ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA APLIKASI NANDA, NOC,

NIC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A. DEFINISI
Asma adalah penyakit jalan nafas obstruksi intermiten, reversible dimana trachea dan
bronki berespon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu. Obstruksi jalan nafas
umumnya bersifat reversible, namun dapat menjadi kurang reversible bahkan relative
non reversible tergantung berat dan lamanya penyakit. Asma dapat menyerang pada
sembarang usia. Jenis-jenis asma yaitu asma alergik, asma non alergik atau asma
idiopatik dan asma gabungan antara keduanya.
B. ETIOLOGI
Asma alergik disebabkan oleh alergen atau alergen yang dikenal (mis., serbuk sari,
binatang, amarah makanan dan jamur). Kebanyak alergen didapat di udara dan
musiman.pasien dengan asma alergik biasanya mempunyai riwayat keluarga yang
alergik.
Asma idiopatik atau non alergik, tidak berhubungan dengan alergen spesifik. Fakor-
faktor, seperti common cold, infeksi traktus respiratorius, latihan, emosi dan polutan
lingkungan dapat mencetuskan serangan.
Asma gabungan adalah bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai
karakteristik dari bentuk alergik maupun dari bentuk idiopatik nonalergik.
C. MANIFESTASI KLINIS
Asma dimanifestasikan dengan penyempitan jalan nafas. Gejala yang timbul biasanya
berhubungan dengan beratnya derajat hiperaktivitas bronkus. Gejala-gejala asma
antara lain :
Adanya tiga gejala umum yaitu batuk, dispnea dan mengi
Rasa sesakndalam dada secara tiba-tiba
Pernafasan lambat dan laborious
Ekspirasi lebih susah dan lebih panjang dari inspirasi sehingga pasien merasa lebih
yaman dengan posisi duduk dan menggunakan otot aksesori pernafasan
terjadi sianosis sekunder terhadap hipoksia hebat dan gejala-gejala retensi
karbondioksida, termasuk berkeringat, takikardi, dan pelebaran tekanan nadi.
Gejalanya bersifat proksismal, yaitu membaik pada siang hari dan memburuk pada
malam hari. Serangan asma biasanya terjadi pada malam hari. Batuk pada awalnya
susah dan kering tetapi segera menjadi labih kuat.
D. PATOFISIOLOGI
E. KOMPLIKASI
Komplikasi asma dapat mencakup status asmatikus, fraktur iga, pneumonia, dan
atelektasis. Obstruksi jalan nafas, terutama selama periode akut.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosis asma berdasarkan :
Anamnesis : riwayat perjalanan penyakit, factor-faktor yang berpengaruh terhadap
asma, riwayat keluarga dan adanya riwayat alergi serta gejala klinis.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium : darah (terutama eosinofil, IgE total, IgE spesifik), sputum
(eosinofil, spiral Curshman, kristal Charcot-Leyden).
tes fungsi paru dengan spirometri atau peak flow meter untuk menentukan adanya
obstruksi jalan nafas.
G. PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi asma adalah :
Menyembuhkan dan mengendalikan gejala asma.
Mencegah kekambuhan
mengupayakan fungsi paru senormal mungkin serta mempertahankannya.
Mengupayakan aktivitas harian pada tingkat normal termasuk melakukan exercise.
Menghindari efek samping obat asma.
Mencegah obstruksi jalan nafas yang ireversibel.
Terapi medikasi untuk asma antara lain :
1. Agonis Beta
agen ini mendilatasi otot polos bronchial. Agen adrenergic juga dapat meningkatkan
gerakan silia, menurunkan mediator kimiawi anafilaksis, dan dapat menguatkan efek
bronkodilatasi dari kortikosteroid. Agen adrenergic yang paling sering digunakan adalah
epinefrin, albuterol, metaproterenol, isoprotereniol, isoetharine, dan tabutamin.
Diberikan secara parenteral atau melalui inhalasi.
2. Antikolinergik
Antikolinergik seperti atropine tidak pernah dalam riwayatnya tidak pernah digunakan
karena efek samping sistemiknya.derivatif amoniun kuaternari, seperti atropine
metilnitra, dan ipratrotium bromide (Atroven) mempunyai efek bronkodilator yang sangat
baik dan efek samping sistemiknya minimal.
