RIANIMAZIONE

ARTICOLI ORIGINALI
MINERVA ANESTESIOL 2006;72:69-80

A
Procalcitonin, C-reactive protein, white blood cells

IC
and SOFA score in ICU:
diagnosis and monitoring of sepsis

D
G. P. CASTELLI, C. POGNANI, M. CITA, A. STUANI, L. SGARBI, R. PALADINI

GH E

M
Aim. To determine in critically ill patients the Department of Intensive Care
value of procalcitonin (PCT), C-reactive pro- Anesthesiology and Pain Relief
tein (CRP), sequential organ failure assessment C. Poma Hospital Mantova, Italy

T
(SOFA) score and white blood cell count in diag-
nosis and monitoring of sepsis.
Methods. Patients admitted to a medicosurgical
A

intensive care unit in a prospective, observa-

tional study, were observed consecutively. infection severity; PCT is the better parameter
According to ACCP/SCCM Consensus Confe- to estimate severity, prognosis or further course
rence definition were defined 4 groups: SEP-
PY V

of the disease.
SIS/SS (sepsis, severe sepsis, septic shock),
Key words: Procalcitonin - C-reactive protein -
SIRS, No-SIRS and TRAUMA.
Results. Two hundred and fifthy five clinical Sepsis syndrome - Sepsis - SOFA score - Sepsis
score.
R

events on a total of 1 826 observation days were

RI

observed: 111 SEPSIS/SS, 49 TRAUMA, 45 SIRS

and 50 No-SIRS. ROC values, in the diagnosis of
sepsis, were 0.88 for PCT, 0.74 for CRP, 0.8 for
T he diagnosis of sepsis in critically ill
CO NE

Sepsis score, 0.74 for SOFA, 0.62 for neu-
throphils granulocytes (p<0.05). The best cut-
off values in the diagnosis of sepsis were 0.47
ng/mL for PCT and 128 mg/L for CRP. PCT and
SOFA were higher in septic shock than in severe
sepsis and sepsis (p<0.05 in all cases). The max-
imum CRP level in SEPSIS/SS was reached only
after 24-48 h of observation. Admission PCT
I
patient is frequently difficult; changes in
body temperature (BT), heart rate (HR), white
blood cell count (WBC) and respiratory rate
(RR) presented low specificity and positive
bacteriological samples are often late or
absent.1
Other parameters such as C reactive protein

value of TRAUMA patients whom evolving in (CRP) and procalcitonin (PCT) have been
septic complication was higher than patients
considered to evaluate the evolution of infec-
M

with a favourable course: 3.4 ng/mL (range

2.63-12.71) vs 1.2 ng/mL (range 0.5-5.2)
(p<0.05). TRAUMA patients with septic com-
plications present an early and quick significant
increase of PCT (p<0.05).
Conclusions. PCT and CRP may be useful togeth-
er with bacteriological data in sepsis diagno-
sis; PCT and SOFA closer correlate with the
Address reprint requests to: G. P. Castelli, via Danimarca 8,
46010 Curtatone; Mantova, Italy.
E-mail: gianpaolo.castelli@libero.it
tions and sepsis in critically ill patients.2-6 CRP
plasma concentrations >50 mg/L have been
reported to discriminate the inflammatory
response to infection from other types of
inflammation:7 a 25% or greater increase in
plasma CRP from the previous day level was
highly suggestive of sepsis.3 A variety of
recent publications demonstrated conditions
without infection, which induce PCT and
CRP (e.g. cardiogenic shock, accidental trau-

Vol. 72, N. 1-2 MINERVA ANESTESIOLOGICA 69

CASTELLI PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU
ma, major surgery, burn trauma, pancreati-
tis).8-14
The availability of a marker that is able to
distinguish inflammatory septic response from
inflammatory non-infective events would be
helpful.
Various recently published studies pre-
sented doubtful conclusions.15-19 Higher PCT
plasma concentrations were associated in
sepsis with higher SOFA score levels, where-
as CRP was elevated irrespectively of the
D
scores observed;15 PCT was not a better mark-
er of infection than CRP in critically ill patient,
but a useful adjunctive parameter to identify
GH E
infection and was a useful marker of the
severity of infection.16 PCT was a better mark-
er of sepsis than CRP and showed a closer
M
correlation with the severity of infection and
organ dysfunction.18 PCT was not a better
T
marker of bacterial infection than CRP for
adult emergency department patients.19
Nevertheless both PCT and CRP concentra-
A
tions were higher in patients in whom infec-
tion was diagnosed at comparable levels of
organ dysfunction: CRP levels were near their
maximum already during lower SOFA score
PY V
(<12), whereas maximum PCT concentra-
tions were found at higher score levels.20
The aim of this study was to assess the
R
variations of PCT, CRP, WBC in the diagnosis
RI
of sepsis in Intensive Care Units (ICU); sub-
sequently to assess the severity of the dis-
CO NE
eases and the septic complications in trauma
patients.
Materials and methods
From May 1999 to April 2000, all adult
I
patients were studied consecutively once
M
admitted to the ICU at the Carlo Poma
Hospital in Mantova, Italy. Neurosurgical and
elective surgical patients without complica-
tions were excluded. The study was approved
by the local Ethics Committee and care of
the patients was directed by the same exist-
ing protocols.
At the time of admission and every day
thereafter, signs and symptoms, clinical and
laboratory data including PCT, CRP, BT, WBC,
arterial blood gases (ABGs), were collected
70 MINERVA ANESTESIOLOGICA
and scheduled. Samples were collected sys-
tematically from organic fluids, surgical
A
wounds, catheters and drainage systems for
cultures depending on the clinical symptoms.
Blood cultures were performed at admission
and thereafter if a patients temperature was
IC
>38 C.
We used the ACCP/SCCM Consensus
Conference definition of sepsis to identify
patients with sepsis, severe sepsis, septic
shock and systemic inflammatory response
syndrome (SIRS).21 The sequential organ fail-
ure assessment (SOFA) score was used to
describe a sequence of complications and
the severity of organ dysfunction in critical-
ly ill patients.22 The grading of sepsis was
assessed with Sepsis Score.23
Each clinical event was recorded for a max-
imum 10 days and split on the basis of clin-
ical, laboratory and bacteriological findings in
4 groups:
TRAUMA: patients admitted with trau-
ma and studied in the acute phase;
SIRS: patients who developed clinical
signs of systemic inflammatory response but
had no defined source of infection;
No-SIRS: medico-surgical patients with-
out TRAUMA or SIRS;
SEPSIS/SS: patients with SIRS and
known source of infection and/or positive
blood cultures. These patients were divided
in septic shock, severe sepsis and sepsis.
Infection was defined when clinical signs
of systemic inflammatory response were pre-
sent, determined by a definable source of
infection (microbiology confirmed) and/or
positive blood cultures. Day 1 (T1) was
defined as first observational day and the
next was named T2 (day 2), T3 (day 3), etc.
Collected data regarding the groups were
double blinded to the results of serum PCT
level.
CRP was measured using a nephelomet-
ric method (BNA 100 Dade Behring
Germany); samples for PCT determination
were stored at 20 C for <2 weeks; mea-
surement was performed by immunolumi-
nometric assay (BRAHMS Diagnostica GmbH,
Berlin, Germany LUMItest PCT ILMA-kit;
Liamat Instruments, BYK Gulden, Italy); lac-
tate levels were measured using emogasan-
Gennaio-Febbraio 2006
PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU CASTELLI

TABLE I.SOFA, PCT, CRP, WBC, PMN values and Sepsis score at different severity of systemic inflammation
according to ACCP/SCCM criteriae. Trauma patients in a separate group. Given are median values and lower
and upper quartiles.

