BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : SEPAK TAKRAW R01

NEGERI : PETALING PERDANA
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR
UMUR:: 12 TAHUN

Nama Pemain : ____________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ____________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
____________ 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : No. Telefon (Rumah): ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

*No. Angka Giliran UPSR : _____________________________ Tahun : ______________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP : ____

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :
AKUAN SAH SIHAT PELAJAR

PENGESAHAN

Saya penama
Diakui mengesahkan
di atas anak
adalah/ jagaan saya ini
ahli pasukan bernama .
yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
pemegang kad pengenalan/surat beranak
adalah sihat dan cergas untuk mengambil bahagian di Kejohanan Sepak Takraw (R) MSSD Petaling Perdana 2013.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : -_______________................................(Tandatangan) Cop Rasmi:
Nama ibu/bapa/penjaga :
Jawatan:
No. KP ::
Tarikh Tarikh :