3. Metilsantin
Aminofilin, thoefilin digunakan karena mempunyai efek bronkodilatasi. Agen ini
merilekskan otot polos bronkus, meningkatkan gerakan mucus dalam jalan nafas dan
meningkatkan kontraksi difragma. Aminofilin diberikan secara intravena. Teofilin
diberikan secara per oral. Hati-hati dalam pemberian obat ini, jika terlalu cepat, dapat
terjadi takikardi atau disritmia jantung.
3. Kortiikosteroid
Diberikan secara intravena (hidrokortison), secara oral (prednisone, prednisolon) atau
melalui inhalasi (beklometason, deksametason). Medikasi ini diduga mengurangi
inflamasi bronco konstriksor.
4. Inhibitor sel mast
Natrium kromolin adalah bagian integral dari pengobatan asma. Diberikan melalui
inhalasi. Medikasi ini mencegah pelepasan mediator kimiawi anafilaktik, yang
mengakibatkan bronkodilatasi dan penurunan inflamasi jalan nafas.
Penatalaksanaan keperawatan :
1. Pengkajian
Data yang dikumpulkan dari pengkajian harus mencakup :
a. Riwayat keperawatan fungsi paru normal klien pada masa lalu dan fungsi paru
saat ini serta tindakan klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi.
b. Pemeriksaan fisik paru melalui inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
c. Peninjauan kembali hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostic.
Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan klien dalam memenuhi
kebutuhan oksigen.untuk fungsi paru, yang perlu dikaji adalah adanya keletihan batuk,
sesak nafas, mengi, nyeri, pemaparan lingkungan, masalah pernafasan masa lalu,
penggunaan obat-obatan saat ini dan riwayat merokok.
2. Perencanaan
Perencaan keperawatan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi actual dan
potensial. Sasaran dari rencana tersebut harus berpusat pada :
a. Klien mempertahankan kepatenan jalan nafas
b. Klien mempertahankan dan meningkatkan ekspansi paru
c. Klien mengeluarkan sekresi paru
d. Klien mencapai peningkatan toleransi aktivitas.
e. Oksigenasi jaringan ditingkatkan atau dipertahankan
f. Fungsi paru klien diperbaiki dan dipertahankan

3. Implementasi
Intervensi keperawatan untuk meningkatkan dan mempertahanlkan jalan nafas meliputi
tindakan mandiri keperawatan (perilaku peningkatan kesehatan dan upaya
pencegahan, pengaturan posisi, tehnik batuk) dan tindakan tidak mandiri (terapi
oksigen, tehnik inflasi paru, hidrasi, fisioterapi dada dan obatr-obatan). Implikasi
tindakan keperawatan yang dapat diberikan antara lain :
a. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian oksigen untuk atasi dispnea,
sianosis dan hipoksemia.
b. Identifikasi tanda-tanda dehidrasi dengan pemeriksaan turgor kulit.
c. Memebrikan terapi cairan untuk mencegah dehidrasi melalui evaporasi.
d. Menganjurkan pasien untuk menghemat energi tubuhnya dan menyediakan ruangan
yang tenang dan bebas dari polutan pernafasan.
e. Mendidik pasien untuk segera melaporkan tanda dan gejala yang menyuklitkan.
f. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan.
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidaksamaan perfusi-ventilasi
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denganbronkokonstriksi, peningkatan
produksi lender, batuk tidak efektif dan infeksi bronkopulmonal.
Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengannafas pendek, lender,
bronkokonstriksi dan iritan jalan nafas.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunderakibat peningkatan
upaya pernafasan dan insufisiensi pernafasan dan oksigenasi.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, hipoksemia, dan pola pernafasan
tidak efektif.
Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang sosialisasi, ansietas, depresi
tingkat aktivitas rendah dan ketidakmampuan untuk bekerja.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
F. Discharge Planning
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang
dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
F. INTERVENSI
N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Gangguan pertukaran NOC : NIC :
gas yang Respiratory Airway Management
berhubungan dengan Status : Gas Buka jalan nafas,
ketidaksamaan exchange guanakan teknik chin
perfusi-ventilasi Respiratory lift atau jaw thrust bila
Status : ventilation perlu
Definisi : Kelebihan Vital Sign Status Posisikan pasien
atau kekurangan Kriteria Hasil : untuk
dalam oksigenasi dan
Mendemonstrasi memaksimalkan
atau pengeluaran ventilasi
kan peningkatan
karbondioksida di Identifikasi pasien
ventilasi dan
dalam membran perlunya
oksigenasi yang
kapiler alveoli pemasangan alat
adekuat
jalan nafas buatan
Batasan karakteristik : Memelihara
kebersihan paru Pasang mayo bila
Gangguan
paru dan bebas perlu
penglihatan
dari tanda tanda Lakukan fisioterapi
Penurunan CO2
distress dada jika perlu
Takikardi pernafasan Keluarkan sekret
Hiperkapnia Mendemonstrasi dengan batuk atau
Keletihan kan batuk efektif suction
somnolen dan suara nafas Auskultasi suara
Iritabilitas yang bersih, tidak nafas, catat adanya
Hypoxia ada sianosis dan suara tambahan
kebingungan dyspneu (mampu Lakukan suction
mengeluarkan pada mayo
Dyspnoe
sputum, mampu Berika
nasal faring bernafas dengan
AGD Normal bronkodilator bial
mudah, tidak ada perlu
sianosis pursed lips)
Barikan pelembab
warna kulit abnormal Tanda tanda vital
udara
(pucat, kehitaman) dalam rentang
Atur intake untuk
Hipoksemia normal
cairan
hiperkarbia mengoptimalkan
sakit kepala ketika keseimbangan.
 bangun Monitor
frekuensi dan respirasi dan status
kedalaman nafas O2Respiratory Monit
abnormal oring
Monitor rata
Faktor faktor yang rata, kedalaman,
berhubungan : irama dan usaha
ketidakseimbangan respirasi
perfusi ventilasi Catat pergerakan
perubahan membran dada,amati
kapiler-alveolar kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supraclavicular
dan intercostal
Monitor suara
nafas, seperti
dengkur
Monitor pola nafas
: bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan
otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
Tentukan
kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
auskultasi suara
paru setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya
2 Bersihan jalan nafas NOC : NIC :
tidak efektif Respiratory Airway Management
berhubungan Buka jalan nafas,
status : Ventilation
denganbronkokonstrik Respiratory guanakan teknik chin
si, peningkatan status : Airway lift atau jaw thrust bila
produksi lender, batuk patency perlu
tidak efektif dan Aspiration Posisikan pasien
infeksi Control untuk
bronkopulmonal. memaksimalkan
Kriteria Hasil : ventilasi
Definisi : Mendemonstrasik Identifikasi pasien
Ketidakmampuan an batuk efektif perlunya
untuk membersihkan dan suara nafas pemasangan alat
sekresi atau obstruksi yang bersih, tidak jalan nafas buatan
dari saluran ada sianosis dan Pasang mayo bila
pernafasan untuk dyspneu (mampu perlu
mempertahankan mengeluarkan
kebersihan jalan Lakukan fisioterapi
sputum, mampu dada jika perlu
nafas. bernafas dengan Keluarkan sekret
mudah, tidak ada dengan batuk atau
Batasan pursed lips)
Karakteristik : suction
Menunjukkan Auskultasi suara
- Dispneu, Penurunan
jalan nafas yang nafas, catat adanya
suara nafas
paten (klien tidak suara tambahan
- Orthopneu
merasa tercekik,
- Cyanosis Lakukan suction
irama nafas,
- Kelainan suara pada mayo
frekuensi
nafas (rales, Berikan
pernafasan dalam
wheezing) bronkodilator bila
rentang normal,
- Kesulitan berbicara perlu
tidak ada suara
- Batuk, tidak efekotif Berikan pelembab
nafas abnormal)
atau tidak ada udara Kassa basah
- Mata melebar Mampu
- Produksi sputum mengidentifikasika NaCl Lembab
n dan mencegah Atur intake untuk
- Gelisah
factor yang dapat cairan
- Perubahan frekuensi
dan irama nafas menghambat jalan mengoptimalkan
nafas keseimbangan.
Monitor respirasi
Faktor-faktor yang
berhubungan: dan status O2
- Lingkungan :
merokok, menghirup
asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
 nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas
: spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi
bronkus, adanya
eksudat di alveolus,
adanya benda asing
di jalan nafas.