A
Category according PCT CRP WBC PMN
to ACCP/SCCM criteriae SOFA (ng/mL) (mg/L) (cells/mm3) (cells/mm3) SEPSIS score
(No. of patients)

IC
No-SIRS (N=50) 3 0.09 68 103 00 7 800 3
(2-4) (0.02-0.2) (35-109) (8 200-13 000) (6 400-10 100) (0-5.2)
SIRS (N=45) 4 0.28 74 12 750 10 450 4
(2-6) (0.1-0.9)* (32-118) (9 325-17 800) (7 200-14 225) (0.2-6)
SEPSIS/SS (N=111) 6 2.3 159 12 350 9 900 8
(4-9) (0.8-8.2)** (71-210)** (9 250-18 150)* (7 600-14 700)* (5.7-14)**

D
Sepsis (N=68) 4 1.5 150 11 350 9 450 7
(3-6) (0.4-3)** (68-209)** (9 150-15 000) (7 600-14 700)* (4-10)**
Severe sepsis (N=28) *** 7*** 4.5 153 14 500 13 150 10
(6-9) (1.9-31.1)*** (71-202)** (9 700-19 600) (8 575-19 575) (6-14.5)***

GH E
Septic shock (N=15)

Trauma (N=49)
***11****
(9-15)
5
13.1
(6.1-42.2)****
1.4
195
(75-272)**
40
15 200
(7 400-19 100)
13 400
13 000
(6 000-16 100)
12 050
15
(13.5-19.5)****

(3-8) (0.3-5.1) (16-150) (10 225-21 100) (8 975-18 325)
M
*p<0.05 vs No-SIRS; **p<0.05 vs SIRS; ***p<0.05 vs sepsis; ****p<0.05 vs severe sepsis.

T
alyzer (865 Ciba Corning Diagnostics Corp., <0.05 was considered significant. Statistical
A

Medfield MA, USA). calculations were done with SPSS statistical

software (version 10.0), Chicago, IL.
Statistical analysis
PY V

The results are presented as median and Results

25/75 percentiles (data non normally distrib-
uted). The Kolmogorov-Smirnov test was used Two hundred and fifthy five clinical events
R

to assess sample distributions. To compare

RI

were studied: 50 No-SIRS (respiratory, renal

two independent samples we used unpaired and neurologic failure), 45 SIRS (10 respira-
t-test or Mann-Whitney U-test (data non nor- tory failure, 10 cardiac failure, myocardial
CO NE

mally distributed). To compare three inde-
pendent groups we used ANOVA or Kruskal-
Wallis test (data non normally distributed)
with Bonferroni corrections. Serial sample
data from the same patient were compared by
Wilcoxons test for non parametric paired
samples. To compare proportions we used
I
infarction and pulmonary embolism, 4 neu-
rological diseases and stroke, 9 patients with
trauma after 10 observational days, 2 poi-
soning, 2 multiple organ failure and 8 com-
plicated non-septic postoperative patients), 49
TRAUMA (37 multiple trauma and 12 head
injury only) and 111 SEPSIS/SS (44 pneumo-

the 2 test. Receiver operating characteristic nia, 34 peritonitis, 13 bloodstream infections,

(ROC) curves and the areas under the respec-
M

10 soft tissue infections, 9 low respiratory

tive curve were calculated. The maximum
PCT, CRP concentrations, the maximum SOFA
and Sepsis scores in the first 24 hours (T1)
were used to calculate ROC curves. Among
PCT, CRP and SOFA-score, Pearsons correla-
tion and the regression formula were calcu-
lated (y = a+bx). To compare slope of regres-
sions lines was calculated analysis of vari-
ance and crossing of the regression line at y-
axis with analysis of covariance. A p value of
tract infections and 1 bacterial meningitis):
68 sepsis, 28 severe sepsis (12 peritonitis, 10
pneumonia, 5 blood infections, 1 soft tissue
infection) and 15 septic shock (5 peritonitis,
6 pneumonia, 3 blood infections and 1 soft
tissue infection). Were finally evaluated a
total of 1 826 observation days (range 7.2
days, min1-max 10 days). Age range was
from 15 to 89 years (median age 59.2 years);
96 male (64%). Twenty-nine patients died

Vol. 72, N. 1-2 MINERVA ANESTESIOLOGICA 71

CASTELLI PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU

1 16 1.6

CRP mg/dl; SOFA and sepsis score

14 1.4

A
0.8 12 1.2

PCT (ng/ml)
10 1.0

IC
0.6 8 0.8
Sensitivity

6 0.6
4 0.4
0.4
2 0.2

D
0 0
0.2 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8

CRP SOFA Sepsis score PCT

GH E
0
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Figure 2.Median serum PCT (ng/mL), CRP (mg/dL),
SOFA and Sepsis score (score values) time course in sep-
1-specificity sis. : Sepsis score; : PCT; : SOFA score; : CRP.

M CRP SOFA Sepsis score PCT

Figure 1.ROC curves (95%C.I.) for the prediction of sep- The maximum CRP level in SEPSIS/SS was

T
sis vs SIRS. PCT 0.76 (0.67-0.85; SE 0.05), CRP 0.73 (0.63-
0.83; SE 0.05), Sepsis score 0.69 (0.57-0.81; SE 0.06)
(p<0.005)and SOFA 0.57 (0.45-0.70; SE 0.06) (p=NS).
reached only after 24-48 h of observation.

Severity of infection and monitoring of septic

A

complications
with a mortality rate of 19%; 8 with septic
shock, 6 with severe sepsis and 6 with sep- PCT, SOFA and Sepsis score were higher in
PY V

sis, 4 SIRS, 3 No-SIRS, 2 TRAUMA. The values septic shock vs severe sepsis vs sepsis
at admission in the groups are indicated in (p<0.05); CRP, WBC and PMN were not use-
Table I. ful in distinguishing evolution of sepsis in
severe sepsis and septic shock with higher
R

levels of organ dysfunction (Table I).

RI

Sepsis diagnosis
Time courses of median CRP, PCT, SOFA
The area under the ROC curve (95% C.I.) and Sepsis scores in sepsis were analysed
CO NE

in the diagnosis of SEPSIS/SS, excluding the
TRAUMA group (the diagnosis at admission
is obvious), was 0.88 (0.84-0.93) for PCT, 0.74
(0.67-0.81) for CRP, 0.80 (0.74-0.87) for Sepsis
score, 0.74 (0.67-0.81) for SOFA, 0.62 (0.53-
0.72) for neutrophile granulocytes (PMN)
(p<0.05 in all cases) and 0.6 (0.5-0.69) for
I
(Figure 2); CRP and PCT were significantly
higher in sepsis vs SIRS groups during all the
observational period (p<0.05).
Admission PCT values of TRAUMA patients
evolving in septic complication was higher
than patients with a favourable course: 3.4
ng/mL (2.63-12.71) vs 1.2 ng/mL (0.5-5.2)

WBC (p=NS). The best cut-off values in the (p<0.05).

