Professional Documents
Culture Documents
LANDASAN TEORI
4
daerah tertentu sehingga dianggap lesi prainvasif (kelainan/luka yang belum
menyebar) (Akmal, 2010).
b. Definisi kanker mamae
Kanker mamae adalah proliferasi maligna dari sel epitel dalam duktus atau
lobus pada mamae. Kanker jenis ini umumnya terjadi pada wanita dan berkembang
setelah pubertas (lebih dari 50 tahun). Kanker mamae pada pria terjadi hanya 1% dari
seluruh penderita kanker mamae di Amerika Serikat. (Schilling, 2006)
Kanker mamae dimulai ketika sel-sel di payudara mulai tumbuh di luar
kendali. sel-sel ini biasanya membentuk tumor yang sering terlihat pada x-ray atau
sebagai benjolan. Tumor ganas (kanker) jika sel-sel tumbuh(menginvasi) jaringan
sekitarnya atau menyebar (metastasis) ke daerah yang jauh dari tubuh. (American
Cancer Association, 2016)
Kanker mamae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan
payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak,
maupun jaringan ikat pada payudara (Smeltzer, 2012).
2. ETIOLOGI
Sebab keganasan pada payudara masih belum jelas, tetapi menurut Davey (2006)
ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan munculnya keganasan payudara yaitu:
a. Paparan estrogen
Terutama apabila tidak ditandingi oleh progesteron, menstruasi yang mulai pada usia
lebih muda, menopause yang terlambat, dan multiparitas
b. Riwayat keluarga dan pribadi :
10% dari Kanker mamae di tentukan secara genetis dalam kaitannya dengan gen
BRCA-1(Breast Cancer Susceptibility Gene-1), BRCA-2 (Breast Cancer Susceptibility
Gene-2), p53 (gen Suppressor tumor), dan A-T (Ataksia-Telengaktasia). Adanya
riwayat Kanker mamae, endometrium, atau kanker ovarium mengindikasikan adanya
peningkatan resiko yang ditentukan secara genetik. Adanya riwayat penyakit payudara
jinak dan radiasi dada. Gen dominan autosomal BRCA-1(Breast Cancer Susceptibility
Gene-1), BRCA-2(Breast Cancer Susceptibility Gene-2) terdapat pada pasien usia
muda berusia > 40 tahun dengan riwayat keluarga yang kuat (lebih dari satu anggota
keluarga derajat pertama yang terkena) terhadap Kanker mamae atau ovarium, gen-
gen tersebut ditemukan pada 50-80%. Dari pasien-pasien Kanker mamae, 10%
memiliki bentuk heterozigot untuk gen ataksia-teleangiektasia (A-T), sebuah gen
reparasi DNA (deoxyribose nucleic-acid) resesif autosomal yang ditemukan pada 0,5-
1% dari populasi umum.
5
c. Penyebab tidak diketahui secara pasti, kemungkinan disebabkan oleh terapi estrogen,
agen antihipertensi, diet tinggi lemak, obesitas, penyakit fibrosistik mamae, (Schilling,
2006)
6
ILC (Invasive lobular carcinoma) dimulai pada kelenjar yang memproduksi air susu
(lobulus). ILC (Invasive lobular carcinoma) dapat bermetastase ke bagian tubuh
lainnya.
4. STADIUM
2. Stadium IIa
Tumor yang berdiameter kurang 2 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan
tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter kurang 5 cm tanpa keterlibatan
limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh.
9
3. Stadium IIb
Tumor yang berdiameter kurang 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan
tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter lebih 5 cm tanpa keterlibatan
limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh.
4. Stadium IIIa
Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) tanpa
penyebaran jauh.
5. Stadium IIIb
Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan
terdapat penyebaran jauh berupa metastasis ke supraklavikula dengan keterlibatan
limfonodus (LN) supraklavikula atau metastasis ke infraklavikula atau menginfiltrasi /
menyebar ke kulit atau dinding toraks atau tumor dengan edema pada tangan.
Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga
luka bernanah di payudara. Didiagnosis sebagai Inflamatory Breast Cancer. Bisa sudah
atau bisa juga belum menyebar ke pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi
tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.
10
6. Stadium IIIc
Ukuran tumor bisa berapa saja dan terdapat metastasis kelenjar limfe infraklavikular
ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mammaria
interna dan metastase kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe
supraklavikular ipsilateral
7. Stadium IV
Tumor yang mengalami metastasis jauh, yaitu : tulang, paru-paru, liver atau tulang
rusuk.
11
5. FAKTOR RESIKO
Menurut Dains, Baumann, Scheibel (2014) dan Damjanov (2012), faktor resiko
Kanker mamae adalah sebagai nerikut :
a. Wanita
Wanita 100 kali lebih bersiko daripada pria
b. Usia
75% kasus kanker mamae terjadi pada usia diatas 50 tahun. Kanker mamae jarang
terjadi pada pubertas dan wanita di bawah usia 30 tahun. Insidennya sedikit
meningkat pada usia di atas 35 tahun dan puncaknya terjadi pada postmenopause yang
berusia sekitar 60 tahun.
c. Riwayat penyakit Kanker mamae / kanker in situ
Duktus karsinoma in situ adalah pencetus kanker dan meningkatkan resiko kanker
mamae invasif, biasanya di bagian payudara yang sama.
d. Riwayat biopsi payudara dari penyakit mamae nonmaligna
Biopsi terhadap proliferasi / hiperplasia epitelial atipikal, ditemukannya fibrosistik
histologi dapat meningkatkan resiko Kanker mamae hiperplasia sedang hingga berat
(1,5-2 kali) hiperplasia atipikal (5 kali), dan lobular karsinoma in situ adalah tanda
yang melebihi duktus karsinoma in situ (lebih beresiko), kanker dapat terjadi pada
payudara yang berbeda
7. PATOFISIOLOGI
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut
transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi: (Smeltzer, 2012)
a. Fase Inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang
memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh
13
suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi
(penyinaran) atau sinar matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama
terhadap suatu karsinogen. kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang
disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan
gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami
suatu keganasan.
b. Fase Promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah
menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh
promosi. karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan
dari sel yang peka dan suatu karsinogen).
Kanker mamae menyebar melalui sistem limfatik dan sistem peredaran darah,
melewati sisi kanan jantung ke paru-paru, dan ke payudara lainnya, dinding dada, hati,
tulang dan otak. Adenokarsinoma (duktus) muncul dari epitelium. Karsinoma intraduktal
berkembang dalam suktus (termasuk penyakit Paget). Infiltrasi Kanker mamae terjadi
dalam jaringan parenkim mamae. Inflamasi Kanker mamae (jarang) tumbuh dengan lambat
dan menyebabkan kulit menjadi edema, inflamsi, dan indurasi. Karsinoma lobular in situ
terjadi di jaringan glandular. (Schilling, 2006)
14
PATHWAY
Hipoksia
Hipermetabolis ke Peningkatan
jaringan konsistensi
mammae Nekrosis jaringan
Suplai nutrisi
jaringan lain Mammae Bakteri pathogen
menurun membengkak
Ansietas Infeksi
Berat badan turun Massa tumor
mendesak ke
jaringan luar
Infiltrasi pleura
Ulkus
parietale
Ketidakefektifan pola
napas
15
Dikembangkan dari Smeltzer (2012) dan Nurarif & Kusuma (2016)
8. KOMPLIKASI
Menurut Schilling (2006), komplikasi Kanker mamae adalah sebagai berikut :
a. Metastase jauh
Komplikasi utama dari kanker mamae adalah metastase jaringan sekitarnya
dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang
sering untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke
tulang kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hiperkalsemia.