3 Pola pernafasan tidak NOC : NIC :
efektif berhubungan Respiratory Airway Management
dengannafas pendek, status : Ventilation Buka jalan nafas,
lender, Respiratory guanakan teknik chin
bronkokonstriksi dan status : Airway lift atau jaw thrust bila
iritan jalan nafas. patency perlu
Vital sign Status Posisikan pasien
Definisi : Pertukaran Kriteria Hasil : untuk
udara inspirasi memaksimalkan
Mendemonstrasi
dan/atau ekspirasi ventilasi
kan batuk efektif
tidak adekuat Identifikasi pasien
dan suara nafas
yang bersih, tidak perlunya
Batasan karakteristik : pemasangan alat
ada sianosis dan
- Penurunan tekanan jalan nafas buatan
dyspneu (mampu
inspirasi/ekspirasi
mengeluarkan Pasang mayo bila
- Penurunan
sputum, mampu perlu
pertukaran udara per
menit
bernafas dengan Lakukan fisioterapi
mudah, tidak ada dada jika perlu
- Menggunakan otot
pursed lips) Keluarkan sekret
pernafasan tambahan
- Nasal flaring Menunjukkan dengan batuk atau
- Dyspnea jalan nafas yang suction
- Orthopnea paten (klien tidak Auskultasi suara
- Perubahan merasa tercekik, nafas, catat adanya
penyimpangan dada irama nafas, suara tambahan
- Nafas pendek frekuensi Lakukan suction
- Assumption of 3- pernafasan dalam pada mayo
point position rentang normal,
Berikan
- Pernafasan pursed- tidak ada suara
bronkodilator bila
lip nafas abnormal)
perlu
- Tahap ekspirasi Tanda Tanda
Berikan pelembab
berlangsung sangat vital dalam rentang
udara Kassa basah
lama normal (tekanan
NaCl Lembab
- Peningkatan darah, nadi,
pernafasan) Atur intake untuk
diameter anterior-
cairan
posterior mengoptimalkan
- Pernafasan rata- keseimbangan.
rata/minimal Monitor respirasi
Bayi : < 25 atau > dan status O2
60 Terapi Oksigen
Usia 1-4 : < 20 atau Bersihkan mulut,
> 30 hidung dan secret
Usia 5-14 : < 14 trakea
atau > 25 Pertahankan jalan
Usia > 14 : < 11 nafas yang paten
atau > 24 Atur peralatan
- Kedalaman oksigenasi
pernafasan Monitor aliran
Dewasa volume oksigen
tidalnya 500 ml saat Pertahankan posisi
istirahat pasien
Bayi volume Onservasi adanya
tidalnya 6-8 ml/Kg tanda tanda
- Timing rasio hipoventilasi
- Penurunan Monitor adanya
kapasitas vital kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Faktor yang Vital sign Monitoring
berhubungan : Monitor TD, nadi,
- Hiperventilasi suhu, dan RR
- Deformitas tulang
Catat adanya
- Kelainan bentuk
fluktuasi tekanan
dinding dada
darah
- Penurunan
energi/kelelahan Monitor VS saat
- Perusakan/pelema pasien berbaring,
han muskulo-skeletal duduk, atau berdiri
- Obesitas Auskultasi TD
- Posisi tubuh pada kedua lengan
- Kelelahan otot dan bandingkan
pernafasan Monitor TD, nadi,
- Hipoventilasi RR, sebelum,
sindrom selama, dan setelah
- Nyeri aktivitas
- Kecemasan Monitor kualitas
- Disfungsi dari nadi
Neuromuskuler Monitor frekuensi
- Kerusakan dan irama
persepsi/kognitif pernapasan
- Perlukaan pada Monitor suara paru
jaringan syaraf tulang
 belakang Monitor pola
- Imaturitas pernapasan
Neurologis abnormal
Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
4 Defisit perawatan diri NOC : NIC :
berhubungan dengan Self care : Self Care assistane :
keletihan Activity of Daily ADLs
sekunderakibat Living (ADLs) Monitor
peningkatan upaya Kriteria Hasil : kemempuan klien
pernafasan dan Klien terbebas untuk perawatan diri
insufisiensi dari bau badan yang mandiri.
pernafasan dan Menyatakan Monitor kebutuhan
oksigenasi kenyamanan klien untuk alat-alat
terhadap bantu untuk
Definisi : kemampuan untuk kebersihan diri,
Gangguan melakukan ADLs berpakaian, berhias,
kemampuan untuk toileting dan makan.
