FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS 2

AGREGAT REMAJA DENGAN PENYAKIT MAAG (GASTRITIS)

1. Pengkajian Inti
1)Geografis
a) Wilayah :
b) Luas :
c) Jumlah RW :
d) Batas wilayah :
2)Demografi
a) Jumlah Rumah Tangga :
b) Jumlah penduduk :
c) Jumlah penduduk laki-laki :
d) Jumlah penduduk perempuan :
e) Jumlah remaja :
f) Sasaran remaja dengan Maag :
g) Sasaran remaja dengan Maag terdiri dari ..... perempuan ...... laki laki.
3)Demografi fokus pada kelompok remaja
Tabel 1. Distribusi frekuensi demografi kepala keluarga pada agregat remaja
dengan Maag di Kelurahan A Kecamatan B Kota C Mei 2016

Variabel Kategori Frekuensi Persentase Total

Jenis Laki-laki
Kelamin Perempuan
Betawi
Sunda
Suku Jawa
Lainnya
Agama Islam

Tabel 2. Distribusi frekuensi demografi responden pada agregat remaja

dengan Maag di Kelurahan A Kecamatan B Kota C Mei 2016

Variabel Kategori Frekuensi Persentase Total

Jenis kelamin Laki-laki

Perempuan
Betawi

1
 Suku Sunda
Jawa
Lainnya
Agama Islam

4)Statistik vital
Tabel 3. Distribusi frekuensi pada agregat remaja dengan Maag.
Berdasarkan statistik vital di Kelurahan A Kecamatan B Kota D
Mei 2016

Variabel Kategori Frekuensi Persentase Total

Keluhan - Nyeri perut

utama - Rasa perih / panas
pada perut
Biasa saja
Perasaan Sedih
responden Cemas
Kecewa
Status Ya
kesehatan 3 Tidak
bulan yang
lalu

2. Data sub Sistem

1) Lingkungan fisik
1. Perumahan
a. Tipe perumahan
No Tipe rumah Frekuensi Persentase
1. Permanen
2. Semi permanen
3. Tidak permanen
Jumlah

b. Status kepemilikan rumah

No Kepemilikan Frekuensi Persentase
1. Milik sendiri
2. Numpang
3. Sewa
Jumlah

c. Jenis lantai
No Lantai Frekuensi Persentase

2
 1. Tanah
2. Papan
3. Tegel
4. Semen
Jumlah

d. Sistem ventilasi rumah

No Jendela Frekuensi Persentase
1. Ada
2. Tidak ada
Jumlah

e. Sistem pencahayaan rumah pada siang hari

No Pencahayaan Frekuensi Persentase
1. Terang
2. Remang-remang
3. Gelap
Jumlah

f. Jarak rumah dengan tetangga

No Jarak rumah Frekuensi Persentase
1. Bersatu
2. Dekat
3. Terpisah
Jumlah

g. Halaman di sekitar rumah

No Jarak rumah Frekuensi Persentase
1. Ada
2. Tidak ada
Jumlah

h. Pemanfaatan pekarangan rumah

No Pemanfaatan pekarangan Frekuensi Persentase
1. Kebun
2. Kolam
3. Kandang
4. Tidak dimanfaatkan
Jumlah

2. Sumber air bersih

a. Sumber air untuk masak dan minum
No Sumber air Frekuensi Persentase

3
 1. PAM
2. Sumur
3. Air mineral
Jumlah

b. Sistem pengolahan air minum

No Pengolahan Frekuensi Persentase
1. Dimasak
2. Tidak dimasak
Jumlah

c. Sumber air untuk mandi dan mencuci

No Sumber air Frekuensi Persentase
1. PAM
2. Sumur
3. Air sungai atau jublang
Jumlah

d. Jarak sumber air dengan septic tank

No Jarak Frekuensi Persentase
1. Kurang dari 10 meter
2. Lebih dari 10 meter
Jumlah
e. Tempat penampungan air sementara
No Penampungan Frekuensi Persentase
1. Bak
2. Ember
3. Gentong
4. Lain-lain
Jumlah

f. Kondisi tempat penampungan air

No Kondisi tempat Frekuensi Persentase
1. Tertutup
2. Terbuka
Jumlah

g. Kondisi air
No Kondisi air Frekuensi Jumlah
1. Berwarna
2. Berbau
3. Berasa
4. Tidak berasa/tidak berwarna

4
 Jumlah

3. Sistem pembuangan sampah

a. Pembuangan sampah
No Sistem pembuangan Frekuensi Persentase
1. Tempat pembuangan umum
2. Di sungai
3. Ditimbun
4. Dibakar
5. Disembarang tempat
Jumlah

b. Tempat penampungan sampah sementara

No Penampungan sementara Frekuensi Persentase
1. Ada
2. Tidak ada/sembarang
Jumlah

c. Kondisi tempat penampungan sampah dengan rumah

No Kondisi penampungan Frekuensi Persentase
1. Terbuka
2. Tertutup
Jumlah

d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah

No Jarak dengan rumah Frekuensi Persentase
1. Kurang dari 5 meter
2. Lebih dari 5 meter
Jumlah

4. Sistem pembuangan kotoran rumah tangga

a. Kebiasaan keluarga buang air besar
No Sistem pembuangan Frekuensi Persentase
1. WC
2. Sungai
3. Sembarang tempat
Jumlah

b. Jenis jamban yang digunakan

No Jenis jamban Frekuensi Persentase
1. Cemplung
2. Plengsengan
3. Leher angsa

5
 Jumlah

c. Sistem pembuangan air limbah

No Tempat pembuangan Frekuensi Persentase
1. Resapan
2. Selokan
3. Sembarang tempat
Jumlah

5. Hewan peliharaan
a. Kepemilikan hewan ternak dirumah
No Hewan peliharaan Frekuensi Persentase
1. Dalam rumah
2. Luar rumah
Jumlah

b. Letak kandang
No Letak kandang Frekuensi Persentase
1. Dalam rumah
2. Luar rumah
Jumlah

c. Kondisi kandang
No Kondisi kandang Frekuensi Persentase
1. Terawat
2. Tidak terawat
Jumlah

2) Pelayanan kesehatan dan sosial

Distribusi frekuensi fasilitas kesehatan dan pelayanan sosial.
a. Rumah sakit :
b. Puskesmas :
No Penggunaan sarana Yankes Frekuensi Persentase
1 Puskesmas
2 Dokter praktek
3 RSU / RS Swasta
Jumlah

c. Rumah bersalin swasta :

d. Balai pengobatan klinik :
e. Praktek dokter bersama :
f. Apotek swasta :

6
 g. Toko obat :
h. Industri obat tradisional :
i. Posyandu :
3) Ekonomi
Tabel 6. Distribusi frekuensi pada agregat remaja dengan Maag berdasarkan
penghasilan dalam sebulan di Kelurahan A Kecamatan B Kota C
Mei 2016
No Kebutuhan keluarga dalam Frekuensi Persentase
sebulan
1. < Rp 2.400.000
2. Rp 2.400.000
Jumlah

Tabel 7. Distribusi frekuensi orang tua pada agregat remaja dengan maag
berdasarkan jenis pekerjaan
No Pekerjaan Frekuensi Persentase
1. PNS
2. Wiraswasta
3. Pegawai swasta
4. TNI / POLRI
5. Lainnya (IRT)
Jumlah

4) Transportasi
Tabel 7. Distribusi frekuensi pada agregat remaja dengan Maag berdasarkan
transportasi yang digunakan ke tempat yankes di Kelurahan A
Kecamatan B Kota C Mei 2016
No Transportasi yang digunakan ke Frekuensi Persentase
tempat pelayanan kesehatan
1. Kendaraan pribadi
2. Angkutan umum
Jumlah

5) Politik dan pemerintahan

a. Kegiatan pemerintah :
b. Aturan pemerintah :

6) Komunikasi

7
 Tabel 8. Distribusi frekuensi pada agregat remaja dengan Maag berdasarkan
informasi kesehatan tentang Maag yang pernah diperoleh di
Kelurahan A Kecamatan B Kota C Mei 2016
No Pernah memperoleh informasi Frekuensi Persentase
kesehatan
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

Tabel 9. Distribusi frekuensi pada agregat remaja dengan Maag berdasarkan

sumber informasi kesehatan di Kelurahan A Kecamatan B Kota C
Mei 2016
No Sumber informasi tentang Frekuensi Persentase
kesehatan
1. Media elektronik
2. Media cetak
3. Tenaga kesehatan
4. Teman / tetangga / keluarga
5. Lainnya
Jumlah

Tabel 10. Distribusi frekuensi pada agregat remaja dengan maag

berdasarkan metode informasi kesehatan yang diperoleh di
Kelurahan A Kecamatan B Kota C Mei 2016
No Metode informasi kesehatan Frekuensi persentase
yang diperoleh
1. Penyuluhan
2. Poster / leaflet
3. Pemutaran video / film
4. Lainnya
Jumlah

7) Pendidikan
Tabel 11. Distribusi frekuensi pada agregat remaja dengan maag
berdasarkan fasilitas pendidikan di Kelurahan A Kecamatan B
Kota C Mei 2016
No Fasilitas pendidikan Jumlah
1. TK
2. SD
3. SMP / MTsN

8
 4. SMA
5. PT

8) Rekreasi
a. Luas tempat rekreasi :
b. Jarak antara tempat rekreasi dengan tempat tinggal :
c. Seberapa sering masyarakat pergi ke tempat rekreasi :
d. Tiket masuk :
e. Jam buka dan tutup :
f. Banyaknya pengunjungper hari :

3. Persepsi
Tabel 14. Distribusi frekuensi padaagregat remaja dengan maag berdasarkan
sikap keluarga terhadap remaja maag di Kelurahan A Kecamatan
B Kota C Mei 2016
No Sikap keluarga Frekuensi Persentase
1. Biasa saja
2. Cemas
3. Lebih perhatian
Jumlah

Tabel 15. Distribusi frekuensi pada agregat remaja dengan maag berdasarkan
pengetahuan di Kelurahan A Kecamatan B Kota C Mei 2016
No Pengetahuan Persentase Keterangan
1. Kurang
2. Baik
Jumlah