Metastase ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan
metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori. Diagnosis pasti hanya
ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis yang dilakukan dengan biopsi eksisi
yaitu mengangkat seluruh jaringan tumor dengan sedikit jaringan sehat disekitarnya
bila tumor 5 cm. Biopsi insisi yaitu mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit
jaringan sehat dilakukan untuk tumor-tumor yang inoperable dan 5 cm.
b. Mempengaruhi sistem saraf pusat
Tubuh terdiri dari berbagai macam organ, jaringan, otot, tulang, dan sistem
saraf yang semuanya bekerjasama menyusun koordinasi untuk melakukan gerak, Jika
salah satu di antara mereka mengalami gangguan tentu saja hal ini akan berdampak
terhadap bagian yang lain, karena semua sistem dalam tubuh dihubungkan oleh sistem
saraf yang mengatur jalan atau alur gerak tersebut. sel kanker yang sudah menginfeksi
jaringan otot bahkan tulang membuat koordinasi gerak tubuh tidak berfungsi
sebagaimana mestinya. Karsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran
langsung kejaringan sekitarnya, dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah. Pada
karsinoma mammae, metastasis yang sering terjadi adalah ke paru, pleura, dan tulang.
Manifestasi metastasis dari karsinoma payudara dapat berupa nodul yang disebut
coinlesions atau efusi pleura. Pada metastasis karsinoma mammae ke tulang
vertebrae pasien akan mengeluhkan sering merasa nyeri pada punggungnya serta
kedua kaki terasa semakin lemas dan akhirnya tidak dapat digerakkan sama sekali.
Ketika terjadi proses metastasis ke vertebra, maka medula spinalis menjadi terdesak.
Pendesakan medula spinalis tidak hanya menimbulkan nyeri tetapi juga dapat
menimbulkan paraplegi atau mati rasa pada ekstremitas, gangguan miksi, atau mati
rasa disekitar abdomen.
c. Mempengaruhi sistem pernafasan
Ditemukannya efusi pleura pada kanker mamae disebabkan oleh metastase ca
pada pleura parietal tetapi tidak pada visceral. Implikasi sel ganas di pleura visceral
16
terjadi akibat emboli tumor ke paru sedangkan pada parietal adalah akibat kelanjutan
proses yang terjadi di pleura visceral. Mekanisme lain yang mungkin adalah invasi
langsung kanker yang berdekatan dengan pleura, obstruksi pada kelenjar limfe,
penyebaran hematogen atau tumor primer pleura mesotelioma). Gangguan penyerapan
cairan oleh pembuluh limfe di pleura parietal akibat deposit sel kanker itu menajdi
penyebab akumulasi cairan di rongga pleura selain itu adanya gangguan metabolisme
yang menyebabkan hipoproteinemia dan penurunan tekanan osmotik memudahkan
perembesan cairan ke rongga pleura. Sel kanker (dari berbagai macam jenis kanker)
mampu untuk masuk ke ruang pleura, dan sering menyebabkan akumulasi
(menumpuknya) cairan yang dikenal sebagai efusi pleura. Hal ini disebabkan oleh
tersumbatnya penyaluran/pengeringan yang mikroskopis (= sangat kecil, hanya
terlihat dengan mikroskop) dimana penyaluran ini normalnya berfungsi untuk
menyerap/mengabsorbsi cairan yang diproduksi. Cairan yang berlebihan juga bisa di
sebabkan oleh sel kanker itu sendiri yang memproduksi cairan. Dengan berlebihannya
cairan di ruang pleura, maka hal ini bisa menekan paru dan
mengakibatkan mengempes nya paru (collapsed lung) sehingga menjadi penyebab
sesak atau rasa nyeri/tidak enak di dada.
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Libov (2016) pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendeteksi Kanker
mamae adalah sebagai berikut :
a. Mamogram
Sebagai skirining tes. Pemeriksaan mamogram dilakukan untuk menentukan gambaran
kanker / untuk mengecek gejala Kanker mamae potensial lainnya. Pemeriksaan fisik
bisa dilakukan dengan mamografi
b. Pemeriksaan Imaging seperti MRI, X-Ray. CT-Scan
Dilakukan untuk memberikan informasi lebih mengenai tumor mamae dan juga
menentukan penyebaran kanker.
c. Biopsi / needle aspiration
Hanya biopsi yang dapat menentukan diagnosis. Pada biopsi, bagian kecil dari
jaringan di ambil dan dikaji melalui mikrosko untuk melihat gambaran sel kanker.