Dapat
melakukan ADL pada Sediakan bantuan
melakukan ADLS
diri sampai klien mampu
dengan bantuan
secara utuh untuk
Batasan karakteristik : melakukan self-care.
ketidakmampuan
Dorong klien untuk
untuk mandi,
melakukan aktivitas
ketidakmampuan
sehari-hari yang
untuk berpakaian,
normal sesuai
ketidakmampuan
kemampuan yang
untuk makan,
dimiliki.
ketidakmampuan
untuk toileting Dorong untuk
melakukan secara
Faktor yang mandiri, tapi beri
berhubungan : bantuan ketika klien
kelemahan, tidak mampu
kerusakan kognitif melakukannya.
 atau perceptual, Ajarkan klien/
kerusakan keluarga untuk
neuromuskular/ otot- mendorong
otot saraf kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas
rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan
usia klien jika
mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
5 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :Energy
berhubungan dengan Energy Management
keletihan, hipoksemia, conservation Observasi adanya
dan pola pernafasan Self Care : ADLs pembatasan klien
tidak efektif. Kriteria Hasil : dalam melakukan
Berpartisipasi aktivitas
Definisi : dalam aktivitas fisik Dorong anak untuk
Ketidakcukupan tanpa disertai mengungkapkan
energu secara peningkatan perasaan terhadap
fisiologis maupun tekanan darah, keterbatasan
psikologis untuk nadi dan RR Kaji adanya factor
meneruskan atau
Mampu yang menyebabkan
menyelesaikan kelelahan
melakukan
aktifitas yang diminta
aktivitas sehari hari Monitor nutrisi dan
atau aktifitas sehari
(ADLs) secara sumber energi
hari.
mandiri tangadekuat
Batasan karakteristik : Monitor pasien
a. melaporkan akan adanya
secara verbal adanya kelelahan fisik dan
kelelahan atau emosi secara
kelemahan. berlebihan
b. Respon Monitor respon
abnormal dari tekanan kardivaskuler terhada
darah atau nadi p aktivitas
terhadap aktifitas Monitor pola tidur
c. Perubahan dan lamanya
EKG yang tidur/istirahat pasien
menunjukkan aritmia
atau iskemia Activity Therapy
d. Adanya Kolaborasikan
dyspneu atau dengan Tenaga
ketidaknyamanan Rehabilitasi Medik
saat beraktivitas. dalammerencanakan
progran terapi yang
Faktor factor yang tepat.
berhubungan : Bantu klien untuk
Tirah Baring mengidentifikasi
atau imobilisasi aktivitas yang
Kelemahan mampu dilakukan
menyeluruh Bantu untuk
Ketidakseimba memilih aktivitas
ngan antara suplei konsisten yangsesuai
oksigen dengan dengan kemampuan
kebutuhan fisik, psikologi dan
Gaya hidup social
yang dipertahankan. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk
 mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon
fisik, emoi, social dan
spiritual
6 Koping individu tidak Koping Peningkatan koping
efektif berhubungan Indicator : hargai
dengan kurang Menunjukan pemahaman pasien
sosialisasi, ansietas, fleksibilitas peran tentang proses
depresi tingkat keluarga penyakit dan konsep
aktivitas rendah dan menunjukan diri
ketidakmampuan fleksibilitas peran hargai dan
untuk bekerja. para anggotanya diskusikan alternative
pertentangan respon terhadap
Batasan karakteristik : masalah situasi
Gangguan tidur nilai keluarga hargai sikap
Penyalahgunaan dapat mengatur klien terhadap
bahan kimia masalah-masalah perubahan peran dan
Penurunan memanaj hubungan
penggunaan masalah dukung
dukungan social melibatkan penggunaan sumber
Konsentrasi yang anggota keluarga spiritual jika diminta
buruk dalam membuat gunakan
Kelelahan keputusan pendekatan yang
Mengeluhkan mengekspresi tenang dan berikan
ketidakmampuan kan perasaan dan jaminan
koping kebebasan sediakan
Perilaku merusak emosional informasi actual
terhadap diri/orang menunjukan tentang diagnosis,
lain strategi untuk penangan dan
Ketidakmampuan memanaj masalah prognosis
memenuhi harapan menggunakan sediakan pilihan
peran strategi penurunan yang realistis tentang
stress aspek perawatan