M

diagnosis of SEPSIS/SS were 0.47 ng/mL for
PCT, 128 mg/L for CRP, 5.5 for Sepsis score,
4.5 for SOFA, 8 500 cells/mm3 for PMN.
Sensitivity, specificity, negative predictive
value and positive predictive value were 83,
81, 83, 80 respectively for PCT; 61, 87, 84,
66 for CRP; 66, 71, 66, 71 for Sepsis score.
In Figure 1 the ROC curve in the diagnosis
of simple sepsis vs SIRS.
CRP and PCT plasma levels were signifi-
cantly higher in sepsis vs the SIRS (p<0.05).
TRAUMA patients at the moment of septic
complications did not present a significant
increase of plasmatic CRP value, but an ear-
ly and quick significant increase of PCT, as
compared to concentrations measured one
day prior to the diagnosis: we found 15389
mg/L vs 17484 mg/L for CRP (p=n.s.) and
0.85 ng/mL (0.45-1.14) vs 2.1 ng/mL (1.01-
6.14) for PCT (p<0.05) (Figures 3, 4).
PCT correlated in TRAUMA with SOFA
(0.465. p<0.001; Pearsons correlation) and con-

72 MINERVA ANESTESIOLOGICA Gennaio-Febbraio 2006

PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU CASTELLI

2.5 200
* 180

A
2 160
140
PCT (ng/mL)

CRP (mg/L)
1.5 120
100

IC
1 80
60
0.5 40
20
0 0
A T-1 T1 B T-1 T1

D
No-SIRS SIRS SEPSIS/SS

Figure 3.Plasma concentrations of PCT (A) and CRP (B) in TRAUMA patients (N=49) with and without septic com-

GH E
plication. At T-1 (days before the diagnosis of sepsis) trauma patients with evolution respectively in SEPSIS/SS, SIRS and
No-SIRS groups were presented. PCT and CRP plasma levels in trauma patients evolving in the SIRS and No-SIRS
groups are lowering; in trauma patients evolving in SEPSIS/SS, PCT rise promptly (p<0.05).* p<0.05.

M
25 50

20
T 40
A

15
PCT (ng/mL)

30
PY V

10
20
R
RI

5
10
CO NE

0
-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0
0 4 8 12 16 20 24
CRP PCT
SOFA
Figure 4.PCT and CRP time course in TRAUMA; patients
at the moment of septic complications (T0) did not present Trauma Infected Non-infected
a significant increase of plasmatic CRP value, but an ear-
ly and quick significant increase of PCT, as compared to Figure 5.Correlation matrix and regression line of PCT
concentrations measured one day prior to the diagnosis.
I

and SOFA score in: trauma patients (PCT= -5 + 2.16 SOFA),

In x-axis: time in days. In y-axis plasma concentrations: infected (PCT=-2.102 + 1.496 SOFA), non-infected (PCT =
mg/dL for CRP and ng/mL for PCT. 0.031 + 0.0663 SOFA) with various severity of the systemic
M

inflammatory response and organ dysfunction. In trauma

centrations increased progressively with organ
dysfunction; CRP, on the contrary, did not and
plasma levels were near their maximum already
during minor score values and did not increase
much further in patients with higher score val-
ues. The regression (y = a + bx) for PCT and
SOFA was PCT = -5 + 2.16 SOFA score and the
respective values for CRP was CRP = 95 + 0.24
patients, the extend of initial PCT increase is similar to
patients with infection, according to the severity of organ
dysfunction (infected vs non-infected: p<0.0001).
SOFA score(Figure 5). Crossing of the regres-
sion line at the y-axis for PCT is low, but high
(95 mg/L) for CRP, indicating the higher reac-
tivity of this parameter in the less severe stages
of disease, as compared to PCT.

Vol. 72, N. 1-2 MINERVA ANESTESIOLOGICA 73

CASTELLI PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU
Discussion
Surgery, trauma, sepsis, poisoning and
organ failure form the common picture of an
ICU patient. SIRS reflects the host response
independent of its trigger. Organ involve-
ment and inflammatory syndrome are often
related to serious infection evolving in severe
sepsis or septic shock.1
The identification of infectious foci in
critically ill patients is important for life
D
threatening implications. Microbiological
cultures are mandatory to search for patho-
logic microrganisms; but bacteriological
GH E
samples are often late or absent and tradi-
tional markers of infection such as BT and
WBC count have low specificity. Para-
M
meters, like CRP or PCT, are thought to be
more or less infection-related. But the def-
T
inition of infection is a methodological lim-
itation in all similar studies: no true gold
standard exists.
A
In this study, infection was defined when
clinical signs of systemic inflammatory
response were present, determined by a
PY V
definable source of infection (microbiology
confirmed) and/or positive blood cultures;
so potentially infected patients with negative
cultures would be misclassified into the SIRS
R
group.
RI
Various studies report higher PCT and CRP
values in patients with sepsis, severe sepsis
CO NE
or infection, as compared to those with viral
infection, autoimmune disorders, or other
non-bacterial infection related inflammatory
disease.24-28
The influence of infection, inflammation
and organ dysfunction related induction of
PCT have not been separated well in most
I
studies.16-18 A relation of PCT and various
M
severities of organ dysfunction has been pub-
lished previously, supporting the observa-
tion of organ dysfunction and systemic
inflammation related induction of PCT and
CRP. However, in this previous study pub-
lished by Meisner et al., patients were not
separated according to the presence of infec-
tion or its absence.9
In a recent study were compared not only
plasma levels of PCT and CRP at the various
severities of systemic inflammation and sep-
74 MINERVA ANESTESIOLOGICA
sis, but also plasma levels in patients with
and without infection at different levels of
A
organ dysfunction.20
Actually we report that the kinetics were
different for both parameters in critically ill
patients with trauma, SIRS and sepsis (SIRS +
IC
infection). PCT concentrations had their max-
imum levels prior to those of CRP, and con-
centrations more rapidly declined, as com-
pared to CRP. Thus, various aspects are
required to describe the clinical usefulness of
such parameters for the diagnosis of sepsis
and infection in critically ill patients.
In this study also higher levels of PCT and
CRP in patients with sepsis as compared to
those with SIRS only were reported.
Whereas a significant increase of PCT dur-
ing severe sepsis and septic shock remains
undisputed and is the major strength of PCT,
the role of PCT in the discrimination of SIRS,
no-SIRS and sepsis is equivocal, although the
majority of studies indicate higher values in
patients with sepsis. The ambiguous conclu-
sions of different studies regarding the diag-
nostic accuracy of PCT and CRP are mainly
due to lack of a gold standard for infection,
the propagation and misuse of an insensi-
tive assay in the wrong clinical setting (e.g.
early infection or immunocompromised
patients) and the negligence of the fact that,
as for all hormones, different cut-offs have to
be used according to the clinical questions
asked.
CRP concentrations were high already dur-
ing the less severe stages of organ dysfunc-
tion and systemic inflammation, but values
were not much further increased during the
more severe stages of disease. On the con-
trary, PCT levels especially increased in
patients with organ dysfunction, severe sep-
sis or septic shock.
Povoa 7 and Mimoz 29 found that the nor-
mal plasma CRP level in critically ill patients
rarely lies within the normal range for a
healthy population. CRP also was not useful
in distinguishing evolution of sepsis in severe
sepsis and septic shock,30 and septic com-
plications in patients with trauma;31 in the
late post-traumatic period the CRP values
remained high 9, 13, 32 and our results too were
similar. Elevated concentrations of serum CRP
Gennaio-Febbraio 2006
PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU
at admission are correlated with an increased
risk of organ failure and death.33
In our study patients with SIRS or No-SIRS
presented abnormal CRP levels, and CRP
over time was significantly higher in SEPSIS
vs SIRS, vs NO-SIRS and vs TRAUMA. But,
during the course of the disease we did not
observe significant changes in the CRP sep-
sis-related level. In septic patients CRP values
increased to a maximum level only at T2-T3
and remained elevated for many days.
D
PCT on the contrary remains in the lower
range during infection or systemic inflam-
mation of less gravity, and high levels are
GH E
found during severe sepsis and septic shock.
In our study elevated PCT levels closely
marked the sepsis vs SIRS and also in demark-
M
ing the severe sepsis and septic shock groups;
during the ICU stay PCT and CRP values
T
increased in septic complications. This is
helpful in patients with SIRS and when signs
of sepsis are misleading and/or absent.
A
Nevertheless we observed that in septic
events plasma PCT increased or lowered
more quickly than CRP; maybe this is related
PY V
to a more rapid PCT kinetics (Figure 4). The
maximum PCT level in the SEPSIS/SS group
was at T1 and this kinetic characteristic allows
anticipation of a diagnosis of sepsis of 24-48
R
h before CRP.
RI
Day-to-day evaluation of the common
parameters are useful to predict evolution of
CO NE
sepsis and clinical outcome.
In the TRAUMA group PCT correlate with
SOFA score and it is helpful to quantify organ
dysfunction/failure;34 when infectious com-
plications occurred PCT values rose prompt-
ly and marked the septic event. Moreover we
observed that TRAUMA patients who devel-
I
oped sepsis presented at ICU admission with
M
higher PCT levels than TRAUMA patients with
a favourable evolution to recovery. These
TRAUMA patients with higher PCT level at
admission are at risk of infections and must be
strictly monitored with bacteriological sam-
ples to recognise septic complications.
Like other Authors, we agree that PCT and
CRP may be useful together with full clinical
assessment including signs of sepsis, bacte-
riological data and organ function evalua-
tion.15, 33, 35
Vol. 72, N. 1-2 MINERVA ANESTESIOLOGICA
CASTELLI
Conclusions
A
In critically ill patients, both parameter,
CRP and PCT, provide different information.
In patients with severe systemic inflam-
mation, severe sepsis, and organ dysfunc-
IC
tion, PCT demonstrates as a parameter with
a wide range of concentrations and a clini-
cally useful kinetic, thus being the better
parameter to estimate severity, prognosis or
further course of the disease.
The increase and decrease of PCT values
correlated with the worsening or the heal-
ing of the sepsis and systemic inflammatory
response respectively. Early PCT increase
associated with inflammatory systemic reac-
tion and the rapid decline of elevated PCT
levels were suitable parameters to follow-up
septic complications and to estimate prog-
nosis and success of a therapeutic regime in
critically ill patients.
References
1. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T,
Davis C, Wenzel RP. The natural history of the sys-
temic inflammatory response syndrome (SIRS). JAMA
1995;273:117-23.
2. Yentis SM, Soni N, Sheldon J. C-reactive protein as an
indicator of resolution of sepsis in the intensive care
unit. Intensive Care Med 1995;21:602-5.
3. Matson A, Soni N, Sheldon J. C-reactive protein as a
diagnostic test of sepsis in the critically ill. Anaesth
Intensive Care 1991;19:182-6.
4. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, Raymond J, Guilbaud
J, Bohoun C. High serum procalcitonin concentrations
in patients with sepsis and infection. Lancet 1993;341:
515-8.
5. Al-Nawas B, Krammer I, Shah PM. Procalcitonin in
diagnosis of severe infections. Eur J Med Res 1996;1:
331-3.
6. Gramm HJ, Beier W, Zimmermann J, Oedra N,
Hannemann L, Boese-Landgraf J. Procalcitonin (ProCT)
- A biological marker of the inflammatory response
with prognostic properties. Clin Intens Care 1995;6
Suppl 2:71-3.
7. Povoa P, Almeida E, Moreira P, Fernandes A, Mealha R,
Aragao A et al. C-reactive protein as an indicator of
sepsis. Intensive Care Med 1998;24:1052-6.
8. Wanner GA, Keel M, Steckholzer U, Beier W, Stocker
R, Ertel W. Relationship between procalcitonin plasma
levels and severity of injury, sepsis, organ failure, and
mortality in injured patients. Crit Care Med 2000;28:
950-7.
9. Meisner M, Tschaikowsky K, Hutzler A, Schick C,
Schttler J. Postoperative plasma concentrations of
procalcitonin after different types of surgery. Intensive
Care Med 1998;24:680-4.
10. Carsin H, Assicot M, Feger F, Roy O, Pennacino I, Le
Bever H et al. Evolution and significance of circulating
procalcitonin levels compared with IL-6, TNF and
75
CASTELLI PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU
endotoxin levels early after thermal injury. Burns
1997;23:218-24.
11. Brunkhorst FM, Clark AL, Forycki ZF, Anker SD.
Pyrexia, procalcitonin, immune activation and survival
in cardiogenic shock: the potential importance of bac-
terial translocation. Intern J Cardiol 1999;72:3-10.
12. Meisner M, Hutzler A, Tschaikowsky K, Harig F, von der
Emde J. Postoperative plasma concentration of pro-
calcitonin and C-reactive protein in patients undergo-
ing cardiac and thoracic surgery with and without car-
diopulmonary bypass. Cardiovascular Engineering
1998;3:174-8.
13. Meisner M, Rauschmayer C, Schmidt J, Feyrer R,
Cesnevar R, Bredle D et al. Early increase of procalci-
tonin after cardiovascular surgery in patients with non-
D
infectious and infectious postoperative complications.
Intensive Care Med 2002;28:1094-102.
14. Rau B, Steinbach G, Gansauge F, Mayer M, Grnert A,
Beger HG. The role of procalcitonin and interleukin-
GH E
8 in the prediction of infected necrosis in acute pan-
creatitis. Gut 1997;41:832-40.
15. Meisner M, Tschaikowsky K, Palmaers T, Schmidt J.
Comparison of procalcitonin (PCT) and C-reactive pro-
tein (CRP) plasma concentrations at different SOFA
M
scores during the course of sepsis and MODS. Crit
Care 1999;3:45-55.
16. Ugarte H, Silva E, Mercan D, De Mendonca A, Vincent
17.
T
J-L. Procalcitonin used as a marker of infection in the
intensive care unit. Crit Care Med 1999;27:498-504.
Mller B, Becker KL, Schchinger H, Rickenbacher PR,
Huber PR, Zimmerli W et al. Calcitonin precursors are
A
reliable markers of sepsis in a medical intensive care
unit. Crit Care Med 2000;28:977-83.
18. Luzzani A, Polati E, Dorizzi R, Rungatscher A, Pavan R,
Merlini A. Comparison of procalcitonin and C-reactive
PY V
proteina s markers of sepsis. Crit Care Med
2003;31:1737-41.
19. Chan YL, Tseng CP, Tsay PK, Chang SS, Chiu TF, Chen
JC. Procalcitonin as a marker of bacterial infection in the
emergency department: an observational study. Critical
R
Care 2004;8:R12-R20.
RI
20. Castelli GP, Pognani C, Meisner M, Stuani A, Bellomi
D, Sgarbi L: Procalcitonin and C-reactive protein dur-
ing systemic inflammatory response syndrome, sep-
sis and organ dysfunction. Critical Care 2004;8:R234-
CO NE
R242.
21. American College of Chest Physicians/Society of Critical
Care Medicine Consensus Conference. Definitions for
sepsis and organ failure and guidelines for the use of
innovative therapies in sepsis. Crit Care Med
1992;20:864-74.
22. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willats S, De Medonca
A, Bruining H et al. The SOFA (Sepsis-related Organ
I
M
Procalcitonina, proteina C-reattiva, globuli bianchi
e SOFA score in ICU:
diagnosi e monitoraggio della sepsi
L a diagnosi di infezione e sepsi nel paziente criti-
co spesso difficoltosa; modificazioni della tem-
peratura corporea (body temperature, BT), della fre-
quenza cardiaca (heart rate, HR), e la conta dei glo-
76 MINERVA ANESTESIOLOGICA
Failure Assessment) score to describe organ dysfunc-
tion/failure. Intensive Care Med 1996;22:707-10.
23. Elebute EA, Stoner HB. The grading of sepsis. Br J
A
Surg 1983;70:29-31.
24. Gendrel D, Raymond J, Assicot M, Moulin F, Iniguez JL,
Lebon P et al. Measurement of procalcitonin levels in
children with bacterial and viral meningitis. Clin Infect
IC
Dis 1997;24:1240-2.
25. Brunkhorst FM, Eberhard OK, Brunkhorst R.
Discrimination of infectious and noninfectious causes
of early acute respiratory distress syndrome by pro-
calcitonin. Crit Care Med 1999;27:2172-6.
26. Eberhard OK, Haubitz M, Brunkhorst FM, Kliem V,
Koch KM, Brunkhorst R. Usefulness of procalcitonin for
differentiation between activity of systemic autoim-
mune disease (systemic lupus erythematosus/systemic
antineutrophil cytoplasmatic antibody-associated vas-
culitis) and invasive bacterial infection. Arthritis Rheum
1997;40:1250-6.
27. Hammer S, Meisner F, Dirschedl P, Hbel G,
Fraunberger P, Meiser B et al. Procalcitonin: a new
marker for diagnosis of acute rejection and bacterial
infection in patients after heart and lung transplantation.
Transpl Immunol 1998;6:235-41.
28. Kuse ER, Langefeld I, Jaeger K, Kulpmann WR.
Procalcitonin in fever of unknown origin after liver
transplantation: a variable to differentiate acute rejec-
29.
tion from infection. Crit Care Med 2000;28:555-9.
Mimoz O, Benoist JF, Edouard AR, Assicot M, Bohoun
C, Samii K. Procalcitonin and C-reactive protein during
the early posttraumatic systemic inflammatory response
syndrome. Intensive Care Med 1998;24:185-8.
30. M Brunkhorst FM, Wegscheider K, Forycki ZF,
Brunkhorst R. Procalcitonin for early diagnosis and
differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and sep-
tic shock. Intensive Care Med 2000;26 Suppl:S148-S152.
31. Benoist JF, Mimoz O, Assicot M. Procalcitonin in severe
trauma. Ann Biol Clin Paris 1998;56:571-4.
32. Fassbender K, Pargger H, Mller W. Interleukin-6 and
acute-phase protein concentrations in surgical intensive
care unit patients: diagnostic signs in nosocomial infec-
tion. Crit Care Med 1993;21:1175-80.
33. Lobo SM, Lobo FR, Bota DP, Lopes-Ferreira F, Soliman
HM, Melot C et al. C-reactive protein levels correlate
with mortality and organ failure in critically ill patients.
Chest 2003;123:2043-9.
34. Moreno R, Vincent JL, Matos R, Mendonca A, Centraine
F, Thijs L et al. The use of maximum SOFA score to
quantify organ dysfunction/failure in intensive care.
Results of a prospective, multicentre study. Intensive
Care Med 1999;25:686-96.
35. Vincent JL, Mercan D. Dear Sirs, what is your PCT?
Intensive Care Med 2000;26:1170-1.
buli bianchi (white blood cells count, WBC) sono
aspecifici e la positivit delle colture microbiologi-
che spesso tardiva e/o assente 1.
Alcuni parametri come la proteina C-reattiva (CRP)
Gennaio-Febbraio 2006
PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU
e procalcitonina (PCT) sono stati presi in considera-
zione per porre diagnosi di sepsi e valutarne levo-
luzione 2-6. Concentrazioni plasmatiche di CRP >50
mg/l furono considerate discriminanti tra risposta
infiammatoria allinfezione ed altri processi infiam-
matori 7; una concentrazione plasmatica di CRP mag-
giore del 25% rispetto al giorno precedente fu sug-
gestiva per la diagnosi di sepsi 3. Alcuni studi hanno
evidenziato che molte condizioni senza infezione
inducono PCT e CRP (ad esempio shock cardiogeno,
trauma, chirurgia maggiore, ustioni, pancreatite) 8-14.
La disponibilit di marker in grado di distinguere
D
gli eventi settici dai processi infiammatori non infet-
tivi sarebbe assai utile. I risultati di recenti studi non
sono stati sempre univoci 15-19.
Elevati valori di SOFA score erano correlati con
GH E
elevati valori di PCT, mentre non correlavano con i
livelli di CRP, che rimanevano invariabilmente ele-
vati 15; PCT non stato un marker di infezione miglio-
re di CRP nel paziente critico, ma stato utile nel
M
determinare la severit dellinfezione 16; PCT stato
un marker della sepsi migliore di CRP e correlava
pi favorevolmente con la severit della sepsi e del-
T
la disfunzione dorgano 18; PCT non stato un marker
migliore di CRP per la diagnosi di infezione batteri-
ca in pazienti adulti in un dipartimento di emergen-
A
za 19. Tuttavia le concentrazioni plasmatiche di PCT
e CRP erano pi elevate nel paziente settico rispetto
al non settico, a parit di disfunzione dorgano: i valo-
ri di CRP erano per gi ai massimi livelli per bassi
PY V
valori di SOFA (<12), mentre i pi elevati valori di PCT
erano associati con pi elevati valori di SOFA 20.
Obiettivo di questo studio quello di valutare lef-
R
ficacia di CRP, PCT, WBC nella diagnosi di sepsi in
terapia intensiva (ICU) e successivamente di moni-
RI
torare levoluzione della sepsi, ed in particolare del-
le complicanze settiche nei pazienti traumatizzati.
CO NE
Materiali e metodi
Da maggio 1999 ad aprile 2000 sono stati studiati
tutti i pazienti adulti ammessi consecutivamente nel-
la terapia intensiva medico-chirurgica (ICU) presso
lOspedale Carlo Poma di Mantova, Italia. I pazien-
I
ti neurochirurgici e con chirurgia elettiva senza com-
plicanze sono stati esclusi dallo studio. Lo studio sta-
M
to approvato dalla Commissione Etica locale ed i
pazienti trattati in base ai protocolli esistenti.
Al momento del ricovero e quotidianamente sono
stati raccolti e registrati segni e sintomi, dati clinici e
di laboratorio comprendenti PCT, CRP, BT, WBC, ana-
lisi dei gas ematici arteriosi. In base al quadro clini-
co sono stati inoltre raccolti sistematicamente cam-
pioni per esami colturali sui vari fluidi, ferite, catete-
ri e drenaggi. Emocolture sono state eseguite il gior-
no dellammissione e quando la BT era >38 C.
Per identificare i pazienti con sepsi, sepsi severa,
shock settico e sindrome da risposta sistemica infiam-
Vol. 72, N. 1-2 MINERVA ANESTESIOLOGICA
CASTELLI
matoria (SIRS) sono state utilizzate le definizioni del
ACCP/SCCM Consensus Conference 21. Per descrive-
A
re la sequenza delle complicanze e la severit della
disfunzione dorgano nel paziente critico stato uti-
lizzato il SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
score 22. La gravit della sepsi stata quantificata con
IC
il Sepsis Score 23. Ogni evento clinico stato registrato
per 10 giorni. I pazienti sono stati divisi in 4 gruppi
in base ai segni clinici, laboratoristici e batteriologi-
ci e studiati per 10 giorni:
TRAUMA: gruppo di pazienti ammessi con dia-
gnosi di trauma;
SIRS: sindrome da risposta sistemica infiam-
matoria senza fonti definite di infezione;
SEPSIS/SS: SIRS e foci noti di infezione e/o
emocolture positive. Questi pazienti sono stati divisi
in sepsi semplice, sepsi severa e shock settico in
accordo con i criteri ACCP/SCCM;
No-SIRS: pazienti medico-chirurgici senza SIRS
o trauma.
Linfezione stata definita quando erano presen-
ti segni di SIRS, determinati da foci definiti dinfezio-
ne (confermati microbiologicamente) e/o positivit
delle colture ematiche.
Il giorno 1 (T1) stato definito il primo giorno
osservazionale al momento del ricovero in ICU ed i
giorni successivi sono stati denominati T2 (giorno 2),
T3 (giorno 3) ecc. I dati raccolti riguardanti i gruppi
sono stati in doppio cieco per quanto riguarda i livel-
li plasmatici di PCT.
CRP stata misurata utilizzando un metodo nefe-
lometrico (BNA 100 Dade Behring Germany); i cam-
pioni di PCT sono stati congelati a 20 C per meno
di 2 settimane; le misurazioni sono state espletate
con assay immunoluminometrico (BRAHMS
Diagnostica AG, Hennigsdorf/Berlino, Germania,
LUMItest PCT ILMA-kit; Liamat Instruments, BYK
Gulden, Italia); la lattacidemia stata ottenuta con
emogasanalizzatore (865 Ciba Corning Diagnostics
Corp., Medfield MA, USA).
Analisi statistica
I risultati sono presentati in mediane e 25/75 per-
centili (dati non normalmente distribuiti). Il test di
Kolmogorov-Smirnov stato utilizzato per la distri-
buzione dei campionamenti. Per confrontare due
campionamenti indipendenti abbiamo utilizzato il t-
test od il Mann-Whitney U-test (dati distribuiti non nor-
malmente). Per il confronto di tre gruppi indipen-
denti stato utilizzato ANOVA o Kruskal-Wallis test
(dati distribuiti non normalmente) con la correzione
di Bonferroni. Campionamenti seriati dello stesso
paziente sono stati analizzati con Wilcoxons test per
campionamenti appaiati non parametrici. Per con-
frontare proporzioni stato utilizzato il test del 2.
Sono state calcolate le curve ROC e le aree sotto le
rispettive curve. Per il calcolo delle curve ROC sono
stati utilizzati i valori massimi raggiunti nelle prime 24
ore (T1) per PCT, CRP, SOFA, WBC e granulociti neu-
77
CASTELLI PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU
trofili (PMN). Un p value<0,05 stato considerato
significativo. I calcoli statistici sono stati ottenuti con
SPSS statistical software (version 10.0), Chicago, IL.
Risultati
Sono stati studiati 255 eventi clinici: 50 No-SIRS
(insufficienza respiratoria, renale e neurologica), 45
SIRS (10 insufficienza respiratoria, 10 insufficienza
cardiaca, infarto miocardico ed embolia polmonare,
4 patologie neurologiche e stroke, 9 eventi post-trau-
D
matici tardivi, 2 intossicazioni, 2 insufficienze mul-
tiorganiche e 8 complicanze postoperatorie non set-
tiche), 49 TRAUMA (37 multipli e 12 cranici) e 111
GH E
SEPSIS/SS (44 polmoniti, 34 peritoniti, 13 infezioni
ematiche, 10 infezioni dei tessuti molli, 9 infezioni
delle basse vie respiratorie e 1 meningite batterica):
15 shock settico (5 peritoniti, 6 polmoniti, 3 infezio-
M
ni ematiche, 1 infezione dei tessuti molli), 28 sepsi
severa (12 peritoniti, 10 polmoniti, 5 infezioni ema-
tiche, 1 infezione dei tessuti molli) e 68 sepsi. Sono
T
stati eseguiti 1 826 giorni osservazionali (media 7,2
giorni, minimo 1, massimo 10 giorni); range da 15 a
89 anni (mediana 59,2 anni); 96 maschi (64%). Sono
A
deceduti 29 pazienti con una mortalit del 19%; 8
con shock settico, 6 con sepsi severa, 6 con sepsi, 4
SIRS, 3 NO-SIRS, 2 TRAUMA.
PY V
Diagnosi di sepsi
Larea sotto la ROC curva (95% C.I.) nella diagno-
si di sepsi dellintero gruppo SEPSIS/SS stata di:
R
0,88 (0,84-0,93) per PCT, 0,74 (0,67-0,81) per CRP,
RI
0,74 (0,67-0,81) per SOFA, 0,62 (0,53-0,72) per PMN
(p<0,05 per tutti i casi) e 0,6 (0,5-0,69) per WBC
(p=NS) (valori nelle prime 24 ore in Tabella I). I
CO NE
migliori cut-off nella diagnosi di sepsi sono stati 0,47
ng/ml per PCT, 128 mg/l per CRP, 4,5 per SOFA, 8 500
cellule/mm3 per PMN. I valori di sensibilit, specifi-
cit, valore predittivo negativo e positivo sono stati
rispettivamente di 83, 81, 83, 80 per PCT; 61, 87, 84,
66 per CRP; 66, 71, 66, 71 per Sepsis score.
In Figura 1 le curve ROC nella diagnosi di sepsi
semplice vs SIRS.
I
I pazienti con sepsi semplice hanno mostrato valo-
ri plasmatici di CRP e PCT pi elevati di quelli con
M
SIRS (p<0,05). Il massimo valore di CRP nellintero
gruppo SEPSIS/SS stato raggiunto solo dopo 24-48
ore osservazionali.
Gravit della sepsi e monitoraggio delle complicanze
settiche
PCT, SOFA e Sepsis score sono stati pi elevati
nello shock settico vs sepsi severa e nella sepsi seve-
ra vs sepsis (p<0,05); CRP, WBC e PMN non sono
stati in grado di differenziare laggravamento della
sepsi con disfunzioni dorgano crescenti (Tabella I).
78 MINERVA ANESTESIOLOGICA
Abbiamo analizzato levoluzione temporale dei
valori mediani di CRP, PCT, SOFA e Sepsis scores nel-
A
la sepsis (Figure 2); CRP and PCT sono stati signifi-
cativamente pi elevati in sepsis vs SIRS per tutto il
periodo osservazionale (p<0,05).
I pazienti con trauma che, durante la degenza,
IC
hanno sviluppato una complicanza settica, presenta-
vano allingresso valori plasmatici di PCT pi eleva-
ti di quelli che non lhanno sviluppata: 3,4 ng/ml
(2,63-12,71) vs 1,2 (0,5-5,2) (p<0,05).
I pazienti con trauma al momento della compli-
canza settica non hanno evidenziato un incremento
significativo dei valori plasmatici di CRP, mentre han-
no mostrato un improvviso aumento di PCT: abbia-
mo trovato 15389 mg/l vs 17484 per CRP (p=n.s.)
e 0,85 ng/ml (0,45-1,14) vs 2,1 (1,01-6,14) per PCT
(p<0,05) (Figure 3,4).
PCT correla con SOFA nel gruppo TRAUMA (0,465,
p<0,001; Pearsons correlation) e le concentrazioni
plasmatiche aumentano con lincremento della disfun-
zione dorgano; CRP, al contrario, non evidenzia que-
sto comportamento ed i livelli plasmatici sono gi ai
massimi livelli durante i minori valori di SOFA score
e non aumentano ulteriormente per valori di score
maggiori. La regressione (y = a + bx) di PCT e SOFA
stata PCT = -5 + 2,16 SOFA score mentre la rispet-
tiva per CRP stata CRP = 95 + 0,24 SOFA score
(Figure 5). Il punto di incrocio fra la regressione e las-
se y per PCT un valore ridotto, mentre elevato per
CRP (95 mg/l); ci sta ad indicare una pi elevata
reattivit di questo parametro, rispetto a PCT, per gli
stadi meno severi di malattia.
Discussione
I quadri caratteristici di un paziente di terapia inten-
siva sono la chirurgia, il trauma, la sepsi, lintossica-
zione e linsufficienza dorgano. La SIRS riflette la
risposta dellospite indipendentemente dal trigger
scatenante. Il coinvolgimento dorgano e la sindrome
infiammatoria spesso sono associati ad una grave
infezione che evolve in sepsi severa ed in shock set-
tico 1.
Lidentificazione di sorgenti infettive nel paziente
critico assai importante per le implicazioni sul peri-
colo della vita. E dobbligo la ricerca di microrgani-
smi patogeni con colture microbiologiche; tuttavia i
campionamenti sono spesso tardivi od assenti ed i tra-
dizionali marker di infezione, come la BT e la WBC
possiedono scarsa specificit. Parametri, come CRP e
PCT, sono stati ritenuti pi o meno infezione-corre-
lati. Tuttavia la definizione di infezione una limitante
metodologica in tutti gli studi simili: non esiste un
gold standard.
In questo studio linfezione stata definita quan-
do era presente una risposta infiammatoria sistemica,
determinata da fonti certe di infezione (confermate
microbiologicamente) e/o in presenza di emocoltu-
Gennaio-Febbraio 2006
PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU
re positive; in tal modo pazienti potenzialmente infet-
ti, ma con colture negative, potrebbero essere stati
classificati erroneamente nel gruppo SIRS.
Numerosi studi riportano pi elevati valori di PCT
e CRP in pazienti con sepsi, sepsi severa od infezio-
ne, rispetto a quelli con patologie virali, disordini
autoimmunitari od altre patologie infiammatorie non
batteriche 24-28.
Molti studi non hanno mai chiaramente determi-
nato il peso di infezione, infiammazione e disfun-
zione dorgano nellinduzione di PCT 16-18. La rela-
zione fra PCT e crescente disfunzione dorgano sta-
D
ta riportata in passato; tali disfunzioni e processi
infiammatori sistemici erano correlati con linduzione
di PCT e CRP. Tuttavia in questo precedente studio di
Meisner et al., i pazienti non sono stati chiaramente
GH E
separati in base alla presenza od allassenza di infe-
zione 9. In un recente studio, i livelli plasmatici di
CRP e PCT sono stati confrontati non solo a vari livel-
li di severit di infiammazione e di sepsi, ma anche
M
a vari gradi di disfunzione/insufficienza dorgano in
presenza ed in assenza di infezione 20.
In questo contesto riportiamo che la cinetica dei
T
due marker studiati stata differente nei pazienti cri-
tici con trauma, SIRS e sepsi (SIRS + infezione). PCT
ha raggiunto il suo massimo valore plasmatico prima
A
di quello di CRP ed poi declinato pi rapidamente.
Pertanto necessario valutare vari aspetti per descri-
vere lutilit clinica di tali parametri nella diagnosi di
sepsi e di infezione specialmente nel paziente critico.
PY V
In questo studio sono stati descritti valori plasma-
tici maggiori di PCT e CRP nei pazienti con sepsi
confrontati con quelli con solo SIRS.
Mentre lincremento significativo durante sepsi
R
severa e shock settico caratteristica indiscussa e
RI
punto di maggior forza di PCT, il suo ruolo nel distin-
guere SIRS, No-SIRS e sepsi semplice equivoco;
tuttavia la maggior parte degli studi riporta pi elevati
CO NE
livelli nei pazienti con sepsi. Le conclusioni ambigue
di studi differenti riguardanti la accuratezza diagno-
stica di PCT e CRP sono dovute alla mancanza di un
gold standard di infezione, alla diffusione ed alla-
buso di un test poco sensibile in un errato contesto
clinico (ad esempio primi stadi infettivi o pazienti
immunocompromessi), ed inoltre a trascurare il fat-
I
to che, come tutti gli ormoni, differenti cut-off devo-
no essere utilizzati in base ai quesiti clinici richiesti.
M
Le concentrazioni di CRP erano gi elevate duran-
te gli stadi meno severi di disfunzione dorgano e tali
valori non aumentavano ulteriormente allaggravarsi
della malattia. Al contrario i livelli plasmatici di PCT
aumentavano specialmente nei pazienti con disfun-
zione dorgano, sepsi severa e shock settico.
Povoa 7 e Mimoz 29 rilevarono che il livello pla-
smatico normale di CRP nei pazienti critici rara-
mente compreso entro il range di normalit di una
popolazione sana. Inoltre CRP non stata utile nel
distinguere levoluzione della sepsi in sepsi severa e
shock settico 30, e neppure le complicanze settiche nel
paziente traumatizzato 31; nella fase tardiva del trau-
Vol. 72, N. 1-2 MINERVA ANESTESIOLOGICA
CASTELLI
ma i valori di CRP permangono ancora elevati 9, 13, 32
ed anche noi abbiamo ottenuto risultati simili. Elevate
A
concentrazioni di CRP allammissione furono per
correlate con un aumentato rischio di insufficienza
dorgano e morte 33.
Nel nostro studio i pazienti con SIRS o No-SIRS
IC
hanno mostrato livelli anormali di CRP, e questi
furono significativamente pi elevati nella sepsi vs
SIRS e No-SIRS e vs TRAUMA. Tuttavia, durante il
corso della malattia non abbiamo osservato modifi-
cazioni significative sepsi-correlate. Inoltre i valori
plasmatici di CRP nei pazienti settici raggiungono i
livelli massimi solo dopo 2-3 giorni (T2-T3) e riman-
gono elevati per molti giorni.
La PCT al contrario si presenta nei limiti inferiori del
range durante le infezioni ed i processi infiammato-
ri di minor severit, con elevati valori durante la sepsi
severa e lo shock settico. In questo studio PCT dif-
ferenzia la sepsi da SIRS, la sepsi severa e lo shock set-
tico; durante la degenza in terapia intensiva CRP e PCT
aumentano durante le complicanze settiche. Questo
comportamento estremamente utile nei pazienti
con SIRS e quando i segni di sepsi sono miscono-
sciuti od assenti. Tuttavia abbiamo osservato che
durante levento settico il livello plasmatico di PCT
aumenta o si riduce molto pi rapidamente di CRP;
questo comportamento probabilmente legato ad
una pi rapida cinetica di PCT (Figura 4). Si osser-
vato il massimo valore di PCT nel gruppo SEPSIS/SS
in T1 e questa caratteristica cinetica contribuisce ad
anticipare la diagnosi di sepsi di 24-48 ore prima che
con CRP.
La valutazione quotidiana dei comuni parametri
utile nel predire levoluzione della sepsi e loutcome
clinico.
Nel gruppo TRAUMA, la PCT correla con SOFA
score e ci utile per quantificare la disfunzione/in-
sufficienza dorgano 34; quando compare la compli-
canza settica il livello plasmatico di PCT sale rapida-
mente e demarca levento settico. Inoltre abbiamo
osservato che i pazienti traumatizzati che hanno suc-
cessivamente sviluppato una complicanza settica,
presentavano allingresso livelli plasmatici di PCT
maggiori di quelli presentati dai pazienti con evolu-
zione pi favorevole. I pazienti traumatizzati con pi
elevati valori di PCT allingresso sono a rischio di
infezione e devono essere strettamente sorvegliati
con campionamenti batteriologici al fine di indivi-
duare precocemente la complicanza settica.
Come altri Autori riteniamo che PCT e CRP siano
utili nell inquadramento clinico globale che includa
la valutazione di segni, sintomi, dati batteriologici e
funzione dorgano 15, 33, 35.
Conclusioni
Nel paziente critico, entrambi i marker, CRP e PCT,
contribuiscono a fornire differenti informazioni.
79
 CASTELLI PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU
Nel paziente con severa infiammazione sistemica,
sepsi severa e disfunzione dorgano, PCT dimostra
di essere un parametro con ampio range di concen-
trazione, con una cinetica assai utile clinicamente;
pertanto migliore nella valutazione della severit,
della prognosi e del decorso della malattia.
Laumento e la riduzione plasmatica di PCT correla
rispettivamente con il peggioramento e con il miglio-
ramento della sepsi e della risposta infiammatoria
sistemica. Il precoce rialzo di PCT associato con la rea-
zione sistemica infiammatoria ed il rapido declino
sono parametri idonei nel paziente critico per segui-
D
re landamento delle complicanze settiche, per sti-
mare la prognosi ed il successo di un regime tera-
peutico.
GH E
Riassunto
Obiettivo. Determinare nel paziente critico il valo-
M
re di procalcitonina (PCT), proteina C-reattiva (CRP),
SOFA score e conta dei globuli bianchi (WBC) nella
T
diagnosi e nel monitoraggio della sepsi.
Metodi. Tutti i pazienti accolti consecutivamente in
una terapia intensive generale sono stati osservati in
uno studio prospettico osservazionale. In accordo
A
con le definizioni della ACCP/SCCM Consensus
Conference sono stati distinti 4 gruppi: SEPSIS/SS
(sepsi semplice, sepsi severa, shock settico), SIRS,
No-SIRS e TRAUMA.
PY VR
RI
CO NE
I
M
80 MINERVA ANESTESIOLOGICA
View publication stats
Risultati. Sono stati osservati 255 eventi clinici in
1 826 giorni osservazionali: 111 SEPSIS/SS, 49 TRAU-
A
MA, 45 SIRS e 50 No-SIRS. I valori ROC, per la dia-
gnosi di sepsi, sono stati 0,88 per PCT, 0,74 per CRP,
0,8 per Sepsis score, 0,74 per SOFA, 0,62 per granu-
lociti neutrofili (PMN) (p<0,05). I migliori valori di
IC
cut-off per la diagnosi di sepsi sono stati 0,47 ng/ml
per PCT and 128 mg/l per CRP. PCT e SOFA score
furono pi elevati in pazienti con shock settico rispet-
to a quelli con sepsi severa, e questi pi elevati rispet-
to a quelli con sepsi semplice (p<0,05 per tutti i casi).
Il massimo valore plasmatico di CRP nellintero grup-
po SEPSIS/SS fu raggiunto solo dopo 24-48 ore di
osservazione. Il valore plasmatico di PCT allammis-
sione nei pazienti con TRAUMA, che successivamente
hanno sviluppato una complicanza settica, furono
pi elevati di quelli che non lhanno sviluppata: 3,4
ng/ml (2,63-12,71) vs 1,2 (0,5-5,2) (p<0,05). I pazien-
ti del gruppo TRAUMA che sviluppano complicanze
settiche mostrano un precoce ed improvviso incre-
mento plasmatico di PCT, che risulta statisticamente
significativo.
Conclusioni. Unitamente ai dati microbiologici,
PCT e CRP possono essere entrambi assai utili nella
diagnosi di sepsi; PCT e SOFA correlano strettamen-
te con la severit dellinfezione. PCT il miglior para-
metro per la stima della severit, della prognosi e del
corso della malattia.
Parole chiave: Procalcitonina - Proteina C-reattiva -
Sepsi - SOFA score - Sepsis score.
Gennaio-Febbraio 2006