17
1) Estrogen receptor (ER) dan progesteron receptor (PR) tests : jika tumor memiliki
reseptor terhadap hormon ini, dapat mengindikasikan bahwa hormon-horon tersebut
dapat menjadi bahan bakar tumor, yang mana diperlukan informasi bagaimana untuk
mengobati kanker untuk mencegah kekambuhan. Sekitar 75-80 persen Kanker
mamae memiliki reseptor estrogen progesteron.
2) HER2 (human epidermal growth factor receptor) test : kanker mamae menunjuka
peningkatan penggandaan gen HER2 (human epidermal growth factor receptor)
cenderung untuk tumbuh lebih cepat. Informasi ini sangat diperlukan untuk
menentukan pengobatan yang tepat, kanker mamae yang tidak memiliki reseptor ER
(Estrogen receptor) dan progesteron receptor (PR) / gen HER2 (human epidermal
growth factor receptor) disebut kanker mamae triple-negative . ini
menggambarkan sekitar 15 persen dari kanker mamae invasif, dan tipenya biasanya
tumbuh dan menyebar sangat cepat. kanker mamae triple-negative sering
ditemukan pada wanita dengan mutasi BRCA1 (Breast Cancer Susceptibility Gene-
1).
3) Genetic testing : juga dikenal dengan molucular testing adalah pemeriksaan penting
lainnya untuk menentukan pengobatan. Dengan genetic testing, dokter dapat melihat
apakah kemoterapi dibutuhkan untuk mencegah kekambuhan atau tidak. Juga unutk
menentukan apakah sel kanker cepat pecah dan akan merespon kemoterapi atau
apakah sel tersebut tumbuh dengan lambat dan hormon terapi apakah merupakan
pilihan terbaik.
10. PENATALAKSANAAN
Menurut Libov (2016), penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan pada pasien
dengan Kanker mamae adalah sebagai berikut :
a. Pembedahan
1) Mastectomy radikal yang dimodifikasi
Pengangkatan payudara sepanjang nodus limfe axila sampai otot pectoralis mayor.
Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat namun otot pectoralis minor bisa jadi
diangkat atau tidak diangkat.
2) Mastectomy total
Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan otot pectoralis
mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan otot dinding dada tidak
diangkat.
3) Lumpectomy/tumor
18
Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak turut diangkat.
Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan payudara normal yang berada di
sekitar tumor tersebut.
4) Wide excision/mastektomy partial.
Ekisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal.
b. Radiotherapy
Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula merupakan
therapi tunggal. Adapun efek samping: kerusakan kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri
karena inflamasi pada nervus atau otot pectoralis, radang tenggorokan.
c. Chemotherapy
Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran darah. Efek
samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan membuat, mudah
terserang penyakit.
1) Antraskin
2) Siklofasmid, metotreksat
3) Taksan
(Davey, 2006)
d. Manipulasi hormonal.
Jenis terapi ini digunakan untuk tumor dengan tes positif meiliki reseptro estrogen dan
progesteron. Terapi ini efektif mengobati tumor dengan membloking reseptor tuor,
memotong sumber bahan bakar tumor dan menyebabkannya mati.
1) Antiestrogen,
2) analog LHRH pada wanita premenopause
3) progesteron
4) inhibitor aromatase
(Davey, 2006)
e. Imunoterapi
Berkebalikan dengan kemoterapi, imunoterapi bekerja melawan dengan molukul
spesifik untuk memblok pertumbuhan dan penyebaran kanker. Seperti agen untuk HER2
((human epidermal growth factor receptor) positif yaitu trastuzumab, pertuzumb, dan
lapitinid.
19
Jenis kelamin : wanita > laki laki
b) Riwayat kesehatan
Keluhan utama
Sejak pasien mengeluh nyeri dan ada benjolan pada payudara sampai
kerumah sakit.
2) Aktivitas / istirahat
1) Aktivitas / istirahat
Gejala : kerja, aktivitas yang melibatkan banyak gerakan tangan. Pola tidur
(tidur tengkurap)
2) Sirkulasi
3) Makanan / cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, adanya penurunan berat badan.
4) Integritas ego
5) Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri pada penyakit yang luas. (nyeri lokal jarang terjadi pada
keganasan dini). Beberapa pengalam an ketidaknyamanan pada
20
6) Keamanan
7) Seksualitas
8) Penyuluhan/pembelajaran
Gajala : riwayat kanker dalam keluarga (ibu,saudara wanita, bibi dari ibu, dan
nenek). Kanker unilateral sebelumnya kanker endometrial atau ovarium.
Pertimbangan DRC menunjukkan rata lama dirawat : 4,0 hari rencana
pemulangan : membutuhkan bantuan dalam pengobatan, keputusan,
aktifitas perawatan diri, pemeliharaan rumah.
2. Data Penunjang
a) Mamogram
Sebagai skirining tes. Pemeriksaan mamogram dilakukan untuk menentukan
gambaran kanker / untuk mengecek gejala Kanker mamae potensial lainnya.
Pemeriksaan fisik bisa dilakukan dengan mamografi
b) Pemeriksaan Imaging seperti MRI, X-Ray. CT-Scan
Dilakukan untuk memberikan informasi lebih mengenai tumor mamae dan juga
menentukan penyebaran kanker.
c) Biopsi / needle aspiration
Hanya biopsi yang dapat menentukan diagnosis. Pada biopsi, bagian kecil dari
jaringan di ambil dan dikaji melalui mikrosko untuk melihat gambaran sel kanker.
d) Blood test dan tumor markers
Untuk mengkaji karakteristik tumor dan menentukan jika protein, hormon, atau
marker lannya dapat membantu pengobatan.
21
e) Estrogen receptor (ER) dan progesteron receptor (PR) tests : jika tumor memiliki
reseptor terhadap hormon ini, dapat mengindikasikan bahwa hormon-horon tersebut
dapat menjadi bahan bakar tumor, yang mana diperlukan informasi bagaimana
untuk mengobati kanker untuk mencegah kekambuhan. Sekitar 75-80 persen
Kanker mamae memiliki reseptor estrogen progesteron.
f) HER2 test : kanker mamae menunjuka peningkatan penggandaan gen HER2
(human epidermal growth factor receptor) cenderung untuk tumbuh lebih cepat.
Informasi ini sangat diperlukan untuk menentukan pengobatan yang tepat, kanker
mamae yang tidak memiliki reseptor ER dan atau PR / gen HER2 disebut kanker
mamae triple-negative . ini menggambarkan sekitar 15 persen dari kanker mamae
invasif, dan tipenya biasanya tumbuh dan menyebar sangat cepat. kanker mamae
triple-negative sering ditemukan pada wanita dengan mutasi BRCA1 (Breast
Cancer Susceptibility Gene-1).
g) Genetic testing : juga dikenal dengan molucular testing adalah pemeriksaan penting
lainnya untuk menentukan pengobatan. Dengan genetic testing, dokter dapat
melihat apakah kemoterapi dibutuhkan untuk mencegah kekambuhan atau tidak.
Juga unutk menentukan apakah sel kanker cepat pecah dan akan merespon
kemoterapi atau apakah sel tersebut tumbuh dengan lambat dan hormon terapi
apakah merupakan pilihan terbaik.
3. Diagnosa Kepe rawatan
a) Nyeri akut b.d agen injuri biologis
b) Kerusakan integritas jaringan b.d perubahan sirkulas i darah
c) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi makanan
d) Ansietas b.d perubahan dalam status kesehatan.
e) ketidakefektifan pola nafas b.d ekspansi paru,
4. Intervensi Keperawatan
Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
NO Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi
Hasil
1. Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan agen injuri biologi Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri
- pain control, secara komprehensif termasuk
comfort level
lokasi, karakteristik, durasi,
Setelah dilakukan
frekuensi, kualitas dan faktor
tinfakan keperawatan
presipitasi
22
selama 3x24 jam Pasien Observasi reaksi nonverbal
tidak mengalami nyeri, dari ketidaknyamanan
dengan kriteria hasil: Bantu pasien dan keluarga
Ma untuk mencari dan menemukan
mpu mengontrol nyeri dukungan
(tahu penyebab nyeri, Kontrol lingkungan yang
mampu menggunakan dapat mempengaruhi nyeri
tehnik nonfarmakologi seperti suhu ruangan,
untuk mengurangi nyeri, pencahayaan dan kebisingan
mencari bantuan) Kurangi faktor presipitasi
Me nyeri
laporkan bahwa nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri
berkurang dengan untuk menentukan intervensi
menggunakan Ajarkan tentang teknik non
manajemen nyeri farmakologi: napas dala,
Ma relaksasi, distraksi, kompres
mpu mengenali nyeri hangat/ dingin
(skala, intensitas, Berikan analgetik untuk
frekuensi dan tanda mengurangi nyeri
nyeri) Tingkatkan istirahat
Me Berikan informasi tentang
nyatakan rasa nyaman nyeri seperti penyebab nyeri,
setelah nyeri berkurang berapa lama nyeri akan
Tan berkurang dan antisipasi
da vital dalam rentang ketidaknyamanan dari prosedur
normal Monitor vital sign sebelum
Tid dan sesudah pemberian analgesik
ak mengalami gangguan pertama kali
tidur
23
2. Kerusakan integritas NOC: NIC :
jaringan berhubungan Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
dengan gangguan sirkulasi and mucous Wound care
membranes - Anjurkan pasien
Wound healing : untuk menggunakan pakaian
primary and secondary yang longgar
intention - Jaga kulit agar tetap
Setelah dilakukan bersih dan kering
tindakan keperawatan - Mobilisasi pasien
selama 3x24 jam (ubah posisi pasien) setiap dua
kerusakan integritas jam sekali
jaringan - Monitor kulit akan
pasien teratasi dengan adanya kemerahan
kriteria hasil: - Oleskan lotion atau
Perfusi jaringan minyak/baby oil pada daerah
normal yang tertekan
Tidak ada tanda-
- Monitor aktivitas
tanda infeksi
dan mobilisasi pasien
Ketebalan dan
- Monitor status
tekstur jaringan
nutrisi pasien
normal
Menunjukkan - Memandikan pasien
24
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi
feses dan urin
- Lakukan tehnik
perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
- Hindari kerutan
pada tempat tidur
2. Ketidakseimbangan nutrisi NOC: Kaji adanya alergi
kurang dari kebutuhan Nutritional makanan
tubuh status: Adequacy of Kolaborasi dengan ahli gizi
berhubungan dengan nutrient untuk menentukan jumlah kalori
ketidakmampuan untuk Nutritional dan nutrisi yang dibutuhkan
mengabsorbsi makanan Status : food and Fluid pasien
Alb makan
He Monitor kekeringan,
He dan kadar Ht
27
mengidentifikasi dan Jelaskan semua
mengungkapkan prosedur dan apa yang
gejala cemas dirasakan selama prosedur
Me Temani pasien
ngidentifikasi, untuk memberikan keamanan
mengungkapkan dan dan mengurangi takut
menunjukkan tehnik Berikan informasi
untuk mengontol faktual mengenai diagnosis,
cemas tindakan prognosis
Vit Libatkan keluarga
al sign dalam batas untuk mendampingi klien
normal Instruksikan pada
Pos pasien untuk menggunakan
tur tubuh, ekspresi tehnik relaksasi
wajah, bahasa tubuh Dengarkan dengan
dan tingkat aktivitas penuh perhatian
menunjukkan Identifikasi tingkat
berkurangnya kecemasan
kecemasan Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien
untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
Kelola pemberian
obat anti cemas
28