Factor yang peduli saat ini
berhubungan : terhadap dukung
Perbedaan kebutuhan anggota penggunaan
gender dalam strategi keluarga mekanisme
koping menentukan defensive yang tepat
Tingkat percaya prioritas dukung
diri tidak adekuat menentukan keterlibatan keluarga
Ketidak pastian jadwal untuk dengan cara yang
Support social rutinitas danm tepat
Bantu pasien
 tidak efektif aktivitas keluarga] untuk
Derajat menjadwalkan mengidentifikasi
pengobatan tingkat untuk respite care strategi positif untuk
tinggi mempunyai mengatasi
Krisis perencanaan pada keterbatasan dan
situasional/maturasion kondisi kegawatan mengelola gaya
al memelihara hidup dan perubahan
kestabilan financial peran
mencari Bentu klien
bantuan ketika mengidentifikasi
dibutuhkan kemungkinan yang
dapt terjadi
menggunakan
Bantu klien
support social
beradaptasi dan
keterangan mengantisipasi
penilaian NOC perubahan klien
1= tidak dilakukan
sama sekali
2= jarang
dilakukan
3= kadang
dilakukan
4= sering dilakukan
5= selalu dilakukan
7 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari Nutritional Nutrition
kebutuhan tubuh b/d Status : food and Management
dyspneu Fluid Intake Kaji adanya alergi
Definisi : Intake nutrisi Nutritional makanan
tidak cukup untuk Status : nutrient Kolaborasi dengan
keperluan Intake ahli gizi untuk
metabolisme tubuh. Weight control menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi
Batasan karakteristik : yang dibutuhkan
Adanya
- Berat badan 20 % pasien.
peningkatan berat
atau lebih di bawah Anjurkan pasien
badan sesuai
ideal untuk meningkatkan
dengan tujuan
- Dilaporkan adanya intake Fe
intake makanan yang Berat badan
ideal sesuai Anjurkan pasien
kurang dari RDA
dengan tinggi untuk meningkatkan
(Recomended Daily
badan protein dan vitamin C
Allowance)
- Membran mukosa Mampu Berikan substansi
dan konjungtiva pucat mengidentifikasi gula
- Kelemahan otot kebutuhan nutrisi Yakinkan diet yang
yang digunakan untuk Tidk ada tanda dimakan
menelan/mengunyah tanda malnutrisi mengandung tinggi
- Luka, inflamasi Menunjukkan serat untuk
pada rongga mulut peningkatan fungsi mencegah konstipasi
- Mudah merasa pengecapan dari Berikan makanan
kenyang, sesaat menelan yang terpilih ( sudah
setelah mengunyah Tidak terjadi dikonsultasikan
makanan penurunan berat dengan ahli gizi)
- Dilaporkan atau badan yang berarti Ajarkan pasien
fakta adanya bagaimana membuat
kekurangan makanan catatan makanan
- Dilaporkan adanya harian.
perubahan sensasi Monitor jumlah
rasa nutrisi dan
- Perasaan kandungan kalori
ketidakmampuan
Berikan informasi
untuk mengunyah
tentang kebutuhan
makanan
nutrisi
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB Kaji kemampuan
dengan makanan pasien untuk
cukup mendapatkan nutrisi
- Keengganan untuk yang dibutuhkan
makan Nutrition Monitoring
- Kram pada BB pasien dalam
abdomen batas normal
- Tonus otot jelek Monitor adanya
- Nyeri abdominal penurunan berat
dengan atau tanpa badan
patologi Monitor tipe dan
- Kurang berminat jumlah aktivitas yang
terhadap makanan biasa dilakukan
- Pembuluh darah Monitor interaksi
kapiler mulai rapuh anak atau orangtua
- Diare dan atau selama makan
steatorrhea Monitor lingkungan
- Kehilangan rambut selama makan
yang cukup banyak Jadwalkan
(rontok)
pengobatan dan
- Suara usus
tindakan tidak
hiperaktif
selama jam makan
- Kurangnya
Monitor kulit kering
informasi,
misinformasi dan perubahan
pigmentasi
Faktor-faktor yang Monitor turgor kulit
berhubungan : Monitor
Ketidakmampuan kekeringan, rambut
pemasukan atau kusam, dan mudah
mencerna makanan patah
atau mengabsorpsi Monitor mual dan
zat-zat gizi muntah
berhubungan dengan Monitor kadar
faktor biologis, albumin, total protein,
psikologis atau Hb, dan kadar Ht
ekonomi. Monitor makanan
kesukaan
Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet