari 2017
4) Umur kehamilan : 40 minggu
5) Imunisasi : TT 1 () TT 2 ()
6) ANC (Antenatal Care) :
Trimester I : 1x/bulan
Trimester II : 1x/bulan
Trimester III : 1x/bulan
 Total periksa : 10 kali periksa (9 kali puskesmas, 1 kali RS. Budi
Rahayu)
7) Keluhan selama hamil : Tidak ada keluhan selama
hamil
8) Pengobatan selama hamil : Klien hanya mengkonsumsi
tablet tambah darah dari puskesmas
9) Pergerakan janin : Ada, sejak usia 18 minggu
10) Rencana perawatan bayi : Sendiri
11) Kesanggupan dan pengetahuan merawat bayi: Klien bersedia
melakukan breast care, wound care, memenuhi kebutuhan nutrisi,
menyusui bayi secara eksklusif 6 bulan
c. Persalinan
1) Lahir : 22 Februari 2017, pukul: 08.45 WIB
2) Tipe persalinan : Partus section caesaria
3) Masalah persalinan : Curiga bayi besar
4) Posisi fetus : Presentasi kepala
5) Tanggal tindakan : 22 Februari 2017
6) Kondisi plasenta : Plasenta lahir lengkap dan kotiledon
lengkap
7) Perdarahan : Keluar darah sebanyak + 250 ml

10 Bayi Baru Lahir

a Tanggal lahir : 22 Februari 2017
b Jam : 08.45 WIB
c Jenis Kelamin : Perempuan
d Berat badan : 3202gram
e Panjang badan : 46 cm
f Lingkar kepala : 36 cm
g Lingkar dada : 34 cm
h Lingkar perut : 32 cm
iLingkar lengan : 10 cm
 jPenilaian BBL : Bayi lahir normal, tindakan yang dilakukan adalah
mengeringkan, menghangatkan, rangsangan taktil dan dilakukan
Inisiasi Menyusui Dini.
k Penilaian APGAR Score :
0 1 2 APGAR 1 5 10
Score

Denyut 2 2 2
Tidak ada <100 >100
Jantung

Tidak Pernafasa 2 2 2
Tidak ada Baik
teratur n

Tidak ada sedang Baik Tonus otot 1 1 2

Menangi Peka 1 2 2
Tidak ada Merintih
s rangsang

Merah 2 2 2
jambu,
Ungu/puti Merah
ujung Warna
h jambu
ujung
biru

Total Skor APGAR 8 9 10

B. Data Postnatal
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaaan umum
KU sedang, klien terlihat lemah pasca operasi.
b. Kesadaran
Composmentis (GCS E4 M6 V5)
c. Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,80C
RR : 22x/menit
d. Antropometri
Lila : 30 cm
BB : 86 kg
TB : 150 cm
e. Dada
Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak ada lesi dan persebaran
warna kulit merata.
Palpasi: Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan dan
taktil fremitus kedua sisi sama.
Perkusi: Terdengar bunyi sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi: Terdengar suara napas vesikuler.
f. Payudara
Bentuk payudara simetris antara kanan dan kiri, areola berwarna
coklat kehitaman, puting menonjol, ASI sudah keluar dan cukup, tidak
terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan.
g. Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat dan tidak ada lesi
Palpasi: Ictus cordis teraba di intercostal V midclavicula
sinistra, tidak terdapat benjolan, dan tidak terdapat
nyeri tekan.
Perkusi: Suara jantung pekak.
Auskultasi: Terdengar suara jantung S1 lub dan S2 dub dan tidak
terdengar adanya suara jantung tambahan.
h. Abdomen
1) Keadaan : Tidak ada distensi abdomen,
terdapat luka bekas operasi sectio caesaria sepanjang 12cm dan
lebar 1,5cm, luka tertutup.
2) Diastasis rectus abdominis : Tidak ada
3) Fundus uteri : Dua jari dibawah pusat
4) Kontraksi uterus : Uterus bulat dan keras, kuat
5) Konsistensi uterus : Keras
i. Lokhea
1) Jenis : Rubra
2) Jumlah : 30 cc
 3) Warna : Merah segar
4) Konsistensi : Cair bergumpal
5) Bau : Khas (amis/anyir)
j. Perineum
1) Keadaan : Utuh
2) Tanda REEDA :-
3) Kebersihan : Bersih
4) Hemorhoid : Tidak ada
k. Ekstremitas
1) Atas
Tidak tampak adanya edema, tidak ada sianosis, kulit bersih, klien
terpasang infus RL 20 tpm, turgor kulit elastis, tidak terdapat nyeri
tekan, capillary refill time kembali <2 detik.
Kanan : fleksi (+), ekstensi (+), abduksi (+), adduksi (+)
Kiri : fleksi (+), ekstensi (+), abduksi (+), adduksi (+)
2) Bawah
Tidak terdapat edema, tidak ada lesi, tidak ada varises, tidak
terdapat benjolan dan nyeri tekan, turgor kulit elastis, capillary
refill time <2 detik.

2. Kebutuhan Dasar Manusia

a. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Saat hamil : Semua kegiatan dapat dilakukan klien secara
mandiri.
Saat dikaji : Klien belum bisa melakukan aktivitas sehari-hari
hanya berbaring karena merasa kesakitan dan lemah.
Index 0 1 2 3 Keterangan
0: Tidak mampu
Makan dan Minum 1: Dibantu
2: Mandiri
0: Tergantung orang lain
Mandi
1: Mandiri
Perawatan diri 0: Tergantung orang lain

(grooming) 1: Mandiri
 0: Tidak mampu
Berpakaian (dressing) 1: Dibantu
2: Mandiri
0: Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
BAB (bladder) 1: Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2: Kontinensia (teratur)
0: Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
BAK (bowel) 1: Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2: Kontinensia (teratur)
0: Tidak mampu
1: Butuh bantuan alat dan 2
Transfer orang
2: Butuh bantuan kecil
3: Mandiri
0: Imobile
1: Menggunakan kursi roda
Mobilitas 2: Berjalan dengan bantuan 1
orang
3: Mandiri
0: Tergantung bantuan orang
lain
Penggunaan toilet 1: Membutuhkan bantuan tapi
beberapa hal dilakukan sendiri
2: Mandiri
0: Tidak mampu
Naik turun tangga 1: Membutuhkan bantuan
2: Mandiri

b. Kebutuhan Personal Hygiene dan Integritas Kulit

No. Kegiatan Saat hamil Saat dikaji
1. Mandi 2 kali sehari, pagi dan Sibin 1 kali , dengan
sore, mandiri bantuan suami dan
perawat
2. Keramas 2 kali sehari, mandiri Belum pernah (selama
dirawat)
3. Ganti pakaian 2 kali sehari, pagi dan 1 kali sehari, dengan
sore, mandiri bantuan
4. Sikat gigi 1 kali sehari, pagi Belum pernah
mandiri
5. Potong kuku 1 bulan sekali, mandiri Belum pernah (selama
dirawat)
6. Kulit - Bersih
7. Penyakit kulit Tidak ada Tidak ada

c. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Jenis Sebelum masuk Rumah Saat dilakukan pengkajian
Sakit
 Tidur Siang Kuantitas: 1-2 jam Kuantitas: 1 jam
Kualitas: Kualitas:
- Nyenyak - Nyenyak namun kadang
- Setelah bangun wajah terbangun karena nyeri
tampak segar kembali luka operasi
Tidur malam Kuantitas: 6-7 jam Kuantitas: 6-7 jam
Kualitas: Kualitas: Nyenyak namun
- Nyenyak merasa kurang nyaman
- Setelah bangun wajah dengan luka post operasi
tampak fresh

d. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

1) Nutrisi
Saat Hamil Saat Dikaji
A (Antropometri) BB = tidak terkaji BB = 85 kg
TB = 147 cm TB = 150 cm
Lila = tidak terkaji Lila = 30 cm
B (Biokimia) - Hb = 10,7 g/dL
Ht = 34,8 %
C (Klinis) Klien mengatakan selama hamil Konjungtiva tidak anemis,
pola makan tidak teratur, klien mukosa bibir lembab.
juga memakan semua makanan.
D (Diet) Klien mengatakan biasanya Klien makan makanan yang
makan 3x sehari dengan diet disediakan di rumah sakit
nasi sayur, lauk, dan buah jika dan makan makanan yang
ada. Klien menghabiskan 1 dibawakan oleh
porsi makanan setiap kali keluarganya.
makan ditambah dengan
makanan ringan di sela sela
jam makan.
2) Cairan
Input Output
Makan sayur dan buah = 300 cc BAK = 500 cc
Minum 8 gelas = 1.250 cc BAB = 50 cc
Infus 500 cc IWL = 15 x 85 kg= 1.275cc/24 jam
Balance cairan = input - (output +IWL)
Balance cairan = 2.050 1.825 = +225 cc

e. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum Hamil Saat hamil Saat dikaji
Airway Tidak terkaji Tidak terkaji Jalan nafas bersih, tidak
ada sumbatan
Breathing Klien mengatakan Klien RR = 22x/ menit, tidak
tidak mengalami mengatakan ada nyeri dada. Tidak
gangguan tidak terpasang alat bantu
pernafasan, dan mengalami pernafasan, tidak ada
dapat bernafas gangguan nafas cuping hidung
tanpa alat bantu pernafasan, dan klien tidak
 pernafasan klien dapat menggunakan otot
bernafas tanpa bantu pernafasan.
alat bantu
pernafasan
Circulation - - Capillary refill <2 detik

f. Kebutuhan Eliminasi
- BAB
Keterangan Sebelum masuk Rumah Sakit Saat dilakukan pengkajian
Frekuensi 1 hari sekali 1 hari sekali
Konsistensi Padat lembek -
Bentuk Lonjong -
Bau Khas -
Warna Coklat kekuningan -
Gangguan BAB klien teratur -
- BAK: Klien terpasang DC Kateter
Keterangan Sebelum masuk Rumah Sakit Saat dilakukan pengkajian
Frekuensi 6-7 kali sehari 250cc
Pancaran Sedang, lancar -
Bau Khas Khas
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Gangguan - -
Toileting Mandiri Memakai kateter

g. Kebutuhan Persepsi dan Sensori

Klien melaporkan adanya nyeri. Pada pengkajian nyeri (PQRST) :
Provokatif : Nyeri dirasakan karena ada luka post SC
Quantity : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti tersayat dan
tertusuk
Region : Nyeri dirasakan terjadi pada luka post operasi sectio
caesaria
Scale : Klien mengatakan nyeri skala 7
Time : Nyeri terus menerus
Klien terlihat meringis kesakitan, seperti menahan sakit dan masih
susah untuk bergerak. Klien memegang area luka balutan post sectio
caesarea.
 h. Kebutuhan Termoregulasi
Saat dikaji, suhu tubuh klien 36,70C dan tidak demam. Akral klien
terasa hangat.

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Darah Rutin pada tangal 21 Februari 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Rasional
Hematologi
Hemoglobin 10,7 g/dl 11.7-15.5 Rendah
Jumlah sel
darah
Leukosit 11,0 103/ul 3.6-11.0 Normal
Hematokrit 34,8 % 35-47 Rendah
6
Eritrosit 4,2 10 /ul 3.80-5.20 Normal
MCV 82,3 Fl 80-100 Normal
MCH 25,3 Pg 26-34 Rendah
MCHC 30,7 g/dl 32-36 Normal
Trombosit 367 103/ul 150-400 Normal
Sero imunologi
HBSAg Negatif Negatif Normal
Anti HIV Non reaktif Non reaktif Normal
Kimia Klinik
Gula darah 45 Mg/dL 70-140 Rendah
sewaktu (GDS)

4. Program Terapi
Tanggal Terapi Dosis Waktu
Infus RL 20 tpm
Cefotaxime 1 gr 2 x 1(1 g) Pagi (08),
malam (20)
Ketorolac 3 x 1(30 mg) Pagi (08), Siang
ampul (16), Malam
22 Februari
(24)
2017
Laktomore 3x1 Pagi (05), siang
(12), malam
(20)
Zegovit 1x1 Pagi (05), siang
(12)
C. Analisa Data
Inisial klien : Ny. L Status obstetri : G2P1A0
Usia : 26 tahun Ruang : Lili

Diagnosa
No Hari/Tgl Data Fokus Masalah Etiologi TTD
Keperawatan
1 Rabu, 22 DS: Nyeri akut Agens cedera fisik Nyeri akut Faisal
Pengkajian Nyeri:
Februari luka jahitan sectio berhubungan Fachrur
P : Nyeri dirasakan karena ada luka pos SC
2011 caesarea dengan agens Arifin
Q : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti
Pukul 11.00
cedera fisik luka
tersayat dan tertusuk
WIB
R : Nyeri dirasakan terjadi pada luka post operasi jahitan sectio
sectio caesaria caesarea (00132)
S : Klien mengatakan nyeri skala 7 (nyeri berat)
T : Nyeri terus menerus
Klien mengatakan tidurnya kadang terbangun
karena merasakan sakit luka post operasi sectio
caesarea
DO:
Klien terlihat meringis kesakitan seperti menahan
sakit dan masih susah untuk bergerak.
Klien tampak memegangi area luka balutan post
sectio caesarea.
2 Rabu, 22 DS: Hambatan Program pembatasan Hambatan Faisal
- Klien tidak dapat berpindah dikarenakan masih
Februari mobilitas gerak (pengaruh mobilitas fisik b.d Fachrur
bedrest
2017 fisik anatesi) program
 Pukul 11.25 - Klien melakukan aktivitas dibantu oleh orang lain pembatasan gerak Arifin
yaitu suaminya, keluarga dan perawat (pengaruh anatesi)
- Klien belum bisa melakukan aktivitas sehari-hari
(00085)
hanya berbaring karena merasa kesakitan
- Klien mengatakan merasa lemas
DO:
- Klien tampak lemah
- Klien belum diperbolehkan untuk bergerak
- Terlihat luka jahit post operasi SC yang dibalut
dengan kassa pada abdomen klien
- Terlihat aktivitas klien dibantu oleh keluarganya
- Klien terpasang infus pada punggung tangan
kanannya, terpasang DC.
3 Rabu, 22 DS: Klien mengatakan nyeri diluka jahitan bekas Resiko Luka post operasi SC Resiko infeksi b.d Faisal
Februari operasi. infeksi (00004) luka post operasi Fachrur
DO:
2017 SC (00004) Arifin
- Terdapat luka jahitan post section caesaria 12cm
Pukul 11.40
dan lebar 1,5 cm (luka tertutup)
- Hasil laboratorium leukosit 11,0 103/ul
- Suhu klien 36,70C
- Terdapat luka bekas operasi sectio caesaria
sepanjang 12cm dan lebar 1,5cm, luka tertutup

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1 Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik luka jahitan sectio caesarea (00132)
2 Hambatan mobilitas fisik b.d program pembatasan gerak (pengaruh anatesi) (00085)
3 Resiko infeksi b.d luka post operasi SC (00004)
E. Rencana Tindakan Keperawatan
Hari /
No. Dx Tujuan Intervensi TTD
Tanggal
Rabu, 22 Februari 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Pain Management (1400) Faisa
1. Kaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan
2017 jam diharapkan nyeri klien teratasi dengan l
Pukul 11.00 WIB intensitas nyeri
kriteria hasil: Fach
2. Ajarkan bagaimana mengatasi nyeri secara non
a. Melaporkan nyeri berkurang dari 7 menjadi 3 rur
farmakologis (terapi seft, distraksi, teknik nafas
b. Mampu mengontrol nyeri dengan distraksi
dalam, terapi dzikir) Arifi
dan relaksasi nafas dalam
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman n
c. Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri
4. Tingkatkan istirahat klien
berkurang 5. Evaluasi keefektifan cara mengontrol nyeri
d. Klien dapat melakukan kebutuhan ADL Relaxation Therapy (6040)
1. Jelaskan mengenai jenis, cara dan manfaat teknik
secara mandiri
e. Klien terlihat tidak meringis kesakitan dan relaksasi
2. Kaji keinginan klien tentang partisipasi dan
melokalisasi daerah yang nyeri
kemampuan dalam memilih dan melakukan teknik
relaksasi
 3. Berikan pengertian lebih lanjut dan detail
mengenai teknik relaksasi yang dipilih
4. Motivasi klien untuk mempraktikkan teknik
relaksasi
5. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam,
kompres hangat.
6. Berikan massase disekitar area yang nyeri
7. Kaji keefektfan penggunaan teknik relaksasi
Analgesic Administration (2214)
1. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian
analgesik yang sesuai
2. Cek riwayat alergi
3. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
4. Evaluasi efektifitas analgetik
Rabu, 22 Februari 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Exercise therapy : ambulation Faisa
2017 jam diharapkan kemampuan berpindah klien 1. Monitor tanda-tanda vital klien l
Pukul 11.05 WIB 2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
meningkat dengan kriteria hasil: Fach
3. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
a. klien dapat mengubah posisi tubuhnya miring rur
secara mandiri sesuai kemampuan
kanan dan kiri 4. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi Arifi
b. klien dapat berpindah dan duduk secara
n
mandiri
c. klien dapat melakukan ADL secara mandiri
Rabu, 22 Februari 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Infection Control (6550) Faisa
2017 jam diharapkan resiko infeksi klien berkurang
Pukul 11.15 WIB
dengan kriteria hasil:
a. TTV klien dalam batas normal : TD= 120/80
mmHg, Nadi= 60-100 x/menit, Suhu= 36,50-
0
37,5 C, RR= 16-24 x/menit
b. Klien bebas dari tanda gejala infeksi
c. Jumlah leukosit dalam batas normal (3,6-11,0
103/ul)
1. Pertahankan lingkungan agar tetap aseptik l
2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
Fach
melakukan tindakan
rur
3. Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan saat
arifin
berkunjung dan sebelum meninggalkan pasien
4. Anjurkan klien untuk diit TKTP
5. Lakukan perawatan luka post SC
6. Kolaborasi pemberian antibiotik
F. Implementasi
Hari/
Waktu No.Dx Implementasi Respon TTD
Tanggal
Rabu, 22 11.00 1,2 Melakukan S : Klien mengatakan Faisal
Februari WIB dan 3 pengkajian nyeri pada perut Fachr
2017 fisik abdomen bagian bawah area ur
pada klien luka post operasi Arifin
sectio caesarea
6) O :
- Terdapat luka bekas
operasi sectio
caesaria sepanjang
12cm dan lebar
1,5cm, luka tertutup.
- Tinggi Fundus uteri
dua jari dibawah
pusat
- Perdarahan kurang
lebih 30 cc
11.05 1 Mengkaji S: Faisal
P : Nyeri dirasakan
WIB nyeri secara Fcahr
karena ada luka pos
komprehensif ur
SC
Arifin
Q : Klien mengatakan
nyeri dirasakan seperti
tersayat dan tertusuk
R : Nyeri dirasakan
terjadi pada luka post
operasi sectio caesaria
S : Klien mengatakan
nyeri skala 7 (nyeri
berat)
T : Nyeri terus
menerus

O : - Klien terlihat
meringis kesakitan
 seperti menahan sakit
dan masih susah untuk
bergerak.
- Klien memegang
area luka balutan post
sectio caesarea.
Pukul 1 Mengajarkan S : Klien mengatakan Faisal
11.10
teknik non masih terasa sakit Fachr
WIB O : Klien terlihat
farmakologis ur
mempraktikkan nafas
nafas dalam Arifin
dalam dengan menarik
nafas dalam-dalam dan
mengeluarkan pelan-
pelan melalui mulut
Pukul 1 dan Mengukur S:- Faisal
O : TD= 110/70
11.15 2 tanda-tanda Fachr
mmHg, Nadi =
WIB vital klien ur
84x/menit, Suhu =
Arifin
36,40 C
Pukul 2 Menganjurkan S : Klien mengatakan Faisal
11.20 klien untuk merasa sedikit lebih Fachr
WIB relaksasi napas nyaman ur
O : Klien kooperatif
dalam Arifin
untuk relaksasi napas
dalam
Pukul 3 Memonitor S : klien mengeluh Faisal
11.40 luka klien nyeri pada perutnya Fachr
WIB yang terdapat luka ur
post operasi SC Arifin
O:
- Tampak luka klien
tertutup kassa dan
tidak terlihat adanya
rembesan pus atau
darah pada kassa
Pukul 1 Berkolaborasi S:-
O : Klien kooperatif
11.55 dalam
 WIB memberikan diberikan ketorolac
analgesik melalui IV
(ketorolac 30
mg) IV
Pukul 3 Berkolaborasi S :- Faisal
O: Klien kooperatif,
12.05 pemberian Fachr
obat masuk melalui
WIB antibiotic ur
selang infus klien
(cefotaxim via Arifin
iv)
Kamis, 23 Pukul 1,2,3 Memonitor S : Klien mengatakan Faisal
Februari
11.05 keadaan sudah tidak terlalu Fachr
2017
WIB umum klien lemas, klien mnegatkan ur
masih nyeri diperutnya Arifin
O:
- Klien terlihat
menahan rasa sakit
- TD = 120/80 mmHg,
Nadi = 82x/menit,
Suhu = 36,40 C
11.15 1,2 Melakukan S : Klien mengatakan Faisal
WIB dan 3 pengkajian nyeri pada perut Fachr
fisik abdomen bagian bawah area ur
pada klien luka post operasi Arifin
sectio caesarea
7) O :
- Terdapat luka bekas
operasi sectio
caesaria sepanjang
12cm dan lebar
1,5cm, luka tertutup.
11.20 1 Mengkaji S: Faisal
P : Nyeri dirasakan
WIB nyeri secara Fcahr
karena ada luka pos
komprehensif ur
SC.
Arifin
Q : Klien mengatakan
nyeri dirasakan seperti
tersayat dan tertusuk.
R : Nyeri dirasakan
 terjadi pada luka post
operasi sectio
caesaria.
S : Klien mengatakan
nyeri skala 5 (nyeri
sedang)
T : Nyeri hilang timbul

O : - Klien terlihat
meringis kesakitan
seperti menahan sakit
dan sudah bisa
bergerak sedikit
miring ke kanan dan
ke kiri.
- Klien memegang
area luka balutan post
sectio caesarea.
Pukul 1 Mengajarkan S : Klien mengatakan Faisal
11.20
teknik non merasa lebih nyaman Fachr
WIB
farmakologis setelah relaksasi napas ur
napas dalam dalam Arifin
O : Klien terlihat
mempraktikkan nafas
dalam dengan menarik
nafas dalam-dalam dan
mengeluarkan pelan-
pelan melalui mulut
Pukul 2 Menganjurkan S : Klien mengatakan Faisal
11.25 klien untuk sudah bisa duduk Fachr
WIB mobilisasi dibantu oleh suaminya. ur
O : Klien kooperartif
dini, latihan Arifin
dalam latihan
duduk
Pukul 2 Menganjurkan S: Suami klien Faisal
11.35 keluarga klien mengatakan akan Fachr
WIB untuk membantu klien ur
 membantu memenuhi kebutuhan Arifin
klien ADL nya
memenuhi
O: Suami klien tampak
kebtuhan ADL
kooperatif
nya
Pukul 3 Memonitor S:- Faisal
11.40 luka klien Fachr
O: Luka jahit tertutup
WIB ur
dengan kasaa dan tidak
Arifin
tampak adanya
rembesan pus atau
darah pada kassa

Pukul 3 Menganjurkan S: Klien mengatakan Faisal

11.45 klien untuk akan mengikuti Fachr
WIB makan anjuran perawat ur
makanan Arifin
O: Klien dan keluarga
tinggi kalori
tampak kooperatif
tinggi protein
(telor, ikan)
Pukul 3 Menganjurkan S: Klien mengatakan Faisal
11.55 klien dan akan mengikuti Fachr
WIB keluarga untuk anjuran perawat ur
selalu cuci Arifin
O: Klien dan keluarga
tangan
tampak kooperatif
sebelum dan
setalah kontak
dengan klien
Pukul 1 Kolaborasi S : Klien mengatakan Faisal
12.05 pemberian sudah meminum Fachr
WIB obat analgetik obatnya. ur
O : Klien terlihat
(asam Arifin
sudah tidak ada obat
mefenamat,
di atas lemari klien.
via oral)
Jumat, Pukul 1,2,3 Memonitor S : Klien mengatakan Faisal
24
05.00 keadaaan sudah tidak lemas, Fachr
Februari
2017 WIB umum klien klien mengatakan ur
nyeri diperutnya sudah Arifin
berkurang.
O:
- Klien terlihat lebih
nyaman
- TD= 130/90 mmHg,
Nadi= 82 x/menit,
Suhu= 36,60C

Pukul 1 Mengkaji S : Pengkajian nyeri Faisal

respon nyeri P : Nyeri dirasakan
05.15 secara Fachr
komprehensif karena ada luka pos
WIB ur
SC.
Arifin
Q : Klien mengatakan
nyeri dirasakan seperti
tertusuk.
R : Nyeri dirasakan
terjadi pada luka post
operasi sectio
caesaria.
S : Klien mengatakan
nyeri skala 3 (nyeri
ringan)
T : Nyeri hilang timbul

O:
- Klien terlihat lebih
nyaman
- Klien tidak
mengernyitkan wajah
menahan nyeri
Pukul 1 Menganjurkan S: Klien mengatakan Faisal
05.30 klien untuk merasa lebih nyaman Fachr
WIB relaksasi nafas setelah relaksasi nafas ur
dalam dalam. Arifin

O: Klien kooperatif
melakukan relaksasi
nafas dalam

Pukul 2 Menganjurkan S : - Klien mengatakan Faisal

05.45 klien untuk sudah bisa duduk lebih Fachr
WIB mobilisasi lama dan akan mandi ur
latihan duduk, di kamar mandi secara Arifin
dan berjalan mandiri
ke kamar
O:
mandi
- Klien terlihat telah
mampu duduk sambil
menggendong bayinya

- Klien tampak latihan

berjalan ke kamar
mandi

Pukul 3 Memonitor S :- Faisal

05.50 luka klien Fachr
O : Luka jahit tertutup
WIB ur
dengan kasaa, tampak
Arifin
tidak ada pus atau di
sekitar luka post SC

Pukul 3 Menganjurkan S : Klien mengatakan Faisal

05.55 klien untuk akan mengikuti Fachr
makan anjuran perawat ur
makanan Arifin
O : Klien dan keluarga
tinggi kalori
tampak kooperatif
tinggi protein
 (telor, ikan)
Pukul 3 Menganjurkan S : klien mengatakan Faisal
06.00 klien dan akan mengikuti Fachr
WIB keluarga untuk anjuran perawat ur
selalu cuci Arifin
O : Klien dan keluarga
tangan
tampak kooperatif
sebelum dan
setelah kontak
dengan klien
Pukul 1 Kolaborasi S : Klien mengatakan Faisal
06.00 pemberian sudah meminum Fachr
WIB obat analgetik obatnya. ur
O : Klien terlihat
(asam Arifin
sudah tidak ada obat
mefenamat,
di atas lemari klien.
via oral)

G. Evaluasi
Hari/ No.
Evaluasi TTD
Tanggal DX
Rabu, 22 1 S : Klien mengeluh nyeri pada perut bagian Faisal
Februari bawah post operasi SC Fachr
- P : Nyeri dirasakan karena ada luka pos SC.
2017 ur
- Q: Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti
Pukul 14.00
Arifin
tersayat dan tertusuk
WIB
- R : Nyeri dirasakan terjadi pada luka post
operasi sectio caesaria
- S : Klien mengatakan nyeri skala 7 (nyeri berat)
- T : Nyeri hilang timbul
O : Klien terlihat berbaring di kasur dan masih
melokalisasi area nyeri pada perut bagian bawah,
klien terlihat mengernyitkan wajah menahan
nyeri
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
Pain Management (1400)
1. Mengevaluasi lokasi, karakteristik,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman
3. Tingkatkan istirahat klien
4. Evaluasi keefektifan cara mengontrol nyeri
Relaxation Therapy (6040)
5. Motivasi klien untuk mempraktikkan teknik
relaksasi
6. Evaluasi teknik nafas dalam yang diberikan.
Analgesic Administration (2214)
7. Kolaborasi dengan dokter tentang
pemberian analgesik yang sesuai
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
Rabu, 22 2 S: Faisal
Februari - Klien mengatakan merasa lemas Fachr
- Klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh
2017 ur
Pukul 14.00 keluarganya
Arifin
WIB O:
- Klien terlihat masih berbaring dengan posisi
terlentang dan posisi semi fowler
- Klien kooperatif membatasi gerak (bedrest)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Exercise Therapy : ambulation
1. Anjurkan klien untuk mobilisasi dini (miring
kanan miring kiri)

2. Anjurkan keluarga klien untuk menemani

dan memabntu klien memenuhi kebutuhan
ADL nya
Rabu, 22 3 S: Klien mengatakan balutan luka kering tidak Faisal
Februari ada darah ataupun terasa panas disekitar luka, Fachr
2017 klien mengatakan akan mengikuti anjuran ur
Pukul 14.00
perawat untuk diit TKTP. Arifin
WIB O : Luka terlihat kering dan tidak ada rembesan
darah, Tidak terlihat rembesan pus dan darah
 pada kassa
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjukan intervensi
Infection Control (6550)
1. Pertahankan lingkungan agar tetap aseptik
2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
3. Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan
saat berkunjung dan sebelum meninggalkan
pasien
4. Anjurkan klien untuk diit TKTP
5. Lakukan perawatan luka post SC
6. Kolaborasi pemberian antibiotik
Kamis, 23 1 S : Klien mengatakan nyeri diperutnya mulai Faisal
Februari berkurang, klien mengatkan merasa lebih Fachr
2017 nyaman setelah relaksasi napas dalam ur
Pukul 14.00 - P : Nyeri dirasakan karena ada luka pos SC
Arifin
- Q: Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti
WIB
tersayat dan tertusuk
- R : Nyeri dirasakan terjadi pada luka post
operasi sectio caesaria
- S : Klien mengatakan nyeri skala 5 (nyeri
sedang)
- T : Nyeri hilang timbul
O : Klien terlihat berbaring di kasur dan masih
melokalisasi area nyeri pada perut bagian bawah,
klien terlihat mngernyitkan wajah menahan
nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pain Management (1400)
1. Mengevaluasi lokasi, karakteristik,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman
3. Tingkatkan istirahat klien
4. Evaluasi keefektifan cara mengontrol nyeri
Relaxation Therapy (6040)
5. Motivasi klien untuk mempraktikkan teknik
relaksasi
6. Evaluasi teknik nafas dalam yang diberikan.
Analgesic Administration (2214)
 7. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian
analgesik yang sesuai
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
Kamis, 23 2 S : Klien mengatakan sedikit sedikit mampu Faisal
Februari untuk miring ke kanan dan ke kiri dibantu Fachr
2017 keluarga, klien mengatakan masih merasa takut ur
Pukul 14.00
untuk menggerakan tubuhnya. Arifin
WIB O : Klien terlihat lebih bugar, klien tampak
kooperatif latihan miring dan duduk, keluarga
klien koopertaif dalam membantu aktivitas klien
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Exercise Therapy : ambulation
1. Anjurkan klien untuk mobilisasi dini dan
duduk
2. Anjurkan keluarga klien untuk menemani
dan memabntu klien memenuhi kebutuhan
ADL nya

Kamis, 23 3 S: Klien mengatakan balutan luka kering tidak Faisal

Februari ada darah ataupun terasa panas disekitar luka, Fachr
2017 klien dan keluarga kooperatif untuk mencuci ur
Pukul 14.00
tangan sebelum dan setelah kontak dengan klien Arifin
WIB O : Luka terlihat kering dan tidak ada rembesan
darah dan tertutup kassa, klien kooperatif untuk
diit TKTP
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjukan intervensi
Infection Control (6550)
1. Pertahankan lingkungan agar tetap aseptik
2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
3. Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan
saat berkunjung dan sebelum meninggalkan
pasien
4. Anjurkan klien untuk diit TKTP
5. Lakukan perawatan luka post SC
6. Kolaborasi pemberian antibiotik
Jumat, 24 1 S : Klien mengatakan nyeri diperutnya Faisal
Februari berkurang dan klien mengatkan merasa lebih Fachr
2017 nyaman setelah relaksasi napas dalam ur
- P : Nyeri dirasakan karena ada luka pos SC
Arifin
- Q: Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti
tersayat dan tertusuk
- R : Nyeri dirasakan terjadi pada luka post
operasi sectio caesaria
- S : Klien mengatakan nyeri skala 3 (nyeri
sedang)
- T : Nyeri hilang timbul
O : Klien terlihat lebih nyaman, klien tidak
terlihat mengernyitkan wajah atau memegangi
perut bagian bawah, klien koopertaif melakukan
relaksasi napas dalam
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pain Management (1400)
1. Mengevaluasi lokasi, karakteristik,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman
3. Tingkatkan istirahat klien
4. Evaluasi keefektifan cara mengontrol nyeri
Relaxation Therapy (6040)
5. Motivasi klien untuk mempraktikkan teknik
relaksasi
6. Evaluasi teknik nafas dalam yang diberikan.
Analgesic Administration (2214)
7. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian
analgesik yang sesuai
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
Jumat, 24 2 S : Klien mengatakan merasa lebih bugar, klien Faisal
Februari mengtakan telah mampu untuk duduk dan Fachr
2017 berjalan ke kamar mandi. ur
O : Klien terlihat lebih bugar, klien tampak telah
Arifin
mampu duduk dan berjalan ke kamar mandi
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Exercise Therapy : ambulation
1. Anjurkan keluarga klien untuk mberaktivitas
kecil; seperti berjalan kekamar mandi,
 mengganti baju secara mandiri
2. Anjurkan ke keluarga untuk tetap menemani
dan membantu klien

Jumat, 24 3 S: Klien mengatakan akan mengikuti anjuran Faisal

Februari untuk makan tinggi kalori tinggi protein seperti Fachr
2017 ikan, telur baik dirumah sakit atau disaat sudah ur
pulang di rumah. Arifin
O : Luka klien tampak kering, tidak terlihat
adanya pus disekitar luka, tidak ada kemerahan
pada luka jahit ataupun daerah sekitarnya.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjukan intervensi
Infection Control (6550)
1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
2. Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan
saat berkunjung dan sebelum meninggalkan
pasien
3. Anjurkan klien untuk diit TKTP
4. Ganti balutan luka setiap hari